SYMPTOMES ET MARCHE

Elle n’a rien d’une espèce de flottement qui semble avoir lieu dans les parois de ces derniers, el qui indique leur état de détritus ; et il est aussi rare qu’elle soit accompagnée du souffle voilé , que cela est commun dans les abcès pulmonaires.

Le râle crépitant est encore plus difficile à retrouver dans la résolution de la pneumonie chronique qui succède à la gangrène qu’au début de la maladie, et c’est au reste ce qui a lieu dans toutes les péripneumonies chroniques.

Les crachats sont tellement caractéristiques dans cette affection que sans eux ses signes seraient tout à fait incomplets. Ils sont quelquefois d’une couleur verte, verdâtre ou brunâtre, ou d’un gris jaune cendré tirant sur le verdâtre, et toujours plus ou moins puriforme; ils exhalent l’odeur de la gangrène.

Au début de la maladie, leurs caractères sont souvent assez différents. Leur odeur n’est pas encore celle de la gangrène ; mais elle exhale une fétidité fade presqu 'aussi insupportable. Leur couleur est alors d’un blanc laiteux presque opaque, leur consistance muqueuse. Peu à peu ils deviennent d’un jaune verdâtre, brunâtre ou cendré, et prennent le caractère puriforme ou sanieux. Lorsque la maladie devient chronique et surtout lorsqu’elle tend à la guérison, les crachats deviennent jaunes et prennent la consistance et l’odeur du pus. De temps en temps cependant l’odeur gangréneuse y reparaît encore. Je serais même tenté de croire, d’après plusieurs cas dans lesquels les malades ont survécu, que l’odeur et l’aspect des crachats tels que je viens de les décrire, ne prouvent pas toujours l’existence d’une excavation gangréneuse dans le poumon, et que ces caractères peuvent quelquefois dépendre d’une disposition générale à la gangrène, qui n’a son effet que sur la sécrétion muqueuse des bronches. Il est vrai qu’on pourrait également supposer dans ces cas l’existence de petites eschares gangréneuses du poumon, telles que celles dont l’observation IV, p. 152, offre un exemple. Mais deux ou trois fois je n’ai rien trouvé absolument à l’ouverture des corps qui justifiât l’odeur gangréneuse, si ce n’est la promptitude de la pu tréfaction, particulièrement dans la muqueuse bronchique.

Symptômes et'piarche de la maladie. — Les symptômes de la gangrène partielle du poumon sont extrêmement variables, et diffèrent beaucoup aux diverses époques de la maladie. Le début est ordinairement caractérisé par des symptômes de péripneu-

DE LA. GANGRÈNE DU POUMON

monie légère accompagnés d’une prostration de forces ou d’une anxiété qui ne sont nullement en rapport avec le peu de gravité des symptômes locaux, et la petite étendue dans laquelle la respiration et le son manquent. Bientôt le malade commence à expectorer des crachats d’odeur d’abord fade et puis gangréneuse. Dans ces deux époques de la maladie, il éprouve quelquefois de& douleurs très-vives dans la poitrine, et des hémoptysies plus ou moins graves et abondantes. Son teint devient pâle, ou plutôt blême et plombé.

Fort souvent le début de la maladie est tout-à-fait insidieux. L’adynamie seule frappe les yeux du médecin, et rien n’annonce une affection grave de la poitrine.

Quand la maladie passe à l’état chronique, le malade éprouve -une fièvre hectique constante, quelquefois vive, mais cependant ordinairement moins intense que celle de la plupart des phthisiques; sa peau est chaude, et quelquefois même d’une chaleur mordicante ; ses crachats et son haleine ; exhalent une odeur excessivement fétide, qui conserve encore quelque chose de celle de la gangrène, et se fait sentir d’assez loin. Dans cet état, il maigrit avec une grande rapidité, et peut alors facilement être pris pour phthisique; mais le plus souvent la mort arrive avant que l’amaigrissement soit porté loin, et la maladie semble même avoir plus de tendance à produire la cachexie que le marasme.

Quelque grave que soit la gangrène partielle du poumon, on ne doit pas la regarder comme une cause inévitable de mort. J’ai vu guérir plusieurs malades qui en avaient présenté tous les symptômes, et dont quelques-uns, à en juger par l’étendue de la pectoriloquie , avaient eu des excavations gangréneuses trèsvastes. Chez l’un d’eux, l’eschare, très-superficielle sans doute, s’était fait jour dans la plèvre, et avait déterminé une pleurésie dont la résolution avait duré quinze mois.

Je joins ici quatre observations de gangrène du poumon'. Dans la première, l’eschare gangréneuse est encore entière; la seconde la montre à l’état de bourbillon ; la troisième, à celui de ramollissement déliquescent, et la quatrième offre un exemple de la rupture de l’excavation gangréneuse dans la plèvre et les bronches à la fois, et des accidens consécutifs décrits ci-dessus. La seconde m’a été communiquée par M. Cayol; une autre faisait partie des manuscrits inédits de Bayle : elle a été recueillie postérieu-

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rement à la publication de son ouvrage, et l’on y pourra voir, par les expressions dont il se sert, que ses idées sur la maladie dont il s’agit s’étaient beaucoup rapprochées de celles que renferme la description que l’on vient de lire. L’observation de M. Cayol était accompagnée de réflexions et de corollaires tirés de sa comparaison avec plusieurs faits analogues. Je ne les ai point transcrits, parce qu’ils n’offriraient que la répétition d’une partie de ce qui a été dit ci-dessus sur l’origine, la nature et les symptômes de la maladie dont il s’agit. Il suffit que j’indique ici cette conformité de manière de voir, qui prouve, ce me semble, en faveur d’elle-même.

Obs. XII. Eschare gangréneuse superficielle du poumon ayant déterminé une pleurésie. — Un boucher âgé de quarante ans, d’un tempérament sanguin, d’une forte constitution, adonné aux boissons spiritueuses, fut affecté, à la suite d’un excès de vin, d’une céphalalgie très-intense et de douleurs dans les articulations. Le lendemain, il fut pris de fièvre avec délire. On le transporta alors à l’hôpital Necker.

Le 28 novembre 1818, jour de son entrée à l’hôpital, il n’éprouvait, disait-il, d’autre incommodité qu’une douleur assez vive aux talons et dans les articulations tibio-astragaliennes. La face était très-rouge, les conjonctives un peu injectées, la peau chaude et souple, le pouls très-fréquent sans être fort. Les mains étaient tremblantes, ce que le malade attribuait à l’usage immodéré des boissons spiritueuses. La langue était humide et blanche; il y avait soif et constipation sans douleur de ventre. Les facultés intellectuelles paraissaient intègres.

Pendant la nuit le malade est pris de délire; il se lève et se promène dans la salle. On le replace dans son lit et on l’y maintient au moyen de la camisole. Bientôt il est agité d’un délire violent et se livre aux vociférations les plus effrayantes. Il ne parle que de sang, d’assassins, d’animaux prêts à le dévorer, etc. L’agitation était extrême, la face très-rouge, les conjonctives un peu injectées, la peau chaude et humide, le pouls fréquent, régulier et assez fort; le ventre un peu dur, non douloureux à la pression. [Douze sangsues au cou; glace sur la tète; sinapismes aux pieds et aux cuisses .)

Vers les huit heures du matin le délire était beaucoup moins

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violent, mais continuel; du reste même état. ( Dix sangsues à chaque tempe; lavement purgatif ; glace sur la tête.)

Le délire continua toute la journée.

Le 30, nuit assez calme, délire tranquille, face rouge, conjonctives injectées, yeux brillans , pupilles médiocrement dilatées, pouls fréquent, régulier, assez développé. Le lavement n’a point été rendu. [Seize sangsues autour de la tète; glace; sinapismes aux genoux; diète.)

Le 31, la face reste rouge et couverte de sueur; la langue est blanche et assez humide, la chaleur de la peau modérée, la respiration libre, le délire tranquille. [Épithcme froid; vésicatoire à la nuque!)

1er décembre. Nuit calme, face rouge, sueur visqueuse sur tout le corps, réponses promptes et justes, cessation du délire, tremblement des mains, mouvemens convulsifs des yeux et des muscles de la face, mouvemens continuels de mastication, langue humide et blanchâtre, point de selles, urines assez abondantes et un peu rouges. [Épithcme froid; looch avec seize gouttes de laudanum.)

2 décembre. Nuit très-calme, face dans le même état que la veille, point de délire. Le malade se plaint de douleurs dans les articulations. La langue est blanche, un peu sèche au centre; soif vive, le ventre un peu balloné. [Looch avec vingt -quatre gouttes de laudanum .)

3 décembre. Même état. [Même prescription ; on fait en outre appliquer deux sangsues à chaque tempe!)

Le 4 décembre, un peu de délire pendant la journée : cependant le malade répond juste aux questions qu’on lui fait. Face rouge, pupilles contractées, peau chaude, souple et humide; pouls fréquent, régulier, peu développé et assez mou ; langue blanche et humide, ventre balloné, un peu sensible à la pression vers la région hypochondriaque droite ; plusieurs selles dans la journée, douleurs vives dans les articulations scapulo-humérales. ( Vingt-quatre grains de musc!)

Les 5 et 6 décembre, même état. [On substitue au musc six grains de jusquiame .)

Le 7, point d’effet marqué de la jusquiame ; météorisme, langue sèche et un peu brunâtre, délire par instant, deux selles, pouls très-fréquent.

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Les 8 et 9, même état. La respiration est un peu embarrassée ; elle s’entend moins à droite au moyen du cylindre. On ne peut explorer que les parties antérieures de la poitrine, à raison de l’agitation du malade et de la difficulté de le mouvoir. Le thorax résonne médiocrement, mais également de chaque côté. {Vingtquatre grains de jusquiame.)

Le 10, langue fuligineuse, affaissement des traits de la face, pouls faible, petit et irrégulier; météorisme, diarrhée, respiration stertoreuse.

Le il décembre, mort à quatre heures du matin.

Ouverture du cadavre faite vingt-quatre heures après la mort. — Cadavre d’un homme de cinq pieds quatre pouces. Embonpoint médiocre, muscles saillans , poitrine large et bien conformée ; deux petits ulcères au sacrum.

Peu de sang s’écoula à l’ouverture du crâne; l’hémisphère gauche du cerveau était un peu plus volumineux que le droit, par une disposition naturelle ; dans l’un et l’autre, les circonvolutions étaient très-marquées. La pie-mère, comme boursoufflée , était infiltrée d’un peu de sérosité ; les ventricules latéraux contenaient environ une demi-once de sérosité transparente; à la base du crâne, il y en avait environ une once. La substance cérébrale était ferme; celle du cervelet et de la protubérance annulaire paraissait l’être moins que dans l’état naturel.

Le poumon droit adhérait antérieurement à la plèvre Costale par une fausse membrane grisâtre, molle, facile à déchirer; sa base était unie au diaphragme par une membrane de même nature. Sa partie moyenne, refoulée vers le médiastin, faisait place à environ une pinte et demie d’un liquide séro-purulent contenue dans la plèvre. Le poumon en était réduit à-peu-près à moitié de son volume naturel, et ne contenait qu’une très-petite quantité d’air ; son tissu, sain dans presque toute son étendue, offrait vers sa base et en arrière une tache d’un noir verdâtre, de la grandeur des plus grandes fèves de marais, répandant une odeur gangréneuse, infecte et nauséabonde; sa consistance était humide, et son aspect était analogue à celui de l’eschare produite par l’application de la potasse caustique ; on la réduisait en putrilage en la grattant avec le scalpel. Cette tache ou eschare pénétrait d’environ six lignes dans le tissu du poumon, auquel elle adhérait intimement, et qui offrait autour d’elle, et à la distance

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d’environ un pouce, la densité hépatique et un tissu rouge et grenu à l’incision.

Le poumon gauche offrait une couleur marbrée ; son tissu était sain et crépitant. — Le cœur, d’un volume naturel, était très-bien proportionné ; ses ventricules contenaient quelques concrétions polypiformes.

La membrane muqueuse de l’estomac était pâle ; il y avait seulement un peu de rougeur vers l’orifice cardiaque. L’intestin grêle présentait, dans toute son étendue, une couleur jaune foncée qui ne disparaissait pas par le lavage. Il n’y avait pas d’ulcérations dans le cæcum, non plus que dans le reste du gros intestin.

Tous les autres organes étaient sains.

Obs. XIII. Gangrène du 'poumon , eschares gangréneuses détachées et formant bourbillon (1). — Un agent de police, âgé de cinquante-trois ans, grand, bien constitué, d’un tempérament bilieux et lymphatique, était malade depuis six semaines lorsqu’il entra à l’hôpital de la Charité le 17 juin 1811 ; il avait la respiration gênée, une toux fréquente, assez facile, avec expectoration de crachats jaunes, opaques, assez épais, et remarquables par une odeur très-infecte, analogue à celle de la gangrène ; l’haleine avait celte odeur encore plus que les crachats : la poitrine résonnait bien partout. Depuis le début de la maladie, il était dans un état de faiblesse qui augmentait chaque jour. Les chairs étaient molles, le teint fort blême, et l’amaigrissement peu marqué.

Depuis le jour de son entrée jusqu’à sa mort, on remarqua peu de changement dans les symptômes ci- dessus; la maigreur fit peu de progrès ; les chairs devinrent de plus en plus molles et flasques, et, les derniers jours, les mains s’infiltrèrent ; l’odeur gangréneuse de l’haleine devint de plus en plus prononcée. Les quinze ou vingt derniers jours, le malade restait toujours couché sur le côté droit. Il n’y eut ni hémoptysie, ni altération dans les facultés intellectuelles. Le 20 juillet, au matin, il se trouvait un peu mieux : cependant, à l’approche de la nuit, il prévit qu’il ne la passerait pas. 11 mourut effectivement vers huit heures du soir.

Ouverture du cadavre faite dix heures après la mort. — La peau

(IJ Par M. Cayol, professeur à la Faculté de Médecine de Paris.

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était pâle et jaunâtre, les chairs molles et dans un état voisin de Finfiltration; mais il n’y avait d’œdème bien marqué qu’aux mains et aux avant bras ; les yeux étaient ouverts et encore assez brillans; les traits delà face n'étaient pas altérés; la roideur cadavérique, assez prononcée aux membres inférieurs, l’était peu aux membres supérieurs, et n’existait pas encore au cou et à la tête.

Le thorax, large et bien conformé, résonnait bien à droite, et presque comme un tambour à gauche ; ce qui fit penser à M. Bayle qu’il y avait pneumo-thorax de ce côté. Cette opinion fut bientôt confirmée par l’issue avec sifflement d’une assez grande quantité de gaz extrêmement fétide, à travers une petite ouverture pratiquée au milieu d’un espace intercostal. Ce côté de la poitrine renfermait, en outre, deux ou trois pintes d’une sérosité noirâtre, bourbeuse, d’une fétidité repoussante.

Le poumon, noirâtre et refoulé à la partie supérieure de la poitrine et vers le médiastin, semblait au premier coup-d’oeil presque entièrement détruit : il avait à peine le cinquième de son volume, et présentait à son sommet une cavité anfractueuse capable de loger un œuf de cane. La substance pulmonaire qui formait en dehors les parois de cette cavité était si mince et si facile à déchirer, que, quoique nous ayons trouvé la cavité ouverte après l’écoulement du liquide renfermé dans la poitrine, nous n’oserions assurer que cette ouverture n’avait pas été produite en cherchant à détruire les adhérences de cette partie du poumon : cependant M. Bayle penchait à croire qu’elle s’était formée long-temps avant la mort. Quoi qu’il en soit, la cavité était pleine du même liquide que ce côté de la poitrine. Sa surface interne n’offrait aucune trace de cet enduit purulent, membraniforme, qu’on trouve ordinairement dans les cavités ulcéreuses du poumon ; et l’on y voyait à nu le tissu pulmonaire devenu noirâtre, mou, très-facile à déchirer; elle était anfractueuse; et les anfractuosités formaient comme autant de cavités secondaires inégales. Chacune de ses cavités secondaires, ainsi que la cavité principale, contenait, indépendamment du pus dont noos avons parlé plus haut, des masses putrilagineuses entièrement isolées, d’un jaune brun, se déchirant très-facilement, et se résolvant en une sorte de putrilage assez semblable à un paquet de filasse putréfiée. Celle de la grande cavité avait à-peu-près le volume d’une noix ; le volume

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des autres était proportionné à la grandeur des cavités qui les renfermaient. On voyait encore dans le centre de ces masses putrilagineuses beaucoup de fîlamens noirâtres analogues au tissu pulmonaire, qui indiquaient qu’elles n’étaient que des eschares détachées du poumon ; et en effet, elles avaient une grande analogie avec les lambeaux de tissu cellulaire gangrénés et putréfiés qu’on retire de certains abcès très-considérables et compliqués de gangrène.

Tout le lobe supérieur du poumon était si intimement adhérent à la plèvre costale qu’il était tout-à-fait impossible de l’en séparer. Le tissu pulmonaire, dans l’endroit de cette adhérence, était plus dur que dans l’état ordinaire ; mais partout ailleurs, dans les parois de la cavité ulcéreuse comme dans tout le lobe inférieur, il était noirâtre, mou, sans élasticité, sans trace d’inflammation ni de tubercules. La plèvre qui le recouvrait, dépouillée de l’enduit pultacé noirâtre qu’y avait laissé le pus épanché, paraissait à peine un peu plus épaisse et un peu plus opaque que dans l’état ordinaire, mais sans rougeur ni injection.

La plèvre costale, dans l’endroit de son adhérence avec le poumon, était très-épaissie, dure, comme fibreuse, noirâtre, et toutà-fait identifiée avec le tissu pulmonaire. Dans le reste de son étendue, elle était recouverte par une fausse membrane d’une demi-ligne au moins d’épaisseur, et qui s’en détachait avec la plus grande facilité. Cette fausse membrane, brune à sa surface interne, probablement à cause de son contact avec la sérosité brune et bourbeuse dont j’ai parlé, était jaune dans toute son épaisseur, homogène, de la consistance du blanc d’oeuf cuit ; en un mot, elle avait tous les caractères des fausses membranes albumineuses récentes. Quant à la plèvre elle-même, elle était à-peu-près dans son état naturel, et l’on distinguait à travers elle les côtes et les muscles intercostaux ayant une légère teinte brune, différente de celle qui détermine un commencement de putréfaction (d’ailleurs le sujet était encore chaud).

Le côté droit de la poitrine renfermait environ une pinte de sérosité roussâtre et limpide. La plèvre n’offrait aucune altération, et le poumon, libre de toutes parts, crépitant quoique peu élastique, était d’ailleurs parfaitement sain. La matière noire pulmonaire y était très-abondante, et l’on y voyait en outre quelques petites masses noires d’une grosseur appréciable, ou même égale

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à celle d’un grain de blé, et d’une consistance plus forte que celle du blanc d'œuf durci.

La membrane muqueuse de la trachée-artère était d’un rouge livide très-intense, surtout à l’endroit de la division des bronches. Cette teinte, qui s’étendait très-peu dans la bronche du côté droit, se prolongeait jusque dans les deuxième et troisième divisions de la bronche gauche ; mais ensuite la membrane muqueuse des ramuscules bronchiques, et dè ceux même qui s’ouvraient dans la cavité ulcéreuse, reprenait sa couleur naturelle.

Dans le larynx, la membrane muqueuse était à peine un peu plus rouge que dans l’état naturel.

Le cœur et les gros vaisseaux, ainsi que les viscères abdominaux, n'offrirent rien de remarquable.

Obs. XIV. Gangrène partielle du poumon; eschare tombée en déliquium putride (1). — Un homme âgé de quarante-cinq ans, d’une forte constitution, d’un tempérament bilieux, était affecté depuis trois mois de coryza continuel, ou plutôt d’enchifrènement. Depuis la même époque, il avait de temps en temps de la fièvre; il avait maigri considérablement, et n’était plus en état de travailler lorsqu’il entra à l’hôpital de la Charité le 15 octobre 1811.

Voici ce qu’il présentait alors de remarquable. La partie supérieure du nez paraissait plus large que dans l’état naturel ; de sorte qu’à l’aspect du malade, on soupçonnait un polype dans les fosses nasales. Cependant on n'en voyait aucune trace en regardant dans le fond de la gorge. Le malade ne se plaignait d’autre chose que d’un enchifrènement continuel, de n’avoir pas d’appétit, et de perdre ses forces de jour en jour. Il avait une petite toux assez fréquente ; mais il n’expectorait autre chose que de la salive. Il n’avait jamais craché de sang, n’avait aucune douleur de poitrine, se couchait indifféremment sur les deux côtés, et n’avait d’autre gêne de la respiration que celle qui paraissait résulter de l’embarras des fosses nasales.

La toux paraissant dépendre uniquement de l'écoulement du liquide qui, des fosses nasales, tombait dans l’arrière-bouche, on pensa que le malade n’avait autre chose qu’un polype, et on le fit transférer dans les salles de chirurgie, où il mourut au bout d’environ deux mois, le 20 décembre 1811.

(1) Par Bayle, et tirée de ses manuscrits inédits.

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Dans cet espace de temps, il toussa de plus en plus; il eut, dans les derniers temps, la respiration très-gênée et une douleur vive dans la région du larynx, ce qui fit penser à M. Boyer qu’il était atteint de phthisie laryngée.

Ouverture. — Le sujet était très-amaigri, mais cependant encore assez charnu.

On ne trouva aucune lésion dans l’abdomen ni dans le crâne.

Le larynx était sain et pâle, et n’offrait absolument aucune lésion. — La trachée-artère, examinée jusque dans ses troisièmes ramifications, ne présentait aucune trace d’inflammation ; elle était partout pâle, et renfermait seulement une assez grande quantité d’un mucus très-liquide.

Le poumon droit offrait un grand nombre d’adhérences celluleuses fort serrées et d’ancienne date ; il était d’ailleurs sain dans son tissu.

Le poumon gauche était dense, d’un rouge livide dans sa moitié inférieure, qui avaitun volume considérable. Elle était dans un état d’engouement très-prononcé et très-voisin de l’hépatisation ; mais ce dernier état n’était nulle part bien marqué. On trouvait, vers la partie inférieure du lobe inférieur de ce poumon, une portion de la substance pulmonaire réduite en une sorte de putrilage grisâtre et d’une odeur gangréneuse, semblable à celle des ulcères gangréneux qui constituent souvent la phthisie pulmonaire ulcéreuse. Cette substance putrilagineuse était parfaitement continue avec la substance pulmonaire environnante, qui n’était que rouge et engorgée, et sur laquelle elle tranchait par sa couleur et sa consistance. Il n’y avait point de cavité avant qu’on eut enlevé cette substance putrilagineuse, qui n’avait pas de forme régulière ni bien circonscrite, et dont le volume pouvait être évalué à celui d’une grosse noix. Le poumon n’offrait d’ailleurs aucune autre lésion; il ne contenait point de tubercules, et adhérait comme le droit à la plèvre costale par un tissu cellulaire assez abondant.

Le cœur était parfaitement sain.

Obs. XV. Pleurésie et pneumo-thorax par suite delà rupture , dans la plèvre , d’un abcès gangréneux du poumon. — Michel Hardy, journalier, âgé de quarante-deux ans, d’un tempérament bilieux, d’une bonne constitution, marié, travaillant au flottage des bois,

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s’était bien porté jusqu’à l’âge de vingt ans. A cette époque, il eut une fièvre tierce qui dura un an ; après quoi elle devint quarte et dura encore six mois. Deux ans après, il éprouva pendant un mois une céphalalgie violente, qui céda à l’usage des bains de pieds froids. Cette céphalalgie reparut trois fois à des intervalles de six mois ou un an.

11 se porta bien ensuite jusqu’à l’âge de trente-six ans, qu’il fut pris, en travaillant, de douleurs très-vives entre les deux épaules. Il entra à l’hôpital de clinique de la Faculté. On lui appliqua deux moxa, l’un sur la quatrième vertèbre dorsale, l’autre sur la huitième ou neuvième. Les douleurs cessèrent aussitôt après l’application des moxa. Le malade resta quinze jours à l’hôpital ; après quoi il reprit son travail habituel, quoique les plaies des deux moxa continuassent à suppurer. Au bout de six mois, la suppuration s’arrêta et les douleurs reparurent. Le malade rentra à l’hôpital de clinique. On lui fit des frictions avec le liniment volatil ; les douleurs diminuèrent, mais ne cessèrent pas entièrement. Il sortit de l’hôpital après deux mois de séjour, et y rentra ensuite deux autres fois à cinq ou six mois d’intervalle.

Vers les premiers jours d’avril 1818, il prit, par le conseil d’un empirique, deux bouteilles de jus d’herbes, ce qui lui procura plusieurs selles, à la suite desquelles les douleurs cessèrent; mais l’appétit se perdit, et il survint de la toux avec une expectoration abondante, tellement fétide qu’elle lui causait un dégoût extrême, et souvent même des nausées. Cet état continuant, lemalade entra à l’hôpital Necker le 30 mai 1818, et présenta l’état suivant :

Embonpoint médiocre, peau brune, décubitus pouvant avoir lieu sur tous les côtés, plus facile sur le côté gauche; toux fréquente, et le plus souvent par quintes, expectoration assez abondante, jaune et opaque ; la respiration s’entendait très-bien à droite, beaucoup moins à gauche et avec un râle muqueux ; la poitrine résonnait un peu moins à gauche tant antérieurement que postérieurement. D’après ces signes, on porta le diagnostic suivant : péripneumonie chronique légère, occupant le centre du poumon gauche. Le cœur était dans l’état naturel.

Du 30 mai au 7 juin, même état.

Le 7 juin, après les quintes de toux, le cœur donnait une impulsion assez forte. La respiration s’entendait bien dans le côté

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droit; mais à gauche on ne l’entendait plus du tout, si ce n’est vers le sommet du poumon, où elle était beaucoup plus faibleque lespremiers jours, et à sa racine, où, au contraire, elle s’entendait beaucoup mieux. Le côté gauche de la poitrine résonnait encore plus mal que le jour de l’entrée du malade. D’après ces signes, je fis ajouter à la feuille du diagnostic : la 'péripneumonie a commencé à se résoudre vers la racine du poumon; mais il est survenu une pleurésie avec épanchement séro-purulent dans la plèvre gauche. Le 12 juin, la respiration s’entendait, mais très-peu, sous la clavicule gauche. Le 16, on pouvait soupçonner plutôt que l’on n’entendait le bruit de la respiration dans la moitié antérieure-supérieure gauche de la poitrine et dans le côté. Le son était redevenu trèsclair dans cette étendue. D’après ce signe, je fis ajouter au diagnostic du 7 juin, pneumo-thorax.

Le malade toussait beaucoup ; les crachats étaient assez abondans, opaques et filans. La céphalalgie était intense, surtout dans les quintes de toux, au milieu desquelles le malade était souvent pris de vomissemens.

Le 17 juin, la respiration s’entendait peut-être un peu mieux dans la partie du côté gauche désignée ci-dessus. La douleur du dos, qui avait disparu depuis le mois d’avril, [se manifesta de rechef entre les cinquième et sixième côtes gauches. Cette douleur était très- vive, et il semblait au malade qu’elle était mobile, mais sans sortir de l’intervalle indiqué.

Du 17 au 24, même état. La douleur était toujours aussi forte. Le malade se couchait alternativement sur les deux côtés; mais restait beaucoup plus long-temps sur le gauche.

Le 24, la respiration s’entendait moins et avec un léger râle au sommet de l’épaule gauche, entre la clavicule et le muscle trapèze. Le cœur avait assez d’impulsion. On n’entendait pas la respiration sous la clavicule gauche. Le côté gauche de la poitrine paraissait plus étroit postérieurement que le droit.

Du 24 juin au 1er juillet, même état.

Le 1er juillet, la respiration ne s’entendait pas à gauche.

Le 3, la poitrine résonnait également bien dans les deux parties antérieures et latérales. La respiration s’entendait bien à droite, nullement à gauche, tant antérieurement que postérieurement, excepté à la racine du poumon, et peut-être un peu sous la clavicule. Le malade avait éprouvé des douleurs plus

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vives dans le dos; depuis la veille, la toux était plus violente; vers midi il eut une quinte très-forte pendant laquelle il ressentit une douleur vive et déchirante dans le côté gauche. 11 expectora, dans l’espace de quelques minutes, environ une demi-pinte de crachats jaunes, opaques, un peu filans, et paraissant contenir du pus en grande quantité. Cette expectoration sembla soulager et affaiblir à la fois le malade.

Du 3 au 1, même état. Expectoration abondante pendant les quintes de toux. Le 7, la respiration ne s’entendait nullement sous la clavicule gauche, quoique la poitrine sonnât bien dans cet endroit. La poitrine résonnait moins bien en arrière du même côté. On entendait un peu la respiration dans la fosse sus-épineuse et au-dessus de la clavicule gauche.

Dans la nuit du 7 au 8, Couleur plus vive dans le dos, difficulté plus grande de respirer, expectoration la même. Le 8, la respiration s’entendait un peu sous la clavicule gauche et sans aucun râle jusqu’à la troisième ou quatrième côte, mais beaucoup moins qu’à droite. L’impulsion du cœur était plus forte sous la clavicule gauche qu’à la région du cœur. Cette impulsion se faisait un peu sentir en arrière, du côté gauche, où l’on entendait aussi un peu la respiration vers la racine du poumon, mais beaucoup moins qu’à droite.

Du 8 au 17 juillet, même état. La céphalalgie et la toux privaient le malade de sommeil ; l’anxiété était très-marquée, l’appétit encore bon ; l’expectoration, par instans très-difficile, nécessitait des efforts qui provoquaient le vomissement.

Le 17, la poitrine résonnait un peu mieux dans le côté droit du dos que dans le gauche, mais cependant la différence n’était pas tranchée. La pectoriloquie, cherchée dans plusieurs points, ne fut point trouvée : la voix frémissait seulement avec plus de force entre le bord interne de l’omoplate et l’épine, vers la racine du poumon (1). La respiration était dans le même état.

(I) On ne devait rien conclure de ce frémissement plus fort, qui, à raison du lieu, devait être attribué aux gros troncs bronchiques. Si l’on eût exploré un peu plus bas, on eût reconnu infailliblement l’ulcère par une pectoriloquie plus évidente. On n’a point entendu non plus chez ce malade le tintement métallique. Il est probable que ce phénomène n’avait pas lieu, ou au moins il ne pouvait exister que très-rarement, et pendant des intervalles très-courts, à raison de la position déclive de l’ouverture de l’ulcère : au reste, ce phénomène n’aurait été utile au diagnostic qu’en avertissant de chercher avec plus de soin l’ulcère dont il suppose toujours l’existence préalable ; car le pneumo-thorax et l’épanchement liquide étaient déjà, comme on l’a vu, suffisamment

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Le 18, le malade éprouvait des douleurs assez vives qu’il rapportait aux régions épigastrique et hypochondriaques. Le ventre était un peu tendu et les urines ne coulaient pas. Même état du reste.

Du 18 au 24, même état. Le 24^ face plus altérée, anxiété plus grande, douleurs extrêmes en toussant, expectoration peu abondante.

Du 24 juillet au 1er août, exacerbation des symptômes, anxiété extrême, écume à la bouche, suffocation imminente, face violette.

Mort dans la nuit du 31 juillet au 1er août.

Ouverture cadavérique faite vingt-quatre heures après la mort. — Cadavre de cinq pieds un pouce, maigreur peu marquée, front sillonné de rides longitudinales, surtout au-dessus du nez ; peau d’une couleur jaune terreuse; lèvres violettes, couvertes de salive écumeuse.

Le crâne ne fut pas ouvert.

Le côté gauche de la poitrine était visiblement plus petit que le droit (1). La poitrine, percutée, rendait un son assez bon partout antérieurement, moins bon ou mauvais postérieurement à gauche.

Lorsque le scalpel pénétra dans la cavité gauche de la poitrine, il en sortit avec un sifflement une quantité assez considérable (à en juger par le temps que dura ce sifflement) d’un gaz fétide, répandant une odeur d’hydrogène sulfuré insupportable et analogue à celle de la gangrène.

Le poumon gauche, refoulé vers la colonne vertébrale et le médiastin, adhérait aux cartilages des côtes par son bord antérieur, au moyen d’une exsudation pseudo-membraneuse d’un blanc très-légèrement jaune, et dont la consistance était analogue à celle du blanc d’œuf cuit, avec beaucoup plus de fermeté. Il adhérait au médiastin et à la portion postérieure des côtes jusqu’à leurs angles, par une fausse membrane molle, jaunâtre,

constatés. La contre-épreuve par la commotion, qui nécessairement aurait eu ici un résultat positif, comme le prouveront les faits exposés dans la troisième partie, a été négligée ; ou au moins il n’en est pas fait mention dans les notes recueillies au lit du malade, d'après lesquelles cette observation a été rédigée.

(1) Ce fait assez commun est propre à prouver que le rétrécissement de la poitrine à la suite des épanchemens thoraciques dont il sera parlé plus bas, peut commencer long-temps avant qu'il y ait une absorption notable et efficace, et que la dilatation du côté affecté est loin d’être un signe constant de l’empyème.

GANGRÈNE DU POUMON

épaisse d’une ligne à une ligne et demie, et dans laquelle on remarquait un commencement d’organisation. La plèvre costale et la face externe du poumon étaient recouvertes d’une fausse membrane semblable, enduite en dedans d’une couche de pus d’un jaune verdâtre, friable, demi-liquide, que l’on enlevait facilement avec le manche du scalpel sans altérer la fausse membrane.

L’espace compris entre le poumon et les côtes était à moitié vide. Le reste de cet espace était rempli par un liquide jaunâtre, demi-transparent. Au fond était déposé une assez grande quantité de matière purulente semblable à celle qui recouvrait la plèvre pulmonaire et costale, mais plus liquide.

La base du poumon adhérait dans toute sa circonférence au diaphragme, par une fausse membrane analogue à celles qui formaient les autres adhérences. Cette adhérence presqu’intime n’était interrompue que vers la partie antérieure du poumon, et dans une étendue d’un pouce et demi seulement.

En enlevant le poumon, on trouva à la partie moyenne de sa face inférieure une ouverture à bords minces, noirâtres, inégaux et comme lacérés, dans laquelle on aurait pu introduire une grosse plume d’oie. La couleur noire s’étendait circulairement à deux ou trois lignes du bord de l’ouverture, en formant une tache qui, par son ramollissement humide ainsi que par son odeur et son exacte circonscription, avait tout-à-fait les caractères d’une eschare gangréneuse.

L’ouverture située au milieu de cette eschare conduisait, après un trajet de quatre à six lignes, à une cavité capable de loger une grosse noix, et placée dans la partie moyenne ou centrale de la base du poumon. Les parois de cette cavité présentaient plusieurs anfractuosités irrégulières , et étaient tapissées par une fausse membrane d’un blanc grisâtre, sale et enduite de matière purulente de couleur cendrée. Cette excavation était évidemment le foyer de l’odeur gangréneuse que l’on avait sentie à l’ouverture de la poitrine, car elle l’exhalait d’une manière beaucoup plus forte. Plusieurs rameaux bronchiques venaient s’y ouvrir.

Le tissu du poumon était flasque, carnifié, et contenait peu de sang ; sa densité était plus grande et presque hépatique dans les parois de l’excavation et dans un rayon d’un demi - pouce autour.