DU RÉTRÉCISSEMENT DE LA POITRINE A LA SUITE DE CERTAINES PLEURÉSIES

Il est des pleurésies dans lesquelles le côté affecté ne redevient jamais sonore, quoique la maladie se soit bien terminée et que l’épanchement ait été complètement absorbé. Ce cas, moins rare qu’on ne pourrait le penser, est encore du nombre de ceux qui n’ont pas fixé jusqu’ici l’attention des praticiens ; et la disposition anatomique qui l’occasione, quoiqu’elle ait été entrevue par plusieurs observateurs, n’a jamais été non plus ni complètement décrite, ni ralliée à son effet.

Les sujets qui présentent cette absence du son thoracique sont très-reconnaissables, même à leur conformation extérieure et à leur démarche. Ils ont l’air d’être penchés sur le côté affecté, lors même qu’ils cherchent à se tenir droits. La poitrine est manifestement plus étroite de ce côté ; et, si on le mesure avec un cordon, on trouve souvent plus d’un pouce de différence entre son contour et celui du côté sain. Son étendue en longueur est également diminuée ; les côtes sont plus rapprochées les unes des autres ; l’épaule est plus basse que du côté opposé ; les muscles, et particulièrement le grand pectoral, présentent un volume de moitié moindre que ceux du côté opposé. La différence des deux côtés est si frappante, qu’au premier coup-d’œil on la croirait beaucoup plus considérable qu’on ne la trouve en mesurant. La colonne vertébrale conserve ordinairement sa rectitude : cependant elle fléchit quelquefois un peu à la longue, par l’habitude que prend le malade de se pencher toujours du côté affecté. Cette habitude donne à sa démarche quelque chose d’analogue à la claudication. Les figures 7 et 8, offrent un exemple de ce cas.

La plupart des sujets chez lesquels j’ai observé cette disposi-

I RÉTRÉCISSEMENT DE LA. POITRINE

tion rapportaient l’origine de la déformation de leur poitrine à une maladie grave et longue, dont le siège était dans cette cavité, mais dont le caractère n’avait jamais pu être bien déterminé. Quelques-uns avaient eu des pleurésies ou pleuro-péripneumonies d’un caractère bien tranché, mais dont la guérison s’était fait long-temps attendre.

J’ai rencontré souvent cette déformation, et même à un trèshaut degré, chez des hommes qui ne s’en étaient jamais aperçus eux-mêmes. Mais tous avaient éprouvé quelque maladie longue, et dont le siège principal paraissait avoir été dans la poitrine. Chez plusieurs cette maladie n’avait jamais eu un certain degré de gravité.

J’avais remarqué ce rétrécissement du thorax long-temps avant d'avoir eu l’occasion de reconnaître par l’autopsie la lésion qui le produit. J’ai donné des conseils pendant plusieurs années à un homme chez lequel il existait au plus haut degré depuis quinze ans, et avec absence complète de résonnance du côté affecté. Cet homme était attaqué d’un catarrhe chronique, et avait la respiration assez gênée pour pouvoir être rangé dans la classe des asthmatiques. La gêne de la respiration dépendait probablement chez lui beaucoup plus du catarrhe que de la déformation de la poitrine ; caria plupart des sujets chez lesquels j’ai observé cette déformation, quoiqu'ayant la respiration plus courte que la plupart des hommes, n’avaient pas cependant, à proprement parler, de dyspnée habituelle. Je puis même citer un exemple trèsremarquable de ce genre.

M. ***, chirurgien très-distingué de Paris, a le côté gauche de la poitrine dans cet état de rétrécissement depuis une pleurésie qu'il a éprouvée dans sa jeunesse. Ce côté rend un son tout-àfaitmat dans les parties latérale et inférieure. La respiration s’y entend cependant bien, et seulement avec un peu moins de force que du côté droit. M. *** jouit, au reste, habituellement d’une très-bonne santé ; il a la voix forte et sonore ; il se livre avec beaucoup de succès à l’enseignement depuis plusieurs années, et il lui arrive souvent de faire chaque jour deux leçons d’une heure chacune sans se fatiguer. 11 a éprouvé, il y a six ou sept ans, une fièvre essentielle des plus graves, dans le cours de laquelle la respiration n’a pas paru plus embarrassée que chez un autre malade.

RÉTRÉCISSEMENT DE LA POITRINE

Les cas de rétrécissement très-grand de la poitrine sont rares; mais ceux où le rétrécissement est peu marqué et n’est accompagné que d’une légère diminution de l’intensité du son, sont . assez communs; et je connaissais, depuis plusieurs années, la lésion qui se lie à ce rétrécissement de la poitrine, sans savoir que ce fût elle qui produisît cet effet. Depuis que je me sers du cylindre, de nouvelles observations m’ont mis à même de rapprocher ces deux ordres de faits, et de reconnaître leurs rapports.

Ce rétrécissement, lorsqu’il est très-marqué, coïncide toujours avec la formation des membranes accidentelles fibro-cartilagineuses que nous avons décrites plus haut, et c’est sans doute par cette raison que l’on n’a pas reconnu plus tôt la cause de cette sorte de déformation.

Les signes des pleurésies hémorrhagiques qui se terminent par la formation des fausses membranes fîbro-cartilagineuses sont en effet souvent très-obscurs ; leurs symptômes sont très-variables et leur marche très-irrégulière. Souvent leur début n’a rien qui ressemble aux symptômes de la pleurésie aiguë ; et ce sont, sans contredit, celles qui méritent le plus le nom de 'pleurésies latentes. La douleur pleurétique est rare, fugace, et souvent si peu intense que les malades ne s’en plaignent pas, à moins qu’on ne les interroge. La gêne de la respiration est quelquefois très-peu marquée; la toux est rare et sèche. Quelquefois, au contraire, et particulièrement chez les asthmatiques et les personnes sujettes aux rhumes, il y a une oppression marquée et une expectoration plus ou moins abondante; mais l’ensemble de ces symptômes présente plutôt les caractères d’un catarrhe ou d’une attaque d’asthme que ceux d’une pleurésie. Enfin, dans beaucoup de cas, l’appareil des symptômes est tel qu’on serait porté à chercher partout ailleurs que dans la poitrine le siège de la maladie. Un état de langueur et de faiblesse extrême, un mouvement fébrile peu marqué, une anorexie disproportionnée au peu de gravité apparente de la maladie, sont souvent les seuls symptômes qu’elle présente. La toux est si peu de chose, que le malade et le médecin lui-même n’y font souvent aucune attention.

Le cylindre et la percussion sont les seuls moyens de reconnaître la nature de la maladie. La percussion seule et par ellemême ne permettrait cependant que de la soupçonner, sans qu’on

RÉTRÉCISSEMENT DE LA. POITRINE

pût assurer si l’absence du son dépend d'un engorgement du poumon ou d’un épanchement pleurétique : elle ne dirait rien d’ailleurs si le siège de la maladie était borné à la partie inférieure droite de la poitrine. Mais en y joignant l’auscultation médiate, l’absence de la respiration, partout ailleurs qu’à la racine du poumon, ne laisse aucun doute sur l’existence de l’épanchement.

Le rétrécissement de la poitrine, qui coïncide avec l’absorption de la partie séreuse de l’épanchement, commence de très-bonne heure; mais il n’est souvent bien sensible qu’après plusieurs mois de maladie; et quelquefois le malade est depuis long-temps dans un état de convalescence douteuse, avant que ce rétrécissement soit tout-à-fait manifeste. Enfin, au bout d’un temps plus ou moins long, mais toujours très-long, et dont la durée peut aller jusqu’à deux ou trois ans, les forces, l’appétit et le sentiment de la santé renaissent; mais la poitrine rend toujours un son plus mat et souvent tout-à-fait mat dans le côté affecté, la respiration s’y entend ordinairement avec moins de force, et presque toujours elle ne s’entend plus, ou elle ne s’entend qu’à peine, dans les parties inférieures de cette cavité. Cet état dure toute la vie, et s’allie souvent à une assez bonne santé.

A l’ouverture des sujets qui présentaient le rétrécissement de la poitrine à un aussi haut degré, j’ai toujours trouvé les adhérences fîbro-cartilagineuses décrites ci-dessus, et le poumon dans cet état de compression et de flaccidité qui le fait ressembler à de la chair musculaire dont les fibres seraient tellement fines qu’on ne pourrait les distinguer. Son tissu en a quelquefois la rougeur; d’autres fois, au contraire, il est d’un gris un peu plus foncé et moins transparent que celui des muscles des poissons. Je pense que cette dernière couleur est celle que doit présenter naturellement le tissu pulmonaire simplement comprimé ; et que la couleur rouge, quand elle existe, indique un léger engorgement sanguin de la nature de l’engorgement cadavérique : c’est au moins ce qui me paraît résulter de la comparaison des divers cas dans lesquels on observe la flaccidité ou la carnification du poumon.

L’absence de la respiration dans les cas de rétrécissement de la poitrine ne tient point, comme on pourrait être tenté de le croire, à l’épaisseur de la membrane accidentelle. Dans la pleurésie aiguë même, quelque considérable que soit l’épanchement, ce

574 RÉTRÉCISSEMENT DE LA POITRINE

n’est point à la distance qu’il établit entre le poumon et la surface extérieure de la poitrine, qu’est due l’absence du bruit de la respiration. L’embonpoint le plus considérable, le volume du sein chez la femme, l’infiltration des parois thoraciques, des vêtemens épais, ne paraissent pas sensiblement diminuer ce bruit, lorsqu’il est énergique ; tandis qu’on ne l’entend presque point chez les sujets les plus maigres, lorsque naturellement, ou par l’espèce d’appréhension que cause à certains malades la première application du cylindre, ils retiennent leur respiration, et ne font qu’une inspiration peu complète. C’est donc à la dilatation incomplète des cellules aériennes, beaucoup plus qu’à l’épaisseur du corps comprimant, que sont dues la diminution ou l’absence du bruit, respiratoire dans ces divers cas.

Dans les cas moins graves que celui que je viens de décrire, et quand le rétrécissement est médiocre, lorsque la conversion de la fausse membrane en membrane cartilagineuse est tout-à-fait terminée, la respiration s’entend un peu dans le côté affecté, quoiqu’avec moins de force du côté opposé. On peut juger, d’après un exemple, combien de temps demande quelquefois cette conversion, et par conséquent la terminaison parfaite de la variété de la pleurésie dont il s’agit, qui est, comme nous l’avons dit, la pleurésie hémorrhagique : chez le malade d’après lequel ont été dessinées les figures 7 et 8, ce n’est qu’au bout de deux ans et demi à compter du début de la maladie, et d’un an à compter de la convalescence, que j’ai commencé à entendre un peu la respiration sous la clavicule et à la partie supérieure du dos.

Enfin, quelquefois la respiration revient bien dans les parties supérieures de la poitrine, et nullement dans les parties inférieures. Je pense que cela est dû assez souvent à ce que la membrane fibro-cartilagineuse n’occupe que les parties inférieures de la plèvre, et que les parties supérieures de cette membrane ont été préservées de l’inflammation par des adhérences d’ancienne date. Au reste, dans le cas même où la respiration s’entend un peu dans toute l’étendue de la poitrine, elle a toujours plus d’intensité vers la partie supérieure.

Quelque faible et imparfaite que soit la respiration dans un poumon>insi comprimé, le rétrécissement de la poitrine n’en est pas moins une véritable guérison, puisque, lors même qu’il

RÉTRÉCISSEMENT DE LA POITRINE, est porté au plus haut degré, il ne rend pas toujours valétudinaire le sujet chez lequel il existe, et qu’il peut s’allier encore à une certaine vigueur générale. Il ne laisse d’ailleurs après lui aucune crainte de récidive ; car si, comme nous l’avons dit, la pleurésie s’observe très-rarement dans les cas où les plèvres costale et pulmonaire sont unies par un tissu cellulaire abondant, elle doit être regardée comme à-peu-près impossible lorsque cette union a lieu au moyen d’un tissu aussi peu disposé à l’inflammation que l’est le tissu fibro-cartilagineux.

Quoique, toutes les fois que j’ai eu occasion d’ouvrir des sujets qui présentaient un rétrécissement très-prononcé d’un côté de la poitrine, j’aie trouvé le poumon adhérent par des membranes fibro-cartilagineuses, intimement soudées ou réunies au moyen d’un tissu cellulaire produit d’une inflammation secondaire, je pense que ce rétrécissement pourra se rencontrer à un degré égal dans des cas où une pleurésie se sera terminée très-lentement, quoique par des adhérences cellulaires. Toutes les fois que j’ai trouvé un seul poumon adhérent de toutes parts par un tissu cellulaire un peu abondant, ce côté de la poitrine m’a toujours paru plus étroit que l’autre. Cette disposition est constante, et il est étonnant que le rétrécissement de la poitrine à la suite des pleurésies n’ait pas frappé plus tôt les anatomistes. 11 devient surtout très-facile à constater après l’enlèvement des deux poumons. J’avais fait cette remarque dans le cours même de mes études, et avant d’avoir constaté que le côté rétréci était toujours le côté adhérent ou le plus adhérent. J’en fis part à l’un de mes maîtres, qui me répondit que cette inégalité d’ampleur ne pouvait provenir que d’un vice de conformation originel.

Quand les deux poumons sont adhérens, la poitrine, en général, est très-étroite, et plus qu’elle ne l’était primitivement. Elle résonne peu lors même que le bruit respiratoire s’entend assez bien.

Au reste, on ne peut nier que, dans beaucoup de cas, des adhérences celluleuses même presque générales n’influent en rien sur la respiration et la santé : presque tous les cadavres des adultes en présentent, comme l’on sait, plus ou moins.

Les vastes abcès du poumon, les excavations tuberculeuses considérables ou nombreuses, commencent, peu de temps après l’évacuation de la matière qui y était contenue, à se resserrer sur

576 RÉTRÉCISSEMENT DE LA POITRINE

eux-mêmes, et les parois du thorax suivent ce rétrécissement, qui devient très-manifeste à l’extérieur quand la cicatrisation complète a lieu. C’est à la partie antérieure-supérieure, dans ce cas, que la différence d’ampleur du thorax est manifeste. Bayle avait déjà remarqué que chez les phthisiques dont la maladie se prolongeait long-temps la poitrine semblait se rétrécir; mais il ne paraît pas avoir connu la cause de ce phénomène, qui ici est double, puisqu’il dépend du resserrement des parois des excavations, d’une part, et de l’autre, des pleurésies latentes et manifestes qui ont lieu fréquemment chez les phthisiques.

Des faits que nous venons de rapporter, on peut conclure que ce ne sont pas les adhérences elles-mêmes qui rétrécissent la capacité de la poitrine, mais la manière plus ou moins lente dont elles se sont développées ; et que, dans une pleurésie, plus la résorption de l’épanchement séro-purulent aura été prompte, moins le rétrécissement de la poitrine sera à craindre.

En effet, plus le poumon a été long-temps comprimé, et moins il conserve de l’élasticité nécessaire pour revenir à son premier état. 11 en est, dans ce cas, du poumon comme de tous les autres organes, et comme des muscles mêmes, lorsqu’ils ont été soumis pendant long-temps à une compression forte, à celle d’un bandage, par exemple. La cage osseuse de la poitrine revient sur elle-même et se resserre à mesure que l’épanchement diminue : cet effet est physiquement nécessaire, parce que le vide ne peut exister dans l'économie animale ; et il faut que la poitrine se rétrécisse de tout ce dont le poumon ne peut se dilater.

Dans les pleurésies accompagnées d’un épanchement abondant, et dont la résolution se fait par conséquent lentement, le rétrécissement du côté affecté est presque toujours très-manifeste à l’œil et par la mensuration fort long-temps avant l’entière absorption de l’épanchement.

Le rétrécissement de la poitrine étant un cas fort peu connu, je crois devoir joindre ici les quatre observations suivantes. La première et la seconde présentent la maladie entièrement terminée ; dans la troisième, on verra sa marche, ainsi que l’état des organes à une époque assez voisine de sa terminaison; la quatrième est un exemple d’une pleurésie hémorrhagique qui se fût terminée de la même manière si la guérison eût pu avoir lieu.

RÉTRÉCISSEMENT DE LA. POITRINE

Obs. XXXII. Rétrécissement de la ■poitrine chez une phthisique . — Une femme âgée d’environ trente-sept ans entra à l’hôpital Necker le 10 mai 1818. Elle toussait, disait-elle, depuis plusieurs années ; mais sa toux était beaucoup plus forte depuis quatre mois. Elle était dans un état d’amaigrissement voisin du marasme; sa peau était pâle et comme terreuse; il y avait une fièvre hectique très-intense; la voix résonnait fortement sous la clavicule et l’aisselle droites, mais ne paraissait pas passer par le tube du stéthoscope ( Bronchophonie déterminée par la présence de tubercules accumulés.'). On entendait, dans les mêmes points, un râle ou gargouillement très-fort, indice certain du passage de l’air à travers la matière tuberculeuse ramollie ( Rhonchus caverneux.). Les crachats étaient jaunes, opaques, puriformes et un peu diffluens. Ces caractères suffisant pour constater une phthisie désespérée, et l’hôpital offrant dans le même temps beaucoup de sujets d’observation plus intéressans, cette malade ne fut pas examinée d’une manière particulière. Les jours suivans, l’amaigrissement fit des progrès rapides.

Le 19, la malade, examinée de nouveau, présenta la pectoriloquie d’une manière évidente sous l’aisselle droite. Deux Ou trois jours après, elle tomba dans un état d’affaissement très-prononcé. Elle succomba enfin le 24 de mai.

A l’ouverture du corps, on reconnut une déformation dont on ne s’était pas aperçu pendant la vie, parce que la malade était toujours enveloppée de vêtemens nombreux : le côté gauche de la poitrine était manifestement rétréci dans toutes ses dimensions ; les espaces intercostaux étaient tellement resserrés que les côtes semblaient se toucher ; le côté droit, au contraire, était bien conformé et semblait de moitié plus vaste que le gauche.

Le poumon droit adhérait au diaphragme et au médiastin, dans toute son étendue, par un tissu cellulaire accidentel bien organisé, mais assez facile à détruire, excepté vers le diaphragme, où l’adhérence était plus intime et avait lieu au moyen d’un tissu cellulaire plus compacte et plus court. Vers le sommet du poumon, on trouva une cavité anfractueuse capable de loger un petit œuf de poule. Elle renfermait environ deux cuillerées de matière tuberculeuse un peu souillée de sang et ramollie à consistance de pus ; et elle était tapissée par une membrane molle, blanchâtre, interrompue par endroits, et facile à détruire en raclant avec le scalpel.

RÉTRÉCISSEMENT DE LA POITRINE

On remarquait, dans le lobe supérieur, plusieurs autres cavités plus petites, encore pleines de matière tuberculeuse ramollie à consistance de pus, et mêlée, comme dans la première excavation, de grumeaux friables et de consistance de fromage mou.

Ce lobe et le reste du poumon contenaient en outre un grand nombre de tubercules crus de différente grosseur. Les plus petits étaient grisâtres, demi-transparens ; et quelques-uns d’entre eux offraient au centre un point ou noyau jaune et opaque. Les plus gros étaient d’un blanc jaunâtre, opaques et plus ou moius ramollis. Le tissu du poumon était dur, grisâtre, infiltré de sérosité, et à peine crépitant, excepté vers la base, où il était encore perméable à l’air dans une assez petite étendue.

Le poumon gauche, refoulé vers la colonne vertébrale et les côtes, de manière que sa face interne était tournée en avant, était de moitié moins volumineux que le droit; il ne dépassait pas antérieurement l’origine des cartilages des côtes, et ne recouvrait nullement le cœur; il adhérait tellement aux côtes qu’on ne put l’enlever sans le séparer de la plèvre pulmonaire.

Cette adhérence avait lieu au moyen d’une substance absolument semblable par sa texture, sa couleur et sa consistance, aux fibro-cartilages. Cette substance avait environ deux lignes d’épaisseur, et était divisée en deux lames ou couches séparées l’une de l’autre par une troisième beaucoup plus mince que les deux premières, et dont la couleur, d’un gris bleuâtre et demi-transparente, contrastait avec la blancheur et l’opacité des deux autres. Cette couche moyenne ressemblait parfaitement à la partie centrale et transparente des fibro-cartilages inter-vertébraux, et paraissait moins ferme que les deux couches qu’elle unissait, quoiqu’on y reconnût bien distinctement, comme dans ces dernières, la texture fibreuse. Les plèvres pulmonaire et costale, et surtout la première, se distinguaient parfaitement en dehors des deux couches extérieures, auxquelles elles étaient unies comme si elles y eussent été collées.

Le tissu du poumon, flasque et plus rouge que dans l’état sain, n’était nullement crépitant, et avait l’aspect et la consistance de la substance musculaire. On voyait, vers son sommet, une excavation tuberculeuse, qui aurait pu contenir une grosse noix. Cette cavité était, comme celle de l’autre poumon, tapissée par une membrane molle et blanchâtre. Le reste du poumon, et surtout le lobe supé-

RÉTRÉCISSEMENT DE LA POITRINE

rieur , contenait plusieurs tubercules de différente grosseur.

Le cœur était sain. Le ventricule droit renfermait une concrétion polypiforme assez volumineuse.

Les intestins étaient pâles à l’extérieur et à l’intérieur. Environ une pinte de sérosité était épanchée dans la cavité abdominale. Cette sérosité contenait quelques flocons albumineux.

Les membres inférieurs étaient œdématiés.

Obs. XXXIII. Rétrécissement de la poitrine à la suite d'une pleurésie chronique , chez un sujet atteint de diathèse tuberculeuse , et mort d' une pleurésie aiguë. — Louis Coulon, maçon , âgé de dixhuit ans, ayant la peau blanche, les cheveux châtains, les muscles peu développés, était né de parens sains. Il fut affecté , dans l’hiver de 1816 à 1817, d’un rhume violent, avec douleur vive dans le côté gauche de la poitrine, toux forte et fréquente, et gêne très-grande de la respiration. Dans le cours de ce rhume , qui dura près de deux mois, il éprouva une hémorrhagie nasale très-abondante qui l’affaiblit sans le soulager. Depuis cette maladie, Coulon avait toujours conservé une gêne assez grande de la respiration, jointe à une faiblesse qui l’obligeait souvent à suspendre son travail.

Vers le milieu du mois de février 1818, il fut pris en outre d’une diarrhée très-forte. Le 24 mars, il entra à l’hôpital Necker, et présenta les symptômes suivans : maigreur assez marquée, joues un peu caves, pommettes légèrement colorées, pouls sans fréquence, ventre un peu tendu et sensible à la pression, selles liquides et fréquentes, appétit presque nul, sueurs nocturnes. Le côté gauche de la poitrine était évidemment plus étroit que le droit dans toutes ses dimensions; en sorte que, l’épaule de ce côté étant moins haute que celle du côté droit, le malade avait, dans sa démarche, quelque chose de gêné et d’analogue à la claudication : il tendait la jambe gauche plus que la droite ; et lorsqu’il se tenait droit, il avait l’air d’être appuyé sur la hanche gauche. Tout le côté gauche de la poitrine rendait un son mat par la percussion. La respiration ne s’y entendait nullement par le cylindre, si ce n’est un peu, mais très-faiblement, sous la seconde côte et vers la racine des poumons, le long de la colonne vertébrale. Le côté droit, au contraire, résonnait très-bien, et la respiration s’y entendait parfaitement.

D’après les signes que qous venons d’exposer, le diagnostic

RÉTRÉCISSEMENT DE LA POITRINE

suivant fut écrit : Diarrhée chez un sujet guéri d'une 'pleurésie par l'adhérence de la plèvre costale au poumon, au moyen dune fausse membrane fibro-cartilagineuse.

L’état du malade fut à-peu-près le même jusqu’au 24 avril. Le dévoiement continuait; le malade allait trois ou quatre fois à la selle dans les vingt-quatre heures. Il éprouvait de temps à autre une céphalalgie assez forte ; l’appétit et les forces ne revenaient point; la respiration était assez libre, et il n’y avait pointou presque point de toux.

La santé de Coulon parut ensuite s’améliorer pendant environ un mois. Le dévoiement diminua et finit par cesser entièrement; la toux cessa, les forces revinrent un peu, et l’appétit reparut. La respiration devint beaucoup plus sensible a la racine du poumon gauche et à la partie antérieure-supérieure du même côté, où on l’entendait très-bien depuis la clavicule jusqu’à la quatrième côte, quoique avec moins de force que du côté droit. Mais le 22 mai, le malade se donna une indigestion, à la suite de laquelle il éprouva quelques coliques, vomit beaucoup et fut repris du dévoiement. Quelques jours avant, il s’était plaint d’une légère douleur dans le côté droit de la poitrine, qui avait cédé à une application de sangsues sur le point douloureux.

Jusqu’au 17 juin, l’état du malade alla en empirant. Le dévoiement était continuel et assez abondant, l’appétit presque nul, les forces très-abattues. A ces symptômes se joignirent unlégermétéorisme de l’abdomen et une sensibilité très-grande de cette partie quand on la pressait avec la main. Le pouls était petit et un peu irrégulier; les traits de la face étaient tirés en haut. Ces derniers signes, joints à l’opiniâtreté du dévoiement, firent ajouter au diagnostic ce qui suit : Péritonite chronique ; peut-être des tubercules tant dans les poumons que sur le péritoine? peut-être des ulcères tuberculeux des intestins?

[Quelques sangsues furent appliquées sur le ventre , et le malade fut mis à un régime plus sevère.)

Même état jusqu’au 6 juillet. Le dévoiement était continuel, l’abdomen douloureux à la pression, surtout vers le cæcum; la langue un peu sèche et rouge aux bords, l’appétit nul, la faiblesse très-grande ; la toux avait reparu et continuait, mais sans expectoration.

Le ,6 juillet, le malade vomit deux fois pendant la nuit des ma-

RÉTRÉCISSEMENT DE LA. POITRINE

tières très-liquides. Le ventre était tendu, douloureux à la pression ; la langue rouge et sèche à sa circonférence, couverte d’un enduit blanchâtre au centre ; appétit nul, céphalalgie, dévoiement, pouls fréquent et assez régulier, toux, faiblesse plus grande : le malade ne pouvait plus se lever.

( Application de six sangsues .)

Les quatre jours suivans, le malade fut un peu mieux ; mais le 11 juillet, la douleur de l’abdomen devint plus vive, les vomissemens reparurent, la langue devint plus rouge, la faiblesse plus grande.

(Six sangsues au creux de l'estomac , deux grains d'extrait gommeux d'opium .)

Le 12 juillet, aux symptômes précédens se joignit une douleur pongitive très-forte dans le côté droit, devenant aiguë par la toux et les fortes inspirations. La respiration devint dès-lors très-gênée : d’ailleurs, les autres symptômes persistaient. Le malade vomissait la soupe, ce qu’il n’avait presque jamais fait jusque là : cependant la douleur de l’abdomen était moins vive.

La poitrine, examinée de nouveau, présenta les phénomènes suivans : la respiration s’entendait bien et avec une force médiocre à gauche, depuis la clavicule jusqu’au quatrième espace intercostal antérieurement ; postérieurement, depuis le sommet de l’épaule jusqu’à la sixième côte. On commençait, en outre, à l’entendre un peu dans les parties inférieures de ce côté (1) ; mais elle ne s’entendait plus dans toute l’étendue du côté droit, excepté entre la clavicule et la seconde côte, et le long du bord antérieur du poumon, c’est-à-dire sous les cartilages sterno-costaux: encore s’entendait-elle beaucoup moins dans ces points que dans la partie supérieure du côté gauche.

On l’entendait un peu mieux dans la partie postérieure droite, mais avec mélange d’un léger râle. Tout-à-fait à la racine du poumon droit, elle s’entendait avec plus de force que dans aucun autre point de la poitrine. D’après ces signes, on ajouta à la feuille du diagnostic : Pleuro-péripneumonie récente à droite. L'épanche-

(1) Ce retour du bruit respiratoire dans des parties du poumon gauche où il était auparavant insensible, est le même phénomène que le retour de la respiration puérile dans un poumon sain, à l’occasion d’une affection de l’organe congénère. Dans ce cas, il me semble confirmatif de tout ce que nous avons dit précédemment (p. 521) sur la dilatation active du poumon.

RÉTRÉCISSEMENT DE LA. POITRINE

ment est encore feu considérable, et rassemblé en plus grande quantité dans la partie latérale de la cavité de la plèvre.

[Quatre sangsues sur le côté droit, deux grains d'opium .)

Le 14 juillet, le point de côté était presque entièrement dissipé; la toux était toujours forte et fréquente, les crachats jaunâtres, mêlés de bulles d’air, mais non adhérens au vase; la peau était chaude, le pouls petit et faible; le dévoiement continuait; la respiration s’entendait un peu et assez également, mais avec un léger mélange de râle muqueux, dans tout le côté droit de la poitrine (1). Elle s’entendait plus fortement à la racine de ce poumon et dans tout le côté gauche, à l’exception des parties situées au-dessous de la sixième côte ; la respiration était moins gênée ; la douleur de côté avait presque entièrement cessé; mais, malgré cette légère amélioration, la persistance du dévoiement, celle des signes de la péritonite chronique et le développement d’une pleurésie nouvelle au côté droit d’un sujet dont le poumon gauche, quoique rétabli dans ses fonctions à la suite d’une affection semblable, n’avait point encore, à beaucoup près, une étendue de respiration naturelle, firent pronostiquer la mort prochaine du malade (2).

Le malade fut mieux pendant quelques jours; puis la faiblesse augmenta. Le dévoiement continuant toujours, Louis Coulon s’éteignit enfin le 12 août. J’étais absent à cette époque : l’ouverture fut recueillie par M. Rauit, sous les yeux de M. le docteur Cayol, qui me remplaçait dans le service de l’hôpital.

Ouverture du corps. — Maigreur considérable, principalement de la face et des extrémités ; thorax dans l’état décrit ci-dessus.

La pie-mère était un peu infiltrée de sérosité limpide ; le cerveau était sain.

Le côté gauche de la poitrine était d’un tiers plus petit que le droit, et les espaces intercostaux étaient beaucoup moins larges. Le poumon de ce côté était intimement uni à la plèvre costale, dans toute son étendue, par une fausse membrane blanche, épaisse d’une ligne dans sa partie supérieure, et de deux lignes au moins dans sa partie inférieure. Sa consistance était presque égale à

(1) -Ces signes, comparés à ceux de la veille, indiquaient que l’épanchement du côté droit était peu considérable, et s’étendait uniformément sur toute la surface du poumon.

(2) Je ne distinguais pas bien encore à cette époque l’égophonie de la pectoriloquie, et je ne connaissais pas la cause du premier de ces phénomènes ; en conséquence je ne l’ai point cherché chez ce malade. Il est indubitable que je l’y eusse trouvé.

RÉTRÉCISSEMENT DE LA POITRINE

celle des fibro-cartilages, dont son organisation rappelait aussi la texture ; car on y distinguait d’une manière évidente, surtout dans sa partie inférieure, des fibres longitudinales et transversales. Dans quelques endroits, la fausse membrane ne tenait à la plèvre, que par un tissu cellulaire infiltré de sérosité ; dans d’autres, elle lui était intimement unie, mais pourtant facile à en distinguer.

Le poumon était aplati contre le médiastin ; son tissu était encore un peu crépitant, quoique flasque et infiltré de sérosité ; il était, en outre, parsemé de tubercules pour la plupart miliaires.

Le poumon droit adhérait à la plèvre costale par des fausses membranes molles, qui offraient en quelques points une couleur rougeâtre due à des apparences de vaisseaux sanguins très-fins •répandus sur leur surface. Les plèvres pulmonaire et diaphragmatique étaient recouvertes par une couche assez épaisse d’une matière albumineuse jaunâtre semblable, mais plus ferme et tachetée de petites plaques rouges dans lesquelles on ne pouvait apercevoir de vaisseaux distincts. La cavité de la plèvre contenait environ un verre d’une sérosité rougeâtre. Le tissu du poumon était crépitant ; il laissait suinter une assez grande quantité de sérosité (1), et contenait plusieurs tubercules miliaires, dont quelques-uns offraient à leur centre un point jaune et opaque.

Le médiastin antérieur était infiltré de sérosité ; le péricarde en contenait environ deux onces. Le cœur était du volume du poing du sujet, et ses cavités étaient bien proportionnées.

Tous les intestins étaient réunis entre eux et à la paroi antérieure de l’abdomen par un tissu cellulaire bien organisé, parsemé de petites masses de matière tuberculeuse jaune et sèche. On distinguait, en outre, plusieurs petits tubercules sur la tunique péritonéale de l’intestin grêle. Le foie était un peu ratatiné et graissait légèrement le scalpel; il adhérait au diaphragme par sa face supérieure. La membrane muqueuse du cæcum et du colon offrait dans plusieurs endroits des ulcérations à bords inégaux, et dont le fond était noirâtre ; ces ulcérations intéressaient toute l’épaisseur de la membrane muqueuse.

Les autres viscères étaient sains.

(1) Il est probable que cette infiltration, qui existait aussi à gauche comme on vient de le voir, n’a eu lieu que dans les derniers jours, ou dans les dernières heures; car, pendant tout le temps que j’ai suivi le malade jusqu’au 10 août, il n’a jamais présenté le râle crépitant, indice de l’œdème du poumon.

RÉTRÉCISSEMENT DE LA POITRINE

Obs. XXXIV. Pleurésie hémorrhagique. Rétrécissement commençant de la poitrine. — Un maçon âgé de soixante-six ans, homme robuste et d’un tempérament sanguin, ayant toujours joui d’une bonne santé, était occupé, au mois d'octobre 1817, à rouler des pierres dans une allée où passait un courant d’air très-froid. Quelques jours après, il fut pris d’une toux sèche et perdit l’appétit. Ces accidens persistèrent jusqu’au 1er janvier 1818, jour où le malade toussa plus que de coutume, et rendit, pour la première fois, une assez grande quantité de crachats mêlés desang rouge et écumeux.

Les jours suivans, il éprouva de fortes douleurs dans la poitrine, qui cessèrent par l’apparition de quelques hémorrhagies nasales. Il toussait cependant toujours, et avait des sueurs abondantes toutes les nuits. Des pesanteurs de tête et des étourdissemens se manifestèrent; une oppression assez forte et des battemens de cœur incommodes se joignirent à ces symptômes; les digestions étaient pénibles; le malade ne crachait presque pas; lorsqu'il buvait du vin, la toux augmentait; enfin l’oppression devint telle qu’il ne pouvait plus monter ni même marcher un peu vite sans être presque suffoqué. La fièvre se déclara et reparut tous les soirs, avec des frissons qui duraient trois quarts d’heure, et auxquels succédait une chaleur ardente.

Il entra dans cet état à l’hôpital Necker, le 12 mars 1818. Observé le lendemain, il présenta les symptômes suivâns : face rouge, anorexie, langue blanche, pouls dur et fréquent; toux fréquente, crachats jaunâtres, demi-transparens, un peu spumeux, et d’une telle viscosité que I on pouvait retourner le crachoir sans qu’ils tombassent à terre. La poitrine, percutée, résonnait bien dans toute l’étendue du côté gauche ; la respiration s’y entendait trèsbien ; à droite, la poitrine résonnait moins bien dans toute sa partie antérieure, mal dans le dos. La respiration ne s’entendait pas dans la moitié inférieure du dos et du côté ; elle s’entendait médiocrement sous l’épaule et antérieurement. Les battemens du cœur étaient d'une force médiocre ; la contraction des ventricules était accompagnée de quelqu’impulsion et d’un son assez marqué quoiqu’obtus ; celui des oreillettes l’était aussi : il n’y avait pas de pectoriloquie.

On porta en conséquence le diagnostic suivant : Pleurésie chronique ci droite, avec légère péripneumonie aiguë (1) ; tubercules ;

(1) La péripneumonie était indiquée par la nature des crachats. Je ne sais ce qui

RÉTRÉCISSEMENT DE LA POITRINE. 585

cœur d'un bon volume , à parois assez épaisses, à chair un peu molle.

Le 15 et le 16, le malade fut saigné, et s’en trouva très-bien; la fièvre cessa presqu’entièrement, et la toux diminua; les crachats devinrent moins abondans, moins visqueux et plus transparens.

Le 20, une douleur assez vive au côté droit détermina à appliquer des sangsues : le malade s’en trouva bien.

Le 22, la poitrine résonnait un peu mieux sous la clavicule droite; la respiration s’y entendait aussi un peu mieux, mais avec un léger râle.

Le 3 avril, le malade était assez bien; il avait peu de fièvre; la poitrine résonnait à-peu-près également sous les deux clavicules; la respiration cependant s’entendait toujours moins sous la droite ; elle ne s’entendait point dans le reste de ce côté.

Pendant une quinzaine de jours, la maladie sembla tendre vers une terminaison heureuse : le malade se couchait toujours sur le côté sain.

Le 22 avril, la poitrine, examinée de nouveau, résonnait évidemment moins dans sa partie postérieure droite; elle résonnait beaucoup mieux que les premiers jours à la partie antérieure-supérieure ; la respiration cependant ne s’y entendait presque pas, et on ne l’entendait pas du tout plus bas que la deuxième côte ; sous l’aisselle, elle était accompagnée d’un léger râle ; postérieurement, on l’entendait un peu dans une largeur d’environ trois travers de doigt, le long de la colonne vertébrale ; dans tout le reste du côté droit, on n’entendait absolument rien.

Pendant les quinze premiers jours de mai, le malade éprouva des insomnies presque continuelles; les jambes commencèrent à s’enfler; vers la fin du mois, l’œdème gagna les cuisses et le scrotum. Le malade toussait toujours, et rendait des crachats jaunes et opaques qui quelquefois nageaient dans une grande quantité de salive ; il maigrissait et devenait plus pâle : cependant le son de la partie antérieure-supérieure droite de la poitrine devenait meilleur, et la respiration s’y entendait dans une plus grande étendue, surtout en dedans, sous les cartilages des fausses côtes; on l’entendait un peu en cet endroit jusqu’à la cinquième ou sixième côte, mais toujours beaucoup moins que du côté opposé.

m’avait porté à soupçonner l’existence des tubercules : il est probable que c’était la marche de la maladie vers son début.

RÉTRÉCISSEMENT DE LA POITRINE

Le 6 juin, on s’aperçut que les espaces intercostaux du côté droit devenaient plus étroits, et que la poitrine semblait se rétrécir de ce côté.

Le 18 du même mois, ce rétrécissement était tout-à-fait évident, et l’on reconnut une fluctuation manifeste dans l’abdomen. Le 20. le malade commença à avoir un peu de délire.

Les jours suivans, pouls faible, insensible par momens; abattement extrême, léger délire, traits de la face contractés de manière qu’ils semblaient tirés en haut (1).

Le 27, râle dans la trachée-artère et les gros troncs bronchiques.

Le 28, mort.

Ouverture faite dix-huit heures après la mort. — Cadavre d’environ cinq pieds cinq pouces ; face colorée, maigreur assez grande ; le côté droit de la poitrine paraissait un peu plus étroit dans toutes ses dimensions que le gauche ; les extrémités inférieures étaient œdématiées, surtout du côté gauche.

A l’ouverture de la poitrine, on reconnut que le côté droit de cette cavité était plus étroit que le côté gauche d'environ un pouce dans le sens de la largeur. La même différence existait dans le diamètre antéro-postérieur des deux côtés. Les espaces intercostaux étaient évidemment plus étroits que du côté droit.

Le poumon gauche, d’un bon volume, n’adhérait nulle part à la plèvre; il était crépitant dans toute son étendue, quoiqu’assez fortement gorgé d’un sang noir, liquide et peu spumeux, qui s’en écoulait abondamment lorsqu’on incisait le tissu de l’organe. Cette infiltration sanguine était plus forte vers la racine et les parties postérieures du poumon, auxquelles elle donnait une couleur rouge-noirâtre. Vers les parties antérieure et inférieure, au contraire, le parenchyme pulmonaire offrait une couleur d’un rose pâle, et le scalpel n’en exprimait qu’un peu de sérosité à peine sanguinolente; quelques tubercules du volume d’un grain de chenevis ou plus petits se trouvaient disséminés çà et là dans ce poumon. Presque tous étaient gris et demi-transparens ; quelquesuns seulement étaient opaques et jaunes.

Le poumon droit, d’un tiers moins volumineux que le gauche, adhérait intimement à la plèvre costale par toute la surface de son

(1) Signe de péritonite ( Voy . obs. xxii, pag. 403; et Journal de Médecine, par MM. Corvisart, Leroux et Boyer, tom. iv, pag. 503).

RÉTRÉCISSEMENT DE LA. POITRINE

sommet, jusqu’à la hauteur des deuxième et troisième côtes. Cette adhérence avait lieu au moyen d’un tissu cellulaire abondant, mais à lames très-courtes, très-fermes, parfaitement organisées, et évidemment d’ancienne date.

Les plèvres costale et pulmonaire étaient encore intimement unies dans toute l’étendue de la base du poumon, et dans toute la partie de la face antérieure de cet organe ^qui correspond aux fausses côtes. Mais cette adhérence, évidemment récente, avait lieu au moyen d’une couche albumineuse concrète et membraniforme d'environ trois lignes d’épaisseur, d’une couleur jaune et opaque, teinte de sang par endroits. Cette couche pouvait être enlevée par lames ou feuillets dont la consistance devenait de plus en plus forte à mesure qu’ils s'approchaient des plèvres et surtout de la plèvre pulmonaire, où ils avaient une fermeté fort voisine de celle des fibro-cartilages. La partie moyenne de cette couche albumineuse, au contraire, avait à peine le double de la consistance du blanc d’œuf cuit.

Arrivée au point de réunion des côtes à leurs cartilages, et en bas aux faces externe etantérieure du poumon, cette couche albumineuse se divisait en deux lames dont l’une se réfléchissait sur toute la surface du poumon restée libre, c’est-à-dire sur ses faces externe et postérieure, tandis que l’autre se réfléchissait sur la partie opposée de la plèvre costale, de manière que l’une et l’autre venant à se rencontrer et à se confondre, formaient une espèce de sac sans ouverture, dont la surface interne était presque partout d'un rouge vif, qui semblait appliqué comme avec un pinceau, et dans lequel on ne distinguait point de traces de vaisseaux. Cette couleur ne pénétrait point dans l’épaisseur de la couche albumineuse, qui offrait partout une teinte d’un blanc jaunâtre et une légère demi-transparence. Cette teinte devenait plus blanche et plus opaque dans les couches les plus fermes, c’est-à-dire les plus voisines des plèvres.

Ce sac contenait environ deux verres de sérosité sanguinolente, mais assez limpide. Cet épanchement refoulait le poumon vers le médiastin, de manière que vers sa partie moyenne il y avait environ un pouce et demi d’écartement entre les côtes et lui. Huit ou dix lames pseudo-membraneuses étaient tendues transversalement, dans cet écartement, de la fausse membrane pulmonaire à la fausse membrane costale,, avec lesquelles elles se confondaient

RÉTRÉCISSEMENT DE LA POITRINE

vers leurs extrémités. Ces lames, plus molles et beaucoup plus faciles à rompre que ne le sont les adhérences cellulaires parfaites, étaient très-minces, diaphanes et incolores vers leur milieu ; à leurs extrémités, au contraire, elles acquéraient graduellement environ une ligne d’épaisseur, et prenaient l’opacité et la couleur rougeâtre à la surface, jaune à l’intérieur, des couches albumineuses avec lesquelles elles se confondaient.

Le poumon, enlevé, présenta vers son sommet un enfoncement irrégulier, peu profond, allongé de dedans en dehors et d’avant en arrière, situé au côté externe du lobe supérieur. Cet enfoncement répondait à une espèce de cicatrice fîbro-cartilagineuse existant dans le tissu de l’organe, cicatrice dont la forme était celle d’une lame épaisse d’une demi-ligne à une ligne, large de deux lignes à un demi-pouce, qui se terminait à peu de distance de la surface du poumon par une sorte de cul-de-sac évasé et vide dont la surface interne était très-lisse, et qui aurait pu contenir un pois (1).

Le tissu pulmonaire présentait un aspect différent dans les diverses parties de l’organe : dans les trois quarts inférieurs, il était flasque, non crépitant, d’une couleur absolument semblable à celle de la chair musculaire par endroits, d’un gris assez pâle dans d’autres, et il ne laissait rien suinter. La partie supérieureantérieure, jusque vers la quatrième côte, était assez crépitante, d'une couleur rose, et laissait suinter un peu de sérosité spumeuse. Le centre du lobe supérieur était farci d’un très-grand nombre de tubercules de la grosseur d’un grain de chenevis, rassemblés par masses plus ou moins volumineuses, et presque tous jaunes et opaques, mais encore très-fermes. Dans cette partie du poumon, la matière noire pulmonaire était plus abondante qu'ailleurs, et donnait au tissu de l’organe une couleur ardoisée, marbrée par les tubercules : le reste du poumon n’offrait pas de tubercules. Les bronches ne paraissaient pas dilatées.

La plèvre, dajis les parties correspondantes aux fausses membranes, était beaucoup plus rouge que dans l’état naturel.

Le cœur avait le volume du poing du sujet ; ses cavités étaient bien proportionnées, ses parois d’une bonne épaisseur, et ses co-

(1) Voilà encore un exemple de la cicatrisation d’une fistule pulmonaire : celle-ci ne diffère de la disposition qui existait chez le sujet de l’observation xxi (p. 394), qu’en ce que la partie non recollée de la fistule ne contenait absolument rien .

RETRECISSEMENT DE LA. POITRINE

lonnes charnues très-fortes; la chair en était un peu jaune et flasque.

La cavité du péritoine contenait environ quatre pintes d’une sérosité rousse, médiocrement limpide. Toute l’étendue du péritoine, tant sur les parois abdominales que sur le mésentère et les intestins, était hérissée d’une quantité innombrable de petits tubercules gris et demi-transparens. Ces tubercules, sur le mésentère et les intestins, offraient uniformément la grosseur d’un grain de millet; ils formaient une saillie bien marquée à la surface du péritoine et étaient presque entièrement transparens. Sur les parois abdominales, au contraire, ils étaient, en général, plus gris et moins diaphanes. Leur grosseur et leur forme offraient quelques variétés ; quelques-uns d’entre eux étaient déprimés, et formaient à la surface du péritoine de petites tubérosités aplaties en forme de lentille. Le péritoine offrait en outre çà et là, particulièrement vers la paroi antérieure de l’abdomen, des plaques rouges, ponctuées, dont la couleur, assez claire par endroits, était dans d’autres presque noirâtre.

En raclant en ces endroits avec le scalpel, on ^n enlevait une petite quantité d’une exsudation demi-transparente, grisâtre, mêlée de points ou petits grumeaux de sang. La consistance de cette matière était un peu plus forte que celle de la colle de farine, à laquelle elle ressemblait assez. Après l’avoir enlevée, le péritoine restait un peu moins rouge. Elle formait un enduit si peu épais à sa surface, qu’on ne pouvait l’apercevoir autrement qu’en grattant. Quelque fortement que l’on raclât avec le scalpel, on ne pouvait enlever les tubercules, qui paraissaient faire corps avec le péritoine. L’épaisseur de cette membrane n’était pas sensiblement augmentée.

Les tuniques musculeuse et muqueuse des intestins et de l’estomac étaient parfaitement saines. Cette dernière était très-pâle dans toute l’étendue du canal alimentaire.

Le foie, assez volumineux, était d’une couleur beaucoup plus jaune que dans l’état naturel : il graissait le scalpel. La vésicule biliaire était pleine d’une bile verdâtre. Les autres organes abdominaux étaient sains.

Obs. XXXV. Pleurésie hémorrhagique du côté gauche avec ascite

RÉTRÉCISSEMENT DE LA POITRINE

et maladie organique du foie. — Jean Edme, âgé de quarante-sept ans, d’une assez haute taille, d’un embonpoint musculaire médiocre, ayant la peau brune, le visage marqueté de petites taches rougeâtres, les yeux roux, les cheveux et la barbe noirs, entra à l’hôpital Necker le 13 mars 1819.

Il avait eu la variole à huit ans, et avait conservé depuis cette époque un léger strabisme de l’œil gauche. A vingt-quatre ans, il eut une fluxion de poitrine du côté gauche : comme il servait alors dans l’armée de Dumourier, il entra à l’hôpital de Bruxelles, d’où il sortit parfaitement guéri au bout de trois semaines. Quatre ou cinq ans après cette fluxion de poitrine, il fut pris d’une fièvre tierce qui dura neuf mois. Dans sa trente-troisième année, il fit une chute de cheval d’où résulta une contusion de tout le côté externe du membre inférieur droit, compliquée de plaies, ce qui l’obligea de marcher 'pendant neuf mois avec des béquilles. L’année suivante, il quitta le service et vint habiter Paris, où il se mit à travailler dans une filature de coton. Iljouissait alors d’une santé fort bonne et qui ne cessa d’être telle que vers le mois de juillet 1818. A cette époque, il s’aperçut que ses jambes et ses avant-bras enflaient pendant le jour et reprenaient leur volume ordinaire par le repos de la nuit. Cette enflure augmenta pendant l’automne et l’hiver suivans, quoiqu’elle disparût toujours pendant la nuit. Vers le mois de décembre, il commença à tousser et à expectorer une petite quantité de crachats.

Au moment de son entrée à l’hôpital, il présentait les symptômes suivans : œdème médiocre des pieds et des jambes, expectoration peu abondante de matières spumeuses, blanchâtres, demi-transparentes, avec de petites portions d’un jaune opaque. La poitrine résonnait également dans toutes ses régions; et la respiration, explorée un peu rapidement, parut difficile à entendre des deux côtés.

Le 15 mars, l’enflure des jambes n’existait plus. Le 17, la poitrine, examinée avec plus de soin, présenta les signes suivans : la partie postérieure gauche parut résonner plus mal que la droite, les deux côtés rendaient l’un et l’autre un son presque mat ; les parties antérieures-supérieures résonnaient mieux. La respiration s’entendait bien dans tout le côté droit. A gauche, au contraire, on ne l’entendait que très-peu au-dessous de la clavicule et à la racine du poumon, et on n’entendait rien dans le reste de

RÉTRÉCISSEMENT DE IA POITRINE

ce côté. On porta alors le diagnostic suivant : Pleurésie mal guérie à gauche , co-existant peut-être avec des tubercules.

Sur la fin de mars, l’enflure reparut et gagna les cuisses, le ventre se météorisa, l’appétit diminua. L’exploration de la poitrine donnait alors le résultat suivant : la respiration s’entendait avec un râle fort et sonore antérieurement et sur le côté, à droite; elle ne s'entendait presque pas en arrière du même côté, ainsi que dans tout le côté gauche, sur la partie latérale duquel on la soupçonnait à peine; le son manquait dans tout ce côté, excepté à la partie antérieure-supérieure ; tout le côté droit résonnait bien.

L’égophonie avait lieu dans la fosse sus-épineuse gauche, d’une manière très-prononcée. La voix, très-chevrotante, semblait passer par le canal du cylindre, et était plus aiguë que celle du malade écoutée à l’oreille nue.

On modifia alors le diagnostic ainsi qu’il suit : pleurésie chronique du côté gauche avec catarrhe pulmonaire (1).

Du 30 mars au 15 avril, l’examen souvent renouvelé de la poitrine fît connaître que, du côté droit, le râle sonore avait cessé en grande partie, et que la respiration s’y entendait plus fortement que dans l’état naturel, et avec le bruit particulier qui caractérise la respiration puérile; tandis que, du côté gauche, on la soupçonnait seulement le long du bord interne de l’omoplate et à la partie antérieure-supérieure, immédiatement au-dessous de la clavicule. Ce côté de la poitrine ne donnait un peu de son que dans ce dernier point.

L’égophonie s’entendait encore dans les premiers jours d’avril, le long de la marge interne de l’omoplate et dans la fosse sousépineuse; mais la voix chevrotante avait pris un son grave, et s’entendait mieux avec le cylindre évasé qu’avec le simple tube.

La respiration, écoutée à l’oreille nue, était courte et un peu bruyante, et le malade ne pouvait faire une grande inspiration.

L’égophonie disparut tout-à-fait du 4 au 5 d’avril.

Le malade était habituellement couché sur le côté gauche, quelquefois sur le dos ; il lui était impossible de rester quelque temps sur le côté droit ; il conservait toujours un peu d’appétit, quoiqu’il se contentât de deux soupes. L’expectoration était toujours la

(1) Cette dernière affection était caractérisée par le râle sonore qui existait à droite et par la diminution du bruit respiratoire vers la racine du poumon droit, où la poitrine résonnait cependant bien.

592 rétrécissement de la poitrine.

même. Le ventre était météorisé; les selles et les urines étaient rares; l’œdème des extrémités inférieures augmentait, tandis que les parties supérieures maigrissaient sensiblement.

Vers la mi- avril, la respiration sembla devenir un peu plus facile; le malade pouvait quelquefois rester deux ou trois heures sur le côté droit ; les crachats devinrent filans et prirent une teinte grise-jaunâtre uniforme ; le volume du ventre augmenta, et la fluctuation devint très -manifeste dans sa moitié inférieure : l’œdème des extrémités inférieures resta stationnaire ; il augmentait seulement quand le malade se tenait debout pendant quelque temps, et les bourses acquéraient alors presque sur-le-champ un volume prodigieux. La fièvre hectique se déclara. Presque tous les jours il y avait un paroxysme, irrégulier pour l’heure à laquelle il arrivait et pour celle où il finissait, précédé ou non, pendant une demi-heure ou trois quarts d’heure, d’un sentiment de froid, sans tremblement, dans les jambes, les genoux et le dos. Pendantla durée du paroxysme, la peau était brûlante, légèrement moite, le visage enluminé, le pouls fort et fréquent; il y avait insomnie ou léger assoupissement, et parfois des douleurs ou crampes légères dans les membres, et surtout dans l’avant-bras gauche. La bouche était toujours mauvaise et pâteuse sans soif ni sécheresse.

Du 7 au 14 mai, le son de la poitrine devint plus clair antérieurement et supérieurement à gauche; la respiration s’entendait aussi un peu mieux dans ce point ; elle s’entendait également un peu sous l’aisselle, avec un râle muqueux assez fort ; mais elle manquait toujours, ainsi que le son, dans tout le reste du côté gauche. Le malade fut pris d’une diarrhée assez forte, accompagnée de coliques passagères mais assez vives. Ce dévoiement sembla diminuer un peu le volume du ventre. Les urines étaient toujours rares. Une soif assez vive se joignit aux symptômes de la fièvre hectique, et le malade était presque constamment assoupi.

Du 14 au 17, le dévoiement s’arrêta; mais les autres symptômes persistèrent ; le pouls devint plus fréquent et plus faible.

Le 17 au matin, les crachats étaient mêlés à un liquide un peu filant, d’un brun noir foncé, que le malade disait avoir vomi pendant la nuit; les cautères, qui, depuis plusieurs jours, ne fournissaient que du pus sanieux,ne donnèrent ce jour-la que de la sérosité rougeâtre; ils avaient une teinte brune livide. Dans le

RÉTRÉCISSEMENT DE LA POITRINE

milieu de la journée, le malade se gorgea d’alimens; à deux heures de l’après-midi, il eut un redoublement de fièvre, comme à l’ordinaire; à huit heures du soir, râle, voix faible et altérée, réponses lentes ; mort à cinq heures du matin.

Ouverture du cadavre faite trente heures après la mort. — Des alimens liquides et solides s’écoulaient par la bouche; le tissu cellulaire sous-cutané des extrémités inférieures, des parois abdominales, et du côté droit de la poitrine, était infiltré de sérosité qui en coulait par la pression comme d’une éponge. L’infiltration n’était pas assez considérable pour donner à la peau la tension et le luisant qui caractérisent le dernier degré de l’œdème. Le tissu cellulaire intermusculaire était très-peu infiltré ; le thorax paraissait plus large à sa partie supérieure gauche que du côté opposé ; tandis que, dans la moitié inférieure gauche, il était un peu plus aplati et plus rentré que du côté droit, et que les muscles intercostaux s’y trouvaient plissés (1).

La cavité de la plèvre gauche contenait au moins deux pintes d’une sérosité fortement sanguinolente ; le poumon était refoulé vers le médiastin et le sommet de la poitrine par cet épanchement, qui mettait un grand intervalle entre lui et les côtes. Cet intervalle allait en diminuant de bas en haut; mais il était encore de plus d’un pouce à la hauteur de la partie moyenne de l’omoplate (2).

L’écartement des plèvres qui renfermait ce liquide était tapissé par une fausse membrane, dont la surfacé interne était uniformément teinte du rouge écarlate le plus vif. Une multitude de cloisons pseudo-membraneuses plus ou moins larges étaient tendues ou flottaient entre ses parois, comme des toiles d’araignées, dont elles avaient, pour la plupart, la ténuité ; des lames semblables allaient çà et là de l’une à l’autre de ces cloisons.

Celles-ci, après avoir été lavées, étaient transparentes ou demitransparentes : dans ce dernier cas, elles conservaient leur couleur rouge, mais beaucoup moins intense et nuancée d’une teinte jaunâtre ou grisâtre; leur tissu ressemblait à un réseau fin et irrégulier, ce qui dépendait de l’inégalité de leur épaisseur; elles

(1) Premières traces de rétrécissement de la poitrine.

(2) L’égophonie ne pouvait plus exister par cette raison et à cause de la compression des bronches. Il est probable qu’elle a cessé au moment où l’épanchement a augmenté, à raison du travail de la nature, qui avait rendu la sérosité sanguinolente et rougi les fausses membranes.

RÉTRÉCISSEMENT DE LA POITRINE

revenaient sur elles-mêmes lorsqu’on les étendait, absolument comme un lambeau mince de tissu cellulaire, dont elles avaient presque la consistance. Parvenues sur les plèvres, ces membranes se réfléchissaient sur elles, et formaient ainsi la couche la plus interne de la fausse membrane dont la plèvre se trouvait recouverte dans toute son étendue.

Cette couche interne, dont on connaît déjà la couleur, pouvait facilement être divisée en plusieurs lamelles ; son épaisseur, en général d’une demi-ligne, était beaucoup plus considérable là où plusieurs cloisons se réunissaient ensemble. On trouvait çà et là, mais principalement à l’endroit de ces réunions, du sang noir liquide, infiltré dans l’épaisseur des fausses membranes, ou épanché en caillots membraniformes souvent très-minces et très-étendus. On séparait très-facilement cette couche de sang de la fausse membrane, à laquelle elle paraissait cependant agglutinée par desfilamens très-fins. Cette dernière, épaisse d’une à deux lignes, devait la plus grande partie de son épaisseur à la couche profonde ou adhérente à la plèvre. La couleur de cette couche était d’un gris jaunâtre ; son tissu était homogène et assez analogue à celui des fibro-cartilages, dont il avait presque la consistance. Cette couche contenait dans son épaisseur une quantité innombrable de tubercules grisâtres, dont la grosseur variait depuis celle d’un grain de millet jusqu’à celle d’un grain de blé ou même d’un pois. Leur consistance était un peu plus grande que celle du tissu dans lequel ils étaient plongés, et où ils occupaient plus d'étendue que les intervalles qui les séparaient.

La fausse membrane, ainsi composée de deux couches distinctes, semblait être confondue avec la plèvre, soit pulmonaire, soit costale, tant elle lui adhérait à l’aide de nombreux filamens trèsserrés ; mais, par une dissection un peu attentive, on parvenait à isoler cette dernière, qui alors ne paraissait pas notablement épaissie.

Le poumon gauche, refoulé, comme je l’ai déjà dit, se trouvait réduit au quart à-peu-près de son volume ; sa face interne, son sommet, et les deux tiers supérieurs de sa face externe adhéraient à la plèvre costale ; il était libre dans le reste de son étendue, donnant cependant attache, dans plusieurs points, aux cloisons pseudo-membraneuses mentionnées plus haut.

Dépouillée de la fausse membrane qui la recouvrait, la surface

RÉTRÉCISSEMENT DE IA POITRINE

externe de cet organe était lisse dans l’endroit de son adhérence, ridée là où elle était libre ; elle présentait la même couleur que le tissu pulmonaire, qui était d’un gris foncé, un peu brunâtre, et irrégulièrement marbré d’une grande quantité de taches formées par la matière noire pulmonaire. Ce tissu était flasque et ne contenait point d’air; mais, dans sa moitié inférieure, il était un peu crépitant, élastique, et infiltré d’un peu de sérosité très-spumeuse.

Les vaisseaux sanguins de ce poumon étaient aplatis, et ne contenaient presque pas de sang. Les bronches elles-mêmes, à l’exception du tronc bronchique, étaient tellement resserrées, qu’elles semblaient être remplies par leur membrane interne revêtue d’un peu de mucosité.

Le poumon droit n’adhérait que dans quelques points par des liens celluleux parfaitement organisés ; il était gorgé d’une grande quantité de sérosité spumeuse qui ruisselait à l’incision ; son tissu, néanmoins, était par-tout plus ou moins mou et crépitant, d’un gris marbré de noir, livide à la partie postérieure, parce que, dans cet endroit, la sérosité était sanguinolente et en plus grande quantité.

La membrane interne de la trachée et des bronches avait sa couleur grise-jaunâtre ordinaire, quoique ses canaux fussent en partie remplis par une matière mucoso-séreuse d’une couleur sale et noirâtre.

L’estomac et les intestins étaient énormément distendus par des gaz, excepté le colon descendant et le rectum, qui étaient trèsrétrécis, et dont la membrane muqueuse offrait sur ses replis une couleur rosée qui n’existait pas dans tout le reste du tube intestinal. La cavité du péritoine contenait cinq à six pintes de sérosité jaunâtre : cette membrane avait entièrement perdu sa transparence, et elle se trouvait tachée en noir dans plusieurs points peu étendus, qu’on remarquait surtout dans la région iliaque et sur le gros intestin.

Le foie, réduit au tiers de son volume ordinaire, se trouvait, pour ainsi dire, caché dans la région qu’il occupe ; sa surface externe, légèrement mamelonnée et ridée, offrait une teinte grisejaunâtre ; incisé, il paraissait entièrement composé d’une multitude de petits grains de forme ronde ou ovoïde, dont la grosseur variait depuis celle d’un grain de millet jusqu’à celle d’un grain

PLEURÉSIES CIRCONSCRITES

de chenevis. Ces grains, faciles à séparer les uns des autres, ne laissaient entre eux presqu’aucun intervalle dans lequel on pût distinguer encore quelque reste du tissu propre du foie ; leur couleur était fauve ou d’un jaune roux, tirant par endroits sur le verdâtre; leur tissu, assez humide, opaque, était flasque au toucher plutôt que mou, et en pressant les grains entre les doigts, on n’en écrasait qu’une petite partie : le reste offrait au tact la sensation d’un morceau de cuir mou (1).

Une hile épaisse, noire, poisseuse, se trouvait en quantité médiocre dans la vésicule du fiel.

La rate avait trois à quatre pouces de longueur; son tissu était sain.

L’appareil circulatoire ne présentait rien de remarquable que l’extrême réplétion des divisions de la veine cave supérieure.

Le cerveau était mou ; ses surfaces externe et interne étaient baignées par deux ou trois onces de sérosité transparente.

ARTICLE VII