CHAPITRE II

DE LA DILATATION DES BRONCHES

L’altération organique dont je vais parler dans ce chapitre n'avait pas plus fixé l’attention des anatomistes que celle des médecins praticiens. Cela dépend sans doute de ce que, ayant rarement lieu dans toute l’étendue des bronches, on peut facilement la rencontrer sans l’apercevoir, lors même qu’elle est portée à un degré très-marqué. Car un rameau bronchique dilaté ressemble souvent à une bronche plus volumineuse, et en incisant simplement le poumon, on le prendra nécessairement pour tel. 11 faudrait, pour reconnaître la dilatation et constater que le rameau a un plus grand diamètre que la bronche qui lui donne naissance, suivre toutes les divisions de l’arbre bronchique, ce qui se fait très-rarement dans les ouvertures des cadavres.

Caractères anatomiques . La dilatation des bronches se présente

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sous des formes très-variées : souvent elle existe dans un ou plusieurs rameaux, et même dans la presque totalité d’un poumon, sans autre changement dans l’aspect des bronches, qui conservent leur forme cylindrique : seulement des ramifications qui, dans l’état naturel, pourraient à peine recevoir un stylet très-fin, acquièrent un diamètre égal à celui d’une plume de corbeau ou d’oie, ou même à celui du doigt. Les rameaux ainsi dilatés naissent souvent d’un tronc dont le diamètre est beaucoup moindre. Quelquefois on voit le rameau dilaté reprendre immédiatement au-dessous son diamètre naturel ; plus ordinairement il semble se terminer en un cul-de-sac anfractueux, à la surface duquel on distingue l’ouverture de plusieurs petits rameaux bronchiques d’un diamètre naturel, dont les embranchemens ont été confondus par la dilatation. Je n’ai jamais pu voir bien distinctement une dilatation qui me parût appartenir aux dernières divisions bronchiques, et qui pût servir à éclairer sur la manière dont se terminent les bronches.

Dans d’autres cas, les bronches dilatées perdent en même temps leur forme, et présentent celle d’une cavité capable de loger un grain de chenevis, un noyau de cerise, une amande ou même une noix. Plusieurs renflemens successifs semblables peuvent exister dans le trajet du même rameau; quelquefois un ou deux rameaux bronchiques seulement, dilatés dans le sommet du poumon, sembleraient indiquer la transformation d’une excavation tuberculeuse en fistule; souvent encore plusieurs bronches continues ou contiguës inégalement dilatées, et formant par leurs communications entre elles une sorte de clapier plein de mucosités puriformes, présentent au premier aspect l’apparence d’une excavation tuberculeuse multiloculaire. Un anatomiste peu exercé pourrait s’y tromper, dans les cas où une dilatation peu étendue est bornée à un petit nombre de rameaux, et surtout lorsqu’elle existe dans le sommet du poumon. Il pourrait au moins hésiter et regarder comme incertain si cette cavité est due à une dilatation bronchique, ou à une excavation tuberculeuse guérie par sa transformation en une fistule tapissée par une membrane muqueuse accidentelle. J’ai moi-même éprouvé quelquefois de l’embarras à cet égard. J’exposerai, dans le chapitre delà phthisie pulmonaire, les caractères qui peuvent toujours faire distinguer ces deux cas l’un de l’autre, excepté dans quelques circonstances très-rares.

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L’épaisseur et la consistance des parois des bronches dilatées est extrêmement variable ; le plus souvent la membrane muqueuse a une épaisseur d’un quart à un tiers de ligne, et sa surface interne, inégale et plus molle que dans l’état naturel, présente une couleur rouge-violette foncée, qui pénètre profondément dans son épaisseur. Le ramollissement de cette membrane est quelquefois tel qu’on peut l’enlever avec le dos ou le manche du scalpel. Autour de la muqueuse se trouve une enveloppe blanche, très-ferme et à-peu-près d’égale épaisseur, qui est formée en partie par un tissu cellulaire très-dense, et en partie par un tissu fibreux. Les cerceaux cartilagineux s’y distinguent quelquefois encore dans les bronches qui en sont pourvues ; mais on n’y distingue plus rien de l’appareil musculaire jaunâtre qu’on remarque autour des bronches saines. Dans les divisions bronchiques d’un ordre inférieur, cette enveloppe a aussi, par endroits, une texture cartilagineuse; mais alors elle n’a plus la forme régulière que nous venons d’indiquer, elle s’étend plus ou moins loin dans la substance pulmonaire environnante, qui semble dans ces points se transformer de proche en proche en cartilage. Cet envahissement peut gagner une grande partie et même la totalité du tissu pulmonaire comprimé entre les bronches dilatées. Nous en rapporterons un exemple remarquable à la fin de ce chapitre.

D’autres fois, les parois des bronches dilatées sont d’une ténuité extrême, et qui ne permet d’y distinguer aucune trace de leur organisation primitive ; elles ont un peu plus de fermeté que la membrane muqueuse dans l’état sain. Elles sont alors ordinairement rouges, sans injection apercevable, et leur surface interne est très-lisse. Quelquefois leur ténuité est telle qu’on peut la comparer à celle d’une pellicule d’ognon. Je n’ai jamais trouvé les bronches dilatées en entier de cette manière, et la plus étendue des dilatations partielles de ce genre que j’aie vues, très-anfractueuse, parce qu’elle affectait plusieurs divisions bronchiques voisines et communiquant ensemble, aurait pu contenir tout au plus autant d’eau qu’une noix. L’aspect de ces dilatations avec amincissement, au moment où le scalpel les met à découvert, a une singulière ressemblance avec celui des poumons vésiculeux des animaux de la famille des batraciens.

Cette lésion organique peut exister dans toutes les parties du

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poumon; mais elle est plus commune dans le lobe supérieur et vers le bord antérieur. Ordinairement elle n’affecte qu’un petit nombre de ramifications bronchiques ; quelquefois cependant elle existe dans un lobe entier du poumon et dans tous les rameaux bronchiques qui s’y distribuent. Dans ce cas, la dilatation est toujours beaucoup pins grande, non-seulement proportion gardée, mais encore absolument parlant, dans les petites ramifications que dans les rameaux dont elles prennent naissance, et dans ceuxci que dans leurs troncs. Le tronc commun des bronches est rarement dilaté d’une manière sensible, lors même que ses subdivisions le sont assez pour que quelques-unes d’entre elles égalent ou surpassent son diamètre.

Lorsque la dilatation des bronches est aussi étendue, le tissu pulmonaire intermédiaire est flasque, privé d’air, évidemment comprimé, et tout-à-fait dans le même état que celui d’un poumon refoulé vers la colonne vertébrale par un épanchement séreux ou purulent dans la plèvre.

Dans les cas où la dilatation bronchique est légère et n’affecte que les petits rameaux, par lesquels elle semble toujours commencer, il est très-facile de la méconnaître à l’ouverture des corps. Un des signes qui peuvent le plus facilement éveiller l’attention à cet égard, est l’écoulement d’un mucus puriforme qui sort par gouttelettes des petites ramifications bronchiques, à l’incision des poumons.

Causes occasionnelles de la dilatation des bronches. La dilatation des bronches, telle que nous venons de la décrire, ne se rencontre guère que chez des sujets attaqués de catarrhes muqueux chroniques ; et ce seul fait peut nous conduire à concevoir la manière dont ils se forment, si l’on se rappelle ce que nous avons dit du séjour très-prolongé que font quelquefois les crachats muqueux dans les points des bronches où ils se forment. Une masse de crachats volumineux ne peut se former et séjourner dans un point des bronches sans les dilater ; et si, après avoir été expectorée, une nouvelle sécrétion la reproduit dans le même lieu, il est évident que la dilatation tendra à devenir permanente, et qu’elle déterminera l’hypertrophie ou l’amincissement permanent de la membrane affectée, suivant des circonstances que, dans l’état actuel de la science, nous ne pouvons guère approfondir, puisque nous ne savons pas pourquoi le même obstacle mé-

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canique produit, tantôt la dilatation, et tantôt l’hypertrophie des parois des •ventricules du cœur.

Les ramifications bronchiques qui s’ouvrent dans une excavation tuberculeuse ou gangréneuse sont assez ordinairement dilatées, et restent dans cet état lorsque ces excavations viennent à se transformer en fistules. Cette dilatation a presque toujours lieu sans altération de la forme cylindrique des rameaux dilatés, et cela probablement parce que la force qui tend à faire passer à travers ces rameaux la matière tuberculeuse ou gangréneuse ramollie, c’est-à-dire l’expiration forte qui constitue la toux, agit assez fréquemment et assez énergiquement pour ne pas permettre un long séjour à la matière qui les traverse. Je crois que c’est à la même cause que l’on doit attribuer la rareté plus grande et l’intensité moindre de la dilatation des gros troncs bronchiques, qui conservent aussi toujours leur forme dans cet état.

Signes et symptômes de la dilatation des bronches. Les signes physiques auxquels on peut reconnaître la dilatation des bronches sont assez nombreux et varient suivant l’étendue de l’affection. Quand la totalité d’un poumon est affectée, le son donné par la percussion est quelquefois moindre que dans l’état naturel, sans doute à raison de la compression du tissu pulmonaire ; mais ce signe est ordinairement peu sensible, à moins que d’autres circonstances ne contribuent à produire le même effet.

Dans les points où existent les dilatations les plus fortes, on entend une pectoriloquie plus ou moins parfaite, accompagnée d’un râle muqueux à grosses bulles, tout-à-fait semblable au râle caverneux des phthisiques. On entend dans les mêmes points une respiration bronchique, qu’un observateur inexpérimenté confondrait assez facilement avec la respiration puérile, à raison de l’intensité du bruit, et qui devient caverneuse dans les points correspondans aux dilatations les plus vastes. ^La toux et le râle muqueux ont également le caractère bronchique ou caverneux dans les dilatations les plus voisines de la surface du poumon. La voix, la respiration et la toux, y donnent souvent la sensation du souffle voilé; c’est-à-dire qu’un voile mince, une membrane humide, semble seule empêcher la colonne d’air de pénétrer dans l’oreille et flotter à chaque vibration. Ce dernier signe peut servir à faire reconnaître que, dans ce point au moins, et probablement dans les autres, le tissu pulmonaire n’a pas passé à l’état cartilagineux.

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Quelquefois tous ces phénomènes disparaissent pendant quelque temps, surtout lorsqu’ils ont lieu vers les parties inférieures du poumon, à raison de l’accumulation des crachats muqueux dans les points les plus déclives ; et ils ne reparaissent qu'après une abondante expectoration, ou un changement de position.

Lorsque la dilatation des bronches n’a lieu que dans un point, ou une partie peu étendue du poumon, les phénomènes indiqués ne s’observent que là, et ordinairement à un moindre degré.

Si la dilatation est médiocre et à-peu-près égale dans un certain nombre de bronches, on aura une bronchophonie diffuse au lieu de la pectoriloquie. Quand la dilatation est étendue on trouve, dans toute la partie correspondante des parois thoraciques, la bronchophonie et la respiration bronchique, et dans quelques points seulement la pectoriloquie parfaite.

Dans les cas même où la dilatation est le plus étendue, les symptômes de la maladie indiquent rarement sa gravité. Le plus souvent il n’y a ni fièvre, au moins continue, ni amaigrissement. Si le malade n’est pas obligé à des travaux pénibles, il s’aperçoit à peine de quelque diminution dans ses forces; la respiration n’est gênée qu’autant qu’il se livre à des mouvemens rapides et trop répétés.

L’expectoration n’est nullement caractéristique; son abondance seule estremarquable dans les dilatations très-étendues. Elle a toujours le caractère muqueux; mais tantôt elle ressemble aux crachats cuits d’un catarrhe aigu, tantôt elle est tout-à-fait puriforme. Ordinairement inodore, elle donne dans d’autres cas, habituellement ou par momens seulement, l’odeur du pus d’un abcès, et même celui d’une plaie de mauvais caractère. Comme dans tous les catarrhes muqueux chroniques, la sécrétion de ces crachats puriformes peut augmenter quelquefois avec une telle rapidité qu’elle simule la rupture d’une vomique.

On voit, d’après ce que nous venons de dire, que la dilatation des bronches a des signes communs avec plusieurs antres cas, et particulièrement avec la phthisie tuberculeuse, la péripneumonie et les excavations gangréneuses du poumon ; mais l’ensemble des signes et des symptômes ne peut laisser aucun doute à un observateur exercé, que dans les cas peu graves et dans lesquels, comme nous le verrons ailleurs, le même doute peut encore subsister quelquefois après l’examen anatomique de la lésion.

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Traitement. La dilatation des bronches n’étant qu’une suite et une complication du catarrhe chronique muqueux, il est évident que le seul moyen que nous ayons pour resserrer les bronches dilatées est de tâcher de diminuer la sécrétion de leur membrane muqueuse. S’il est un cas où les toniques amers et aromatiques, et principalement les balsamiques, puissent être utiles, c’est celuici. S’il y a en même temps cachexie générale, il est bon d’y joindre les ferrugineux et les anti-scorbutiques.

La dilatation des bronches est un accident qui, sans être trèscommun, est beaucoup moins rare que je ne l’ai cru long-temps. On le rencontre assez communément chez lesenfans à la suite de la coqueluche, et chez les vieillards. J’en ai vu un assez grand nombre d’exemples depuis six ans. M. Andral a consigné dans son recueil quatre exemples de dilatation partielle plus ou moins étendue (1). Je joins ici une analyse de deux de ces observations. Je donnerai ensuite moi-même quatre exemples de dilatation générale des bronches : les deux premiers m’ont été communiqués par M. le professeur Cayol, qui les recueillit étant étudiant en médecine, et qui, frappé de la nouveauté d’une lésion jusqu’alors non décrite, m’engagea à examiner avec lui le poumon qui la présentait, dans le premier de ces cas qui s’offrit à lui. Les deux dernières observations sont également remarquables sous le rapport anatomique, et la dernière pourra le paraître en outre sous celui de l’exactitude avec laquelle les circonstances les plus minutieuses de l’état du poumon avaient été indiquées parle stéthoscope.

Observations de M. Andral. — (vic Observation du recueil de M. Andral, page 21.) Un porteur à la halle succomba, en janvier 1822, à une maladie du cœur; il avait présenté, au-dessous de la clavicule droite et dans la fosse sous-épineuse du même côté, une bronchophonie diffuse et une respiration bronchique et soufflante. Les rameaux bronchiques du lobe supérieur droit étaient manifestement dilatés, et, à ce qu’il paraît, sans déformation, mais avec épaississement de leurs parois, qui présentaient, dans les divisions bronchiques d’un ordre inférieur, des cerceaux cartilagineux aussi manifestes qu’à la bifurcation de la trachée. — (vin® Observation de M. Andral, page 24.) Un perruquier, âgé de qua-

(1) Clinique médicale, 'etc., tome n, obs. v, vi, vin, ix.

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rante-six ans, mourut à la Charité, en juin 1822, après avoir présenté les symptômes généraux de la phthisie pulmonaire. Ses crachats étaient puriformes, la voix résonnait avec force dans tout le côté gauche, où, à la hauteur du sein et un peu au-dessus de l’angle inférieur de l’omoplate, il y avait une pectoriloquie évidente. A l’ouverture du corps, on trouva dans la partie correspondante du poumon une bronche dilatée de manière à égaler la capacité d’une noix ; plusieurs autres rameaux bronchiques du même poumon étaient dilatés dans des points successifs et peu étendus de leur trajet, de manière à avoir acquis dans ces points un diamètre triple ou quadruple. Le tissu intermédiaire était flasque et comprimé.

Obs. Ir0. Dilatation aiguë des bronchesà la suite de la coqueluche. — IL A. Lajoie, âgé de trois ans et demi, assez gras, ayant les cheveux blonds, entra à l’hôpital des Enfans le 30 janvier 1808. Il avait la coqueluche depuis trois mois ; la toux revenait par quintes à des intervalles de plusieurs heures, et était suivie d’une expectoration abondante, liquide, jaune, excessivement fétide, et tout-à-fait puriforme ; quelquefois cependant il s’y joignait un peu de mucosités. Cette matière avait à-peu-près la même odeur que le pus qui sort d’un abcès par congestion. Ce n’était point des crachats, mais des gorgées de ce liquide qui coulaient pendant plusieurs secondes de sa bouche, après une quinte de toux assez forte, pénible, et dans laquelle le visage devenait très-rouge.

Le 3 février, on remarqua que le malade était toujours couché sur le côté gauche; on percuta ce côté de la poitrine, qui rendit un son mat ; on y appliqua un vésicatoire.

Le 14 février, comme le vésicatoire n’avait pas produit de soulagement marqué, on appliqua un large cautère au bras : depuis ce jour, l’enfant dépérit très-rapidement. Il était toujours couché, ou au moins penché, sur le côté gauche. Dans les intervalles de la toux, il n’éprouvait aucune douleur; le sommeil était bon. La face, ronde et fleurie lors de l’entrée du malade, devint, ainsi que les mains, un peu bouffie. A ce symptôme se joignit un dévoiement très-fort ; la peau devint chaude, le pouls petit et plus fréquent, la soif plus intense. Depuis deux jours, l’expectoration diminuait; le 15 février, elle se supprima entièrement ; l’enfant fut tout le jour dans un état d’accablement; le soir, il commença à

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pousser des cris aigus ; à onze heures il se tut ; un moment après, on le trouva mort.

Ouverture faite trente-six heures après la mort. — Léger amaigrissement, plus apparent aux membres qu’à la face ; chairs molles, sans infiltration sensible ; face pâle, sans altération notable des traits. Le vésicatoire était livide.

11 n’y avait aucun épanchement dans les cavités séreuses. Les poumons s’affaissèrent peu après l’ouverture de la poitrine. Le gauche était faiblement adhérent à la plèvre costale dans toute sa moitié inférieure ; son lobe supérieur, de couleur fauve claire, était libre, léger et crépitant; mais le lobe inférieur était dur, pesant, d’une couleur violacée, livide à l’extérieur. Par une incision longitudinale profondeet une légère pression, il en sortit au moins une once et demie de liquide purulent et fétide, semblable à celui que le malade expectorait, si ce n’est qu’au lieu d’être jaune il tirait un peu sur le grisâtre (différence qui pouvait dépendre de l’altération cadavérique). Ce liquide était contenu dans une multitude de cavités rondes, lisses, très-rapprochées, communiquant fréquemmententre elles, et séparées par des cloisons minces. Les plus grandes de ces cavités auraient pu loger l’extrémité du doigt ; d’autres, plus nombreuses, auraient contenu un gros pois.

Un examen attentif nous convainquit, M. Laennec et moi, que toutes ces cavités se prolongeaient en conduits qui aboutissaient, par un trajet plus ou moins long et dans des directions différentes, jusque dans les bronches, dont elles étaient évidemment la suite. Avec le bistouri, conduit par la sonde cannelée, j’ouvris huit ou dix de ces ramifications dans toute leur longueur, et je vis distinctement que chaque rameau bronchique, après un trajet d’environ un demi-pouce dans le poumon, se dilatait considérablement, augmentaitde diamètre en s’éloignant du tronc, et enfin se terminait, par un large cul-de-sac, à une ligne ou deux de la surface du poumon. Vers leur terminaison, la plupart auraient pu admettre le petit doigt ; d’autres pouvaient contenir un tuyau de plume ordinaire. Dans leur trajet, ils donnaient quelques rameaux qui se terminaient aussi en culs-de-sac, après une étendue de deux pouces au plus : tous contenaient plus oumoins du liquide purulent dont j’ai parlé. La membrane muqueuse était partout d’un rouge foncé et livide, qui n’était point affaibli lorsqu’on avait enlevé la couche de sang dont elle était enduite ; cette membrane

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était notablement amincie. Examinée partout avec le plus grand soin, elle n’offrit pas la moindre altération, et il était évident que le pus expectoré par le malade avait été sécrété par elle. Jusqu’à environ deux pouces des premières divisions bronchiques, on distinguait les cerceaux cartilagineux ; mais au-delà ils semblaient dégénérer en tissu cellulaire dense, et se confondre avec la membrane muqueuse, qu’on pouvait à peine séparer, par la dissection, du tissu pulmonaire dense qui l’environnait.

Les conduits que jeviens de décrire formaient au moins lestrois quarts du volume de cette portion du poumon : on ne pouvait faire une incision sans en diviser un grand nombre. Le tissu pulmonaire intermédiaire, réduit à un très-petit volume, était compacte et d’une couleur grisâtre, mais flasque et non pas dur comme celui qu’on trouve souvent autour des tubercules. 11 ne présenta aucune trace de son organisation et de sa structure celluleuse. La surface de l’organe offrait une couche d’une ou deux lignes d’épaisseur de tissu pulmonaire sain et seulement gorgé de sang.

On voyait aussi çà et là, dans cette portion du poumon, au moins dix ou douze glandes lymphatiques rougeâtres, de grosseur variable depuis celle d’un pois jusqu’à un volume double et triple : la plupart avaient toutes les apparences des glandes lymphatiques qu’on trouve dans le reste du corps ; quelques-unes présentaient à leur centre une substance molle et grise, semblable à du mucilage; toutes ' étaient appliquées sur des ramifications bronchiques, et pénétraient avec elles jusqu’au milieu du poumon.

De plus, il y en avait à-peu-près un égal nombre de plus volumineuses, situées à la racine du poumon, autour de la division des bronches, des vaisseaux et de la terminaison delà trachée. Parmi ces dernières, quelques-unes avaient la couleur noire et le volume ordinaire des glandes bronchiques ; deux ou trois seulement étaient rougeâtres et du volume d’une petite noix. — On ne put suivre les divisions de l’artère et de la veine pulmonaire, parce que ces vaisseaux n’étaient pas injectés ; mais elles n’étaient bien visibles qu’à la surface du poumon, qui était probablement la seule partie qui servait à la respiration, avec le lobe supérieur. Ce dernier, quoique crépitant et sain dans son tissu, offrait néanmoins deux ou trois rameaux bronchiques dilatés à leurs extrémités, et terminés en culs-de-sac comme ceux du lobe inférieur. Ces renflemens ne

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contenaient pas de pus : la membrane muqueuse y était rouge et enduite de sang.

Le poumon droit n’offrit rien de semblable. Il adhérait un peu à la plèvre par ses faces postérieure et inférieure, qui étaient d’un rouge livide. La partie antérieure et supérieure était légère et de couleur fauve ; mais tout le lobe inférieur était pesant, rouge, violacé, se précipitait au fond de l’eau, et ne conservait pas d’apparence celluleuse, si ce n’est un peu à la surface. Il était trèsgorgé de sang (1). La membrane muqueuse de la trachée était d’un rouge livide, surtout inférieurement ; l’intérieur du larynx était au contraire fort pâle.

Le foie, très-volumineux, remontait jusqu’à la sixième côte, descendait à droite jusqu’à deux ou trois lignes de la crête iliaque, et occupait tout l’épigastre. Son tissu était jaune, de consistance pâteuse, et couvrait dégraissé la lame du scalpel. La vésicule était médiocrement distendue par de la bile filante, d’un vert foncé, qui avait coloré les parois de son réservoir.

La rate, l’estomac et tout le canal digestif étaient tout-à-fait sains, ainsi que l’appareil urinaire.

Le mésentère ne contenait pas de graisse, et ses glandes étaient un peu gonflées, mais sans altération.

Dans le crâne, il n’y avait rien de remarquable.

Obs. II. Dilatation chronique des bronches. — Mademoiselle M***, âgée de soixante-douze ans, maîtresse de piano, était affectée depuis l’âge d’environ seize ans, et par conséquent depuis plus de cinquante ans, d’une maladie de poitrine qui offrait la plupart des symptômes de la phthisie pulmonaire : hémoptysies très-fréquentes, renouvelées par les causes les plus légères; toux habituelle avec expectoration de crachats jaunes, opaques, ayant les caractères tantôtdupus, et tantôt du mucus puriforme ; respiration courte, souvent un peu gênée. Ces symptômes variaient très-souvent; ils avaient des rémissions très-marquées, mais presque pas d’intermission. Se croyant d’une santé trop délicate pour se marier, elle se voua au célibat, et eut constamment des mœurs très-pures. Comme ce qu’elle éprouvait ne l’avait presque jamais empêchée de se livrer à sesoccupations, elle ne s’était jamaisregardée comme malade. Quoique déjà cassée de vieillesse lorsqu’elle vint à l’hôpi-

(1) Ceci est l’engorgement sanguin cadavérique, et non pas la péripneumonie.

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tal de la Charité, on pouvait encore juger qu’elle était assez bien prisedanssa taille, qui était au-dessous delà moyenne ; sa poitrine, sans être ample, n’était pas mal conformée; en un mot, elle n’avait pas la structure phthisique . Son embonpoint était médiocre, et tout son extérieur annonçait un tempérament nerveux lymphatique. Sa physionomie avait une expression de douceur et une sérénité que sa conversation et ses manières ne démentirent jamais, même au plus fort de ses souffrances. Quoiqu’elle ne parût pas fort malade lors de son entrée, et qu’elle ne présentât d’autres symptômes que ceux qu’elle disait éprouver depuis long-temps, aggravés seulement par un peu de dévoiement et un léger œdème aux jambes, elle se regardait comme touchant à la fin de sa carrière, et elle en voyait approcher le terme avec le calme le plus parfait. Elle arrangeait, jusque dans les moindres détails, ses affaires temporelles et spirituelles; elle s’informait souvent, même pendant son agonie, qui fut longue et douloureuse, du temps qui lui restait encore à vivre, et elle ne paraissait éprouver d’autre sentiment que l’espérance d’être bientôt délivrée de ses souffrances.

Depuis son entrée jusqu’à sa mort, accroissement progressif de l’œdème, qui devint très-volumineux aux membres tant supérieurs qu’inférieurs et au tronc. La dyspnée augmentait en proportion de l’œdème. La malade restait presque toujours sur son séant; souvent elle s’endormait dans cette position, et alors sa tête tombait en avant et venait presque s’appuyer sur ses genoux. Les derniers jours, l’œdème fit de tels progrès, que la malade ne pouvait exécuter aucun mouvement: ses bras et ses mains étaient gonflés, luisans, et comme transparens ; les déjections devinrent involontaires. Plusieurs excoriations considérables se formèrent sur le sacrum. Cependant la toux et l’expectoration n’augmentaient pas; les crachats étaient toujours jaunes, épais et opaques, et nullement sanguinolens ; de sorte que, selon la remarque de M. Bayle, qui faisait alors le service de l’hôpital, la malade paraissait succomber à l’hydropisie plutôt qu’à la phthisie.

Ouverture du cadavre faite environ quarante-quatre heures après la mort. OEdème universel, mais surtout très-marqué aux membres tant supérieurs qu’inférieurs et aux parois abdominales. En faisant abstraction de l’œdème, le corps était encore assez éloigné du marasme.

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Les poumons s’affaissèrent peu à l’ouverture delà poitrine ; ils adhéraient aux côtes et au médiastin par un tissu cellulaire lâche et d’ancienne formation. Ce tissu cellulaire était le siège d’une infiltration séreuse considérable, qui lui donnait une apparence gélatineuse. En palpant les poumons, on sentait à travers leur tissu, qui était mollasse et sans ressort, des portions durcies de diverses grosseurs : on en rencontrait surtout dans le lobe supérieur du poumon droit. En incisant ce lobe, on trouva dans son intérieur un grand nombre de cavités arrondies, à parois lisses et rougeâtres, d’un aspect un peu analogue à celui de certains trajets fistuleux. Ces cavités, dont les unes étaient vides et les autres renfermaient une matière purulente, jaune, épaisse, semblable à celle que la malade avait expectorée, étaient d'un volume fort inégal : les plus grandes auraient pu contenir l’extrémité du pouce. Elles étaient séparées les unes des autres par des cloisons assez fermes, formées par le tissu pulmonaire condensé. Ces cavités ne ressemblaient en aucune manière à celles qui résultent de la fonte des turbercules, non plus qu’à celles qu’on trouve dans la phthisie ulcéreuse[\). En les examinant avec attention, on reconnaissait qu’elles communiquaient avec les bronches, dont elles étaient évidemment la continuation.

Ces conduits, à peu de distance de leur origine, et à-peu-près vers l’endroit où ils cessent d’être cartilagineux, se dilataient considérablement, et conservaient le même diamètre, ou devenaient de plus^en plus larges jusqu’à leur terminaison au voisinage de la surface du poumon. Dans leur trajet, ils donnaient, de distance en distance, des rameaux dont les uns étaient dilatés et les autres ne l’étaient point. Les parois des portions dilatées présentaient çà et là de petits points cartilagineux, et quelques points osseux, qui existaient pour la plupart sur les petits éperons que forme, à l'intérieur des conduits bronchiques, l’origine des branches collatérales. 11 fut impossible de distinguer dans ces parois plusieurs membranes : elles ne paraissaient formées que d’une seule, beaucoup plus dure et plus lisse que les parois saines des bronches dépourvues de cartilages ; mais cette membrane ne pouvait être isolée du tissu pulmonaire. On ne put découvrir nulle part la moindre ulcération, de sorte que le pus que ces cavités contenaient paraissait avoir été exhalé. Tel était l’état de

(1) M. Bayle appelait ainsi la gangrène partielle du poumon.

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presque tous les vaisseaux bronchiques appartenant au lobe supérieur du poumon droit. Les plus dilatés pouvaient avoir acquis sept à huit fois leur volume ordinaire ; il y en avait qui l’étaient beaucoup moins, et d’autres l’étaient d’une manière à peine sensible. Toutes ces cavités réunies occupaient environ les trois quarts du lobe supérieur du poumon. Quelques-unes n’étaient séparées que par des cloisons très-minces, formées par le tissu pulmonaire condensé et réduit à l’état d’une véritable membrane. Dans ces cloisons, de même que dans presque tout le reste de ce lobe, le tissu pulmonaire était noirâtre, compacte, et parsemé de beaucoup de points noirs, parmi lesquels on distinguait quelques portions de mélanose de la grosseur d’une lentille et plus; le tissu .pulmonaire paraissait plutôt condensé par la pression que réellement endurci. Quelques portions, vers la surface, étaient seulement flasques et un peu engouées, mais d’ailleurs encore perméables à l’air. Dans les lobes moyen et inférieur du même poumon, il n’y avait que quelques bronches dilatées , dont aucune ne formait de cavité bien considérable. Il y avait çà et là quelques portions de tissu pulmonaire noir ou noirâtre et dur ; tout le reste était mou, sans ressort, et peu engoué de sérosité sanguinolente, surtout postérieurement.

Dans le lobe supérieur du poumon gauche, il y avait deux ou trois bronches sensiblement dilatées, rouges, dures, et enfin dans l’état décrit ci-dessus ; mais elles ne formaient pas de cavité considérable. On n’aperçut aucune bronche dilatée dans le lobe inférieur de ce poumon ; son tissu était d’ailleurs semblable à celui du poumon droit.

La membrane muqueuse du larynx et de la trachée était saine.

Le cœur était sain. Quelques points osseux existaient à la surface interne de l’aorte, à son origine.

Le foie était sain. La vésicule biliaire renfermait une bile verte et épaisse, et de plus deux calculs dont l’un du volume d’une grosse aveline, l’autre un peu moindre. Les conduits biliaires étaient sains.

La matrice était volumineuse, bosselée à sa surface, ce qui était dû à plusieurs corps fibreux renfermés dans son tissu, et dont le plus gros avait le volume d’une noix. Le col de l’utérus formait dans le vagin un bourrelet épais, qui paraissait dû à l’infiltration de son tissu. La membrane hymen existait dans toute son intégrité.

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Obs. III. Dilatation générale des bronches dans un poumon. Transformation de la substance pulmonaire en fibro-cartilage. — Un malade entré à l’hôpital Necker dans l’hiver de 1821 à 1822, toussait et crachait une matière mucoso-puriforme abondante, depuis une pleuro-péripneumonie qu’il avait eue vingt ans auparavant. Il avait de l’oppression et présentait une résonnance bronchophonique assez marquée autour de la pointe de l’omoplate gauche : ce côté de la poitrine était rétréci d’un tiers. Il mourut subitement avec des symptômes d’apoplexie, après avoir passé seulement quelques heures à l’hôpital. Des circonstances particulières ne permirent pas d’ouvrir la tête.

Le poumon gauche, réduit au volume des deux poings, adhérait de toutes parts au moyen d’une membrane fibro-cartilagineuse, excepté vers la région de l’omoplate, où cette membrane était séparée de la plèvre costale par des lames d’un tissu séro-fibreux longues d’un pouce. Cet espace contenait environ trois onces de sérosité sanguinolente, et la surface des membranes accidentelles et de la plèvre costale y présentait une teinte livide. La totalité de ce poumon était transformée en une substance dont l’aspect et la consistance annonçaient un état moyen entre celui du cartilage et celui du tissu fibreux. Les deux lobes, réunis entre eux par des adhérences intimes, étaient cependant faciles à distinguer. Le supérieur offrait une teinte grise ardoisée, uniforme dans toute son étendue ; l’inférieur, au contraire, était aussi blanc qu’un tendon. Coupé par tranches minces, ce tissu était légèrement demi-transparent; il n’avait rien de la flaccidité d’un poumon simplement privé d’air par la compression. Les rameaux bronchiques étaient pour la plupart évidemment dilatés ; car leur diamètre ne variait guère que de deux à trois lignes depuis les premières divisions jusqu’aux dernières, qu se terminaient en culs-de-sac. Les ramifications plus petites étaient oblitérées et confondues avec le tissu pulmonaire devenu demi-cartilagineux. On les y distinguait cependant en quelques points à leur direction et à leur texture plus fibreuse. La plupart des rameaux bronchiques dilatés contenaient une matière jaunâtre, opaque, d’un aspect moyen entre celui des crachats muqueux opaques, et celui d'un fromage très-mou. On y reconnaissait un mélange de matière crétacée plus blanche, et qui criait sous le scalpel. Cette matière était évidemment sécrétée parla muqueuse

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bronchique, qui, dans presque tous les rameaux dilatés, était d’un rouge lie de vin et légèrement épaissie. On ne trouvait aucune trace de tubercules dans ce poumon. Le poumon droit était parfaitement sain et très-ample.

Obs. IV. Dilatation chronique des bronches. Double 'pneumonie aiguë. R.-M. Chopinet, cocher, âgé de quarante et un ans, fut admis dans les salles de clinique de la Faculté le 27 mars 1825. Il toussait depuis son enfance, et expectorait habituellement quelques crachats jaunâtres ou grisâtres, ce qui ne l’empêchait nullement de se livrer à son travail : mais depuis six mois cet état s’était aggravé ; la toux était devenue tout-à-coup très-fréquente ; une expectoration abondante de crachats jaunes, opaques, épais et très- fétides, s’y était jointe. En même temps il était survenu une petite fièvre redoublant de temps en temps ; des sueurs nocturnes et une diarrhée plus ou moins abondante s’étaient manifestées; le malade avait maigri et avait senti ses forces diminuer de jour en jour. Enfin six semaines avant son entrée à Fhôpital , il avait éprouvé deux hémoptysies assez abondantes. Il n’avait jamais eu d’ailleurs de point de côté à gauche, et toutes les fois qu’il souffrait de la poitrine, c’était à droite que répondait la douleur.

Il n’avait opposé à tous ces accidens d’autres remèdes que l’usage d’une tisane pectorale, et il n’avait cessé de travailler que quelques jours avant son entrée à l’hôpital. Lors de son entrée, il était dans l’état suivant : amaigrissement peu considérable, teinte légèrement jaunâtre de la. peau ; pouls fréquent, plein, peu fort; toux assez fréquente, crachats épais, jaunes et opaques, un peu fétides; dyspnée nulle, appétit médiocre, aucun trouble des fonctions digestives. La poitrine résonnait assez bien à droite, beaucoup moins à gauche, où elle était évidemment rétrécie, et surtout dans toute la partie inférieure. La respiration, bonne à droite, s’entendait à peine dans le côté et en arrière, à gauche, et y était accompagnée d’un râle muqueux obscur. En haut et tant en avant qu'en arrière du même côté, elle était remplacée par un râle caverneux assez distinct ; on entendait un râle muqueux très-fort vers l’angle inférieur de l’omoplate. Une pectoriloquie imparfaite était perçue sous toute l’omoplate gauche. Je portai en conséquence le diagnostic suivant : excava-

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lion dans le sommet du poumon gauche , rétrécissement du même côté , par suite d'une pleurésie ancienne. Je laissai dans le doute pour le moment la question de la nature de l'excavation, des probabilités presque égales indiquant qu’elle pouvait provenir de la fonte d’une masse tuberculeuse, ou d’une eschare gangréneuse. (. Infusion pectorale avec eau de chaux 5ij, — potion avec éther et extrait de kina 5 £.)

Dans les premiers jours d’avril, le malade allait mieux, n’avait pas de fièvre sensible; sa figure avait repris de la coloration, et annonçait la santé ; l’appétit était bon. En percutant la poitrine un peu au-dessus du mamelon gauche, on déterminait un gargouillement distinct, accompagné de frémissement et d’une résonnance de creux locale, qui ne permettaient pas de méconnaître une cavité à parois flexibles et un peu élastiques, contenant une matière demi-liquide. Lorsque le malade parlait, chaque coup porté sur ce point imprimait à la voix une saccade trèsmarquée.

10 avril. — Crachats plus ahondans, puriformes, fétides, haleine très-fétide; fièvre à peine sensible; appétit médiocre, sans aucun trouble des fonctions digestives.

Une exploration plus complète de la poitrine donna les résultats suivans : la pectoriloquie était évidente en avant à gauche, depuis la clavicule jusqu’à la 3e ou 4 e côte ; dans le côté, depuis le creux de l’aisselle jusqu’à la 5e côte; en arrière, depuis le sommet de l’épaule jusqu’à l’angle inférieur de l’omoplate et audessous. M. le professeur Pelletan fils, qui assistait ce jour à ma visite, remarqua qu’en faisant coucher le malade sur l’hypochondre droit, on trouvait dans la partie postérieure-inférieure et latéral e-inférieure du côté gauche une pectoriloquie très-évidente, qui n’existait plus quand il était assis. Un râle caverneux, plus marqué encore que la pectoriloquie, existait dans les mêmes points. Ces signes ne permettant que deux suppositions, celle d’une dilatation générale et très- considérable des bronches dans le poumon gauche, ou celle d’une excavation tuberculeuse multiloculaire occupant la presque totalité de ce poumon, je me déterminai pour le premier diagnostic d’après l’état général du malade et la marche de la maladie, laissant cependant en doute l’existence simultanée d’une eschare gangréneuse du poumon. avril. — Fièvre assez forte depuis deux jours; toux plus

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fréquente et surtout pendant la nuit; crachats très-abondans, tout-à-fait grisâtres et très-fétides; retour de la diarrhée, que le malade n’avait pas eue depuis son entrée à l’hôpital ; perte de l’appétit. ( Même prescript. Diascordium 3 -6 bis.)

22 avril. — Augmentation de tous les accidens ; fièvre trèsforte; touxf réquente ; crachats d’un gris cendré, puriformes, liés, exhalant une odeur plus fétide encore que de coutume; abattement, râle trachéal. La poitrine résonnait bien à droite ; la respiration était forte et accompagnée d’un râle sonore grave en avant et dans le côté à droite; en arrière, elle était bronchique et accompagnée dans quelques points d’un râle muqueux fort. On entendait, en outre, un léger râle crépitant vers la partie antérieure de la sixième côte et vers la racine du poumon, points où la respiration était bronchique. Léger râle crépitant vers la racine du poumon gauche. Un râle sonore et grave avait lieu dans toute la trachée.

D’après ces signes, j’annonçai un e. pneumonie centrale n’ayant pas encore gagné la surface du poumon à droite, et une inflammation se développant également dans le tissu pulmonaire à gauche, quoiqu’il fût comprimé par la dilatation des bronches. ( Émulsion 3 verres, avec tartre stibié gr. vj ; décoction blanche , diascordium 3 E ter.)

23 avril. — Respiration toujours bronchique à la racine du poumon droit; râle crépitant à peine sensible vers le bord interne de l’omoplate; poitrine résonnant toujours bien à droite; un ou deux vomissemens ; diarrhée toujours la même ; fièvre forte, prostration; affaiblissement de la voix ; râle trachéal. [Même prescription; vésicatoire aux jambes.)

24 avril. — Même état. — Mort à onze heures du soir (1).

Ouverture du cadavre faite trente-huit heures après la mort.

— Cadavre d’un homme de quarante ans, taille moyenne, che-

(1) Cette observation, sous le rapport de l’exacte conformité que l’on trouvera entre le diagnostic et les lésions observées à l’ouverture du corps, offrira un exemple du degré de certitude auquel on peut parvenir dans ce genre avec de l’attention et de l’habitude. J’en citerai par cette raison les témoins. Outre les élèves de la Faculté, plusieurs médecins français ou étrangers ont suivi la maladie et assisté à l'ouverture du corps, que j’ai fait précéder, suivant mon usage, de la répétition du diagnostic. Ceux de ces médecins dont je connais les noms sont MM. les docteurs Flandin, Lenormand, Viau de la Garde, Gellibert, médecin à Angoulême; Barry, Crawfort, Carswel, Grégory (fils du célèbre professeur d’Edimbourg) et Townsend, médecins anglais; Falliner et Lebrun, médecins polonais.

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veux entièrement gris, teinte légèrement jaunâtre de la peau, amaigrissement peu prononcé.

Lesméninges n’offraient aucune altération. Les vaisseaux delà pie-mère étaient légèrement injectés à la partie postérieure du cerveau, partie qui avait été déclive depuis la mort. La substance cérébrale était médiocrement ferme et parfaitement saine.

Le poumon droit adhérait à la plèvre costale par quelques lames cellulaires lâches, mais très-consistantes. Il était volumineux, pesant, et ne s’affaissa presque point à l’ouverture de la poitrine. En l’incisant, on y voyait, au milieu d’un tissu en général crépitant quoique un peu flasque, et dont la couleur était d’un rose pâle, un grand nombre de petites portions d’un rouge plus ou moins foncé, presque toutes isolées les unes des autres, d’une forme irrégulière, et dans lesquelles le tissu pulmonaire était dense, compacte, offrait une surface grenue après l’incision, et laissait suinter sous la plus légère pression, un liquide d’un jaune fauve, fort analogue, pour la couleur et pour la consistance, à un bouillon de viande.

Tous ces lobules pulmonaires ainsi engorgés ne l’étaient pas au même degré. Quelques-uns étaient encore crépitans, soit à leur circonférence, soit dans un quart, un tiers ou même la moitié de leur étendue. Leur couleur n’était pas non plus uniforme. La plus grande partie offrait une couleur rouge foncée tirant sur le violet, et c’étaient les plus durs; quelques-uns étaient d’un rouge grisâtre, jaunâtre ou légèrement violacé, moins denses et d’un tissu moins grenu ; d’autres, enfin, moins fermes et en plus petit nombre, étaient d’un gris cendré, très-légèrement demi-transparent. La surface des incisions que l’on y faisait, examinée à un beau jour, ne présentait presque plus rien de grenu , et permettait de reconnaître par endroits la texture cellulaire du poumon. Ces diverses nuances d’induration se trouvaient quelquefois réunies dans le même lobule endurci, et la dernière se confondait insensiblement avec le tissu pulmonaire crépitant, qui lui-même, cependant, paraissait plus compacte aux environs des lobules endurcis. Ces lobules, ainsi endurcis, formaient à la surface du poumon des bosselures légères qui, lorsqu’on les touchait, semblaient dues à des productions accidentelles développées dans cet organe. Ils étaient très-nombreux et très-peu volumineux dans le lobe supérieur; moins nombreux, plus gros et plus écartés les

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uns des autres dans le lobe inférieur; plus gros encore et beaucoup plus rapprochés dans le lobe moyen. Dans ce dernier même, ils formaient, par leur juxta-position vers la racine des bronches, une masse compacte de deux pouces de diamètre à-peu-près, et dans laquelle on ne les distinguait plus les uns des autres que dans quelques points, où l’on pouvait reconnaître encore les intersections cellulaires blanchâtres et très-minces formées par le tissu cellulaire interlobulaire (1).

Près de cette masse et vers la face postérieure du poumon, existait une petite excavation entièrement pleine d’une matière bourbeuse, noirâtre et exhalant une odeur très-fétide. Les parois de cette excavation n’étaient tapissées par aucune fausse membrane. Elles étaient formées par un tissu pulmonaire condensé, noirâtre, qui devenait de plus en plus dur à mesure qu’on s’éloignait de l’excavation, et reprenait ensuite un peu de l’élasticité et de la couleur ordinaires au tissu pulmonaire (2).

On voyait près de cette excavation deux ou trois rameaux bronchiques, du diamètre d’une plume d’oie, qui se portaient vers la surface du poumon, en conservant toujours le même diamètre, et même, en s’élargissant encore pour se terminer en culs-de-sac d’une manière brusque.

Plusieurs autres rameaux semblables, mais plus volumineux encore, traversaient la masse du tissu compacte dont il a été parlé plus haut. Ceux-ci s’élargissaient d’une manière très-sensible à leur terminaison, et y formaient de petites cavités capables de loger un pois. La membrane interne de tous ces rameaux bron chiques était, ainsi que dans la bronche principale et ses premières divisions, lisse et d’un rouge violet foncé. On n'apercevait aucun tubercule dans toute l’étendue de ce poumon.

Le poumon gauche adhérait de toutes parts à la plèvre costale, au moyen d’un tissu cellulaire très-court, très-serré et très-ferme. Il s’affaissa peu, après son extraction de la poitrine; il était lourd,

(1) Ces diverses nuances d’induration et de coloration rouge, violet-pâle, gris-violet ou lilas, et gris-jaunâtre, indiquent, comme nous le dirons en décrivant la pneumonie, la progression rétrograde d’une inflammation pulmonaire arrêtée dans son cours, avant d’être parvenue à la période d’infiltration purulente. Je ne pense point, en conséquence, que ce sujet présente un argument contre l’efficacité du tartre stibié dans la pneumonie. Il me paraît au contraire, comme tous les pneumoniques, en très-petit nombre, que ce moyen n’a pu ramener à la santé, avoir succombé à l’affaiblissement résultant de plusieurs affections graves réunies, et cela, la pneumonie étant en voie de résolution.

(2) Ceci est évidemment une eschare gangréneuse ramollie.

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flasque, peu crépitant, et d’un volume beaucoup moindre que le droit. En l’incisant, on remarqua d’abord un grand nombre de cavités ovoïdes tapissées par la membrane muqueuse des bronches, dont la surface boursoufflée, mais cependant lisse, avait une couleur rouge livide très-foncée, et plus de mollesse que dans l’état naturel. Ces cavités, vides pour la plupart, ou contenant seulement une petite quantité d’un liquide bourbeux, sale, d’un ronge jaunâtre et noirâtre et qui ressemblait à du pus de mauvaise qualité et mêlé de sang, exhalaient une odeur fétide et à-peu-près gangréneuse. Elles étaient d’une capacité fort différente, suivant qu’on les examinait vers le sommet ou vers la base du poumon. Très-nombreuses, très-rapprochées, et presque toutes capables de loger une amande enveloppée de son brou dans le lobe inférieur, elles étaient plus rares, plus écartées et beaucoup plus petites dans le lobe supérieur. Elles communiquaient toutes avec les bronches, et en étaient évidemment la continuation; car en portant un stylet dans la bronche principale, dont la membrane interne formait exactement la même couleur et le même aspect que celle des excavations, on arrivait successivement dans toutes, et en incisant ensuite sur le trajet du stylet, on trouvait les troncs et les premiers rameaux bronchiques un peu plus amples qu’ils ne le sont ordinairement, et conservant leur forme cylindrique, mais évidemment hypertrophiés, car leurs cerceaux cartilagineux et la totalité de leurs parois offraient une épaisseur et une fermeté insolites. On les voyait ensuite pour la plupart se dilater brusquement à une certaine distance de leur origine, et, en général, au point où les cerceaux cartilagineux cessent d’exister. Quelques rameaux cependant, surtout dans le lobe supérieur, présentaient une dilatation progressive en forme de calebasse, de leur origine aux environs de la surface du poumon. Des rameaux bronchiques de différens diamètres, mais presque tous petits, s’ouvraient, soit dans le trajet des bronches ainsi dilatées, soit dans les culs-de-sac par lesquels elles se terminaient.

L’ensemble des cavités dont il vient d’être parlé occupait près de la moitié du poumon ; elles étaient plus nombreuses précisément dans les portions correspondantes aux points où l’on avait entendu la pectoriloquie pendant la vie, c’est-à-dire, vers le sommet du poumon et vers la partie moyenne inférieure et postérieure. Elles étaient tellement rapprochées dans le lobe in-

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férieur, qu’il n’existait entre elles que des cloisons fort minces et très-fermes. Dans ces cloisons, le tissu pulmonaire était compacte et d’un gris cendré tirant sur le noir. Partout ailleurs il était également grisâtre, un peu dense et flasque, et laissait suinter sous une forte pression un liquide séreux légèrement jaunâtre. On y apercevait, dans le lobe supérieur surtout, où les excavations étaient plus espacées, quelques points rouges et compactes comme ceux du poumon droit. Les parois des culs-de-sac formés par les bronches dilatées avaient une épaisseur égale à celle des gros troncs bronchiques, et qui était due pour moitié à la membrane muqueuse épaissie, et pour le reste à l’enveloppe fîbrocelluleuse des bronches devenue plus ferme, et dans beaucoup d’endroits évidemment cartilagineuse. Dans quelques-uns de ces derniers points, la transformation cartilagineuse avait gagné irrégulièrement et d’une manière non circonscrite, la cloison formée par le tissu cellulaire condensé, de manière à réunir dans quelques points deux bronches dilatées contiguës dont les membranes internes restaient seules distinctes, leurs enveloppes fîbro-cartilagineuses étant confondues.

Outre les cavités décrites ci-dessus, ce poumon offrait encore, vers la racine des bronches , une petite excavation ovalaire, aplatie, d’un aspect fort différent de celui des autres. Les parois, adhérentes en plusieurs points l’une à l’autre, étaient tapissées par une fausse membrane un peu plus consistante que du blanc d’œuf cuit, inégale, d’un jaune très-sale et un peu grisâtre, audessous de laquelle on trouvait le tissu pulmonaire un peu ramolli et légèrement noirâtre, auquel elle adhérait intimement, Cette excavation contenait une très-petite quantité d’une matière pullacée exhalant une odeur bien évidemment gangréneuse. Elle ne paraissait pas communiquer avec les bronches; elle était entourée de plusieurs glandes bronchiques tuméfiées, un peu plus molles, plus rougeâtres que dans l’état naturel, et semblait avoir succédé a la gangrène d’une de ces glandes.

Le cœur était au moins du volume du poing du sujet, mais d’ailleurs sain.

Le péritoine était sain.

Le foie était volumineux, d’un jaune un peu pâle, et ne graissait pas évidemment la lame du scalpel.

La muqueuse gastrique offrait, dans plusieurs endroits, des

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traînées de petites taches irrégulièrement arrondies, très-rapprochées les unes des autres, et dont la couleur était d’un rouge foncé qui tranchait sur la couleur rose pâle du reste de la membrane. Ces taches, assez semblables aux ecchymoses de la peau, s’observaient aussi dans le duodénum, et même en plus grand nombre que dans l’estomac. Elles diminuaient ensuite d’étendue et de nombre dans le jéjunum, et cessaient tout-à-fait vers la moitié de cet intestin. Une transsudation assez marquée existait autour des vaisseaux de l’estomac (1). Dans le reste du canal alimentaire, la muqueuse offrait toutes les conditions naturelles, ténuité, légère transparence, couleur rose pâle. Les autres viscères abdominaux étaient sains.

Je fis mettre les poumons dans l’eau afin de les examiner de nouveau le lendemain. Au bout de vingt-quatre heures, la macération avait blanchi les surfaces én contact avec l’eau, et ramené au gris violet très-pâle les noyaux pneumoniques les plus rouges la veille. La muqueuse bronchique, dans les rameaux incisés et lavés, était encore d’un violet foncé, mais cependant plus clair que la veille ; mais dans trois ou quatre rameaux dilatés progressivement en forme de massue de la racine à la surface du poumon, qui n’avaient pas été ouverts, et dans lesquels l’eau n’avait pas pénétré, la muqueuse bronchique présentait des signes non équivoques d’une décomposition qui avait fait de rapides progrès depuis la veille. Elle exhalait une odeur tout-â-fait semblable à celle de la gangrène, et sa couleur violette foncée au moment de l’ouverture (au moins aux orifices), comme dans les bronches examinées, était devenue rougeâtre , verdâtre ou noirâtre. Elle s’était en outre évidemment ramollie (2).

(1) Cette transsudation est évidemment un effet de la décomposition cadavérique. Quant aux petites ecchymoses, il est probable que cette congestion sanguine était un accident de l'agonie. On ne peut l’attribuer au tartre stibié; car la plupart des sujets qui en ont pris à des doses beaucoup plus fortes ne présentent rien de remarquable ni dans l’estomac, ni dans les intestins.

(l) Cette rapide décomposition de la membrane muqueuse bronchique après la mort me paraît due à, la disposition à la gangrène qui existait chez ce sujet et se renouvelait de temps en temps avec plus de force, ainsi qu’on peut en juger par l’odeur des crachats à diverses époques do la maladie et par l’ouverture du corps. Nous ferons remarquer ici que ce point du diagnostic, le seul que l’exploration n’a pas pu résoudre complètement pendant la vie, laisse encore quelque chose d’obscur après une dissection attentive des organes affectés. Car il est certain que les bronches trouvées, le 27 avril à midi, dans un état de décomposition semblable à la gangrène, étaient le 26 dans le même état que les autres, au moins dans leurs troncs accessibles à la vue, qui cependant étaient gangrenés le lendemain. Qui pourrait, d’après ce fait, affirmer que le ramol-

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