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bien certaine : il faudrait d'abord avoir constaté que l'égophonie eût persisté jusqu'à la mort , et qu'il n'existât aucune trace de fausse membrane sur le poumon hépalisé ; car on sait avec quelle rapidité un épanchement, même assez considérale peut être absorbé, et que quelquefois même l'absorption continue à se faire plusieurs heures après la mort.

Quelque analogie qu'il y ait entre l'égophonie et la bronchophonie , il est facile de les distinguer lorsqu'elles existent séparément, et une oreille exercée distingue même aisément les deux phénomènes réunis dans la pieu ro -pneumonie : cependant je dois avouer que dans quelques cas la distinction est plus difficile à faire. Il est un certain nombre de sujets qui pjésentent à la racine du poumon une bronchophonie naturelle assez aigre et fêlée , sans avoir aucune maladie actuelle des organes respiratoires : on conçoit que chez eux une péripneumonie simple , occupant la partie postérieure des poumons ^ doit être accompagnée d'une bronchophonie fort analogue à l'égophonie. Je pense que cette variété de l'égophonie est due à un aplatissement plus ou moins marqué des gros troncs bronchiques , effet du rétrécissement de la poitrine qui a succédé à une ancienne pleurésie ; mais je n'ai pas assez souvent véfifié cette conjecture pour la donner comme une chose certaine 5 d'autant plus quer dans d'autres cas j'ai trouvé , comme je l'ai dit plus haut, les bronches aplaties chez des sujets qui n'avaient présenté rien de semblable à l'égophonie. Au reste, dans ce cas comme dans tous ceux qui présentent quelque incertitude , il faut s'attacher à ce qui est positif, et, parlant de ce

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point péiiélrer avec précaution dans les régions du doute.

Ainsi il est certain , i" que l egophonie existe dans la pleurésie simple , et qu'elle n'a jamais un caractère plus tranché que dans ce cas ; 2" que la bronchophonie sè manifeste souvent^ dans les péripneumonies simples, avec des caractères assez saillans pour ne pouvoir être confondue avec le premier phénomène ; 3" que les deux signes existent simultanément dans plusieurs des cas où les deux maladies sont réunies, c'est-à-dire dans ceux où elles ont commencé ensemble, et dans ceux où la péripneumonie s'est développée la première : car lorsque la pleurésie est antérieure à la pneumonie^ l'aplatissement des rameaux bronchiques dépourvus de cartilages , qui a lieu sur-le-champ à raison de la compression produite par l'épanchement , empêche que la bronchophonie puisse être bién sensible.

Diaprés ces bases certaines, si l'on rencontre un cas où les données fournies par la percussion de la poitrine et par ^auscultation de la respiration permettent d^hésiter entre une péripneumonie et une pleurésie , on prononcera que la pleurésie est sinon la maladie unique, au moins la maladie principale, si l'égophonie est parfaite et peu mêlée de bronchophonie j dans le cas, au contraire, où l'on trouverait une bronchophonie forte, grave, et ayant seulement quelque chose du bredouillement ou du timbre fêlé de l'égophonie, on prononcera qu'il y a péripneumonie avec un léger épanchement" pleuretique; et même sans épanchement, si le timbre fele de la voix n'existe que le long du bord interne de

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l'omoplate^ et ne s'étend pas un peu au-delà sans brônchophonie (i).

Au reste ^ dans le petit nombre de cas où j'ai conservé, après l'exploration j quelque in<;ertitude sur la réunion des deux maladies, le même doute subsistait encore après Touverture du cadavre^ et quelques fausses membranes recouvrant un poumon hépatisé montraient que le caractère légèrement chevrotant qu'avait eu la bronchopbonie dans les premiers jours de la maladie avait fort bien pu être l'effet d'un léger épànchement pieu rétique qui avait été absorbé avant la mort.

Je me suis étendu un peu longuement sur ces distinctions, parce qu'elles forment, ainsi que je l'avais déjà fait sentir dans la première édition de cet ouvrage , le point le plus difficile peut-être de Tauscultation, et surtout parce que de lous , les signes stéthoscopiques , l'égopbonie est le seul dont la valeur ait été constatée par des juges compétens, c'est-à-dire par des hommes qui ont expérimenté réellement de bonne foi , et avec assez de suite pour qu'ils puissent avoir confiance dansle jugement de leurs sens. Des observations de péripneumonies simples dans lesquelles on a cru reconnaître l'égophonie m'ont été communiquées par plusieurs de mes confrères, et entre autres par M. Cruveilhier , ainsi que par beaucoup d'élèves. Celles de ces observations que j'ai pu

(i) Tous ces diagnostics seront beaucoup, plus sûrs encore si l'on examine le malade dans différentes positions. Le décubitus sur le ventre fournira surtout, ainsi que je l'ai dit précédemment , un très bon moyen de distinguer une égophonie simple d'une bronchopbonie simple, ou d'uue bronchopbouic

ML

mêlée d'égopbonie. i . .

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vc^rifîer, on Fiir lesquelles j'ai pu interroger les observateurs^ étaient toutes des exemples de bronchophonie prise pour Tégophonie , ou de réunion des deux phénomènes. Tous les jours j dans l'enseignement clinique, je vois les élèves les confondre d'abord, et me prier de vérifier une égopbonie qu'ils croient avoir découverte chez un malade, et qui n'est que la bronchophonie 5 mais lorsqu'ils ont acquis quelque habitude^ ils ne s'y trompent plus, et n'hésitent que dans les cas réellement douteux.

Si, après ce que nous venons dédire, on trouvait encore quelque obscurité dans la distinction des phénomènes donnés par la résonnance de la voix , elle se dissipera par l'application de ces notions générales aux divers cas de diagnostic.

Résumons ce long article ;

I. Lorsqu'un homme sain parle ou chante, sa voix retentit dans tout l'appareil respiratoire j et si l'on cherche par l'auscultation à apprécier ce retentissement, on trouve qu'il varie dans ie larynx, la trachée, les gros troncs bronchiques, et le tissu pulmonaire.

1. Dans le larynx et la portion supérieure de la trachée, la voix retentit avec tant de force , que le stéthoscope, appliqué sur les parties du cou qui correspondent à ces organes, la transmet tout entière à l'oreille de l'observateur, et que l'oreille restée libre n'entend plus celle qui sort de la bouche. La résonnance est un peu moins forte dans la partie inférieure de la trachée , et la voix ne traverse plus aussi évidemment le stéthoscope appliqué sur le haut du stermmi.

3. Dans les gros troncs bronchiques situés à la racine du poumon, et que l'on explore en appliquant le stéthoscope

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dans l'espace inter-scapulaire , la résonnance est encore forte, mais diffuse; la voix ne traverse plus l'instrument j elle retentit seulement à soa extrémité, de manière à être cependant entendue plus facilement que celle qui sort en même temps de la bouche.

4. Dans le tissu pulmonaire et les ramifications bronchiques qui y sont répandues, la résonnance de la voix est à peu près nulle, et l'on ne perçoit par l'auscultation qu'un frémissement léger analogue à celui que ressent la main appliquée sur la poitrine d'un homme qui parle. Toutefois , chez les personnes à voix forte et grave , sur quelque point de la surface thoracique qu'on applique le stéthoscope, on entend une résonnance aussi forte que celle qui existe d'ordinaire dans l'espace inter-scapulaire.

5. Lorsque par une cause quelconque le tissu pulmonaire vient à perdre de sa perméabilité, la résonnance de la voix peut devenir sensible dans les petits rameaux bronchiques ; et elle augmente beaucoup dans les grosses bronches, si l'induration a lieu vers la racine du poumon. C'est ce qu'on désigne sous le nom de bronchophonie,

6. Le même effet a lieu lorsque des rameaux bronchiques d'un petit calibre viennent à se dilater; et, dans ce cas-là même, la résonnance de la voix peut arriver au point de ressembler à celle que fait entendre le stériioscope appliqué sur le larynx.

«j. La bronchophonie accidentelle dénote donc ou une induration du tissu pulmonaire, ou une dilatation des bronches , ou ces deux choses à la fois.

8. La bronchophonie peut s'entendre dans tous les points de la surface thoracique. Mais, en raison du voisinage des gros rameaux bronchiques et de la fréquence de l'hépatisation des poumons dans leurs lobes inférieurs , c'est dans l'espace inter-scapulaire et les fosses sous-épineuses des omoplates qu'on la rencontre le plus souvent. On l'observe encore assez fréquemment dans le creux des aisselles et sous les clavicules , en

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raison des indurations tuberculeuses qui se développent si souvent au sommet des poumons.

Q. Lorsque par une cause quelconque il se foi'me une excavation dans le tissu pulmonaire, et que cette excavation communique avec les bronches , la résonnance de la voix dans ce point devient semblable à celle que fait entendre le stéthoscope appliqué sur le larynx. C'est la pectoriloquie.

To. La pectoriloquie est parfaite lorsque la voix semble sortir directement de la poitrine et passer tout entière par le canal central du stéthoscope. Elle est imparfaite quand la transmission de la voix n'est pas complète, quoiqu'on ait d'ailleurs tous les autres signes locaux d'une excavation. Elle est douteuse quand la résonnance est très faible, et ne se distingue de la bronchophonie que par les signes tirés du lieu où on l'entend , et de la marche de la maladie.

11. Les conditions anatoraiques auxquelles se rattache la pectoriloquie parfaite sont la vacuité complète de l'excavation, la densité plus grande du tissu pulmonaire qui en forme les parois , la communication de cette excavation avec des tuyaux bronchiques un peu volumineux , et son rapprochement des parois thoraciques.

12. La pectoriloquie parfaite se lie en général à l'existence d'une excavation de moyenne grandeur. Elle peut cependant être fort évidente dans de très petites excavations, pourvu qu'elles soient situées près de la surface du poumon , et entourées d'un tissu pulmonaire endurci -, mais dans celles qui sont très grandes , quel que soit leur siège , elle l'est presque toujours fort peu.

13. La pectoriloquie peut être suspendue pendant un temps plus ou moins long, si lesbronches avec lesquelles communique 1 excavation sont obstruées par des crachats. Elle diminue ou cesse enfèrement quand l'excavation qui la donnait vient à communiquer avec un très grand nombre de bronches, ou Vient a s'ouvrir dans la plèvre.

1^1 DE l'auscultation DE LA VOIX.

i4- T^a pectorlloquie peut s'entcnJre clans tous les points de la surface thoracique, puisqu'il peut se former des excavations dans toutes les parties du poumon. Mais comme ces excavations sont le plus ordinairement le résultat de la fonte d'un tubercule , et que les tubercules se développent principalement au sommet du poumon , c'est sous les clavicules ou dans le creux des aisselles qu'il faut s'attendre à la rencontrer le plus souvent.

15. Uégophonie est une résonnance particulière de la voix qui se fait entendre à peu près aux mêmes lieux que la bronchophonie, coïncide souvent avec elle, mais se rattache à des conditions anatomiques différentes.

16. L'égophonie simple est caractérisée par une voix tremblotante et saccadée comme celle d'une chèvre , ayant un timbre aigu et en quelque sorte argentin que n'offre point la voix du malade, s'introduisant rarement dans le tube du stéthoscope , et ne le traversant presque jamais complètement.

17. Lorsqu'il s'y joint de la bronchophonie, cette voix chovrotante se rapproche de celle que détermine un jeton placé entre les dents et les lèvres d'un homme qui parle ou bien encore de la voix de Polichinelle.

18. L'existence d'un épanchement liquide dans la plèvre est la condition anatomique de l'égophonie. Mais il faut que cet épanchement soit médiocrement abondant; car s'il est très abondant , l'égophonie n'a pas lieu, et ne reparait qu'à mesure quil diminue, pour cesser ensuite graduellement avec lui.

19. L'égophonie coexiste en conséquence avec la pleurésie , elleapparaît du premier au troisième jour delamaladie, ne dure ordinairement que peu de jours dans la pleurésie aiguë , persiste quelquefois pendant plusieurs mois dans la pleurésie chronique, et dans l'un comme dans l'autre cas est un signe favorable, puisqu'elle dénote quel'épanchement est peu abondant.