SYMPTÔMES ET SIGNES

que ( i), et en faisant regarder comme sain le côté réellement affecté. Il arrive souvent d'-dilleurs, dans les pneumo-thorax compliqués d'épanchemens liquides^, que les deux côtés résonnent également, ou même que le côté affecté résonne moins : ces différences dépendent entièrement de la quantité du gaz développé dans la plèvre.

L'inégalité des deux côtés de la poitrine pourrait en- ' ' core donner quelque indice de Texistence du pneumothorax ; mais elle n'a pas toujours lieu , et dans quelques cas même le côté affecté devient plus étroit que l'autre , par suite de l'absorption d'une partie du gaz ou du liquide épanché. Lors même que la dilatation existe d'une manière visible, ce signe n'eèt pas plus sûr que la percussion. Si répanchement est abondant, le côté affecté est plus volumineux que l'autre ; mais comme il raisonne mieux , on doit le croire sain, et on sera par conséquent porté à penser que l'inégalité de volume dépend du rétrécissement de l'un des côtés et non pas de la dilatation de l'autre. On prendrait, en conséquence, naturellement un cas d« cette espèce pour un rétrécissement de la na-

(i) Pour peu qu'on ait quelque habitude de la percussion , on ne confondra pas facilement le son très clair que rend la poitrine dans le cas depneumo-thouax avec le son que rendent / les parois thoraciques dans l'état normal. La percussion seule peut donc être déjà d'un grand secours pour reconnaître ou au moins pour soupçonner l'existence d'un épanchement de gaz dans l'une des plèvres : c'est par ce mode d'investigation que Baylc a pu découvrir un pneumo-tliorax dans un cas dont il est parlé à la page suivante. AndIiÀl.

568 P.NEUMO-THOllAX SIMPLE. .

ture de ceux dont nous avons parlé çi-dcssus (lom. ii ^ pag. 462).

On peut regardeiT ces erreurs comme tout-à-fait inévitables j ou fi une fois par hasard ^ le son tympanique et la dilatation de la poitrine peuvent faire recoruiaître le pneumo-thora.x, comme Bayle l'a fait dans un cas que nous avons rapporté plus haut , il arrivera beaucoup plus souvent que ces signes tromperont au lieu d'éclairer. Quelques faits qui seront examinés dans l'article suivant prouveront plus amplement Texactitude de celte proposition. Je me contenterai de dire ici que j'ai vu faire l'ouverture de plusieurs sujets attaqués de pneumothorax , pendant que je suivais les leçons de clinique de Corvisart, et que chez aucun cette affection n'avait été soupçonnée. On ne contestera à ce célèbre professeur ni le talent de l'observation , ni l'habileté à tirer parti de la percussion \ et par conséquent la meilleure preuve que l'on puisse donner de l'insuffisance de cette méthode pour faire connaître le pneumo-thorax , est qu'il a été méconnu dans ces cas.

Le véritable signe de cette affection se trouve dans la comparaison des résultats obtenus par l'auscultation médiate et par la percussion. Lorsque^ chez un homme dont la poitrine résonne mieux d'un côté que de l'autre , on entend bien la respiration du côté moins sonore, tandis que de l'autre on ne l'entend pas du tout . on peut assurer qu'il est affecté de pneumo-lhorax dans ce dernier côté. On pourrait encore porter avec assurance ce diagnostic lors même que les deux côtés de la poitrine seraient également sonores , et même lorsque le côté affecté seraitun peu moins sonore que lecôté sain, comme

SIGNES STÉTllOSCOPlQUtS. Sôg

il arrive lorsque le pneiimo-lhorax se développeà la suite d'un épanchement pleùrétique ou de tout autre épanchemeiît liquide. Dans ce cas , avant l'apparition du pneumo-thoraxj le côté affecté rendait un son tout-à-fait mat, et la respiration ne s'y entendait pas ou ne s'y entendait que très mal. Dès que l'accumulation du fluide aériforme dans la plèvre commence , le son thoracique reparaît un peu dans la partie qu'il occupe; sans être cependant aussi clair que du côté sain. De jour en jour l'étendue et la force de la résonnance augmente, sans que la respiration reparaisse ; et s'il y avait auparavant quelque reste du bruit respiratoire ^ il disparaît toul-à-fait. Ce signe est aussi sûr que facile à saisir.

Une seule circonstance pourrait rendre le diagnostic plus difficile : c'est celle où le poumon adhérerait à la plèvre costale dans une partie de son étendue au moyen d'un tissu cellulaire très court. La respiration devant nécessairement s'entendre dans ce point , un observateur peu attentif, et qui n'aurait appliqué le stéthoscope que là, pourrait encore méconnaître lepneumo-thorax.

Il est à peine nécessaire dédire que, dans le pneuçiothorax comme dans la pleurésie et dans l'hydropisie des plèvres , à moins que la compression du poumon ne soit toul-à-fait extrême, on entend encore un peu la respiration dans la partie du dos correspondant à la racine de cet organe. L'air étant plus mauvais conducteur du son que les liquides , il est plus difficile d'entendre le bruit respiratoire du côté sain à travers le côté affecté dans le pneumo- thorax que dans l'empyème. Cependant M. Cayol m'a montré dernièrement ce cas chez un de ses malades, qui avait , il est vrai ^ en même temps

un éparichement liquide. J'ai déjà dit comment on pourrait éviter l'erreur dans ce cas ( t. n, pag. 441 ).

La seule maladie qui présente sous le stéthoscope des signes analogues à ceux âu pneumo-thorax est l'emphysème du poumon par suite d'un catarrhe très étendu 5 mais les différences qui existent à cet égard entre les deux affections sont encore tellement saillantes, qu'il faudrait un grand défaut d'attention pour les confondre. Les principales sont les suivantes : dès que répanchement aériformc existe dans la plèvre, l'absence de la respiration est complète, avec quelque effort que les parois thoraciques se soulèvent dans l'inspiration ; mais la respiration s'entend encore bien comme nous venons de le dire , quoique plus faiblement que dans l'état naturel , entre le bord postérieur de l'omoplate et la colonne épinière, au point correspondant à l'attache du poumon , chose qui n'a point lieu dans l'emphysème et le catarrhe sec , qui d'ailleurs n'offrent jamais une absence aussi absolue du bruit de la respiration j car, dans les cas les plus graves, on l'entend encore, quoique irèsifaiblement , dans quelques points variables ( t. i", pag. ). Le râle léger qui accompagne cette dernière maladie (pag. 374) n'a jamais lieu dans la première, et encore mdins le rhonchus crépitant sec (t. 1*" , p. i3i), signe pathognomonique de la première affection. L'épanchement aériforme survient brusquement, et ne peut durer longtemps sans produire des accidens très graves, et même la mort. Je ne l'ai jamais observé chez aucun màlade qui ne fût alité, tandis que l'emphysème du poumon se développe avec une progression lente; et lors même qu'il existe au degré le plus intense et dans

SIGNES STÉTHOSCOPIQIIES.

les deux poumons à la fois , beaucoup de malades peuvent vaquer encore à leurs occupalions.

Les signes que nous venons de décrire sont les mêmes • dans toutes les espèces de pneu mo- thorax; mais lorsque l'épanchement aériforme est accompagné d'un épanchechement liquide , on reconnaît ce cas à l'absence complète du son et de la respiration dans la partie occupée par le liquide , et à l'absence de la respiration seulement dans celle qu'occupe le gaz. Ces complications , ainsi que la communication fistuleuse entre la plèvre et les bronches , se reconnaissent en outre par la fluctuation hippocratique. Le dernier cas sera d'ailleurs reconnu en un instant par le tintement métallique ou le bourdonnement aniphqrique {l. pag. i4o)- L'importance de ces deux derniers signes me détermine à consacrer à chacun d'eux un article particulier ; mais je donnerai d'abord un exemple de pneumo-thorax reconnu avant la mort du malade. On en a déjà vu un semblable (Obs. XVII ), et on en trouvera plusieurs autres à la fin de l'article suivant. Celui-ci est remarquable en ce que l'épanchement aériforme a été recopnu dès les premiers instans de sa formation , et que ses accroissemens ont pu être suivis jour par jour. J'aurais pu en ajouter d'autres de pneumo-thorax simple survenus trois ou quatre jours avant la mon dans diverses maladies , et reconnus sur-le-cliamp ; maïs ces cas offrant d'ailleurs peu d'intérêt , je n'ai pas voulu en grossir ce chapitre déjà long (i).

(0 Les gaz accumulés dans la plèvre peuvent quelquefois s'échappcr à travers cette membrane, et, en se répandant dans le

PJSEUMO-THORAX SIMPLE.

Obs. XXX IX . Pleurésie suivie de pneumo-thorax — M. C , médecin de la Faculté de Paris , âgé d'environ trente-six ans , et doué d'une assez forte constitution j fut atteint , vers la fin de mai 1822 , de fièvre avec coliques et diarrhée très peu abondante , affection à laquelle il était sujet, et dont il éprouvait ordinairement quelque atteinte tous les ans. Il se fit fairc^ dans les quatre premiers jours , deux applications de quinze ou vingt sangsues sur l'abdomen. Les coliques diminuèrent ; mais la fièvre persistant avec des redoublemens très forts, le

tissu cellulaire des parois thoraciques, donner lieu à un emphysème semblable à celui qui survient dans les cas de plaies pénétrantes du poumon. Je n'ai vu qu'un seul exemple de ce genre, et je ne pense pas qu'aucun autre se trouve consigné dans les auteurs.

Dans le courant du mois de janvier i836^ je fus appelé rue des Boucheries Saint-Germain auprès d'un jeune homme qui depuis longtemps présentait tous les signes rationnels de la phthisie pulmonaire , et qui , depuis deux jours environ , était tout-à-coup devertu beaucoup plus gravement malade. Je procédai à l'examen de la poitrine ^ et, en appliquant la main sur les parois thoraciques du côté gauche, je ne fus pas peu surpris de sentir sous mes doigts une crépitation des plus manifestes : je déplaçais par la pression un gaz qui existait dans les ai'éoles du tissu cellulaire, et qui fuyait sous mon doigt en se portant d'une aréole à une autre. Tout le côté gauche des parois de la poitrine était ainsi emphysémateux ; la région des lombes et une partie des parois abdominales commençaient également à le devenir. Après avoir constaté la présence de cet emphysème, je percutai la poitrine , et dans tout le côté gauche je trouvai une sonoréité des plus grandes , beaucoup plus considérable que du côté droit , et qui était évidemment

SIGNÉS STÉTHOSCOPIQUES.

malade me fit appeler le 27 mai. Je le trouvai avec une fièvre assez intense , le ventre un peu météorisé;, résonnant par la percussion , et peu sensible à la pression. Il avait conservé assez; de forcés pour pouvoir passer une partie de la journée levé. Je prescrivis une nouvelle application de dix-huit sangsues^ qui, de même que les précédentes , détermina un léger érysipèle. Les coliques cessèrent presque entièrement^ mais la fièvre persista.

Le lendemain, j'appris que les redoublemens de la fièvre j qui avaient lieu dans la nuit, étaient beaucoup plus forts tous les deux jours , et qu'alors ils étaient ac-

anormale. Enfin je pratiquai l'auscultation j et, dans ce même côté gauche du thorax qui était emphysémateux et de résonnance insolite, je découvris en arrièi*e deux signes qui ne me permirent plus de douter de l'existence d'un pneumo-thorax du à la communication récente d'une excavation tuberculeuse du poumon avec la plèvre. L'un de ces signes était une respiration amphorique des plus prononcés, qui se faisait entendre dans toute la partie gauche postérieure du thorax, à chaque mouvement d'inspiration. L'autre signe était un des tintemens métalliques les plus manifestes que j'aye eu jamais occasion d'observer. En laissant quelque temps de suite mon oreille appliquée sur les parois du thorax du côté gauche en arrière, j'entendais, par intervalles, comme des grains de sable qui tombaient sur un vase de métal ou mieux encore de cristal. En avant, sous les clavicules, il y avait des cavernes.

Il me paraît évident que , dans ce cas , l'air atmosphérique, échappé d'une excavation tuberculeuse dans la plèvre, s'était ensuite infiltré à travers la plèvre jusque dans l'épaisseur des parois thoraciques. Je ne revis pas le malade , qui succomba le surlendemain de ma visite , et dont l'autopsie ne fut pas faite.

ApiDflAL.

compagnes d'anxiété, d'agitation cxlrcme, et sans doute aussi d'un certain degré de perte de connaissance, car le malade n'en conservait qu'un souvenir confus , quoiqu'il eût d'ailleurs l'esprit très présent dans le jour. Ces signes paraissant indiquer une fièvre qui prenait le caractère de rémittente pernicieuse, je prescrivis six gros de quinquina j mêlés avec neuf grains de tartre stibié (i) et quantité suffisante de sirop , à prendre dans le jour intercalaire. Il n'y eut pas d'évacuations notables, et l'accès fut coupé. Le jour intercalaire suivant, le malade reprit un peu de quinquina ; mais le goût lui en paraissant fort désagréable , il n'en voulut plus prendre. Il refusa également d'y substituer le sulfate de quinine , probablement d'après, des idées théoriques qu'il n'adoptait pas cependant pleinement. Quoi qu'il en soit, les accès cessèrent , les nuits devinrent calmes , l'appétit reparut un peu , et il resta seulement un mouvement fébrile à peine sensible. "

Vers le huitième jour de cette fausse convalescencè',

'''.oî.-".t'.: : >!/.;!a ' '

-J (î) C'est le bolus ad quartanam de l'hôpital de la Charité, avec une dose plus faible d'émétique (la dose ordinaire est une OtiCe de quinquina et seize grains de tartre slibié). J'employai cette préparation de préférence à toute autre, parce que c'est celle qui m'a paru le plus constamment efficace dans les fièvres l'émittcntes, surtout quand la période de froid cstpeu marquée. On pense communément que le quinquina neutralise, dans cette préparation , l'effet vomitif du tartre stibié j mais cela ne me paraît pas probable, car beaucoup de malade Je vomissent, et j'ai donné plusieurs fois avec succès, comme vomitif, deux gl'ains d'émétiques dans une pinte de décoction de quinquina.

Note de auteur.

SIGÎ^ES STÉTHOSCÛPIQUES. ■^7^

visilanl im soir le malade , qui se regardait comme à peu près rétabli, je crus^m'apercevoir que la respiration était plus fréquente que de coutume. J'explorai la poitrine , et je trouvai tous le$ signes d'une pleurésie aiguë du côté gauche : absence complète dela respiraLioiiet du son j égophonie légère quant a l'intensité du son , mais d'un timbre très aigre et chevrotant dans toute l'étendue de ce côté . et même dans les points correspondans au sommet du poumon. Je n'avais jamais rencontré une égophonie aussi étendue, et je ne pus m'en rendre raison qu'en admettant que le poumon, adhérant d'ancienne date à la plèvre costale par quelques points isolés, ne pouvait être écarté que médiocrement des parois de là poitrine par le liquide épanché. Cette pleurésie était d'ailleurs des pins latentes. Il n'y avait ni point de côté ni sentiment d'oppression. Le malade n'avait d'autre toux que la petite toux très rare et sèche qui accompagne presque toujours les fièvres continues et l'accès même des intermittentes.

Je fis appliquer douze sangsues sur le côté gauche. Les jours suivans, l'égophonie diminua et disparut peu à peu dans la moitié supérieure de la poitrine ; chaque jour^le point où on commençait à l'entendre se trouvait un peu plus bas. Le son donné par la percussion redevenait naturel dans les parties abandonnées par l'égophonie ; mais la respiration ne s^y entendait plus du tout^ quoiqu'on l'entendît encore, très faiblement, il est vrai, dans les deux tiers inférieurs de la poitrine, où l'égophonie était toujours très marquée et le son tout-ù-fait mat. Aces signes, je reconnus un pneumo-thorax qui venait se joindre à l'épanchement pleurétique. Je ne

^7^ PNETJMO-THORAX SIMPLE.

voulus point confirmer ce dingnoslic par la succussîon hippocralique , de peur d'effrayer le malade. Le côté affecté ne présentant d'ailleurs aucune dilatation apparente^ et le tintement métallique n'existant pas, j'en conclus que le pneumo-thorax n'était pas l'effet d'une fistule pulmonaire / mais le produit d'une exhalation de la plèvre , et que le liquide séro-purulent était absorbé à mesure que l'épanchement aériforme augmentait. Cette dernière circonstance était , au reste , tout-à-fait évidente, puisque l'égophonie et le son mat reculaient, pour ainsi dire , chaque jour devant le pneumo-thorax. Je fis remarquer ces phénomènes à mon confrère M, le docteur Alard , qui depuis quelques jours suivait avec moi le malade , et à deux étudians qui ne le quittaient pas, MM. Clemenceau et Guérif , aujourd'hui docteurs en médecine.

Vers le quinzième jour après Tapparition de la pleurésie , et le trentième depuis l'invasion de la fièvre , l'égophonie et le bruit respiratoire ne s'entendaient plus que dans la partie moyenne du dos. La moitié antérieure supérieure gauche de la poitrine donnait , par la percussion , un son évidemment plus clair que le côté opposé. La respiration ne s'entendait aucunement dans les parties inférieures de la poitrine. Cependant le malade s'affaiblissait insensiblement , quoiqu'il conservât un peu d'appétit , qu'il dormît un peu chaque nuit, et que la fièvre fût peu intense. Du moment où avaient paru Jes signes du pneumo-thorax , le malade avait commencé à vomir de loin en loin une matière pituileuse en très petite quantité -, assez souvent même , il vomissait les boissons mucilagineuses , mais jamais les

SIGNES STÉTHOSCOPJQUES, ^'J'j

alimenS plus solides, qui consistaient principàlement en cerises et en quelques biscuits. Le mouvement paraissait quelquefois exciter le vomissement. L'abdomen et l'épigastre, en particulier , étaient toujours légèrement sensibles à la pression , mais pas plus que dans le commencement de la maladie. Vers le quarantième jour de la maladie ( dans le commencement de juillet ) , on remarqua des incohérences momentanées dans les idées) chose dont on avait cru déjà s'apercevoir plusieurs fois. A cette époque , réfléchissant sur la suite singulière d'affections locales graves qui avaient lieu chez le malade , sans que la fièvre augmentât d'intensité ou changeât de caractère, je vins à penser que tous les accidens dont nous étions témoins pouvaient être la suite de la fièvre rémittente pernicieuse qui m'avait paru évidemment exister au début, et dont le quinquina aurait détruit le type et adouci les suites, sans lui ôter toutà-fait son caractère insidieux (i). Je fis part de cette idée à ,ûies confrères MM. Landré-Beauvais et Alard,, et je leur proposai de faire prendre au malade six gros de quinquina en substance, ce à quoi ils consentirent. Le quinquina ne fut pas vomi; mais le ventre parut un peu plus météorisé, et on trouva également que la constipation , qui existait depuis le commencement de la

(i) J'ai vu quelques cas analogues dans lesquels, diverses circonstances ayant forcé d'interrompre trop tôt l'usage du quinquina après avoir coupé des fièvres pernicieuses, la maladie a dégénéré en une suite d'accidens bizarres , très variés, et qui ont duré des mois entiers. Dans un de ces cas, la guérison n'a clé parfaite qu'au bout de quatre ans. Note de L'auteur.

5^8 PNEUrWfO-THORAX SIMPLE.

maladie, paraissait plus forte. On crut en conséquence devoir renoncer au quinquina à l'intérieur , et on se contenta de l'appliquer sous forme de cataplasme sur le ventre. Quelques jours après, deux nouveaux médecins virent le malade : je ne pus me trouver à celte consultalion. Ils pensèrent que la maladif était une gastroentérite; ils crurent même trouver une tumeur dans une partie de l'abdomen , et conseillèrent , malgré la longue durée de la maladie et l'affaiblissement du malade , d'appliquer dix- huit sangsues à l'anus. Cette application fut suivie sur-le-champ d'une chute très grande des forces ; le délire devint plus marqué; la stupeur s'y joignit, et le malade succomba après quarante-huit heures d'agonie^ le 17 juillet, vers le cinquante-unième jour de la maladie.

Ouverture du corps faite trente heures après la mort. — État extérieur. ■ — Amaigrissement médiocre. La raideur cadavérique existait assez fortement^ surtout aux paupières; les tégumens du ventre commençaient à donner des signes de putréfaction. Le dos était assez livide.

Poitrine. — A l'instant où le scalpel pénétra dans le côté gauche de la poitrine , il s'échappa avec sifflejnent une assez grande quantité de gaz inodore. La poitrine ouverte, on vit que le poumon gauche, repoussé vers le hiédiastin par Tépanchement aériforme, laissait entre la plèvre costale et lui un espace vide qui eût pu contenir plus d'une livre de liquide. 11 adhérait 'intimement à la plèvre costale par cinq ou six points peu étendus. Deux de ces adhérences, évidemment anciennes;, existaient à son bord antérieur, et les autres

SIGNES PTÉTHOSCOPIQTTES. '57^

à sa surface externe et postérieure, de sorte que de poumon , maintenu par les points adliérens , n'avait pu être entièrement refoulé et aplati contre le médiastin , et qu'il n'existait guère dans les points les plus distans qu'un intervalle de deux pouces entre lui et la plèvre costale. ^

La partie postérieure inférieure de la cavité thoracique du même côté contenait environ dix oncçs de sérosité sanguinolente et un assez grand nombre, de fausses membranes jaunes assez épaisses , d'une consistance déjà assez ferme. Ces fausses membranes, ponc;tiiées de sang dans divers endroits, n'offraient point encore de rudimens distincts de vaisseaux sanguins; mais elles commençaient en plusieurs points à se sépa-? rer en lames analogues à celles du tissu cellulaire. Elles étaient, en général, tendues du poumon à la plèvre costale; quelques unes cependant recouvraient des portions de la plèvre costale ou pulmonaire , mais seulement vers le bas de la poitrine.

Dans le reste de son étendue , la plèvre pulmonaire était saine, et la plèvre costale, dans ses parties supérieure et latérale, était d'un blanc mat , d'un aspect lisse analogue à celui des cartilages ; elle présentait çà et là quelques petites tubérosités de la grandeur et de la forme d'un grain de chenevis, et dont la texture, ainsi que celle de la plèvre elle-même , paraissait être d'une nature moyenne entre celle d'Une plèvre saine et celle des fibrocartilages. Cette portion de la plèvre avait au moins un quart de ligne d'épaisseur. En la disséquant attentivement, on trouva quelques petites masses tuberculeuse.", jaunes, opaques «t de la grosseur d'une lentille ou d'un

grain de chenevis^ mais en général d'une forme aplatie, adossées à sa face externe ou adhérente , et produisant à l'intérieur des élévations moins régulières que les tubérosités décrites ci-dessus.

Le poumon, comprimé et aplati de manière à offrir à peine deux fois répaisseur de la main , était d'ailleurs sain et ne contenait aucun tubercule. Son tissu, flasque et mon, était teint d'une couleur violette assez uniforme.

Le poumon droit adhérait de toutes parts à la plèvre costale par un tissu cellulaire évidemment d'ancienne date. Son tissu était infiltré d'une certaine quantité de .sérosité sanguinolente qui lui donnait une couleur d'un rouge-violet ; mais il était cependant parfaitement crépitant. Son lobe supérieur contenait un assez grand nombre de petits tubercules, dont la grosseur variait depuis celle d'un grain de millet jusqu'à celle d'un grain dechenevis : les petits étaient gris et demi-lransparens, les gros présentaient un point jaune et opaque vers le cenlre* Au sommet du poumon se trouvait une petite excavation aux trois quarts pleine de matière tuberculeuse, ramollie et puriforme : elle aurait pu contenir une petite noisette. Le tissu pulmonaire qui environnait immédiatement ces tubercules et l'excavalion^ elle-même était parfaitement crépitant, sain, sans rougeur niinfiltration.

Le cœur était sain j mais sa substance était un peu molle.

L'estomac et les intestins étaient distendus par des gaz, de manière que leurs parois étaient devenus demitransparentes. Les vaisseaux qui s'y- ramifient étaient pâles et exsangues. Le colon avait la grosseur de la jambe d'un homme robuste . *'t l'intestin gr^le environ deux

SIGNES STÉTHOSCOPIQUES, 58 1

pouces de diamètre. La muqueuse intestinale était partout pâle. Dans une petite partie du colon ascendant, on apercevait, en y regardant de près, sept à huit cryptes muqueux gonflés de manière à égaler le volume de la moitié d'un grain de chenevis , mais incolores et demitransparens(i).

L'intestin grêle ne contenait que des gaz , et le gros

(i) L'un des médecins qui assistaient à l'autopsie parut croire que ces follicules un peu gorgés de mucosités étaient la cause de la maladie. Je ne lui demandai pas les motifs de son opinion, bien persuadé que je ne pourrais les comprendre. Pour moi , j'avoue que je ne vois, dans cette autopsie , ni la cause de la maladie ni celle de la mort. La pleurésie avec pneumo-thorax était sans contredit la lésion la plus grave ^ maïs elle était postérieure à la fièvre de plusieurs jours. Les tubercules étaient trop nombreux et trop peu avancés pour avoir pu déterminer cette dernière, ^et peut-être môme ne lui étaient-ils pas antérieuï'S. Je ne pense pas que l'ouverture du crâne eût offert aucune lésion organique que l'on pût à plus juste titre regarder comme une cause. Note de l'auteur.

Un pneumo-thorax sans perforation du parenchyme pulmonaire est chose si rare que je suis porté à penser que , chez le malade qui fait le sujet de l'observation pleine d'intérêt qu'on vient de lire, il devait y avoir sous la plèvre un petit tubercule ramolli , dont le produit aura été versé dans la cavité de cette membrane : ce qui fortifie cette opinion , c'est que les deux poumons contenaient un assez grand nombre de tubercules. Je me rappelle avoir vu un cas dans lequel une pleurésie avec complication de pneumo-thorax avait été ainsi le résultat de la fonte d'un tubercule qui avait à peine le volume d'une noisette, et qui, situé tout à-faità la périphérie du poumon, avait perforé la portion de plèvre qui le recouvrait. Andral.

58a PJSEUMO-THOUAX avec épa.nchemenï liquide. contenait à peine quelques portions de matières fécales demi-liquides et pâles , adhérentes à ses parois.

La membrane inlerne de l'estomac était pâle, sans épaississement , sans ramollissement , et recouverte d'une petite quantité de mucosité sale et de couleur jaunâtre trouble.

Le foie et k rate ne présentaient rien de remarquable.

La tête ne put être ouverte.

ARTICLE in.

J)iL Pneumo- thorax ai^ec épanchement liquide et de son exploitation.

Lorsque je commençai à me servir du stéthoscope, j'espérais , comme je l''ai dit , que cet instrument pourrait fournir quelque -signe analogue au râle , et propre à faire reconnaître par la fluctuation l'existence d'un épanchement aqueux ou puriforme dans les cavités de la poitrine.

Deux méthodes se présentaient naturellement pour procéder à cette exploration : pratiquer la percussion sur uiï côté comme on le fait dans l'ascite, et écouter avec le stéthoscope au point opposé , ou bien écouter simplement les bruits que peut faire entendre le liquide agité par les batiemens du cœur et par le gonflement et l'affaissement alternatifs du poumon. Quelques réflexions m'eussent facilement désabusé à cet égard , mais je ne les fis qu'après beaucoup d'essais inutiles, au moins quant, au but que je mç proposais.

Je commençai par m'assurer que le stéthoscope , ap-

FLUCTUATION THORACIQUE. 58i5

pliqué sur le ventre, fait sentir distinctement le choc du liquide dans l'ascite , mais je ,n'ai jamais pu obtenir le même phénomène dans les cas où je soupçonnais l'existence de l'hydrothorax ou de la pleurésie avec épanchement considérable , et où l'ouverture des cadavres a confirmé depuis le diagnostic. Il est facile de se rendre raison de ce résultat négatif. En effet, à raison de la nature en partie osseuse et de la solidité des parois du thorax, le coup donné pour déterminer la fluctuation du liquide produit à l'oreille de l'observateur plus d'impulsion et de bruit que le choc du liquide lui-même^ et masque totalement ce dernier. Ce résultat est nécessaire, par la raison que les corps solides communiquent mieux l'impulsion et le bruit que les liquides. Dans l'ascite, au contraire, l'impulsion donnée sur un point du flanc ne peut suivre les parois abdominales, à raison de leur mollesse j elle se perd également dans la masse intestinale remplie par un fluide aériforme plus mauvais conducteur que le liquide , et n'est communiquée que par ce dernier.

L'auscultation simple paraîtrait, d'après le raisonnement , plus propre à donner quelque signe de la pré^ sence d'un liquide épanché dans les cavités des plèvres; mais il est évident, pour des raisons que nous exposerons plus bas , que ce ne pourrait être que darîs le cas ou il existerait à la fpis un épanchement liquide et un épanchement aériforme , et qu'une forte toux.pourrait seule produire le bruit de fluctuation dans ce cas. Quoique la chose ne paraisse pas tout-à-fait impossible, je doute qu'elleait jamais lieu. On entend quelquefois distinctement, comme je l'ai dit, la fluctuation dans les cavités

ulcéreuses un peu vastes et à moitié pleines d'une matière puriforme très liquide ; et cela se conçoit, parce que l'air qui les traverse pendant les efforts de la toux, n'ayant à soulever qu'une petite masse de liquide, la remue avec d'autant plus de force que ses communications avec les bronches sont ordinairement étroites, et que les parois molles de la cavité qui le renferme reçoivent fortement les compressions médiates et immédiates que la toux peut déterminer. Le gaz épanché dans les plèvres , au contraire, communique presque toujours , par un conduit large et court , avec l'air contenu dans les gros rameaux bronchiques. Enfermé entre la paroi osseuse de la poitrine et un poumon aplati et fixé sur la colonne vertébrale de manière à ne pouvoir se développer, il est très peu susceptible de compression et surtout d'agitation par les efforts les plus violens de la toux. La fistule d'ailleurs est rarement placée audessous du niveau du liquide.

Je pense donc que , dans presque aucun cas, la toux ne fera entendre la fluctuation d'un liquide existant dans la plèvre , et que , par conséquent , toutes les fois que l'on entendra ce phénomène, on peut être assuré qu'il se passe dans une excavation ulcéreuse. On doit encore moins espérer que l'auscultation simple et sans l'aide de la toux puisse faire entendre aucun bruit analogue. J'ai cherché bien des fois , et toujours vainement, un pareil signe chez plusieurs malades, après avoir constaté chez eux, par d'autres moyens^ l'existence d'un épanchement purulent joint au pneumo-thorax. L'impossibilité d'un phénomène de ce genre, danslecasd'hydrothorax ou d'empyètne simple et sans complication

d'épaiichement aériforme, est démontrée à plus forte

raison. -

Au reste, si j'ai été trompé dans mes conjectures à cet égard , j'ai d'autant moins lieu d'en être surpris qu'Hippocrate est tombé dans la même erreur ^ainsi que je l'ai montré ailleurs (tom. p. 49).

Mais si l'auscultation ne peut faire reconnaître par un bruit particulier, comme le pensait Hippocrale, la présence d'un liquide épanché dans la poitrine, on trouve dans ses ouvrages^ ou dans ceux de ses enfans et de ses disciples, qui composent avec les siens le recueil attribué en entier au père de la médecine, un signe très caractéristique , et qui^ dans le cas particulier auquel il s'applique, peut faire reconnaître plus facilement qu'aucun autre l'existence d'un épanchement. ihoracique. •

Ce signe s'obtenait à l'aide d'une méthode d'exploration trop oubliée j et qui n'a peut-être été mise en pratique que par les médecins Asclépiades. Elle consistait à secouer le malade par les épaules et à écouter la fluctuation du liquide contenu dans la poitrine. L'auteur du Traité des Maladies la décrit de la manière suivante : « Après avoir placé le malade dans un siège « solide et qui ne puisse vaciller, faites tenir ses mains {( étendues par un aide , secouez-le ensuite par l'épaule « afin d'entendre de quel côté la maladie produira du' « bruit (i). »

Quoique celte méthode soit décrite dans un traité

(0 ToÛTOV.... A%6iaa.i ini tfiSpov, S , ri /li} ùnoxivhirei , sxipoi fih t«'s Xsïpâ{ ixe~t»f ai) 5ît9v a/J.Qv asiuv à.xpoâ^ta6v.i iiixÔTspov civ xtàvixXtupim

qui n'est pas unanimement recônhu pour un des ouvrages légitimes d'Hippocrate , on ne peut guère douter que le père de la médecine ne l'ait connue , et qu'elle n'ait été une pratique vulgaire parmi les médecins Asclépiades : plusieurs passages de divers écrits hippocrati(|ues en parlent formellement ou en supposent la connaissance.

Sur cet objet, comme sur plusieurs autres, les Asclé- ^iades, quelque bons observateurs qu'ils fussent , ont tiré des conséquences trop générales de quelques faits d'ailleurs bien vus; car la méthode dont il s'agit est présentée partout comme un moyen sûr de reconnaître Tempyème, et cependant il est certain , ainsi que nous le montrerons plus bas^ que l'empyème simple n'a jamais pu être reconnu par ce moyen.

C'est sans doute aux inutiles efforts qui auront été faits en divers temps pour reconnaître ainsi cette maladie qu'a été dû l'entier abandon de la méthode d'exploration dont il s'agit. Cet abandon a été tel, qu'en lisant les Gommenlateurs d'Hippocrate ^ on ne voit rien qui annonce qu'àucun d'eux en ait fait usage , et que les plus habiles même semblent n'avoir pas toujours bien compris les passages oû il en est parlé.

Jjts praticiens ne paraissent pas s'en être occupés davantage, qu6ique la plupart des auteurs de traités de chirurgie dogmatique en aient dit quelque chose.

To ^dOoi ^ofér,. De Morbis II , § 45 , édition de Fanderlinden. Je lis avec Foë^ i, iy.d-^epo.-, air lieu de ï^, que porte le texte de Fanderlinden, sans doute par une faute d'impression.

]yoùe dérouleur.

On voit qu'ils n'en parlent qu'avec l'expression du doute, et, pour ainsi dire, que par pur respect pour Hippocrate. Je ne connais aucun auteur qui dise avoir expérimenté lui-même la méthode dont il s'agit. Quelques observateurs , en très petit nombre , rapportent seulement des cas dans lesquels les mouvemens spontanés du tronc faisaient entendre au malade et quelquefois aux assistans le bruit de la fluctuation d'un liquide. Morgagni (i) , témoin d'un fait semblable ^ a recueilli les observations antérieures analogues ; elles sont au nombre quatre : l'une est de Fanton père , et se trouve dans le Recueil d'observations publié par son fils (2) ; la seconde est de Mauchart (3); la troisième de Wolf (4) ; la quatrième de Willis (5). Il faut y ajouter une observation analogue d' Ambroise Paré (6) , omise par Morgagni , et peut-être quelques autres qui ont pu échapper à mes recherches comme aux siennes. Quoi qu'il en soit, il est constanl que ces cas ont été regardés jusqu'ici comme extrêmement rares. Aucun des observateurs dont je viens de parler ne paraît avoir cherché à vérifier si, chez les sujets mêmes dont ils rapportent Tobservatiouj la commotion hippocralique eût fait entendre la fluctuation du liquide aussi bien que les mouvemens exécutés par le. malade lui-mêmej et quelques uns d'entre

{\) De Sad. et Caus. Morh. Epist. xvi, art. 36.

(2) Fanton I y^na^OTO, Obs. 29.

(3) Ephem. Nat. Ciir. Cent, vu , obs. c.

(4) Ihid. , tom. V, obs. xxiv.

(5) Sepulchret., lib. n , sec. Schol. ad obs. ^5.

(6) OEu vres d Ambroise P are ^ liv. viii , chap. x.

eux, Morgagni et Fanion particulièrement^ s'attachent même à démontrer que cette méthode d'exploration ne peut donner aucun résultat.

Cette opinion est, il est vrai ^ juste et bien fondée , en raisonnant, comme l'on fait ces auteurs dans i'hypoihèse d'un simple épanchement liquide , et abstraction faite du pneumo-thorax , qu'ils ne connaissaient pas.

Le bruit de la fluctuation ne peut jamais , en effet , être entendu dans l'empyème ou l'hydrothorax simple : la commotion la plus forte de la poitrine ne fait absolument rien entendre dans ces cas, comme je m'en suis assuré un grand nombre de fois. Mais lorsque le pneumothorax est joint à l'une ou l'autre de ces affections, on entend distinctement la fluctuation du liquide en secouant le malade, ainsi que l'a dit Hippocrate. Quelquefois même le malade , en se remuant dans son lit ou en marchant, produit une fluctuation assez bruyante pour qu'elle puisse être entendue de lui-même et des assistans. Quelques-uns des sujets dont je rapporterai plus bas les observations présentaient ce même phénomène. Parmi les praticiens vivans, M. Boyer seul m'a dit avoir vu , en consultation avec Hallé et Jeanroi , un jeune homme qui, lorsqu'il descendait un escalier, entendait d'une manière très distincte, dans sa poitrine^ le bruit de la fluctuation d'un liquide.

Lors même que le bruit de la fluctuation du liquide est trop faible pour être entendu à l'oreille nue^ le stéthoscope le fait entendre très distinctement , comme on le verra par deux des observations qui terminent ce chapitre. Gela a surtout lieu au commencement de Tépanchement aérien , et lorsque le gaz est encore en petite

FLUCTUATION THORACIQUE. 58g

quantité. Dès que cetteqiiantité augmente^ lephénomène devient très sensible à l'omllenue. J'ai même rencontré des cas où le mouvement du liquide était sensible à la main, lorsque le malade baissait et redressait alternativement le tronc.

La fluctuation hippocratique est du petit nombre des signes qui par eux-mêmes donnent facilement à l'observateur le moins exercé une conviction pleine et entière de l'existence de la maladie. Cependant il est encore quelques cas où il ne faudrait pas lui accorder trop de confiance. J'ai déjà dit que le même phénomène pouvait avoir lieu dans une très vaste excavation pulmonaire à demi pleine de liquide j mais ce cas est fort rare, et je ne l'ai rencontré qu'une seule fois : les deux tiers inférieurs du poumon droit, occupés par une vaste excavation , ne formaient plus , chez ce sujet, qu'une sorte de kyste dont les parois ^ épaisses seulement d'une à deux lignes, adhéraient de toutes paris à la plèvre^, qui paraissait même former seule la partie externe des parois de cette cavité, dans une étendue égale à celle de la paume de la main. J'avouerai volontiers qu'un cas semblable ne peut être distingué du pneumo-thorax avec épanchement liquide et fistules bronchiques que lorsque l'on a suivi le malade exactement depuis le commencement de la maladie. Il est encore une circonstance qui pourrait induire en erreur un observateur peu expérimenté. Quelques personnes dont l'estomac est habituellement distendu par des gaz font entendre un bruit de fluctualion très manifeste en secouant le tronc après avoir bu une certaine quantité d'eau : j'ai eu un élève qui avait celle faculté à un haut degré, et qui s'en amusait quel-

qiiefois avec ses camarades. Cette erreur est très facile à éviter; car, eu appliquant alternativement le stéthoscope sur la poitrine et sur la région de l'estomac, on reconnaît facilement le lieu d'où part le bruit. L'absence des autres signes donnés par l'auscultation et la percussion ne permettrait d'ailleurs Terreur, ni dans ce cas , ni même dans la plupart de ceux où la fluctuation serait donnée par une vaste excavation tuberculeuse.

gj Quoique Hippocrate n'ait pas connu le pneurao-thorax, on trouve cependant, dans un des passages où il parle de la succussion , des remarques qui, si elles eussent été souvent répétées, auraient nécessairement dû conduire à la connaissance de cette maladie et de sa coexistence avec Fempyème , dans tous les cas où la succussion de la poitrine fait entendre le bruit de la fluctuation d'un liquide.

Voici le passage dont il s'agit : « Entre les malades attaqués d'empyème., ceux qui, lorsqu'on les secoue « par les épaulçs , font entendre beaucoup de bruit j .(,(, ont moins de pus dans la poitrine que ceux qui en «" produisent moins , et qui, d'ailleurs, ont une meil- |< ,leure coloration et une respiration plus gênée : quant jPfj,à ceux qui ne donnent aucun bruit, et qui ont les ongles livides et une grande dyspnée, ils sont pleins « jde pus et toi,U-à-fait désespérés. » {Prœn. Coac. ii,

iJf(i)'Jè ïràduis àiriéî-, d'après Fo'és , le sens littéral du grec , ét.Surtout d'après le sens commun et l'observation. Il est remarquable que ce passage , fort simple et fort intelligible pour

FLUCTUATION THORACIQUE. 5c)I

A la suite même du passage où se trouve la description de la commolion,du thorax , l'auteur du traité de il/o/'^iV ajoute que tjiiélquefois (ivjOTe) l'épaisseur et la quantité de pus s'opposent ci ce qu'on puisse en entendre la fluctuation {\).

Ces passages doivent faire penser que les Asclëpiades entrevoyaient que, pour qu'un liquide contenu dans la poitrine pût faire du bruit, il fallait un vide quelconque

quiconque a eu occasion de voir le cas rare auquel il s'applique, a présenté assçz de difficultés aux plus habiles interprètes d'Kippocrate pour qu'aucun d'eax n'ait pu le traduire sans faire quélque conU-e-sens. Tfiy l//.7rûfiy oÏ<ti aetoyhoKnv ànfTav

ii/tuv TToAùç yiverxi ipôfoi, eXtiarov èxouiri itvov ^ ol'acj àliyoi, Suff-nvourépoiaiv

êoûfft x«l èvxpoarépoiaiv, etc, Ce texte est celui de Vandei'linden j il est évidemment préférable à celui de Foës, qui lit : H oi<rivoliyov Suanvou-vépoiaiv , etc. Vauderlinden traduit avec Gornaro et Mercurialis : « Çuibus siippuratis , dàm concutiuntur multus strepitus de humeris fit; w ce qui est évidemment un contresens y et ce qui exprime une chose absurde. Foës , de sou côté, a appliqué le dernier membre de la phrase, ^vamouzépoiaiv iouac xaî lu>f/5owTf/5ot(rty , aux malades qui rendent beaucoup de son, ce qui est contraire à la construction grammaticale; car "ellé demande évidemment que ces mots se rapportent au pronom o7(7iv. L'expérience encore, comme nous le verrons plus bas, démontre que le sens que j'ai adopté est le véritable. De semblables erreurs peuvent facilement échapper dans le cours d'un long et fastidieux travail; je ne les relève que parce qu'elles prouvent que la méthode d'exploration dont il s'agit n'était ni mieux connue ni plus pratiquée dans les xvi'' et xvu'' siècles que de nos jours. Note de V auteur.

(i) HvSiTOtÙTTO Toù Tra^so; x«J toù -nlv^Bsoc, fj.-^ ipo^éy).... iroiùt yoi'p toOto ivloTt i)e Morb., il , § 45. Vnmlcrimdm.

qui pût permettre un mouvement de fluctuation à ce liquide; de même que du vin renfermé dans une bouteille produit d'autant plus de bruit quand on l'agite que lu bouteille est moins exactement pleine. Un des commentateurs des Coaques s'est même servi de cette comparaison ; mais cette idée était, chez eux, confuse en quelque sorte et incomplète : elle supposait la vacuité d'une partie du thorax dans l'état naturel; ce qui n'est plus admissible aujourd'hui. ^

Morgagni lui-même n'a pas des idées mieux arrêtées à cet égard ; car , après avoir supposé comme de toute évidence que la fluctuation du liquide ne peut être entendue quand il y a beaucoup de liquide ou quand il Ji^y en a qu'une très petite quantité, il ajoute: u « sallem, inquies , eo temporis spatio quo ab exiguâ ({ copia aqua crescit^ nec ad summum tamen adhuc « peivenit, ejus Jluctualio videtur percipi debere. « Videtur uiique. Sed quidam certe non percipiunt... (( alii non altendunt : alii denique non indicant me- (( dicis.,.. Humeris vero apprehendere , et concutere « aut aliter agitare non omnes œgros sane licet (i). » On voit en outre par ce passage que , sans nier absolument la possibilité de la fluctuation dans les épanchemens thoraciques , Morgagni regardait ce signe comme à peu près nul , à raison de sa rareté ; et que , d'un autre côté , il pensait que la commotion de la poitrine a des inconvéniens qui doivent la faire rejeter dans la plupart des cas.

Cette opinion est lout-à-fait mal fondée. Je puis

(1) De Sed. et Caus, Morhor. Epist. xvi, n° 87.

FLUCTUATION THORACIQUE. Sgi

assurer qu'en employant le procédé indiqué par Hippocrate , la commotion ne fatigue pas plus le malade que la percussion de la poitrine ou l'action de palper l'abdomen. Il n'est point nécessaire , pour entendre la fluctuation, d'imprimer au tronc une très forte secousse ou même un grand mouvement : il suffit de secouer un peu rapidement l'épaule du malade, en ayantsoin même de borner le mouvement et de l'arrêter tout-à-coup, Pai employé cette méthode d'exploration chez un grand nombre de malades dont plusieurs étaient dans un grand état de souffrance, d'abattement et de faiblesse, et je n'ai entendu aucun d'eux s'en plaindre. Il n'y a donc pas de raison de la laisser dans l'oubli où elle est tombée. On la trouvera sûre dans tous les cas où il existe à la fois un épanchement liquide et un épanchement aériforme dans les cavités de la poitrine ; et ces cas sont beaucoup plus communs qu'on ne pourrait le croire , ; d'après le petit nombre de faits de ce genre qui se trouvent dans les recueils des observateurs. Les cinq observations suivantes en offriront la preuve : elles ont été recueillies en moins d'un an dans un service de cent malades. Dans le même espace de temps, j'ai recueilli trois autres observations semblables , dont l'une a déjà été rapportée (Obs. xvn). Depuis la publication delà première édition de cet ouvrage^ j'ai vu au moins une trentaine de cas semblables j et beaucoup d'autres , observés dans les hôpitaux de Paris , sont venus à ma connaissance. Il est certainement beaucoup de maladies mieux connues qui se rencontrent dans une proportion beaucoup plus rare.

il. 38

PNEUMO-THORAX aVeC ÉPANCHEMENT LIQUIDE.

Obs. XL. Pleurésie et pneumo- thorax avec communication fistuleuse de la plèvre et des bronches. •ii- J. M. Potu , ancien soldat, âgé de trente ans, d'une bonne constituiion , d'un tempérament lymphatique sanguin , né de parens sains et qui jouissent encore d'une bonne santé^ n'avait éprouvé lui-même , jusqu'à râge de vingt-quatre ans, que de légères maladies iaiguës et quelques affections syphilitiques dont il avait été bien guéri. Fait prisonnier dans la campagne de Russie, il fut atteint d'une fièvre intermittente quotidienne. Au bout de trois semaines ^ des douleurs vives se firent sentir dans l'oreille droite. La fièvre cessa ; les douleurs de l'oreille persistèrent environ deux semaines. Au bout de ce temps, beaucoup de pus s'écoula, et le malade entra en convalescence.

A la paix de i8i4;, Potu revint à Paris, où il se mit à exercer le métier de crocheteur. Au mois de mai 1817 , il fut atteint pour la première fois d'uïi rhume qui ne l'empêcha pas de se livrer à son travail habituel. Au bout d'un mois, il s'aperçut que sa respiration devenait un peu plus courte. Au mois d'août, la toux devenue beaucoup plus fréquente et une diminution notable des forces le décidèrent à entrer à l'hôpital de la Charité , dont il sortit à peu près dans le même état après un séjour de trois semaine?. Quinze jours après, il entra à l'Hôtel-Dieu , où il resta deux mois. Il en sortit pins malade encore; et après avoir passé quelques jours chez lui, il se fit transporter n l'hôpilal Necker, où, examiné le 3 novembre 1817 j il présenta les symptômes suivait s :

FLUCTUATION THORACIQUE. SpS

La face était pâle, les yeux brillans, l'amaigrissement assez considérable, la peau chaude, le pouls petit et fréquent, la respiration courte et fréquente, la toux assez forte, les crachats médiocrement abondans, jaunes, opaques et assez visqueux. La poitrine, percutée, résonnait moins antérieurement et supérieurement à droite , médiocrement entre les omoplates et surtout à droite , assez bien dans toutes les autres parties. La respiration s'entendait partout à l'aide du stéthoscope; elle était seulement un peu moins forte que dans l'état naturel sous les clavicules , et surtout sous la droite. La pectoriloquie existait, mais d'une manière un peu douteuse au-dessous de la clavicule droite et dans le creux de l'aisselle. Les battemens du cœur étaient dans l'état suivant : contraction des yentricules assez longue , donnant un bruit très sourd et une certaine impulsion ; contraction des oreillettes très brève et sonore. Les battemens du cœur s'entendaient médiocrement sous les clavicules. L'appétit et la soif étaient modérés , le ventre souple, non douloureux. Il y avait deux ou trois selles demi- liquides par jour.

En conséquence de ces signes, on porta le diagnostic suivant : Phlhisie tuberculeuse ; cœur dans Vêlai naturel.

{Infusion béchique , looch gommeux ; vésicatoire au bras droit. )

Le malade resta quelques jours dans le même état.

Le 12 novembre, on reconnut évidemment la pectoriloquie sous l'aisselle et la clavicule di oites ; et la respiration s'entendait mieux à gauche qu'à droite dans toute l'étendue de la poitrine. On ajouta en conséquence

au diagnostic : Excai>ations tuberculeuses dans le sommet du poumon droit.

Le 18 novembre, la pectoriloqiiie était un peu moins parfaite que le 12 , la voix ne passant plus aussi évidemment par le tube du stéthoscope. Mais un nouveau phénomène s'y était joint : à chaque mot que prononçait le malade, on entendait dans le tube un frémissement ou retentissement tout-à-fait semblable à celui que produit l'instrument nommé diapason , ou à un coup très léger donné sur un vase d'airain , de porcelaine ou de verre. La respiration déterminait le même bruit, mais pendant l'inspiration seulement {tintement métallique').

Du 19 novembre au 3o décembre, la maigreur augmenta j la fièvre était continuelle et présentait chaque soir un redoublement assez fort, quelquefois accompagné du vomissement des alimens ou des boissons.

La toux devint plus fatigante, et , aux crachats jaunes et opaques déjà décrits, se joignit l'expectoration d'une grande quantité de pituite diffluente y diaphane et spumeuse. Des douleurs aiguës se firent sentir dans différens points des côtés de la poitrine : elles cédèrent à l'application de sangsues , de vésicatoires volans , de sinapismes. La diarrhée fut momentanément suspendue par l'usage des préparations d'opium.

Le thorax, percuté à des intervalles assez rapprochés^ donna constamment un son plus clair à droite en avant qu'à gauche, où il était presque mat jusque vers la troisième côte. La respiration se faisait très bien entendre dans tout le côté gauche ; à droite, au contraire , on ne l'entendait que postérieurement le long de la colonne vertébrale : encore, dans cet endroit, était-elle beaucoup

plus obscure qu'à gauche. Le tintement métallique se faisait toujours entendre , tantôt lorsque le malade parlait, tantôt lorsqu'il toussait seulement , souvent dans l'inspiration , et quelquefois dans l'expiration même assez souvent dans toutes ces circonstances. Dans certains momens cependant, on ne l'entendait plus du tout. Son intensité présentait des variations assez marquées d'un jour à l'autre. Ce phénomène n'existait nullement à gauche ; mais quelquefois, en appliquant le stéthoscope à la région précordiale pour l'exploration du cœur, on entendait retentir dans le côté droit de la poitrine , à la fin de l'inspiration , une sorte de vibration toiit-à-fait analogue à celle d'une corde aiguë de harpe que l'on frotte très légèrement avec l'extrémité du doigt. Les espaces intercostaux du côté droit devenaient un peu plus larges et plus bombés, et les veines sous-cutanées plus développées : le malade était presque toujc^s couché sur ce côté.

D'après l'ensemble de ces phénomènes, je pensai qu'il était survenu dans la plèvre droite un épanchement qiii avait refoulé le poumon vers la colonne vertébrale , et l'avait aplati de telle manière qu'il n'était plus perméable à l'air que dans les parties voisines de la racine'; d'un autre côté, la coïncidence d'un son clair avec l'absence de la respiration à la partie antérieure de la poitrine caractérisant le pneumo-thorax , je fis , en conséquence , ajouter au diagnostic : Pleurésie avec épanchement et pneumo-thorax. — Réfléchissant ensuite sur la nature et les variations du tintement métallique décrit ci-dessus et la diminution graduelle de la pectoriloquie depuis le moment où il s'était manifesté ,

bgS PNEUMO-THORAX AVEC ÉPANCHEMENT LIQUIDE.

je soupçonnai que cette espèce de frémissement pouvait être due à la rupture d'une ou de plusieurs excavations tuberculeuses dans la cavité de la plèvre , rupture qui avait dû être aussi la cause delà pleurésie. Dans cette hypothèse ; les variations que présentait le tintement métallique s'expliquaient facilement par l'oblitération momentanée et plus ou moins complète des ouvertures de communication par lesquelles Tair aurait passé , à travers les excavations ulcéreuses, des bronches dans la plèvre. D'après ces motifs^ je fis aussi ajouter cette conjecture au diagnostic (i).

Le 25 janvier, le malade dit à M. Rault^ élève interne , que depuis quelques jours il lui semblait entendre le choc d'un liquide dans sa poitrine lorsqu'il se retournait. Instruit de cette circonstance ^ je lis mettre le malade sur son séant, et le prenant par l'épaule, je secouai le<ift)nc : on entendit alors une fluctuation semblable à célle que produirait l'agitation d'une bouteille à moitié pleine. Il était difficile de distinguer à l'oreille nue de quel côté de la poitrine avait lieu ce bruit; mais, en appliquant le stéthoscope évasé sur le côté droite on entendait distinctement la flactualion au moment où cessait la commotion , tandis que du côté gauche on Oît'eDtendail rien de semblable. D'après ce phénomène, ii ne restait plus aucun doute «ur Texistence et du fiquide

( I ) Ces signes suffiraient aujourd'hui pour affirmer avec une pleine certitude ce que je ne faisais alors que soupçonner j mais je rencontrais alors ce cas pour la première fois.

Noie de l'auieur.

épanché dans la poitrine et du fluide élastique dont la présence avait déjà été soupçonnée.

Depuis cette époque jusqu'au i4 février, l'état du malade n'offrit aucun changement remarquable. Le pouls battait habituellement cent fois par minute. Les crachats, médiocrement abondans, étaient jaunes, opaques^ puriformes , mêlés de beaucoup de bulles d'air, et nageant dans une assez grande quantité de pituite transparente et médiocrement diffluente ; il s'y trouvait quelquefois des filets de sang. Le i4 février, le malade éprouva une forte quinte de toux , et rendit en un quarÇ d'heure environ six onces de crachats semblables : c'était la quantité qu'il rendait ordinairement en vingtquatre heures. J'attribuai cette expectoration extraordinaire à la rupture dans les bronches d'un tubercule nouvellement ramolli.

Les baltemens du cœur, très fréquens, se faisaient très bien entendre dans tout le côté droit jusque vers l'hypochondre , où ils étaient même plus sonores que sous les clavicules et que dans le côté gauche. La contraction des ventricules était beaucoup plus sonore que lors de l'entrée du malade : elle donnait beaucoup moins d'impulsion ; mais cette impulsion , quoique très faible, se communiquait un peu dans toute l'étendue des parties antérieure et latérale droite de la poitrine : on ne les sentait nullement à gauche ni dans le dos. On entendait le son des ventricules et des oreillettes dans presque toute Tétendue de la poitrine.

D'après ces signes, je pensai que le cœur se dilatait, mais qu'il conservait la fermeté de ses parois ; et j'attribuai la propagation irrégulière de l'impulsion et du son

à I4 présence du liquide et du gaz épanchés dans la poitrine.

La respiration était devenue plus courte et plus difficile j le ventre était météorisé ; les urines étaient rares et donnaient un peu de sédiment blanchâtre. Les diurétiques de toute espèce pe produisaient aucun soulagement.

Le malade demandait avec instance que l'on évacuât, par une opération , le liquide contenu dans sa poitrine.

Après en avoir conféré avec plusieurs de mes coufrères qui avaient désiré voir ce malade , et particulièrement avec MM. Leroux, alors doyen de la Faculté , et Récamier , je crus devoir me rendre à ses désirs, plutôt dans la vue de le soulager momentanément que dans l'espoir d'en obtenir aucun succès réel. Mais^ d'après le peu de chances favorables que laissait au succès de l'opération la réunion d'affections graves existantes , je me déterminai à faire faire une simple ponction avec un trois-quarts d'une petite dimension , opération que M. Récamier avait fait faire plusieurs fois, à ma connaissance.

' Elle fut faite le 1 4 février par M. Baffos, chirurgien en chef de l'hôpital. Avant l'opération , la poitrine ^ explorée de nouveau par le stéthoscope, la percussion et la commotion , donna les mêmes résultats que les jours précédens. Un tr ois-quarts de moins d'une ligne de diamètre fut enfoncé entre les sixième et septième côtes. Dans l'espace de vingt minutes , il s'écoula par la canule deux livres d'un liquide puriforme opaque, d'une odeur fade et peu fétide , d'un jaune légèrement verdâtre, mêlé de bulles d'air , et qui , après quelques heures de repos ,

FLUCTUATION THORACIQUE. OOI

se divisa en deux parties , l'une opaque , formée de petits flocons jaunâtres, l'autre plus ténue et transparente. Le malade se sentait soulagé à mesure qu'il coulait ; le pouls ne s'affaiblissait point. Au bout de vingt minutes, l'écoulement devint intermittent^ et chaque expiration fut accompagnée de l'expulsion très bruyante d'une grande quantité d'air parla canule. On retira alors l'instrument , et la peau revenant sur elle-même , le parallélisme de l'ouverture cutanée et de celle des muscles se trouva détruit de manière qu'on eût pu se dispenser d'appliquer aucun bandage. Le malade n'éprouva point de syncopes.

Immédiatement après l'opération^ le tintement métallique s'entendait avec beaùcoup plus d'intensité qu'auparavant. Le soir , la respiration ne paraissait pas moins gênée qu'avant la ponction , quoique le malade se sentit moins oppressé : la peau était chaude, le pouls très fréquent.

Le sentiment de soulagement, quoique médiocre, persista le lendemain et le surlendemain.

Le 19, le malade se plaignit de la piqûre, qui cependant était presque cicatrisée. La face était pâle, la respiration courte et très fréquente , la toux fréquente , l'expectoration moins abondante; le thorax résonnait plus clairement antérieurement et supérieurement à droite qu'avant l'opération; le pouls était extrêmement fréquent, la voix plus faible, le sommeil nul, la soif assez vive 3 il y avait diarrhée et météorisme.

Le 20 février, le malade se plaignit de douleurs dans l'abdomen, qui était météorisé; un râle très sonore et sec se faisait entendre entre la quatrième et la cinquième

côte à gauche ; le cœur s'entendait toujours beaucoup mieux à droite que du côté gauche, la respiration s'enlendait mieux le long de la colonne vertébrale et dans une étendue plus grande qu'avant la ponction^ mais toujours beaucoup moins que du côté gauche; les espaces intercostaux paraissaient un peu moins larges qu'avant l'opération , mais ils étaient toujours moins creux que du côté gauche.

Les 21 et 22 février, la faiblesse était plus grande, la face pâle et plus amaigrie , la peau chaude , le pouls très fréquent, le ventre ballonné et sensible à la pression ; il y eut plusieurs selles chaque jour; le malade se réveillait en sursaut ; le tintement métallique se faisait entendre seulement lorsqu'il parlait ou toussait; on n'entendait nullement la respiration à droite ; mais vers la partie moyenne de ce côté , près du sternum , au moment où le soulèvement des parois ihoraciques indiquait l'inspiration , on entendait un râle sibilant assez marqué, qui semblait produit par l'air traversant des crachats visqueux , mais peu abondans ; le même bruit se faisait entendre à la partie antérieure moyenne gauche, mais avec beaucoup plus de force , et de manière qu'il semblait produit par un instrument de musique.

Les 23 et 24 février , le malade ne pouvait plus se coucher que sur le côté droit ; Tétat général était le même ; les crachats, plus diffluens qu'avant l'opération, étaient d'un jaune tirant sur le gris, mêlés de beaucoup d'air; les parois du thorax étaient fortement soulevées dans l'inspiration ^ même adroite, où on n'entendait nullement la respiration ; la partie latérale droite de la poitrine rendait un son presque mat.

FLUCTUATION THOllAClQUE. 003

Le a5 février, la faiblesse devint extrême , le pouls à peine sensible^ très faible^ la face très pâle; les traits étaient légèrement tirés en haut, la voix presque éteinte. Il y avait tuméfaclion des jugulaires sans battemens sensibles. En appliquant le doigt sur les espaces intercostaux , vers la partie moyenne des quatrième et cinquième côtes, on croyait sentir une sorte de fluctuation (i).

Le 26, perte de la parole, absence du pouls , peau froide, yeux ternes ; mort après une agonie assez courte.

Outre MM. Leroux et Récamier , un grand nombre de médecins, et particulièrement les docteurs Cayol, Fizeau, Gallot, Landré-Beauvais , Ribes, etc., avaient vu le malade et vérijfié les observations que nous avions faites chez lui à l'aide du stéthoscope.

MM. Landré-Beauveais , Mac-Mahon , et Lucas , médecin de S. A. R. Madame , se trouvèrent à l'ouverture^ qui fut faite le- 28 février.

Avant d'y procéder , je fis pratiquer sur le cadavre la commotion , qui donna le^nême résultat que précédemment.

Le cadavre présentait un amaigrissement considérable, mais non porté jusqu'au marasme. Le côté droit du thorax était évidemment plus ample que le gauche. Le thorax, percuté, donnait lîn son clair antérieurement , surtout adroite, mat sur le côté et postérieurement à droite , assez clair dans le côté gauche.

(ï) Cette sensation n'était point trompeuse; elle dépendait, comme on le verra par l'ouverture, d'une légère carie des côtes avec dénudalion assez étendue. Noie de auteur.

6o4 PNEUMO-TIIOUAX AVEC ÉPANCHEMENT LIQUIDE.

Il s'écoula peu de sang à l'incision des tégumens du crâne ; les vaisseaux de la dure-mère , ainsi que les sinus de cette membrane , étaient gorges dé sang; la substance cérébrale ^ d'une bonne consistance , en laissait peu suinter à Tincisionyles ventricules cérébraux contenaient chacun environ une demi-once de sérosité limpide.

Une incision ayant été faite sur le deuxième espace intercostal du côté droit ^ il s'écbappa d'abord un fluide aériforme , et presque en même temps un liquide puriformemêlé de bulles d'air.

Le thorax ouvert^ on reconnut que la cavité de la plèvre droite contenait environ deux pintes d'un liquide séro-purulent^ d'un jaune verdâtre, un peu fétide, moins trouble à sa surface que vers son fond oiV il était mêlé de petits flocons albumineux, mous et opaques; une lame de même nature était tendue de la plèvre costale au médiastin presque parallèlement au diaphragme.

Le liquide écoulé , on put facilement" se convaincre que le côté droit de la poitrine était plus vaste que le gauche : il était tapissé de totites parts par une couche épaisse d'une exsudation albumineuse, dont la consistance variait de manière que, dans quelques endroits, elle approchait de celles des cartilages, et que dans d'autres elle était ramollie presqu'à consistance de fromage mou. La portion superficielle de la couche qui recouvrait le poumon était la plus molle , et la portion profonde ou adhérente à la plèvre pulmonaire était la plus dense. Cette exsudation avait une épaisseur de plusieurs lignes sur le poumon , la partie droite du médiastin et le diaphragme ; elle était moins épaisse , molle et facile à enlever sur les plèvres costale et diaphragmatique , qui

FLUCTUATION TKORAClQUE. 6o5

offraient une rougeur ponctuée très intense; elle ne pouvait, au contraire, être détachée du poumon à raison de la forte consistance de sa couche profonde et de son adhérence intime avec la plèvre pulmonaire, qui était épaissie du triple, et offrait une couleur d'un gris de perle et une consistance analogue à celle des cartilages : on ne put distinguer sur la plèvre la trace de la ponction.

Le poumon était refoulé vers la colonne vertébrale et les parties postérieures des côtes , auxquelles il adhérait intimement partout, excepté vers son sommet, et jusqu'à la hauteur seulement de la seconde côte ; il était séparé des parois antérieures de la poitrine par un vide plus ou moins vaste , de manière qu'il remplissait à peine le tiers de la cavité de la plèvre. Il était aplati, flasque, mais encore un peu crépitant, et évidemment perméable à l'air dans sa partie poslérievire. Une sorte d'appendice d'un pouce de largeur à sa base et de la grosseur du doigt dans le reste de son étendue, formée par le lobe moyen du poumon resserré sur lui-même , traversait le liquide épanché dans la plèvre et allait se fixer intimement à la partie antérieure de la face interne des troisième et quatrième côtes.

he tissu pulmonaire contenait un certain nombre de tubercules de la grosseur d'un noyau de cerise ou d'une aveline et presque tous ramollis à consistance de fromage mou. Cinq tubercules un peu plus volumineux, tout-àfait ramollis et presque entièrement excavés, s'ouvraient d'une part dans les bronches^ et de l'autre dans la cavité de la plèvre ; de ce côté, les parois des excavations dont il s'agit étaient uniquement formées par la plèvre , et par conséquent molles, très minces ^ transparentes, et per-

6o6 PNEUMO-THORAX AVEC ÉPANCHEMENT LIQUIDE,

cées au centre d'un trou d'une à trois lignes de diamètre, qui avait pu permettre à la matière tabercLdeuse ramollie de couler dans la plèvre. Trois des excavations communiquant ainsi avec la cavité de cette membrane étaient situées à la surface externe du lobe inférieur, une vers la base de Fappendice décrite ci-dessus et la dernière à la partie antérieure du lobe supérieur. Les quatrième et cinquième côtes offraient vers leur partie moyenne une légère carie ; le périoste était décollé en partie, et la moitié du contour des os baignait dans un pus abondant.

Plusieurs troncs des veines pulmonaires , vers la partie inférieure de ce poumon , étaient exactement remplis et même distendus par des caillots mêlés de sang et de fibrine , très fermes et comme desséchés , analogues à ceux que l'on trouve dans les anévrysmes (i). D'autres vaisseaux du poumon, au contraire, contenaient des caillots humides et peu consistans.

Le poumon gauche était assez volumineux; il adhérait postérieurement à la plèvre par des lames cellulaires courtes et bien organisées; son tissu était, en général, crépitant et peu gorgé de sang; on y trouvait un grand nombre de tubercules de la grosseur d'un grain de ehenevis, grisâtres et demi-transparens ; quelques uns Offraient au centre un point jaune, opaque, formé par une matière tuberculeuse demi-concrète et de consistance de fromage un peu mou et friable ; deux ou trois plus volumineux formaient une espèce de bouillie épaisse, renfermée dans des cavités qui ne paraissaient avoir au-

(i) Concrétions du sang antérieures à la mort.

Noie de l'auteur.

Cime communication avec les bronches. On voyait, au bord qjitérieur de ce poumon, vers la hauteur de la quatrième côte , une excavation aux trois quarts pleine de matière tuberculeuse ramollie à consistance dépurée. Cette excavation , de forme aplatie, offrait à peu près les dimensions d'un écu de six livres ; elle était située très superficiellement vers le bord antérieur du poumon ; sa paroi antérieure, formée uniquement par la plèvre, présentait l'aspect d'une cavité recouverte par un voile transparent et affaissé sur lui-même; elle ne paraissait pas communiquer avec les bronches^ quoique le commencement d'excavation qui y existait dût le faire soupçonner (i).

Le péricarde contenait environ une once de sérosité un peu jaunâtre. Le volume du cœur était un peu inférieur à celui du poing du sujet ; l'oreillette droite , d'une bonne capacité, était remplie de sang noir, en partie

(i) Cette circonstance explique pourquoi ce malade, observé avec soin tous les jours , et chez lequel le stéthoscope a été certainement promené plusieurs fois sur tous les points de la poitrine, n'a pas présenté la pecLorlloquie dans le point dont il s'agit. Il est proliable que le coramcncement de vacuité qui existait dans cette excavation dépendait uniquement de l'absorption d'une partie de la matière tuberculeuse. Au reste, il pe serait pas impossible qu'un rameau bronchique, en communication aveccetle cavité, eût échappé à nos recherches, d'autant que ces rameaux sont fort petits vers le bord antérieur du poumon. Mais, danscctte hypothèse encore, l'absence de lapectoriloquie s'explique très bien par le petit diamètre du canal de communication, et son obstruction facile par une matière tuberculeuse encoje fort épaisse. Noie de V auteur.

6o8 PNEUMO-THORAX AVEC ÉPANCHEMENT LIQUIDE.

coagulé j le ventricule droit était assez vaste; ses parois étaient peut-être plus minces que dans l'état qaturel, surtout vers sa pointe ; en cet endroit existait une assez grande quantité de fibrine très ferme , blanche, opaque^ mêlée de quelques petits caillots de sang; cette matière était fortement intriquée dans les colonnes charnues ; les parois du ventricule gauche avaient tout au plus trois lignes d'épaisseur; sa cavité était proportionnellement très vaste ; le tissu de l'organe avait une fermeté moyenne et une couleur vermeille.

Le larynx, très rouge, offrait postérieurement un petit ulcère au point de réunion des ventricules. La muqueuse bronchique était très rouge dans presque toute rétendue des voies aériennes.

La cavité du péritoine contenait environ une pinte de sérosité un peu trouble; les intestins et Testomao étaient un peu distendus par des gaz ; une fausse membrane molle , blanchâtre , et très facile à détacher recouvrait la fosse iliaque droite et plusieurs points de la face supérieure du foie. On distinguait dans plusieurs endroits de l'intestin grêle , et particulièrement vers la fin de l'iléon, des plaques d'un rouge violet, parsemées de petits tubercules jaunes et opaques : ces taches répondaient à des ulcérations de la membrane muqueuse.

Le foie était volumineux et graissait le scalpel; la vésicule contenait peu de bile.

Tous les autres organes étaient sains.

Obs. XLL Pleurésie et pneumo-thorax aigus chez un phthisique. — Un jeune Basque, âgé d'environ vingt

FLUCTUATfON THORACTQUÈ. jfîop

ans^ onlm à rhôpital Nccker le 12 janvier 1818. Il se disait malade depuis six mois^ et se plaignait surtout d'une diarrhée qui durait depuis trois mois. Il présentait d'ailleurs tous les symptômes de la phthisie pulmonaire : amaigrissement considérable toux continuelle, crachats opaques, jaunâtres , et où l'on distinguait des grumeaux de matière un peu moins jaune , de consistance de fromage mouj et qui paraissaient être des fragmens de tubercules ramollis.

La poitrine résonnait mal en haut et en avant du côté droit, en haut et en arrière du côté gauche. La pectoriloquie était très évidente à droite sous l'aisselle et sous la clavicule^ ainsi que sur l'épaule entre le bord supérieur du muscle trapèze et la clavicule (i).

Les battemens du cœur s'entendaient, dans un espace assez circonscrit, à la région précordiale. On les entendait un peu sous les clavicules. La contraction des ventricules donnait quelque impulsion presque sans bruit j celle des oreillettes était sonore.

Ce malade resta longtemps à l'hôpital^ dans un état stationnaire. Un cautère appliqué a la partie antérieure de la poitrine, entre la seconde et la troisième côte, parut même produire de l'amélioration. Dans le courant de février^ l'expectoràtion diminua progressivement et cessa presque entièrement ainsi que la toux; 'mais la diarrhée persistait toujours malgré l'emploi du laudanum. Vers la même époque^ la pectoriloquie fat modi-

(i) MM. les docteurs Leroux, Lucas Mac-Mahon, Cayol, Ti{^nicr et Ribes , ont reconnu à diverses époques la pectoriloquie chez ce malade. Noie de l'auteur.

6lO PNEUMO-THORAX AVEC ÉPANCHEMENT LIQUIDE.

fiée d'une manière remarquable. La résonuance de la voix avait toujours lieu avec beaucoup de force dans les mêmes points; mais la voix ne passait plus aussi évidemment par le tube, et chaque mot que prononçait le malade était accompagné d'une sorte de souffle très fort qui semblait traverser le stéthoscope (i). L'inspiration semblait également se faire par le canal du stéthoscope.

Le 5 mars, de nouveaux changemens survinrent. Le malade tomba tout-à-coup dans une espèce d'affaissement voisin de la stupeur; sa face, jusqu'alors pâle et un peu terreuse^ se colora d'une légère teinte violette et diffuse, mais cependant un peu plus marquée aux pommettes; la respiration paraissait plus gênée; la peau était plus chaude , et le pouls plus fréquent et plus développé;, il y avait de légères douleurs pongitives au côté droit- La poitrine, percutée de nouveau, résonnait parfaitement dans toute sa surface antérieure ; et la partie antérieure supérieure droite, qui jusque là et la veille encore rendait un son mat, paraissait au contraire résonner avec plus de force que le côté opposé. L'exploration par le stéthoscope fournissait des données tout-à-fait contraires, car la respiration ne s'entendait nullement dans toute l'étendue des parties antérieure et latérale droites de la poitrine^ et était très forte et très bruyante, quoique sans râle, à gauche. En arrière, la percussion donnait un résultat plus en rapport avec l'état de la respiration: la poitrine résonnait un peu moins du côté droit;, et la respiration s'entendait

(i) C'est le souffle voilé. (Voy. tom. i , pag. yS).

FLUCTUATION THORACIQUE. 6ll

dans les deux côtés, mais beaucoup moins bien à droite.

Je regardai ces phénomènes comme le résultat d'une inflammation de la plèvre droite survenue tout-à-coup. D'après l'absence de la respiration , coïncidant avec une résonnance parfaite de la poitrine Je pensai qu'il y avait en même temps épancbement séro-purulent et pneumothorax; et que le poumon , repoussé à la fois par un gaz et par un liquide abondant , était refoulé vers la colonne vertébrale. Je présumai, en conséquence ^ et d'après l'observation rapportée ci -dessus, qu'on devait entendre, à l'aide de la commotion, la fluctuation du liquide; mais le malade étant très faible ce jour-là, je remis au lendemain à pratiquer la commotion . Soupçonnant aussi que la subite apparition de ia pleurésie et du pneumothorax pouvait être l'effet de l'ouverture dans la cavité de la plèvre d'une excavation tuberculeuse ramollie, je , cherchai à m'assurer si ce malade ne présentait pas ^ en parlant ou en respirant , le tintement métallique qu'on avait observé si constamment chez le sujet de l'observation précédente; mais je ne trouvai rien de semblable. Ayant été indisposé moi-même, je fus quelques jours sans pouvoir faire la visite , et pendant ce temps le malade succomba le*9 mars. Quoique je ne fusse pas encore bien rétabli , je voulus être présent à l'otiverture , et je me rendis en conséquence à l'hôpital le lendemain.

Avant de procéder à l'ouverture, je fis placer le corps dans l'état de session , et pratiquer la commotion en prenant le sujet par l'épaule, suivant la méthode d/Hippocrate. Cette exploration fit entendre distinctement la fluctuation d'un liquide dans le côté droit de la poitrine. Ce côté paraissait plus développé que le gauche ; per-

6l2 PNEUMO-THORAK AVEC ÉPANCHEMENÏ LIQUIDE.

cuté, il rendait un son un peu plus clair ; ouvert antérieurement avec la pointe d'un scalpel , entre la quatrième et la cinquième côte , il laissa échapper un fluide élastique qui sortit avec sifflement.

Une médiocre quantité dë sérosité était infiltrée dans la pie-mère : il y en avait également un peu à la base du crâne et dans les ventricules. La substance cérébrale était assez ferme.

La plèvre droite contenait une quantité assez considérable d'un liquide séro-purulent , très spumeux à sa surface, d'une couleur verdâtre et cependant demitransparent malgré la grande quantité de fragmens puriformes qui le troublaient. La face interne de la plèvre était tapissée d'une matière albumlneuse opaque , d'uu blanc jaunâtre , de consistance de lait caillé , très facile à racler avec le scalpel y et qui formait par endroits une couche assez épaisse sur les plèvres costale et diaphragmatique , plus mince sur la plèvre pulmonaire.

Le poumon droit , refoulé vers le sommet de la poitrine, le long de la colonne vertébrale, adhérait intimement, à l'aide d'un tissu cellulaire très court et bien organisé j à la plèvre médiastine, et en haut seulement à la plèvre costale ; antérieurement et latéralement , il en était séparé , jusqu'à la hauteur de la deuxième côte, par le liquide décrit ci- dessus, et par le gaz épanché qui paraissait avoir rempli le cinquième ou le sixième de cet espace. Ce poumon , ainsi réduit au tiers ou au quart au plus de son volume, était flasque et très peu crépitant dans toute son étendue. Il présentait au loucher des duretés ou nodosités qu'il était facile de reconnaître pour des tubercules.

FLUCTUATION THORAGIQUE. 6l3

La surface da poumon, examinée avec soin , ne présenta aucune ouverture. Incisé, cet organe offrait, toutà-fait à son sommet , deux petites excavations capables de loger une noisette ou une petite noix , entièrement remplies d'un liquide jaunâtre , visqueux, assez consistant, puriforme, èt qu'on voyait évidemment être le produit de la fonte d'un tubercule. Une de ces cavités communiquait, par une ouverture de deux lignes de diamètre et de trois lignes au plus de longueur , avec une troisième six fois plus grande que les deux autres , et qui avait dû être placée sous les seconde et troisième côtes, et un peu vis-à-vis l'aisselle, mais qui se trouvait séparée de ces parties, jusqu'à la hauteur du premier espace intercostal, par l'épanchement. Cette excavation j aplatie à raison du renflement du poumon par répanchement, eût pu contenir un œuf de poule. Elle renfermait une petite quantité de matière tuberculeuse ramollie à consistance puriforme. Ses parois étaient tapissées de deux membranes, l'une molle, blanchâtre, presque entièrement opaque et facile à enlever ^ l'autre extérieure à la première, ferme, d^un gris de perle, demi-cartilagineuse, légèrement transparente, et appliquée immédiatement sur le tissu du poumon, auquel elle adhérait intimement : celje-ci n'existait que par endroits. Vers le côté antérieur du poumon , celte excavation n'était séparée de la cavité de la poitrine que par l'épaisseur de la plèvre et de la double membrane décrite ci-dessus (i).

(i) CeU(i disposition était la cause du soujfle voilé observé dans les derniers temps de la maladie. Note de l'auteur.

6i4 PNEUMO-THORAX AVEC ÉPANCHEMENT LIQUIDE.

Dans le reste de son étendue, le tissu pulmonaire élait gris, et dans quelques endroits rougeâtre. Cette couleur grise était due à une quantité innombrable de tubercules miliaires, la plupart jaunâtres , opaques et déjà ramollis au Centre : quelques-uns étaient encore gris et demi-transparens ; par endroits ils formaient par leur réunion des noyaux ou groupes qui s'étaient complètement ramollis et étaient réduits en cette matière puriforme visqueuse et jaunâtre que nous avons vue remplissant les deux petites cavités du sommet.

Malgré ces désordres:, le poumon droit était encore un peu perméable à l'air, comme le prouva Tinsufflation que je fis faire par la trachée avant qu'on eût incisé le poumon : quoique le soufflet dont on se servit à cet effet fût très mauvais, on réussit à augmenter d'un quart au moins le volume de cet organe.

Le poumon gauche, au premier aspect, paraissait parfaitement sain ; il était crépitant et seulement un peu gorgé de sang ; mais en l'incisant on trouva quelques tubercules miliaires parsemés de loin en loin dans son tissu, et dont quelques-uns même étaient déjà jaunes et opaques, et commençaient à se ramollir : le plus grand nombre étaient encore gris et demi-transparens.

Le cœur était dans de bonnes proportions ; son ventricule droit contenait une concrétion polypiforme asseg grosse 5 les parois de ses cavités étaient bien proportionnées; la chair en était assez rouge.

Les intestins grêles offraient, à leur face externe , des taches d'un violet noirâtre, assez peu éloignées les unes des autres, et dans lesquelles on remarquait de

FLUCTUATION THORAClQUE. 6l5

légères saillies blanchâtres. Ces taches répondaient à des ulcérations de la muqueuse, ulcérations au fond desquelles se trouvaient de petits tubercules fort durs , assez semblables à des grains de millet, et seulement un peu plus gros.

Les autres viscères abdominaux étaient dans l'état naturel..

Obs. XLII. Pleurésie chronique et pneumo-thorax par suite de la rupture dans la plèvre d'une excavation tuberculeusë du poumon. — J. Boulanger, planeur, âgé de trente-cinq ans, d'un tempérament lymphaticosanguin, d'une faible constitution, né de parens sains," avait eu la variole à l'âge de cinq ans. Quelques années plus tard, il avait contracté la gale, dont on le guérit en quinze jours par un remède dont il n'a jamais connu la composition. A vingt-sept ans, il fut atteint d'une blennorrhagie qui céda à un traitement approprié. Dans le mois d'octobre 1816, il entra à l'hôpital Saint- Louis pour y être traité d'un abcès à la fesse gauche et de douleurs dans la hanche du même côté. Après plusieurs fumigations sulfureuses et aromatiques, les douleurs, qui s'étaient fait sentir dans presque tous les membres, disparurent entièrement; il ne resta qu'un gonflement du genou droit, pour lequel le malade fut envoyé à l'hôpital de la Charité dans le mois de septembre 1817. On le traita, dans ce dernier hôpital, par des cataplasmes et des frictions avec le Uniment volatil; et il était à peu près guéri, lorsque, dans le mois de janvier, il fut pris subitement de céphalalgie avec douleur dans les côtés de la poitrine, toux fréquente et

6i6 PNEUMO-THORAX AVEC ÉPANCHEMENÏ LIQUIDE.

expectoration de crachats blancs assez abondans. Ces douleurs avaient en partie cédé à l'application de vésicatoires volans j et le malade ayant repris de l'appétit, et voyant son genou guéri, sortit de l'hôpital vers la fin de février. Au bout de quelques jours^ la toux et la difficulté de respirer le forçant de nouveau d'abandonner son travail, il entra à l'hôpital Necker le i4 mars 1 8 1 8 .

Examiné le même jour ^ il présenta les symptooies suivans : face assez maigre, peau un peu sèche et chaude^ pouls fréquent et régulier , respiration courte , accélérée ; toux fréquente , expectoration peu abondante , spumeuse y un peu filante , mêlée de crachats jaunes et opaques , La poitrine rendait un son mat dans tout le côté gauche ; elle résonnait assez bien antérieurement à droite, médiocrement en àrrière du même côté. La respiration ne s'entendait à gauche, au moyen du stéthoscope, que près de la colonne vertébrale; et , dans cet endroit- là même, elle était très faible , et accompagnée d'un léger râle sibilant. Elle s'entendait bien à droite. La pectoriloquie était évidente dans la fosse sus-épineuse droite de T omoplate. On n'entendait rien par la succussion du tronc.

En conséquence de ces signes , on porta le diagnostic suivant : Phthisie, pleurésie chronique avec épanchement considérable dans le côté gauche .

( Sét07i sur le côté gauche du thorax ; infusion béchique avec sirop des cinq racines ; looch avec deux gros d'acétate de potasse. )

Les jours suivansj la toux diminua; la respiration devint plus libre.

Le 20 mars, on trouva une pectoriloquie douteuse sous la clavicule gauche. Le malade resta à peu près dans le même état jusqu'au mois d'avril. A cette époque/ on supprima le séton, qui était très douloureux.

Le 16, avril, la pectoriloquie était parfaite dans le lieu déjà indiqué. La netteté de la voix et l'absence du râle dans ce point firent juger que l'excavation ulcéreuse qui produisait le phénomène était complètement vidée ; mais la toux devint plus fréquente , l'expectoration plus abondante et composée en plus grande partie de pituite filante, spumeuse et transparente, dans laquelle nageaient quelques crachats jaunes et opaques.

( Vésicatoire sur le côté. )

Même état jusqu'au mois de mai. Le malade maigrissait toujours y mais assez lentement.

Le 3 mai, on entendait un léger râle muqueux, presque sans mélange du bruit respiratoire, sous la clavicule gauche et le long de l'épine dorsale du même côté (i). Le même râle se faisait entendre à droite , surtout postérieurement , mais la respiration s'y entendait assez bien en outre.

( Application d'un moxa au-dessous de la clavicule gauche j sans changement dans l'état du malade. )

Dans le courant de juin et de juillet , la toux devint plus fréquente, l'amaigrissement augmenta beaucoup.

Le 18 août, le malade fut pris de diarrhée, l'appétit

(i) Le râle existant dans ces points seulement indiquait, avec les autres signes, que le poumon, refoulé en arrière et en haut, n'était immédiatement appliqué aux parois thoraciques que dans CCS points. Noie de l'auteur.

6l8 PNEUMO-THOHAX AVEC ÉPANCHEMENT LIQUIDE.

se perdit , la loux devint très fréquente ; elle était suivie de l'expectoration d'un liquide spumeux , filant , mêlé d'une matière puriforme fétide. Le malade rejetait au moins une livre et demie de cette matière dans les vingtquatre heures. Cette expectoration diminua dans le cotirant d'août.

. Vers la fin de septembre, l'appétit avait reparu, la diarrhée avait cessé.

Le 8 octobre, respiration courte et difficile, coucher sur le côté droit impossible , toux fréquente , nausées suivies de l'expectoration d'une grande quantité de crachats très spumeux et fétides. La poitrine résonnait également dans ses deux parties antérieures. La respiration ne s'entendait nullement à gauche , mais bien à droite (i). La pecloriloquie était évidente dans la fosse sus-épineuse droite. Perte d'appétit et de sommeil , diarrhée abondante ^ aphthes sur la langue et dans la bouche.

M. Rault , en appliquant le stéthoscope sur le côté gauche et faisant secouer ce malade , entendit distincment le flot d'un \\(\màe{vésicatoire surle côté gauche).

Du 9 au 3o octobre ^ amaigrissement de plus en plus rapide ; du reste ^ point de changement.

Le 3 G octobre, la succussion faisait toujours entendre le bruit du liquide dans la poitrine. Le malade disait que lorsqu'il se couchait un instant sur le côté droit , la toux devenait plus fréquente et l'expectoration beaucoup

(i) Le retour du son du côte gauche, avec persistance de l'absence de la respiration, indiquait le développement du pneuino-thorax. Noie de l'auteur.

plus abondante. D'ailleurs, il n'entendait pas lui-même la fluctuation du liquide ^ et on ne l'entendait pas non plus à l'oreille nue. On chercha inutilement plusieurs fois le tintement métallique 3 la voix ni la toux ne le firent jamais entendre,

Du 3o octobre au 6 novembre , amaigrissement plus marqué, continuation du dévoiement. L'intérieur des lèvres se recouvrit d'une couche de matière blanchâtre produite par la réunion de plusieurs aphthes. Vomissement d'un liquide grisâtre, très fétide. La fluctuation du liquide par la succussion devint très sensible à l'oreille nue et pour le malade lui-même.

Le 7 novembre , respiration très difficile, pouls petit et très faible j mort pendant la nuit, après une courte agonie.

J'étais absent à cette époque^ ainsi que je l'ai déjà dit* M. Cayol , qui me remplaçait et avait vérifié tous les signes indiqués ci-dessus , ne put assistera l'ouverture, qui fut faite par MM. Rault , élève interne , Beaugendre , D.M.^ et Mériadec Laënnec, élève de la Faculté j en présence de plusieurs autres jeunes médecins et étudians en méde^ne , curieux de vérifier le diagnostic porté par leurs condisciples.

Ouverture. Amaigrissement considérable ^ surtout de la face. Le côté gauche du thorax était plus développé que le droit ; ses espaces intercostaux étaient plus larges ét s'élevaient au niveau des côtes , tandis que ceux du côté droit étaient enfoncés.

Le cerveau et les méninges n'offraient aucune altération.

Un scalpel ayant été plongé dans le côté gauche du

620 PNEUMO-THORIX AVEC ÉPA.NCHEMENT LIQUIDE.

thorax, il en sortit, avec sifflement, un gaz extrêmement fétide. La poitrine ouverte, on trouva, dans la cavité de la plèvre gauche , environ trois pintes d'un liquide d'un gris noirâtre , répandant une odeur excessivement fétide et un peu analogue à celle de l'ail. Le poumon du même côté était aplati contre la colonne vertébrale et réduit aux dimensions de la main ; sa surface était recouverte d'une couche blanche demi-concrète, mêlée d'une substance noire assez molle.

Celte surface offrait, en outre , deux ouvertures capables de recevoir le doigt , l'une située vers la partie supérieure et externe , l'autre vers la partie moyenne de la face externe du poumon. La première de ces excavations se terminait en cul-de-sac vers le sommet du poumon ; la seconde se prolongeait par deux sinuosités du côté de l'origine des bronches ; mais , avec quelque soin qu'on ait recherché si elles communiquaient avec elles, on n'a pu le découvrir (i). Ces cavités étaient creusées dans la substance pulmonaire elle-même ^ qui

(i) Ces conduits fistuleux borgnes , pour me servir d'une expression usitée en chirurgie, étaient évidemment les restes de deux excavations tuberculeuses ouvertes dans la plèvre : mais, comme elles ne s'étaient pas ouvertes en même temps dans les bronches , ainsi qu'il arrive ordinairement , l'air extérieur n'a pu pénétrer dans la cavité de la plèvi'e , et le phénomène du tintement n'a pu avoir lieu. Le gaz contenu dans la plèvre était très fétide, parce qu'il était uniquement le produit de la décomposition du liquide épanché. D'après son odeur alliacée, ne pourrait-on pas soupçonner qu'il était composé en partie de gaz hydrogène phosphoré, et sans doute aussi de gaz hydrogène

FLUCTUAT10^' THOUACIQUE, 02 1

était flasque, noirâtre, et par endroits assez ferme et parsemée de quelques petits tubercules miliaires.

Toute la surface de la fausse membrane qui recouvrait la plèvre du côté gaucbe était noire et molle. Plus profondément, on trouvait une substance plus ferme, blanchâtre, qui avait beaucoup plus d'épaisseur.

Le poumon droit adhérait de toutes parts par un tissu cellulaire court et bien organisé. Son tissu était parsemé d'un grand nombre de tubercules miliaires. Son sommet offrait des rides séparées par des rainures assez profondes. En l'incisant suivant sa longueur^ on trouva un peu postérieurement une cavité capable de loger une aveline. Cette cavité était vide, et tapissée par une fausse membrane rougeâtre à sa surface , demicartilagineuse et bien organisée (i). A la partie moyenne du lobe supérieur existaient plusieurs lignes blanches , fermes, presque cartilagineuses, et ressemblant à d'anciennes cicatrices. Deux de ces lignes se réunissaient en forme de V, et contenaient dans leur intervalle un

sulfuré, le plus commun de tous ceux que produit la décomposition du pus dansles corps vivans, et celle des matières animales liquides immédiatement après la mort ? Quoi qu'il en soit, je pense que la couleur noire de la fausse membrane pleurétique était due à ces gaz. C'est ici un phénomène analogue à celui de la couleur noire que prend, chez beaucoup de cadavres, la surface concave du foie par l'effet de la transsudation des gaz contenus dans l'estomac et l'arc du colon ; et tout l'extérieur de ce viscère, jusqu'à deux ou trois lignes de profondeur , dans certaines péritonites chroniques. Note de l'auteur.

(i) C'était cette excavation qui avait donné la pectoriloquie dans la fosse sous-épineuse droite. Note de l'auteur.

Caa PNEUMO-THORÀX AVEC ÉPÂNCHEMEWT LIQUIDE.

noyau de matière tuberculeuse facile à enlever et qui semblait flottant entre elles (i). Toul-à-fait au sommet du poumon , on remarquait une masse tuberculeuse de la grosseur d'une amande : elle était enveloppée par une espèce de membrane fibro-cartilagineuse dont il fut facile de la séparer. Il resta alors une cavité bien organisée, et qui présentait , vers sa partie inférieure, de petites ouvertures qui ne conduisaient que dans des rameaux bronchiques.

Le cœur était du volume du poing du sujet : son tissu était ronge et ferme, ses cavités bien proportionnées; l'oreillette droite était distendue par du sang noir en partie coagulé.

Les intestins étaient un peu dilatés par des gaz; la membrane muqueuse de l'estomac était dans l'état naturel ; celle de l'intestin grêle et du cœcum offrait dans plusieurs points de la rougeur et des ulcérations à bords durs et inégaux et à fond grisâtre.

Les organes urin aires et reproducteurs étaient sains.

Obs. XLIII. Pneumo- thorax avec épancheme/it pleurétique. — Arsène Léraut , âgée de vingt-six ans, couturière, d'une taille assez élevée, d'une faible con-

: {i) Voilà encore un exemple de la possibilité de la cicatrisation des excavations tuberculeuses. L'excavation vide décrite ci-dessus en offre de plus un de leur convei sion en fistule. 11 est probable que ce malade eût pu viVre fort longtemps et peut-être bien des années , si les excavations du poumon gauche se fussent ouvertes dans les bronches au lieu de s'ouvrir dans la plèvre. ^ol»^ l'auteur.

stitlUion, d'un tempérament lymphatique , entra à l'hôpital Necker au mois de janvier 1819. Elle était , disaitelle, enrhumée depuis trois mois. Depuis un mois seulement elle avait perdu l'appétit et était tombée dans un état de faiblesse qui l'empêchait de travailler. Elle portait depuis plusieurs années des glandes lymphatiques engorgées sous l'aisselle droite. Le jour de l'entrée delà malade, la poitrine résonnait médiocrement dans toute son étendue; le son paraissait plus mat à la partie antérieure supérieure gauche; dans le même point , la pectoriloquie existait , mais d'une manière imparfaite, et la malade ^ en respirant, semblait aspirer l'air contenu dans le tube du stéthoscope. Sous l'aisselle du jnême côté , la respiration était accompagnée d'un râle muqueux ou gargouillement assez prononcé pour qu'on ne pût l'attribuer qu'au passage de l'air à travers de la matière tuberculeuse ramollie. On porta en conséquence sur la feuille du diagnostic : Tubercules dans les poumons; excavation tuberculeuse au sommet du poumon gauche.

La malade étant évidemment dans un état désespéré, elle ne fut pas fréquemment examinée.

Le 3 mars, je répétai l'exploration, qui donna le même résultat ; seulement la pectoriloquie était devenue de la plus grande évidence.

Les jours suivans, la respiration devint chaque jour plus gênée; la diarrhée, qui n'avait cessé que par intervalles très courts, augmenta, et devint tout-à-fait continue.

Le 16 mars, la faiblesse était extrême, la respiration courte et accélérée, le pouls faible et très fréquent.

6â4 PNEUMO-THORAX AVEC KPANCHEMENT LIQUIDE.

Le 17 ail malin, le nez était un peu violet et les extrémités paraissaient plus froides que le tronc. En appliquant le stéthoscope à la hauteur de la troisième côte , j'y entendis un léger tintement métallique (i). Ce phénomène était plus évident encore au-dessous de la mamelle. La respiration pouvait à peine être soupçonnée, ou plutôt ne s'entendait pas du tout, dans toute l'étendue du côté gauche. Ce côté résonnait cependant beaucoup mieux que le côté droit ; dans lequel la respiration s'entendait assez bien. J'annonçai alors qu'en secouant le tronc de la malade, on allait entendre la fluctuation du liquide. La commotion, pratiquée selon le procédé d'Hippocrate, donna effectivement ce résultat de la manière la plus évidente. La pectoriloquie était toujours très manifeste depuis la clavicule gauche jusqu'à la deuxième côte ; elle l'était assez aussi dans la fosse sus-épineuse du même côté. En conséquence de ces observations, je fis ajouter au diagnostic précédent : Pleurésie et pneumo -thorax du côté gauche produits par l'éruption dans la plèvre d'une excavation tuberculeuse.

La malade succomba dans la nuit suivante.

Ouverture du corps faite vingt-quatre heures après la mort. La tête ne fut point ouverte. Au moment oii le scalpel pénétra dans le côté gauche de la poitrine,

(i) Ce signe indiquait déjà d'une manière certaine l'existence du pneumo-thorax avec cpanchement liquide. Le reste de l'exploration n'a été fait que dans le dessein de confirmer ce qu'on savait déjà par l'existence de ce premier sigliic.

Noie de l'auteur.

FLUCTUATION THORACIQUË. CaS

il s*échappa avec sifflement un gaz à peu près inodore qui paraissait fort abondant. La poitrine ouverte , ce côté parut à moitié vide; le poumon gauche était refoulé en haut et en arrière, de manière qu'il n'avait guère que le tiers de son volume naturel. La surface de la plèvre offrait par endroits une rougeur ponctuée; sa cavité contenait environ une demi-pinte d'un liquide transparent, un peu jaunâtre, mêlé de quelques flocons blanchâtres. Le poumon adhérait intimement à la plèvre dans presque toute la surface de son lobe supérieur. Sa face externe présentait, immédiatement au-dessus de cette adhérence , et au niveau de la partie moyenne de la troisième côte^ une ouverture ou ulcération de la largeur de l'ongle recouverte d'un mticus jaune assez épais , à travers lequel s'échappait des bulles d'air , en pressant légèrement au-dessus. Cette ulcération était la terminaison d''un trajet fistuleux très court, capable d'admettre le petit doigt , et communiquant avec une vaste excavation presque vide, qui occupait unjs grande partie du lobe supérieur du poumon. L''intérieur de cette caverne présentait divers enfoncemens en forme de culs- de-sac, qui la rendaient anfractueuse : on y distinguait en outre l'ouverture de deux ou trois tuyaux bronchiques de la grosseur d'une plume de corbeau. Elle était tapissée dans toute son étendue par une fausse membrane assez molle. Dans quelques points , on apercevait le tissu pulmonaire durci , un peu rougeâtre et tout-à-fait à nu ou revêtu de quelques rudimens d'une membrane plus ferme intimement adhérente , et évidemment demi-cartilagincuse , qui existait aussi un peu par endroits sous la fausse membrane molle. Les parois de celte ulcération n'étaient 11. 4o

formées j à leur partie supérieure et interne, que par ces membranes accidentelles, et par une couche de tissu pulmonaire condensé , d'une ligne au plus d'épaisseur. Le reste de l'organe était comme ridé à sa surface ; son tissu était flasque : il contenait peu de sang et un grand nombre de tubercules jaunes et opaques.

Le poumon droit remplissait la cavité de la plèvre , à laquelle il adhérait fortement dans presque toute son étendue par un tissu cellulaire court et bien organisé. 11 était rempli d'un grand nombre de tubercules blancs et de la grosseur d'un noyau de cerise. Le tissu pulmonaire interposé entre ces tubercules était assez crépitant, quoiqu'un peu teint de sang. La surface de la plèvre costale offrait postérieurement une rougeur ponctuée , plus marquée que du côté gauche ; elle contenait environ deux verres de sérosité jaunâtre.

Le cœur était bien proportionné à la taille et à l'âge du sujet ; ses cavités n^offraient aucune altération.

L'estomac et les intestins étaient peu distendus par des gaz ; la surface de leur membrane muqueuse présentait, dans quelques points, une rougeur pçu intense.

Le foie descendait presque jusqu'à la crête iliaque j sa surface était jaunâtre ; il graissait assez fortement le scalpel. Les autres organes ne présentaient rien de remarquable.

La tumeur située sous l'aisselle droite était formée par une masse de matière tuberculeuse jaune, opaque, et divisée en lobules de la grosseur d'une noix par un tissu cellulaire blanc et assez dense.

Obs. XLIV. Pleurésie chronique et pneumo- thorax, avec gangrené partielle de la pleure. — Pierre Moineau^

FLUCTUA.T10N THORACIQUE. 627

Savoyard , âgé de vingt-deux ans , cordonnier , d'une bonne constitution , d'un embonpoint musculaire et graisseux notable , n'avait, disait-il^, éprouvé depuis son enfance d'autres maladies qv\.\mejièwre qui le tint alité à peu près un mois, vers la fin de 1817 (i). Depuis cette époque , il avait joui d'une santé parfaite. Danp le^s premiers jours d'octobre 1818, il fut. affecté d'un rh\me violent , qu'il attribua à ce qu'ayant chaud il avait bu de l'eau très froide. Pour s'en débarrasser, il prit d'abord de la tisanne d'orge et de suc de réglise : et , quelques jours après, il fit usage du vin chaud. Ces moyens furént inutiles : la toux continua; le malade crachat le sang assez abondamment , et eut cinq ou six hémorragies nasales qui ne le soulagèrent point.

Au bout de deux mois^ voyant que sa santé ne s'améhorait pas, il se décida à entrer à l'Hôtel-Dieu, où il resta depuis le 1 3 décembre jusqu^lu 2 5 du même mois : il y fut saigné quatre fois ; et ces saignées^ jointes à deux applications de sangsues, l'ayant à peu près débarrassé de sa toux , il se crut tout-à-fait guéri , et demanda sa sortie. Mais dix jours après (le 4 janvier 1819) , étant allé boire avec ses camarades , il éprouva un froid très vif "en sortant du cabaret, et rentra chez lui avec une fièvre assez forte qui ne le quitta pas de toute la nuit. Le lendemain , il lui fnt irnpossible de reprendre son travail accoutumé 5 il eut une syncope et ses camarades rapportèrent à l'hôpital Necker.

(i) Celle maladie élait pi;nbal)lcment la pleurésie ancienne, qui avait produit les adhérences du poumon cl du diaphragme dont on trouvera plus bas la description. Note de Vaiiieur.

Examiné quelques heures après^ il présenta les symptômes suivans :

Face colorée vers les pommettes, embonpoint assez considérable, abattement très grande respiration gênée, toux fréquente ^ suivie de l'expectoration de crachats visqueux, spumeux et un peu adhérens au vase; douleur dans tout le côté droit de la poitrine; la réspiration ne s'entendait à droite que sous la clavicule et vers la racine du poumon^ et encore très peu ; dans ce dernier point, on entendait un râle crépitant assez marqué; dans toute rétendue du côté gauche , on entendait parfaitement la respiration. La poitrine résonnait très bien du même côté ; à droite le son était moins clair antérieurement, et tout-à-fait mat postérieurement. D'après ces signes, j'établis le diagnostic suivant : Pleuro-péripneumonie du côté droit, chez un sujet attaqué antérieurement de tubercules (i).

{Saignée du bras . infusion de poljgala; diète. )

Deux autres saignées et trois applications de sangsues furent faites successivement les jours suivans. Le malade s'en trouva bien ; le point de côté avait disparu ; la respiration devint plus libre : cependant les forces ne se relevaient point. Le malade était dans une sorte d'accablement continuel , mais sans stupeur ; Tappétit était nul. Une diarrhée assez forte survint, et ces symptômes^

(i) Je ne sais plus d'après quelle raison je me déterminai à croire que ce malade était phlhisique : c'était probablement d'après les signes anamnesiiqucs^car l'aspccl du ir.alade était celui d'un homme attaqué d'une maladie aiguë et très récente.

Note de l'auteur.

ÏLUCTUATION THORACtQUE. 629

joints à une plus grande pâleur de la face , me confirmèrent dans l'opinion que le malade était phlhisique^ quoiqu'il conservât de l'embonpoint.

Le 1 8 janvier, je fis examiner avec soin la poitrine par un élève exercé, pour savoir si la pectoriloquie n'existerait pas dans quelque point : il la trouva d'une manière assez évidente dans la fosse sous-épineuse droite. Trop occupé ce jour-là , je ne pus répéter l'examen.

Le 20 , je trouvai le malade très faible très pâle , et couvert d'une moiteur froide et un peu fétide. Je l'examinai de nouveau attentivement , et je trouvai ce qui suit : la respiration s'entendait un peu sous les deux premières côtes droites et le long du bord antérieur du poumon, dans toute la partie correspondant aux cartilages des côtes. Dans cette étendue, elle s'entendait d'autant moins mal qu'on appliquait le stéthoscope plus inférieurement. On ne l'entendait point dans le côté ni postérieurement, si ce n'est un peu à la racine du poumon. A gauche, elle s'entendait partout très bien et avec beaucoup de force.

J'entendis déplus, par momens, pendant que le malade toussait ou parlait, résonner dans la poitrine un tintement semblable à celui que rend un vase de porcelaine que Fon frappe légèrement. Ce signe indiquant un épanchement pleurétique avec pneumo-thorax , par suite d'une communication fistuleuse des bronches avec la cavité de la plèvre, je percutai la poitrine pour assurer davantage ce diagnostic. Elle rendait toujours un son mat dans les partiespostérieure et latérale droite ; mais antérieurement, du même côté , elle rendait un son très clair et plus fort même que celui du côté gauche,

qui résonnait cependant toujours très bien dans toute son étendue. D'après ce signe, compare aux résultats de la première percussion et de l'examen par le stéthoscope, je ne doutai plus de l'existence des lésions indiquées cidessusjjeles fis noter sur la feuille du diagnostic, et j'annonçai que nous allions entendre la fluctuation du liquide. Je fis, en conséquence , pratiquer la succussion suivant la méthode d'HIppocrate : là fluctuation se fit entendre distinciement^ quoique faiblement, à l'oreille nue; on l'entendait beaucoup mieux en appliquant le stéthoscope sous l'aisselle.

Je cberbhai inutilement la pectoriloquie observée l'avant-veille par plusieurs élèves : ellë n'existait plus. D'après cette dernière circonstance, il était assez vraisemblable que l'excavation qui la donnait s'était ouverte dans la plèvre, et il était facile d^expliquèr l'apparition subite du pneumo-thorax , ainsi que le tintement décrit ci-dessus. Cependant ce dernier phénomène n'étant ni très prononcé ni continu , je n'osai rien affirmer à cet égard, d'autant que je n'avais pas entendu moi-même la pectoriloquie.

Lé 21, le malade toussait plus que les jours précédens; l'expectoration avait été très abondante pendant la nuit j les crachats étaient jaunes ou blancs, un peu visqueux, mêlés d'air et accompagnes de bèiaucoup de salive filante; le dévoiement était dev^enu plus fort; une moiteiir fétide couvrait la face et la poitrine. Les phénomènes donnés par la percussion et le stéthoscope étaient les mêmes : seulement on entendait, dans presque toute Tétendue du côté droit , un râle sec , grave , sonore et fort éloigné (signe de catarrhe pulmonaire ).

La fluctuation déterminée par la succussion s'entendait très distinctement à Toreilie nue. Cependant le côté droit ne présentait aucune apparence d'œdème; les espaces intercostaux n'étaient pas agrandis ; le foie ne descendait point au-dessous des fausses côtes, et ne pouvait même être senti dans l'épigastre. Du reste, le malade n'avait presque rien perdu de son embonpoint, et les forces étaient évidemment plutôt opprimées que détruites. D'après cette circonstance, je conçus l^espoir de sauver le malade par l'opération de l'empyème.

La communication fistuleuse de la plèvre avec les bronches, eût-elle été tout-à-fait certaine^ ne me paraissait pas une raison de désespérer absolument du succès de l'opération, d'après les observations de MM. BacqUa, Jaymes et Robin (i), qui ont vu des malades guérir, quoique les injections que l'on faisait dans la plèvre revinssent par la bouche , ce qui ne se peut concevoir sans une communication semblable. L'opération de l'empyème était d'ailleurs le seul moyen, nonseulement de guérir, mais même de soulager le malade. Je ne voulus pas cependant m'y décider avant d'avoir fait voir à quelques uns de mes confrères ce cas intéressant, et d'avoir pris leur avis : j'écrivis en conséquence à plusieurs d'entre eux, et les invitai à venir voir le malade.

Dans la journée, le malade expectora une matièré purulente très fétide et tout-à-fait différente de ses cra-

(i) Journal général de Médecine ^ décembre i8i3 , et Dictionnaire des Sciences médicales , ai t. Empyème.

632 PNIÎUMO-THORAX AVEC ÉPÀNCHEMENT LIQUIDE.

chats ordinaires. Elle était rendue en telle abondance qu'elle semblait vomie plutôt qu'expectorée.

Le 11, la respiration était extrêmement gênée j le mtilade avait eu une sueur très abondante et fétide pendant toute la nuit; il en était encore couvert au moment de la visite. La toux était des plus violentes et ne donnait pas un instant de relâche ; l'expectoration était redevenue peu abondante et purement muqueuse; la face était très pâle et l'accablement extrême; on n''entendait qu'un râle muqueux, sans mélange de. respiralion , dans tous les points du côté droit où la respiration s'entendait encore la veille ; le tintemhnt décrit ci-dessus ne s'entendait plus quand le malade parlait ou toussait ; mais il accompagnait d'une manière évidente les efforts d'inspiration. Le pouls et les battemens du cœur étaient assez faibles ; la respiration s'entendait beaucoup moins fortementquelesjours précédens danslapartie antérieure supérieure gauche de la poitrine, et le son paraissait en cet endroit un peu moins clair; mais elle s'entendait toujours très bien dans le resle ducôté gauche. Cette circonstance fit ajouter à la feuille du diagnostic : Le poumon, gauche commence a s'enflammer dans son lobe supérieur:

Mon confrère M. Guersent ^ médecin de Thôpital des Enfans , avait vu le malade dans la matinée ; il avait répété la succussion; il avait entendu distinctement la fluctuation du liquide, et avait été d'avis de suivre le précepte de Gel se ; melius est anceps auxilium experiri qucim nullum .

La chute rapide des forces et la suffocation imminente j devenue plus redoutable encore par l'apparition

FLUCTUATION TUORÂCIQUE. 633

d'un engorgement péripnenmonique dans le poumon gauche jusqu'alors sain^ ne laissait en effet d'autre alternative que d'abandonner le malade à une mort certaine et très prompte, ou d'opérer sur-le-champ. Dans cet état de choses, je ne crus pas même pouvoir attendre le temps nécessaire pour faire appeler mon collègue M. Baffos j chirurgien en chef de l'hôpital, qui, ayant terminé son service^ n'aurait pu probablement être trouvé qu'au bout de plusieurs heures. Je me décidai, en conséquence , à faire faire l'opération par un jeune chirurgien qui suivait ma visite. Je ne le nommerai point, non qu^'on puisse l'accuser d'aucune faute contre les règles de l'art , mais parce que , aux yeux du public, un chirurgien a toujours tort quand il n'a pu atteindre le but immédiat de son opération ; turpe est enim omnino chimrgiam non obtinere quod vult{i).

Je lui conseillai d'opérer entre la cinquième et la sixième côte ( en comptant de bas en haut ) , et toul-àfait darjs la partie moyenne de l'espace intercostal, dans la crainte que les adhérences que j'avais reconnues à la partie antérieure du poumon, et qui, comme je l'ai dit, paraissaient s'étendre plus largement en bas, ne devinssent im obstacle à l'opération si on la faisait au lieu d'élection ordinaire. Il suivit mon conseil quant au choix de l'espace intercostal ; mais après avoir commencé son incision vers le milieu de cet espace, il la prolongea en avant au lieu de le faire en arrière comme je l'aurais désiré. Au surplus, quand même il eût suivi

(i) HippocnAT., </e Medico.

entièrement mon avis/ il n'eût pas mieux réussi, ainsi qu'on le verra par l'ouverture du corps.

Les muscles intercostaux divisés, on entendit l'air entrer et sortir avec force par la plaie, à chaque mouvement de la respiration j et un instant après on le vit former de grosses bulles en traversant le peu de sang qui en couvrait le fond. M. le docteur Rullier, qui arriva au moment où l'incision venait d'être terminée, fut témoin de ce phénomène. Mais le pus ne coulait point. Le doigt ) introduit dans la plaie , faisait sentir confusément un obstacle que nous prîmes pour le poumon adhérent ou pour des fausses membranes épaisses. J'introduisis alors dans la plaie uïie sonde de gomme élastique sans mandrin ; il me parut qu'elle longeait les côtes, en écartant un obstacle appliqué plutôt qu'adhérent aux parois thoraciques. La sensation que j'éprouvais me donnait à croire qu'elle passait entre la plèvre et une fausse membrane épaisse qui la tapissait.

Deux partis se présentaient alors, ou d'introduire un trois-qùarts et d'arriver au foyer du pus à travers les faussés membranes, ou de faire une nouvelle incision plus haut. La crainte que l'obstacle rencontré par la sonde ne fût pas une' fausse membrane, mais le poumon lui-même adhérent à la plèvre par une exsudation albumineuse encore molle, m'empêcha de prendre le premier parti. Certain de l'existence de l'empyème, je n'avais aucune répugnance pour le second j mais le souvenir de quelques cas (i) dans lesquels le pus n'a coulé que plu-

(i) V. PouTEAu , OEuvres postimmes . tom. i, pag. 3i3. — Flagani , Collezione â! Osservazioni , tom. ix, pag. 187; —

sieurs heures après l'incision, la fatigue du malade^ et le peu d'espoir de le sauver, à raison de l'affaissement dans lequel il était tombé ^ me déterminèrent à temporiser. M. Rullier fut du même avis.

Le malade se plaignit très peu pendant l' Opération. L'accablemenl dans lequel il était semblait le rendre insensible à la douleur. Peu de temps après , il expectora pour la seconde fois une matière purulente, fétide et assez abondante ; puis il tomba dans une prostration de forces complète, fut pris d'un léger délire , et mourut quatre heures après l'opération.

L^ouverture du corps fut faite environ quarante heures après la mort, en présence de MM. les docteurs Cayol^ Fizeau, Guersent, Pignier, Récamier et Ribes, à qui je communiquai préalablement la feuille de diagnostic.

Le cadavre présentait les apparences d'un homme mort de maladie aiguë. Les muscles étaient fortement prononcés , l'embonpoint assez considérable encore. La poitrine était large et bien conformée ; le côté droit paraissait cependant un peu plus étroit que le gauche (i) dans toutes ses dimensions.

Le Faucheux , Observât, sur l' empyème , Jouvn. génér. de Méd. , t. XXI , pag. 49; — el la belle Observation de mon ancien condisciple M. Billerey , médecin à Grenoble , consignée dans la Dissertation de M. Conan sur les épanchemens qui se font dans l'intérieur de la poitrine ^ Collect. des Thèses de la Faculté de Paris; n° 91 , 1810. Note de l'auteur.

(i) Cette disposition, qu'on n'avait pas aperçue pendant la vie parce qu'elle était peu marquée, et parce que le malade était placé dans iiue partie mal éclairée de la salle, est le con-

Avant d'ouvrir la poitrine , je voulus faire répéter la succussion ; mais la raideur cadavérique , encore très forte, ne permit pas de plier le cadavre^ et l'on fut obligé de le secouer étendu sur la table de dissection. La fluctuation fut effectivement entendue , mais moins distinctement que pendant la vie , sans doute à raison de la position du sujet, et surtout de la difficulté de le faire mouvoir. Plusieurs des assistans pensèrent même que ce bruit entendu à l'oreille nue pouvait être entièrement confondu avec la fluctuation d'un liquide qui serait con-

traire de ce qui arrive ordinairement dans l'hydrothorax et dans l'cmpyème. Elle dépendait évidemment, ainsi qu'on le verra par l'ouverture, de ce que le malade avait éprouvé, antérieurement à sa dernière maladie, une autre pleurésie qui avait produitle rétrécissement de la poitrine; et, dans celle à laquelle il a succombé, l'épanchement, quoique considérable, ne l'a pas été assez pour redonner à la cavité thoracique l'ampleur qu'e le avait perdue. Ainsi , dans ce cas , le principal et le plus sur des signes ordinaires ou chirurgicaux de l'empyème manquait totaleaient; ou plutôt il existait une disposition tout-à-fait contraire , et qui , si elle eût été apei'çue , aurait nécessairement porté le médecin qui n'eût eu pour juger ce cas que les symptômes et la percussion à attribuer le défaut de son à une maladie du poumon : tandis qu'ici quatre signes différens et toutà-fait certains, le mode d'absence de la respiration, le tintement métallique, lasuccussion et la percussion, m'annonçaientl'existence simultanée du pneumo-thorax et d'un épanchement liquide , la communication fistuleu,se établie entre les bronches et les plèvres, et l'espace précis qu'occupait le poumon, refoulé vers le médiastin et le haut de la poitrine.

Note de l'auteur.

FLUCTUATION THORACIQUE. ôS-J

lenu dans l'estomac ; mais une pareille confusion n'aurait pu avoir lieu par l'auscultation médiate , quelque faible que fût le Jlot , ainsi que nous nous en convinquîmes j M. Récamier et moi.

Pour constater l'existence du gaz dont l'exploration avait annoncé la présence dans la plèvre droite , je fis avec le scalpel une ponction à la partie antérieure de la poitrine, près du point de réunion de la troisième côte à son cartilage. On entendit aussitôt s'échapper^ avec un sifflement sourd et prolongé, un gaz d'une fétidité extraordinaire. Enfin je voulus vérifier si la ponction ; faite au milieu du thorax , n'eût rencontré aucun obstacle, et je plongeai, en conséquence, le scalpel dans la partie moyenne du quatrième espace intercostal (en comptant de haut en bas). Cette ouverture donna issue à une très grande quantité de pus très liquide, d'un jaune tirant légèrement sur le vert, d'une fétidité insupportable et analogue à celle de la gangrène.

On enleva ensuite le sternum , et on fit écouler le reste du liquide , dont la quantité totale fut évaluée à environ une pinte et demie.

Le poumon , refoulé le long du médiastin , auquel il adhérait dans toute son étendue par un tissu cellulaire court et bien organisé, présentait une forme aplatie. Son épaisseur n'était guère que d'un pouce postérieurement et à son sommet; mais antérieurement elle augmentait insensiblement depuis le sommet jusqu"*;! sa partie inférieure, qui avait environ deux pouces et demi de largeur. Il présentait ainsi trois faces, une interne , adhérente , comme nous l'avons dit, au médias-

tin; l'autre antérieure, formant un triangle allongé^ et adhérente, au moyen d'un tissu cellulaire assez abondant , ferme et bien organisé, à la portion de la plèvre qui revêt les cartilages sterno-costaux ; la troisième face , ou la face externe , séparée des côtes par un intervalle de près de (juatre travers de doigt ^ formait la paroi interne de la cavité qui renfermait répancbement ; les côtes en formaient la paroi externe, et le diaphragme la paroi inférieure.

Cette cavité était tapissée dans toute son étendue par une fausse membrane, d^un blanc légèrepaent grisâtre, demi-transparente , dont la surface présentait des rides analogues à celles d'une pomme flétrie. Cette fausse membrane formait un sac sans ouverture et complet , mais plus petit que la plèvre, puisque, après avoir revêtu les côtes et le diaphragme, elle se réfléchissait seulement sûr la face externe du poumon , laissant hors d'elle la partie antérieure et le sommet de cet organe , qui adhérait à la plèvre costale par un tissu cellulaire très ferme et très court. L'épaisseur de cette fausse membrane était assez uniforme et d'environ une ligne et demie; sa couleur était d'un gris de perle , avec une légère nuance jaunâtre par endroits. Sa consistance tenait le milieu entre celle du blanc d'œuf cuit et celle des cartilages; elle paraissait composée de deux couches , dont la plus profonde était un peu plus ferme que l'autre.

^ Cette membrane était percée , vers le milieu de la quatrième côte , d'une ouverture de la grandeur et dë la forme de l'ongle , qui présentait tous les caractères d'un ulcère, etlaissait voir l'os à nu. Le tissu cellulaire ambiant de la plèvre, rempli d'une multitude de petits vaisseaux

gorgés de sang^ présentait en outre, aux environs de cette ulcération , une teinte légèrement vcrdâtre , et une odeur gangreneuse très fétide, qui ne tenait point à la décomposition du cadavre, car il ne présentait pas de signes de putréfaction (i).

La portion de la fausse membrane qui revêtait la face externe du poumon présentait aussi, à la partie la plus antérieure de cette face, et tout près de sa réunion avec la face antérieure^ une ulcération évidente, mais d'un aspect différent. Cette ulcération, large de deux travers de doigts et deux fois plus longue, présentait une surface d'un brun verdâtre sale, plus élevée que la fausse membrane, et qui paraissait composée de fongosités tombées en putrilage. En raclant avec le scalpel ce putrilage, qui semblait être la cause principale de l'odeur gangreneuse, il restait une matière filamenteuse blanchâtre, audessous de laquelle on trouvait le tissu pulmonaire toutà-fait sain. La plèvre paraissait détruite ; mais la lésion était tout-à-fait superficielle , et Ton n'apercevait même aucune trace d'engorgement dans la partie subjacente du poumon (2).

La face externe du poumon présentait , en outre , deux ouvertures, situées Tune et l'autre près de son bord postérieur j l'une à la hauteur de l'angle de la troisième

(1) Cette ulcération était évidemment le produit du détachement d'une escharre gangréneuse de la plèvre.

Note de l'auteur.

(2) Celte altération est un exemple de gangrène partielle de la plèvre et des fausses membranes pleurétiques.

Note de l'auteur.

G4o PNEUMO-THORAX AVEC ÉPANCHEMENT LIQUIDE.

côte , et l'autre vis-à-vis celui de la cinquième. Celte dernière était parfaitement lisse et arrondie , et aurait pu recevoir l'extrémité du petit doigt. La première, un peu plus grande, présentait des bords un peu frangés, et semblait être le produit d'une rupture plus récente. Ces ouvertures paraissant être les communications que l'on avait soupçonnées , pendant la vie , exister entre la plèvre et les bronches, je fis introduire un soufflet dans la trachée pour m'en assurer , et l'on vit aussitôt un grand nombre de bulles d'air traverser la petite quantité de liquide resté au fond de la poitrine ; mais il ne parut pas bien constant que cet air sortît des deux ouvertures décrites ; il paraissait plutôt venir de quelque autre située tout-à-fait postérieurement, et qu'on ne pouvait apercevoir sans détacher le poumon.

Je le fis en conséquence enlever , et en le détachant on ouvrit^ vers sa raciqe , une excavation capable de contenir une noix , et qui renfermait une petite quantité de pus jaune , grumeleux , beaucoup plus semblable à de la matière tuberculeuse complètement ramollie, qu'au liquide purulent de la plèvre.

J'incisai ensuite le poumon sur les deux ouvertures décrites ci- dessus. La plus haute tombait , à une ligne de profondeur, dans une excavation très anfractueuse ayant à peu près la capacité d'une coquille d'amande , qui contenait une petite quantité de matière puriforme, d'un gris jaunâtre sale ; et ses parois, un peu plus fermes que le reste du tissu pulmonaire, étaient teintes de la même couleur. La seconde se terminait à une profondeur d'environ trois lignes, dans une espèce de cul-desac capable de loger une aveline, et plein d'un pus jaune,

FLUCTUATION THORACJQUE. 64 1'

épais et assez visqueux. Les parois de cette petite cavité étaient lisses et membraneuses^ et il fut facile de reconnaître qu'elles étaient formées par la plèvre, car elle était placée dans la scissure qui sépare le lobe moyen du lobe inférieur du poumon , et les parois de cette scissure , adhérentes partout ailleurs au moyen d^un tissu cellulaire très court, étaient seulement écartées en cet endroit.

Je m'occupai ensuite de rechercher les communications que ces deux excavations pouvaient avoir avec les bronches , ainsi que celles de l'excavation placée à la racine du poumon j mais , ne les ayant point trouvées au premier abord;, l'insupportable fétidité des parties et une piqûre que je me fis au doigt (i) me forcèrent de renoncer à cette recherche (2).

(1) Sept ou huit expériences personnelles m'ont appris que les piqûres anatomiques les plus graves sont celles qui sont faites par un scapel imprégné d'un pus fétide : il est pi-udent, dans ces cas , de laver sur-le-champ la plaie , et de la cautériser aussitôt api'ès. La potasse caustique et le fer l'ouge me paraissent être les meilleurs moyens à employer à cet effet. Les acides et le muriate d'antimoine , qui ont comme la potasse liquéfiée, l'avantage de pénétrer jusqu'au fond de la petite plaie, déterminent presque toujours un panaris plus ou moins grave; et il serait beaucoup plus prudent de se contenter de bien laver la plaie on y faisant tomber un filet d'eau, que d'employer de semblables caustiques. Note de l' auteur:

(2) M. Cayol crut en avoir trouvé une entre la petite cavité située dans la scissure des lobes moyen et inférieur; mais cela ne m'a pas paru évident. Au reste , il fallait nécessairement que les bronches communiquassent quelque part avec la cavité

.Le tissu pulmonaire , quoique comprimé , et par conséquent plus flasque que dans l'état naturel, était encore assez crépitant ; il offrait une teinte rouge assez vermeille, et une humidité assez grande , mais pas assez considérable pour qu'on pût dire qiVii fût infiltré d'une sérosité sanguinolente; Il contenait ça et la quelques tubercules d'une couleur jaunâtre pâle;, dont la grosseur variait depuis celle d'un noyau de cerise jusqu''à celle d'une fève de haricot : tous étaient de forme irréguUère; aucun d'eux n'affectait la forme ronde j ni ne présentait la substance grise demi-transparente des tubercules miliaires, quoique tous fussent dans l'état de crudité et assez durs. Ils paraissaient formés par la matière tuberculeuse infiltrée dans le tissu pulmonaire, et non développée en tubercules isolés (i).

de la plèvre, et même par une ouvertme assez large, puisque l'insufflation de l'air dans la trachée faisait bouillonner le liquide contenu dans la plèvre. L'expectoration subite et abondante d'une matière semblable à celle de l'empyème , qui eut lieu peu d'heures avant la mort dû malade , est encore une raison de croire a l'existence de eette communication , quoique l'on pût aussi l'expliquer par une métastase. Le tintement observé pendant la vie du malade serait pour moi une raison beaucoup plus forte j et d'après les intermittences que présentait ce phénomène , je suis porté à croire que la communication avait lieu par l'excavation placée à la racine du poumon , et dont l'ouverture se trouvait probablement fréquemment obturée par le liquide épanché. Noie de l'auteur.

(i) Ces petites tumeurs présentent un exemple du second mode de développement de la matière tuberculeuse décrit cidessus pag. 3o. Note de V auteur.

' La cavité de la plèvre, après renlèvement du poumon, put être examiné avec plus d'exactitude : l'on voyait , au premier coup d'œil^ qu'elle avait beaucoup moins de longueur que dans l'état naturel. Son plancher inférieur , au lieu de s'étendre obliquement en dehors et en arrière y comme dans Tétat naturel , était tendu presque horizontalement à la hauteur de la septième côte ( en comptant de haut en bas ) ; et rt3ïi voyait seulement j tout-à-fait postérieurement, une espèce de petit cul-de-sac où l'on aurait pu à peine introduire Textrémité de deux doigts ^ et dont l'entrée était divisée en deux parties, vers son milieu, par une adhérence intime et très forte du diap^iragme à plèvre costale. > ^

Cette disposition venait de ce que le diaphragme , refoulé en quelque sorte en haut et en dehors , adhérait à la face interne de la septième coté , dans toute l'étendue de ses deux tiers antérieurs , et formait avec elle un angle presque droit. Postérieurement, cette adhérence descendait obliquement de la septième à la neuvième côte , et là formait le petit cul-de-sac dont nous avons parlé , lequel était plein de pus et tapissé par la fausse membrane décrite ci-dessus. Cette adhérence du diaphragme à la plèvre costale avait lieu au moyen d'un tissu cellulaire tellement seriré , qu'on pouvait à peine séparer ces parties par la dissection. Toute la partie adhérente du diaphragme et la portion de plèvre qui lui était unie offraient un tissu violet ^ grisâtre par endroits, parcouru d'un très grand nombre de petits vaisseaux, et infiltré d'une sérosité comme coagulée. Cette adhérence avait plus de deux doigts de hauteur ^ et descen-

dait jusqu'à la neuvième côte dans l'endroit où l'incision avait été faite. L'incision avait pénétré, par conséquent, dans la cavité abdominale , au niveau de la face supérieure du foie, et c'était entre ce viscère et le diaphragme qu'avait passé la sonde que j'avais cru introduire dans la poitrine.

Le poumon gauche , d'un bon volume , offrait , à son sommet , un enfoncement d'environ un demi-pouce de profondeur et d'une largeur égale, dont la surface, dure au toucher, présentait des bosselures de la grosseur d'un noyau de cerise, et séparées par des sillons assez profonds. Les bords antérieur et postérieur du sommet du poumon, parfaitement crépi tans, se relevaient aux deux extrémités de l'enfoncement , et le recouvraient à peu près comme le cimier d'un casque. Quelques brides cellulaires assez fortes partaient des sillons de l'enfoncement, et allaient adhérer par l'autre extrémité à la plèvre costale.

Au point correspondant à cet enfoncement, on trouvait dans le tissu pulmonaire une membrane blanche, longue d'environ un pouce et large d'un travers de doigt, épaisse de deux lignes vers son milieu, inégalement amincie vers ses bords, qui lui était intimement unie.

-'Cette membrane était formée de tissu cellulaire condensé, dans lequel on distinguait évidemment un mélange de tissu fibreux'(i). Le tissu pulmonnire était parfaitement crépitant et sain autour de cette mem-

(i) Ceci est encore un exemple des cicatrices que nous avons décrites ci-dessus pag. 98 et suiy. iVofe de railleur.

FLUCTUATION THORAcÏqUE. ^

brane. Un peu plus bas , il était durci , et offrait une surface grenue. La partie postérieure supérieure du lobe supérieur présentait le même état d'hépatisation dans tout le reste de son étendue. Le poumon était crépitant, mais assez fortement infiltré d'une sérosité sanguinolente, ce qui lui donnait ime couleur rouge beaucoup plus foncée que celle du poumon droit. Il offrait de plus , comme ce dernier , quelques petites masses tuberculeuses absolument semblables à celles qui ont été décrites ci- dessus.

Le cœur était proportionné à la taille et à la force du sujet.

L'estomac, d'un assez petit volume, contenait trois ou quatre onces d'un liquide blanchâtre, et assez peu d'air. Les intestins, au contraire, étaient fortement distendus par des gaz. Les membranes muqueuses gastrique et intestinale étaient parfaitement saines et d'une couleur rose pâle.

Le foie, quoique très volumineux, était entièrement caché sous les fausses côtes ; il était d'ailleurs parfaitement sain. On trouvait, entre ce viscère et le diaphragme , un petit caillot de sang de la grandeur et de la forme d'un sou , qui provenait évidemment de la plaie faite au diaphragme.

Les vaisseaux de la pie-ttière, fortement gorgés de sang, donnaient à ^cette membrane une couleur très rouge. La substance cérébrale ^ assez ferme, laissait suinter beaucoup de gouttelettes de sang. Les ventricules latéraux ne contenaient pas de sérosité, mais il y en avait un peu à la base du crâne. Les plexus choroïdes contenaient plusieurs petits kystes transparens, remplis

d'un liquide limpide et légèrement jaunâtre. Leur grosseur variait depuis celle d'un grain de chenevis jusqu'à celle d'un pois.

Le défaut de succès de l'opération de l'empyème^ dans le cas que l'on vient de lire , était un accident inévitable^ d'après l'étendue de l'adhérence du diaphragme: il fût arrivé lors même qu'on eût opéré trois pouces plus en arrière. Il eût eu lieu, à plus forte raison , si l'on eût opéré au lieu d'élection. Je ne sache pas qu'un pareil obstacle ait été rencontré jusqu'ici dans l'opération de l'empyème : au moins , les auteurs qui ont vu inciser le diaphragme , comme dans le cas précédent , et particulièrement Ruysch (i) et Billard (2), n'ont rien dit qui puisse porter à croire que ces erreurs eussent une cause semblable. Je crois qu'une adhérence aussi intime doit être fort rare : elle me paraît devoir être attribuée , dans le cas dont il s'agit^ à une pleurésie beaucoup plus ancienne que celle à laquelle a succombé le malade, et à laquelle on doit attribuer également les adhérences de la face antérieure et du sommet du poun.on , qui évidemment étaient aussi d'ancienne date. Il est probable que, lors de cette première pleurésie , le poumon, comprimé par l'épanchement qui accompagne toujours cette maladie , n'a pu reprendre son volume dans la convalescence, et que son bord inférieur, devenu adhérent aux cartilages des fausses côtes, n'a pu redescendre entre le diaphragme et les parois thoraciques.

(1) Ohs. Anat.

(2) Bull, de la Soc. des Scienc. méd. , juin 1810.

Celle conjecture est confirmée par rétroitcsse du côté droit de la poitrine , encore notable , maigre le nouvel épanchement. Dans cet état de choses , on conçoit que le foie , naturellement volumineux , a dû coller en quelque sorte le diaphragme çoiilre Jes côtes à mesure que l'épanchement diminuait par l'absorption, et favoriser ainsi la formation de. l'adhérence observée. La position sur le côté affecté; que les pleurétiques prennent ordinairement de préférence à tonte autre ^ a pu encore contribuer à la formation de l'adhérence , en augmen^ tant la force de pression du foie. Quoi qu'il en soit , s'il est rare de trouver une adhérence aussi intime du diaphragme à la plèvre costale , il ne l'est pas de trouver ces parties réunies au moyen d'un tissu cellulaire accidentel plus ou moins abondant ; et il suffit même d'exar miner le rapprochement ou plutôt la contiguïté presque complète qui existe entre la partie externe dii diaphragme et la plèvre costale chez les sujets dont le foie remonte un peu haut , pour s'étonner qu'il ne soit pas plus commun encore.

ARTICLE IV

Du Tintement métallique dans les épanchemens

thoraciques.

Le tintement métallique ( voy. t. i"", p. 187 et suiv.) ne se fait presque jamais entendre darisThydro-pneumoihorax simple , c'est-à-dire , sans communication avec les bronches. La respiration , la voix et même la toux ne peuvent alors déterminer ce phénomène. Pour qu'il se manifeste en ce cas , il faut que^, le malade venant à se

648 PNEUMO-THORAX AVEC ÉPANCHEMENT LIQUÎdE.

relever brusquement dans son lit^ une goutte de liquide resiée à la paroi supérieure de la poitrine se détache et tombe au fond. On entend alors un bruit semblable à celui d'une goutte d'eau qu'on laisserait tomber dans une carafe aux trois quarts vide^ et ce bruit est immédiatement suivi d'un tintement métallique évident et qui dure plus longtemps que celui qui est déterminé d''une autre manière. Je terminerai cet article par un exemple de ce cas peu commun. C'est à l'aide du stéthoscope que j'ai entendu cette variété du tintement : je doute qu'on puisse l'entendre à l'oreille nue et à distance de la poitrine : mais je pense que le bruit, la chute de quelques gouttes de liquide , tombant d'une excavation située dans le lobe supérieur du poumon , pourrait quelquefois être entendu par les assistans, ou au moins par le malade lui-même.

On peut se faire une idée assez exacte de ce phénomène en appliquant le stéthoscope sur l'épigastre d'un homme dans Tétat de station , et lui faisant avaler un peu d'eau, goutte à goutte. Quelquefois même on entend un tintement analogue , en explorant la région du cœur , chez un homme qui vient<, à avaler sa salive.

Mais si le tintement métalhque est rare dans l'hydropneumo-thorax simple , il est constamment déterminé par la respiration , la voix ou la toux , toutes les fois qu'il existe une . communication fistuleuse entre la plèvre et les bronches ; ou , s'il n'existe pas dans toute sa plénitude , on entend au moins le bourdonnement amphorique(t. i*" , pag. i4o). Ces signes sont les seuls qui puissent faire reconnaître la communication de la plèvre avec les bronches dans les cas d'empyème joint au

pneurao-thorax. Aucun autre signe même ne peut ajouter à leur certitude^ car l'expectoration subite et renouvelée par intervalles d'une certaine quantité de matière puriforme, qui a lieu quelquefois dans ce cas , peut être également déterminée par une simple exsudation bronchique. L'étendue dans laquelle se passent les phénomènes et la fluctuation hippocratique servent £i empêcher de confondre les cas dont il s'agit avec ceux où il existe une vaste excavation tuberculeiise.

Considéré comme moyen de faire reconnaître , dans cette triple lésion, la réunion du pneumo-lhorax à l'empyème, le tintement métallique est moins précieux sans doute j car la fluctuation suffit pour la prouver. Mais le tintement n'en a pas moins une grande valeur, même sous ce rapport 3 car il n'est point inutile d'être assuré par plusieurs moyens différens de l'existence d'une maladie aussi grave, et qui n'a pèut-êtrejamais été reconnue jnsqu'ici sur le vivant.

Cette assertion paraîtra peut-être hardie ; mais je la crois fondée. Je n'en apporterai pas d'autre preuve que l'ouvrage de Bayle. Cet ouvrage , le plus exact sans contredit,, et le plus plein de tous ceux qui ont été écrits sur les maladies de la poitrine , contient cinq histoires particulières du pneumo-thorax joint à un épanchement séreux ou puriforme^ les 11% ^o", ^1°, 43" et 45^ observations (i). Dans aucun de ces cas, la maladie n'avait été

(i) Je cite ces cinq observations comme étanl de Bayle, quoique la quarante-deuxième ait été recueillie par M. Cayol, et la quarante-cinquième par M. Moutard-Martin, parce que ces observations ont été faites sous les yeux de Bayle, qui avait

65o PNEUMO-THORAX AVEC ÉPANCHEMENT LIQUIDE.

soupçonnée; et dans deux cas particulièrement, l'épanchement aériforme ne paraît pas même avoir été reconnu sur le cadavre, quoique les détails de l'ouverture en supposent évidemment l'existence (Observations 42" et 43').

Bayle était cependant un des praticiens qui ont jamais porté le plus loin l'exactitude du diagnostic. Peu d'hommes ont réuni à un aussi haut degré les qualités qui font un bon médecin et un habile observateur. Son coup d'œil scrutateur et pénétrant pouvait le faire reconnaître pour tel au premier abord ; et pour peu qu'on le pratiquât, on trouvait en lui un esprit aussi sage qu'étendu , et une instruction vaste , acquise par des lectures bien choisies , et par des travaux pratiques dont la longueur et l'assiduité paraissent au-dessus des forces humaines ( i ). Doué d'une grande force d'attention et d'une patience que rien ne pouvait rebuter ou fatiguer , Inapplication semblait chez lui une chose toute naturelle, et aucun de ses amis et des compagnons de ses travaux ne s'est jamais aperçu que la lassitude , le découragement ou la négli-^ gence lui aient rien fait omettre de ce qu'il convenait de

traité les malades. Au reste , la concurrence de ces deux observateurs exercés et attentifs , dans les cas dont il s'agit , prouve plus amplement encore la proposition que nous établissons ici.

Noie de l'auteur.

(i) Depuis l'année j8oi jusqu'à celle de sa mort, c'est-à-dire^ pendant environ quatorze ans , Bayle a passé bien peu de jours sans faire des ouvertures de cadavres, et souvent plusieurs dans le même jour. II recueillait des notes exactes sur toutes, ainsi que sur les maladies auxquelles ces sujets avaient succombé.

Noie de V auteur.

faire. Religieux d'ailleurs^ et conséquent à ses principes jusqu'à la sévérité, le seul sentiment du devoir lui suffissait pour s'occuper avec autant de soin des malades qui ne lui promettaient rien sous le rapport de l'instruction, que de ceux dont l'état était plus propre à piquer la cu« riosité d'un observateur de profession tel que lui : et ordinairement c'est en examinant avec attention les cas qui paraissent les plus simples que l'on en rencontre beau-* coup d'extraordinaires. Cependant , dans ceux dont il s'agit , il n'a pas reconnu la maladie ; et dans deux cas même il ne paraît pas avoir fait attention au pneumo-thorax, quoique ses descriptions indiquent suffisamment que cette affection existait. Cela prouve d'abord qu'un homme ne peut tout voir et n'est pas tous les jours éga-^ lement apte à l'observation. L'on doit dire aussi qu'avec les seuls indices que fournissent les symptômes généraux et la percussion , il est à peu près impossible de recoD'? naître le pneumo^thorax ; et que, lorsqu'on ne l'a pas reconnu slir le vivant, on peut souvent ne pas faire attention à l'air qui s'échappe de la poitrine à l'ouverturç du cadavre.

Dans les circonstances où j'ai réuni plusieurs de mes confrères pour vérifier par l'autopsie des diagnostics fondés sur les signes stélhoscopiques , quelques-uns d'entre eux m'ont paru penser qu'un son plus clair que dans l'état naturel , et en quelque sorte tympanique , pouvait faire reconnaître par la percussion seule l'existence du pneumo- thorax. Cela semblerait effectivement pouvoir être , au moins dans quelques cas extrêmes ; mais je ne crois pas que cela soit jamais arrivé. Bayle percutait avec

soin tous ses malades , et la percussion avait été pratiquée chez les cinq sujet» cités ci-dessus.

Nous avons rapporté , dans l'un des chapitres précédens, l'histoire d'un^ujet chez lequel il avait reconnu le pneumo-thorax par la réunion du son tympanique à la dilatation de la poitrine ( Obs. xv) ; mais il ne reconnut la maladie que sur le cadavre^ et l'on sait que la percussion donne des résultats beaucoup plus tranchés sur un corps étendu sur la table d'amphithéâtre que chez un malade couché sur des matelas. Il en est de même de Hnégalité de volume des deux côtés de la poitrine^ qu'il est très difficile d'apercevoir chez un homme vêtu même d'une simple chemise , et qu'on remarque sans la chercher sur l'homme nu.

Avenbrugger , et Corvisart , dans les commentaires très étendus qu'il a joint à l'opuscule de cet observateur, ne parlent point du pneumo-ihorax j et cependant l'un et l'autre, et surtout le dernier, ont certainement rencontré plusieurs fois cette maladie, et probablement sans y faire attention , tant sur le vivant que sur le cadavre ; car elle n'est pas assez rare pour qu'il soit possible de voir des malades et de faire avec suite des recherches d'anatomie pathologique pendant plusieurs années, sans la rencontrer.

Lors même qu'à la clarté du son se joindrait une dilatation du côté affecté assez évidente pour être aperçue sans avoir été cherchée , ce qui arrive bien rarement , le diagnostic n'en deviendrait pas plus facile ; car on tomberait dans une autre incertitude^ et l'on ne pourrait décider si le côté résonnant est dilaté, ou si celui qui

rend un son obscur est rétréci par suite d'une pleurésie chronique (t. ii, p. i6i); et, sous ce rapport, le diagnostic de Bayle, dans le cas que nous venons de citer, quoique juste, était hasardé.

On tomberait même habituellement, suivant toutes les apparences , dans une erreur beaucoup plus forte; car^ si l'on n'aperçoit pas la dilatation du côté affecté, on prendra infailliblement le côté résonnant pour sain , et on regardera Fautre comme attaqué de pneumonie ou de pleurésie : c'est ce qui est arrivé à tous les médecins auxquels j'ai montré des sujets dans cet état , en les engageant à porter leur diagnostic avant de leur communiquer les résultats obtenus par le stéthoscope.

Le double épanchement liquide et aériforme à la fois serait le seul qu'on pût , à la rigueur , reconnaître par la percussion ; et ce serait en employant une méthode dont nous avons démontré Tinutilité lorsqu'il s'agit de reconnaître la pleurésie simple ou l'hydrothorax , c'est-à-dire en percutant la poitrine dans différentes positions. On conçoit alors que le gaz se portant toujours à la partie supérieure de la cavité qui le renferme, la partie résonnante de la poitrine doit varier dans chaque position. Mais, outre les erreurs auxquelles pourraient encore donner lieu les adhérences du poumon , on ne pensera jamais à soumettre un malade à une épreuve aussi gênante pour lui et aussi embarrassante pour le médecin , si déjà l'on ne soupçonne l'existence de la maladie, ce qui ne pourrait arriver que par hasard (i).

(i)Il y aquelqueexagéraiion à regarder comme une épreuve très gênante pour le malade et très embarrassante pour le mé-

Si les cas observés par Bayle , ainsi que ceux qui ont dû se présenter à Avenbriigger et à Corvisart , avaient été rencontrés par un médecin qui eût eu l'habitude de l'auscultation médiate , il eût été impossible qu'il ne les reconnût pas. Le tintement métallique seul, dans plusieurs cas , lui eût fait connaître toute la maladie c'està-dire ^ le pneumo-tborax , l'épanchement liquide et la communication fistuleuse de la plèvre av^c les bronches. Dans les cas où cette communication n'existait pas, l'absence de la respiration l'eût engagé à percuter la poitrine ; et le résultat de la percussion , en lui apprenant l'existence du pneumo-thorax ou de l'emphysème du poumon, l'eût obligé à chercher les signes distinctifs de ces deux affections par l'auscultation pratiquée dans toute l'étendue de la poitrine. Le pneumo-thorax constaté , il eût nécessairement reconnu par Texploration

decin les changemens de position qu'on peut imposer au premier dans le temps qu'on percute ou qu'on ausculte la poitrine: éâr'il n'est pas ùné seule méthode d'cxplôration , si ce h'est cèlie du pouls, qui n'emiïbrte avec elle cette espèce dê gèhe; et, d'un autre côté, nous avbns vu précédemment (t. i , p. 94) de quelle importance pouvait être quelquefois un changement de position, pour établir le diagnostic différentiel de la pneumonie et de la pleurésie. On peut en dire autant de celui du pneumo-thorax j et je suis persuadé que , dans le cas dont il a été fait mention précédemment (p. 440> et dans lequel le bruit respiratoire du côté sain s'entehdait , en raison de son énergie, jusque dans le côté inalade, un simple changement de pôsiXion eût peut-être donné sur-lé-champ aux résultais de la percussion et de l'auscultation le degré de valeur qu'ils doivent toujours avoir eh pareil cas. M,L.

hippocralique son état de simplicité ou sa complication avec im épanchement liquide-

Je suis loin de regarder comme reprochables en aucune manière j pour ce dont il s'agit, les excellens ob^ servaieurs que je viens de citer. J'ai voulu seulemetit prouver que plusieurs méthodes ne sont point inutiles pour arriver au même but^ montrer que l'une avertit à défaut des autres, et enfin opposer la certitude de celles que je propose à l'inutilité presque complète de la seule que l'on ait employée jusqu'ici.

Obs. XLV. Pneumo-thorax et pleurésie sub-ai^uë chez un phthisique. — Louis François Brouan, cordonnier, âgé de vingt-neuf ans, avait longtemps joui d'une bonne santé , et ne se rappelait point avoir eu d'engorgemens glanduleux autour du goU dans son enfance. A dix ans, il avait reçu un coup assez violent sur le côté gauche de la poitrine j mais il ne s'en était jamais ressenti : il avait été cinq ans militaire ^ et pendant ce temps il avait eu une petite fièvre causée par la fatigue d'une longue route , une blennorragie qui avait été bien traitée , et deux gales , dont la dernière avait duré fort longtemps.

Au printemps de i8i8, il toussa pendant quelque temps sans y faire attention.

Dans les premiers jours du mois d'octobre suivant ^ ayant été exposé à un froid vif, il fut pris d'un catarrhe assez fort qu'il négligea également. Vers le 20 du même mois, il cracha le sang pendant environ huit jours. Eijfin , le 23 novembre^ voyant qu'il toussait toujours > qu'il maigrissait sensiblement, et qu'il éprouvait une

gêne assez considérable de la respiration, il entra à l'hôpital de la Charité.

Le 3 décembre, sa respiration étant devenue plus libre à la suite de l'application de seize sangsues sur le côté gauche, il sortit de cet hôpital pour reprendre son travail habituel; mais la loux ayant continué, les crachats étant toujours abondans et l'amaigrissement devenant plus rapide de jour en jour, il se décida à se rendre à l'hôpital Necker le 5 février.

Examiné le lendemain de son entrée , il présentait les symptômes suivans : amaigrissement très prononcé; face pâle et plombée; loux fréquente; crachats jaunes et opaques, expectorés facilement; respiration gênée; parole lente, quoique le malade pût parler assez longtemps sans beaucoup de fatigue ; nulle douleur dans la poitrine ; pectoriloquie évidente au-dessous de la clavicule gauche, douteuse au-dessous de la droite; diarrhée.

Le diagnostic étant suffisamment établi , l'état général du malade, et piarticulièrement la diarrhée , qui annonçait des ulcères tuberculeux des intestins, ne permettant aucun espoir de le sauver, et aucune indication urgente ne se présentant, je restai quelques jours sans porter une grande attention à son état. La pectoriloquie fut seulement vérifiée plusieurs fois, tant par moi que par les élèves qui suivaient ma visite : elle devenait chaque jour plus évidente à droite.

Le malade d'ailleurs ne se sentait pas trop mal ; son dévoiement avait diminué peu à peu, et avait enfin cédé entièrement à de médiocres doses d'opium; la gêne de la respiration n'avait point augmenté; il crachait un peu moins : seulement il sentait sa faiblesse augmenter.

Le 17 février , à l'heure de la visite^ le malade parais sait agité et abattu à la fois ; sa figure était un peu pluB affaissée, (luoique les ponimettes fassent plus colorées ; le pouls était fréquent , la peau plus chaude. Présumant qu'une légère péripneumonie avait pu se joindre^ T affection tuberculeuse , j'examinai la poitrine sous tous les rapports, et j'obtins le résultat suivant : la respiration ne s'entendait point à gauche antérieurement et dans le côté , quoique la poitrine fût fortement dilatée à chaque inspiration , et qu'elle résonnât très bien dans ces deux points j en arrière , et près de la racine du poumon , la respiration s'entendait un peu, mais avec moins de force que dans l'état naturel ; la poitrine résonnait également fort bien dans cet endroit.

Au moment où le malade venait de se mettre sur son séant, le stéthoscope étant appliqué sous la clavicule gauche, j'entendis distinctement un bruit semblable à celui que produit une goutte de liquide tombant dans une carafe qui ne contiendrait que très peu d'eau. Ce bruit fut suivi pendant une seconde d'un tintement semblable à celui que l'on produit en frappant un verre avec une aiguille. La voix, la toux^ ni la respiration n'étaient accompagnées d'aucun bruit semblable. Du côté droit , on entendait antérieurement, et pendant l'expiration surtout, un râle sibilant très marqué ; du reste la respi-r ration s"* entendait bien , et même avec assez de force , surtout inférieurement : postérieurement , elle s'entendait également avec une force à peu près naturelle ; seulement elle était accompagnée d'un léger râle sonore et d'un râle muqueux assez rare. Tout ce côté de la poitrine résonnait beaucoup moins bien que le côté gauche^ II. 4^

658 PNEUMO-THOilAX AVEC ÉPAKCHEMENT LIQUIDE.

OU plutôt le son paraissait tout-à-fait mat par la comparaison.

Ces signes indiquant d'une manière certaine Texistence d'un pneumo- thorax du côté gauche, je fis déshabiller le malade pour voir si ce côté était plus dilaté que le droit. On remarquait effectivement quelque différence entre les deux côtés , surtout inférieurement ; mais elle était si peu sensible qu'on ne pouvait assurer qu'elle fût réelle. Le tintement que j'avais entendu me faisant soupçonner qu'il existait, outre le pneumo-thorax^ un épanchement liquide, peu abondant sans doute^ puisque le côté affecté résonnait parfaitement , je fis pratiquer la succussion pour m'en assurer; et Ton entendit distinctement , à plusieurs reprises , tant à roreille nue qu'à Taide du stéthoscope , un bruit de fluctuation de liquide qui paraissait évidemment venir du côté gauche de la poitrine. Je fis ajouter , en conséquence, à la feuille du diagnostic : Pneumo-thorax avec du pus épanché en petite quantité dans le côté gauche de la poitrine ; et j'ajoutai qu'à raison de l'absence du tintement métallique par la voix et la toux , cet épanchement paraissait provenir d'une exhalation^ et non de la rupture d'une vomique tuberculeuse dans les bronches et la plèvre.

Je ne voyais d'autre moyen de soulager le malade et de prolonger ses jours j qu'une ponction faite dans un des espaces intercostaux : il parut effrayé de cette idée. Désespérant de vaincre sa résistance dans le moment, j'engageai une personne dans laquelle il avait quelque confiance à le déterminer pour le lendemain. Il succomba dans la journée , quoiqu'à l'heure de la visite il

Tintement métallique. 669

ne fût point assez mal pour faire penser que sa mort dût être aussi prochaine.

L'ouverture du corps fut faite quarante-huit heures après la mort ^ en présence de MM. les docteurs Cayol, Guilbert, Guéneau de Mussy, Mac-Mahon etRécamier, après qu'ils eurent entendu la lecture de la feuille du diagnostic.

Le cadavre offrait un amaigrissement notable , mais encore assez éloigné de l'état de marasme. L'abdomen était tendu; ses parois étaient légèrement infiltrées, ainsi que le tissu cellulaire sous-cutané du périnée et de la partie supérieure des cuisses : les jambes , les extrémités supérieures et les parois de la poitrine ne l'étaient nullement. L'excès d'ampleur du côté gauche sur le côté droit de la poitrine était plus sensible que sur le vivant.

Avant d'ouvrir la poitrine, on répéta la percussion, et l'on obtint le même résultat que pendant la vie du malade , c'est-à-dire que le côté gauche rendait un son fort et clair ^ tandis que le côté droit ne rendait qu'Un son sourd, et qui semblait mat par la comparaison.

On répéta également la succussion, et l'on entendit la fluctuation d'une manière distincte, quoique moins forte que pendant la vie , à raison de l'état de rigidité du cadavre. On enfonça ensuite un scalpel dans le cinquième espace intercostal du côté gauche, et l'on entendit sortir, avec un sifflement sourd qui se prolongea pendant près d'une minute, un gaz à peu près inodore : la main, placée au-devant de la ponction, sentait distinctemeot le souffle qu'il produisait.

Le sternum enlevé , on vit que la cavité gauche de

G6o PiNEUMO-THORÂ.X AVEC ÉPANCMEMENT LIQUIDE.

la poitrine , évidemmest dilatée , était aux trois quarts vide ; le poumon , refoulé vers le médiastin j était réduit au tiers de son volume naturel, assez fortement raccourci et aplati, mais sans adhérence avec les parties voisines, de sorte que le gaz contenu dans la plèvre avait pu circuler librement autour de lui. Postérieurement , il était cependant très rapproché des parois thoraciques, mais sans y loucher; vers son sommet, il leur était contigu , et était maintenu dans cette situation par une bride cellulaire courte et bien organisée ; en bas et latéralement, il en était séparé par le vide décrit ci-dessus.

A la partie la plus déclive de cet espace vide existait un liquide recouvert à sa surface d'une grande quantité de bulles transparentes^ tout-à-fait semblables à celles que l'on forme en agitant ou insufflant de l'eau de savon. La quantité de ce liquide fut évaluée à moins d'une livre. 11 était d'une couleur blanchâtre trouble, et semblable à du petit-lait, mêlé de quelques flocons jaunâtres d'albumine demi-concrète.

Le poumon était d'une couleur grise saîe , flasque au toucher j avec des noyaux durs , et nullement crépitant; ses deux lobes étaient réunis à la partie postérieure supérieure de leur scissure , dans une étendue de plus de quatre travers de doigt , par une exsudation albnmineuse demi-concrète , d'un blanc tirant sur le jaune-cilron, de consistance moyenne entre celle du blanc d'oeuf cuit et celle de la couenne de lard. Cette fausse membrane pénétrait dans la scissure , et s'étendait sur la surface de chaque lobe en s'amincissant et offrant une surface très lisse. On» ne la distinguait plus à un travers de

TINTEMENT MÉTALLIQUE. 66l

doigt de la scissiire ; elle adhérait très fortement à la plèvre pulmonaire. Toute la base du poumon était recouverte d'une fausse membrane molle et souple, d'épaisseur très inégale, ce qui la faisait paraître comme réticulée, les parties les plus minces étant transparentes et incolores, et les plus épaisses opaques, d'un jaunecitrin pâle, et disposées en forme de réseau inégal et irrégulier. Au premier aspect cette fausse membrane ressemblait beaucoup à un épiploon médiocrement chargé de graisse 3 elle s'enlevait avec la plus grande facilité de la face inférieure du poumon, mais elle adhérait très fortement à tout le contour de son bord inférieur. Les plèvres costale et pulmonaire étaient à peine rougies par endroits.

Le poumon , incisé suivant sa longueur, offrit, tout-àfait à son sommet et très près de sa face antérieure, deux excavations capables de loger chacune une noix, adossées l'une à l'autre , et séparées par une cloison d'une ligne d'épaisseur , formée par le tissu pulmonaire durci et rougi. Ces excavations communiquaient l'une et l'autre avec des rameaux bronchiques; elles étaient presque entièrement vides, et contenaient seulement une petite quantité de matière tuberculeuse, ramollie à consistance de pus épais, d'un jaune légèrement verdâtre, mêlée de grumeaux d'un blanc de lait. Les parois des deux excations étaient tapissées en entier par une fausse membrane jaunâtre, très molle j friable, épaisse d'une demiligne , qui paraissait de même nature, et au-dessous de laquelle on trouvait implantée par endroits dans le tissu pulmonaire durci et engorgé , une espèce de membrane fort mince , de consistance demi-cartilagineuse et d'un

662 PWEUMO-THORAX AVEC ÉPANCHIÎMENT LIQUIDE.

blanc de nacre. Dans toute l'étendue de Torgane , le tissu pulmonaire offrait une couleur grise sale , el était parsemti d'une grande quantité de tubercules : quelquesuns avaient ,1a grosseur d'un pois ou d'une noisette , offraient une couleur jaune , et étaient ramollis à consistance de pus épais, en totalité ou au centre seulement; d'autres, gros comme des grains de chenevis , étaient grisâtres, et avaient un point jaune au centre; le plus grand nombre enfin étaient gros comme des grains de millet^ gris, légèrement demi-transparens , et quelquefois marqués , au centre , d'un point noir formé par la matière noire pulmonaire. Ces deux dernières sortes, réunies par endroits , formaient par juxta-position des masses plus ou moins volumineuses.

Dans quelques endroits, le tissu pulmonaire offrait une couleur d'un gris rougeâtre, et laissait suinter beaucoup de sérosité. Il offrait là un reste de crépitation ; partout ailleurs il était flasque et grisâtre ; il n'était dur et rougi qu'autour des excavations et dans une profondeur d'une Aligne ou deux seulement.

Le poumon droit , assez volumineu^t , adhérait vers son sommet à la plèvre costale par une fausse membrane très consistante , large d'environ cinq ou six travers de doigt, et tout-à-fait semblable à celle qui unissait les deux lobes du poumon gauche. Il offrait près de son sommet une cavité demi-pleine d'un liquide puriforme, épais , un peu grumeleux, friable, d'un jaune légèrement verdâtre. Celte excavation , plus grande que celle du poumon gauche , communiquait avec une traînée de petites cavernes qui se prolongeait presque jusqu'à la base du lobe supérieur. Toutes ces cavernes offraient^

dans quelques points de leurs pnrois , la membrane d'apparence cartilagineuse dont nous avons parlé plus haut; elle différait néanmoins de celle qui tapissait les excavations du poumon gauche , 'en ce qu'on y distinguait des stries assez marquées qui lui donnaient une apparence fibreuse.

Tout le lobe supérieur de ce poumon était exactement dans le même état que le poumon gauche ,/c'est-î'i-dire flasque, nullement crépitant, d'un gris de cendre, et parsemé de tubercules à divers degrés de ramollissement. Les deux lobes inférieurs, au contraire, offraient une couleur rose foncée et une crépitation manifeste , et laissaient suinter en abondance une sérosité légèremîent rougeâtre. Ils surnageaient quand on les plongeait dans l'eau , et tellement même quils y soutenaient parfaitement le lobe supérieur.

Le péricarde contenait un peu de sérosité citrine. Le cœur , du volume du poing du sujet , offrait sur sa face antérieure plusieurs plaques blanches. Ses cavités et leurs parois étaient bien proportionnées. La chair en était, en général, flasque, peu ferme et d'une coulcurjaunâtre.

La cavité abdominale contenait une pinte de sérosité citrine accumulée dans l'excavatioYi du petit bassin. L'estomac, une partie du duodénum, toiit le colon transverse et une partie du colon lombaire gauche étaient distendus par des gaz. La membrane muqueuse de l'es^. tomac était très pâle ; celle de l'intestin grêle présentait çà et là une légère coloration rougeâtre , et offrait par endroits des ulcérations peu profondes, à bords découpés, à fond un peu inégal, et dans lequel on distinguait quelques petits tubercules. ^ ces ulcérations internes

664 PNEUMO-THORA.X AVliC ÉPANCHEMENT LIQUIDE.

répondaienl de petites taches brunes sur la surface externe de l'intestin.

Les glandes du mésentère étaient un peu tuméfiées.

Le foie était d'un jaune pâle et graissait le scalpel.

Les autres viscères étaient sains.

Le crâne ne fut pas ouvert (i).

En résumant tous les signes dont nous avons parlé

(i) Peut-être aui a-t-on remarqué, dans les huit observations qu'on vient de lire , que les deux côtés de la poitrine ont été aussi souvent l'un que l'autre le >iége du pneumo-thorax. Les deux observations rapportées dans le tome premier ( Obs. xv et XVII ) sont toutes dpux des cas de pneumo-thorax du côté gauche, ce qui donne pour total six pneumo-thorax du côté gauche et quatre seulement du côté droit. Un relevé de toutes les observations connues de pneumo-thorax fait par M. Reynaud, et dans lequel figurent celles qu'on vient de lire, établit que trente-deux fois le pneumo-thorax avait son siège à gauche et dix-sept fois seulement à droite(Y. Journ. hehdom. deme'd., n° 8i , avril i83o). Ainsi, contrairement à ce qu'on observe pour les tubercules, avec lesquels il est pourtant presque toujours réuni , le pneumo-tliorax serait généralement plus fréquent à gauche qu'à droite. Je ne crois pas cependant qu'il faille encore ériger en loi cette plus grande fréquence relative : le nombre des observations qui tendent à l'appuyer est encore trop petit, et trop grand est celui des médecins qui, n'employant ni la percussion ni l'auscultation, laissent passer des pneumo-thoi'ax sans les apercevoir. M. L.

Depuis que M. Reynaud a publié les résultats que rappelle ici M. M. L. , j'ai rencontré des pneumo-thorax chez plusieurs phthisiques, et en plus grand nombre à gauche qu'à droite: Boa propre observation confirmerait donc l'espèce de loi établie à cet égard par M. le docteur Reynaud. Andral.

dàÊs ce chapitre, on voit que non-seulement le pneumothorax est facile à reconnaître ^ mais que chacune de ses variétés peut même facilement être distinguée des autres. Ces variétés , sous le rapport séméiotique, peuvent être réduites à trois : i" le pneumo -thorax simple; 2° le pneumo-thorax avec épanchement Uquide ; 3° le pneumo-thorax avec épanchement liquide et communication fistuleuse des bronches et de la plèvre.

Le pneumo-thorax simple se reconnaît aux signes donnés par la percussion et l'auscultation : le côté affecté résonne parfaitement , et donne même quelquefois un son tympanique ; le bruit respiratoire ne s'entend point, si ce n'est dans quelques cas rares où la respiration du poumon sain étant puérile s'entend un peu et comme dans le lointain à travers le côté affecté.

Lorsque le pneumo-thorax est joint à un épanchement liquide , les mêmes signes existent , et de plus les parties les plus déclives de la poitrine donnent un son matj dont le lieu varie comme le point déclive luimême , suivant la position du malade. La commotion hippocratique donne, en outre, le bruit de fluctuation.

Lorsque , outre le double épanchement aériforme et liquide , il existe encore une communication fistuleuse entre la plèvre et les bronches, tous les signes précédens existent, et on entend de plus le tintement métallique ou la résonnance amphorique , et le plus souvent les deux phénomènes alternativement (i).

(i) Le moment où se forme cette dernière sorte de pneumothorax est ordinairement indiqué par un ensemble de symptômes sur lequel M. Louis a appelé l'attention {Rcch. sur la

Les deux, premiers cas ne peuvent être confondus avec aucun autre ; le troisième présente , comme nous l'avons déjà dit, des signes fort semblables à ceux que donne une très vaste excavation pulmonaire à peu près vide ; cependant il est encore difficile de se méprendre : lin reste de pectoriloquie , le peu d'étendue dans laquelle le tintement métallique , la résonnance amphorique et le son tympanique donné par la percussion se font entendre , et l'absence de la fluctuation , caractérisent une vaste excavation pulmonaire ; la toux , d'un autre côté, détermine quelquefois un gargouillement ou mie légère fluctuation qu'elle ne produit jamais dans le pneumo-thorax.

Traitement du pneumo-thorax. — Le diagnostic exact du pneumo-thorax et de son état de simplicité ou de complication ne doit pas être regardé comme une connaissance purement spéculative et propre seulement à assurer le pronostic du médecin. Il est extrêmement probable , ainsi que l'ont pensé Hewson (i) , et M. Rullier (2), que le pneumo-thorax simple serait le cas où

Phlhis. , p. 445 et suiv.) , et dont il a été déjà question précédemment : c'est ùtie douleur aiguë qui se développe suLitement dans un des côtés de la poitrine , et à laquelle se joignent la sensation d'un étouffemènt profond et une grande anxiété. Toutefois cette douleur et cet éiouffement ne sont pas toujours assez marqués pour appeler l'attention du malade et celle du médecin, et leur valeur n'est réelle qu'autant que, les signes stéthoscopiques se trouvent en harmonie avec eux. M. L.

(1) Médical Observations and Inquiries ^ t. m, art. xxxv, p. 72.

(2) Dictionnaire des Sciences mcd.y art. Empyènie.

l'on pourrait se promettre le plus de succès de l'opération de l'empyème ou de la ponction du thorax. Cette opinion se trouve appuyée par une assertion de Riolan , qui dit avoir vu faire plusieurs fois heureusement la paracenthèse pour des maladies que l'on regardait comme des hydropisies de poitrine^ et dans lesquelles il ne sortit , au lieu d'eau , que de l'air qui s'échappait avec une sorte d'explosion (i). Ce cas serait sans con^ tredit celui où une simple ponction , faite avec le troisquarts, devrait être préférée à l'incision intercostale. Au reste ^ l'occasion de pratiquer Fune ou l'autre opération doit se présenter fort rarement; car, outre que le pneumo-thorax simple est une affection extrêmement rare, il me paraît probable que , dans la plupart des cas , elle ne doit pas être très grave , et que l'épanchement aériforme peut-être plus facilement absorbé qu'un épanchement liquide. Je crois , au moins, pouvoir tirer cette conclusion de la fréquence de diverses autres exhalations gazeuses qui ont peu fixé l'attention des médecins , et qur se dissipent spontanément et le plus souvent en peu de jours et même en quelques heures, tels sont le pneumo-péricarde , dont nous parlerons en traitant des maladies du cœur, et diverses pneumarihroses, surtout celles du genou, qui se manifestent très fréquemment dans la convalescence du rhumatisme articulaire et dans d'autres circonstances. Avant donc de se déterminer à ouvrir la poitrine, dans un cas de pneumo-lhorax simple , on doit chercher à stimuler

(2) Enchiridion analomicum , etc., lib. lu, cap. u.

l'absorption par des frictions aromatiques et alcooliques et par l'usage intérieur de légers toniques.

Le pneumo -thorax compliqué d'épanchement liquide, et surtout d'une fistule qui établit la communication entre la plèvre et les bronches, est sans doute un cas extrêmement grave, et qui laisse peu d'espoir de guérison, d'autant que , comme nous l'avons dit , la communication fistuleuse est presque toujours établie au moyen d'une excavation tuberculeuse ou gangréneuse qui s'ouvre des deux côtés à la fois. Rien n'est plus rare qu'une semblable fistule , qui , après un examen attentif , paraisse due à l'acLion du liquide épanché sur le poumon. Cependant , dans les plus graves même de ces cas , la guérison ne doit pas être regardée comme loutà-fait impossible. Nous avons prouvé (t. ii, pag. loi ) que les excavations tuberculeuses peuvent se cicatriser. Les observations de MM. Bacqua, Jaymes et Robin, déjà citées , et auxquelles je pourrais joindre un cas plus récent et tout semblable , c'est-à-dire , dans lequel un malade a guéri après l'opération de l'empyème, quoique les injections que l'on faisait dans la poitrine revinssent par la bouche, prouvent suffisamment que l'on peut tenter encore cette dernière ressource dans le cas grave dont il s'agit, avec quelque espoir de succès. La nature même peut quelquefois venir à bout de guérir plus ou moins parfaitement celte réunion d'affections organiques graves, et je rapporterai à la fin de ce chapitre une observation qui en fournira la preuve. J'ai vu en oulre^ en 1820, un employé des douanes qui fit seul trente lieues à cheval, par des chemins de traverse très difficiles, pour venir me consulter à la campagne. Le côté droit

de la poitrine donnait tous les signes d'un ëpanchemeiit gazeux et liquide avec communication fistuleuse dans les bronches. Sa maladie datait de deux ans, et déjà la nature avait fait de grands efforts pour la guérison , car le côté affecté était manifestement rétréci. J'ai su depuis que cet homme existait encore en 1824 > ^i^'il vaquait à ses affaires , et qu'il était mieux portant , mais toujours valétudinaire. On ne peut nier toutefois que des cas de ce genre ne soient des exceptions, et que les deux dernières variétés du pneumo-lhorax n'offrent des chances beaucoup moins favorables pour l'opération de l'empyème, que le simple épanchement gazeux ou liquide; et par conséquent on ne doit l'entreprendre que dans le cas de péril imminent par suffocation, amaigrisement ou affaiblissement rapide , et tout au plus dans celui où, la maladie demeurant longtemps stationnaire , le poumon sain ne donnerait aucun lieu de faire soupçonner qu'il puisse s'y être développé des tubercules. Dans tout autre cas , je pense qu'il faut se contenter de favoriser l'absorption et de soutenir les forces du malade par les moyens indiqués ci-dessus , en y joignant un régime proportionné à l'état des fonctions digestives^ et qu'il faut également craindre de rendre trop sévère ou trop analeptique.

Obs. XL VI. Pleurésie terminée par rétrécissement de la poitrine et, fistule pulmonaire s' ouvrant a Vexté^ rieur j chez un sujet qui a survécu. — Un enfant de douze ans , d'une constitution délicate, fut attaqué, en 1 81 3, d'une fièvre aiguë avec toux très forte, oppression considérable , et douleur vive au côté gauche. Quelques

jours après , il cracha du sang en assez grande abondance 5 la maladie parut ensuite devenir stationnaire 5 mais au bout d'un certain temps , le malade , à la suite d'un violent accès de toux, expectora toiit-à-coup, avec un sentiment de soulèvement du diaphragme analogue au vomissement, une quantité considérable d'une matière semblable à du pus : la fièvre s'apaisa un peu ensuite 5 une expectoration semblable continua , mais avec peu d'abondance , et la maladie prit une marche chronique.

Au bout de quelques mois , il se forma un dépôt à la partie inférieure de la poitrine , entre les cartilages des septième et huitième côtes. On y appliqua un morceau dépotasse caustique, et quelques jours après on perça le fond de Tescharre avec un bistouri , et on donna issue à une quantité assez considérable de pus. Depuis ce temps, rouverture est restée fistuleuse, et il en est sorti chaque jour une ou deux cuillerées de pus. Quelquefois, l'ouverture s'étant trouvée momentanément obstruée , le malade a craché plus abondamment qu'à l'ordinaire^ €t toujours une matière parfaitement semblable au pus de la fistule.

Le 8 mars 1819 , M. Marjolin ^ qui lui avait donné habituellement ses soins, m'engagea à l'examiner avec lui, et voici ce que nous remarquâmes :

Le malade était fort maigre, mais ne présentait pas Teepèce d'amaigrissement propre aux maladies accompagnées de consomption. Cette maigreur dépendait surtout du peu de volume des os et des muscles ; mais le tissu cellulaire contenait une certaine quantité de graisse 5 la face exprimait un état de souffrance habi-

TRAITEMENT DU PNEUMO-THORAX. O'J l

luelle, mais conservait encore un certain embonpoint; les pommettes étaient un peu colorées ; le pouls était fréquent: le malade d'ailleurs, avait de la gaîtéet se livrait volontiers à divers amusemens : il aimait surtout jouer la comédie avec d'autres enfans^ et cet exercice ne paraissait pas le fatiguer. Quoique âgé de dix-huit ans, il paraissait à peine en avoir douze ou treize. Les fonctions digestives étaient en assez bon état. Le côté gauche de la poitrine était au moins d'un tiers plus étroit que le droit ; le rétrécissement était plus prononcé encore vers sa base , surtout dans le diamètre antéropostérieur.

La respiration s'entendait parfaitement dans toute l'étendue du côté droit, qui résonnait aussi très bien dans tout les points; à gauche, le son était moins clair dans toute l'étendue de la poitrine. La respiration s'entendait bien antérieurement sous les trois premières côtes, mais avec moins de force que du côté droit; postérieurement^ elle s'entendait plus faiblement encore depuis le bord supérieur du trapèze jusque vers la pointe de l'omoplate; dans tout le reste de l'étendue du côté gauche on ne Tentendait nullement. La pectoriloquie était évidente audessous de l'aisselle de ce côté^ à la hauteur des troisième et quatrième côteSj et au dos , vers la pointe de l'omoplate : elle était accompagnée d^un frémissement semblable à celui de la voix d'un homme qui parle à travers un roseau fêlé (i).

(i) Ce phénomène est par conséquent l'égophonie plutôt que la pecloriloquie. Je serais porté à croire ^ d'après cela, qu'il existe dans la plèvre, à cette hauteur, un point non re-

Tout annonce que, chez cet enfant , le ramollissement d'une ou deux masses tuberculeuses a clé accompagné d'une pleurésie aiguë ; que les tubercules ramollis ont été évacués par l'expectoration j mais que , par la suite, le reste de cette matière s'est fait jour dans la plèvre , et que, mêlée au liquide séro-purulent produit par la pleurésie, elle a déterminé un abcès qui s'est ouvert au dehors; enfin il paraît que les fausses membranes se sont converties en une membrane fibreuse ou fibro- cartilagineuse qui a déterminé l'adhérence du poumon à la plèvre costale et le rétrécissement de la poitrine. Cependant il y a six ans que le malade vit avec une réunion de lésions aussi graves ; et si l'abondance de la suppuration n'augmente pas au point de l'épuiser, tout porte à croire qu'il peut vivre fort longtemps encore dans cet état.

WilUs rapporte une observation analogue à la précédente sous le rapport de la possibilité de la guérison avec formation d'une fistule après l'opération de l'empyème : c'est celle du sujet chez lequel il a entendu le bruit de la fluctuation du liquide épanché dans la poitrine. Le malade guérit après l'opération de l'empyèmej mais la plaie resta fistuleuse (i).

collé, formant clapiei", dans lequel le pus s'accumule; ce clapiîer, recouvrant probablement les fistules pulmonaires, constitue le cas dans lequel on entend à la fois la pectoriloquie et l'égophonie. Note de auteur.

(i) WiLLis , Op. omn. , sect. i , cap. xin, lib. 11 , de Hydr. pect.

ARTICLE V

Du Pneumo-thorax double.

Il n'est pas très rare d'entendre une petite quantité d'air s'échapper avec sifflement de chacune des plèvres au moment où l'on ouvre la poitrine d'un cadavre : cette exhalation aériforme , peu abondante et jointe ordinairement à un léger épanchement séreux , doit être rangée au nombre des accidens de l'agonie. Mais l'existence d'un double pneumo-thorax formé sous une autre influence que sous celle du trouble général des fonctions qui précède ordinairement le dernier soupir, est un cas très rare: j''en rapporterai sommairement deux exemples, les seuls que je connaisse.

Mon ami , M. le professeur Récamier , a eu , dans ses salles à l'Hôtel-Dieu, en i8i4, un homme d'environ soixante ans, un peu obèse, qui y entra pour une affection qui ressemblait à mie attaque d'asthme. Là face était tuméfiée , les lèvres et les joues violettes, le front couvert de sueur, les pieds froids et infiltrés, le pouls petit, dur, fréquent et intermittent , les battemens du cœur forts et irréguliers ; la dyspnée était extrême, et il y avait une petite toux très fatigante; la poitrine^ vaste et bombée, résonnait parfaitement. Le malade succomba au bout de peu de jours dans un état de suffocation. Une grande quantité d'air s'échappa à l'ouverture de chacun des côtés du thorax. Les poumons , accoUés à la colonne vertébrale , et raccourcis au point de n'avoir plus que le volume de la main , étaient desséchés à la surface; ils

étaient . à cela près^ sains et encore un peu crépitans. Les plèvres , d'ailleurs saines , étaient , dans beaucoup de points, détachées des parois thoraciques par des bulles d'air développées dans le tissu cellulaire subjacent j il y avait en outre une légère hypertrophie avec dilatation du cœur.

J'ai observé moi-même un cas analogue, en 1816, chez un phthisique dont la maladie était encore peu avancée , et qui fut tout-à-coup pris d'une dyspnée extrême avec lipothymies fréquentes , à laquelle il succomba au bout de trois jours. A l'ouverture du corps, on trouva les deux poumons réduits au tiers de leur volume , refoulés sur le médiaslin . Les cavités des plèvres contenaient chacune environ une livre et demie de sérosité limpide , et un volume à peu près égal d'un gaz inodore. T^es poumons ne renfermaient qu'un nombre médiocre de tubercules presque tous miliaires ; et le malade eût sans doute poussé assez loin sa carrière ^ sans la double exhalation aériforme et liquide qui l'avait suffoqué.

Des cas de celte nature sont, sans contredit^ au-dessus de toutes les ressources de la nature et de l'art.