FRÉQUENCE ET OBSCURITÉ DES AFFECTIONS THORACIQUES

ment de nutrition, ainsi que la dilatation de cet organe, surtout, sont au nombre des maladies les plus communes.

Comme complication ou effet d’une cause générale qui porte son influence sur plusieurs organes à la fois, les affections thoraciques tiennent encore le premier rang, soit sous le rapport de la gravité, soit sous celui de la fréquence. Dans les fièvres essentielles, par exemple, un léger degré de péripneumonie, un afflux sanguin vers le poumon, ou au moins un catarrhe qui engorge de mucosités les ramific.ations bronchiques, rougit et épaissit leur membrane interne, sont des affections locales au moins aussi constantes que les rougeurs, les épaississements ou les ulcérations de la membrane muqueuse intestinale, dans lesquelles plusieurs auteurs anciens et modernes ont cru trouver la cause de ces maladies.

On peut même dire que, dans toute espèce de maladies, quel qu’en soit le siège, la mort n’arrive presque jamais sans que les organes thoraciques soient affectés d’une manière quelconque, et que le plus souvent le péril de mort ne commence qu’au moment où s’annoncent les signes de l’engorgement pulmonaire, d’un épanchement séreux dans les plèvres, ou d’un grand trouble dans la circulation. Le cerveau ne se prend ordinairement qu’après ces organes, et souvent, jusqu’au dernier instant de la vie, il reste dans l’état d’intégrité le plus parfait.

Quelque dangereuses que soient les maladies de la poitrine, elles sont cependant plus souvent curables qu’aucune autre maladie interne grave ; et, sous ce double rapport, les médecins de tous les âges ont dû chercher des signes propres à les faire reconnaître et à les distinguer entre elles. Leurs efforts, jusqu’à ces derniers temps , ont été suivis de peu de succès ; et cela devait être, tant qu’on s’en est tenu aux signes que peuvent donner l’inspection et l’étude du frouble des fonctions. Avec ces données seules, le diagnostic des maladies de poitrine devait être, comme le trouvait Baglivi, incomparablement plus obscur que celui des affections de tout autre organe interne. En effet, les maladies organiques du cerveau, peu nombreuses, se reconnaissent, en général, à des symptômes frappans et peu variables ; les parois molles et souples de l’abdomen permettent de palper les organes qu’il renferme, et de juger de leur volume, de leur position, de leur degré de sensibilité, et souvent des pro-

PERCUSSION D’AVENBRUGGER.

ductions accidentelles qui peuvent s’y être développées; Les maladies des organes thoraciques, au contraire, extrêmement nombreuses et très-diverses, ont presque toutes des symptômes semblables. La toux, la dyspnée, et, dans quelques-unes, l’expectoration, sont les principaux et les plus saillans ; et les variétés que présentent ces symptômes ne correspondent pas, à beaucoup près, d’une manière constante, à des différences dans les altérations organiques qui les occasionnent : aussi est-il impossible au médecin le plus habile, lorsqu’il n’a d’autres moyens de reconnaître ces maladies que l’exploration du pouls et l’examen des symptômes, de ne pas méconnaître la plupart du temps celles mêmes d’entre elles qui sont les plus communes et les mieux connues. Je ne crains pas d’être désavoué par les médecins qui ont fait avec suite et pendant un certain temps des ouvertures de cadavres, en avançant qu’avant la découverte d’Avenbrugger, la moitié des péripneumonies et des pleurésies aiguës, et presque toutes les pleurésies chroniques, devaient nécessairement être méconnues, et que, dans les cas même où le tact d’un médecin exercé pouvait lui faire soupçonner quelque chose de semblable, il pouvait rarement lui inspirer assez de confiance pour le déterminer à employer un moyen héroïque.

La percussion de la poitrine, suivant la méthode de l’ingénieux observateur que je viens de citer, est sans contredit une des découvertes les plus précieuses dont la médecine se soit jamais enrichie. Elle a soumis au jugement immédiat des sens plusieurs maladies que l’on ne reconnaissait jusque-là qu’à des symptômes généraux et équivoques, et en a rendu le diagnostic plus facile et plus sûr.

On ne peut nier cependant que cette méthode d’exploration ne laisse encore beaucoup à désirer. Bornée à l’indication du plein ou du vide, elle ne peut s’appliquer qu’à un certain nombre de lésions organiques ; elle permet d’en confondre de trèsdifférentes dans leur nature et leur siège ; elle n’indique presque jamais rien que dans des cas extrêmes, et ne peut faire soupçonner les maladies à leur début.

C’est surtout dans les maladies du cœur que l’on a fréquemment à désirer un signe plus constant et plus certain que celui que fournit la percussion. Les symptômes généraux de ces maladies sont communs à beaucoup d’autres affections organiques ou.ner-

AUSCULTATION IMMÉDIATE

veuses. L’application de la main donne bien quelques indices par l’étendue, la force et le rhythme régulier ou anomal des battemens du cœur; mais ces battemens sont rarement bien distincts, et l’embonpoint ainsi que l’infiltration les rendent très-obscurs, ou même tout à fait imperceptibles.

Depuis un petit nombre d’années, quelques médecins ont essayé, dans ces cas, d’appliquer l’oreille sur la région précordiale. Les battemens du cœur, appréciés ainsi à la fois par les sens de l’ouïe et du tact, deviennent beaucoup plus sensibles. Cette méthode est cependant loin de donner les résultats qu’elle semblerait promettre. Je ne l’ai trouvée indiquée nulle part, et Bayle est le premier à qui je l’aie vu employer lorsque nous suivions ensemble la clinique de Corvisart. Ce professeur lui-même n’en faisait jamais usage ; il dit seulement avoir entendu plusieurs fois les battemens du cœur en écoutant très-près de la poitrine (1); et nous verrons ailleurs que ce phénomène diffère de ceux de l’auscultation proprement dite, et ne peut avoir lieu que dans quelques cas particuliers. Bayle, au reste, non plus qu’aucun de ceux de nos anciens condisciples à qui j’ai vu employer quelquefois cette auscultation immédiate, dont ils tenaient probablement comme moi la tradition de lui, et dont l’idée première remonte à Hippocrate, n’en avaient non plus que moi pu tirer un autre parti que celui de sentir plus fortement les battemens du cœur, dans les cas où on ne les distingue pas facilement à la main, et cela tient sans doute à ce qu’elle peut souvent induire en erreur pour des raisons diverses qui seront exposées chacune en son lieu. Aussi incommode d’ailleurs pour le médecin que pour le malade, le dégoût seul la rend à peu près impraticable dans les hôpitaux ; elle est à peine proposable chez la plupart des femmes, et chez quelquesunes même, le volume des mamelles est un obstacle physique à ce qu’on puisse l’employer.

Par ces divers motifs, ce moyen ne peut être mis en usage que très-rarement, et on ne peut par conséquent en obtenir aucune donnée utile et applicable à la pratique ; car on n’arrive à un résultat semblable, en médecine, que par des observations nombreuses et assez rapprochées pour permettre d’établir facilement entre les faits des comparaisons propres à les réduire à leur juste

(1) Essai sur les Maladies et l'es Lésions organiques du Cœur et des gros vaisseaux, •par J. -N. Corvisart, 3* édition, page3£6.-

PREMIÈRE IDÉE DE L’AUSCULTATION MÉDIATE. 5

valeur, et à démêler la vérité au milieu des erreurs qui naissent continuellement de l’inexpérience de l’observateur, de l’inégalité journalière de son aptitude, de l’illusion de ses sens, et des difficultés inhérentes à la méthode d’exploration qu’il emploie.

Des observations faites de loin en loin ne surmonteront jamais des obstacles semblables. Cependant, faute d’un moyen plus sûr, j’avais depuis longtemps l’habitude d’employer la méthode dont je viens de parler, lorsque, dans un cas obscur, elle se trouvait praticable ; et ce fut elle qui me mit sur la voie pour en trouver une meilleure.

Je fus consulté, en 1816, pour une jeune personne qui présentait des symptômes généraux de maladie du cœur, et chez laquelle l’application de la main et la percussion donnaient peu de résultat à raison de l’embonpoint. L’âge et le sexe de la malade m’interdisant l’espèce d’examen dont je viens de parler, je vins à me rappeler un phénomène d’acoustique fort connu : si l’on applique l’oreille à l’extrémité d’une poutre, on entend très-distinctement un coup d’épingle donné à l’autre bout. J’imaginai que l’on pouvait peut-être tirer parii, dans le cas dont il s’agissait, de cette propriété des corps. Je pris un cahier de papier, j’en formai un rouleau fortement serré dont j’appliquai une extrémité sur la région précordiale, et posant l’oreille à l'autre bout, je fus aussi surpris que satisfait d’entendre les battemens du cœur d’une manière beaucoup plus nette et plus distincte que je ne l’avais jamais fgit par l’application immédiate de l’oreille.

Je présumai dès lors que ce moyen pouvait devenir une méthode utile, et applicable, non-seulement à l’étude des battemens du cœur, mais encore à celle de tous les mouvemens qui peuvent produire du bruit dans la cavité de la poitrine, et par conséquent à l’exploration de la respiration, de la voix, du râle, et peut-être même de la fluctuation d’un liquide épanché dans les plèvres ou le péricarde.

Dans cette conviction, je commençai sur-le-champ, à l’hôpital Necker, une suite d’observations qui m^ont donné pour résultats des signes nouveaux, sûrs, faciles à saisir pour la plupart, et propres à rendre le diagnostic de presque toutes les maladies des poumons, des plèvres et du cœur, plus certain et plus circonstancié peut-être que les diagnostics chirurgicaux établis à l’aide de la sonde ou de l’introduction du doigt.

6 INSTRUMENS DE L’AUSCULTATION MÉDIATE

Je diviserai mon travail en trois parties. La première renfermera l’exposition des divers moyens d’exploration à l’aide desquels on peut parvenir à connaître les maladies des organes respiratoires ; la seconde contiendra la description des maladies des poumons, et la troisième celle des maladies du cœur.

Avant d’entrer en matière, je dois faire connaître les essais presqu’entièrement infructueux que j’ai faits pour perfectionner, soit sous le rapport de la forme, soit sous celui de la matière, l’instrument d’exploration dont je me sers, afin que, si quelqu’un veut tenter la même chose, il suive une autre route.

Le premier instrument dont j’ai fait usage était un cylindre ou rouleau de papier, de seize lignes de diamètre et d’un pied de longueur, formé de trois cahiers de papier battu, fortement serré, maintenu par du papier collé, et aplani à la lime aux deux extrémités. Quelque serré que soit un semblable rouleau, il reste toujours au centre un conduit de trois à quatre lignes de diamè- Ire, dû à ce que les cahiers qui le composent ne peuvent se rouler complètement sur eux-mêmes. Cette circonstance fortuite m’a, comme on le verra, donné occasion de faire une observation importante : ce conduit est indispensable pour l’exploration de la voix. Un corps tout à fait plein est le meilleur instrument dont on puisse se servir pour l’exploration du cœur : il suffirait, à la rigueur, pour celle de la respiration et du râle : cependant ces deux derniers phénomènes donnent plus d’intensité de son à l’aide d’un cylindre perforé, et évasé à son extrémité jusqu’à la profondeur d’environ un pouce et demi.

Les corps les plus denses ne sont pas, comme l’analogié pourrait le faire penser, les plus propres à former ces instrumens. Le verre et les métaux, outre leur poids et la sensation de froid qu’ils occasionnent en hiver, communiquent moins bien que des corps moins denses les battemens du cœur et les sensations que produisent la respiration et le râle. D’après cette observation, qui me parut d’abord singulière, j’ai voulu essayer les corps les moins denses, et j’ai fait faire en conséquence un cylindre de baudruche tubulé que l’on remplit d’air au moyen d’un robinet, et dont le conduit central est maintenu par un tube de carton. Ce cylindre est inférieur à tous les autres ; il donne une moindre intensité de son, et a d’ailleurs l’inconvénient de s’affaisser au bout de quelques minutes, surtout quand l’air est froid ; il donne, en outre,

INSTRUMENS DE L’AUSCULTATION MÉDIATE. 7

plus facilement qu’aucun autre, un bruit étranger à celui que l’on explore, par la crépitation de ses parois et le frottement des vêtements du malade ou de la main de l’observateur.

Les corps d’une densité moyenne, tels que le papier, les bois légers, le jonc à canne, sont ceux qui m’ont constamment paru préférables à tous les autres. Ce résultat est peut-être en contradiction avec un axiome de physique ; mais il me paraît tout à fait constant.

Je me sers, en conséquence, actuellement d’un cylindre de bois de seize lignes de diamètre, long d’un pied, percé dans son centre d’un tube de trois lignes de diamètre, et brisé au milieu à l’aide d’un tenon garni de fil qui est arrondi à son extrémité et long d’un pouce et demi. Les deux pièces dont il se compose sont évasées à leur extrémité à un pouce et demi de profondeur, de manière que l’une puisse recevoir exactement le tenon, et l'autre un obturateur de même forme. Le cylindre ainsi disposé est l’instrument qui convient pour l’exploration de la respiration et du râle. On le convertit en un simple tube à parois épaisses pour l’exploration de la voix et des battemens du cœur, en introduisant dans l'entonnoir ou pavillon de la pièce inférieure Yenbout ou l’obturateur, qui se fixe à l’aide d’un petit tube de cuivre qui le traverse et qui entre dans la tubulure du cylindre jusqu’à une certaine profondeur. {Votj. pi. i.) Je n’avais pas cru d’abord nécessaire de donner un nom à un instrument aussi simple ; d’autres en ont jugé autrement, et je l’ai entendu désigner sous divers noms, tous impropres et quelquefois barbares, et, entre autres, sous ceux de sonomètre , pectoriloqne, pectoriloquie , thoraciloque , cornet médical, etc. Je lui ai donné, en conséquence, le nom de stéthoscope , qui me paraît exprimer le mieux son principal usage. Il peut d’ailleurs, comme nous le verrons, s’appliquer à d’autres objets qu’à l’exploration de la poitrine.

Les dimensions que je viens d’indiquer ne sont pas tout à fait indifférentes; un plus grand diamètre ne permet pas toujours d’appliquer le cylindre exactement sur tous les points de la poitrine; plus long, l’instrument devient difficile à maintenir dans cet état d’application exacte; plus petit, il serait difficile à appliquer au haut de l’aisselle ; il exposerait le médecin à respirer de trop près l’haleine du malade; il l’obligerait souvent à prendre une position gênante, et c’est ce qu’il doit éviter sur toutes choses

8 • ÉTUDE DE L’AUSCULTATION MÉDIATE

s'il veut observer exactement. Le seul cas où un instrument plus court soit utile est celui où le malade est placé dans un lit ou un fauteuil dont le dossier est très-rapproché de son dos. La division du cylindre en deux pièces permet alors de ne se servir que de la pièce supérieure et d’y adapter, s’il le faut, l’obturateur.

J’aurai soin, en parlant de chaque espèce d’exploration, d’indiquer les positions que l’expérience m’a appris être les plus favorables à l’observation et les moins fatigantes pour le médecin et pour le malade. Il suffît de dire ici que, dans tous les cas, le cylindre doit être tenu comme une plume à écrire, et qu’il faut placer la main très-près de la poitrine du malade, afin de pouvoir s’assurer que l’instrument est bien appliqué.

L’extrémité du cylindre destinée à être appliquée sur la poitrine du malade, c’est-à-dire celle qui est formée par Venbout ou obturateur, doit être très légèrement concave ; elle en est moins sujette à vaciller, et cette cavité, que la peau remplit très-facilement, ne forme jamais de vide, même sur les points les plus plats de la poitrine.

Lorsqu’un amaigrissement excessif a détruit les muscles pectoraux, au point de laisser entre les côtes des gouttières assez profondes pour que l’extrémité du cylindre ne puisse porter de toute sa surface, on peut remplir ces intervalles de charpie ou de coton recouvert d’un linge; mais cette précaution est rarement nécessaire.

J’ai fait subir au cylindre diverses autres modifications, et j’ai fait quelques essais avec des instruments d’une forme différente; mais leur emploi ne pouvant être général, j’en parlerai seulement dans leur lieu.

Quelques-uns des signes que l’on obtient par l’auscultation médiate sont très-faciles à saisir, et il suffit de les avoir entendus une fois pour les reconnaître toujours : tels sont ceux qui indiquent les ulcères des poumons, l’hypertrophie du cœur à un haut degré, la communication fistuleuse entre la plèvre et les bronches, etc. Mais il en est d’autres qui demandent plus d’étude et d’habitude ; et, par cela même que cette méthode d’exploration porte la précision du diagnostic beaucoup plus loin que les autres, il faut aussi se donner plus de peine pour en tirer tout le parti possible.

ÉTUDE DE L’AUSCULTATION MÉDIATE

L’auscultation médiate, d’ailleurs, ne doit pas faire oublier la méthode d’Avenbrugger ; elle lui donne, au contraire, une importance toute nouvelle, et en étend l’usage à beaucoup de maladies dans lesquelles la percussion seule n’indique rien, ou peut même devenir une source d’erreurs. Ainsi c’est par la comparaison des résultats donnés par l’un et l’autre procédés que l’on obtient des signes certains et évidents de l’emphysème du poumon, du pneumo-thorax, et des épanchemens liquides dans la plèvre. Il en est de même de plusieurs autres méthodes d’exploration plus bornées dans leur objet, et particulièrement de la commotion hippocratique, de la mensuration du thorax, et même de l’auscultation immédiate. Ces méthodes tombées dans l’oubli, et qui par ellesmêmes sont en effet aussi souvent propres à tromper qu'à éclairer le praticien, deviennent, dans des cas qui seront exposés dans cet ouvrage, des moyens utiles pour confirmer le diagnostic établi par l’auscultation médiate et la percussion, et pour le porterait plus haut degré de certitude et d’évidence qu’on puisse obtenir dans une science physique.

Par ces divers motifs, ce n’est guère que dans les hôpitaux que l’on peut acquérir d’une manière sûre et complète l’habitude de l’auscultation médiate, d’autant qu’il est nécessaire d’avoir vérifié, au moins quelquefois, par l’autopsie, les diagnostics établis à l’aide du cylindre, pour être sûr de soi-même et de l’instrument, prendre confiance en son observation propre, et se convaincre par ses yeux de la certitude des signes donnés par l’ouïe. Il suffit, au reste^ d’avoir observé deux ou trois fois une maladie pour apprendre à la reconnaître sûrement ; et la plupart des affections des poumons et du cœur sont si communes, qu’après les avoir cherchées pendant huit jours dans un hôpital, il ne restera plus guère à étudier que quelques cas rares, qui, presque tous, se présenteront encore dans le cours d’une année, si l’on examine attentivement tous les malades. Ce serait sans doute trop exiger d’un médecin livré entièrement à la pratique civile, que de l’engager à suivre un hôpital pendant un temps aussi long ; mais le médecin chargé du service, et obligé par devoir à cet examen journalier de tous les malades, peut facilement épargner cette peine à ses confrères en les avertissant lorsqu’il rencontrera quelque cas rare ou intéressant. De cette manière, il n’est aucun médecin qui ne puisse en peu de temps apprendre à reconnaître sûrement, non-

ÉTUDE DE L’AUSCULTATION MÉDIATE

seulement les cas dont j’ai parlé ci-dessus, mais la péripneumonie, la pleurésie, les catarrhes latents, les moindres rudiments de ces affections, et c’est là sans doute le principal résultat pratique que l’on puisse obtenir de l’auscultation, puisque ces maladies se guérissent d’autant plus facilement qu’on les reconnaît plus vite. Quant aux cas plus difficiles, il est certain que plus on étudiera l’anatomie pathologique du poumon, plus on s’exercera à comparer les données qu’elle fournit avec les résultats de l’auscultation, et plus on acquerra d’habileté.