EXPLORATION DE LA. POITRINE

aux médecins j et surtoiit le peu de parti que l'on en a tiré jusqu'ici, sont sans doute les causes qui les ont fait tomber dans un tel oubli, qu'il y a peu d'années ils étaient à peu près inconnus des praticiens.

Nous croyons cependant devoir en examiner la valeur. Nous joindrons aux méthodes dont nous venons de parler la pression abdominale proposée par Bichat ; et nous exposerons ensuite , avec plus de détail , les résultats généraux que donnent la percussion et l'auscultation médiate.

ARTICLE PREMIER

De V Application de la Main sur les Parois thoraciques (i).

La fermeté des parois osseuses et cartilagineuses de la poitrine s'oppose à ce que l'on puisse acquérir , par l'action de toucher, de palper ou de presser, aucune notion exacte sur les altérations qui peuvent survenir dans cette cavité. La fluctuation dans les espaces intercostaux, que quelques auteurs ont rangée parmi les signes des épanchemens thoraciques , et entre autres de l'hydropéricarde, ne peut être sensible que dans les cas où le liquide épanché s'est fait jour à travers les muscles intercostaux , et vient former abcès dans le tissu cellu-

(i) Cet article était intitulé Du Toucher; mais cette expression étant depuis longtemps prise en un sens tout spécial ( l'exploration de l'utérus ), j'ai cril pouvoir lui on substituer une autre plus exacte, quoique moins concise. Le traducteur anglais eu a jugé de même, car il intitula cet article : Manual txaminalion of the cxlerior of ilie Clicsl. M. L.

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laire extérieur , ou dans le cas plus rare encore où les espaces intercostaux sont bombés par le liquide contenu dans la poitrine.

La simple application de la main semblerait pouvoir donner quelques signes plus utiles : car lorsqu'un homme sain parle ou chante , sa voix retentit dans l'intérieur de la poitrine , et produit dans les parois de cette cavité un léger frémissement que l'on peut distinguer par l'application de la main. Ce phénomène n'existe plus lorsque, par l'effet d'une maladie quelconque, le poumon a cessé d'être perméable à l'air , ou se trouve séparé des parois thoraciques par un liquide épanché.

Ce signe , au reste , est d'une médiocre valeur , parce qu'un grand nombre de causes font varier l'intensité du frémissement , ou le font même disparaître. Il est peu sensible chez les personnes grasses , chez celles dont les tégumens ont une certaine flaccidité , et chez celles dont la voix est aiguë ou peu forte. L'infiltration des parois thoraciques le rend tout-à-fait nul. Chez les hommes les mieux constitués , il n'est bien évident qu'à la partie antérieure supérieure de la poitrine , sur les côtés y et dans la partie moyenne du dos. Chez beaucoup de sujets , il ne l'est que dans le premier de ces points. Enfin ce frémissement n'ayant^ dans aucun cas, une grande intensité^ il est difficile de faire des examens comparatifs à cet égard, et par consétguent d'en tirer des résultats applicables au diagnostic des maladies du poumon. On peut seulement présumer, quand il existe , qu'une partie du poumon est perméable à l'air ; mais on ne peut rien conclure de son absence.

Aussi l'exploration par ^application de la main n'c-

J3E l'application de LA MAIN. 21

tait-elle d'aucun usage dans la pratique. Cependant, ne voulant négliger aucun des moyens par lesquels on peut espe'rer de parvenir à un diagnostic exact des affections ihoraciques, j'ai fréquemment employé celui dont il s'agit , et voici les résultats que j'ai obtenus.

i" J'ai quelquefois perçu, par l'application de la main, par la pression ou par une percussion légère , un gargouillement distinct , dans des cas d'abcès du poumon communiquant avec le tissu cellulaire extérieur du ihoraXj et surtout dans des cas d'excavations tuberculeuses étendues j sinueuses oumultiloculaires, très voisines de la surface du poumon, qui lui-même adhérait en cet endroit d'une manière intime à la plèvre costale.

2° Dans le catarrhe suffocant et dans le râle des agonisans^ lorsqu'il est très fort, le passage de l'air à travers le liquide accumulé dans les bronches produit quelquefois aussi un gargouillement sensible à la main.

3° Je crois être certain que l'épanchement d'un abcès péripneumonique, ou de la matière tuberculeuse ramol-' lie, dans une plèvre dont les lames pulmonaire et costale sont réunies dans toute leur étendue , peut également donner lieu à ce phénomène assez rare. Dans presque tous les cas où il existe d'une manière bien manifeste , le râle que l'on sent à la main peut être entendu à l'oreille nue, comme le râle trachéal des mourans, mais à une plus petite distance de la poitrine.

4° On sent chez quelques sujets, en appliquant la main sur un point des parois de la poitrine , un frémissement isochrone à Tinspiration , très rare et toujours momentané : il semble qu'une corde de violon vibre sous la main sans résonner. Ce phénomène est de peu

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d'importance, et peut se manifester même dans un léger catarrhe 11 est produit par un rétrécissement de quelque tronc bronchique voisin de la surface du poumon ; et le râle sibilant ou sonore grave que l'on entend toujours en même temps par Tauscultalion suffit pour le faire reconnaître.

5° L'application de la main donne quelquefois la sensation d'une crépitation sèche dans les cas d'emphysème pulmonaire , et particulièrement dans Yemphysème inleiiobulaire . Ce phénomène, auSsi rare que le précédent , est également sujet à de fréquentes in ter missions. Il est incomparablement plus rare que la crépitation sèche et a grosses bulles , donnée dans les mêmes cas par l'auscultation.

6° Enfin on sent quelquefois sous la main , lorsque le malade courbe et relève rapidement le tronc , la fluctuation qui se fait dans une très vaste excavation du poumon ou dans un épanchement hquide et aériforme à la fois de la plèvre ; mais on l'entend plus facilement encore.

De ce qui précède , on peut conclure que l'application de la main ne donne que très rarement des signes de quelque valeur, dans les maladies de la plèvre et du poumon ; et que, dans les cas même où ils existent, ce ne sont en quelque sorte que des signes surabondansj car le stéthoscope en donne en même temps de plus sûrs et de plus constans.

L'application de la main sur la région du cœur a été longtemps, pour les médecins de l'antiquité, le principal moyen employé pour juger de la force , de la faiblesse et des autres caractères du pouls. L'obscurité et

DE l'inspection DES PAROIS DE LA POITRINE, 23

la confusion de la sensation que l'on éprouve par celte application, et ^impossibilité où l'on est de sentir le cœur chez beaucoup d'hommes , ont fait préférer avec raison l'exploration de l'artère radiale. Les mêmes obstacles s'opposent à ce que l'on puisse tirer un parti réellement utile de l'application de la main dans la plupart des maladies du cœur. Des battemens très sensibles n'indiquent souvent autre chose que la gracilité des parois du thorax, ou un certain degré d'agitation nerveuse; et, d'un autre côté , les battemens du cœur sont quelquefois tout-à-fait insensibles à la main, quoiqu'il existe une hypertrophie ou une dilatation énorme de cet organe. Un seul phénomène de quelque importance comme signe est donné par l'application de la main sur la région du cœur : c'est le frémissement cataire , dont nous parlerons en son lieu.

ARTICLE IL

De l'Inspection des Parois de la Poitrine.

L'inspection de la poitrine nue peut faire connaître l'altération de ses formes, et semble permettre déjuger, au moins jusqu'à un certain point, des changemens qui peuvent survenir dans les mouvemens des organes qu'elle renferme.

L'inspection des formes du thorax est, sans contredit, utile dans plusieurs cas. Elle fait connaître Tétendue des désordres produits par le rachitis. Dans les épanchemens thoraciques, la dilatation du côté affecté fournit^ lorsqu'elle est bien apparente , un signe précieux, et qui

a4 DE l'inspection

l'était encore plus avant qu'on en pût obtenir déplus certains par la comparaison des résultats de l'auscultation médiate et de la percussion. Nous montrerons ailleurs qu'un rétrécissement notable du côté affecté est, dans plusieurs cas , l'indice des efforts de la nature pour procurer la guérison de certaines maladies graves du poumon ou de la plèvre.

La simple inspection de la poitrine peut encore servir à faire reconnaître un anévrysme de l'aorte ascendante ou de l'artère innominée^ dans les cas où la tumeur est assez considérable pour faire saillie à l'extérieur.

La mensuration comparative des deux côtés du thorax, faite à Taide d'un ruban ou d'un cordeau, pour juger si l'un d'eux est dilaté ou rétréci, ne m'a jamais paru donner aucun résultat bien utile. Un demi-pouce de différence dans la circonférence des deux côtés du thorax, mesurés del'épine dorsale àl'appendice xiphoïde, est très sensible à l'œil j et quand la différence est moindre, on ne peut compter assez sur l'exactitude de la mensuration pour sortir du doute que laisse la simple inspection. On sent, en effet , que la difficulté de tendre le ruban d'une manière égale , de le diriger exactement à la même hauteur , de comprimer uniformément des muscles quelquefois inégaux en épaisseur, peut faire varier la mesure de quelques lignes.

L'examen des mouvemens du thorax a paru de tout temps pouvoir faire connaître le degré de perfection ou d'imperfection avec lequel s'exerce la respiration. Cette méthode est surtout employée par les vétérinaires , et la nudité des animaux la rend d'un usage très facile : elle atteint, d'ailleurs, le but principal qu'on se pro-