SUR LES ORGANES VOISINS

sont un peu attaqués, ils le sont incomparablement moins que le corps des vertèbres. Cette circonstance tout-à-fait constante est encore propre à prouver que la corrosion de la substance osseuse se fait, dans ce cas, par une véritable usure : on sait qu’en général le frottement des liquides use moins vite le cuir que le bois et que d’autres corps plus solides.

11 est à peine nécessaire de dire que, dans tous les cas où l’on trouve le corps des vertèbres usé, la portion du sac anévrysmal qui les recouvrait primitivement est tout-à-fait détruite ; ses bords adhèrent alors très-fortement aux points où cesse l’usure des vertèbres. Il est très-rare qu’un anévrysme s’ouvre par leur décollement. Les concrétions fibrineuses sont alors percées dans le point correspondant à l’usure des vertèbres, et rassemblées sur les parois latérales du sac, de manière que la colonne du sang liquide frappe continuellement et à nu le corps des vertèbres.

Quoique les anévrysmes faux consécutifs de l’aorte pectorale descendante soient ceux qui causent le plus souvent l’usure des vertèbres, ils ne sont pas les seuls qui puissent la produire. J’ai vu un anévrysme vrai de l’aorte ascendante, d’un volume quadruple de celui du poing du sujet, qui avait rongé les parties antérieures des troisième, quatrième et cinquième vertèbres dorsales, et même un peu leurs cartilages.

Les anévrysmes de l’aorte ventrale produisent beaucoup plus rarement cet effet, sans doute à raison de la facilité plus grande qu’a la tumeur de se développer dans le tissu cellulaire lâche qui entoure les vertèbres lombaires.

Les anévrysmes vrais ou faux consécutifs de l’aorte ascendante corrodent aussi quelquefois le sternum, le percent entièrement, et viennent se prononcer au dehors de cet os et immédiatement sous la peau. J’ai vu deux ou trois tumeurs de ce genre qui faisaient au-devant de la poitrine une saillie telle qu’on ne pouvait les couvrir entièrement avec les deux mains. J’en ai vu une qui présentait le volume de la tête d’un enfant à terme.

Les anévrysmes de la crosse de l’aorte et ceux du tronc céphalo-brachial viennent aussi quelquefois faire saillie au haut du sternum, au-dessus de cet os, ou sous les cartilages des premières fausses côtes droites, plus rarement du côté gauche. Dans ces cas, on remarque encore que les os sont usés et que les cartilages sont à peine attaqués, ou sont simplement écartés et re-

SIGNES DES ANÉVRYSMES DE L’AORTE, poussés en avant. Corvisart vu un cas dans lequel la clavicule n’avait pas été usée, mais luxée, par la pression de la tumeur, à son extrémité sternale.

Il est assez remarquable que ce ne sont pas toujours les tumeurs les plus volumineuses qui usent le sternum et se portent ainsi au dehors. On voit des anévrysmes du volume d’un œuf produire cet effet, et on en voit d’aussi gros que la tête d’un fœtus à terme rester cachés dans l’intérieur de la poitrine, quoique leur face antérieure soit fortement déprimée du côté du sternum.

ARTICLE IV

DES SIGNES DES ANÉVRYSMES DE l’aORTE.

11 est peu de maladies aussi insidieuses que l’anévrysme de l’aorte : on ne le reconnaît que lorsqu’il se prononcé à l’extérieur ; on peut à peine le soupçonner lorsqu’il comprime quelque organe essentiel et en gêne les fonctions d’une manière grave ; et lorsqu’il ne produit ni l’un ni l'autre de ces effets, souvent le premier indice de son existence est une mort aussi subite que celle qui est donnée par un coup de feu. J’ai vu mourir de cette manière des hommes que l’on croyait dans l’état de santé le plus florissant, et qui ne s’étaient jamais plaints de la plus légère incommodité.

On peut donc dire que l’anévrysme de l’aorte par lui-même n’a point de signes qui lui soient propres. Tous ceux qui ont été indiqués par les auteurs, et particulièrement par Corvisart, annoncent seulement l’altération ou la compression des organes environnans. C’est ce que prouvera l’exposition succincte de ces signes.

Les seuls symptômes communs à tous les anévrysmes de l’aorte sont l’oppression, et quelquefois des différences sensibles dans le pouls examiné aux deux bras (1). Ce dernier symptôme a lieu quand la tumeur anévrysmale comprime l’artère sous-clavière gauche ou l’artère innommée, quand des caillots bouchent en partie l’ouverture de ces artères, ou quand le volume de la tumeur change beaucoup l’angle sous lequel elles naissent et le rend très-aigu. Les anévrysmes de l’aorte ascendante produisent

(I) Op. cit pag. 302.

SIGNES DES ANÉVRYSMES DE L’AORTE

quelquefois un bruissement sensible à la main vers le milieu et le haut du sternum (1). Le son rendu par la percussion est quelquefois obscur dans le même lieu (2). Lorsque la tumeur comprime la trachée, on entend du râle ou un sifflement particulier et très-reconnaissable quand le malade parle ou respire (3) ; il éprouve le sentiment d’un tiraillement du larynx et de la trachée en bas ; la voix devient rauque ou même se perd tout-à-fait (4). Quand les anévrysmes font saillie au dehors, l’oppression devient moins insupportable que quand ils restent entièrement cachés dans la poitrine (5).

Ces symptômes s’observent effectivement quelquefois, et on pourrait en ajouter beaucoup d’autres du même genre, c’est-àdire dépendans de la compression ou de la destruction de quelque organe voisin de la tumeur anévrysmale. Ainsi, j’ai entendu plusieurs des malades chez lesquels j’ai trouvé des anévrysmes de l’aorte descendante avec corrosion des vertèbres, se plaindre d’éprouver, dans le point correspondant du dos ou des lombes, des douleurs vives et térébrantes ou analogues à l’action d’un vilebrequin. D’autres appellent leurs douleurs du nom de rhumatismes, et quelquefois, d'après la direction de ces douleurs, il m’a paru qu’elles étaient de véritables névralgies dues à la compression des nerfs intercostaux. Une malade dont j’ai parlé dans la première édition de cet ouvrage et chez laquelle l’anévrysme s’était ouvert dans le tissu pulmonaire, se plaignait d’éprouver une espèce de bouillonnement dans le sommet du poumon droit. J’ai vu aussi plusieurs sujets attaqués d’anévrvsmes de l’aorte se plaindre de hoquets et de nausées.

Tous ces symptômes, au reste, sauf la tumeur extérieure, sont trop équivoques de leur nature pour pouvoir constituer des signes de l’anévrysme de l’aorte ; tout au plus pourraient-ils le faire soupçonner quand ils sont réunis en certain nombre. L’oppression est un symptôme commun à presque toutes les affections de la poitrine ; l’inégalité du pouls aux deux bras peut tenir à une disposition originelle, si elle n’existe que dans la force des pulsations : y eût-il différence de rhythme, on serait encore incertain

(1) Op. cit., pag. 553.

(2) Ibid.

(3) Ibid., pag. 352.

(4) Ibid., pag. 350.

16) Ibid., pag. 346.

SIGNES DES ANÉVRYSMES DE L’AORTE, sur sa cause, puisque, comme nous l’avons dit, une concrétion sanguine peut produire le même effet. Corvisart a vu lui-même un cas dans lequel il dépendait d’une ossification saillante placée à l’origine de l’artère sous-clavière (1). Je n’ai jamais senti à la main le bruissement sous le sternum donné par Corvisart comme un signe de l’anévrysme de l’aorte ascendante, que dans des cas où la tumeur était déjà visible à l’extérieur, et ce bruissement , qui n’est autre chose que le frémissement cataire, existe souvent dans d’autres cas que l’anévrysme. On peut presque dire la même chose de la percussion. J’ai trouvé des dilatations considérables de l’aorte ascendante chez des sujets dont la poitrine résonnait très-bien sous le sternum. Tous les symptômes de l’anévrysme comprimant la trachée ou les troncs bronchiques peuvent être produits par toute autre espèce de tumeur développée au voisinage des conduits aériens, ainsi que Corvisart l’a observé lui-même (2). Il est très-vrai qu’un anévrysme qui, après avoir percé le sternum et repoussé les cartilages des côtes, forme une tumeur considérable au-devant de la poitrine, occasione moins d’oppression qu’une tumeur de même volume qui, cachée en entier sous le sternum, presse les poumons de dedans en dehors et les refoule vers les côtes : mais la dyspnée la plus intense peut être due à tant de causes différentes, que ce symptôme seul ne pourra jamais devenir un signe de quelque maladie que ce soit.

Les douleurs térébrantes du dos ou des lombes étaient accompagnées, dans les cas dont j’ai parlé (p. 935), de symptômes si vagues et si peu graves, que si de semblables cas se représentaient à moi, je n’oserais en rien conclure. Une affection rhumatismale, goutteuse ou nerveuse, peut d’ailleurs produire des douleurs fort analogues. Celles de la goutte surtout ont assez souvent ce caractère térébranl. Le bouillonnement senti par la femme dont j’ai parlé plus haut est un symptôme qu’éprouvent quelquefois les phthisiques lorsqu’il existe un râle très-fort dans les excavations tuberculeuses. Je l’ai même observé dans des catarrhes pulmonaires intenses, et particulièrement dans les exacerbations du catarrhe chronique muqueux.

On peut donc dire que, dans l’état actuel de la science, il

(1) Op. cit., pag. 221, obs. 32.

(2) Op. cit., pag. 352, obs. 51.

SIGNES DES ANÉVRYSMES DE L’AORTE, n’existe aucun moyen sûr de reconnaître l’anévrysme de Faorte par ses symptômes, si ce n’est dans les cas où la tumeur peut être sentie extérieurement, cas qui se réduisent aux anévrysmes de l’aorte ventrale et au très-petit nombre d’anévrysmes de l’aorte ascendante ou de la crosse qui usent le sternum ou déjettent les cartilages des côtes.

L’anévrysme perforant lui-même pourrait quelquefois être simulé par des tumeurs d’une autre nature. J’ai trouvé, à l’ouverture d’un sujet dont je n’avais pas suivi la maladie , une tumeur cérébriforme allongée et plus grosse qu’un œuf de cane, placée sous la partie supérieure du sternum, dont elle avait détruit presque entièrement la pièce supérieure. Cette tumeur faisait une saillie très-prononcée tant en ce point qu’à la partie inférieure du cou. La peau était violette dans presque toute l’étendue de la tumeur, dont la partie supérieure était totalement infiltrée de sang et mêlée de caillots, par suite de l’espèce d'hémorrhagie que nous avons dit avoir lieu fréquemment dans les encéphaloïdes (p. 505). Je ne sais si, pendant la vie, cette tumeur offrait des pulsations ; mais il me paraît difficile que cela ne fût pas, car elle reposait par sa partie gauche sur la crosse de l’aorte. Si ce symptôme existait, il eût été certainement de toute impossibilité de distinguer, par l’application de la main, une semblable tumeur, d’un anévrysme.

La percussion de la poitrine peut, dans quelques cas, faire reconnaître une tumeur volumineuse dans le médiastin et même dans le dos : mais elle n’en pourra faire connaître la nature et elle ne permettra pas même de la distinguer de plusieurs autres as; souvent même l’absence du son, jointe à beaucoup d’autres signes, pourra encore induire en erreur. J’en donnerai tout-àl’heure une preuve remarquable.

Je ne sais trop encore après dix ans de recherches jusqu’à quel point l’auscultation médiate pourra servir à établir le diagnostic des anévrysmes de l’aorte. Quelques faits me donnent l’espérance et même la certitude que, dans plusieurs cas au moins, le cylindre fera reconnaître la maladie avant qu'elle ait produit aucun symptôme local ou général grave. D’autres, au contraire, m’ont prouvé qu’un anévrysme très-volumineux de l’aorte pectorale peut exister sans que l’auscultation le fasse reconnaître, surtout si Fon n'a d’ailleurs aucun motif d’en soupçonner l’existence ; et

SIGNES DES ANÉVRYSMES DE L’AORTE

des raisons assez fortes me portent à croire que ce résultat négatif sera le plus fréquent. Je vais entrer dans quelques détails à cet égard.

J’ai observé, depuis que je me sers du cylindre, une trentaine de sujets chez lesquels j’ai cru reconnaître des anévrysmes de l’aorte pectorale. La plupart d’entre eux sont sortis de l’hôpital après avoir éprouvé un soulagement notable par la saignée et la diète. Chez quelques-uns, une dilatation médiocre de l’aorte ascendante ou de la crosse, soupçonnée d’après les signes donnés par le cylindre et la percussion, a été vérifiée par l’autopsie; chez deux, la tumeur faisait déjà une légère saillie sous les cartilages des premières côtes, et sa nature pouvait être reconnue par l’inspection seule et l’application de la main. Ces derniers cas m’ont fourni l’occasion de fafre plusieurs observations d’autant plus utiles que le diagnostic de la maladie était tout-à-fait sûr. Les battemens de la tumeur, parfaitement isochrones au pouls, donnaient une impulsion et un bruit beaucoup plus forts que la contraction des ventricules du cœur. On n’entendait nullement celle des oreillettes. Ces battemens, que j’appellerai simples, par opposition à ceux du cœur, qui sont doubles (à raison des contractions alternatives des ventricules et des oreillettes), s’entendaient trèsdistinctement dans le dos.

Chez un autre malade je soupçonnai un anévrysme faux consécutif de l’aorte descendante pectorale aux signes suivans : douleur rhumatique aiguë entre l’omoplate gauche et la colonne vertébrale, s’étendant par momens dans la direction des nerfs intercostaux; résonance moindre par la percussion dans ce point, où d’ailleurs la respiration très-pure et assez forte s’entendait comme dans l’éloignement. Ce sujet est celui dont l’anévrysme s’ouvrit dans le canal vertébral.

Le frémissement cataire et le bruit de soufflet existent souvent dans les tumeurs anévrysmales de l’aorte et des autres artères. Le premier phénomène est presque toujours plus marqué dans les parties voisines et saines, et s’étend quelquefois même dans les artères des environs : mais ces phénomènes purement vitaux ne prouvent, comme nous l’avons établi, qu’un état de spasme ou une action irrégulière quelconque dans les vaisseaux qui les donnent.

D’après les observations que j’ai faites sur ces malades, et sur

SIGNES DES ANÉVRYSMES DE L’AORTE. 939

des sujets attaqués d'anévrysme de l’aorte ventrale, il est certain que, dans plusieurs cas, on reconnaîtra les anévrysmes de l’aorte, à des battemens simples, et ordinairement beaucoup plus forts que ceux du cœur : mais je pense que ce signe manquera dans beaucoup d’autres. En effet, pour peu que les cavités du cœur soient amples, ses contractions s’entendent dans toute la longueur du sternum, et dans les parties de la poitrine situées immédiatement au-dessous des clavicules. La contraction des ventricules étant isochrone au battement de la tumeur anévrysmale, elle se confondra nécessairement avec lui; et la contraction des oreillettes, que l’on entendra à travers la tumeur, fera croire que l’on entend les battemens du cœur.

Cependant il resterait encore, dans ce cas, un signe qui, quoique moins saillant que le battement simple de la tumeur, n’en serait pas moins suffisant pour faire connaître son existence. Si l’on sent sous le sternum ou au-dessous de la clavicule droite une impulsion isochrone au pouls, et notablement plus forte que celle des ventricules du cœur explorée dans les régions précordiales droite et gauche, on a au moins une forte raison de soupçonner que l’aorte ascendante ou la crosse sont dilatées, d’autant qu’il est extrêmement rare que l’impulsion du cœur se fasse sentir, même dans l’hypertrophie la plus forte, au-delà des régions précordiales. Si le phénomène, examiné à plusieurs reprises, est trouvé constant, le diagnostic peut être regardé comme certain. C’est par ce signe que j’ai reconnu les cas de dilatation de l’aorte ascendante dont j’ai parlé plus haut.

Les anévrysmes de l’aorte pectorale descendante, et surtout ceux qui rongent la colonne vertébrale, pourront aussi être quelquefois reconnus comme celui dont j’ai parlé plus haut. On trouvera même probablement quelquefois dans ce cas des battemens simples dans le point du dos correspondant aux vertèbres corrodées et aux têtes des côtes voisines, ce qui n’existait cependant point chez le sujet dont il s'agit.

Les anévrysmes de l’aorte ventrale se reconnaissent avec la plus grande facilité à l’aide du cylindre. On sent des battemens énormes, qui font mal à l’oreille, et de l’intensité desquels la main ne peut donner une idée, lors même qu'elle les sent trèsdistinctement. Ces battemens sont simples ; et, lors même que la tumeur se trouve à la hauteur du tronc de la cœliaque et

SIGNES DES ANÉVRYSMES DE L’AORTE, qu’elle remonte un peu au-dessus, on n’entend nullement les contractions des oreillettes du cœur. Le bruit qui accompagne les battemens de la tumeur est ordinairement clair et sonore comme celui des oreillettes, mais beaucoup plus fort. J’ai reconnu, à l’aide de ces signes, deux anévrysmes de l’aorte ventrale dont le diagnostic aurait été fort incertain par la seule application de la main, et qui ont été trouvés effectivement à l’ouverture. Nous indiquerons plus bas les moyens à l’aide desquels on peut distinguer ces anévrysmes d’un cas qui les simule quelquefois.

Entre toutesles lésions graves des organes placés dans l’intérieur de la poitrine, trois seulement restent sans signes pathognomoniques constans pour un médecin exercé à la percussion et à l’auscultation, savoir- l’anévrysme de l’aorte, la péricardite et les concrétions sanguines du cœur antérieures à la mort; et il est à remarquer en outre qu’on peut confondre aisément l’une de ces affections avec les autres. Je terminerai ce chapitre par un exemple remarquable d’une semblable erreur.

Dansl’été de 1819, je fus appelé en consultation pour une jeune femme qui présentait depuis huit mois les symptômes généraux d’une maladie du cœur. Je trouvai les battemens de cet organe réguliers et d’une force médiocre. Lebruitétait également naturel. Les régions précordiales droite et gauche résonnaient assez bien. Mais immédiatement au-dessus, le sternum jusqu’au niveau de la deuxième côte, et toute la partie de la poitrine correspondante aux cartilages des deuxième, troisième, quatrième et cinquième côtes gauches, donnaient un son tout-à-fait mat. Dans toute cette étendue, les battemens du cœur s’entendaient avec beaucoup plus de force que dans les régions précordiales même, mais nulle parties battemens n’étaient simples. Je pensai néanmoins, d’après ce qui a été dit plus haut ( voyez pag. 939 ) qu’il existait un énorme anévrysme de l’aorte ascendante. Je ne revis plus la malade jusqu’à sa mort, qui eut lieu quelques mois après. Son médecin ordinaire, M. Mazet, mort depuis victime de son zèle dans l’épidémie de Barcelone, eut la complaisance de m’envoyer, à la campagne, où j’étais alors par raison de santé, le procès-verbal de l’ouverture du corps :

On trouva l’aorte tout-à-fait saine. La tumeur qui avait détruit la résonance pectorale était le péricarde, dontla partie supérieure,

AFFECTIONS DE L’ARTÈRE ET DES VAISSEAUX CARDIAQUES. 941 énormément distendue par un liquide séro-purulent, remontait jusqu'au haut de la poitrine ; tandis que le cœur, recouvert de fausses membranes jaunâtres un peu friables et à peine plus consistantes que du pus épais, n’était séparé du péricarde que par une très-petite quantité de sérosité.

Cette péricardite n’avait jamais eu le caractère d’une maladie aiguë, et le traitement de Valsalva, continué pendant plusieurs mois, dans la vue de combattre l’anévrysme que l’on soupçonnait, n’avait eu aucune influence sur sa marche.