DEUXIEME VOLUME

I.. Les signes de la phthisie pulmonaire varient suivant que les tubercules du poumon sont ou ne sont pas ramollis.

2. Les tubercules non ramollis ne sont indiqués par les signes stéthoscopiques qu'autant que, par leur accumulation, ils ont rendu imperméable à l'air une portion assez notable du poumon : des tubercules miliaires disséminés dans toute l'étendue de cet organe ne sont appréciables que par les symptômes généraux.

3. L'accumulation des tubercules dans une partie circonscrite du poumon est indiquée par le son plus ou moins mat qu'on obtient de la percussion , par une diminution proportionnelle du bruit respiratoire, et par une bronchopbonie ou résonnance de voix diffuse et plus ou moins marquée.

4. Ces signes ont une grande valeur quand ils ont lieu sous l'une des clavicules, ou dans l'espace compris entre cet os et le seinj parce que c'est au sommet des poumons que s'accumulent ordinairement les tubercules, et parce qu'on peut, dans l'espace indiqué, apprécier plus facilement qu'ailleurs les nuances de sonoréité de la poitrine et celles de la bronchopbonie morbide. Lorsqu'on les observe dans les côtés ou dans le dos, ils neraé-

KKSUMÉ DES S1G^ES STÉTHOSCOPlQUES. 6^3

rltent de confiance qu'autant qu'ils sont constans , très pronon' ces, et qu'ils ont lieu d'nn côté seulement.

5. Lorsque les tubercules commencent à se ramollir, il se joint de temps en temps aux signes précéclens un gargouillement profond , que l'oreille perçoit pendant la toux, et qui semble résulter du soulèvement d'un liquide épais ; on entend, par intervalles, quelques éclats de voix qui tiennent plus de la pectoriloquie que de la bronchophonie. C'est alors aussi qu'on obtient quelquefois delà percussion le bruit de pot fêlé , indice de la formation d'une excavation pulmonaire très superficielle j mais ce signe est rare, et peut être facilement simulé.

6. Lorsque les tubercules sont tout-à-fait ramollis , et que leux* évacuation dans les bronches a donné lieu à la formation d'une excavation plus ou moins vaste, le son fourni parla percussion devient ordinairement plus clair là où précédemment il était complètement mat; à un bruit respii'atoire nul ou très faible succèdent la rcspiz;ation caverneuse et le râle caverneux, et la bronchophonie est remplacée par une pectoriloquie plus ou moins manifeste.

' '7; La pectoriloquie peut être parfaite, imparfaite ou douteuse, continue ou intermittente, ou même assez longtemps suspendue ; la résonnance de voix qui la constitue peut être aiguë ou grave, c!aii-e ou obscure, confuse ou bien articulée; elle varie suivant le timbre de la voix du malade; elle varie surtout suivant que l'excavation à laquelle elle se rattache est superficielle ou profonde , petite , moyenne outrés vaste , unie ou anfractueuse , simple ou mulliloculaire , ronde ou aplatie , vide ou demi-pleine, etc.; mais dans tous les cas, ce phénomène n'est un signe vraiment pathognomonique qu'autant qu'il est joint au râle et à la respiration caverneuse, ou du moins à l'un de ces deux phénomènes.

8. Une pectoriloquie parfaite, avec respiration caverneuse et sans râle caverneux constant, dénote une excavation pulmonaire complètement vide, et est ordinairement le signe d'une cicatrice fistulcuse du poumon. Les cic;itrices pleines de cet

694 RÉSUMÉ DES SIGNES STÉTHOSCOPiQUES.

Qrgape, ne sauraient être indiquées que par la diminution di; bruit respiratoire, diminution difficilement appréciable, en raison du peu d''espace occupé d'ordinaire par ces cicatrices.

9. J.orsqu'il existe dans le poumon une excavation très vaste, il p'y-A pas ordinairement de pectoriloquiej mais alors layoi^, la toux et la respiration sout accompagnées de la résonnance amphorique, et l'on entend quelquefois un tintement métallique très prononcé. Ce tintement se distingue assez facilement de celui qui a lieu lorsqu'une excavation pulmonaire s'est ouyej'te dans la plèvre, en ce qu'alors on entend par la succussion un bruit de fluctuation, qui n'a presque jamais lieu dans ufluç simple caverne du poumon.

ao!0. Les kystes et les vçrs vesiculaires développés dans les poumons ne donnent de signes de leur existeijce qu'autant qu'il? SQUt très Yplim^ineuis; , et qu'ils compriment le poumon de maniiène à .le;yep4l^eJ eft.ipar.tie^ imperméable à l'air. Les derniers paraissent., en outre, pouvoir donner lieu, lorsqu'ils sont entiers et vivans , à un léger gargouillement que l'on distingue des râles bronchiques ou vésiculaires , à son défaut d'isochronisine avec 1q bruit respiratoire, : ils déterminent, lorsqu'ils viennent à s'évacuer dans les bronches, des exc.ayaiions susceptibles de dopner la peçttoi:i|oquie et les autres sigïigs des cavernes pulmonaires, f ,

\. Les sig-nes stqthoscqpiques des mélanoses' et des enQÇr pJialQides du poumon ^ont jcs rnpmes que ceux des ttibercules pou ramollis. Il est tj-ès rai-e de trouver dans le poumon des excavations dues au ramollissement de ces productions accir dentelles.

12. Dans les névralgies du pçumon et les dyspnées nerneuseis, i\ y a absence de tout signe stéthoscopique. Daqs V asthme avec respiration puérile , il n'y a d'autre phénomène que celui d'où l'on a tiré le nom de la maladifi. DansV asthme spasmodique, les phénomènes stélhoscopiques se réduisent à une grande variabilité du bruit respiratoire, qui est en général très faible, surtout pendant les accès, et au léger râle subsibilant ou cré-

RÉSUMÉ Dt3 SIGNES STÉTH0S(.OPlQU)iS, ÉJgS pitant sec que l'on observe dans le catarrhe sec et l'emphysème vésiculaire.

13. Les signes de la pleurésie varient suivant qu'il y a épanchement dans la plèvre, ou simple exsudation plastique à la surface de cette membrane.

14. Dans ce dernier cas , il y a, comme dans la %\m\Ae.pleur rodynie , i\hs,Qnce. de phénomènes stéthoscopiques, à moins qu'on ne veuille tenir compte d'un peu moins de mobilité du côté affecté. Toutefois, il se pourrait que le bruit de frottement ascendant et descendant {V . 1. 1, p. i45) fût le signe pathognomonique de cette variété delà pleurésie.

15. Une matité plus ou moins complète du son fourni par la percussion, une grande diminution ou l'absence complète du bruit respiratoire, et l'égophonie, sont les signes principaux de la pleurésie avec épanchement. Il faut y ajouter la dilatation du côté affecté, pendant la durée de Tépanchement, et sorj rétrécissement après la résorption de cet épanchement et la conversion des fausses membranes en lames séi'euses ou pn tissu fibro-cartilagineux accidentel.

16. Le son mat se montre dans la pleurésie aussitôt qu'il y a épanchement un peu notable. On l'observe d'abord à la partie inférieure du côté affecté; il s'élève à mesure que l'épanf chement devient plus abopdant; il change de place suivant position du malade, et précise ainsi assez bien le niveau du liquide épanché, pourvu que la quantité de cp liquide ne soit pas assez considérable pour remplir toute la plèvre^ et que cette membrane soit libre d'adhérences antérieures.

17. L'absence ou la diminution du bruit respiratoire dans la pleurésie sont également en rapport direct avec la quantité du liquide épanché dans la plèvre. Quand l'épanchement est médiocre , le bruit respiratoire n'est qu'affaibli et profond ; mais quand l'épanchement est très abondant , il y a absence complète dubruit respiratoire, et souventsi étendue qu'on l'observe dans tout le côté malade, excepté le long de la colonne vertébrale, espace qui correspond aulieu vers lequel le poumon est refoulé.

6g6 IIÉSUMÉ DES SIGNES STÉTHOSCOPlQUES.

18. Cette persistance du bruit respiratoire vers la racine du poumon, et son absence subite dans les autres points, suffisent déjà pour distinguer la pleurésie de la pneumonie, dans laquelle la diminution ou l'absence du bruit respiratoire est toujours précédée du râle crépitant, et n'est jamais si complète qu'on ne retrouve çà et là quelques traces de respiration.

19. L'absence ou la diminution du bruit respiratoire dans le côté malade se joint d'ordinaire à une exagération de ce même bruit dans le côté sainj toutefois ce n'est guère que dans les pleurésies chroniques ou vers le milieu des pleurésies aiguës , c'est-à-dire quand le poumon est déjà comprimé depuis quelque temps, que s'observe cette respiration puérile du côté sain.

20. L'égophonie apparaît dans la pleurésie dès que l'épanchernent commence à devenir notable j elle persiste tant que cet épanchemcnt est médiocre , disparaît s'il devient très abondant, reparaît quand il diminue^ pour cesser enfin avec lui. Elle se montre d'abord autbur de l'angle inférieur de l'omopla^fî, est susceptible de changer de place dans les diverses positions du malade , et paraît suivre constamment le niveau supérieur du liquide épanché; elle peut enfin exister dans toute l'étendue du côté affecté, lorsque l'épanchement est peu abondant et répandu uniformément, par suite d'anciennes adhérences de la plèvre, sur toute la surface du poumon {F. i. i , p. 93 et suiv. ).

21 . La dilatation du côté affecté, dans la pleurésie, ne s'observe qu'autant que l'épanchement est très abondant, et dure depuis un certain temps. Aussi est-ce dans les pleurésies chroniques principalement qu'on observe cette dilatation , surtout lorsqu'elle est telle que les espaces intercostaux soient agrandis et déjetés en dehors des côtes, et le diaphragme fortement abaissé. Toutefois, il n'est pas rare de l'observer dans les pleurésies aiguës, et presque dès le début, surtout chez les sujets très maigres. Elle disparaît à mesure que l'épanchement diminue, et est ordinairement remplacée par un rétrécissement plus ou moins notable du côte aiïx:ctc.

RÉSUMÉ DES SIGNES STÉTHOSCOPlQUES. 697

11. Le rétrécissement de la poitrine à la suite de la pleurésie, dénote la résorption complète du liquide épanché, et la conversion des fausses membranes en un tissu fibro-cellulaire ou fibro-cartilagineux accidentel. Il est toujours joint à une moindre résonnance du côté affecté et à une diminution très marquée du bruit respiratoire, phénomènes qui persistent ordinairement fort longtemps , et souvent même toute la vie.

23. Les signes stéthoscopiques Ae.\di pleurésie chronique ne diffèrent en rien de ceux de la pleurésie aiguë, si ce n'est que l'égophouie est ici plus rare , ce qui paraît tenir à la nature même de la maladie , c'est-à-dire à ce que l'épanchement reste plus longtemps abondant.

34' Les pleure'sies partielles on circonscrites déterminent une diminution presque toujours appréciable du son de la poitrine et du bruit respiratoire , dans l'espace auquel elles correspondent. Quelquefois, elles donnent lieu à une égophonie que son siège insolite rend d'autant plus remarquable. Mais, en général, leurs signes stéthoscopiques sont très obscurs, surtout quand l'épanchement est renfermé entre le diaphragme et la base du poumon.

i5. Dans la pleura-pneumonie , on observe réunis les signes de la pleurésie simple et ceux de la pneumonie , à savoir le son mat, l'absence ou la diminution subite du bi'uit respiratoire et l'égophonie, d'une part; et de l'autre, le râle crépitant, la respiration bronchique et la bronchoplionie. Le mélange de cette bronchophonie morbide avec l'égophonie donne lieu au bredouillement que l'on a comparé à la voix de Polichinelle.

a6. La distinction de ces deux ordres de signes est en général assez facile , lorsqu'on a soin d'examiner le malade dans des positions varices, et principalement lorsqu'on le fait coucher sur le ventre. On voit alors l'égophonie se porter dans le côté, tandis que le râle crépitant et la respiration bronchique reparaissent dans le dos, là où d'abord il y avait absence complète de tout bruit respiratoire.

'27. On peut regarder encore comme im signe de la pleuro-

698 RÉSUMÉ DES SIGNES SïÉTHOSCOPIQUES.

pneumonie, et surtout de celle où la pneumonie prédomine sur la pleurésie;, et dans laquelle par conséquent il y a peu ou point d'épanchement, le bruit de frottement ascendant ou descendant dont il a déjà été question précédemment.

28. Uhydropisie des plèvres donne lieu absolument aux mêmes phénomènes stéthoscopiques que la pleurésiesisaple: le son mat , l'absence du bruit respiratoire et l'égophonie. Ce n'est qu'à l'aide des symptômes généraux et de la marche de la maladie qu'on peut distinguer ces deux affections.

ag. Les épanchemens de sang dans la plèvre ne diffèrent en rien non plus par leurs caractères stéthoscopiques, des autres épanchemens pleurétiques liquides. Seulementl'égophonie doit disparaître dès que le sang épanché vient à se coaguler,

30. Les signes du pneumo- thorax varjent suivant que cette lésion est simple, qu'elle est jointe à un épanchement liquide,' qu'il y a en même temps communication fistuleuse jentre la plèvre et les bi'onches.

3 1 . Le pneumo-thorax simple se reconnaît à une résonnance parfaite, et en quelque sorte tympanique, de l'un des côtés de la poitrine , jointe à une absence complète du bruit respiratoire, partout ailleurs qu'à la racine des bronches dans ce fnême pôté. Il se joint quelquefois à ces deux signes une dilatation manifeste du coté malade, mais ceci n'est pas constant.

Sa. Lorsqu'au pneumo-thorax se joint un épanchement liquide, les signes précédens existent, et de plus, la partie la plus déclive du côté affecté donne un son m^t dont le lieu varie, comme le point déclive lui-même, suivant la position du malade, La succussion fait entendre, en outre, le bruit de fluctuation.

33. Enfin , lorsqu'au double épanchement liquide et aériforme il se joint une commimication fistuleuse entre la plèvre et les bronches, tous les signes précédens existent, et de plus on entend le tintement métallique ou la résonnance amphorique, et le plus souvent les deux phénomènes alternativement.