CHAPITRE III

DE L’INFLAMMATION PLASTIQUE DE LA MEMBRANE MUQUEUSE DES VOIES AÉRIENNES, OU DU CROUP.

Le croup n’est bien connu que depuis un petit nombre d’années. Les médecins grecs et arabes ne paraissent point l’avoir connu : ce qui doit d’autant moins étonner qu’il doit être extrêmement rare dans les pays chauds ou très-tempérés qu’ils habitaient.

Baillou, en 1576, signala le premier cette maladie (1). 11 n’est cependant nullement probable que le croup ait paru pour la première fois à cette époque. L’état peu avancé de l’anatomie pathologique, et la rareté des cas dans lesquels l’expectoration des fausses membranes donne un caractère tranché à la maladie, avaient sans doute empêché jusque là de distinguer le croup de beaucoup d’autres maladies du larynx et des poumons. Plus tard même, les prétendues membranes internes des bronches, les veines et les artères pulmonaires, que Tulpius (2) et d’autres observateurs du dix-septième siècle (3) ont dit avoir vu rendre par l’expectoration, doivent évidemment se rapporter au croup.

La première bonne description que nous ayons de cette maladie est due à Ghisi, médecin de Crémone (4), vers le milieu du dernier siècle. Quelques années après, les médecins écossais et anglais s’en occupèrent beaucoup. Les Allemands et les Français ne tardèrent pas non plus à fixer leur attention sur cet objet; et

lissement gangréneux trouvé dans un point du poumon droit fût aussi caractérisé au moment de la mort ? Quant à l’espèce d’eschare pseudo-membraneuse tapissant une sorte de cavité aplatie et dont les bords semblaient s’être rapprochés, il est très-probable qu’elle remplaçait une eschare gangréneuse plus ancienne qui comprenait seulement une glande bronchique ; mais cela n’est que probable.

Ce fait est, au reste, du nombre de ceux qui doivent porter les médecins qui s’occupent d’anatomie pathologique à se tenir en garde contre les altérations qui se font après la mort; car si quelque circonstance eût forcé à retarder l’ouverture du corps de vingtquatre heures, il est évident qu’on eût cru que le malade avait succombé à une gangrène universelle de la muqueuse bronchique, et il est même probable que plusieurs des lobules engorgés du poumon eussent présenté un aspect gangrénoide.

(1) Oper., T. i; Epidem. et Ephemer., lib. n; Constit. Hiemal., ann. 1576, in annotationib.

(2) N. Tulpii Obs. Leidæ, 1641, obs. ix, xn etxm.

(3) Collect. acad., tom. vu, pag. 394.

(4) Martin. Ghisi, Lettere medich.ln Cremona, 1749.

tout récemment, les recherches de M. Bretonneau, médecin à Tours, ont fait connaître cette affection plus complètement qu’elle ne l’avait été jusqu’ici.

Caractères anatomiques du croup. Le croup est une inflammation de la membrane muqueuse des voies aériennes, avec exsudation d’un pus plastique qui, se concrétant au moment même de sa formation, enduit la surface interne de cette membrane dans une étendue plus ou moins considérable. Lorsqu’on a enlevé cette fausse membrane, la muqueuse des voies aériennes présente une couleur rouge vive et foncée, quelquefois livide, et un peu d’épaississement. Cette rougeur, ordinairementassez uniforme dans tous les points couverts par la fausse membrane, est cependant assez souvent inégale, et quelquefois même manque presque entièrement (1). Dans la plupart des cas, l’intensité de la rougeur et du gonflement est moindre que dans beaucoup de catarrhes secs.

On ne peut par conséquent attribuer la plasticité du pus, caractère par lequel le croup diffère du catarrhe muqueux, à une inflammation plus intense. Il est d’ailleurs beaucoup d’exemples d’inflammations plastiques chroniques de la muqueuse intestinale et de celle de la vessie, qui ont existé presque sans douleurs ou sans accidens notables. J’ai vu moi-même un croup chronique borné au larynx, et survenu pendant la suppuration d’une tumeur serophuleuse de la thyroïde, se présenter avec ces caractères. Un peu de toux presque sèche pendant plus de deux mois amena, sans aucun autre accident, l’expectoration de la fausse membrane, dont rien n’avait fait soupçonner l’existence. La fausse membrane qui se forme si fréquemment sur les vésicatoires prouverait seule que c’est bien moins à l’intensité qu’à la nature de l’inflammation qu’il faut attribuer cette concrétion du pus, dont la cause est probablement due à une disposition particulière des liquides, beaucoup plus qu’à l’affection des solides.

La fausse membrane croupale représente exactement la forme des conduits qu’elle revêt. Son épaisseur, ordinairement un peu plus grande dans le larynx et la trachée que dans les ramifications bronchiques, varie d’une ligne à moins d’une demi-ligne. Sa consistance, analogue à celle du blanc d’œuf cuit, est ordinairement moindre vers ses extrémités, où elle se résout quelque^

(1) Journal de Hufeland, vi. B., p. 559.

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fois en une mucosité à peine plus forte que celle des crachats cuits. Sa couleur est d’un blanc tirant quelquefois sur le jaune. Elle est presque entièrement opaque.

Quelques jours ou même quelques heures après sa formation, la fausse membrane se détache peu à peu de la muqueuse, à laquelle elle était intimement adhérente, et les efforts de la toux la divisent quelquefois en fragmens qui sont rendus par l’expectoration. Une sécrétion plus liquide est l’agent de cette séparation. Cette sécrétion venant aussi à se concréter, forme une nouvelle fausse membrane, qui peut se renouveler ainsi plusieurs fois de suite; mais ordinairement elle perd à chaque fois quelque chose de sa consistance.

La fausse membrane croupale n’occupe le plus souvent que le larynx et la partie supérieure de la trachée-artère, dégénérant en haut et en bas, comme nous venons de le dire, en une matière muqueuse plus molle et flottante, qui est la principale cause de la suffocation imminente qui a lieu quelquefois dès les premières heures de la maladie. Plus tard, la fausse membrane, en se détachant de la muqueuse, vient accroître le danger.

Dans d’autres cas, la fausse membrane tapisse une grande partie ou même la totalité des rameaux bronchiques, d’où l’on peut quelquefois, à l’ouverture du cadavre, l’extraire en entier par une traction assez légère.

Quelquefois la maladie est bornée aux bronches et à leurs divisions, sans qu'il en existe aucune trace dans le larynx et la trachée. Plus communément, comme l’a montré M. Bretonneau (1), l’inflammation plastique commence sur les amygdales ou la muqueuse du pharynx, et s’étend à la fois au larynx et aux fosses nasales, qu’elle envahit même quelquefois en entier. La fausse membrane s’arrête ordinairement à l’œsophage ; mais quelquefois on la retrouve dans l’estomac. M. Bretonneau a vu, chez un enfant attaqué du croup, une fausse membrane de même nature se former derrière l’oreille. M. Bourgeoise, médecin de Paris, a publié l’observation d’une angine plastique dont il a été lui-même attaqué, et pendant laquelle une fausse membrane se forma sur le pourtour de l’anus.

Le croup qui commence dans les bronches ou dans le larynx, comme il arrive presque toujours chez les enfans, s’étend bien ra-

( I ) Mémoire lu à l’Académie royale de Médecine.

rement au-delà de la glotte. Chez l’adulte, au contraire, le croup commence le plus souvent, ainsi que Fa dit M. Bretonneau, par une angine plastique tonsillaire ou pharyngée, et acquiert fréquemment l’extension que nous venons de décrire. Cet observateur habile a rendu un véritable service à la science en montrant que l’on prenait souvent des angines plastiques pour des angines gangréneuses. Peut-être même a-t-il été un peu trop loin à cet égard, ou du moins beaucoup de lecteurs pourraient-ils conclure de l’excellent article qu’il a publié conjointement avec M. le docteur Guersent (1), que l’angine gangréneuse simple n’existe pas. Cependant, il est hors de doute qu’on en a vu des exemples, soit sans fausses membranes, soit avec fausses membranes. Dans un cas de ce dernier genre que j’ai observé il y a trois ans à l’hôpital Necker, chez un homme dans la force de l’âge, attaqué de la scarlatine, il m’a paru évident que des eschares gangréneuses de la membrane tonsillaire avaient précédé l’apparition de la fausse membrane, qui gagna ensuite le larynx. On conçoit en effet que Finflammation par laquelle la nature cherche à borner la gangrène, ou si l’on veut que l’eschare gangréneuse détermine comme corps irritant, puisse être plastique et produire une fausse membrane, de même qu’il est possible que l’intensité de l’inflammation puisse amener la gangrène. Le premier cas sera un exemple de gangrène essentielle ; le second, que MM. Bretonneau et Guersent se sont surtout attachés à décrire, sera une angine plastique accompagnée de gangrène. Au reste, les faits exposés ci-dessus montrent suffisamment que l’exsudation plastique ou pseudo-membraneuse n’est point un effet de l’intensité de l’inflammation.

Quoi qu’il en soit, je ne connais point d’exemple de croup ayant commencé par le larynx ou les bronches, et qui fût accompagné de gangrène ; mais quand le croup est l’effet de l’extension d’une angine gangréneuse et plastique, j’ai vu moi-même des eschares gangréneuses dans la muqueuse du larynx et du pharynx. Dans ces cas, la fausse membrane a une teinte grisâtre ou verte sale, et exhale l’odeur horriblement félide propre à la gangrène.

Symptômes du croup . Quand la maladie commence par le larynx, son invasion est souvent tout-à-fait semblable à celle d’un rhume ordinaire ; mais au bout de quelques heures, quelquefois d’un jour ou de deux jours seulement, la toux devient plus forte ;

(1) Dictionn. de Médecine , par MM. Adelon, Béclard, etc., art. Angine couenneuse.

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elle retentit dans le larynx et la trachée comme dans un tube d’airain, et son bruit a un caractère particulier que l’on a comparé au chant du coq. La voix même, et surtout les inspirations bruyantes qui se font de temps en temps au milieu des secousses de la toux, ont quelque chose d’analogue. Ce bruit particulier est connu sous le nom de voix croupale. Il y a en même temps une oppression très-grande qui, surtout lorsque la fausse membrane commence à se détacher, se change en une suffocation imminente, que déterminent également l’inspiration, l’expiration et la toux, et qui devient bientôt réelle si le malade n’expectore pas les fragmens pseudo-membraneux détachés et flottans dans les voies respiratoires.

Si la maladie est bornée aux bronches, la voix croupale n’existe pas ou est beaucoup moins caractérisée : les autres symptômes locaux sont d’ailleurs les mêmes. Si la maladie commence par l’isthme du gosier, on la reconnaît à des taches jaunâtres ou légèrement grisâtres, qui se développent sur les amygdales, les piliers du voile du palais et la paroi postérieure du pharynx. Une rougeur foncée de la membrane muqueuse se remarque autour de ces fausses membranes, qui bientôt s’étendent, se réunissent, s’épaississent, et forment enfin une sorte de couenne analogue à celle du sang, qui tapisse tout l’isthme du gosier, et s’étend plus ou moins profondément dans le larynx, la trachée et les bronches.

Si l’inflammation pseudo-membraneuse est déterminée par une gangrène essentielle ou primitive, on distingue quelquefois les eschares avant que la fausse membrane se forme ; et dans tous les cas, la gangrène se reconnaît à sa fétidité spéciale, avant qu’aucun autre signe l’indique encore.

Si la maladie se termine d’une manière favorable, on peut reconnaître jour par jour les progrès de la résolution, en examinant l’intérieur de la gorge. La fausse membrane se détache, et est remplacée par une exsudation moins épaisse, moins plastique, ou même tout-à-fait semblable au mucus catarrhal. D’autres fois, ainsi que l’a observé M. Bretonneau, la fausse membrane ne tombe point, mais elle est peu à peu absorbée ; elle devient d’abord plus mince, moins opaque, puis assez transparente pour laisser apercevoir la rougeur de la membrane muqueuse, et elle disparaît enfin tout-à-fait;

Le croup, même le plus borné, est presque toujours accompagné d’un trouble très-marqué dans tout l'ensemble de l’économie; et dans la plupart des cas, d’une fièvre symptomatique aiguë et trèsintense. Les battemens du cœur présentent souvent des irrégularités.

Dans quelques cas, et surtout quand la maladie s’est développée dans un hôpital, l’état général du malade présente un aspect tout différent, et des signes évidens d’une altération septique des liquides. Le pouls est peu fréquent, la peau sale et terreuse, la faiblesse extrême, Thaleine fétide, même lorsqu’il n’existe aucun point gangréneux dans la muqueuse du larynx et du gosier. MM. Guersent et Bretonneau ont désigné cette variété du croup et de l’angine plastique sous le nom d’ asthénique . Dans ce cas, la fausse membrane, et surtout la portion qui tapisse le gosier, a souvent une consistance molle et friable analogue à celle du fromage mou.

Les symptômes que nous venons d’indiquer suffisent pour faire reconnaître la maladie lorsqu’ils sont réunis en certain nombre ; mais on doit avouer que si l’on en excepte l’expectoration des fragmens pseudo- membraneux, ou l’apparition d’une fausse membrane dans l’isthme du gosier, il n’en est aucun que l’on puisse regarder comme pathognomonique.

La voix croupale elle-même, outre qu’elle n’existe pas toujours d’une manière bien marquée, ne paraît que quand la maladie a déjà fait de grands progrès. La toux présente d’ailleurs un caractère à-peu-près semblable dans d'autres affections, et particulièrement dans certaines variétés de la coqueluche, où V inspiration sonore surtout ressemble quelquefois parfaitement au chant du coq.

Je n’ai eu, depuis plusieurs années, qu’une seule occasion d’observer un croup bronchique, que son intensité fit connaître dès le commencement de la maladie, et qui devint bientôt évident par l’expectoration de fragmens pseudo-membraneux moulés sur des bronches de grosseurs differentes. Chez ce malade, qui était un enfant âgé de six ans, je n’ai entendu, pendant toute la durée de la maladie, d’autres bruits respiratoires qu’une respiration sèche, évidemment tubaire ou bronchique, et sans aucun mélange de cette dilatation crépitante des cellules pulmonaires si énergique dans l’enfance. Ce signe, coïncidant avec une réson-

DE L’INFLAMMATION PLASTIQUE nance parfaite de la poitrine, suffirait, s’il est constant, comme je le présume, pour faire reconnaître le croup bronchique : car il n’existe dans aucun autre cas, si ce n’est quelquefois, et à un bien moindre degré, dans la dilatation des bronches, affection chronique rarement étendue, et que l’observateur le moins attentif ne pourrait jamais confondre avec le croup.

Causes occasionelles du croup. Cette maladie est sans contredit beaucoup plus commune dans l’enfance que chez les adultes; elle règne souvent épidémiquement, surtout dans les lieux exposés aux vents du nord et du nord-est, et lorsque ces vents soufflent avec le plus de violence ou de continuité. Les fièvres exanthématiques, et surtout la scarlatine, en sont assez souvent compliquées pour que l’on doive reconnaître dans ces maladies, ou dans leurs causes, une action sur l’économie propre à produire le croup. Au reste, la grande extension que prend souvent l’inflammation plastique des membranes muqueuses, et son apparition sur des points séparés et très-distans les uns des autres, doivent faire au moins soupçonner que sa cause est plutôt une altération spéciale des liquides qu’une irritation primitive des tissus sur lesquels se développe la fausse membrane. Le croup asthénique se développe particulièrement dans les hôpitaux, et semble quelquefois s’y propager par voie d’infection. Beaucoup de praticiens ont considéré le croup et l’angine maligne, c’est-à-dire plastique, comme des affections contagieuses. Cette question peut être regardée comme encore douteuse : cependant l’observation de M. le docteur Bourgeoise, que nous avons citée plus haut, suffirait pour faire penser qu’il n’est pas prudent de respirer de trop près l’haleinede ceux qui sont atteints de cette maladie.

Traitement du croup. A moins que le croup ne soit accompagné d’une diathèse asthénique bien marquée, ou que le malade ne soit un enfant en très-bas âge, il est utile de commencer le traitement par une ou deux saignées du bras ou du pied. Dans le doute, il y aurait moins d’inconvénient à négliger la saignée qu’à détruire, en tirant mal-à-propos du sang, les forces nécessaires pour la séparation et l’excrétion de la fausse membrane. La saignée, dans cette maladie comme dans toutes les inflammations arrivées à la période de la suppuration, est plutôt un moyen d’empêcher le mal d’augmenter en intensité ou en étendue, que de diminuer celui qui existe déjà. Le danger, en effet, dans le

croup, vient bien moins de l’inflammation que de l’obstacle mécanique que la fausse membrane met à la respiration.

Chez les enfans, des applications de sangsues sur le cou, répétées plus ou moins suivant la force du sujet et l’intensité de la maladie, remplacent utilement les saignées. Chez l’adulte, même après l’emploi de cette dernière, des applications réitérées de sangsues peuvent être encore utiles. Les sangsues ont l’avantage de produire, outre le dégorgement des capillaires voisins de la partie enflammée, une sorte d’éruption locale dont l’effet dérivatif est quelquefois incontestable.

Les dérivatifs les plus énergiques, et particulièrement les vésicatoires et les sinapismes, ne doivent pas être négligés dans un cas aussi grave. 11 vaut mieux, en général, les appliquer sur les extrémités inférieures que sur un point plus rapproché de l’organe malade. On a cependant obtenu de bons effets de l’application, sur la partie antérieure du larynx, d’un cataplasme arrosé d’acide hydro-chlorique (acide muriatique), qui peut-être agit dans le croup d’une autre manière que comme rubéfiant; car le topique que l’expérience a montré être le plus utile pour hâter la séparation de la fausse membrane dans les points de l’arrièrebouche où l’on peut l’atteindre, est celui de Yan-Swiéten, c’est-àdire, un mélange d’une partie d’acide hydro-chlorique et de trois de miel, dont on enduit la fausse membrane à l’aide d’un pinceau.

Tous les praticiens qui ont eu occasion de voir un peu fréquemment le croup, conviendront aisément que ces moyens, quoique très-rationnels, puisqu’ils sont conformes à l’expérience dans le traitement des maladies inflammatoires en général, sont cependant bien rarement suffisans, et qu’on a vu bien peu de croups bien caractérisés céder à leur seule administration. On en a en conséquence tenté beaucoup d’autres. Je n’indiquerai que ceux qui ont eu des succès inconteslables.

Les vomitifs, réitérés tous les jours et même deux fois dans les vingt-quatre heures, sont sans contredit un des moyens dont on a retiré les meilleurs effets. Ils hâtent évidemment la séparation de la fausse membrane, et favorisent son expulsion. Mais quoique j’aie obtenu moi-même des guérisons que je ne puis attribuer qu’à ce moyen, il a été assez généralement employé pour pouvoir être jugé ; et il n’est que trop certain qu’en le joignant aux

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précédens, le plus grand nombre des malades encore périssent.

L’usage interne du foie de soufre (hydro-sulfure de potasse) a été vanté il y a quelques années comme une sorte de spécifique contre le croup. On le donnait uni au miel ou sous forme de sirop. Cette médication, qui paraît d’abord singulière et purement empirique, eut ensuite un succès de vogue, comme tous les remèdes encore inusités que l’on propose contre une maladie difficile à guérir. Ce médicament n’est au fond qu’un des moyens de remplir une indication puisée dans la théorie des médecinschimistes disciples de Sylvius de Leyde. 11 appartient à la catégorie des fondans alcalins, par lesquels ces médecins se proposaient de corriger la trop grande plasticité ou viscosité des liquides, ou même de dissoudre les concrétions déjà formées. Nous avons parlé plus haut de cette méthode alcaline ( voyez pag. 121), mais les effets en sont trop lents pour qu’elle soit de quelque utilité contre une maladie aussi rapide dans sa marche que le croup. Si l’on donne le foie de soufre à doses faibles, le moyen est nul ; si on le donne à doses un peu fortes et rapprochées, il nuit plus comme substance irritante âcre et presque caustique, qu’il n’est utile comme substance alcaline.

On a obtenu des succès assez nombreux par l’usage des frictions mercurielles faites à doses assez fortes pour produire promptement la salivation ; et je crois que, dans l’état actuel de la science, aucun médecin prudent ne doit négliger d’employer ce moyen, concurremment avec la saignée et les vomitifs. Son efficacité, et même au degré héroïque, ne peut d’ailleurs être contestée dans beaucoup d’autres maladies inflammatoires, et particulièrement dans l’hépatite et dans la péritonite.

Cependant les guérisons opérées par le mercure ne sont pas encore assez nombreuses et assez probantes pour qu’on ne doive pas chercher de nouvelles ressources contre le croup ; et si l’occasion de traiter cette maladie s’était offerte à moi depuis que j’ai acquis l’expérience de l’efficacité de l’émétique à hautes doses dans le traitement de beaucoup de maladies inflammatoires, j’aurais tenté ce moyen avec quelque confiance dans le croup.

DE L’HÉMORRHAGIE BRONCHIQUE.