PROPORTION

où les observations ont été fuite».

morlspblbisiq.

mortes phlliisiq.

des bommes aux

femmes.

Hambourg

lo : 8,6

Ne-w-York

3io3

Kew-York (parmi les noirs

Berlin ( enfans des deux sexes

Ce dernier chiffre est remarquable en ce qu'il iudiquerait que, tandis qu'à Berlin lo nombre des plilhisiques adultes du sexe masculin est plus considérable que celui des phthisiques adultes du sexe féminin, c'est l'inverse qui aurait lieu dans l'enfance. Il est bien à désirer que de semblables recherches se poursuivent et s'étendent. Andhal.

que se manifestent des éruptions secondaires de tubercules innombrables dans le poumon et quelquefois dans tous les autres organes. Il est impossible de ne pas admettre alors, au moins, une aberration de la nutrition, une véritable altération des liquides^ et une altération d'un genre particulier, car elle ne produira pas des encéphaloïdes, des kystes, des productions fibreuses ou osseuses, mais des tubercules. Admettre avec M. Broussais que l'irritation ou l'inflammation qui, suivant lui , ne sont que des degrés divers d'un seul et même mode de trouble dans les fonctions , peuvent produire indifféremment des tubercules , des encéphaloïdes , des mélanoses, des productions fibreuses , cartilagineuses^ osseuses^ etc. , c'est avouer implicitement qu'à son avis même Tinflammation n'est qu'une occasion. Il faudrait en outre une cause qui déterminât des tubercules plutôt que des cancers cérébriformes, une éruption secondaire qui envahît vingt organes, plutôt qu'une production cartilagineuse bornée au lieu primitivement affecté , et qui aurait converti l'ulcère tuberculeux en une fistule , sans inconvénient pour la santé.

Dans ce chapiti-e cousacré à l'examen des causes qui favorisent le développemeut de la phthisie pulmouaire, Laënnec n'a pas abordé la question de l'influence exercée sur la production de cette maladie par les diverses professions : il n'a rien dit , par exemple , de la part que peut prendre a la formation des tubercules pulmonaires l'inspiration d'un air chargé de molécules que l'on a supposées susceptibles d'irriter les bronches par leur présence. Les individus qui respirent cet air deviennent-ils plus facilement et plus souvent phlhisiques? Beaucoup de médecins n'hésitent pas a l'admettre, et cependant des recherches récentes permettent au moins le doute, sur

CAUSES OCCASIONELLES DES TUBERCULES, 189 ce sujet. Ainsi , Parent du Châtelet a prouvé que les ouvriers employés dans les manufactures de tabac ne deviennent pas plus phthisiques que d'autres. Le même savant a aussi recherché quel était l'état de la poitrine chez un grand nombre d'ouvriers qui travaillent habituellement dans un air tellement chargé de poussière qu'à peine peut-on y voir : il a constaté que les individus bien constitués ne devenaient pas malades au milieu d'un air pareil j mais il a vu en même temps que toute personne déjà phthisique ou disposée à la phthisie ne pouvait y résister {Annales d'Hygiène publique, t. x). Cependant^ il est de ces ouvriers parmi lesquels la phthisie pulmonaire est certainement plus commune : tels sont en particulier ces caillouteurs de Meunes , dont j'ai tracé l'histoire dans une des notes du précédent volume. Mais ici, le plus souvent, plusieurs causes agissent ensemble, tantôt le froid , tantôt l'insuffisance de la quantité d'air et de lumière, tantôt des fatigues excessives, ou, au contraire, une vie trop sédentaire, et enfin , chez beaucoup d'entre eux , la misère et toutes ses conséquences. Il faut donc faire la part de chacune de ces influences , et c'est ce qui rendra toujours fort délicates de semblables recherches. Citons maintenant, en tenant compte de ces difficultés, quelques-uns des résultats auxquels on est parvenu. Je trouve !a plupart de ceux qui suivent consignés dans l'ouvrage du docteur Clarke sur la phthisie : je les en extrairai à peu près textuellement.

D'après le docteur Alison d'Edimbourg, la plupart des ouvriers qui sont occupés, dans cette ville, à tailler la pierre d'une manière assidue, n'arrivent guères jusqu'à l'âge de cinquante ans, sans avoir présenté quelques symptômes de phthisie pulmonaire. Un autre auteur, le docteur Thackrah, affirme que ces ouvriers meurent généralement avec des symptômes du côté de la poitrine, avant l^'age de quarante ans. Le docteur Forbes a écrit que, dans la province de Cornwall, une très grande quantité de mineurs sont empoi tés par des inflammations chroni-

lyo DE LA PIHHlSlt PCLMONAlilE.

qiies de poiliine. Les jiiêiuéà observatious ont été faites eu plusieurs points de F Au{jlelcire , sav les limeurs de cuivre. Enfin, rien de plus remarquable sous ce rapport que ce qu'à écrit le docteur Knight sur les rémouleurs de Sheffield. Ces rémouleurs sont environ au nombre de deux mille cinq cents. Sur ce nombre, il y en a cent cinquante ( dont quatre-vingts adultes et soixante enfaus) qui sont rémouleurs de fourches: ils rémoulent à sec^ et meurent de vingt-huit à trente-deux ans. Les rémouleurs de l'asoirs rémoulent à la fois avec ou sans eau, et ils meurent de quarante à quarante-cinq ans. Les rémouleurs de couteaux de table travaillent sur des pierres imbibées d'eau, et leur carrière se prolonge jusqu'à cinquante ans. En comparant les maladies de ces rémouleurs avec celles des ouvriers employés dans d'autres ateliers de Sheffield, le docteur Knight a trouvé que, sur deux cent cinquante rémouleurs malades, cent cinquante étaient en proie à des affections de poitrine; tandis que, sur le même nombre d'autres ouvriers, il n'y en avait que cinquante-six qui présentassent quelques souffrances du côté de l'appareil respiratoire. En examinant l'âge respectif des rémouleurs et des autres artisans de Sheffield, on trouve les chiffres sui vans, qui sont des plus remarquables.

AGIi. nBUODUnBS. AUTRES AlTlSiN'S,

ans 124 i4o

286 Sag

La maladie qui entraîne le rémouleur au tombeau, et qui ne lui permet pas de vivre au-delà de la moitié ordinaire d'une vie d'homme, est connue dans la contrée de Sheffield sous le nom à' asthme des remouleurs. On a en outre remarqué que les rémouleurs qui travaillaient au sein même de la ville de Sheffield vivaient encore moins âgés que ceux qui faisaient leur

CAUSES OCCASiONELLES DES TUBERCULES. IQl

métierà la campagne. Dans deux cas d'autopsies de rémouleurs de Shcffield qui ont clé rapportés par le docteur Knight, les poumons contenaient des tubercules,

M. Benoiston de Château-Neuf a étudié, en s'aidant de la statistique , l'influence plus ou moins prouvée de certaines professions sur le développement de la phthisie pulmonaire, et il a donné le tableau suivant des décès causés par cette maladie à l'Hôtel-Dieu, à la Charité, à la Pitié et à l'hôpital Gocbiii , dft 1817 à 1827. {Annales (Vhygiène publique , t. vi ).

If Professions (jui soumeUent les poumons à l'action d'un air charge de

partcules l'^gétales.

Bapport

Hupport

(Uommesi Entrés. Morts,

sur 100.

(Femmes) Entrées. Mortes.

sur lOQ.

Amidonniers. . .

Boulangers. . . .

Charbonniers..

Forts de la Halle.

Chiffonniers. . .

Golonniers. . . .

Devideurs. . .

ii73

Rapport moven

Rapport

moven

2° Projessions

qui soHineUent les poumons

à faction d'un air

chargé de

particules minérales.

Maçons et ma-

nœuvres. . . .

Marbriers

Tailleurs de pier-

res

Rapport moyen .

3o Professions qui soumettent les poumons à l'action d'un air chargé de

molécules animales.

Brossiers .... 283 10 Cardcurs et matelassiers ... 129 4 Chapeliers . . . 983 47 Plumassiers. , . 39 S

1434 64 Rapport moyen, , , ,

Rapport moyen. .

4° Professions qui exposent les poumons à faction d'un air chargé de

vapeurs nuisibles.

Rapport

(Femmes) Eniréei. Morlei. lurioo.

« « « ft

Rapport

(Hommes) Entrés. Moris. sur loo.

Doreurs 545 29 5,32

Peintr. en décors 2160 47 %\7 Fumistes 389 13 3.34

3094 89 Rapport moyen 2,87

285 <6 Rapport moyen 5,61

5* Professions qui exposent le corps et sur-tout les extrémités inférieures

à faction de l'humidité.

Blanchisseurs. .218 4 4,83 « 2775 4 25 4,50

6" Professions qui soumettent les muscles de la poitrine et des extrémités supérieures à un exercice pénible et continuel.

Tisserands. . . .

Charpentiers. . .

Menuisiers. . . .

Forgerons et ma-

réchaux ....

Serruriers ....

Porteurs d'eau. .

Scieurs de pierres

et de long. , .

Rapport moyen 2,42

Rapport moyen. .... 2,64

Professions qui soumettent les muscles de la poitrine et des bras à un mouvement continuel , et le corps à une attitude courbée.

Ecrivains. ... ;

Bijoutiers ....

Cordonniers. . ,

Frangiers-passe-

mentiers. . . .

Tailleurs de cris-

Polisseurs ....

Brodeuses. .

Couturières

et

lingères . .

Dentellières .

Gantières . .

Rnvaudeuses.

ilapport moyen.

Rapport moyen 5,66

SIGNES PHYSIQUES DES XUBERCCLES. ig3 En faisant ensuite le relevé général des décès- par phthisie constatés dans ces sept classes de professions, M. Benoislou de Châteauneuf a trouvé que le nombre moyen de ces décès était, chez les hommes, de 2,85 pour ;oo, et, chez les femmes, de ^,'^5', résultat qui confirme encore ce que nous avons dit dans une des notes précédentes, que la mortalité causée par les tubercules pulmonaires est plus grande, à Paris du moins, parmi les femmes que parmi les hommes.

Quelque intéressant que soit ce tableau par beaucoup de ses détails , il ne me semble pas jeter un grand jour sur la question qu'il avait pour but principal de résoudre. En effet , il est évident que, dans la plupart des professions citées, beaucoup d'influences concourent à la fois pour produire , d'une manière plus ou moins svire, la tubercuîisation pulmonaire. En outre, il aurait fallu que, comme pendant de ce tableau, M. Benoiston en eût dressé un autre dans lequel fût établie la proportion de phthisiques qu'on aurait trouvée parmi des individus étrangers aux professions qui entrent dans le précédent tableau. Andkal.

ARTICLE V

Signes physiques des if (bf roules.

Les ttibcrcules s'accumulent d'abord au sommet des poumons, sauf quelques cas d'exception fort rare» : c'est par conséquent là qu'il faut les chercher. Les premiers signes se manifestent ordinairement au-dessous de la clavicule.

Les tubercules petits, séparés les uns dea autres par un tissu pulmonaire sain , ne peuvent être reconnus : mais le plus souvent alors la santé est encore parfiiite ; et bien raremen: à cetle époque la tou:^ qu'occasione

l'affeclion de poitrine cng.iïje le malade à consuUer un médecin (i).

Sig?ies d' accLimulation de tubercules crus ou iniliaires. — Lorsque des tubercules miliaircs sont accumulés en grand nombre au sommet des j)Oumons , la résonnance pectorale donnée par la percussion des clavicules devient moindre et ordinairement inégale. Le poumon droit étant, en général, le premier et le plus grièvement affecté, c'est presque toujours la clavicule droite qui résonne le moins (2). Cette moindre résonnance s'étend quelquefois <à la partie antérieure supérieure de la poitrine jusqu'au niveau de la quatrième côte. Ce n'est guère que dans ces points que l'accumulation des tubercules peut donner lieu à une dimiimtion de la résonnance pectorale (3). Quelquefois cependant

(1) Sans doute, la santé peut alors se conserver parfaite , si les Uibercules ainsi séparés par un parenchynîc sain sont en petit nombre : mais, s'ils sont nombreux, ils produisent des accidens ) ils peuvent nicmc déterminer les symptômes les plus graves , et entraîner la mort , sans que l'auscultation et la percussion en ayent découvert l'existence. Andral.

' (•>.) Nous avons vu , dans une des notes précédentes , qu'il s'en fallait que le développement plus précoce et plus considérable des tubercules dans le poumon droit que dans le gauche ' fût généralement admis ; il n'est donc pas FÙr que ce sera sous la clavicule droite qu'on trouvera le plus souvent une moindre résonnance. Andral.

(3) Je ne saurais être ici de l'avis de Laënnec. L'accumulation des tubercules dans le lobe supérieur de l'un ou de l'autre poumon peut tîUc reconnue en arrière aussi l/ien qu'on avant

les tubercules nombreux développe's à la racine du poumon et dans les glandes bronchiques diminuent cette résonnance d'une manière assez notable dans l'espace inter-scapulaire.

Lorsque ce signe existe, et dans les cas même où la percussion n'indique rien^ une bronchophonie diffuse plus ou moins marquée se fait entendre au-dessous de la clavicule, dans la fosse sous-épineuse et sous l'aisselle. Il faut ne compter pour rien celle qui n'a lieu qu'aux environs de l'angle interne et supérieur de l'omoplate, à cause du voisinage des bronches (i).

par nue diminution dans la sonoréité normale des parois thoraciques. Quelque faible que soit naturellement la l'ésonnauce de la poitrine dans les fosses sus-épineuses, il m'est cependant arrivé dans bien des cas de trouver dans l'une de ces régions un son encore plus obscur que dans l'autre, et dans la partie correspondante du poumon existaient des tubercules. Souvent aussi, lorsque tout le lobe supérieur d'un des poumons est envahi par de gros tubercules, l'on retrouve un son notablement mat dans la fosse sous épineuse correspondante. Enfin, une remarquable différence de son peut êu e également constatée dans le creux de l'une ou de l'autre aisselle.

Des tubercules nombreux, mais petits, existent souvent, sans qu'ils modifient en aucune façon la résonnance des parois ihoraciques. Il est en outre des cas dans lesquels ces mêmes tubercules se développent au sein d'un poumon déjà emphysémateux , ou qui le devient plus tard ; alors non-seulement la partie du poumon que les tubercules ont envahie ne donnent pas un son moins clair, mais les parois thoraciques correspondantes offrent une sonoréité toute particulière. Andral.

(i) A ce signe fourni par l'auscultation do la voix, il faut

i9^J LA l'HTHlSlK PULMONAiKÊ.

Signes du ramollissement des tubercules. — Lorsque les tiîberciiles comme ncent à se ramollir, les mêmes signes persistent, et, de plus^ la toux donne de temps en temps un gargouillement dont la matière épaisse frappe l'oreille en masse. Bientôt le gargouillement devient plus liquide, plus semblable au raie muqueux, et la toux , devenue caverneuse, fait sentir qu'une excavation se forme dans le tissu du poumon. A mesure que rexcavalion se vide, la respiration prend le caractère caverneux , et indique, ainsi que la toux , l'étendue croissante de la cavité. La bronchophonie diffuse fait

ajouter ceux que donne l'auscultation du bruit respiratoire : ici les cas suivans peuvent se présenter.

Premier cas : Le bruit rcspiratoii'e a conservé toute sa pureté, tout son moelleux et toute sa force. II en est ainsi , lorsque les tubercules, bien qu'assez nombreux , sont encore d'un petit volume, et séparés les uns des autres par de grands intervalles dans lesquels le tissu du poumon a conservé toute sa perméabilité.

Deuxième cas : Le bruit respiratoire est devenu beaucoup plus faible du côté où se sont produits les tubercules, soit qu'en même temps le son des parois ihoraciques ait pris plus d'obscurité, soit qu'il ne se soit pas modifié, ce qui est loin d'être rare , soit enfin qu'il soit devenu plus clair ( ce qui ne peut avoir lieu que s'il y a coïncidence d'emphysème).

Cette diminution de l'intensité du bruit respiratoire se lie à l'existence de tubercules plus nombreux que sa conservation.

Troisième cas : Le bruit x-espiratoire vient à se décomposer en deux bruits. L'un corj-espond au temps pendant lequel l'air pénètre dans le? bronches, ('/est le seul bruit qiii doive s'entendre dans l'état normal ; il peut être encore assez fort, mais il a perdu de son moelleux et de sa douceur accoutumée : il peut être aussi deVcnu très faible, avoîi-, par exemple, une

SIGISKS PHYSIQUES DES TUBKUCULES. 197

place à une pecroriloqnie d'abord imparfaite , iVcquemment interrompue . mais qui, peu à peu, devient plus évidente. Quelquefois, à mesure que l'excavation se vide, la résonnance de la poitrine qui jusque là avait été obscure, devient plus claire : j'ai vu cette circonstance en imposer a des médecins, et leur faire croire à une amélioration dans l'état du malade j mais le plus souvent, lors même qu'une excavation considérable se forme dans le poumon , la résonnance n'en devient pas plus claire, parce qu'il se développe en même temps autour d'elle un grand nombre de tubercules crus (i).

intensité deux ou trois fois moindre que Je bruit qui, de l'auti'e côté, accompagne l'iuspiration. Un second bruit suit celui-là , tantôt peu prononcé, et perceptible teulement lorsqu'on recommande au malade de respii'er profondément : tantôt très fort, ressemblant à une sorte de souffle , et masquant presque entièrement le bruit qui le précède. Ce second bruit a lieu pendant le temps de l'expiration : j'en ai déjà parlé dans d'autres notes, j'y reviens encore, parce qu'il me paraît être lui signe très important et à l'aide duquel j'ai pu souvent annonccj' quel était le point des poumons où étaient agglomérés le plus de tubercules, et oii d'abord se montraient des cavernes. Ce bruit d'expiration indique l'existence de tubercules déjà assez volumineux, et qui ont oblitéré plusieurs tuyaux bronchiques. On peut l'entendre soit dans les régions sous-claviculaires , soit dans les fosses sus et sous-épineuses. Andkai..

(1) Non-seulement, à mesure que les tubercules se ramollissent et se transforment en cavernes, le son ne devient pas ordinairement plus clair, mais, dans le plus giand nombre des cas, il devient au contraire de plus en plus obscur, et il prend un caractère tout-à fait mat, ce qui dépend de ce qu'autour des premiers tuberctiles il s'en forme d'autres qui envahissent

igS DE LA PHTHISIE PULMONAIRE.

C'est eijcorc lorsque la matière tuberculeuse cominence à se ramollir que se manifeste quelquefois par la percussion un gargouillement sensible ou un frémissement analogue à celui que donne un pot fêlé, et accompagné d^une résonnance indicatrice du vide dont j'ai déjà parlé (t. i , p. i25 ). Ce signe indique toujours

peu-à-peu tout le parenchyme, et le rendent de plus en plus imperméable à l'air. Le tissu pulmonaire peut aussi venir à s'indurer autour d'eux, frappé qu'il est d'un éial phlcgmasique, que développe et entx'Ctient le produit accidentel.

Tant qu'il n'y apoint ramollissement des tubercules , le bruit respiratoire n'est le plus souvent que modifié dans son intensité , mais sa pureté n'est point altérée par des râles. A celte époque de la maladie, on ne trouve rien par l'auscultation qui indique un état morbide de la membrane muqueuse des bronches; preuve, entre plusieurs autres, que cette membiane n'est irritée que d'une manière sympathique, tant que les tubercules sont encore à leur état de crudité, et que ce n'est point son inflammation qui, en se propageant aux vésicules aériennes ou au tissu du poumon, va donner naissance aux tubercules. S'il en était ainsi, il me semble que, dans les premiers temps de toute phlhisie pulmonaire, on devrait entendre soit du râle muqucux ou sous crépitant, soit du râle sibilant ou ronflant, ainsi qu'on les entend toiites les fois que les petites bronches sont le siège d'une inflammation tant soit peu intense ou durable. Aussi, lorsque, chez un individu qui tousse depuis longtemps je n'entends de râle nulle part, je suis plus porté à penser qu'il a des tubercules , que si j'avais trouvé chez lui soit une des nombreuses variétés des lâles humides, soit un de ces raies secs qui se lient si souvent à l'existence d'un engorgement inflammatoire, soit aigu, soit chronique, de la membrane muqueuse des bronches. Andbal.

que Texcavation est très voisine de la surface du poumon ; il n'a guère lieu que chez les sujets grêles, dont les parois thoraciques sont minces, et les côtes plus mobiles que d'ordinaire (i).

(i) Il faut prendre garde de se laisser induire en erreur relativement à ce signe. On pourrait confondre très aisément le bruit de pot félé avec celui que donne par la percussion un objet susceptible de résonnance, et que le malade porterait au col, comme un collier ou unecroix. J'y aurais été trompé moimême dans une circonstance, si un élève ne m'eut fait apercevoir que la malade portait un crucifix métallique, dont les diverse? parties mal jointes donnaient lieu au cliquetis que nous entendions par la percussion! Une autre fois, j'explorais la poitrine d'une jeune demoiselle que l'on regardait comme atteinte de plithisie. hà résonnance de pot Je'/e'se faisait entendre distinctement à la partie antérieure supérieure gauche. Ne trouvant aucun autre signe d'excavation en ce point, je demandai si la malade ne portait pas sur elle quel que chose de métallique. Elle retira un buse d'acier enfermé dans une gaine de peau, décousue en plusieurs points et placé dans son corset, dans la direction du sternum. La résonnance cessa sur le champ.

Note de fauteur.

Le n" à\x Journal hebdomadaire âe Médecine (6 mars i83o) contient, sur le bruit de pot félé obtenu par la percussion chez quelques phthisiques, ùtie note de M. Reynand dans laquelle ce jeune médecin cherche à donnei' l'explication de ce phénomène. Suivant Ini , ce bruit est dû à la même cause que celui que l'on obtient lorsque, tenant les deux mains concaves et rapprochées , on les frappe sur le genou. Chaque coup porté sur des parois thoraciques très amaigries les déprime légèrement, déprime eu même temps les parois de l'excavation pulmonaire subjacente, et force une partie de l'air contciui dans cette

Quand une excavation superficielle a quelques parlies de ses parois minces , molles et non adhérentes à îa plèvre costale, le phénomène du souffle auriculaire simple ou voilé (t. i , p- ) accompagne souvent la respiration et la toux caverneuses , ainsi que la pectoriloquie. Chaque mot est alors suivi d'une bouffée de souffle analogue à celui d'un homme qui veut éteindre une bougie, et qui^ si le sens du tact ne rectifiait la perception de l'ouïe, ferait croire à l'observateur que le malade lui souffle fortement à l'oreille à travers le tube. On reconnaît facilement que le souffle suit immédiatement la voix plutôt qu'il ne l'accompagne , en faisant parler le malade par monosyllabes.

Signes de l'évacuation complète de la matière tuberculeuse. — Lorsqu'une excavation tuberculeuse est tout-à-fait vide , la toux et la respiration caverneuses indiquent évidemment cet état. Le râle caverneux ne s'entend plus ordinairement ; et s'il a lieu encore, à raison d'une sécrétion qui se fait sur les parois de l'excavation, il ne paraît que par momens^ et il disparaît souvent pour plusieurs heures après que le malade a

dernière à sortir brusquemeiil par des tuyaux bronchiques avec lesquels elle communique ; d'où le bruissement. M. Piorry , dans une lettre insérée au n" 78 du même journal, ^7 mars i83o, réclame la priorité de cette explication, et prétend qu'on se fait nne idée bien plus exacte encore du bruit en question, si , tenant le plessimèlre à l'entréed'un verre àhoirc d'un diamètre peu supérieur au sien , ou le percute légèrement. Je n'aurais pu croire , avant de l'avoir lu, qu'un signe qui n'a presque aucune valeur par lui-même pût devenir le texte d'une pareille discussion.

craché. La matière en paraît très liquide et peu abondante. A cette époque^ et souvent longtemps auparavant , la pectoriloquie devient tout-à-fait parfaite. Nous avons déjà décrit ce phénomène (t. i ^ p. 85 ) , le plus frappant de tous ceux qui peuvent indiquer rme excavation dans la substance du poumon. Nous avons dit que la pectoriloquie peut être parfaite, imparfaite ou douteuse j qu'elle peut être suspendue pendant quelque temps , et même disparaître presque entièrement dans certains cas.

Nous croyons cependant^ à raison de l'importance de ce signe ^ devoir donner ici de nouveaux développemens à cet égard.

On ne doit rien conclure de la pectoriloquie dou« teuse, lorsqu'elle n'existe que dans Tespace inter-scapulaire, sous l'aisselle, ou vers ia réunion du sternum et de la clavicule. On peut même étendre cette proposition à toute la partie antérieure supérieure de la poitrine, jusqu'à la hauteur de la troisième côte^ quand le phénomène est très douteux et qu'il existe également des deux côtes; car le sommet du lobe supérieur du poumon contient, proportion gardée , plus de rameaux bronchiques d'un certain diamètre que ies autres parties de cet organe; et ces rameaux, quelquefois très superfif iels, produisent souvent le phénomène dont il s'agit j qui n'est au fond que la bronchophonie.

Il faut apporter une grande attention , lorsqu''on explore l'espace compris entre la clavicule et le bord supérieur du trapèze, et porterie stéthoscope bien perpendiculairement ; car , pour peu qu'on le dirige vers le col , on entendra la résonnance naturelle de la voix

dans le larynx et la trachée , phénomène qu'on peut facilement confondre avec la pectoriloquie lorsqu'on n'a pas l'habitude de l'auscultation.

Mais quand la pectoriloquie douteuse se rencontre dans des parties de la poitrine situées au-dessous de la troisième ou quatrième côte, ou d'un côté seulement, et non de l'autre , elle est au moins un forte présomption de l'existence d'une excavation; et, si en même temps elle n'existe pas dans les autres points indiqués ci-dessus, cette présomption équivaut à une certitude complète , el on doit seulement penser que l'excavation est située profondément dans le tissu du poumon, ou qu'elle est encore en grande partie remplie de matière tuberculeuse incomplètement ramollie.

En quelque point de la poitrine que ce soit, lorsque le retentissement de la voix est beaucoup plus fort que dans le côté opposé^ et surtout lorsqu'il est tellement intense qu'il la fait paraître beaucoup plus forte et plus rapprochée de l'oreille de l'observateur que lorsqu'il l'écoute à l'oreille nue , le signe est aussi certain que si la voix passait évidemment par le tube , et la pectoriloquie est imparfaite et non douteuse. Au reste , entre la pectoriloquie la plus parfaite et celle qui est tout-àfait douteuse, il existe des degrés que l'usage apprend facilement à connaître , et qu'il serait aussi superflu que difficile de décrire. Ainsi, par exemple, la voix semble quelquefois s'introduire un peu à l'extrémité du tube, mais ne pouvoir le traverser en entier.

La pectoriloquie est d'autant plus évidente que la voix du malade a un timbre plus aigu : les femmes et les enfanssonl les sujets qui la présentent delamanièrelaplus

SIGNES PHYSIQUES DES TUBERCULES. 2o3

frappante , et ceux par conséquent chez lesquels il faut être le plus en garde contre la bronchophonie douteuse qui existe naturellement en certains points de la poitrine.

Chez les hommes à voix très grave , au contraire , le phénomène est souvent imparfait et quelquefois douteux , lors même qu'U existe dans les poumons des excavations dans l'état le plus propre à le produire. Plus la voix est grave , et plus elle résonne fortement dans l'intérieur de la poitrine : le frémissement naturel des parois thoraciques (t. i, p. 82) est alors tellement intense chez quelques sujets, qu'il masque la pectoriloquie. La voix, trop agitée et comme tremblante, semble ne pouvoir s'introduire dans le tube , et retentit seulement à son extrémité avec une force et un volume souvent doubles ou triples de ceux qu'elle présente à l'oreille restée libre. Il semble que le malade parle dans un porte-voix tout près de l'observateur, et non pas qu^il lui parle à l'oreille à l'aide d'un tube.

Au reste , ce phénomène , pour être moins extraordinaire que la pectoriloquie^ n'en est pas moins un signe très caractérisé et suffisant dans la pratique, surtout quand il n'existe que d''un côté. On le rend encore plus frappant^ comme nous l'avons dit, en bouchant l'oreille libre. La différence de la résonnance de la voix dans le point malade et les autres parties de la poitrine devient alors tellement grande, que la certitude de l'existence d'une cavité ulcéreuse est tout aussi complète que si elle était annoncée par la pectoriloquie la plus parfaite. 11 ne peut exister quelque doute à "cet égard que lorsque le phénomène est encore peu intense, et qu'il s'observe également des deux côtés de la poitrine.

La pectoriloquie h. p\i\s évidente peut présenter des

différences assez notables. Tantôt voix passe continuellement à travers le stéthoscope, t tôt le phénomène est intermittent, et, par instans seul lent, quelques éclats de voix plus aigus percent le tu et viennent frapper directement l'oreille. Cette înte: ittence a lieu quand les excavations s'ouvrent dans d bronches d'un petit diamètre, ou par des ouvertures v obstruent en partie les crachats ou la matière tube ileuse : au reste , le diagnostic n'en est pas moins sûr.

La pectoriloquie parfaite et c tinue elle-même est quelquefois interrompue par cett( ernière cause. Assez souvent , au bout de quelques hei s ou même de quelques minutes, on ne la retrouve us chez les malades qui l'avaient présentée de la mar e la plus frappante. Le râle caverneux que l'on ent( l alors dans le point où existait la pectoriloquie ne lai aucun doute sur la cause de sa cessation. Par cette u ~ ■>n, il ne faut jamais prononcer qu'un phthisique n'est j pectoriloque,avanl de l'avoir examiné plusieurs fois i différentes heures du jour, et surtout immédiatemei après qu'il a craché. Souvent, en faisant tousser le m de, le phénomène reparaît sur-le-champ.

La pectoriloquie présente enc a d'autres variétés

sous le rapport de la voix en elle- '^me : l'articulation

des mots est plus ou moins distii e , la nature du son

plus ou moins altérée. Le plus o nairement la voix,

un peu plus aiguë que lorsqu'on l'( mte à l'oreille nue ,

a quelque chose d'étouffé et d' alogue à celle des

ventriloques. Comme chez ces de iers, l'aiticulation

de certains mots est très nette , celle de beaucoup

d'autres obscure et profonde. Qn pefois elle est plus

faible que la voix qui sort de la mclie du malade,:

SlGJStS PH QtlJËS DES TUBERCULES. 205

mais ordinairement Ile est plus forte. Il m'est souvent arrivé, en examina; des phthisiques chez lesquels la pectoriloquie existai . dans le dos . et dont la voix était très faible, d'enten( i complètement leurs réponses à l'aide du stéthoscop ; tandis qu'à la même distance je ne poiivais, à l'oreil nue, en enlendre que quelques mots entre-coupés. ; Infin, chez les hommes à voix grave, et chez lesqu la pectoriloquie devient cependant parfaite, mal§ cette circonstance défavorable, la voix semble dirig ; vers l'oreille par un porte-voix ou un cornet de papi , plutôt que par un tube. Quelquefois même il sem ; que le malade vous parle dans l'oreille sans interm iaire aucun ^ et avec une voix tellement forte qu' e retentit d'une manière désagréable dans la tête.

L'extinction de vo \ portée au plus haut degré n'empêche pas la pectori quie d'avoir lieu. Je l'ai trouvée très évidente chez de ujels qui parlaient à voix si basse qu'on ne pouvait U entendre à trois ou quatre pieds de dislance (i).

La pectoriloquie < , comme nous l'avons dit , d'autant plus évidente, le les parois de l'excavation ont moins d'épaisseur : , pendant quelques lignes de plus ou de moins ne for pas une grande différence à cet égard. Je l'ai trouvéi l'une manière très distincte dans des cas où l'excavati l était située à plus d'un pouce de

(i) Ceci est cx;ifjéié. i pectoriloquie est rarement évidente un pareil cas, mais on iend;, lorsque malade essaie de parler, une esp?;ce de soul et un };argouillement qui ne laissent pas plus de doute que rraie pectoriloquie. M. L.

la surface du poumon, et entourée d'un tissu pulmonaire très sain et très perméable à l'air, circonstance qui semble encore devoir être peufavorable à la propagation du son.

Les excavations d'une étendue moyenne et qui ont peu d'anfractuosilés sont celles quidonnentla pectoriloquie la plus parfaite. Les plus petites la donnent souvent de la manière la moins équivoque. Je l'ai trouvée très évidente à la réunion de la troisième côte et du sternum chez un phthisique qui ne la présentait en aucun autre point de la poitrine. A l'ouverture du corps, les poumons se trouvèrent pleins de tubercules qui n'étaient pas encore complètement ramollis : une seule excavation, de la grandeur et de la forme d'un noyau de prune, existait au bord antérieur du poumon, et correspondait exactement au point indiqué.

Les excavations qui ont beaucoup moins d'étendue dans une de leurs dimensions que dans les autres , et qui sont comme aplaties par l'affaissement de leurs parois, sont les moins propres à produire la pectoriloquie, et ne la donnent quelquefois point du tout. Gela arrive surtout lorsqu'une semblable excavation se trouve située très près de la surface du poumon, et quand la plèvre pulmonaire^ qui forme alors presque seule sa paroi antérieure, n'adhère point en cet endroit à la plèvre costale. On sent que cette paroi très mince doit s'affaisser quand le malade parle (puisqu'on ne parle que dans l'expiration), et que , par conséquent, le phénomène ne peut plus avoir lieu.

Lorsqu'il existe un grand nombre d'excavations communiquant ensemble, et présentant une nmltitude d'anfractuosilés, la voix passe toujours évidemment à tra-

vers le stéthoscope ; mais l'articulation des mots à quelque chose de plus étouffé et de confus. Cela a presque toujours lieu quand la pccloriloquie s'enlend dans une grande étendue de la surface de la poitrine. Quelquefois mcmej, comme nous l'avons dit ( t. p. 8;;) , la pectoriloquie est plus habituellement suspendue dans les excavations anfractueuses et mulliloculaires.

Lorsque la pecloriloquie est continue et évidente, que la voix en traversant le stéthoscope est nette et Lien articulée^ sans mélange d'aucun bruit étranger, et qu'il n'existe point de raie au même point de la poitrine, on doit conclure que l'excavation est tout-à-fait vide , et que ses communications avec les bronches sont larges et courtes. Quand, au contraire, eile contient une certaine quantité de matière tuberculeuse ramollie à consistance de pus , la pectoriloquie est accompagnée d'une sorte de gargouillement qui rend l'articulation des mois moins distincte.

Aucune observation stélhoscopiquc n'a été plus universellement vérifiée, tant en France que dans les autres parties de l'Europe, que la coïncidence constatée de la pectoriloquieavecles excavations ulcéreuses dupoumon; et je n'insisterai pas par conséquent sur ce point. Je ferai seulement une observation pour les praticiens qui ont peu d'occasion de faire des ouvertures de cadavres, et qui ne peuvent les faii e faire que par des aides peu exercés : en faisant une ouverture d'une manière précipitée, il pourrait arriver quelquefois que l'on ne rencontrât pas une excavation ulcéreuse^ qui cependant existerait réellement. Cela aurait facilement lieu surtout lorsque le poumon est fortement adhérent et l'exrava-

'ilO DE LA PHTHISIK PULMONAIRE.

et en communication avec les broncbeg. S'il n'y a point ou presque point de matière liquide, le tintement métallique n'auia pas lieuj piais la voix, la toux et la respiration seront accompagnées de la résonnance ampliorique. En parlant des épanchemens pleurétiques qui donnent lieu au même phénomène, nous indiquerons les moyens de les distinguer du cas présent. Nous donperops, à la fiji de cet article, deux exemples d'excavatjops tuberculeuses très vastes annoncées par le tinlerpept métallique.

La pectoriloquie cesse encore tout-à- fait , au moins Je plus ordinairement j lorsqu'une excavation tuberculeuse vient à se rompre dans la plèvre. Cet accident se reconnaît facilement aux signes du pneumo^lborax dont pous parlerons ailleurs. M. le docteur Louis a remarqué plusieurs fois qu'^u nioment même où cette rupture se fait^ il sie manifeste une douleur aiguë dans la poitrine, qui peut donner Féveil au médecin à cet égard (i). Il est d'autant plps probable que cette douleur doit être ^ peu près constante, que le premier efft;;; de cette rup- J,^^e est de déterminer sur-le-champ une pleurésie avec pneumo-tlaorax j mais il est aussi difficile au malade de . /jQpfopdre cette doulepravec ses souffrances habituelles, qu'au médecin d'y faire peu d'attention par la même raison (?.).

(i) y. Archives générales de Médecine, l. v. 182 et Eer/i. sur la phiJiisie, i8i5 , p. 445 à 490-

(a) Lorsqu'un épanchemcnt plcnréliquc vient à s'ouvrirdans les bronclics, on entend parfois nii hrtiit de craquement , ainsi fine le prouve l'observatioi» snivanle publiée par le docteur

Obs. XXX. Tinlement iiiélaUitjue dans une qjasie excavation tuberculeuse a demi-convertie en fistule.

Marianne Levas , blanchisseuse âgée de cinquante

ans, entra à l'hôpital Necker le i3 avril 1819. Elle toussait et crachait depuis plusieurs annéesj mais ce catarrhe avait beaucoup augmenté depuis quelques mois : elle n'avait cependant interrompu que depuis peu de jours son travail habituel, qui consistait à faire sécher le linge auprès d'un poêle. Elle était fort maigre j mais sa maigreur semblait dépendre autant d'une décrépitude prématurée que d'un état de maladie , car elle paraissait avoir soixante-dix ans. Le pouls était fréquent, la peau

Lecomte {Thèse, n" 191 , i83i). Un homme âgé de 3a ans, accuse, lors do son entrée à la Chanté, dix-sept jours de maladie, et une douleur au côté droit. A l'examen de la poitrine , il présente un son mat et une absence complète de bruit respiratoire dans tout le côté inférieur droit du thoi'ax ; de plus des craquemens humides se font entendre à lapartiesupérieure du poumon droit. Bientôt ces craquemens sont perceptibles dans tout le côté. M. Chomel , dans le service duquel était ce malade, soupçonna une communication entre les bronches et la plèvre , et il regarda comme possible qu'une grande quantité de pus fût bientôt rejetéepar l'expectoration. En effet, dès le lendemain, lemalade rendit , par la bouche, après de gran<des quintes de toox^ des crachats grisâtres, opaques . d'un^ fétidité insupportable , analogue à celle d'une macération anatomique. Alors survinrent la respiration amphorique et le tintement métallique; néanmoins le malade guérit au bout de quatre mois environ.

Est-il bien certain que , dans ce cas , il y ait eu épancliement dans la plèvre ? ne serait-ce pas un exemple dé gangrène du P""'"^" • Andhal.

un peu chaude. La malade toussait fréquemment ; elle expectorait des crachats jaunes et opaques , médiocrement abondans , mêlés d'une assez grande quantité de mucosité filante et transparente.

En appliquant le stéthoscope à la partie antérieure supérieure droite de la poitrine et sous l'aisselle du même côté , on entendait une pectoriloquie évidente ^ on entendait également^ quand la malade toussait ou parlait , et surtout quand elle respirait , un tintement analogue à celui d'une petite cloche qui finit de résonner, ou d'une mouche qui bourdonne dans un vase de porcelaine. Un râle muqueux ou gargouillement assez fort se faisait aussi entendre dans le même point. Tous ces signes s'entendaient parfaitement depuis le sommet de l'épaule jusqu'à la hauteur de la quatrième côte j mais ils étaient plus manifestes en avant et sous l'aisselle qu'en arrière-

La respiration s'entendait assez bien dans la plus grande partie de la poitrine ; mais, à la racine du poumon droit et au sommet du gauche, on ne l'entendait presque pas. La commotion hippocratique ne donnait aucun résultat. D'après ces signes , je fis porter sur la feuille du diagnostic : Vaste excavation tubei'culeuse occupant tout le lobe supérieur du poumon droit , et coîitenant une petite quantité de liquide ; tubercules , surtout au sojnmet du poumon gauche et a la racine du droit.

Quatre jours après son entrée, la malade ayant troublé d'une manière grave le bon or die de la salle y je fus obligé de la renvoyer chez elle.

Elle fat admise de nouveau à l'hôpital vers la fin de

SIGNES PHYSIQUES DES TUBERCULES. 2l6

mai : elle était absolument dans le même état , et seulement plus faible ; les crachats étaient plus abondans ; d'ailleurs, elle se levait et agissait encore d'une manière étonnante j vu l'état de maigreur dans lequel elle était et la gravité des symptômes locaux ; elle parlait surtout beaucoup , et sa voix altérée et comme glapissante s'entendait de fort loin. Les signes donnés parle stéthoscope étaient toujours les mêmes : elle mourut presque subitement le 6 juin.

Ouverture du cadavre faite vingi-(/uatre heures après la mort. — Cadavre d^iiie femme qui semblait très âgée , légère infiltration des membres abdominaux, maigreur très grande, cheveux blancs, yeux très caves, nez effilé.

Les os du crâne enlevés, on trouva la pie-mère infiltrée d'une assez grande quantité de sérosité limpide , les circonvolutions cérébrales étaient très saillantes; la substance du cerveau était molle ; les ventricules latéraux contenaient chacun environ une demi-once de sérosité. Le cervelet était également très mou , ainsi que la protubérance annulaire. Lorsque le cerveau fut enlevé en totalité;, il s'écoula une assez grande quantité de sérosité par le canal rachidien.

A l'instant où le scalpel pénétra entre les cartilages des quatrième et cinquième côtes du côté droit, il s'échappa une petite quantité d'air (i). La cavité thoracique ne contenait point de sérosité.

(i) Cetair venait certainement de l'excavation dont il sera parlé plus loin , car la cavité de la plèvre n'existait pas.

Note de V auteur.

21 4 DE LA. PHTlllSIE PULMONAIRE.

Le poumon dn même côté était aplati de dedans en dehors ^ et refoulé vers la partie externe des côtes ; il adhérait de toutes parts à la plèvre costale, au médiasiin et au diaphragme. Cette adhérence, due infcrieurement a un tissu cellulaire à lames courtes et très nombreuses , était déjà difficile à détruire par l'introduction de la . main . Au-dessus de la sixième côte , l'adhérence était intime, et il fallut employer le scalpel pour détacher la partie supérieure du poumon. La moitié supérieure de ce poumon était occupée par une excavation extrêmement vaste, qui ne contenait qu'environ deux cuillerées d'ime matière puriforme jaunâtre assez liquide. Les parois supérieure , externe , antérieure et postérieure de cette excavation, formées par une couche mince de tissu pulmonaire noirâtre, flasque et condensé^ étaient protégées par une calotte fibreuse de deux lignes d'épaisseur^ d'une texture tout-à-fait semblable à celle des ligamens latéraux des articulations. Cette calotte était intimement adhérente aux plèvres costale et pulmonaire. La surface externe de l'excavation était anfractueuse et comme divisée en plusieurs compartimens aboutissant tous à sa portion la plus vaste , qui aurait pu contenir le poing de l'homme le plus robuste. Vers la partie supérieure de cette dernière, utie colonne aussi grosse que la moitié du petit doigt passait en forme de pont d'une paroi à l'autre. Elle avait à peu près un pouce de longueur, et était formée par du tissu pulmonaire flasque, un peu noirâtre, humide de sérosité, recouvert par la membrane interne du kyste , mais d'ailleurs sain et un peu crépitant.

Ou voyait cà et là des vaisseaux sanguins de la gros-

SIGNES l'HYSlQUES DES TUBERCULES. 2t5

seiir d'une plume de corbeau , rampant sur les parois de l'excavation , auxquelles ils adhéraient par leurs extrémités, mais dont ils étaient détachés dans toute leur partie moyenne. En les coupant en travers, on voyait qu'ils n'étaient pas totalement oblitérés ^ quoique leur canal fût notablement rétréci. Il en rampait encore d'autres sur les parois de la caverne 5 mais ils ne s'en détachaient point, et leur cavité était complètement oblitérée : lorsqu'on les suivait avant leur entrée dans l'excavation , on pouvait s'assurer qu'il finissaient insensiblement en cul-de-sac avant d'y pénétrer.

Une membrane demi-cartilagineuse , d'une épaisseur extrêmenient variable , d'une teinte rosée ou d'un rouge clair dans les parties les plus minces, d'un gris de perle ou blanchâtre dans le reste de son étendue , et d'une surface tellement inégale qu'au premier aspect la membrane ne paraissait pas complète , tapissait la totaUté de l'excavation, dont le fond n'était séparé d'une des premières branches de l'artère pulmonaire assez grosse pour contenir le petit doigt , que par cette membrane accidentelle.

La partie antérieure de la caverne formait une espèce decul-de^sac allongé, tapissé d'une membrane toiit-^âfait cartilagineuse , et beaucoup plus épaisse que celle du reste de l'excavation. En continuant à inciser vers' le bord antérietir du poumon et de haut en bas, on voyait cette mem.brane dégénérer en une lame cartilagineuse, qui plongeait dans le tissu pulmonaire et s'étendait à plus d'un pouce des parois de l'excavation. Cette disposition résultait évidemment de la cicatrisation d^uie ancienne excavation , qui probablement avait

2l6 DE LA PHTHISIE PULMONAIRE.

communiqué avec celle qui existait actuellement. Des rameaux bj*onchiques se dirigeaient vers cette lame , se terminaient en cul-de-sac avant d'y arriver , et conservaient néanmoins une capacité assez grande 5 leur membrane muqueuse était très rouge et épaissie. Plusieurs autres , plus ou moins volumineux , venaient s'ouvrir dans la grande excavation ou dans ses anfractuosités : leurs bouches étaient parfaitement lisses.

La portion antérieure des lobes supérieur et moyen , qui seule n'avait pas été envahie par la caverne, était encore crépitante : on y trouvait çà et là de petits groupes de tubercules miliaires jaunes ou gris, dans rintervalle desquels le tissu pulmonaire était encore sain.

Le lobe inférieur de ce poumon , légèrement infiltré de sérosité sanguinolente vers sa partie postérieure, contenait dans le même point un groupe de tubercules jaunes , de la grosseur d'un grain de chenevis , séparés par un tissu pulmonaire flasque et assez fortement souillé de matière noire pulmonaire. Le reste de ce lobe était crépitant , et contenait seulement quelques petits tubercules miliaires jaunes ou gris (i).

Avant d'ouvrir la cavité thoracique gauche, on fit une ponction à peu près vers le sixième espace inter-

(i) Le travail de cicatrisation déjà si avancé, qui existait dans l'excavation dont on vient de lire la description, peut donner une idée des ressources de la nature chez certains shjets. Il est probable que la femme dont nous citons ici l'observation eût guéri s'il n'eût existé d'autre desordre chez clic que l'énorme excavation qui avait détruit la moitié du poumon

Note de l'auteur.

costal : l'air s'échappa aussitôt avec un sifflement plus marqué que du côté droit. Ce côté de la poitrine ne contenait presque pas de sérosité (i).

La plus grande partie de ce poumon n'adhérait à la plèvre costale qu'au moyen de quelques lames cellulairesj mais son sommet lui était uni par une membrane fibreuse très épaisse, blanchâtre, fortement adhérente aux deux premières côtes d'une part, et de l'autre au tissu pulmonaire, qu'elle déprimait, tandis que le pourtour était mamelonné et comme plissé sur lui-même. Cette calotte recouvrait une espèce de cicatrice cartilagineuse de deux à trois lignes d''épaisseur , au-dessous de laquelle existait une excavation capable de contenir un œuf de pigeon , et très anfractueuse. On y trouva une petite concrétion calcaire très dure. Ses parois étaient formées par le tissu pulmonaire condensé, durci , noirâtre , et mêlé de quelques tubercules jaunes et gris , de la grosseur d'un grain de millet ou de chenevis. La partie antérieure du lobe supérieur était encore très crépitante^ quoiqu'elle contînt çà et là quelques tubercules semblables.

Le lobe inférieur était gorgé d'une sérosité spumeuse et sanguinolente. Son bord postérieur était farci ^ dans toute son épaisseur, de petits tubercules crus formant des masses grisâtres. Vers la partie postérieure moyenne de ce lobe, et près de sa face externe , le parenchyme présentait une rougeur et une mollesse remarquables ,

(0 Ici il est probable que le gaz était contenu dans la plèv par conséquent exhalé par elle. Note de l'auteur.

et contenait un sang d'une couleur violacée (i). On trouva dans l'épaisseur du bord postérieur une production isolée, parfaitement circonscrite, de la grosseur d'un pois , d^in blanc jaunâtre , ayant la consistance de fromage, formée en partie par de la matière tuberculeuse à demi ramollie, et en partie par une matière ostéolerreuse ou crétacée beaucoup plus blanche.

Le péricarde contenait à peu près une once de sérosité limpide et légèrement citrine.

L'oreillette gauche du cœur était distendue par du sang liquide , d'une teinte noire qui se rapprochait de la couleur de la lie de vin rouge.

Le ventricule gauche était d'une capacité ordinaire; les colonnes charnues y étaient peu marquées; les parois étaient mollasses et se laissaient facilement déchirer; elles avaient une épaisseur de quatre à cinq lignés; le sinus aortique n'offrait aucune rougeur.

L'oreillette droite était très distendue par du sang veineux ; les parois en étaient assez épaisses , et les colonnes charnues bien marquées ^ surtout à la base de l'appendice auriculaire^ dont l'ouverture était presque complètement oblitérée par trois kystes de la grosseur d'an pois ou d'une fève de haricot, d'une forme globuleuse , rouge à l'extérieur^ contenant un liquide ressemblant à de la lie devin. Ces kystes étaient comme iniriqués par leur base avec les colonnes charnues; leurs parois étaient d'une couleur jaune dans leur épaisseur ;

(i) C'est rinfiltrationcadavériquesanguinc à un haut degré.

Note de l'auteur.

elles n'avaient pas beaucoup plus de consistance qu'une fausse membrane albumineuse.

Le ventricule droit paraissait un peu plus vaste que le gauche ; les colonnes charnues y étaient très prononcées; les parois étaient d'une épaisseur ordinaire.

Le système artériel contenait un sang liquide et d'une couleur violacée.

L'estomac avait une forme très allongée, et offrait un rétrécissement à sa partie moyenne. La membrane muqueuse était généralement pâle : cependant on y remar-i . quait une teinte rougeâtre qui commençait d'une ma^nière insensible, et augmentait d'intensité en approchant de Torifice pylorique.

Le duodénum était dans l'état sain ; le jéjunum n'offrait aucune rougeur; il ne contenait que des matières liquides, blanches, homogènes, analogues à du pusj,» et gagnant le fond de l'eau sans s'y délayer. L'intestin iléum était de la grosseur du doigt , contracté et sans rougeur à l'intérieur. Le cœcum était fortement dis-, tendu par des gaz et sain, de même que le colon et le rectum.

Le foie avait son volume ordinaire ; sa couleur était assez foncée; son tissu était sain, facile à déchirer, et contenait une assez grande quantité de sang veineux. La vésicule ne contenait que peu de bile.

La rate était assez volumineuse ; elle se laissait aisément déchirer.

La vessie était réduite i\ un très petit volume, et presque vide.

L'utérus, très petit, présentait, dans l'épaisseur de sa paroi postérieure , une concrétion osseuse de la gros-

seur d'une noisette, et d'une forme globuleuse, assez rugueuse à sa surface. La cavité de cet organe contenait un liquide blanc , demi-transparent et comme glaii'eux. Son col était sain.

Obs. XXXI. Tintement métallique dans une excavation tuberculeuse. — N** , âgée de quarante ans , entra h. l'hôpital Necker le 39 janvier 1818. Elle était affectée depuis cinq mois d'une toux devenue plus forte depuis sa dernière couche , qui avait eu lieu trois mois auparavant. Examinée le lendemain de son entrée, elle présentait les symptômes suivans : respiration courte et fréquente , oppression, face pâle, poitrine résonnant médiocrement dans le dos et à la partie antérieure gauche , mieux à la partie antérieure droite j pectoriloquie évidente vers l'union du sternum avec la clavicule du côté gauche , moins évidente vers la réunion du bras et de la poitrine du même côté 5 le son des ventricules était obtus ; le cœur ne donnait presque aucune impulsion.

Le 2 février, les lèvres étaient livides, le ventre mou et non douloureux, la respiration courte.

Le 3, la joue gauche était plus rouge que la droite ; on entendait, à l'aide du stéthoscope, un bruit semblable à celui d'un flot de liquide dans le côté gauche de la poitrine quand la malade toussait ; lorsqu'elle parlait, le tintement métallique se faisait entendre dans le même point. La succussion ne produisait pas le bruit de fluctuation. En conséquence de ces signes, je portai le diagnostic suivant : Excavation tuberculeuse très vaste dans la partie moyenne du poumon gauche.

conlenaiit une petite quantité de matière très liquide.

Il n'y eut aucun changement remarquable les jours suivans. La malade succomba le 8.

Ouverture du corps faite vingt-quatre heures après la mort. — Face un peu violette , légère émaciation du

tronc et des membres.

On trouva un peu de sérosité dans l'épaisseur de la pie-mère , dans les ventricules latéraux et à la base du crâne.

Le poumon droit offrait , dans toute son étendue , une quantité innombrable de tubercules d'un blanc jaunâtre , dont le volume variait depuis celui d'un grain de chenevis jusqu'à celui d'un noyau de cerise, et même d'une grosse aveline. Ces derniers étaient évidemment formés de la réunion de plusieurs petits qui , plus séparés vers la circonférence de ces masses, y formaient des découpures analogues à celle d'un trèfle de carte à jouer : les plus gros offraient, pour la plupart, une partie de leur substance déjà ramollie à divers degrés de consistance. Outre ce grand nombre de tubercules, le poumon droit offrait encore çà et là quelques excavations, dont les plus grandes auraient pu contenir une noisette : ces cavités étaient totalement remplies d'un liquide puriforme plus consistant que le pus d'un abcès, et leurs parois étaient tapissées d'une double membrane, dont l'interne, molle, blanchâtre et opaque, adhérait peu à l'externe j celle-ci , blanche , légèrement demi-transparente et comme cartilagineuse, adhérait intimement au tissu du poumon. Elle n'existait pas partout, et, dans quelques points des parois des excavations, on voyait à nu, sous la membrane interne, le

m: LA PHTHISIE PULMONAtRK.

lissa pulmonaire grenu, et un peu grisâtre ou rougeâtre entre les excavations et les tubercules; ce tissu était d'ailleurs presque partout sain, crépitant et d'une couleur rose.

Le poumon gauche adhérait intimement à la plèvre costale et au péricarde. Ouvert dans le sens de sa longueur, il présentait, près de sa face antérieure et un peu latérale j trois excavations Tune au-dessus de Tau tre , communiquant entre elles par deux larges ouvertures. De ces trois cavités ^ la supérieure, qui était la moyenne pour la grandeur, occupait le sommet du poumon, répondant à l'union du sternum avec la clavicule, et se portant en bas et en dehors pour se réunir à la seconde : elle eût pu contenir un œuf de pigeon. La seconde était la plus grande , et eût logé facilement un œuf de poule. Enfin l'inférieure, qui était la plus petite des trois , répondait à un pouce à peu près au-dessus de la base du poumon , et eût pu loger une noix. Ces excavations étaient tapissées par les deux membranes dont nous avons parlé plus haut : la cartilagineuse n'était pas non plus partout complèle , et on voyait également en quelques points le tissu pulmonaire durci , à nu sous la membrane interne. Elles communiquaient avec plusieurs bronches, et contenaient un liquide puriforme, jnêlé de bulles d'air^ qui n'occupait guère que le quart de la capacité de l'excavation. Ontre ces trois vastes cavités, le poumon gauche offrait encore quelques petites excavations et des tubercules crus. Son tissu n'étaii pas sain comme celui du droit; il résistait beaucoup plus au scalpel, et ne crépitait que par endroits; autour des cavernes, il était d'un rouge violet, infuré de .sé-

rosilé, dense , non grenu 5 clans le reste de son étendue, il offrait çà et là quelques points rosés, hépalisés et grenus.

Le péricarde contenait un petite quantité d'un liquide jaune-citrin : le cœur était un peu plus gros que le poing du sujet ; son ventricule droit offrait une cavité un peu dilatée, et qui s'étendait jusqu'à la pointe du cœur; les parois en étaient amincies et un peu flasques; le ventricule gauche offrait, au contraire, des pai'ois un peu plus épaisses que dans l'état naturel ( un demipouce partout, même à la pointe); elles étaient rouges et très fermes ; sa cavité était un peu grande ; tous deux contenaient un sang noir et coagulé,

La cloison des ventricules était d'un tiers moindre en épaisseur que les parois du ventricule gauche.

Le petit bassin contenait une assez grande quantité d'une sérosité citrine dans laquelle flottaient quelques flocons filamenteux blancs, d'une consistance pseudomembraneuse , et analogue à celle du blanc d'oeuf bouilli.

L'estomac et les intestins étaient très sains; ils offraient, dans quelques points de leur surface antérieure, uii,e rougeur bien évidemment due à la seule injection des vaisseaux sous-péritonéaux.

Le foie était de grosseur moindre que d^us l'état naturel ; son lobe gauche occupait à peine les deux tiers de répigastjrc ; sa surface extérieure offralli dans toute son étendue ime çov^leur blanche due à ce que sa membrane péritonéal^ et membrane propre étaient, épaissies et opaques ; son bord tranchant était arrondi ;, sa face supérieure était lisse et sans rides ; l'inférieure, siu-

224 l'K t'A tHTHlSlE PULMONAIRE.

tout sur le lobe gauche , présentait des scissures naturelles , les unes longitudinales , les autres transversales , entre lesquelles la surface du foie formait des lubérosités de la grosseur d'une cerise ou à peu près; la partie brune de son parenchyme était dans l'état naturel ; la partie jaune ou grise était plus pâle qu'elle ne l'est ordinairement. Il graissait assez fortement le scalpel.

La rate, les organes de la génération, l'appareil urinaire étaient dans l'état sain.

ARTICLE VI

Symptômes et Marche de la Phthisie pulmonaire.

La phthisie, caractérisée en général par des symptômes saillans lorsqu'elle est arrivée à un haut degré , est extrêmement variable dans son début ; et dans beaucoup de cas elle est difficile à reconnaître par ses seuls symptômes, jusqu'à la terminaison fatale de la maladie. Nous diviserons les variétés qu'elle présente sous ce rapport en cinq catégories, et nous examinerons successivement la phthisie régulière et manifeste, la phthisie irrégulière manifeste , les phthisies lalente , aiguë et chronique.

I. Phthisie régulière manifeste, ou phthisie des anciens. — La phthisie manifeste commence souvent par une petite toux sèche que l'on prendrait facilement pour l'effet d'un simple catarrhe; et sans doute c'est d'après cette observation que les anciens ont pensé que la phthisie, venant après ce catarrhe, en était l'effet. Cette opinion devait paraître probable avant que les progrès

de Faîiatomic pathologique eussent fait connaître Texistence des tubercules miliaires^ ordinairement antérieure à tout symptôaie local ou général de la maladie. Cette toux peut durer plusieurs mois, et quelquefois même plusieurs années, sans qu'aucun autre symptôme s'y joigne; et alors, si le malade vient à succomber à une maladie étrangère aux poumons, on trouve ces organes farcis de tubercules très petits et presque tous entièrement gris et demi-transparens encore. Cependant, lorsque les tubercules miliaires restent longtemps à cet état, il est beaucoup plus commun, ainsi que l'a remarqué Bayle, qu'ils prodiiisentune abondante expectoration pituîteuse (i).

(i) Laloux qui se lie à l'existence des tubercules pulmonaires ne se montre pas toujours sèche à son origine; il n'estpas très rare de rencontrer des phthisiques qui affirment que, dès qu'ils ont commencé à tousseï', ils ont eu une expectoration muqueuse plus ou moins abondante. Cette toux sèche qui se manifeste ainsi dans les premiers temps de la pbthisie n'est pas d'ailleurs plus nécessairement liée à une véi'itable bronchite que ne l'est la toux également sèche qui accompagne la pleurésie. De plus , il me paraît bien démontré que des tubercules peuvent se former dans le poumon longtemps avant qu'aucune toux n'ait jamais eu lieu, ce qui n'empêche pas que, dans un certain nombre de cas , les tubercules ne semblent se former qu'à la suite d'une broncbite qui a été remai-quable ou par sa durée ou par son in. tensité. Dans le premier cas, aucune irritation appréciable des bronches ne précède la formation des tubercules; dans le second cas, cette irritation paraît être la cause occasiouollo de. leur développement.

Il est rare que la toux provoquée par la présence des tubcrculos dans le poumon ne présente pas certains intervalles pen-

Quelquefois la maladie commence, au milieu des apparences de lasanié la plus florissante, ou après quelques incommodilés dont la cause n^est pas évidente, par un catarrhe aigu auquel on est loin de soupçonner une

dant lesquels elle cesse complètement. Sans cesse, par exemple, on observe des individus qui sont certainement tuberculeux , et chez lesquels la toux se suspend ainsi pendant plusieurs mois de suite : elle reparaît l'hiver, et cesse au retour de la belle saison, pour reprendre lorsque se montrent les premiers froids. Il y a d'autres plithisiques chez lesquels la toux se reproduit à l'oceasion des fortes chaleurs de l'été: elle est moins fréquente et moins pénible chez ces malades au mois d'octobre qu'au mois de juillet. Suspendue depuis un temps plus ou moins long, cette toux revient d'ailleurs avec une merveilleuse facilité, sous l'influence de la cause la plus légère : ainsi le plus léger refroidissement, l'action de parler à haute voix, les secousses morales, les fatigues, la rappellent sur le champj et plus elle se reproduit sous l'empire de ces causes, moins ensuite elle disparaît facilement, jusqu'à ce qu'enfin arrive l'époque où elle s'établit d'une manière permanente, et où , quoi qu'on fasse, elle ne peut plus être détruite.

Il est beaucoup d'autres plithisiques chez lesquels la toux ne se montre pas ainsi d'une manière intermittente : elle est au contraire continue, et,une fois qu'elle a commencé, elle ne cesse plus.En pareilcas, la marche de la phthisie est en général beaucoup plus rapide.

.Chez certains malades , la toux n'est jamais qu'un accident fort léger : ils s'en aperçoivent à peine. Quelques-uns même en sont si peu tourmentés qu'ils ne veulent pas convenir qu'ils toussent. Tout ce qu'ils remarquent chez eux, sous ce rapport, c'est une légère titillation du larynx qui les porte de temps en temps à faire un léger effort de toux , et ils affirment d'ailleurs

cause aussi grave que les tubercules. Assez souvenl une hémoptysie plus ou moins intense est le premier signe qui la fasse soupçonner, et, diaprés ce que nous avons dit de celte hémorragie, on peut voir que ce signe, quelque inquiétant qu'il soit est toujours douteux. A

qu'ils n'ont pas et qu'ils n'ont jamais eu de rhumes : ils peuvent ainsi mourir , sans avoir eu presque jamais de toux, ou du moins sans que ce pliénomène ait été jamais assez prononcé pour attirer particulièrement leur propre attention , ou celle même du médecin. Chez d'autres phthisiques, au contraire, la toux est un des phénomènes prédominansj elle revient saiis cesse sous forme de quintes des plus pénibles, ou bien c'est une petite toux sèche, incessante, qui fatigue beaucoup les malades. J'ai vu, entre autres, une jeune personne qui, regardée depuis longtemps comme phthisique, Uviinait cependant son existence sans qu'aucun danger immédiat parut exister chez elle. A l'issue d'un hiver qu'elle avait assez bien passé , elle fut prisé tout-àcoup d'une toux sèche, qui, pendant troismois, fut continuelle. Pendant ce long espace de temps, cinqminutes ne se passaient pas sans que cette toux reparût : elle était sonore, éclatante , et paraissait se passer entièrement dans le larynx. Ses caractères étaient tels que d'abord il ne fut pas déraisonnable d'espérer que cette touxétait le produit d'unesimplc névroscj dontlesiége probable était le larynx lui-même. D'aprèscette vue, on administra les différens moyens, soit narcotiques , soit antispasmodiques , qu'on employé en pareille circonstance -, tout fut inutile : les émissions sanguines n'eurent pas plus de résultats; et peu-àpeu, sans que la toux cessât d'avoir le même caractère, on vit apparaître divers symptômes qui ne permirent plus de douter qu'une phthisie pulmonaire , presque latente jusque là, avait pris tout-à-coup une marche plus aiguë , et allait rapidement entraîner la malade au tombeau. Andi^al.

cette époque de la maladie , plusieurs hémoplysies successives peuvent avoir lieu à des semaines ou à des mois d'intervalles, sans qu'on acquière encore la certitude de l'existence des tubercules (i).

(i) L'hémoptysie qui se lie à l'existence de tubercules dans le poumon peut se montrer à des époques bien différentes de l'affection de poitrine, et être accompagnée et suivie de symptômes bien divers. Il est d'abord des cas, et ils sont loin d'être rares , dans lesquels le crachement de saugsurvient à une époque où la santé paraît encore fort bonne, et oxi, tout au plus , d'après la constitution du malade , l'on pourrait vaguement soupçonner la présence de quelques tubercules au sein du parenchyme du poumon. A la suite de ce premier crachement de sang, il peut arriver que la santé se rétablisse, et que pendant longtemps les individus qui l'ont éprouvé ne présentent en apparence aucun signe de maladie grave: ils ne toussent même pas , et leur poitrine ne semble avoir conservé aucune atteinte de l'accident qu'ils ont éprouvé. Mais au bout d'un certain temps une seconde hémoptysie a lieu , puis une ti'oisième, et entre ces hémorrhagies la santé peut encore rester bonne. Cependant, en observant attentivement les individus qui les présentent, on voit que peu-à-peu, et à mesure que les crachemens de sang se répètent, ils perdent leur embonpoint et leurs forces; leur figure prend une teinte pâle toute particulière j ils commencent à tousser et à se plaindre de s'enrhumer avec une facilité singulière ; souvent aussi ils s'étonnent de sentir leur respiration courte et comme embarrassée ; et enfin survient une nouvelleliémoptysie,àlasuite dclaquelle ils restent décidément plus malades j ou bien, sans qu'elle se soit renouvelée, ils contractent un dernier rhume plus fort que les précédens , qui les fatigue davantage, et qui les conduit insensiblement à un état de phthisie. J'ai connu un vieillard qui , après avoir eu ainsi pendant trente ans de très fréquentes hémoptysies, sans que sa

rriTnisiE régulière. 229

De quelque manière que la maladie ait commencé , une expectoration muqueuse plus ou moins abondante et une fièvre continue s'établissent peu à peu. Cette fièvre présente ordinairement deux redoublemens , l'un

santé, bien qu'habituellement faible, parût en être gravement compromise, finit par périr phthisique après avoir atteint sa soixante sixième année. J'en ai vu d'autres qui , après avoir eu dans leur première jeunesse une hémoptysie abondante, qui depuis ne s'était pas renouvelée, avaient traversé la vie sans autre accident sérieux du côté de la poitrine , jusque vers l'âge de 5o à 60 ans , et d'autres fois seulement jusqu'à celui de quarante; etalors les symptômes d'une phthisie pulmonaire se déclaraient chez eux. Enfin parlerai-je ici d'un autre vieillard qui , après avoir eu depuis l'âge de 20 ans jusqu'à celui de 80 des hémoptysies qui se répétaient sans cesse, succomba, peu de temps après avoir atteint ce dernier âge, à une maladie étrangère à l'appareil respiratoire : il avait toujours eu ce qu'on appelle dans le monde une santé délicate ; peu d'hivers s'étaient passés depuis bien des années , sans qu'il contractât un rhume; sa respiration avait toujours été un peu courte ; et cependant il avait pu ainsi remplir une longue cax'rière , ne suspendant pas même souvent ses occupations habituelles, lorsqu'il venait à être repris d'un nouveau crachement de sang. Ce vieillard (et ce n'est pas là une des circonstances les moins remarquables de cette observation) avait eu plusieurs enfans, qui tous étaient morts de la poitrine à un âge peu avancé , ayant tous aussi des hémoptysies. On trouva, à l'ouverture de son corps, un assez grand nombre de tubercules crétacés qu'entouraient des portions de tissu pulmonaire noires et indurées; il n'y avait nulle part de traces de cavernes , ni anciennes ni récentes.

A côté deces cas, danslesquels des hémoptysies peuvent ainsi se répéter longtemps sans qu'aucun accident grave ne survienne , toutes liées qu'elles sont à des tubercules , il y aurait à

a3o DE LA PHTHISIE PULMOKAlllE.

vers midi^ et l'autre vers le commencement ou le milieu de la nuit. Quelquefois elle est accompagnée, au début, de frissons qui reparaissent sous les types tierce, double tierce ou quotidien ; et il n'est même pas rare de voir la maladie se développer à Toccasion et pendant la durée d'une fièvre intermittente (i). Vers le matin , il y a des sueurs qui deviennent quelquefois énormes, de manière que dans le cours d'une nuit le malade peut tremper deux ou trois matelas (a).

faire ressortir d'autres cas tout contraires, dans lesquels unepremièi'e hémoptysie , survenue au milieu d'une santé bonne jusqu'alors , est immédiatement suivie des symptômes d'une phthisie pulmonaire que rien ne peut suspendre , et qui arrive rapidement à sa dernière période. Andral.

(1) Je doute qu'on ait vu aussi souvent que l'indique ici Laënncc , la phthisie se développer pendant le cours et à l'occasion d'une fièvre intermittente j mais, ce qui me paraît être plus commun, c'est de voir des accès de fièvre, qu'on prend pour ceux d'une fièvre intermittente ordinaire, et qu'on attaque en conséquence par les préparations de quinquina, se montrer à l'occasion d'une affection tuborculeusc des poumons encore mal dessinée , et qui ne se traduit que par dos symptômes locaux peu tranches. Le ramollissement isolé d'une masse tuberculeuse donne souvent lieu à de semblables accès. En pareil cas , il arrive assez ordinairement que le quinquina fait disparaître le frisson par lequel chacun d'eux commence , mais il n'a pas de prise sur la fièvre ellermcme, el l'on est bientôt obligé d'y renoncer. Andral.

(2) Bien qu'existant dans l'immense majorité des cas, les sueurs qui marquent la période la plus avancée de la phthisie pulmonaire peuvent manquer quelquefois; et j'ai rencontré plus d'un malade dont le poumon était creuse de cavernes, et

PHTHISIE RÉGULIÈRE. a3l

Quelque intense que soit la lièvre hectique ( et elle est quelquefois extrême^ à en juger par la fréquence du pouls et la chaleur acre de la peau)^ cette fièvre symptomatique n'est presque jamais accompctgnée des symptômes graves qu^on observe souvent dans des fièvres essentielles beaucoup moins intenses sous ces deux rapports. La tête est libre; la respiration est quelquefois à peine plus courte que dans l'état naturel; les fonctions digestives sont souvent dans un état d'intégrité parfaite; les forces musculaires même se conservent très longtemps^ et leur diminution paraît due plutôt aux évacuations excessives qu'à l'intensité de la fièvre. Mais trop souvent aux sueurs colliquatives se joint bientôt une diarrhée également débilitante^ et qui;, due le plus ordinairement aux éruptions secondaires de tubercules qui se font dans les parois intestinales , a cependant quelquefois lieu sans cela , et même sans aucune ulcération ou inflammation des intestins. Chez les femmes, les règles se suppriment presque toujours peu de temps après l'établissement de la fièvre hectique , et quelquefois même avant qu'aucun signe n'annonce encore laphthisie. Dans ces derniers cas, le vulgaire^ et même les médecins , appliquent encore l'axiome post hoc ergo propter hoc , et attribuent la

qui jusqu'à sa mort n'avait présenté aucune augmentation de l'exhalation cutanée. Il peut aussi arriver , et ce cas est même assez commun , qu'après avoir été fort abondantes , ces sueurs diminuent, et même se suspendent complètement pour recommencer plus tard, sans qu'il soit toujours bien possible de dire quelles sont les circonstances qui tantôt les arrêtent et tantôt les ramcuent. Akdual.

232 DE LA PliTHlSlE PULMONAIRE.

maladie à la suppression , qui n'esl cependant , dans la plupart des cas , qu'un effet du développement des tubercules dans les poumons.

Dès que la fièvre hectique est établie , l'amaigrissement devient manifeste ; il fait des progrès d'autant plus rapides, que les sueurs, Texpectoralion et les évacuations alvines sont plus abondantes. La peau , chez les femmes et les sujets lymphatiques , blanchit et devient blafarde^ avec une très légère nuance de jaune-citron. Bientôt Tamaigrissement marche rapidement vers le marasme , et présente le tableau tracé par Arétée avec une effrayante vérité (i).

Alors le nez est effilé, les pommettes saillantes et colorées d'un rouge d'autant plus vif qu'il tranche sur la pâleur universelle 5 les conjonctives luisantes et d'un léger bleu de perle, les joues caves; les lèvres, rétractées , semblent exprimer un sourire amer ; le col paraît oblique et gêné dans ses mouvemens ; les omoplates sont ailées; les côtes deviennent saillantes, tandis que les espaces intercostaux s'enfoncent, surtout aux parties antérieures supérieures de la poitrine. Quelquefois même celte cavité tout entière paraît rétrécie , ainsi que l'a observé Bayle; et dans les phthisies à marche lente surtout elle peut l'être effectivement, par suite du resserrement et de la tendance à la cicatrisation des grandes excavations tuberculeuses. Le ventre est aplati et rétracté ; les articulations des grands os et celles des doigts paraissent grossies, à raison de l'amaigrissement des

(i) F. Aret^tli , de Caus . et Sign. rnorhor. chron. , lib. i ,

PHTHISÎE RÉGULIÈRE. 233

parties intermédiaires ; et les ongles mêmes se recourbent par suite de l'amaigrissement de l'extrémité pulpeuse des doigts. Aucune maladie ne produit un amaigrissement égal à celui de la phthisie , si l'on en excepte le cancer et les fièvres continues de longue durée (i).

Le degré d'amaigrissement et les autres symptômes que nous venons de décrire ne sont pas toujours des preuves deTexistence d'un mal incurable à raison de son étendue. Nous avons cité plus haut deux exemples de guérison qui ont eu lieu après que le malade eut été réduit à un degré de marasme vraiment squelétique ( obs. XXV et XXVI ) ; d'un autre côté , la mort peut arriver longtemps avant que Tamaigrissement soit arrivé à ce point.

Après l'apparition de la fièvre hectique et de l'expectoration , la marche de la maladie varie en général assez peu j et sa progression assez uniforme vers le terme fatal est seulement hâtée toutes les fois que les sueurs ou les évacuations alvines deviennent plus abondantes.

(i) Je crois qu'il est fort peu de cas dans lesquels le cancer, quel que soit son siège, produise un amaigrissement pareil à celui que déterminela phthisie pulmonaire, lorsqu'elleparcourt toutes ses périodes, et que les malades ne sont point prématurément enlevés par une affection intermittente , ce qui est très commun. Le cancer d'estomac est celui qui amène à la longue l'état de maigreur le plus considérable. Un certain degré d'embonpoint coïncide parfois , au contraire , avec le cancer de lutérus; et il n'est pas rare de voir, chez des femmes qui succombent à ce cancer, arrive au point qu'il y a destrucl'on complète du col utérin, la figure conserver jusqu'à la fin ses formes presque normales. Andral.

234 l>Ji LA PHTHISIE PULMONAIRE.

Rarement des bémoptysies un peu abondantes se manifestent après celte époque de la maladie. Quelques filets de sang paraissent seulement de temps en temps dans les crachats; et chez le plus grand nombre de malades , chez ceux même qui ont éprouvé au début les hémorragies les plus graves , on n'en aperçoit plus aucune trace.

Assez souvent^ au moment où les signes stéthoscopiques annoncent qu'une excavation tuberculeuse se vide complètement , le malade éprouve une amélioration notable, l'expectoration diminue, la fièvre tombe, et pour peu que ce mieux se prolonge, l'amaigrissement diminue même quelquefois. Cette fausse convalescence n'est ordinairement que de quelques jours ou de quelques semaines; mais elle peut durer quelques mois^, et devenir en apparence parfaite : nous avons cité plus haut un exemple remarquable de ce genre (obs. xxiv). Nous verrons tout-à -l'heure qu'elle se prolonge quelquefois pendant des années dans les phlhisies chroniques; et enfin, comme nous l'avons prouvé dans l'un des articles précédons, elle peut, dans quelques cas rares, devenir parfaite , et sans aucun retour de la maladie (obs. XXV et xxvii). En suivant avec attention les progrès de la phthisie sur un certain nombre de sujets , on verra qu'il n'en est presque aucun qui ne présente quelques signes d'amélioration à l'époque où le rhonchus caverneux et le bruit respiratoire de même caractère indiquent la destruction à peu près complète des masses tuberculeuses primitives (i); et que le retour dessym-

(i) Un ecrtaiu nombre de malades peuvent se trouver dans

ptômes généraux dans leur première intensité est plus ou moins rapide, selon que les tubercules produits des éruptions secondaires sont dans un état plus ou moins avancé. On verra également que les cas dans lesquels la convalescence se prononce , semble devenir parfaite et dure quelques mois^ sont ceux où les éruptions secondaires ne se font qu'après le ramollissement complet des tubercules formés les premiers. Tous les faits que j'ai observés pie portent à croire que le plus souvent ces éruptions se font beaucoup plus tôt , et principalement au moment où commence le ramollissement des tubercules primitifs. Les cas de guérison sont évidemment ceux où l'éruption secondaire n'a point lieu.

Les signes stéthoscopiques sont les seuls à l'aide desquels on puisse reconnaître sûrement le ramollissement de la matière tuberculeuse et son évacuation dans les bronches. Les symptômes locaux y ajoutent rarement quelque chose. Quelques filets de sang dans les crachats semblent seulement quelquefois indiquer le mo-i ment de la rupture d'une excavation dans les bronches. 11 est extrêmement rare , comme nous le dirons tout-àrheure, de trouver des fragmens reconnaissables de matière tuberculeuse dans le produit de l'expectoration.

ce cas, et servir à justifier l'assertion de Laënnecj mais , prise dans sa généralité, elle ne me paraît point exacte, et je crois pouvoir affirmer que dans la plupart des cas , au contraire , la formation définitive des cavernes coïncide avec une aggravation générale des symptômes; et que les cas dans lesquels, parvenue à ce degré, la phthisie s'arrête ou se suspend, sont certainement les plus rares. Andual.

En général , rien n'est plus variable que les douleurs locales dans la plithisie : la plupart des malades en éprouvent peu ; beaucoup n'en éprouvent pas du tout ; quelques-uns en éprouvent de très vives, soit à raison de légères pleurésies ou pneumonies qui surviennent de temps en temps, soit par suite d'une simple névralgie, et sans aucun signe d'inflammation (i). Chez quelques-

(i) Les nombreuses adhérences celluleuses qui, chez les phthisiques, unissent entre elles les plèvres costale et pulmonaire se forment ordinairement sans douleur : quelquefois cependant on trouve de ces malades qui accusent en un point du thorax une douleur vive , continue , et qui dure souvent très longtemps, sans qu'on puisse par aucun moyen ni l'enlever, ni même la diminuer^ d'autres fois cette douleur cède ou à une application de sanfjsues ou à des ventouses scarifiées, ou à l'application d'un vésicatoire volant. D'autres phthisiques accusent, en divers points des parois thoraciques, des douleurs vagues, mobiles, dont ils s'occupent peu en général, parce qu'ils les prennent pour des douleurs nerveuses ou rhumatismales. On voit un certain nombre de ces malades qui accusent précisément une sensation pénible, une sorte de gêne habituelle dans les parties du poumon où le stéthoscope fait reconnaître la lésion la plus avancée, et spécialement sous l'une ou sous l'autre clavicule. D'autres apprécient très bien le point px'incipal d'où partent les crachats , ou celui d'où tire sa soui'ce le sang qu'ils expectorent. Ceux chez lesquels la bronchite est intense n'accusent souvent d'autre douleur qu'une sensation de brûlure ou de picotement plus ou moins pénible derrière le sternum. Il est, du reste, très exact de dire avec Lacnnec que beaucoup de phthisiques n'éprouvent aucune espèce de douleur du côté de la poitrine pendant tout le cours de leur longue maladie ; et c'est même là une des circonstances qui contribuent à cntrete-

PHTTIISIE RÉGULIÈRE. '>3'J

uns la sensibilité de relaiion est assez développée dans le poumon pour qu'ils sentent le gargouillement de la

nir un grand nombre de ces malades dans la plus parfaite sécurité sur leur état.

Non seulement chez les phthisiques la lésion du poumon se forme, se développe, arrive jusqu'à l'ulcération de l'organe, et amène autour d'elle des inflammations aiguës ou chroniques , sans produire de douleur ; mais encore, chez ces mêmes malades, beaucoup d'autres parties s'altèrent, s'enflamment et se désorganisent aussi ^ sans que la douleur en avertisse. Ainsi beaucoup de phthisiques dont la voix est entièrement éteinte, et dont le larynx est parsemé d'ulcérations , n'ont accusé cependant, jusqu'à l'instant de leur mort, aucune sensation pénible du côté de cet organe. Ainsi, chez la plupart d'entre eux, c'est également sans qu'il y ait manifestation d'aucune douleur, que la membrane muqueuse de l'estomac se ramollit, que les intestins se remplissent de tubercules, et que de nombi'euses et vastes ulcérations se dessinent à leur surface interne. Chez d'autres phthisiques , c'est aussi sans production de douleur que des myriades de tubercules soulèvent le péritoine, et que de fausses membranes le recouvrent. Enfin , dans les cas où la diathèse tuberculeuse a simultanément envahi un grand nombre d'organes, aucun d'eux n'a, le plus ordinairement, traduit par delà douleur le travail morbide dont il était le siège. Il y a toutefois à ces faits de déplorables exceptions. C'est ainsi que plusieurs phthisiques sont tourmentés de douleurs abdominales extrêmement pénibles , dès le moment ou s'établit chez eux la diarrhée ; d'autres éprouvent dans le larynx des douleurs également très vives, et l'on en voit chez lesquels la déglutition ne peut plus s'accomplir sans qu'il en résulte les plus cruelles angoisses; cela paraît avoir lieu surtout, lorsque l'épiglotte et les parties qui contribuent à former l'ouverture supérieure du larynx sont particulièrement altérées. Andbal.

238 DE LA PÎITrilSlE PULMONAIRE.

matière tuberculeuse ramollie , et pour qu^ils indiquent parfaitement le point de départ des crachats; mais cela est assez rare^ et on voit , au contraire^ beaucoup d'autres malades qui indiquent comme points les plus souffraus les parties les plus saines du poumon.

Les crachats ^ malgré tous les efforts faits dans tous les temps pour y trouver des caractères pathognomoniques , et l'épreuve des aricibns par l'eau et par le feu, ne donnent aucun résultat que l'on n'obtienne également des produits de l'expectoration dans les catarrhes chroniques. La chimie moderne ne nous a pas encore fourni plus de lumières à cet égard. Trois matières différentes peuvent entrer dans la compôsition des crachats des phthisiques : la mucosité catarrhale , la matière tuberculeuse plus ou moins ramollie , et quelquefois le pus sécrété par les parois des excavations tuberculeuses parfaitement vides. Or, l'analyse chimique ne nous a donné encore aucun moyen de distinguer l'Une de l"" autre ces trois substances (i). L'examen et l'inspection des caractères physiques ne sont pas plus sûrs. Quoique le pus soit en général plus opaque, moins hé et plus fétide que la mucosité catarrhale , rien n'est cependant plus com-

(i) Quand même ou parviendrait à distinguer, par des caractères chimiques certains , le pus d'avec le mucus , on n'en serait pas plus avancé sur la question de savoir si le liquide analysé provient d'une excavation creusée daus le parenchyme du poumon, ou de la membrane muqueuse des bronches. Eu effet, l'on sait aujourd'hui que les diverses membraiies muqueuses, fi^appées d'inflammation, peuvent sécréter une matière qui ressemble complètement à du pus, Andbal,

PUTHISIE RÉGULIÈRE. ^-Sp

miin que de voir des crachats loiU-à-fait puriformes dans de simples catarrhes chroniques.

Il est extrêmement rare d'apercevoir la matière tuberculeuse d'une manière reconnaissable dans les crachats. Lorsqu'elle est complètement ramollie, elle se combine si intimement avec la mucosité puriforme sécrétée par les bronches, qu'il est absolument impossible de Yen distinguer. Elle ne peut d'ailleurs entrer que dans ime très petite proportion dans les crachats, pour peu qu'ils soient abondansj et lorsque leur quantité va à plus d'ime livre par jour, il n'est nullement probable, à erï juger par la lenteur avec laquelle se vident les excavations, que la matière tuberculeuse entfe dans ce poids pour une douzaine de grains^ et par conséqllètit pour un millième.

Quelquefois, mais très rarement, on aperçoit dans les crachats de petits fragmens de matière tuberculeuse ramollie et très reconnaissable. J'ai même vu, chez un malade dont j'ai rapporté déjà l'histoire (obs. xxv), l'expectoration d'un fragment assez considérable de matière tuberculeuse auquel adhérait encore un morceau de tissu pulmonaire j mais on peut facilement être induit en erreur à cet égard. Les cryptes muqueux des amygdales sécrètent fréquemment une matière sébacée d'un blanc légèrement jaunâtre, demi-concrète et friable, qui ressemble tout-à-fait, au premier coup d'œil à la matière tuberculeuse ; mais elle en diffère par deux caractères très tranchés : lorsqu^on l'écrase, elle répand une odcilr fétide , et lorsqu'on la fait chauffer sur du papier, elle le graisse. Cette matière est souvent sécrétée en très grande quantité chez des personnes bien portantes. J'ai été

trompé moi-même par un cas de cette nature. Un malade entra à l'hôpital Necker dans un état d'amaigiissement voisin du marasme : en examinant son crachoir , j'y vis une assez grande quantité de crachats muqueiix puriformes, mêlés d'un grand nombre defragmens de matière en apparence tuberculeuse, dont plusieurs étaient plus gros qu'un noyau de cerise. Je le regardai comme phthisique j et, pressé par le temps, je remis au lendemain l'examen de sa poitrine. Il succomba dans la nuit suivante à une affection étrangère aux organes thoraciques. A l'ouverture du corps, on trouva les poumons tout-à-fait sains , et les follicules des amygdales remplis et dilatés par une matière sébacée semblable à celle qu'avait expectorée le malade.

En général, les crachats des phthisiques présentent les mêmes caractères que ceux des sujets attaqués de catarrhes chroniques : ils sont muqueux , opaques , peu solubles dans l'eau , peu mêlés de bulles d''air, jaunes pâles ou d'un blanc jaunâtre, quelquefois légèrement verdâtres ou cendrés. Ces caractères présentent quelques variétés, suivant les temps de la maladie. Dans les commencemens , les crachats cuits et jaunes sont mêlés, comme dans beaucoup de catarrhes aigus, à une pituite incolore et diffluente, dans laquelle ils se conservent séparés, à raison de leur peu de solubilité. Plus tard , quand l'expectoration pituiteuse a cessé, les crachats cuits se réunissent en masse , et en paraissent plus diffluens. Vers la fin de la maladie , les crachats deviennent ordinairement moins abondans; ils prennent une couleur cendrée ou verdâtre sale. Leur viscosité moindre, leur opacité absolue et leur solubilité plus grande

daii5 î*eaU , doivent porter à croire qu'a cfitte époque ils sont mêlés d'une certaine quantité de matière noire pulmonaire et de pus sécrété par les parois des excavations à peu près yides. A toutes les époques de la maladie;, on distingue quelquefois^ dans les crachats, des portions cylindriques et vermiculaires qui paraissent avoir été moulées sur les petits rameaux bronchiques. En somme on doit accorder peu de confiance à l'inspection des crachats dans la phthisie pulmonaire , parce que les plus caractéristiques même , tels que ceux qui sont cendrés ou puriformes et vermiculaires, se rencontrent fréquemment dans les catarrhes chroniques (i) ; et l'expectoration des phthisiques , d'après le calcul approximatif établi ci-dessus , n''est d'ailleurs , à un millième près , que le produit d^m catarrhe pulmonaire qui accompagne presque toujours l'affection tuberculeuse du poumon. La marche de ce catarrhe est sujette à de grandes variétés : tantôt l'expectoration muqueuse jaune commence avec les premiers symptômes apparens de la maladie ; tantôt elle leur est postérieure ; le plus souvent elle paraît commencer à l'époque du ramollissement des tubercules primitifs j et , dans quelques cas rares , au moment seulement où ces tubercules ramollis s'ouvrent dans les bronches (2). C'est même à la réunion

(i) MM. Andral et Louis, qui ont décrit minutieusement les divers crachats qu'on peut observer dans la phthisie, ne sont pas, au fond, arrivés à d'autre conclusion que celle-ci. ( F. Andral, Cliniq. r?w'd.,t. 111, p. n8 et suiv., et Louis, Rech. sur la Phthis., p. 187 et suiv. ) M. L.

{•>.) Non seulement, ainsi que le pense Laënnec, et comme

-v4'?- DE LA PHTHISIE PULMONAIRE.

(le ces deux circonstances, la rupture dans les bronches d'une vaste excavation tuberculeuse et un catarrhe muqueux très étendu et très abondant qui se développe en même temps, que l'on doit rapporter le plus souvent le cas connu par les praticiens sous le nom de vomique , et sur lequel j'entrerai ici dans quelques détails, quoiqu'il soit plus connu théoriquement qu'il n'est commun dans la pratique.

On entend communément par le nom de vomique du poumon une expectoration subite et abondante de matière puriforme^ survenue à la suite d'un état de maladie qui, ordinairement, présente tous les symptômes de la phthisie commençante. Dans ces cas, on voit quelquefois, après une expectoration tellement abondante que la quantité des crachats rendus en vingt -quatre

je l'ai pdsilivément établi moi-même dans ma Clinique méâièàle , les crachats des phthisiqiies ne peuvent pas, bien sou- Vènt, être distingués d'avec ceux qui sont le produit d'une simple bronchite chronique ) mais, de plus , il ne faut pas oublier qu'il est des cas dans lesquels une phthisie pulmonaire parcourt toutes ses périodes, et arrive jusqu'à une terminaison fatale, sans que les malades aient jamais eu aucune espèce d'expectoration : jusqu'à la fin la toux est restée sèche ^ ou tout au plus s'accompagnait-elle de temps en temps du rejet d'une matière muqueuse transparente et incolore , semblable à celle qui est expectorée au début de la bronchite aiguë la plus simple. J'ai cité, dans la Clinique médicale^ des cas de ce genre. Souvent aussi l'expectoration est en quelque sorte intermittente; ce n'est que par intervalles qu'une matière puriforme se mêle aux crachais, et vient servir à éclairer le diagnostic. Akdral.

heures suffirait presque pour remplir un des calés âc la poitrine , la toux diminuer progressivement au bout de quelques jours ^ l'expectoration suivre la même marche et le malade revenir peu à peu à une santé parfaite et durable; mais le plils soiivèht^ âpres line àraélioralion moniëntanée dans les symptômes^ la phthisie suit sa marche, devient même plus évidente, et conclivîL bientôt le malade au terme fatal.

Ces cas, très remarquables lorsqu'ils sont caractérisés comme je viens de Tindiquer, avaient fixé l'altélition des médecins dès l'origine de l'art. Hippocrate eii a longuement parlé dans plusieurs endroits de ses ouvragés. Il considérait les vomiqués comme de véritables abcès du poumon, et désignait, en conséquence, les malades qui èn étaiiîht affectés sous le nom à'empyiques oti suppures (ef^iruo:), nom qu''il appliqué également à tous ceux qui sont attaqués d'une suppuration de quelque partie que ce soit, mais dont les chirurgiens modernes ont restreint depuis la signification aux collections purulentes dans la plèvre. Il paraît d'ailleurs regarder ce cas cothme différent dé la phthisie pulmoiiaire. Il jDéiishit que l'abcès pouvait s'ouvrir soit dans lêé bronches, soit dans la cavité dè la plèvre. La première terminaison lui paraissait heureuse, et il cherchait même quelquefois à la produire artificiellement en secouant fortement le tronc du malade La seconde

(ï) Ce procédé hardi n'a pas été compris de la môme manière par tous les commentateurs d'Hippocrate fleurs réflexions diverses sur le passage suivant en sont la preuve :

-no'iU. FoEs , Coac. (409), ed. FrancJ.

Houlier n'a pas jugé ce passage digne d'attention, et n'en dit

241 ' l'A. PHTHISIR PULMONAIRE.

était , selon lui , la cause ordinaire de rempyème pleurétique.

rien. Jacotius l'explique ainsi : « Concuti auleni œgnim dixit, « cùm thoracem valida robore comprimit ad puris exclu- « sionem » Ce qui serait sans cloute d'une témérité punissable. (V. Magniliippocralis Coaca Prœsagia, cum interp. etcomm. J. Hollerii, JiuncprimiimD. Jacoiii opéra in luctm edit., etc. Lugduni, iS^G. In-fol.

• Duret, qui lit év aet<T{j.oî<stv au lieu de asioi^évotaiv^ commente ce passage comme s'il s'agissait des secousses de latoux, duhoquet, del'éternuement ou du frisson. Hippocratis Magni Coacœ Prœnodonesj etc, interprète et enarratore Ludovico Dureto. Lugduni, 1784. In-fol. De pleuritide et Peripneumoniâ. § 47* Foësamieux compris le sens d'PIippocrate, quoiqu'il exprime encore quelque doute à cet égard. « Illud [csio/j-évotai) purulentorumsectionem aut ustionem prodit. Quanam enim parte pus decumbat ad section em aut ustionem concussione exploratHip' pocrates, lib. 11 de Morbis. Autcertè validum thoracis motuni indicatf diini concutitur ad puris exclusionem, quo concussu pus editur et virus suum exhalât. Foes. , loc. cit. Le passage dont il s'agit ne peut cependant présenter aucune difficulté, si on le compare au suivant : oz«v éxncpinXsu/jLovirisè/j.Ttvo; yevrjTKi....

y.ivijaeu rdv éS/AOv , y.ui, vjv y.èv ùnb toûtou tô tzOov pa:/o ' ht Sè /x^, ë-repav

TTot^aKt. « Lorsque, par l'effet d'une péripneuraonie , il s'est « formé une collection purulente dans le poumon... , secouez « l'épaule du malade j et si, par ce procédé^ le pus s'écoule, le « malade s" en trouve bien ; dans le cas contraire, il faut faire « autre chose. » {De Morbis , lib. 11, § 44* Vaiiderlinden.

lime semble incontestable, d'après ce passage^ que la commotion de la poitrine, faite dans le dessein de procurer la rupture et l'évacuation d'une vomique, était pratiquée par les Asclépiades , absolument de la même manière que lorsqu'ils voulaient s'assurer de l'existence d'un empyème, c'esl-à«dire,

PHTÏilSlE RÉGULIÈRE. ^4^

Ces idées, fort inexacles sous plusieurs rapports, sont encore celles de beaucoup de médecins étrangers aux recherches modernes d'anatomie pathologique. Elles sont fausses sous im rapport très important, celui de l'origine : car, comme nous l'avons déjà dit en parlant de la péripneumonie , la formation d'un abcès ou d'une collection de pus dans le tissu pulmonaire , par suite de l'inflammation, est un cas des plus rares; il l'est au moins cent fois plus que celui d'une vomique bien caractérisée , et mille fois plus que Tempyème ou épanchement dans la plèvre par suite de pleurésie.

Je regarde les vomiques, telles que les connaissent les praticiens et que je viens de les décrire , comme le produit du ramollissement d'une masse tuberculeuse d'un grand volume. L^abondante expectoration qui a lieu ordinairement pendant quelques jours à la suite de leur rupture ne peut pas être regardée comme formée uniquement par la matière tuberculeuse contenue dans l'excavation. J'ai vu un malade qui, après avoir éprouvé pendant plusieurs mois une toux sèche accompagnée de dyspnée (i), de fièvre hectique, et des autres sym-

en secouant fortement le malade par les épaules. Nous aui'ons , au reste , occasion de revenir ailleurs sur ce procédé, employé comme méthode d'exploration. Note de l'auteur.

(i) Dans l'énumération des symptômes qui accompagnent la phthisie pulmonaire , Laënnec n'a pas mentionné la dyspnée. Elle est effectivement peu considérable chez un grand nombre de plithisiques , et, si ce n'est dans quelques cas exceptionnels dont je vais parler tout-à-l'heure , elle n'est jamais comparable à celle qui résulte ou d'un emphysème du poumon un peu étendu , ou d'une affection organique du cœur. Cette dyspnée

'■i^ii DE LA PHTlllSIE PULMOKAIllE.

ptômcs propres à faire soupçonner l'existence de tuber- ^cu}es crus, expectora toiit-à-coiip^ à la suite d'une violente quinte de toux, près d'un verre de crachats puriformes, opaques et presque diffluens. Pendant en-

toutefois peut donnerlieu à quelques remarques. D'abord, il est .(Jps cas, et ils sont même assez nombreux, dans lesquels longten^ps avant qu'fjucun autre symptôme put porter à soupçonner l'existeîice d'une phthisie, la gêne de la respiration était déjà assez prononcée|: beaucoup d'individuS;, atteints manifestement de tubercules pulmonaires à l'époque où je les examinais, m'ont assuré que , depuis leur première enfance , ils avaient la respiration habituellement courte, et que jamais ils n'avaient pu ni courir, ni marcher vite, ni lire à haute voix, sans éprouver un certain degré d'oppression. J'ai connu dans les mêmes familles plusieurs membres qui , tous, sont devenus tour-à-tour phtliisique? , et dont la respiration avait aussi commencé par être cpfirtedès l'enfance : ils regardaient cette dyspnée comme une çprte d'habitude de famille, et ils pe s'en inquiétaient pasj ils ne m'en eussent même pas parlé , si je n'avais pas appelé sur ce point leur attention. En général , à mesure que la phthisie pulmonaire avance , la gêne de la respiration augmente : elle devient en généi-al assez considérable pendant les derniers jours delà vie. Il y a en outre un certain nombre de phthisiques -chez lesquels , pendant tout le cours de leur maladie, le symptôme prédominant a été une dyspnée telle, que l'on est porté à admettre qu'elle a sa source dans une affection du cœur, et cependant l'auscultation ne révèle rien d'anormal du côté de cet organe. Les easde ce genre ne sont pas ceux où l'on trouve les plus vastes cavernes, non plus que des niasses tuberculeuses accumulées vers le sommet des poumons. Mais ce que l'on rencontre surtout en pareille circonstance, ce sont des tubercules railiaires qui criblent en quelque sortelc poumon, et qui partout semblents'opposerni'enlréedc l'airdanslcs vésicules. Andbal.

viron huit jours , il rendit , toutes les vingt-quatre heures, environ trois livres d'une matière semblable. L^expectoralion diminua ensuite graduellement, et cessa enfin totalement , ainsi que les symptômes qui l'avaient précédée , et le malade sortit de l'hôpital parfaitement guéri au bout d'un mois. Une expectoration aussi abon^ dante ne peut s'expliquer que par une sécrétion , et on ne peut guère douter que celle dont il s'agit avait pour siège principal les parois d'une excavation tuberculeuse très vaste , et en outre les bronches irritées par l'éruption de la matière tuberculeuse ramollie 3 il est également probable que l'expectoration n'a cessé que par la cicatrisation de Texcavation.

Au reste , le cas de médecine pratique connu sous le nom de vomiquej et que l'on regarde avec raison comme assez rare, ne diffère que par une intensité plus grande de cas très communs , et que l'on peut voir souvent si l'on examine d'une manière suivie et comparative les crachats d'un grand nombre de phthisiques , comme on peul le faire dans un hôpital.

Quelques autres affections ont été souvent confondues, sous le nom de vomique , avec celle dont il s'agit, et surtout Fabcès du poumon , dont nous avons déjà parlé , celui du foie ouvert dans le poumon à travers le diaphragme, elles épanchemens pleurétiques qui viennent à se faire jour dans les bronches (i). ^

(1) Une f^angrènc du poumon peut aussi donner lieu à l'expectoration subite d'une grande quantité de matière purulente. De plus, il est des cas singuliers dans lesquels la membrane muqueuse des bronches vient à sécréter tout-à-coup , et

Les symptômes généraux que nous avons exposés jusqu'ici, et qui caractérisent la phtbisie manifeste, ne peuvent, même lorsqu'ils sont tous réunis, être regardés comme des signes certains de l'existence de tubercules dans le poumon. Une simple affection catarrhale peut produire les mêmes effets. J'ai vu mourir, il y a une vingtaine d'années, une femme encore jeune ^ avec tous les symptômes de la phlMsie pulmonaire. A l'ouverture du corps, les poumons se trouvèrent tout-à-fait sains 5 mais le foie était gras : il n'y avait aucune autre lésion organique. Bayle rapporte deux exemples semblables (i). On ne doit, par conséquent, jamais affirmer l'existence de la phtbisie pulmonaire quand on ne trouve aucun des signes physiques donnés par la percussion et Tauscultation. J'ai vti plusieurs fois en consultation, l'an dernier, avec mes confrères MM. Récamier et Richerand, une jeune dame qui semblait phthisique et fort avancée dans la maladie. J'affirmai constamment que ses poumons me paraissaient sains, et effectivement ils furent trouvés tels à l'ouverture de son corps. La

en très grand abondance , un liquide puriforme , qui, rapidement expectoré, peut faire croire à l'existence d'une collection purulente lentement formée dans le poumon , et évacuée ensuite en masse à ti'avers les bronches. J'ai consigné dans ma Clinique médicale des observations de ce genre: aucune cavité accidentelle n'existait dans le poumon ; les plèvres étaient saines , et l'on trouvait encore dans les bronches , jusque dans leurs plus petites ramifications, un liquide purulent, semblable à celui dont l'expulsion rapide et continue avait pendant lavic simulé une vomique. Akdual.

(i) Rccli. sur lu riilh. , obs. 48 et 49-

PHTHISIE IRKÉGULIÈRE.

maladie était due à un squirrhe du pancréas, accompagné d'un simple catarrhe (i).

IL Phthisie ùréguUère manifeste. — ■ J'appelle ainsi la phthisie dans laquelle l'affection tuberculeuse paraît commencer dans un autre organe. Il est assez commun de voir les symptômes généraux et locaux de la phthisie pulmonaire précédés par une diarrhée chronique de longue durée ; et dans ces cas on trouve , à l'ouverture des cadavres, un grand nombre d'ulcères dans les intestins , et dans la plupart d'entre eux de petits tubercules miliairesj dans d'autres, les tubercules sont déjà ramollis et complètement détruits.

Lorsque la perforation a lieu (Foj. page 63), une péritonite aiguë accompagnée de tympanite péritonéale se manifeste ordinairement tout-à-coup. On peut reconnaître cette double affection aux signes suivans : douleur subite aiguë et souvent atroce dans le ventre , affaissement des traits, prostration totale des forces, pouls misérable, La douleur abdominale augmente par la pression, mais pas toujours autant que dans la plu-

(i) J'ai cité dans ma Clinique médicale (3*^ édit.) l'observavation d'une jeune fille chez laquelle se montrèrent tous les signes rationnels d'une phthisie pulmonaire : elle avait surtout les sueurs qui caractérisent si bien cette dernière affection arrivée à une certaine période j l'auscultation et la pei'cussion ne fournissaient, à la vérité, que desrenseignemens négatifs. jLes poumons furent trouvés sains ; la seule lésion qui existât , et à laquelle il fallut bien rapporter les symptômes constatés pendant la vie, était un abcès de la rate , affection très rare, et dont on ne possède encore qu'un petit nombre d'exemples bien avérés. Andual.

25o DE LA PHTHISIE PULMONAIRE.

part, des péritonites aiguës. En palpant légèrement l'abdomen ou pressant d'un seul doigt dans les points les plus élevés, on sent une sorte de crépitation sèche. En percutant légèrement en même temps que Ton applique le stéthoscope dans le voisinage , on entend une résonnance argentine et moins sourde que celle de la tympanite intestinale.

Si l'agglutination de l'ulcère aux parties voisines {Voj. p. 63) a lieu sur-le-champ, ces signes n'existent le plus souvent à aucun degré.

La perforation des intestins par des ulcères tuberculeux peut avoir lieu également, mais plus rarement,, dans les phthisies régulières , et lors même que les symptômes de l'affection intestinale ne se sont développés que fort tard.

Les phthisies qui sont précédées par une longue diarrhée sont ordinairement accompagnées d'une maigreur plus grande , d'une plus grande prostration des forces ; la peau est terreuse, et n'a point la finesse, le blanc blafard et l'aspect de cire qu-'elle présente chez la plupari des phthisiques. La mort suit de près l'expectoration et les autres symptômes locaux de la phthisie pulmonaire ; mais avant cette époque les signes stéthoscopiques indiquent le plus souvent déjà l'existence de tubercules ramollis ou excavés dans les poumons.

Chez les sujets scrofuleux, et particulièrement chez les enfans, l'affeclion tuberculeuse commence assez souvent dans les glandes mésentériques ou cervicales, e|: les tubercules du poumon, quelquefois peu nombreux, sont le plus souvent évidemment le produit d'une éruption secondaire. Quelquefois même on ne trouve,

PHTHISIE LATENTE. sSl

dans ces sujets, de tubercules que dans les grosses glandes bronchiques placées à la racine des poumons : ces divers cas constituent la phtbisie scrofuleuse des praticiens et des nosologistes.

Lorsque le développement de la phthisie tuberculeuse commence dans les glandes mésenlériques , ce qui constitue l'affection vulgairement connue sous le nom de carreau, la mort arrive souvent par suite du défaut de nutrition ^ avant qu'aucun symptôme de phtbisie pulmonaire ne se manifeste ; mais dans ce cas même on trouve presque toujours quelques tubercules miliaires dans les poumons.

III. Phthisie latente. — La phthisie est rarement latente pendant toute la durée de son cours; mais il n'est pas rare d'en voir qui ne se démasquent que quelques semaines , et même quelques jours avant la mort, et qui jusque là avaient été prises pour des maladies d'une nature tout-à-fait différente. Ce sont surtout celles qui surviennent pendant le cours d'une autre maladie chronique capable par elle-même de produire de l'amaigrissement et une fièvre lente ; telles sont particulièrement les affections tuberculeuses qui se développent chez les sujets scorbutiques , chez ceux qui sont affectés de maladies vénériennes rebelles^ ou qui ont fait un grand usage des préparations mercurielles les plus actives. Ces phthisies scorbutiques, vénériennes et mercurielles ^ comme on les appelle communément^ n'ont d'ailleurs que cela de particulier ; et rien ne prouve même qu'elles soient dues aux affections pendant le cours desquelles elles paraissent , puisque ces complications sont rares , et qu'au contraire il est très commun de voir des sujets

ii52 DE LA PHTHISIE rULMONAlRE.

périr, ou conserver pendant une longue suite d'années des infirmités incurables, par l'effet du scorbut, de la syphilis ou des préparations mercurielles , sans qu'il se développe chez eux de tubercules.

Quelques phthisies commençant par la diarrhée arrivent au terme fatal sans avoir jamais été accompagnées de toux ni d'expectoration, fait que M. Portai connaissait déjà lors de la publication de ses Observations sur la Nature et le Traitement de la Phthisie pulmonaire; mais alors ordinairement on ne trouve dans les poumons que des tubercules crus.

La phthisie peut être quelquefois masquée pendant longtemps par des symptômes nerveux. J'ai connu plusieurs malades chez lesquels une dyspepsie habituelle et d'autres symptômes d'hypochondrie ont caché pendant plusieurs années la phthisie pulmonaire. Un de ces sujets regardé depuis dix ans comme hypochondriaque par plusieurs médecins qu'il avait successivement fatigués de ses plaintes sur sa santé , et qui avait d'ailleurs de l'embonpoint et des forces, fut pris un jour d'un catarrhe pulmonaire avec fièvre aiguë ; cinq jours après, parut une expectoration muqueuse puriforme, mêlée d'un peu de sang : elle cessa avec la toux au bout de quelques jours; mais six mois après, les symptômes de la phthisie manifeste s'établirent peu à peu^ et le malade succomba au bout de six semaines (i).

(i) J'ai vu quelquefois laphthisiepulmonaire survenir au milieu d'une affection chlorotique, et, en raison de cette circonstances, ses symptômes rester longtemps assez obscurs pour laisser quelque doute sur lu réalité de l'affection du poumon. Tout