CHAPITRE V

Nous diviserons les productions accidentelles de la plèvre en trois catégories : 1° celles* qui se développent à sa surface interne, et qui sont ordinairement accompagnées d'un épanchement liquide ; 2° celles qui entière-

ment solides, remplissent sa cavité; 3" celles qui se développent à sa face externe ou adhérente. Nous terminerons ce chapitre par quelques mots sur les signes que le stéthoscope peut donner des hernies diaphragmatiques.

ARTICLE PREMIER

Des productions accidentelles de la plèvre qui sont ordinairement accompagnées d'un épanchement liquide.

Les productions accidentelles de la plèvre qui sont ordinairement accompagnées d'épanchement liquide ou d''inflammation chronique sont principalement les productions cancéreuses et tuberculeuses développées à la surface de celte membrane. Les premières sont le plus souvent formées par le cancer cérébriforme : elles se présentent sous la forme de masses d'un volume variable , mais qui dépasse rarement celui d'une amande \ elles sont fortement adhérentes à la plèvre , et présentent les caractères propres à l'espèce de production accidentelle à laquelle elles appartiennent. Ces tumeurs sont ordinairement entourées d'une rougeur de la plèvre qui s'étend à quelque distance , et est formée par le rapprochement d'un grand nombre de petits vaisseaux finement ramifiés. Quelquefois aussi on distingue vers leur base des stries noires qui s'étendent également sur la tumeur et sur la plèvre , et qui sont formées par la matière des mélanoses.

Les tumeurs dont il s'agit sont rarement en grand nombre 5 les tubercules développés à la surface de la

Ô-jG PRODUCTIONS ACCIDENTELLES DE LA PLÈVRE.

plèvre, au contraire, sont ordinairement très nombreux, et d'une grosseur qui varie tout au plus depuis celle d'un grain de millet jusqu'à celle d'un grain de chenevis. Ils sont très rapprochés les uns des autres, et souvent réunis entre eux au moyen d'une fausse membrane assez molle et demi-transparente. Quand on peut les observer à une époque voisine de leur formation , on parvient quelquefois à enlever, en raclant avec le scalpel, cette fausse membrane, et avec elle la plus grande partie des tubercules , qui paraissent évidemment développés dans son épaisseur, et font corps avec elle plutôt qu'avec la plèvre. A une époque plus éloignée , on ne retrouve plus la fausse membrane , parce qu'elle s'est déjà organisée et réunie avec la plèvre , qui alors paraît épaissie. Les tubercules, dans ce cas , sont extrêmement adhérens à la plèvre , et paraissent implantés dans son épaisseur. Quelquefois ces tubercules sont au premier degré, c'est-à-dire demi-transparens^ grisâtres ou presque incolores; d'autres fois ^ au contraire, ils sont au second degré y c'est-à-dire jaunes et opaques. Je ne les ai jamais observés dans l'état de ramollissement. Les interstices des tubercules sont souvent fortement rougis et Aême parcourus par des vaisseaux sanguins très distincts. Dans cet état , la plèvre présente un aspect assez analogue à celui de certaines éruptions miliaires de la peau. On distingue souvent aussi , au milieu de cette rougeur^ des stries noires qui paraissent être de la nature des mélanoses.

Quoique le plus ordinairement les tubercules développés à la surface de la plèvre aient pris naissance , comme je viens de le dire , dans une fausse membrane,

ils peuvent également se former dans le tissu même de la membrane séreuse et en général de toutes les membranes , sans inflammation préalable dont on puisse apercevoir les signes avant ou après la mort.

On rencontre encore quelquefois à la surface de la plèvre une autre espèce de granulations qui ressemblent également aux éruptions cutanées : ce sont de petits grains blancs, opaques, aplatis , très rapprochés les uns des autres, et dont la texture très ferme a de l'analogie avec celle des membranes fibreuses. Cette espèce d'éruption , qui est aussi accompagnée d'épiississement de la plèvre , me parait être le résultat d'un travail imparfait d'organisation dans une fausse membrane granulée de l'espèce de celles que nous avons décrites ci-dessus 1. 11, p.. 406) (1).

Ces deux dernières espèces de productions sont assez rares sur la plèvre ; elles sont au contraire très communes sur le péritoine. Bichat est le premier qui les ait observées ; mais il ne me paraît pas en avoir bien

(i) Ce sont ces granulations formées par des rudimens de fausses membranes , que M. Andral veut que Ton confonde avec les granulations tuberculeuses grises ( J^. ci-dessus , p. 26). C'est au lecteui\à décider s'il n'y a vraiment aucune distinction à établir entre des grains aplatis , durs, blancs et opaques , et des granulations obrondes , dures aussi , mais grisâtres ou presque incolores et demi-transparentes. M. L.

Je n'ai établi nulle part que les granulations développées à la surface libre des membranes séreuses, et qui ne sont autre chose que des rudimens de fausses membranes , étaient de même nature que les granulations grises que l'on trouve dans le poumon j j'ai dit seulement qu'il ne fallait pas plus regarder ces

678 PllODUCTlONS ACCIDENTELLES DE LA PLÈVRE.

connu la nature. Elles sont toujours accompagnées d'hydrothorax • les tumeurs cancéreuses rie le sont pas aussi constamment, quoiqu'elles le soient le plus ordinairement. La sérosité épanchée dans tous ces cas est presque toujours rousse ou sanguinolente. Le stéthoscope fera toujours alors reconnaître l'existence de Pépanchement séreux ; mais il ne peut donner d'indication sur la lésion organique qui l'a occasioné , et on ne peut s'aider à cet égard que des symptômes généraux.

• ARTICLE II

Productions entièrement solides dans la plèvre.

La plèvre ^ comme toutes les membranes séreuses et même les muqueuses, peut éprouver une altération telle dans ses propriétés vitales qu'elle vienne à sécréter une matière tuberculeuse ou cancéreuse, au lieu de la sérosité qu'elle fournit naturellement. Cette matière,

granultitions pulmonaires comme de véritables tubercules, qu'il ne fallait cohsidérei- comme lofs les ruclimens de fausses membranes, semblables à des granulations, que présentent les séreuses enflammées : j'ai rapproché ces deux espèces dé productions, non pour les confondre , mais pour les distinguer l'Uîie et l'aulré des tubercules. Autant vaudrait me faire dire que j'ai confondu les granulations pulmonaires aveC les follicules intestinaux, parce que j'ai également dit que ces derniers aussi avaient été pris quelquefois pour des tubercules , et qu'ils diffci'aient autant de ces corps qu'en diffèrent les fractions des lobules pulmonaires frappés d'induration grise et ayant pris la forme granuleuse. Andral.

en s'accumiilant dans la cavité de la plèvre, refoule peu à peu le poumon vers la colonne vertébrale, et finit par remplir en entier le côté de la poitrine où elle s'est développée. Ce cas diffère totalement des éruptions tuberculeuses à la surface de la plèvre dont nous avons parlé ci-dessus; car, dans ces dernières, la matière tuberculeuse n'est pas exhalée par la plèvre , mais développée dans une fausse membrane pleurélique, Les productions dont il s'agit sont très rares : on n'en trouve aucun exemple bien décrit dans les recueils des observateurs ; mais il est probable que la plupart des exemples de masses squirrheuses remplissant un côté de la poitrine , que Ton rencontre dans ces recueils, appartiennent à la catégorie des faits de ce genre. La masse de matière blanche trouvée par Boerhaave à l'ouverture du corps du marquis de Saint- Auban , et qui remplissait tout un côté de la poitrine (i) , me paraît, entre autres^ pouvoir être regardée comme une accumulation de là matière cérébriforme dans la plèvre. Corvisart a rencontré un cas de ce genre. Mon ami, M. Récamier, a trouvé chez un Prussien , qu'il regardait comme attaqué d'empyème, une masse tuberculeuse énorme, remplissant la cavité de la plèvre.

Haller paraît, comme nous l'avons déjà dil^ avoir trouvé une quantité considérable de mélanoses ramollies dans la même cavité (2).

(1) Voy. ZiMMERMÀNN, Traité de V Expérience.

(2) Ce sont ces mélanoses ramollies trouvées dans la cavité de la plèvre, et les stries noires observées à sa surface et mentionnées dans l'article précédent, qui constituent la quatrième

J'ai rencontré deux fois une quantité considérable de matière tuberculeuse dans la plèvre. Dans l'un et l'autre cas, cette matière était ramollie à divers degrés de consistance. Ses parties les plus fermes remplissaient le fond de la cavité de la plèvre, et formaient sur le reste de celte membrane une couche déplus d'un pouce d'épaisseur. Une matière tuberculeuse tout-à-fait ramollie était contenue au centre de cette espèce d'enveloppe.

Voici un troisième exemple d'une semblable production, et dans lequel la matière tuberculeuse formait encore une masse très ferme. La pièce m'a été montrée dans le temps par mon ami M. Cayol , qui a lui-même recueilli l'observation.

Obs. XLVII. Masse tuberculeuse développée dans la plèvre. — ^Un petit nègre , âgé de six ans, entra le i5 décembre iSo'j à Thopital des Enfans. On ne put sa-

sortR de mélanose admise par Laënnec ( F', ci-dessus , p. 3i4). Toutefois il convient de remarquer que les stries noires de la plèvre et des autres séreuses semblent n'êti'e autre chose que des fausses membranes imprégnées de matière noire , ou, en d'autres termes, des mélanoses infiltrées dans un tissu accidentel , et non déposées a sa surface, M. Andral , auquel j'emprunte cette remarque, paraît avoir trouvé assez souvent le péritoine tapissé parliellcraciit ou en totalité par une couche solide, d'un noir foncé et de plusieurs lignes d'épaisseur, qui présentait, lorsqu'on l'avait séparée de la séreuse, tous les caractères des fausses membranes , à la couleur près , et n'était par conséquent^ en dernier résultat, qu'une fausse membrane infiltrée de matière mélaniquc. (V. Précis d'Anat. pathoL, t. 1, p. 455). M. L.

PRODUCTlOI^iS AC(.1DENTKLLES DE LA PLÈVRE. 68 I

voir depuis combien de temps il étUit malade , vu que ses parens ne parlaient pas français. Il avait au milieu de la région temporale gauche un ulcère profond, avec écoulement abondant d'un pus fétide et gonflement douloureux des parties environnantes.

Pendant son séjour à l'hôpital^ il parut toujours souffrir beaucoup de la tête, et eut une diarrhée continuelle -, il toussait fréquemment, sans expectorer ; sa respiration ne paraissait pas du tout gênée. Il avait tous les jours la fièvre à des heures variables , mais principalement le soir. Il s'affaiblit progressivement sans présenter aucun autre symptôme remarquable.

Le 8 janvier , il eut quelques momens de délire j on l'entendait chanter et parler tout seul, ce qui ne lui était pas encore arrivé. 1

Le 9 , il demandait à manger avec instance , et paraissait fort inquiet. Il mourut le lo à deux heures du matin.

Ouverture du corps faite vingt- quatre heures après la mort. — L'émaciation était telle qu'on pouvait entourer d'une seule main la partie la plus épaisse de la cuisse. Il n'y avait pas la plus légère infiltration. La face conservait encore beaucoup de graisse relativement aux autres parties.

La région temporale gauche présentait le même aspect qu'avant la mort , si ce n'est que l'engorgement s'étendait jusqu'aux paupières et à la joue du même côté. L'ulcère avait à peu près la largeur de l'ongle; ses bords , minces et'flious, se confondaient presque avec sa surface , qui avait un aspect pulrilagineux. Il fut

compris dans une incision cruciale par laquelle on mit à découvert toutes les parties engorgées.

Le muscle temporal .et son aponévrose, ainsi que la moitié externe du palpcbral , et tous les muscles de la région maxillaire supérieure, étaient macérés dans un pus ichoreux très fétide; ils avaient une couleur bruneverdâtre ^ semblable à celle des chairs en putréfaction.

Les parties subjacentes avaient la même couleur , qu'elles ne perdaient point par le lavage à grande eau ; elles présentaient , en outre , les altérations suivantes : A la réunion de la grande aile du sphénoïde avec le temporal et le pariétal , endroit où correspondait l'ulcère extérieur , il y avait un trou à bords inégaux et vermoulus , capable d'admettre un tuyau de plume, et par lequel on pénétrait facilement dans le crâne. Au devant de ce trou , une portion de la largeur d'un sou ^ et de toute l'épaisseur du crâne , pouvait être séparée du reste de Tos ^ auquel elle n'était unie que par les parties molles : cette portion était noirâtre , inégale , comme spongieuse , et pénétrée dans tous ses points par Vichor fétide dont il a été parlé- La même altération , mais moins profonde , se prolongeait transversalement sur la face externe de l'aile du sphénoïde jusqu'à l'apophyse orbitaire externe du coronal inclusivement et à son articulation avec l'os malaire. Ce dernier était vacillant , et pouvait être détaché sans peine, quoiqu'il fut bien moins carié que les parties auxquelles il était intermédiaire : cependant il était réduit à la moitié de son épaisseur naturelle. L'os maxillaire supérieuAie présentait , au lieu de sa face antérieure et de sa portion palatine, qu'un

séquestre de foi me cuboïde , inégal , poreux , pénétré par le pus, et sur lequel on distinguait encore les alvéoles avec deux dents. Cette masse informe remplissait tout le sinus maxillaire , et lorsqu'on l'eut enlevée ( ce qui se fit presque sans effort ) , on voyait les parois de cette cavité partout inégales , recouvertes d'un enduit pultacé très fétide^ et percées postérieurement, de sorte que , sans la membrane palatine , le pus aurait pénétré sans obstacle dans la bouche. On avait cru reconnaître qu'il en coulait quelquefois par le nez , du vivant du malade. Toutes ces parties exhalaient une odeur de gangrène insupportable.

La portion de dure-mère qui correspondait au trou décrit ci-dessus était très épaisse , d'une couleur d'ardoise et d'un aspect fongueux ^ surtout sur sa face externe, dans une étendue égale à un écu de six livres ; mais elle n'était nulle part percée. La portion du cerveau contiguë avait aussi une couleur d'ardoise , mais beaucoup plus claire- Il est à remarquer que,, malgré ce changement de couleur, qui s'étendait jusqu'à une ligne d'épaisseur dans la substance médullaire, le cerveau n'était pas sensiblement ramolli dans cet endroit ; la piemère offrait un peu d'infiltration; l'arachnoïde parut saine. Tout le reste du cerveau , examiné avec soin ^ n'offrait aucune lésion : il était seulement un peu mou et humide.

A l'extérieur du crâne on remarquait en outre deux tubercules. L'un d'eux ^ situé au-dessus de l'angle postérieur de l'occipital, un peu à gauche, avait le volume ' d'une grosse noisette; il était formé entièrement de matière tuberculeuse jaunâtre , à son premier degré de

ramollissement, et implanté dans l'os, qui était creusé assez profondément. L'autre tubercule, absolument de même consistance que le précédent, mais de moitié plus petit y était au devant de Tapophyse mastoïde.

Le poumon droit paraissait absolument transformé en une masse tuberculeuse j mais,, en l'examinant plus attentivement, on put se convaincre que celte matière était contenue dans la cavité même de la plèvre , qu'elle remplissait : c'était une masse de consistance caséeuse, dans laquelle on ne distinguait aucun tubercule séparé. Elle avait une épaisseur d'environ deux travers de doigt sur les parties antérieure et postérieure du poumon , et un peu moins sur le côté. Une portion de cette matière, du volume d'une noix , pénétrait entre la septième et la huitième côtes, qui étaient notablement corrodées (surtout rinférieure), perçait les muscles intercostaux, et venait adhérer à la peau. Cette portion était ramollie à consistance de pus vers le centre. Une autre portion de matière tuberculeuse servait de moyen d'adhérence entre la face inférieure du poumon et le diaphragme , de même qv/entre ce muscle et les neuvième et dixième côtes.

Lorsqu'en ratissant, on dépouillait la surface de la plèvre de cet enduit , qui était comme pâteux , on voyait que cette membrane , au lieu d'être lisse, offrait l'aspect de la surface inégale des kystes tuberculeux. On distinguait même quelques prolonge mens très courts et semblables à un tissu cellulaire très fin , qui de sa surface s'enfonçaient dans la matière tuberculeuse. Au milieu de cette masse , le poumon , très comprimé et réduit au cinquième de son volume, était d'ailleurs sans aucune

lésion j il n'y avait pas la moindre trace de tubercules dans son tissu.

Le poumon gauche avait quelques adhérences cellulaires anciennes vers le sommet ; il était un peu infiltré ; la plèvre de ce côté contenait deux ou trois onces de sérosité lîmpidej son tissu était partout sain. Le larynx et la trachée-artère étaient dans l'état naturel. Toute la surface du cœur adhérait au péricarde d'une manière si intime qu'on ne pouvait les séparer par la dissection sans intéresser l'un ou l'autre.

A l'ouverture de l'abdomen , il s'écoula environ une pinte de sérosité incolore et transparente. Le péritoine n'offrait aucune trace d'inflammation. Le foie paraissait un peu gros 3 son tissu , formé de grosses granulations jaunes , avait une consistance pâteuse , quoiqu'il fût très difficile à déchirer \ sa surface était inégale^ et paraissait ratatinée : il ne graissait par le scalpel.

La vésicule était médiocrement distendue par de la bile verdâtre et très liquide.

Tous les autres viscères, examinés avec soin, n'offrirent rien de remarquable. Le mésentère était sain, de même que les organes urinaires et reproducteurs.

Le stéthoscope semble d'abord ne devoir donner d'autres signes de l'existence d'une semblable tumeur que l'absence absolue de la respiration j et, par conséquent , il ne paraîtrait pas que l'emploi de cet instrument pût faire distinguer le cas dans il s'agit d'un épanchement pleurétique , d'un hydrothorax ^ ou même d'une péripneumonie arrivée au degré d'hépatisation : cependant je pense qu'il ne serait pas impossible de

reconnaître, ou au moins de soupçonner la nature d'une tumeur semblable , et de la distinguer des cas dont ii s-'agit , à l'aide d'une exploration bien faite et suffisamment répétée. Eu effet , on pourrait la distinguer de répanchement plcurétique et de l'hydrolhorax, en ce que l'absence de la respiration j au lieu d'arriver subitement comme dans ces derniers cas , doit commencer par une simple diminution du bruit respiratoire, qui devient peu à peu plus prononcée , et qui ne se change en une absence totale que d'une manière progressive et probablement fort lente : l'absence de l'égophonie confirmerait encore le diagnostic. On distinguerait le même cas de la péripneumonie , en ce que la diminution dlntensité de la respiration ne serait point accompagnée du râle crépitant , qui est le symptôme pathognomonique de la péripneumonie au premier degré; et, en outre, en ce que , malgré le volume de la masse tuberculeuse , la respiration s'entendrait encore , au moins pendant longtemps, vers la racine du poumon. Mais si l'on ne voit la maladie que dans une période avancée , on doit avouer qu'il serait impossible de la distinguer d'un épanchement liquide (i).

(i) Je ne sais si c'est en dehors ou en dedans de la plèvre qu'était développée une énorme masse cancéreuse que j'ai trouvée, à l'hôpital Cochin , dans la poitrine d'un homme âgé de cinquante ans environ, dont voici l'ohservation.

Cet individu entra à l'hôpital dans un état de dépérissement déjà fort avance. Les parois thoraciques du côté droit étaient comme déformées par des tumeurs bosselées, inégales, dures en certains points , fluctuantes dans d'autres , sans changement de couleur à la peau. Tout ce côté de la poitrine rendait un son

ARTICLE III

Productions accidentelles développées entre Ici face adhérente de la plèvre et les parties voisines.

On trouve quelquefois des productions accidentelles de différens genres développées entre la plèvre costale et les parois thoraciques.

mat, et l'on n'y entendait point la respiration. Le malade ne put nous donner que des rcnseigncmens très vagues sur les accidens que, pendant sa vie, il avait éprouvés du côté de la poitrine : il nous dit seulement que , depuis très longtemps, il avait la respiration courte , et qu'il ressentait des douleurs habituelles dans le côté droit de la poitrine. Il présentait d'ailleurs tous les signes d'une phlegmasie chronique des voies digestives^ il succomba peu de temps après son entrée.

A l'ouvertui-e du corps , je trouvai tout le côté droit de la poitrine rempli par d'énormes masses encéphaloïdes quiavaient aplati et refoulé le poumon vers la colonne vertébrale, ainsi que cela a lieu dans les épanchemens pleurétiques. Mais ce n'était pas tout : le tissu cancéreux , en s'étendant vers les côtes, les avait en grande partie détruites; et c'était lui qui, sorti de la cavité où il avait primitivement pris naissance, s'était propagé à l'extérieur, et formait les tumeurs sous-cutanées reconnues pendant la vie : encore un peu de temps , et elles se seraient ramollies, et de vastes ulcères cancéreux , partis de la plèvre, auraient couvert la poitrine. De l'autre côté du thorax , tout s'était conservé à l'état normal.

N'ayant pas écrit cette observation à l'époque où je la recueillie, j'ai oublié quelle lésion existait sur les voies digestives ou ailleurs. Andral.

J'y ai rencontré , mais rarement, des encéphaloides ou des tubercules d'un petit ou d'un médiocre volume, et l'on peut voir un exemple de ces derniers dans l'article précédent (page 684) : il est plus commun d'y trouver des incrustations cartilagineuses plus ou moins irrégulièrement aplaties, et qui passent souvent en tout ou en partie à l'état d'ossification imparfaite ou pétréc. Ces productions sont communément regardées comme des épaississemens de la plèvre ; mais je me suis bien des fois assuré par une dissection attentive , que , quelque intimement unies qu'elles soient à cette membrane , elles sont simplement juxta-posées à sa surface adhérente, et qu'il en est de même des incrustations analogues qui passent communément pour être des épaississemens de diverses autres membranes (i), telles que celles de la rate, de la tunique albuginée, de la membrane interne des artères, etc. J'ai vu des incrustations cartilagineuses de la plèvre qui avaient la grandeur de la main et une épaisseur de plus d'un demi-pouce au centre , et qui ne paraissaient avoir donné lieu à aucun accident notable.

Haller a trouvé un kyste très volumineux, plein d'une sérosité verdâtre, et qui remplissait presque tout le côté gauche de la poitrine , de manière que le poumon , aplati contre le médiastin , avait à peine le volume de la main. Il reconnut évidemment que ce kyste était développé entre les muscles intercostaux et la plèvre (2). M. Du-

(i) V. Dictionn. des Sciences médicales , art. Cartilages