CHAPITRE Y

DE L’APOPLEXIE PULMONAIRE

Caractères anatomiques de l'apoplexie pxdmonaire. — La maladie que je désigne sous ce nom est très-commune, et cependant à-peu-près inconnue sous le rapport de ses caractères anatomiques. Elle est, au contraire, fort connue sous le rapport de son symptôme principal, qui est une hémoptysie ordinairement grave et abondante.

Nous avons vu que les hémoptysies légères dépendent d’un simple suintement sanguin de la membrane interne des bronches (page 169) ; mais les hémoptysies fortes et abondantes, celles que la saignée et les dérivatifs ont peine à réprimer et ne répriment pas toujours, dépendent d’une cause beaucoup plus grave, et dont le premier effet est de produire une altération profonde du tissu pulmonaire lui-même.

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Cette altération consiste en un endurcissement égal à celui du poumon le plus fortement hépatisé, mais d’ailleurs tout-à-fait différent. 11 est toujours partiel et n’occupe que très-rarement une grande partie du poumon; son étendue la plus ordinaire est d’un à quatre pouces cubes. Il est presque toujours très-exactement circonscrit; et, au point où cesse l’induration, l’engorgement est aussi considérable que vers son centre. Le tissu pulmonaire environnant est le plus souvent tout-à-fait crépitant et sain, et n’offre rien d’analogue à cette densité progressivement moindre à mesure qu’on s’éloigne du lieu affecté, que l’on observe dans la péripneumonie. Ce tissu est souvent même très-pâle autour des engorgemens hémoptoïques : quelquefois cependant il est fortement rosé ou même rouge, et infiltré ou simplement teint d’une certaine quantité de sang vermeil; mais, dans ce cas même, la démarcation entre l’engorgement dense et l’infiltration sanguine dont il s’agit, est presque toujours très-tranchée et circonscrite par des lignes droites.

La partie engorgée présente une couleur d’un rouge noir trèsfoncé et tout-à-fait semblable à celle d’un caillot de sang veineux. La surface des incisions est granulée, comme dans Y hépatisation inflammatoire ; mais, d’ailleurs, l’aspect de ces deux altérations est tout-à-fait différent. Dans V hépatisation au second degré, la couleur vermeille du tissu pulmonaire enflammé laisse distinguer les taches noires pulmonaires, les vaisseaux et les légères intersections celluleuses qui séparent les lobules du poumon ; et c’est même le mélange de ces couleurs qui donne, comme nous l’avons dit, au poumon hépatisé l’aspect de certains granits. Dans Y engorgement hémoptoïque , au contraire, la partie endurcie présente un aspect tout-à-fait homogène, et sa couleur, presque noire ou d’un brun rouge très-foncé, ne permet de distinguer autre chose de la texture naturelle du poumon que les bronches et les plus gros vaisseaux, dont les tuniques ont même perdu leur couleur blanche et sont teintes et imbibées de sang. Les veines sont quelquefois, dans la partie engorgée et dans le voisinage, pleines d’un sang fortement concrété et à demi sec, sorte d 'infarctus sur lequel nous reviendrons en parlant des maladies des vaisseaux pulmonaires.

Si l’on racle avec le scalpel la surface de ces incisions, on en enlève un peu de sang très-noir et à demi coagulé, mais en beau-

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coup moindre quantité que la sérosité sanguinolente qui suinte d’un poumon hépatisé au second degré. Le tissu pulmonaire est plus endurci et moins humide. Les granulations que présente la surface des incisions quand on l’expose à contre-jour m’ont toujours paru plus grosses que dans l’hépàtisation.

Quelquefois le centre de ces indurations est ramolli et rempli par un caillot de sang pur.

Cette lésion est évidemment le résultat d’une exhalation sanguine dans le parenchyme pulmonaire lui-même, c’est-à-dire, dans les cellules aériennes, dont la forme est représentée par l’aspect granulé de la surface des incisions, et c’est par cette raison que je crois devoir la désigner sous le nom à? apoplexie pulmonaire : elle ressemble, en effet, entièrement à l’exhalation sanguine cérébrale qui produit l’apoplexie.

Le cerveau et le poumon ne sont pas, au reste, les seuls organes où de semblables épanchemens sanguins peuvent se faire. J’en ai vu se former spontanément et en un clin d’œil dans le tissu cellulaire sous-cutané, et j’en ai trouvé, chez les cadavres, dans celui de presque toutes les parties du corps, entre les tuniques des intestins, entre les libres musculaires du cœur, et sous les enveloppes celluleuses des reins et du pancréas. J’ai assisté, il y a quelques années, avec mon confrère M. Royer-Collard, à l’ouverture d’un homme mort d’une attaque d’apoplexie foudroyante, chez lequel des épanchemens sanguins abondans existaient dans le tissu cellulaire de tous les membres, dans celui du tronc, et dans celui qui entoure la plupart des organes abdominaux.

On connaît quelques exemples de morts subites causées par des exhalations sanguines abondantes dans le tissu pulmonaire, et à la suite desquelles on a trouvé, à l’ouverture des cadavres, des caillots de sang plus ou moins considérables au milieu d’un poumon dilacéré à-peu-près comme l’est le tissu cérébral dans une violente apoplexie. Corvisart rapporte un cas très-remarquable de cette espèce, dans lequel l’épanchement avait été tellement abondant qu’il avait déchiré le poumon et rempli la cavité de la plèvre (1).

L’engorgement hémoptoïque que nous avons décrit ci-dessus

(1) Nouvelle Méthode pour reconnaître les maladies internes de la poitrine par la percussion, etc., par Avenbrugger, etc., ouvrage traduit et commenté par J. -N. Corvisart. Paris, 1808, in-8°, pag. 227.

DE L’APOPLEXIE PULMONAIRE, n’est qu’un degré moins intense de la même affection; et le sang exhalé se concrétant dans les cellules aériennes, se combine en quelque sorte avec le tissu pulmonaire sous l’influence vitale, et d’une manière qui diffère essentiellement de la concrétion du sang tiré de ses vaisseaux.

On rencontre quelquefois deux ou trois engorgemens semblables dans le même poumon, et assez souvent les deux poumons sont affectés à la fois de la même manière. Ces engorgements se trouvent ordinairement vers le centre du lobe inférieur, ou vers la partie postérieure moyenne du poumon ; et c’est par conséquent dans le dos et les parties inférieures de la poitrine qu’il faut les chercher avec le cylindre.

L’engorgement hémoptoïque estaussi facile à distinguer de l’engorgement sanguin cadavérique que de la péripneumonie. En effet, l’engorgement cadavérique est toujours très-humide et formé par un sang mêlé de sérosité souvent spumeuse, qui ruisselle abondamment sous le scalpel, et donne au tissu pulmonaire une couleur livide ou vineuse. Cet engorgement n’est jamais circonscrit. Soumis aux lois de la pesanteur, il est plus fort dans les parties les plus déclives du poumon, et il diminue graduellement de bas en haut. Les parties les plus fortement engorgées offrent encore un reste de crépitation, et la surface des incisions n’est nullement granulée, lors même qu’on n’y peut plus distinguer la texture spongieuse du poumon. En pétrissant sous un filet d’eau les parties les plus fortement infiltrées, on exprime tout le sang qui y est contenu, et on réduit facilement le tissu pulmonaire à l’état de flaccidité qu’il présente dans un poumon comprimé par un épanchement pleurétique. L’engorgement hémoptoïque, au contraire, exactement circonscrit, très-dense, d’un rouge noirâtre ou brun, présentant à l’incision une surface grenue et à peine humide, pâlit un peu par le lavage, mais ne perd rien de sa consistance.

Quelque grave que soit cette affection, la résolution de l’engorgement pulmonaire paraît se faire avec assez de facilité ; car on voit un assez grand nombre de personnes qui ont guéri après avoir éprouvé des hémoptysies abondantes et répétées. Je n'ai pas eu beaucoup d’occasions de suivre les progrès de la résolution par l’ouverture de sujets morts pendant qu’elle s’opérait. Dans le petit nombre de cas de ce genre que j’ai vus, il m’a paru que

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l’engorgement passait successivement du rouge-noir au brun, et au rougeâtre pâle ; qu’à mesure que la couleur pâlit, la partie engorgée perd de sa texture granulée et de sa densité. Je ne pense pas que cet engorgement soit suivi, au moins constamment, d’œdème, comme l’engorgement pneumonique. Lorsque la résolution est terminée, elle ne laisse aucune trace de la maladie dans le tissu pulmonaire. Je n’en ai trouvé aucun vestige dans les poumons de sujets qui avaient éprouvé, plusieurs années ou quelques mois seulement avant leur maladie mortelle, des hémoptysies graves.

Signes de F apoplexie 'pulmonaire . — Les symptômes principaux de cette maladie sont une oppression forte, une toux accompagnée de beaucoup d'irritation au larynx, et quelquefois de douleurs assez vives ou même aiguës dans la poitrine ; l’expectoration d’un sang rutilant et spumeux ou noir et caillé, pur, ou mêlé seulement de salive et d’un peu de mucosité bronchique et gutturale; un pouls fréquent, assez large, et offrant une sorte de vibration particulière, lors même qu'il est mou et faible, ce qui arrive souvent au bout de quelques jours. Rarement il y a une véritable fièvre, et la chaleur de la peau est naturelle ou à-peuprès. Assez souvent le cœur et les principales artères donnent un bruit de soufflet très-marqué, phénomène dont nous parlerons en traitant des maladies du cœur.

De tous ces symptômes, le crachement de sang est le plus constant et le plus grave. Il est ordinairement très-abondant, et revient par intervalles, avec toux quinteuse, oppression, anxiété, rougeur intense ou pâleur extrême de la face, et refroidissement des extrémités. Quand le crachement de sang est excessivement abondant, il survient ordinairement avec une toux très-peu forte, et accompagnée d’un soulèvement du diaphragme analogue à celui qui a lieu dans le vomissement : aussi la plupart des malades qui ont éprouvé une hémoptysie abondante disent-ils qu'ils ont vomi le sang.

Cette apparence n’est pas toujours fausse, car il est difficile de croire que ces éruptions de sang en partie caillé, rapides et abondantes, qui se font à la fois par la bouche et à travers les narines, et qui remplissent en quelques instans une cuvette, puissent venir uniquement des bronches. Le volume même des caillots semble souvent rendre le fait impossible; et dans ces cas le mouvement

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de vomissement paraîtrait indiquer qu’il y a hématémèse en même temps qu’hémoptysie. J’ai trouvé cette conjecture vraie quelquefois, mais rarement, parce qu’il n’est pas très-commun de voir succomber les malades dans le temps même d’une hémoptysie violente. Dans d’autres cas, au contraire, je n’ai trouvé dans l’estomac qu’une très-petite quantité de sang, qui paraissait avoir été avalé, quoique l’hémoptysie eût été accompagnée d’un mouvement de vomissement très-marqué.

La quantité de sang expectoré est quelquefois énorme. J’ai vu un jeune homme en rendre dix livres dans un espace de quarantehuit heures, et expirer au bout de ce temps. Dans des cas moins aigus, j’ai vu rendre environ trente livres de sang en quinze jours de temps. Rhodius (1) rapporte des exemples semblables. Une hémorrhagie aussi grave indique presque toujours l’existence d’un engorgement hémoptoïque ; mais cet indice n’est pas sûr, car, comme nous l’avons vu, l’hémorrhagie bronchique donne quelquefois lieu à des hémoptysies très-abondantes, et, d’un autre côté, un engorgement hémoptoïque peut être assez étendu, quoique le malade ne crache qu’une petite quantité de sang, deux à six onces, par exemple, dans les vingt-quatre heures.

Quand l’engorgement hémoptoïque n’occupe qu'une étendue médiocre, comme d’un pouce à deux pouces carrés, l’affection peut quelquefois être latente et sans crachement de sang. Les premiers sujets chez lesquels j’ai rencontré l’engorgement hémoptoïque étaient dans ce cas, qui me frappa d'autant plus que je ne savais à quelle maladie rapporter cette altération singulière dont je n’avais jamais lu de description. Haller seul, à ma connaissance, rapporte, sous le nom de péripneumonie produite par la transsudation du sang , l’histoire succincte d’une maladie qui, d’après la description qu’il donne de l’état des poumons, me paraît être une apoplexie pulmonaire très-étendue et formée d’une manière un peu lente. 11 est probable qu’il n’y eut pas, dans ce cas, d’hémoptysie notable, puisque l’auteur n’en fait pas mention, et qu’il a regardé la maladie comme une péripneumonie (2).

Signes de l'apoplexie pulmonaire. — D’après ce qui précède, il est impossible de distinguer par les seuls sy mptômes, l’hémoptysie

(1) Cent, n, obs. xxx.

(2) Opusc. pathol., obs. xvi, hist. r.

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bronchique de l'hémoptysie pulmonaire. Les signes physiques donnés par l’auscultation et la percussion atteignent souvent ce but.

L’engorgementhémoptoïque a ordinairement trop peu d’étendue pour que la percussion puisse le faire connaître. 11 se trouve d’ailleurs très-souvent dans des parties du poumon sur l’état desquelles la percussion n’indique presque jamais rien, et surtout vers là base : cependant, quand il est un peu étendu, la percussion donne évidemment un son mat dans les points correspondans. J’en ai rencontrés qui produisaient l’absence du son dans le tiers d’un côté de la poitrine.

L’auscultation donne deux signes principaux de l’engorgement hémoptoïque : le premier est l’absence de la respiration dans une partie peu étendue du poumon ; le second est un râle crépitant qui existe aux environs du point où la respiration ne s’entend pas, et qui indique la légère infiltration sanguine que nous avons décrite ci-dessus. Ce râle crépitant a toujours lieu au début de la maladie; plus tard, il cesse souvent de se faire entendre. Quand une hémoptysie présente ces signes, on peut affirmer que le siège de l’hémorrhagie est dans le tissu pulmonaire et non pas simplement dans les bronches. Cependant, de même que dans l’hémorrhagie bronchique, on entend, vers la racine des poumons surtout, un râle muqueux à grosses bulles dont la matière paraît plus liquide et dont les bulles semblent plus grosses que celles qui sont formées par de la mucosité ; leurs parois semblent plus minces, et elles crèvent plus souvent par excès de distension. Le bruit de cette rupture se fait entendre d’une manière non équivoque.

L’engorgement hémoptoïque est, au reste, très-fréquemment accompagné d’exsudation sanguine bronchique, et l’on trouve presque toujours la membrane muqueuse fortement rougie, gonflée et un peu ramollie, chez les sujets qui présentent des engorgemens hémoptoïques un peu étendus, et surtout au voisinage de ces engorgemens. Lorsque l’engorgementhémoptoïque est étendu, l’absence du son jointe aux signes précédens ne laisse plus aucun doute sur la nature de la maladie, et ne permettrait plus de la confondre avec aucune autre que la pneumonie, et cela seulement dans le cas où le crachement de sang serait très-peu abondant.

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Le râle crépitant, l’absence de la respiration et du son se rencontrent, en effet, dans l’une et l’autre maladie ; mais les symptômes locaux et généraux étant tout-à-fait différens dans l’un et l’autre cas, bien rarement peut-il yavoir lieu à quelque hésitation. La complication des deux affections, cas assez rare, est plus difficile à distinguer. On voit quelquefois une pneumonie survenir pendant la résolution d’un engorgement hémoptoïque ; on reconnaît, en général, ce cas à l’apparition ou au retour du râle crépitant sans nouveau crachement de sang ou avec expectoration de crachats un peu sanglans, mais ayant la viscosité pneumonique que nous décrirons ailleurs. La fièvre qui survient ordinairement en même temps sert encore à éclairer le diagnostic. Nous donnerons à la fin de ce chapitre une observation qui prouvera que ce diagnostic n’est pas très-difficile.

Il est à peine nécessaire de dire que quand l’engorgement hémoptoïque se forme tout-à-coup et suffoque sur-le-champ le malade, commedansle cas rapporté par Corvisart,la mort peut arriver avant que l’hémoptysie ait lieu.

Lorsque l’engorgement hémoptoïque est très-peu étendu, l’absence de la respiration dans ce point ne pouvant être constatée, il est quelquefois difficile de déterminer si l’hémoptysie est simplement bronchique ou non. Au début de l’accident, le râle crépitant décide la question, mais plus tard le doute peut exister; ce qui n’a aucune Conséquence pratique fâcheuse.

On n’entend pas aussi constamment le râle crépitant dans la résolution de l’engorgement hémoptoïque que dans celle de la pneumonie.

Cames occasionelles. Les causes occasionelles de l’apoplexie pulmonaire sont en général les mêmes que celles de l’hémorrhagie bronchique : on peut remarquer seulement que les tubercules du poumon sont plus souxent accompagnés, vers l’époque de leur apparition, par la seconde que par la première de ces hémorrhagies. Les crachemens de sang qui surviennent chez les sujets attaqués de maladies du cœur sont, au contraire, plus souvent dus à l’engorgement hémoptoïque. La suppression des hémorrhagies habitueLes, telles que les règles, les hémorrhoïdes ou l’épistaxis, donne aussi souvent lieu à l’une qu’à l’autre espèce d’hémoptysie.

La pléthore, l’impression subite ou long-temps continuée d’une chaleur ou d’un froid excessifs, doivent encore sans contredit être

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rangées au nombre des causes occasionelles de l’engorgement hémoptoïque, comme de beaucoup d’autres maladies d’une nature fort différente ; mais ces causes ne sont évidemment, dans la plu- Dart des cas, que de simples occasions qui n’auraient pas produit une hémorrhagie grave sans des circonstances particulières dans lesquelles se trouve la constitution du malade et qu’il ne nous est pas toujours permis de pénétrer.

Il me semble qu’il est impossible d’être témoin des épouvantables éruptions de sang qui ont lieu quelquefois dans l’hémoptysie et dans la ménorrhagie, ou des congestions sanguines qui se font subitement et au même instant dans tous les organes internes et externes chez un épileptique, ou dans certaines attaqués d’hystérie, sans être porté à croire que dans ces cas le sang éprouve une dilatation subite. On sait que sur les montagnes assez élevées pour que la pression atmosphérique diminue notablement, la plupart des hommes crachent du sang, et que dans les hémorrhagies abondantes, le sang est plus liquide et moins coagulable que dans l’état naturel.

Traitement de l'apoplexie pulmonaire. Le traitement de cette maladie doit être le même que celui de l’hémorrhagie bronchique ; mais l’extrême danger qui accompagne l’engorgement hémoptoïque, et la possibilité de la résolution, doivent engager à ne pas craindre de combattre le crachement de sang par des saignées copieuses faites dès le début de la maladie. Une saignée de vingt à vingt-quatre onces, faite le premier ou le second jour, arrêtera l’hémorrhagie plus efficacement que plusieurs livres de sang tirées en quinze jours. Il est même utile, en général, que la première saignée produise un commencement de lipothymie. La crainte d’exténuer le malade serait mal fondée dans ce cas, car la saignée la plus abondante n’équivaut pas à la quantité de sang qu’un hémoptoïque jeune et robuste peut quelquefois expectorer en quelques minutes ; et cette dernière émission sanguine est bien autrement débilitante que celle qui se fait par la lancette.

Si l’hémorrhagie continue à être inquiétante, quoique le pouls soit devenu petit ou vide, et que les forces soient abattues par la perte du sang, il ne serait pas prudent d’insister sur la saignée, et il vaut mieux avoir recours aux dérivatifs, parmi lesquels les purgatifs sont sans contredit les plus efficaces. Un lavement drastique ou une potion purgative arrêtent souvent alors le crache-

DE L’APOPLEXIE PULMONAIRE, ment de sang et même le molimen hémorrhagique, surtout lorsque le commencement de leur action est accompagné d’une lipothymie. Cette pratique paraîtra peut-être hardie à beaucoup de médecins ; mais c’était celle de Sydenham ; je l’ai employée avec succès dans les cas graves ; je n’en ai jamais vu résulter d’inconvéniens majeurs, et je la crois sans contredit préférable à la pratique vulgaire qui consiste à faire tous les jours des saignées de huit à seize onces pendant plusieurs jours et quelquefois pendant un mois entier.

On doit, en général, rendre la saignée dérivative dans le cas où la suppression d’une hémorrhagie habituelle paraît être la cause de la maladie ; mais on ne doit appliquer les sangsues à l’anus ou à la vulve, dans le cas d’hémorrhoïdes ou de règles supprimées, qu’après avoir désempli les vaisseaux à l’aide d’une large saignée du pied ou même du bras. Il arrive quelquefois que la saignée et les sangsues, loin d’être dérivatives, semblent au contraire exciter l’hémorrhagie. J’ai vu les règles paraître ou une ménorrhagie redoubler pendant l’action des sangsues appliquéesà l’épigastre ; et les saignées, médiocres surtout, paraissent quelquefois produire un effet analogue sur l’hémoptysie : c'est alors, sans contredit, le cas de tenter l’emploi des purgatifs.

Dans l’apoplexie pulmonaire encore plus que dans l’hémorrhagiebronchique,il estimportant d’avoirrecoursauxmêmes moyens, suivant la méthode de Sydenham, pour empêcher la récidive.

Les ventouses sèches, appliquées en très-grand nombre sur toute la surface du tronc et des extrémités, après les saignées générales etlocales,sontun desmeilleurs dérivatifs quel’on puisse employer.

Les vésicatoires et les sinapismes sont plus rarement efficaces, et l’irritation qu’ils produisent semble quelquefois retentir sympathiquement dans la poitrine.

Dans deux ou trois cas désespérés, j’ai tenté le tartre stibié à haute dose, d’après la méthode qui sera exposée en traitant de la péripneumonie ; je n’en ai vu aucun mauvais effet. Ce moyen”a même paru modérer beaucoup l’hémorrhagie; mais je ne l’ai pas trouvé héroïque comme dans les affections inflammatoires.

Lorsque l’hémorrhagie a perdu de sa première violence, les bains d 'ondée (affusions faites à l’aide d’un arrosoir), d’abord tièdes, puis presque frais, et par la suite froids, sont souvent trèsutiles. Il est au moins nécessaire de faire lever le malade de temps

DE LA PÉRIPNEUMONIE.

en temps pour le rafraîchir. Dans ce cas, encore plus que dans l’hémorrhagie bronchique, il ne faut avoir recours aux astringens et aux amers que lorsque la maladie a pris un caractère chronique.

Le malade doit être tenu à une diète sévère, dans les premiers jours surtout de l’accident; mais lorsqu’il se prolonge, on doit lui permettre quelques alimens liquides, et en augmenter peu à peu la quantité à mesure que les forces tombent, et que le crachement de sang devient moins considérable.