PLEURÉSIE CHRONIQUE
répanchement séro-purulent et les fausses membranes. Ces dernières n’offrent presque jamais, comme dans la pleurésie aiguë, la consistance du blanc d’œuf cuit. On les rompt ou on les écrase avec la plus grande facilité lorsqu’on veut les détacher de la plèvre. Elles sont friables sous le doigt, et quelquefois les molécules qui les composent offrent si peu de cohésion entre elles qu’on pourrait prendre ces fausses membranes pour un dépôt formé à la surface de la plèvre par la partie la plus épaisse du pus.
Les épanchemens produits par la pleurésie chronique ne sont presque jamais aussi parfaitement inodores que ceux qui ont lieu dans la pleurésie aiguë ; quelquefois même ils ont une odeur fade, plus désagréable que celle du pus de bonne qualité, ou une odeur forte, alliacée, et analogue à celle de la gangrène.
La pleurésie chronique, en bornant ce nom à celle que nous venons de décrire, et en ne comprenant pas sous cette dénomination les pleurésies aiguës qui se terminent lentement, tend rarement à la guérison ; et dans des épanchemens qui durent depuis plusieurs mois, on ne distingue souvent aucun travail de la nature propre à procurer la conversion des fausses membranes en tissu cellulaire. La guérison a quelquefois lieu cependant d’une autre manière, ainsi que nous le montrerons plus bas.
L’épanchement produit par la pleurésie chronique tend le plus ordinairement à devenir de jour en jour plus considérable. Le côté affecté se dilate et devient manifestement plus volumineux que l’autre. Les espaces intercostaux s’écartent et s’élèvent au niveau des côtes, et quelquefois même au-dessus. Le poumon, refoulé vers le médiastin et la colonne vertébrale, et maintenu dans cette position par l’exsudation pseudo-membraneuse qui le recouvre en entier, est quelquefois réduit à un si petit volume qu’il offre à peine quatre à six lignes d'épaisseur, même vers sa partie moyenne, et, que si on ne le recherche avec soin, on pourrait le croire entièrement détruit. Son tissu, flasque, souple et dense comme un morceau de peau, ne crépite plus sous le doigt qui le presse; il est plus pâle que dans l’état naturel, grisâtre et presqu’entièrement exsangue. Ses vaisseaux, aplatis, paraissent souvent tout-à-fait vides. Sa texture alvéolaire est cependant encore très-reconnaissable.
Ce cas constitue l’empyème le plus commun, l’cmpyème de pus
des chirurgiens, ou au moins celui des modernes ; car je ne crois pas qu’il existe encore quelque homme de l’art qui pense que l’empyème soit le produit d’une vomique qui s’est ouverte dans la plèvre, au lieu de s’ouvrir dans les bronches. Un tubercule ramolli peut s’ouvrir dans la plèvre, et devenir ainsi la cause d’un épanchement considérable, en excitant une pleurésie chronique ; mais, dans ce cas même, l’épanchement entier ou à-peuprès sera fourni par la plèvre enflammée, et la petite quantité de matière tuberculeuse qui s’y trouvera mêlée ne pourra être considérée que comme l’agent mécanique ou chimique qui a déterminé l’inflammation.
C’est à cette espèce de pleurésie qu’il faut rapporter les histoires de poumons entièrement détruits par la suppuration , que l’on trouve dans les recueils des anciens observateurs.
Il est encore une autre variété de l’épanchement pleurétique chronique, mais assez rare : la sérosité est verdâtre, le pus est jaunâtre, quelquefois avec une nuance de la même couleur ; il a une consistance assez semblable à celle des crachats. Cette variété se remarque surtout lorsque l’épanchement n’a pas pu devenir très-abondant et occuper une grande étendue, à cause d’adhérences anciennes de la plèvre.
Ce pus demi-concret a plus de tendance que celui qui a été décrit plus haut à se transformer en tissu séreux accidentel ; et quelquefois même j’en ai trouvé les parties les plus concrètes déjà divisées en loges irrégulières, analogues à celles du tissu cellulaire.
On voit quelquefois, à la suite de la pleurésie chronique, comme après la pleurésie aiguë, le liquide se faire jour à l’extérieur ou dans les bronches.
Signes et symptômes de la pleurésie chronique. — Les signes physiques de la pleurésie chronique ne diffèrent en rien de ceux de la pleurésie aiguë : seulement on trouve rarement l’égophonie, parce que presque toujours l’épanchement est déjà devenu abondant lorsque le malade se décide à consulter un médecin. Car cette affection commence ordinairement d’une manière insidieuse : le point pleurétique n’existe pas, ou bien la douleur est obscure, fugace, et reparaît seulement de loin en loin ; une fièvre lente s'établit peu à peu, le malade tousse ; et, plus souvent que dans la pleurésie aiguë, la toux est suivie d’expectoration muqueuse,
568 SIGNES ET SYMPTOMES DE LA PLEURÉSIE CHRONIQUE, quelquefois même puriforme. L’amaigrissement marche avec plus ou moins de rapidité, les fonctions digestives languissent ou s’altèrent d’une manière quelconque ; assez souvent la susceptibilité de l’estomac s’accroît de temps en temps, au point que le malade a de la peine à supporter non-seulement les alimens les plus légers, mais même les boissons.
Quelquefois une expectoration puriforme se manifeste tout-àcoup, et avec une telle abondance qu’on serait tenté de croire que le pus s’est fait jour dans les bronches. Ce phénomène peut même se répéter plusieurs fois dans les vingt-quatre heures ; mais il a lieu dans beaucoup de cas où la communication dont il s’agit n’existe point : nous indiquerons ailleurs les signes plus certains auxquels on peut reconnaître qu’elle existe.
La pleurésie chronique constitue, comme nous Lavons dit, l’empyème de pus des chirurgiens. Quoiqu’elle annonce par elle-même un état général de l’économie animale plus fâcheux que celui qui existe dans la pleurésie aiguë, elle offre cependant des chances plus favorables pour le succès de l’opération de l’empyème, parce que le principal obstacle au succès de cette opération est la difficulté qu’a le poumon de se développer et de remplir de nouveau la poitrine, retenu, comme il l’est après une pleurésie aiguë, par une fausse membrane dense et couenneuse qui le comprime et le maintient aplati contre le médiastin, la colonne vertébrale et l’origine des côtes. Or, cet obstacle n’a pas lieu ici, puisqu’il n’y a point de fausses membranes, ou que, s’il en existe, elles sont molles, friables et semblent formées par un dépôt de la partie la plus épaisse du pus.
La pleurésie chronique est telle de sa nature, ainsi que je l’ai déjà dit. A aucune époque de la maladie elle ne présente la fièvre intense, la vivacité de douleur et l’énergie de réaction qui caractérisent une maladie aiguë. Elle n’attaque guère que des sujets devenus cachectiques par une cause quelconque, et particulièrement par suite de l’affection tuberculeuse des poumons. Cette complication, autant que le peu d’intensité des symptômes généraux et locaux, contribuent à la rendre le plus souvent latente : aussi était-elle presque toujours méconnue ou confondue avec la phthisie pulmonaire.
La pleurésie aiguë passée à l’état chronique diffère du cas précédent sous des rapports très-essentiels : elle affecte cette marche
toutes les fois qu’une cause quelconque s’oppose à la prompte absorption du liquide épanché, et à la conversion des fausses membranes en tissu séreux accidentel. Cette cause est aussi, en général, un état de débilité ou de cachexie dû à une complication antérieure à la pleurésie ou survenu depuis son apparition.
L’abondance extrême de l’épanchement est une des circonstances qui peuvent faire présager avec le plus de certitude que la maladie deviendra chronique, si elle n’enlève pas le malade par suffocation dans la période aiguë. La pleurésie hémorrhagique affecte, comme nous l’avons dit, presque constamment cette marche.
Le passage de l’état aigu à l’état chronique s’annonce par la chute de la fièvre, dont l’intensité diminue chaque jour. Quelquefois même elle cesse entièrement par momens, mais elle reparaît presque toujours vers le soir ; de temps en temps, à l’occasion d’un léger écart de régime, et même sans cause appréciable, elle redevient intense. La plupart des fonctions ne présentent d’ailleurs aucun trouble notable ; souvent même il n’y a pas de dyspnée dans l’état de repos. La digestion se fait souvent assez bien, et d’autant mieux qu’il y a moins de fièvre. Cependant l’estomac est plus susceptible que dans l’état de santé : il ne peut recevoir qu’une petite quantité d’alimens ; et lors même que le malade a un appétit assez vif, ce qui n’est pas rare, des douleurs d’estomac, des vomissemens, la diarrhée ou au moins une digestion pénible, le font repentir d’y avoir cédé.
Les signes physiques de l’épanchement varient d’ailleurs peu. L’égophonie a disparu depuis le moment où il est devenu considérable : rarement elle reparaît lorsque l’épanchement diminue, comme cela a lieu lorsque la résolution se fait rapidement ; et on conçoit que cela doit être, à raison de la longue compression du poumon, qui a détruit l’élasticité et la tonicité des bronches. Le retour du bruit respiratoire se fait aussi, par la même cause, trèslong-temps attendre, surtout dans les parties inférieures du poumon. Dans les parties supérieures, au contraire, elle reparaît souvent avant que la diminution de la dilatation de la poitrine annonce celle de l’épanchement.
La guérison est assez rare ; et je ne crois pas qu’on puisse en établir la proportion à plus de moitié des malades. Ceux qui succombent ne le font assez ordinairement qu’après être arrivés à. un
RÉTRÉCISSEMENT DE LA. POITRINE
assez grand degré d’amaigrissement. L’anasarque, des congestions sanguines ou séreuses du cerveau, ou de légères inflammations des organes thoraciques restés jusque là sains, hâtent le moment fatal. La leucophlegmatie, lors même qu’elle est universelle, est plus forte dans le bras, dans la jambe et dans la partie du tronc correspondant au côté affecté.
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