MÉLA.NOSES DU POUMON

du fiel, qui contenait dans l'épaisseur de ses parois cinq à six des mêmes tumeurs.

Le cœur et le cerveau étaient sains.

Les os n'étaient pas plus cassans que ceux des cadavres d'individus morts de maladies aiguës qui se trouvaient dans l'amphithéâtre (i).

Obs. XXXIII. Cicatrices imparfaites dans les poumons , mêlées de productions cartilagineuses et crétacées, avec accumulation de matière noire pulmonaire. — Un homme de soixante ans entra à l'hôpital * Necker le 29 octobre iSi'j, dans un état cachectique assez prononcé. Il avait une légère toux j et expectorait des crachats gris, demi-lransparens et un peufilans, ce qui fit croire d'abord que ses poumons pouvaient contenir des tubercules miliaires. Examiné à cette époque, au moyen du stéthoscope , il offrit les phénomènes suivans : la contraction des ventricules était assez sonore et tout aussi courte que celle des oreillettes. On sentait quelque impulsion à la région précordiale. Les batte-

(i) L'observation que l'on vient de lire ne serait-elle point un exemple d'apoplexie de presque tous les organes, principalement de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané, et ne peuton considérer ces innombrables tumeurs mélaniques comme autant de foyers sanguins dans lesquels il n'était resté, par suite delà résorption du sérum,, que la partie fibrineuse et cai^bonisée du sang ? Je pencherais d'autant plus pour l'affirmative , qu'on y lit que là ou des vaisseaux apparens avoisinaient les masses noires, ils se confondaient déjà avec elles, et ne pouvaient en être séparés sans rupture. M. L.

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mens du cœur s'en tendaient dans le dos assez bien à gauche et un peu à droite. On porta en conséquence le diagnostic suivant : Cœur assez volumineux , à cavités un peu dilatées , avec une légère hypertrophie de ses parois .

Le malade resta dans le même état jusqu'au 28 janvier 1818, époque à laquelle la toux parut augmenter un peu, et où la [poitrine, percutée, parut ne pas résonner très bien en avant et en haut à gauche. L'inspiration s'entendant aussi moins bien dans ce point que partout ailleurs , Tidée que cet homme était affecté de phthisie, et que ses poumons contenaient des tubercules miliaires, dut se réveiller, et on ajouta au diagnostic précédent : tubercules commençans .

Le 20 marsj la toux avait cessé depuis quelque temps j la poitrine résonnait bien de toutes parts; mais l'abdomen était météorisé, et il était survenu une légère tympanite. L'abdomen resta ainsi distendu pendant quelques jours , sans que le malade y ressentît aucune douleur , et sans que la pression y en développât. Le 24 mars , on sentit assez évidemment de la fluctuation dans l'abdomen. Le malade n'éprouvait aucune douleur , et voyait seulement avec chagrin son ventre en- Jler de jour en jour. L'amaigrissement, déjà assez considérable , devint plus marqué encore : les extrémités inférieures s'œdémalièrent , et le malade mourut le i3 avril.

Ouverture. — Cadavre bien conformé; muscles peu volumineux et légèrement infiltrés.

La plèvre droite contenait une pinte d'une sérosité fauve et limpide. T^e poumon^ libre dans presque toute

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son étendue, adhérait en un seul point, vers son som* met , à la plèvre costale par un faisceau de tissu cellulaire accidentel formant une membrane irrégulièrement plissée sur elle-même dans le sens de sa longueur, et dont la consistance très forte se rapprochait par endroits, et surtout vers ses attaches, de celle du tissu fibreuxi Ce faisceau , fixé par une extrémité à la plèvre costale , à la hauteur de la seconde côte, venait de l'autre se rendre à la partie antérieure externe^ du sommet du poumon. Au point même où il était implanté ^ la surface du poumon était fortement déprimée, et de cet enfoncement partaient sept ou huit sillons irréguliers et tortueux qui présentaient tout-à-fait l'aspect de cicatrices profondes venant se réunira un centre commun. Les intervalles de ces sillons formaient des espèces de nodosités irrégulières.

La partie de la surface pulmonaire qui présentait cet aspect était à peu près de la grandeur d'une pièce de cinq francs ; elle était déprimée et très dure au toucher, et la partie voisine du bord antérieur du poumon^ parfaitement crépitante et attirée en haut par le froncement de cette partie dure et déprimée, arrivait jusqu'au niveau du sommet du poumon. On sentait évidemment en cet endroit, dans l'épaisseur du lobe supérieur, une tumeur très dure^ irrégulière, ayant à peu près la grosseur d'un œnf de pigeon. Le lobe moyen et le lobe supérieur étaient entièrement unis entre eux par un tissu cellulaire très court et très ferme.

Le poumon ayant été incisé dans le sens de sa longueur, on vit que la tumeur sentie intérieurement dépendait d'un endurcissement non circonscrit de son

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tissu. Le lobe supérieur, d'un quart moins volumineux que dans l'état naturel, était partout infiltré d'une telle quantité de matière noire , qu'à l'exception de son bord antérieur^ qui était seulement grisâtre, les portions crépitantes même offraient une couleur aussi foncée que l'ardoise , et par endroits que l'encre la plus noire. Tout le centre et les parties postérieure et supérieure du lobe supérieur étaient compris dans l'endurcissement dont nous avons parlé. Cet endurcissement dépendait du développement d'une matière grise^ demi- transparente, ayant la consistance et la texture des cartilages , et qui ne formait pas une masse pleine, car elle était presque partout irrégulièrement entremêlée de tissu pulmonaire flasque et très noir. On y trouvait aussi, par endroits, de petites excavations entièrement remplies d'une matière terreuse blanche et humide ^ semblable à de la craie délayée dans un peu d'eau. La même matière était évidemment infiltrée , dans quelques points peu étendus , dans le tissu pulmonaire, et alors plus ou moins souillée par la matière noire. Les productions accidentelles et la grande quantité de matière noire infiltrée dans le tissu du poumon donnaient au lobe supérieur de cet organe un aspect assez semblable à celui d'un morceau de savon noir.

On trouvait aussi, dans les interstices que laissaient entre elles les masses de substances cartilagineuses, quelques petites excavations tout-à-fait vides ou capables de contenir un grain de chenevis.

Plusieurs tuyaux bronchiques venaient aboutir à cette partie endurcie du poumon. Ils étaient remarquables par leur grand développement j un, entre autres, avait la

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grosseur d'une plume d'oie immédiatement avant de pénétrer dans la tumeur. En y entrant, il se rétrécissait tout-à-coup de manière à égaler seulement le diamètre d'une plume de corbeau 3 et, après un trajet d'environ un demi-pouce, dirigé vers le centre du froncement observé à l'extérieur du poumon , il se terminait tout-àcoup en cul-de-sac sans fournir aucune branche. La portion ainsi endurcie n'allait jusqu'à la surface du poumon que dans le point où existait la dépression extérieure ; partout ailleurs elle était entourée d'un tissu pulmonaire très crépitant, quoique fortement imprégné de matière noire.

Les lobes moyen et inférieur du poumon étaient sains, mais im peu flasques et médiocrement crépitans. Ils étaient assez peu marbres de matière noire tant intérieurement qu'extérieurement, surtout comparativement au lobe supérieur. Quelques tubercules miliaires d'un gris presque incolore, transparens et plus petits que des grains de millet, se trouvaient disséminés de loin en loin dans le tissu pulmonaire.

Le sommet du poumon gauche offrait le même aspect que celui du poumon droite mais à un degré bien plus marqué. Il présentait un enfoncement de plusieurs lignes de profondeur et d'un pouce carré de surface ^ inégal et sillonné comme celui du poumon droit. I^e bord postérieur du poumon, parfaitement crépitant, dépassait de plusieurs lignes le niveau de cet enfoncement, et, se portant en avant, en recouvrait une petite partie. Le reste était presque entièrement recouvert par le bord antérieur du poumon, également crépitant , entraîné en haut et en arrière par suite du froncement de cette

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espèce de cicatrice , et se recourbant sur elle de manière à imiter le cimier d'un casque. Du centre de cette dépression partait un lien membraneux moins large que celui du poumon droit ^ mais plus long, plus épais, plus ferme et d'une consistance presque fibreuse : il allait adhérer à la plèvre costale vers la partie moyenne de la première côte. La surface de la portion déprimée présentait çà et là quelques petites plaques cartilagineuses et d'une couleur gris de perle due à leur transparence et à la couleur noire du tissu pulmonaire subjacent.

Cette dépression de la surface du poumon répondait également à un endurcissement de la substance pulmonaire, qui occupait tout le sommet de Forgane, jusqu'à la hauteur du troisième espace intercostal. Cette partie endurcie présentait absolument le même aspect que du côté droit : on y trouvait seulement un peu plus de matière crétacée ou ostéo-terreuse, et quelques petites ossifications de la grosseur d'un noyau de cerise, enchatonnées dans la substance du poumon. Dans le reste de son étendue et autour même de l'endurcissement^ le tissu pulmonaire était crépitant et seulement infiltré d'une sérosité sanguinolente. On y remarquait aussi quelques tubercules miliaires, et un ou deux un peu plus gros , déjà opaques et en partie ramollis. Les bronches, à leur entrée dans le poumon, étaient ossifiées.

Le péricarde adhérait au cœur, dans presque toute son étendue , au moyen d'un tissu cellulaire bien organisé et assez ferme , ayant une longueur de deux ou trois lignes à la face postérieure du cœur, où l'adhérence était interrompue par endroits j mais très court et très

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serve sur la face antérieure, où l'adhérence élail complète.

Le cœur avait un volume un peu supérieur à çelLi,i du poing du sujet. Son yenlricule droit offvait une cavité très vaste , et des parois médiocrement épaisses, et très flasques. Son ventricule gauche offrait égale ment une cavité assez vaste ^ des parois minces peu flasques. La chair de ces deux cavités était pcMi vermeille, et sa couleur tirait un peu sur celle de feuille morte.

L'origine des gros vaisseaux et l'aorte pectorale étaient entourées d'un tissu cellulaire assez fortement infiltré de sérosité.

La cavité abdominale contenait une très grande quantité de liquide d'un jaune verdâtre assez limpide. Le péritoine offrait dans toute son étendue un asj^eçt fort remarquable : il était d'une couleur grise sale , et parsemé d'une quantité innombrable de petits points rouges, gris ou noirs. Les points rouges, rassemblés par plaques de grandeur variable, présentaient tous les caractères d'une inflammation chronique. Les autres formaient sur la surface du péritoine de petites tumeurs , dont quelques unes avaient le volume d'un gros grain de chenevis ^ et paraissaient être de petits tubercules encore gris et demi-tranparens. Ceux qui étaient noirs et opaques étaient évidemment formés par la matière des mélanoses. Ces deux sortes de granulations étaient plus répandues sur la partie du péritoine qui enveloppe le tube intestinal. La piqueture en rouge étïiit plus marquée , au contraire, sur les mésentères et sur l'épiploon. Ce dernier était froncé sur lui-même , et

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formait une sorte de tumeur dure et irrégulière dans l'hypochondre gauche. Le péritoine semblait plus épais et beaucoup plus mou que dans l'état naturel : ce qui provenait d'une exsudation albumineuse molle et comme glutineuse , interposée entre les granulations , et formant une couche mince sur toute la surface de cette membrane.

La face convexe du foie était recouverte par une fausse membrane mince , jaunâtre , et si molle qu'elle offrait un aspect presque semblable à celui d'une couche de pus. La muqueuse de l'estomac présentait quelques piquetures d'un rouge assez foncé. Les intestins étaient distendus par des gaz, et contenaieni des matières extrêmement liquides et jaunes. Dans quelques endroits des intestins grêles, la couleur des matières fécales avait transsudé à travers les parois du tube intestinal , dans une étendue assez grande.

La rate était fort petite et saine. Le foie, très petit aussi, était d'une couleur plus pâle que dans l'état naturel.

Les muscles abdominaux étaient infiltrés de sérosité.

Dans la première de ces observations , il ne peut exister aucun doute sur la nature des tumeurs noires observées dans le poumon. La coexistence de tumeurs semblables dans diverses parties du corps , et l'absence de la couleur noire dans les glandes bronchiques ellesmêmes , lèvent à cet égard toute espèce de difficulté. Mais dans la seconde observation , au contraire , plusieurs circonstances se réunissent pour qu'il soit difficile de décider si la couleur noire de la portion endurcie (lu poumon dépendait de l'acoumulation de la matière

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noire pulmonaire ou de FinfiUralion de la madère des mélanoses.

On peut dire, en faveur de la première opinion , que le développement des productions fibreuses , cartilagineuses ^ ostéo-pétrées et crétacées, dans le poumon, ainsi que les enfoncemens en forme de cicatrices observés à la surface de cet organe, annoncent la préexistence de tubercules qui , après s'être excavés , ont été remplacés par des cicatrices cartilagineuses dont le propre est, comme nous l'avons vu, de déterminer autour d'elles une sécrétion considérable de matière noire pulmonaire. Quelques tubercules crus restés encore dans les poumons , et une péritonite tuberculeuse, servent en quelque sorte de témoins de l'existence antérieure de Fexcavation tuberculeuse ; et ^ d'un autre côté, on peut remarquer que l'endurcissement du tissu pulmonaire autour des cicatrices et eutre elles était dû principalement aux productions ostéo-terreuses ou crétacées; car, dans les points où il n'y en avait pas , le tissu pulmonaire , quoique fortement noirci et privé d'air , était simplement flasque et non pas durci.

On peut dire, en faveur de la seconde opinion, qu'il y avait quelques mélanoses mêlées aux tubercules développés sur le péritoine , et l^ue , par conséquent , la couleur noire du tissu pulmonaire pouvait bien être due à rinfiltration de la même matière. Je crois que les motifs qui appuient la première opinion sont beaucoup plus forts que ceux dont pourrait s'étayer la seconde. Cependant j'avoue que le cas est un peu douteux de sa nature ; mais il est très rare de trouver des cas où le doute puisse être aussi bien fondé que dans celui que je

^4^ MÉLANOSES DU POUftlON.

viens de rapporter 5 et il n'en reste pas moins constant que, quoique difficile à distinguer de la matière noire du poumoii j dans quelques cas particuliers , les mélanoses rie sbnt pas moins des productions tout-d-fait différeiues de celte matière.

D'après plusieurs des observations contenues dans son ouvrage , Bayle paraît n'avoir pas toujours bien distingué ces deux matières. Il a fait une espèce particulière de phthisie des cas dans lesquels on rencontre dans le poLtmon des mélanoses en masses distinctes ou l'infiltration du tissu pulmonaire par la même matière morbifique , et il me paraît évidemment avoir confondu avec ce dernier cas célui 6ù il y a simplement accumulation dé nlatière noire pulmonaire.

La classification des mélanoses parmi les espèces de la pththisie ine flaraît aussi tnal fondée sous le rapport pralît[ue que sous celui de l'anatomie pathologique. En effet , au lieu de l'amaigrissement progressif et de la fièvre hectiqùë , qui sont les symptômes les plus constcins des ttibercules développés dans le poumon, les méîanC'Ses ont pour èffëfs principaux la tendance à la cachexie et a l'anasarque , et le plus souvent elles donnent là mort avant d'avoir déterminé un amaigrissement bien notable.

Si l'on èe déterminait a classer les maladies d'après d'aussi faibles analogies , il faudrait également ranger parrAi îe'à esp'èces de phtbisies , les pleurésies, péripneumotiiès èt' càtàrrîles chrorii^iués, plusieurs espèces de maladies dJu cœiir, ou plutôt toutes les maladies qui pcùverit quelquefois produire de la dyspnée et dë ramc(igrisscmcnl.

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On trouve dans les recueils des observateurs très peu de cas que l'on puisse rapporter aux mélanoses : cela prouve sans doute la rareté de cette espèce de production accidentelle ; car ses caractères sont si tranchés, surtout hors des poumons , qull est impossible de la confondre avec aucune autre.

Haller est l'auteur dans lequel on trouve les faits les plus reconnaissables à cet égardi. «J'ai vu, dit -il {Opusc. pathol. , obs. XVII ), une horrible espèce de phthisie « pulmonaire : un homme avait un des poumons rem- « pli non pas de pus, mais d'une matière noire comme M de Tencre. J'ai trouvé depuis , chez un autre sujet , « une matière semblable dans la cavité de la poitrine. ))

Quelque abrégées que soient ces observc» tions , on ne peut guère méconnaître dans la première l'infiltration du tissu pulmonaire par la matière des mélanoses portée jusqu'au ramollissement ; et dans la seconde , une sécrétion de même nature dans la plèvre (i).

(i) Je n'ai jamais trouvé de matière noire accumulée dans la cavité même de la plèvre j mais j'ai vu souvent de petites masses mélaniqucs disséminées, en nombre plus ou moins considérable , sur les membranes séreuses , ou plutôt au-dessous d'elles , dans le tissu cellulaire qui les unit aux tissus subjacens. Lepéritoinem'a paru être celle deces membranes où l'on rencontre le plus souvent des mélanoses, que l'onprendraitd'abord pour de petits épanchemens de sangj et efFectivement , dans quelques cas, il semble qu'il en soit réellement ainsi : dans quelques points la matière épanchée, au lieu d'être d'im noir d'encre;, a une teinte rouge semblable à celle dusang;en d'autres points, cette teinte est un peu plus foncée^ ailleurs encore, elle est tout-à-fait noire , et à mcsiirc que cette dernière teinte se pro-

ENCÉl^HALOÏDES bV POUMON.