ÏO PREMIÈRE IDÉE DE L' AUSCULTATION MÉDIATE

d'un moyen plus sûr , j'avais depuis longtemps l'habitude d'employer la méthode dont je viens de parler, lorsque, dans un cas obscur, elle se trouvait praticable ; et ce fut elle qui me mit sur la voie pour eu trouver une meilleure.

Je fus consulté, en 1816, pour une jeune personne qui présentait des symptômes généraux de maladie du cœur^ et chez laquelle l'application de la main et la percussion donnaient peu de résultat à raison de l'embonpoint. L'âge et le sexe de la malade m'interdisant l'espèce d'examen dont je viens de parler , je vins à me rappeler un phénomène d'acoustique fort connu : si Von applique l'oreille à l'extrémité d'une poutre, on entend très distinctement un coup d'épingle donné à l'autre bout. J'imaginai que l'on pouvait peut-être tirer parti, dans le cas dont il s'agissait, de cette propriété des corps. Je pris un cahier de papier, j'en formai un rouleau fortement serré dont j'appliquai une extrémité sur la région précordiale ; et , posant l'oreille à l'autre bout , je fus aussi surpris que satisfait d'entendre les battemens du cœur d'une manière beaucoup plus nette et plus distincte que je ne l'avais jamais fait par l'application immédiate de l'oreille.

Je présumai dès lors que ce moyen pouvait devenir une méthode utile, et apphcable non seulement à Tétude des battemens du cœur^ mais encore à celle de tous les mouvemens qui peuvent produire du bruit dans la cavité de la poitrine , et par conséquent à l'exploration de la respiration, de la voix^ du râle, et peut-être même de la fluctuation d'un liquide épanché dans les plèvres ou le péricarde.

INSTRUMENS DE L'AUSpULTATiON MÉDIATE. II

Dans cette conviction , je commençai sur-le-champ, àV'hppital Necker^ une suite d'observations qui m'opt donné pour résultats des signes nouveaux , sûrs, facile^. , à saisir pour la plupart, et propres à rendre le diagnostic de presque toutes les maladies des poumons, des plèvre? et du cœur , plus certain et plus circonstancié peut-être que les diagnostics chirurgicaux établis à l'aide de 1^ sonde ou de l'introduction du doigt.

Je diviserai mon travail en trois parties. La première renfermera l'exposition des divers moyens d'exploration à l'aidCj desquels on peut parvenir à connaître les , maladies des organes respiratoires ; la seconde contiendra la description des maladies des pounions ; et la troir> sièmCç, çelle des maladies du coeur.

Avant d'entrer en matière, je dois faire connaître les essais presque entièrement infructueux que j'ai faits pour perfectionner, soit sous le rapport de la forme, soit sous celui de la matière , l'instrument d'exploration dont je me sers ; afin que , si quelqu'un veut tenter la même chose, il suive une autre route.

Le premier instrument dont j'ai fait usage était un cylindre ou rouleau de papier de seize lignes de dia-^ mètre et d'un pied de longueur, formé de trois cahiers de papier battu ^ fortement serré, maintenu par du papier collé, et aplani à la lime aux deux extrémités. Quelque serré que soit un semblable rouleau, il reste toujours au centre un conduit de trois à quatre hgnes de diamètre, dû à ce que les cahiers qui le composent ne peuvent se rouler complètement sur eux-mêmes. Cette circonstance fortuite m'a, comme on le verra, donné occasion de faire une observalioii importante : ce

12 INSTRUMENS DE l'auSCULTATION MÉDIATE.

conduit est indispensable pour l'exploration de la voix. Un corps tout-à-fait plein est le meilleur instrument dont on puisse se servir pour l'exploration du cœur. Il suffirait^ à la rigueur, pour celle de la respiralion et du râle : cependant ces deux derniers phénomènes donnent plus d'intensité de son à l'aide d'un cylindre perforé et évasé à son extrémité jusqu'à la profondeur d'environ un pouce et demi.

Les corps les plus denses ne sont pas, comme l'analogie pourrait le faire penser^ les plus propres à former ces instrumens. Le verre et les métaux, outre leur poids et la sensation de froid qu'ils occasionent en hiver, communiquent moins bien que des corps moins denses les battemens du cœur et les sensations que produisent la respiration et le râle. D'après cette observation , qui me parut d'abord singulière , j'ai voulu essayer les corps les moins denses, et j'ai fait faire en conséquence un cylindre de baudruche tubulé que l'on remplit d'air au moyen d*un robinet, et dont le conduit central est maintenu par un tube de carton. Ce cyhndre est inférieur à tous les autres : il donne une moindre intensité de son , et a d'ailleurs l'inconvénient de s'affaisser au bout de quelques minutes, surtout quand l'air est froid^ il donne , en outre, plus facilement qu'aucun autre, un bruit étranger à celui que l'on explore , par la crépitation de ses parois et le frottement des vètemens du malade ou de la main de l'observateur.

Les corps d'une densité moyenne , tels que le papier, les bois légers, le jonc à canne, sont ceux qui m'ont constamment paru préférables à tous les autres. Ce résultat est peut-être en contradiction avec un axiome

INSTRUMENS DE L'AUSCULTATION MÉDIATE. i3

de physique; mais il me paraît toiit-à-fait constant.

Je me sers, en conséquence, actuellement d'un cylindre de bois de seize lignes de diamètre, long d'un pied, percé dans son centre d'un tube de trois lignes de diamètre , et brisé au milieu à l'aide d^m tenon garni de fil, qui est arrondi à son extrémité et long d'un pouce et demi. Les deux pièces dont il se compose sont évasées à leur extrémité à un pouce et demi de profondeur, de manière que l'une puisse recevoir exactement le tenon, et l'autre un obturateur de même forme. Le cylindre ainsi disposé est l'instrument qui convient pour Texploration de la respiration et du râle. On le convertit en un simple tube à parois épaisses pour l'exploration de la voix et des battemens du cœur, en introduisant dans l'entonnoir ou pavillon de la pièce inférieure Venbout ou obturateur^ qui se fixe à l'aide d'un petit tube de cuivre qui le traverse et qui entre dans la tubulure du cylindre jusqu'à une certaine profondeur ( Foj. pl. i . ). Je n'avais pas cru d'abord nécessaire de donner un nom à un instrument aussi simple ; d'autres en ont jugé autrement, et je l'ai entendu désigner sous divers noms, tous impropres et quelquefois barbares, et entre autres sous ceux de sonomètre, pectoriloque, thoraciloque, cornet médical, etc. Je lui ai donné, en conséquence, lenom de stéthoscope, qui me paraît exprimer le mieux son principal usage. Il peut d'ailleurs, comme nous le verrons, s'appliquer à d'autres objets qu'à l'exploration de la poitrine.

Les dimensions que je viens d'indiquer ne sont pas tout-à-fait indifférentes. Un plus grand diamètre ne permet pas toujours d'appliquer le cylindre exactement

l4 IKSTRUMENS DE L*ÀtjstULTA'î'lÔN''MDi(lti:.

sur tous les points de la poitrine : pins long, l'instriiment devient difficile à maintenir dans cet état d'application exacte ; plus petite il serait dificile à appliquer au haut de l'aisselle 5 il exposerait le médecin à respirer de trop près l'haleine du malade ; il l'obligerait souvent à prendre une position gênante ^ et c'est te qu'il doit ' éviter sur toutes choses s'il veut observer exactement.

seul cas où un instrument plus court soit utile est celui où le malade est placé dans un lit ou un fauteuil dont le dossier est très rapproché de son dos. La division du cylindre en deux pièces permet alors de ne se servir que de la piècë supérieure ^ et d'y adapter , s'il lë faut , l'obturateur ( i ).

J'aurai soin , en parlant de chaque espèbe d'exploralibri y d'indiquer les positions que rexpériencè m'a appris être les plus favorables à l'observation, fet lés moins fatigantes pour le médefcin èt pour le malade. Il suffit de dire ici que , dans tous les cas , le cyliridrë doit être tenu comme une plume à écrire , et qu'il faut placer

(t) M. Piorry a inddifié la forme du stéthoscope èt l'a rendu plus portatif : il à diminué le diamètre du cylindre, tout èn Conservant l'étendue de l'extrémité évasée de l'instrunlent ; il a remplacé l'obturateur métallique, par un petit cône en bois qui est logé tout entier dans cette partie évasée et y est maintenu au moyen d'un opercule à visj une autre plaque, égaler^ent à vis, est adaptée à l'autre extrémité de l'instrument, et appliquée conti-e l'oreilie lorsqu'on pratique l'auscultation. Ce stéthoscope est celui que l'on emploie le plus communément aujourd'hui. On ai généralement renoncé 'À la forme et surtout àùx dimensions premières qliie Laënnec avait données à cet instrument. Andral.

ÉTUDE DE l'auscultation MÉDIATE. l5

la main très près de la poitrine du malade^ afin de pouvoir s'assurer que l'instrument est bien appliqué.

L'extrémité du cylindre destinée à être appliquée sur la poitrine du malade , c'est-àrdire celle qui est formée par Venbout ou obturateur, doit être très légèrement concave; elle en est moins sujette à vaciller et cette cavité , que la peau remplit très facilement , ne forme jamais de vide , même sur les points les plus plats de la poitrinco

Lorsqu^un amaigrissement excessif a détruit les muscles pectoraux , au point de laisser entre les côtes des gouttières assez profondes pour que l'extrémité du cylindre ne puisse porter de toute sa surface, on peut remplir ces intervalles de charpie ou de coton recouvert d'un lingej mais cette précaution est rarement nécessaire.

J'ai fait subir au cylindre diverses autres modifica-^^ tiôns, et j'ai fait quelques essais avec des instrumens d'une forme différente ; mais leur emploi ne pouvant être général , j'en parlerai seulement dans leur lieu. f

Quelques-uns des signes que l'on obtient par l'aus-» cultation médiate sont très faciles à saisir, et il suffit de les avoir entendus une fois pour les reconnaître toujours : tels sont ceux qui indiquent les ulcères despoumons, l'hypertrophie du cœur à un haut degré, la communication fistuleuse entre la plèvre et les bronches, etc. Mais il en est d'autres qui demandent plus d'étude et d'habitude; et, par cela même que cette mé-* thode d'exploration porte la précision du diagnostic: beaucoup plus loin que les autres , il faut aussi se donner plus de peine pour en tirer tout le parti possible. I/auscultaiion médiate, d'ailleurs, ne doit pas faire

l6 ÉTUDE DE l'auscultation MÉDIATE.

oublier la méthode d' Avenbrugger ; elle lui donne , au contraire, une importance toute nouvelle, et en étend l'usage à beaucoup de maladies dans lesquelles la percussion seule n'indique rien , ou peut même devenir une source d'erreurs. Ainsi, c^est par la comparaison des résultats donnés par l'un et l'autre procédés que l'on obtient des signes certains et évidens de l'emphysème du poumon, du pneumo-thorax^ et des épanchemens liquides dans la plèvre. Il en est de même de plusieurs autres méthodes d'exploration plus bornées dans leur objet , et particulièrement de la commotion hippocralique , de la mensuration du thorax , et même de l'auscultation immédiate. Ces méthodes , tombées dans l'oubli , et qui par elles-mêmes sont en effet aussi souvent propres à tromper qu'à éclairer le praticien , deviennent, dans des cas qui seront exposés dans cet ouvrage, des moyens utiles'pour confirmer le diagnostic établi par l'auscultation médiate et la percussion^ et pour le porter au plus haut degré de certitude et d'évidence qu'on puisse obtenir dans une science physique.

Par ces divers motifs , ce n'est guère que dans les hôpitaux que l'on peut acquérir d'une manière sûre et complète l'habitude de l'auscultation médiate, d'autant qu'il est nécessaire d'avoir vérifié, au moins quelquefois, par l'autopsie, les diagnostics établis à l'aide du stéthoscope , pour être sûr de soi-même et de l'instrument, prendre confiance en son observation propre, et se convaincre par ses yeux de la certitude des signes donnés par l'ouïe. Il suffit, au reste, d'avoir observé deux ou trois fois une maladie pour apprendre à la reconnaître sûrement 5 et la plupart des affections des pou-

ÉTUDE DE L* AUSCULTATION TvIÉDIATE. 17

mons et du cœur sont si communes , qu'après les avoir cherchées pendant huit jours dans un hôpital^ il ne restera plus guère à étudier que quelques cas rares, qui, presque tous, se présenteront encore dans le cours d'une année, si Ton examine attentivement tous les malades. Ce serait sans doute trop exiger d'un médecin livré entièrement à la pratique civile, que de l'engager à suivre un hôpital pendant un temps aussi long ; mais le médecin chargé du service , et obligé par devoir à cet examen journalier de tous les malades , peut facilement éviter cette peine à ses confrères en les avertissant lorsqu'il rencontrera quelque cas rare ou intéressant. De cette manière , il n'est aucun médecin qui ne puisse en peu de temps apprendre à reconnaître sûrement, nonseulement les cas dont j'ai parlé ci-dessus, mais la péripneumonie , la pleurésie , les catarrhes latens, les moindres rudimens de ces affections; et c'est là sans doute le principal résultat pratique que l'on puisse obtenir de l'auscultation, puisque ces maladies se guérissent d'autant plus facilement qu'on les reconnaît plus vite. Quant aux cas plus difficiles, il est certain que plus on étudiera Tanatomie pathologique du poumon, plus on s'exercera à comparer les données qu'elle fournit avec les résultats de l'auscultation , et plus on acquerra d'habileté (i).

(i) Je rappelle ici, pour la facilité des recherches, la division exposée ci-dessus ( pag. 1 1 ) :

Première partie : Exposé des diverses méthodes d'explo. l'ation de la poitrine , et spécialement de la percussion et de 1 auscultation.