CHAPITRE IV

DE l'auscultation MÉDIATE.

Les signes donnés par l'auscultation médiate, dans les maladies du poumon et de la plèvre , se tirent des variations que présentent le bruit respiratoire , la réson-

viendraient de la poitrine : il faudrait , pour que cela eût lieu, que celui qui écoute se livrât à des efforts que la simple application de l'oreille, quoiqu'en dise Laënuec , ne le met jamais dans le cas de produire. Quant à ces autres bruits dont parle l'auteur, ét qui résultent du frottement de l'oreille e de la tête contre les vêtemens du malade, ils sont loin d'être plus forts que ceux, de même nature , qui sont dûs aux déplacemens et aux frottemens du stéthoscope. Lorsque l'oreille de l'obser vateurest maintenue immobile, et que les vêtemens sont main tenus tendus , les bruits n'ont pas lieu. J'ai vu l'erreur dont parle Laënnecj à ce sujet, être commise par des médecins qui auscultaient avec le stéthoscope, comme Laënnec l'a vue êtri. commise par d'autres qui se servaient de l'oreille nue. Le défaut d'habitude peut tout aussi bien la produire avec les deux procédés. J'ajouterai que l'usage du stéthoscope exige peut-être une éducation plus longue que le simple emploi de l'oreille. Les cas dans lesquels la gêne de la position prise par l'observateur qui ausculte immédiatement est assez considérable pour porter le sang à la tête, au point de rendre l'ouïe plus obtuse , m'ont paru être bien rares : le plus souvent , au contraire, on est obligé de prendre une position moins gênée en auscultant avec l'oreille qu'avec le stéthoscope. Parlerai-je d'une autre objection faite encore par Laënnec à l'auscultation immédiate? celle de ne pouvoir être pratiquée à cause de la malpropreté des malades , ou de la sueur dont leur peau est

5" l'auscultation MÉDIATE.

iiaijce de la voix et celle de la toux dans la poitrine, ainsi que du raie^ et de quelques autres bruits accidentels qui peuvent se faire entendre dans cette cavité.

Nous allons indiquer d'une manière générale ces di-

couverte: mais rien de plus facile que de se soustraire à ces inconvéniens, en plaçant un mouchoir ou une serviette entre son oreille et la peau du malade. Laënnec prétend qu'on acquerra moins d'expérience si on ausculte immédiatement, parce qu'en raison des inconvéniens que cemode d'auscultation offre pour l'observateur lui-même , on s'y livrera moins souvent. Mais , on vient de voir que ces inconvéniens n'existent réellement pas; et comme on a toujours plus à sa disposition son oreille qu'un stéthoscope, je pense, contradictoirenjent à l'opinion de Laënnec, qu'on pratiquera plus souvent l'auscultation, et que par conséquent on y sera plus exercé en se servant de l'oreille nue, qu'en l'armant d'un instrument acoustique quelconque.

Je ne crois pas non plus qu'ainsi que l'a avancé Laënnec , on puisse plus facilement isoler avec le stéthoscope qu'avec l'oreille simple, les bruits qui se passent au-dessous du point que l'on examine, de ceux qui ont lieu aux environs. Je n'ai jamais pu saisir , à cet égard , aucune différence entre les résultats donnés par l'auscultation médiate, et ceux que fournit l'auscultation immédiate. Avec celle-ci , on reconnaît tout aussi bien qu'avec la première les points précis où ont lieu les râles , où se produit le souffle bronchique, où se développent les diverses modifications de la voix. Quant à la nature même de ces bruits anormaux, il m'a toujours semblé qu'on l'appréciait également bien par l'un et par l'autre procédé. Il n'y a peutêtre que la pectoriloquie qui , bien que très appréciable à l'oreille uue, devient par fois plus tranchée sous le stéthoscope : mais cet instrument ne produit pas le phénomène ; il ne lui donne, etençorcpas toujours,qu'un plus grand degré d'intensité.

DE l'Auscultation médiate. 5; vers signes, et le moyen de les obtenir. Nous n'exposerons toutefois que dans le troisième partie les signes stéthoscopiques des maladies du cœur et des vaisseaux , parce qu'ils forment une catégorie tout-à-fait particu-

Tout ce que je viens de dire des avantages comparés des deux procédés d'auscultation, s'applique également à l'appareil respiratoire et au cœur. Nul doute que les différens états morbides de ce dernier organe , que révèle l'auscultation , ne soient aussi facilement et aussi sûrement appréciés par l'emploi de l'oreille nue^ que par celui du stéthoscope j j'ajoutei'ai même que plus d'une fols il m'est arrivé de distinguer plus nettement certains bruits de souffle avec l'oreille qu'avec l'instrument.

Je crois donc'pouvoir établir, d'après ma propre expérience, confirmée par celle de la plupart des autres observateurs , que l'auscultation immédiate, lorsqu'elle peut être employée, fournit des renselgnemens aussi nets et aussi précis que l'auscultation médiate et que ce n'est que dans un ti'ès petit nombre de circonstances qu'il est nécessaire d'avoir recours à cette dernière. Il est, par exemple, indispensable de l'employer soit pour écouter les bruits du poumon dans certains cas de vices de conformation des parois thoraciques , qui s'opposent à une apposition convenable de l'oreille, soit pour rendre quelquefois plus évident le phénomène de la pectoriloquie , soit pour percevoir les bruits singuliers que présentent les artères et les carotides en particulier. Hors ces cas , l'auscultation immédiate a tous les avantages de l'autre , et , par conséquent, elle doit être préférée; car il est très Important de simplifier, autant que possible , les moyens d'exploration : c'est populariser l'auscultation , c'est en rendre l'usage de plus en plus commun , que démontrer aux praticiens que, pour y avoir recours , ils n'ont pas besoin d'un Instrument, qu'ils ne pourront pas sans cesse avoir avec eux. Andral.

^° DE l'auscultation MÉDIATE.

Mère j et nous remettrons à parler dans un appendice du parti qu'on peut tirer de l'auscultation médiate dans divers cas étrangers aux maladies de poitrine.

Les précautions générales que demande l'auscultation consistent: i° à appliquer exactement et perpendiculairement le stéthoscope, de manière à ce qu'il n'y ait point d'hiatus entre les contours de sou extrémité et les parois de la poitrine; 2° à éviter de presser trop fortement, surtout lorsque le cylindre est dégarni de son obturateur, et que la poitrine du malade est très maigre : la pression serait alors douloureuse.

Il n'est pas nécessaire que la poitrine soit nue : tous les signes stéthoscopiques positifs , et souvent même les signes négatifs^ peuvent être perçus à travers des vêtemens épais , pourvu qu'ils soient exactement appliqués sur la poitrine. Cependant il vaut mieux que celle-ci ne soit couverte que de vêtemens légers , comme un gilet de flanelle et une chemise : les robes de soie , les étoffes de laine nuisent souvent , par le bruit que produit leur froissement contre le stéthoscope.

L'observateur doit, sur toute chose, ne pas se mettre dans une position gênante, et ne pas trop baisser la tête, ou la renverser en arrière par une extension forcée du cou. Plutôt que de prendre ces positions , qui font porter le sang à la tête, et nuisent en cela à la netteté de l'ouïe, il vaut mieux mettre un genou en terre.

Pour l'examen des parties antérieures de la poitrine, le malade doit être couché sur le dos ou assis , et légèrement incliné en arrière. Pour l'examen des parties postérieures , il doit être penché en avant, les bras fortement croisés. Pour celui des côtés, on le fait pencher légèrement

DE l'auscultation MÉDIATE. Sg

sur le côté opposé, et on lui fait mettre le bras sur la tête.

L'exploration de la voix demande que le stéthoscope soit garni de son obturateur; celle de la respiration demande au contraire que l'obturateur soit enlevé , et il faut faire faire au malade quelques inspirations d'une fréquence et d'une force médiocre^ suivies d'expirations d'une durée à peu près égale.

Il arrive quelquefois que des sujets dont les poumons sont très sains ne font entendre qu'un bruit respiratoire très faible ou presque nul. Ordinairement même la faiblesse du bruit respiratoire esl^ chez eux, en raison directe de l'effort que le sujet a fait pour respirer. D'autres fois les malades, s'imaginant qu'on leur demande une chose extraordinaire , cherchent à dilater la poitrine de toute la puissance de leurs muscles , ou bien ils font plusieurs inspirations de plus en plus fortes, sans expirer dans l'intervalle ; et , dans ces cas , on n'entend presque jamais rien. Il faut alors, et dans tous les autres cas où le bruit respiratoire est faible, faire tousser le malade. La touXj et surtout celle qui est commandée , est ordinairement précédée ou suivie d'une inspiration réelle , et aussi sonore que le permet l'état du parenchyme pulmonaire; et l'on est souvent surpris d'entendre pénétrer l'air avec une grande facilité dans des poumons qu'on aurait pu croire imperméables^ si l'on s'en fût tenu à la première expérience. On obtient quelquefois le même résultat en faisant parler le malade, et surtout en lui faisant lire ou réciter quelques phrases de suite (i).

(i) 11 vaut mieux encore écouter la respiration telle qu'elle

6o DE l'auscultation de la respiration.

Je note ce fait , non seulement parce qu'il comme on le voit, une importance pratique , mais encore parce qu'il est du nombre de ceux qui doivent porter à admettre dans le poumon une action propre à cet organe, et dont le siège est probablement dans les petits rameaux bronchiques.

ARTICLE PREMIER

De V Auscultation de la Respiration.

Le bruit de la respiration présente des caractères différens , suivant qu'il se passe dans le tissu pulmonaire , ou dans le larynx , la trachée , et les gros troncs bronchiques.

Bruit respiratoire pulmonaire ou respiration vésiculaire(i). Si l'on applique sur la poitrine d'un homme sain le stéthoscope dégarni de son obturateur, on entend^ pendant l'inspiration et l'expiration , un murmure léger, mais extrêmement distinct^ qui indique la pénétration de l'air dans le tissu pulmonaire , et son expulsion . Ce murmure peut-être comparé à celui d'un soufflet dont la soupape ne ferait aucun bruit, ou mieux encore à celui que fait entendre à l'oreille nue un homme qui ,

s'exécuterait si on ne l'écoutait pas. Une ou deux minutes d'un examen silencieux peuvent en apprendre davantage qui si tout d'abord on fait inspirer, tousser ou parler. M. L.

(i) Puisque le bruit respiratoire indique la pénétration de Vair dans le tissu pulmonaire et son expulsion , on peut adopter cette expression de respiration vésiculaire , qui est plus courte , et qui fait mieux opposition avec celle de respiration bronchique que nous allons trouver plus bas. M. L.

RESPIRATION VÉSICULAIRE. 6l

pendant un sommeil profond , mais paisible , fait de temps en temps une grande inspiration. On le distingue à peu près également dans tous les points de la poitrine , et surtout dans ceux où les poumons sont le plus voisins de la surface de la peau, c'est-à-dire dans les parties antérieure-supérieure, latérales, et postérieure -inférieure. Le creux de l'aisselle et l'espace compris entre la clavicule et le bord supérieur du muscle trapèze sont les points où il a le plus de force.

Pour bien juger de l'état de la respiration à l'aide du stéthoscope , il ne faut pas s'en rapporter aux premiers instans de l'examen. L'oreille placée de manière à ce que l'appUcation de l'instrument produise la sensation du bourdonnement, l'espèce de crainte, de gêne ou d'embarras qu'éprouve le malade, et qui lui fait machinalement diminuer l'étendue de sa respiration , quelquefois la position trop gênante ,de l'observateur luimême, les battemens du cœur, qui^ plus bruyans, frappent d'abord seuls l'oreille , sont autant de causes qui , au premier moment , peuvent l'empêcher d'apprécier exactement ou même d'entendre l'inspiration et l'expiration. Ce n'est qu'au bout de quelques secondes que l'on peut bien en juger.

Il est à peine nécessaire de dire qu'il faut qu'aucune espèce de bruit ne se fasse entendre auprès du malade.

Il faut encore que l'observateur évite de se mettre daflS une position gênante , et qui , l'obligeant à un effort soutenu de la tête ou du cou, pourrait lui faire entendre le bruit de la contraction de ses propres muscles. Ce bruit , dont nous parlerons en traitant des maladies du

62 DE l'auscultation DE LA RESPIRATION.

cœur , esl presque iniivitable lorsqu'on veut appliquer ijnmédiatement roreille sur la poitrine. Il faut également prendre garde que le malade ne produise lui-même le bruit musculaire , ce qui arrive quelquefois lorsqu'il contracte trop fortement ses muscles en croisant les bras , en se penchant en avant ou en s^appuyant sur le coude. Il vaut mieux, par cette raison , comme à tous autres égards , faire soutenir par des aides un malade très faible , que de l'engager à se tenir assis , lorsqu'il né peut le faire qu'en employant toutes les forces qui M restent.

Toutes ces précautions , au reste, ne sont nécessaires que pour les commençans. Au bout d'un mois ou deux d'exercice, l'oreille s'accoutume à distinguer au milieu des bruits qui lui arrivent à la fois^ celui qu'elle cherche, et à l'entendre en quelque sorte exclusivement, lors même qu'il est plus faible que tous les autres. Il m'arrive tous les jours, en faisant la visite clinique , d'entendre dans le même point les battemens du cœur , la respiration , des râles variés , des borborygmes dans les intestins, d'écouter et d'étudier successivement chacun de ce^ bruits, de m' apercevoir en même temps d'un bruit musculaire déterminé par le malade ou par moi-même; et quoique dans le même moment , parmi les étudians qui m'entourent, plusieurs marchent ou parlent à demi-voix , je suis rarement obligé de demander du silence.

L'épaisseur des vêtemens., même lorsqu'elle est considérable, ne diminue pas sensiblement l'intensité du bruit produit par la respiration , pourvu qu'ils soient d'un tissu serré, et exactement appliqués l'un sur l'autre,

RESPIRATION VÉSI^TîtiÀlRE . 63

et qu'ils ne produisent pas de frottement , soit entre eux, soit contre le stéthoscope ; car ce frottement^ surtout lorsque les vêtemens sont de soie ou d'une étoffe de laine mince et sèche , produit un bruit propre à induire en erreur par son analogie avec celui de la respiration ( i).

L'embonpoint excessif ou Tinfiltration des parois dé la poitrine ne nuisent pas non plus d'une manière notable à l'audition du bruit de la respiration.

Le murmure de la respiration est d'autant plus sonore qu'elle est plus rapide. Une inspiration très profonde^ mais faite très lentement, s'entend quelquefois à peine, tandis qu'une inspiration incomplète , et dans laquelle la dilatation des parois du thorax est à peine sensible à l'œil , peut être très bruyante si elle est faite avec rapidité. Par cette raison , lorsqu'on veut explorer la respiration à l'aide du stéthoscope, il est bon, surtout si l'on est peu exercé , de recommander au malade de respirer un peu fréquemment. Cette précaution devient, au reste , inutile dans la plupart des maladies des organes thoraciques qui occasionent une oppression un peu marquée 5 car la dyspnée rendant presque toujours la respiration plus fréquente, elle en devient nécessairement plus sensible dans les points où elle existe encore li en est de même de l'état de fièvre et de celui d'adta-^ tion nerveuse.

.) Ccc, „ est vrai ,„e chez les enfans. Chez les adultes, des .te.,e„se,a,s,,„èu,elo,.sc,u-ilsnep..„duisenta„c„nl™ttement,

DE l'auscultation DE LA RESPIRATION.

Plusieurs autres causes peuvent faire varier l'intensité du bruit de la respiration. L'âge surtout a une grande Influence à cet égard. Chez les enfans , la respiration est très sonore, et même bruyante j elle s'entend aisément à travers des vêtemens épais et multipliés. Il n'est pas même besoin p chez eux, d'appuyer fortement le stéthoscope pour empêcher le frottement : le bruit qui pourrait en résulter est couvert par l'intensité de celui de la respiration.

Ce n'est pas seulement par cette intensité que la respiration des enfans diffère de celle des adultes. Il y a en outre dans la nature du bruit une différence très sensible, qui^ comme toutes les sensations simples, est impossible à décrire, mais que l'on reconnaît facilement par la comparaison. Il semble que, chez les enfans, l'on sente distinctement les cellules aériennes se dilater dans toute leur ampleur; tandis que, chez l'adulte, on croirait qu'elles ne se remplissent d'air qu'à moitié , ou que leurs parois, plus dures, ne peuvent se prêter à une si grande distension. Cette différence de bruit existe principalement dans l'inspiration ; elle est beaucoup moins marquée dans l'expiration. La dilatation de la poitrine qui accompagne chaque inspiration est aussi plus grande chez l'enfant que chez l'adulte. Ces caractères de la respiration sont d'autant plus marqués que renfant est en plus bas âge ; ils persistent ordinairement d'une manière plus ou moins prononcée jusqu'à la puberté , ou un peu au-delà.

Chez l'adulte, le bruit de la respiration varie beaucoup sous le rapport de l'intensité. Il est des sujets très sains chez lesquels on l'entend à peine, a moms

RESPIRATION VÉSICULAIRE. (j5

qu'ils ne fassent une grande inspiration ; et , dan^ ce cas niêmC;, quoiqu'on l'entende bien^ et qu'il soit tout-àfalt pur , c'est-à-dire sans mélange de râle et d'autres bruits étrangers, il offre deux fois moins de bruit et de frémissement que cliez la plupart des hommes. Ces personnes sont surtout celles dont la respiration n'est pas habituellement fréquente j et souvent ce sont celles qui sont le moins sujettes à la dyspnée et à l'essoufflenient par quelque cause que ce soit! ' " ' ' '^ i'

D'autres personnes ont la respiration naturellement assez bruyante pour être très facilement entendue . même en faisant une inspiration ordinaire, sans être pour cela ni plus ni moins sujettes à la courte haleine que les premières. Enfin un petit nombre d'individus conservent jusque dans l'extrême vieillesse une respiration semblable à celle des enfans, et que , pour cette raison , j'indiquerai quelquefois sous le nom de puérile dans ]c cours de cet ouvrage (i). Ces personnes sont presque

(0 Les changemens de strucfùrk que subit le poumon à mesure que l'homme s'avance de l'enfance vers la vieillesse, rendent raison delà différence très remarquable que présente, aux divers âges , l'intensité^de la respiration vésicuJaire : on' peut établir en principe général que cette intensité est en raison directe de la densité du tissu pulmonaire. Plus l'honnue s'approche du tei-me naturel de sa carrière, plus le parencl.yme qui constitue ses poumons va en se raréfiant: un certain nombre de vésicules pulmonaires , qui sont toutes exactement séparées los unes des autres , dans l'enfance et dans l'âge adulte, par des parois complètes, se réunissent plus tard par suite de l'atro- CL delà disparition graduelle de ces parois; l'air trouve dès-lors entrée dans des cavités plus amples , mais Ja surfoce sur

66 DE l'auscultation de la respiration.

toutes des femmes , ou des hommes d'une constitution nerveuse. On remarque assez ordinairement dans leur caractère quelque chose de la mobilité et surtout de l'irascibilité de l'enfance. Quelques-unes n'ont, à proprement parler, aucune maladie des organes respiratoires^ mais elles s'essoufflent facilement par l'exercice , lors même qu'elles sont maigres, et elles s'enrhument facilement. D'autres sont affectées de catarrhes chroniques accompagnés de dypsnée ; et ce cas constitue , comme nous le verrons ailleurs , l'une des maladies auxquelles on donne le nom à! asthme.

Hors ces cas d'exception^ un adulte, quelques efforts d'inspiration qu'il fasse , ne peut rendre à sa respiration

laquelle il a à se répandre est évidemment diminuée. Toutefois , sous le rapport du degré de raréfaction de leur tissu pulmonaire, les vieillards «ux-mêmes présentent entre eux les plus notables différences. Chez les uns, le poumon conserve encore une densité à peu près égale à celle qu'il offre chez un adulte: ces vieillards ne sont pas décrépits j et par l'ensemble de leur constitution, aussi bien que par la structure de leurs poumons, ils se rapprochent beaucoup des adultes. Chez d'autres vieillards , on trouve le tissu du poumon dans un état de raréfaction qu'on ne rencontre chez les adultes que dans le cas de maladie. Ces vieillards , bien différens des précédens , sont des individus maigres , dont la nutrition ne se fait, dans tous les tissus, que d'une manière incomplète : ils ont, en un mol d'assez bonne heure , une décrépitude à laquelle les autres n'arrivent que beaucoup plus tard, ou même jamais. Eh bien comparez, chczccs deux classes de vieillards, la force du brui[ respiratoire, vous le trouverez très prononcé chez les premiers , très faible , au contraire , chez les seconds^