DE L'AUSCULTATION DE LA VOIX

raux et de la marche de la maladie. Ces dernières données servent dans tous les cas, et suffisent presque toujours pour faire distinguer la nature de l'excavation.

Les circonstances qui concourent à rendre la pectoriloquie parfaite sont : la vacuité complète de l'excavation, la densité augmentée du tissii pulmonaire qui forme ses parois, sa communication facile avec un ou plusieurs rameaux bronchiques un peu considérables, et son rapprochement des parois de la poitrine. Cependant, à quelque profondeur que soit placée une excavation , si d'ailleurs elle est dans les conditions que je viens d'indiquer, la pectoriloquie sera toujours évidente et parfaite, à moins que l^excavation ne soit séparée de la surface du poumon par une épaisseur considérable de tissu pulmonaire sain, et par conséquent peu propre, à raison de sa rareté, à transmettre le son.

L'étendue de l'excavation contribue aussi à la perfection du phénomène : il est plus évident dans une excavation un peu vaste j mais cependant il l'est souvent beaucoup darts de très petiles. Il l'est quelquefois, au contraire, fort peu dans des excavations énormes, dans celles surtout dont la capacité surpasse le volume du poing , particulièrement si elles ne communiquent avec les bronches que par des rameaux d'un petit diamètre. On peut trouver, par la comparaison de ce qui a lieu dans certains instrumens à vent, la raison de ces différences : on sait que plus le diapason d'une flûte est grave, et moins on en peut tirer de son^ et que les basses de flûte traversière que l'on a essayé de faire à l'octave de cet instrument ne donnent qu'un murmure sourd , et à peine plus sonore que celui du vent passant dans

DE l'ÉGOPHONIE.

un tuyau de poêle. La colonne d'air que les lèvres et l'haleine du musicien peuvent pousser par l'embouchure étroite de l'instrument est trop faible pour faire résonner une capacité aussi vaste. On conçoit pareillement que la voix éteinte d'un phthisique ne puisse souvent faire vibrer les parois en partie molles , ou au moins peu fermes , d'une très vaste excavation , dans laquelle l'air ne pénètre que par une ou deux ouvertures d'une ligne de diamètre.

Il m'a paru plusieurs fois évident que, lorsque le nombre des ouvertures fistuleuses par lesquelles une vaste excavation communique avec les bronches vient à augmenter, la pectoriloquie devient moins évidente, ou cesse d'avoir lieu. Elle cesse presque constamment de se faire entendre dans deux autres cas : 1° quand une excavation vient à s'ouvrir dans la plèvre , et surtout lorsque la communication est large et que le trajet est court -y 2° lorsque la matière contenue dans une excavation se fait jour au travers des parois thoraciques, et vient se répandre dans le tissu cellulaire extérieur.

La pectoriloquie peut quelquefois être suspendue pendant des heures entières ^ et même presque habituellement pendant plusieurs jours de suite , par des crachats ou de la matière tuberculeuse ramollie, qui obstruent momentanément la communication de l'excavation avec les bronches. Nous indiquerons ailleurs la manière d'obtenir, dans ces cas, la pectoriloquie ou d'autres signes équivalens.

Égophonie. Le phénomène que je désigne sous ce nom est, de tous ceux que fait connaître l'auscultation, celui dont les causes me paraissent les plus composées.

88 DE l'auscultation de la voix.

II peut être facilement confondu, surtout par une oreille peu exercée, avec la pectoriloquie, et plus aisément encore avec la bronchophonie, à raison du lieu où il se fait entendre d'ordinaire. Je l'ai confondu moimême longtemps avec le premier de ces phénomènes, et plus longtemps encore avec le second j et quoique la distinction en soit facile à faire quand les phénomènes sont bien tranchés , il est quelques cas dans lesquels on peut rester dans le doute. Mon incertitude sur la valeur de l'égophonie a été d'autant plus longue que tous les pleurétiques ne sont pas égophones ; que la bronchophonie manque encore plus souvent chez les péripneumoniques ; que les deux maladies , et par conséquent les deux phénomènes, se trouvent souvent réunis, et que le nombre des sujets qui succombent à l'une et l'autre affections, et surtout à la pleurésie aiguë, est peu considérable (i), et He fournil pas de fréquentes occasions de vérifier par l'autopsie le rapport exact des phénomènes donnés par Tauscultation avec les lésions intérieures. J'indiquerai plus bas les caractères auxquels on peut distinguer l'un de l'autre ces trois signes.

L'égophonie simple consiste dans une résonnance particulière de la voix qui accompagne ou suit l'arlicu-

(i) Cette assertion pourra sembler étrange aux praticiens qui n'emploient que la saignée et les vésicatoires dans le traitement des affections aiguës de la poitrine; mais je ne crois pas qu'elle soit démentie par les jeunes médecins et les élèves qui ont suivi ma clinique depuis que j'emploie le tartre stibié à haute dose dans le traitement de ces affections.

( Noie de Vauicitr. )

DE l'ÉGOPHONÎE. 89

lation des mots : il semble qu'une voix plus aiguë^ plus aigre que celle du malade, et en quelque sorte argentine, frémisse à la surface du poumon; elle paraît être un écho de la voix du malade plutôt que cette voix elle-même; rarement elle s'introduit dans le tube du stéthoscope , et presque jamais elle ne le traverse complètement. Elle a d'ailleurs un caractère constant, d'où j'ai cru devoir tirer le nom du phénomène : elle est tremblotante et saccadée comme celle d'une chèvre^ et son timbre, d'après la description que nous venons d'en donner, se rapproche également de la voix du même animal. Lorsque l'égophonie a lieu dans un point voisin d'un gros tronc bronchique, et surtout vers la racine du poumon , elle se joint souvent à une bronchophonie plus ou moins marquée. La réunion des deux phénomènes présente fdes variétés nombreuses, et dont on peut se faire une idée exacte en se rappelant les effets que produisent : 1° la transmission de la voix à travers un porte- voix métallique ou un roseau fêlé; 2° l'effet d'un jeton placé entre les dents et les lèvres d'un homme qui parle : 3° le bredouillement nasal des bateleurs qui font parler le fameux personnage de tréteaux connu sous le nom de Polichinelle. Cette dernière comparaison est souvent de la plus parfaite exactitude, surtout chez les hommes à voix un peu grave. Assez ordinairement, chez le même sujet qui présente, à la racine des poumons, cette réunion des deux phénomènes , on trouve l'égophonie simple vers la partie inférieure du bord externe de l'omoplate.

Le chevrotement qui constitue l'égophonie semble le plus souvent tenir à l'articulation même des mois,

90 DE L'AUSCULTATiON DE LA VOIX.

quoique la voix qui sort de la bouche du malade n'offre rien de semblable. Mais quelquefois il en est tout-à-fait distinct, et l'on entend séparément, quoique dans le même instant, la voix résonnante et le résonnement chevrotant et argentin ; de manière que ce dernier semble se faire dans un point un peu plus éloigné ou plus rapproché de l'oreille de l'observateur que la résonnance de la voix. Quelquefois même^ lorsque le malade parle lentement et par mots entrecoupés , le chevrotement se fait entendre immédiatement après la voix, et non pas avec elle, et ne porte, comme un écho imparfait^ que sur la finale des mots. Ces deux dernières nuances du phénomène ne m'ont paru avoir lieu que dans les cas où l'épanchement est peu considérable.

Pour bien entendre le chevrotement , il faut appliquer fortement le stéthoscope sur la poitrine du malade, et poser légèrement Toreille sur l'instrument. Si l'on appuie fortement cette dernière , le chevrotement diminue de moitié , et l'égophonie se rapproche d'autant de la bronchophonie (i).

(i) Ce conseil est également applicable à l'étude de la pectoriloquie. Quand on appuie trop fortement l'oreille sur le stéthoscope , la voix semble s'arrêter à l'extrémité thoracique de l'insti'umeut, et le phénomène est dès lors beaucoup moins parfait. Quand, au contraire, on appuie légèrement, la voix traverse l'instrument , et vient se faire entendre à son extrémité auriculaire. Il m'est arrivé quelquefois d'entendre la pectoriloquie a distance, 'c'est-à-dire en approchant seulement mon oreille du stéthoscope sans l'y poser; et je ne saurais dire à quel point le phénomène était parfait dans ce cas.

DE L'ÉGOPHONIE. 91

En comparant les premières observations que j'ai faites sur l'égophonie avec les plus récentes, il me paraît certain qu'elle existe seulement, 1° chez des sujets attaqués de pleurésie aiguë ou chronique, avec un épanchement médiocrement abondant dans la plèvre ; 2° chez ceux qui sont attaqués d'hydrothorax ^ ou de quelque autre épanchement liquide dans les plèvres.

Tous les sujets chez lesquels j'ai rencontré Tégophonie, depuis que j'ai appris à la distinguer de la pectoriloquie et de la bronchophonie , offraient en même temps des signes certains d'un épanchement pleurétique. Dans les pleurésies que j^ai pu suivre depuis le commencement de la maladie jusqu^à sa terminaison , je l'ai vue ordinairement se manifester dès les premières heures j mais elle ne devient forte et bruyante que le second, troisième ou quatrième jour , et presque jamais avant que la respiration ne soit devenue presque insensible ou tout-à-fait nulle , et le son de la poitrine mat dans le côté affecté.

Je l'ai trouvée chez tous les pleurétiques que j'ai observés depuis cinq ans, excepté chez ceux que je n'ai vus que tard, et à l'époque où leur maladie, devenue chronique, commençait à tendre vers la guérison, ainsi que dans quelques cas de pleurésie très légère dans lesquels l'épanchement était peu de chose ; car la respiration n'était pas très affaiblie, et le son ne manquait pas absolument. Je l'ai même renconti ée dans des cas où il n'y avait pas plus de trois à quatre onces de sérosité dans la plèvre.

Il est constant que l'égophonie devient moins évidente et cesse graduellement à mesure que l'absorption dis-

92 DE l'auscultation de la voix.

sipe répanchement. Dans les pleurésies très aiguës, elle ne dure souvent que deux ou trois jours , et disparaît ensuite tout-à-fait. Dans les pleurésies chroniques avec épanchement médiocre, je l'ai vue quelquefois persister pendant plusieurs mois , avec des alternatives d'évidence plus ou moins grande, qui tenaient à des variations dans l'exhalation et l'absorption du liquide épanché.

Lorsque répanchement pleurétique devient très abondant, et surtout lorsqu'il le devient assez pour que la poitrine soit évidemment dilatée , l'égophonie cesse entièrement. Je ne l'ai jamais trouvée dans les empyèmes anciens, et dans lesquels le poumon était refoulé contre le médiastin. J'en ai rencontré seulement des restes assez manifestes dans quelques cas où la plèvre contenait de deux à trois pintes de pus ; mais , chez ces sujets , des adhérences anciennes avaient empêché le refoulement complet du poumon. D'un autre côté , les malades qui , au moment où on les voit pour la première fois, présentent tous les signes d'un épanchement abondant dans la plèvre et ne sont point égophonesj le deviennent à Tépoque où la dilatation du côté affecté diminue, et où les autres signes annoncent l'absorption d'une partie du liquide épanche. Dans deux opérations de Tempyème que j'ai fait faire en 1821 et 1822, l'égophonie est devenue beaucoup plus manifeste après l'écoulement d'une partie du liquide épanché.

L'égophonie s'entend toujours dans une certaine étendue, et non pas dans un seul point, comme la pectoriloquie. Le plus souvent rc%ophonie s'entend

DE L^ÉGOPHONIE. C)^

à la fois dans tout l'espace compris entre le bord interne de l'omoplate et la colonne vertébrale, dans tout le contour de l'angle inférieur de cet os , et dans une zone d'un à trois doigts de largeur^ qui se dirige , en suivant la direction des côtes , du milieu de Tomoplate au mamelon. La plupart des malades chez lesquels Tégophonie existe la présentent, d'une manière plus ou moins évidente ^ dans toute l'étendue^de cette bande irrégulière , qui correspond évidemment aux points de la poitrine où le liquide épanché forme , à la surface du poumon , une couche de peu d'épaisseur ; car on sait que , dans un épanchement médiocre sous le rapport de la quantité le liquide se rassemble principalement dans la partie inférieure de la poitrine, lorsque le malade est assis ou couché sur le dos j que , lors même que , dans cette position, la totaUté de la surface du poumon est enveloppée par l'épanché ment, l'épaisseur delà couche de liquide qui Fenvlronne va en diminuant de bas en haut, et que jamais elle n'est aussi considérable en avant qu'en arrière.

Dans un très petit nombre de cas , j'ai trouvé, au début d'une pleurésie, régophonie dans toute l'étendue du côté affecté. Deux fois j'ai vérifié par l'autopsie que ce phénomène dépendait de ce que le poumon, adhérant çà et là à la plèvre costale par quelques brides médiocrement nombreuses, n'avait pu être refoulé vers le médiastin ^ et était par conséquent entouré dans toute son étendue par une couche de sérosité peu épaisse. L'égophonie persiste dans ces cas pendant toute la dure'e de la maladie.

Je pense qiie l'égophonie est due principalement à la

94 DE l'auscultation de la voix.

résonnance naturelle de la voix dans les rameaux bronchiques, transmise par l'intermède d'une couche mince et tremblotante de liquide épanché, et devenue plus sensible à raison de la compression du tissu pulmonaire , qui le rend plus dense que dans l'état naturel, et par conséquent plus propre à transmettre les sons.

Beaucoup de faits et de raisons viennent à l'appui de cette opinion. Les points dans lesquels s'observe constamment régophonie sont, comme nous venons de le voir^ ceux qui indiquent la partie supérieure de Fépanchement et les endroits où il a le moins d'épaisseur, le malade étant assis ou couché sur le dos. Si, au contraire, on le fait coucher sur le ventre , l'égophonie n'a plus lieu dans tout l'espace compris entre l'omoplate et la colonne vertébrale , ou au moins on ne Vy entend plus que très faiblement , tandis qu'elle persiste dans le côté (i). Si l'on fait coucher le malade sur le côté opposé au siège de l'épanchement , l'égophonie devient aussi moins sensible , ou disparaît entièrement dans la partie

(i) M. Reynaud^ jeune médecin distingué , et l'un des disciples de Laënnec qui s'occupent avec zèle de conserver et d'étendre la pratique de l'auscultation médiate, a constaté que, si l'on fait coucher sur le ventre un malade égophone, ou si on l'oblige à se pencher en avant assez fortement pour que le dos soit presque horizontal , non seulement l'égophonie cesse de se faire eutendre dans l'espace iuter-scapulaire, mais encore elleyest remplacée parunebronchophonie plus ou moins forte, suivant que le poumon est sain ou enflammé. Dans ce dernier cas , en même temps que l'égophonie cesse , le râle crépitant ou la respiration bronchique reparaissent. M. Reynaud en conclut que l'égophonie n'est que de la bronchophonie loin-

BE l'égophonie. 9?

latérale devenue supérieure. II m'a paru que l'effet du changement de position sur Tégophonie était beaucoup moins marqué dans les cas où la quantité du liquide épanché était un peu au-dessus ou au-dessous du médiocre, que dans ce dernier cas. On peut encore remarquer que les points où l'égophonie est le plus distincte, c'est-à-dire les environs de l'angle inférieur de romoplate^ et l'espace compris entre le bord interne de cet os et la colonne vertébrale , correspondent aux partiel du poumon où se trouvent les rameaux bronchiques les plus volumineux et les plus rapprochés. Enfin la cessation du phénomène quand l'épanchement devient très abondant, et son retour quand cette abondance diminue , sont encore propres à confirmer l'opinion émise ci-dessus sur la cause de l'égophonie : car, lorsque l'épanchement devient très considérable, les bronches elles-mêmes se trouvent comprimées comme le tissu pulmonaire; et quand il diminue, elles doivent nécessairement reprendre leur volume avant ce dernier, à raison de leur plus grande élasticité.

taine, c'est-à-dire entendue à travers une couche de liquide plus ou moins épaisse ( Voy. Journal hebdomadaire de Médecine, n° 65. Décembre 1829).

Peu importe ce qu'est au vrai l'égophonie, pourvu qu'il soit certain que ce phénomène se rattache à une circonstance anatomique différente de celle qui donne heu à la bronchophoiaie proprement dite. Or l'observation de M. Reynaud met le fait hors de doute, et fournit en outre un bon moyen de distinguer dans tous les cas l'égophonie de la simple bronchophonic , et par conséquent la pleurésie ou la plcuropneumonie de la pneumonie simple.

DE l'auscultation de la voix.

Il m'est arrivé aussi quelquefois d'observer^ dans le lieu et l'étendue de l'égophonic , une variation bien remarquable^ et dont on peut tirer la même induction. Chez des sujets qui avaient présenté l'égophonie d'une manière très prononcée, et exactement dans Fétendue de la zone décrite ci-dessus, et qui offraient en môme temps, par la percussion, Texploration de la respiration et les symptômes généraux, des signes certains' d'un épanchement plcurétique, à l'époque où les mêmes signes annonçaient une diminution notable dans la quantité de Fépancbement , j'ai trouvé , du jour au lendemain , le changement suivant sous le rapport de l'égophonie : elle était moins bruyante partout j son siège avait perdu trois pouces d'étendue de haut en bas entre l'omoplate et l'épine, un pouce dans le côté, et il n'y avait plus du tout d'égophonie en avant j mais en revanche elle était devenue très distincte, quoique peu bruyante, dans toute la partie inférieure latérale et inférieure postérieure de la poitrine, où, la veille, elle n'avait nullement lieu. Je pense que ce changement indiquait que répanchement avait abandonné les parties supérieures de la poitrine, et avait beaucoup diminué dans sa partie inférieure.

Il me semble, en effet, tout-à-fait certain que, pour que l'égophonie ait lieu, il faut que le poumon ne soit enveloppé que d'une couche assez mince de liquide ; et qu'elle ne s'est manifestée inférieurement, dans les cas dont il s'agit, que parce que la quantité de répanchement avait diminué. Cela me paraît d'autant plus probable que la respiration s'entend toujours assez bien dans les points où l'égophonie a lieu, qu'elle ne s'en-

DE L^ÉGOPHONIË. gj

tend pas ou qu'elle ne s'entend que très faibleinent audessous , et que, lorsque l'égophonie descend, comme il vient d'être dit, la respiration devient plus forte dans les points qu'elle abandonne, et redevient sensible dans ceux où régophonie se fixe. On peut en outre remarquer, ainsi qu'il a déjà été dit, que dans les épanchemens très abondans^ dans ceux qui sont accompagnés d'une dilatation très notable de la poitrine, dans les cmpyèmes anciens, par exemple, il n'y a pas ordinairement d'égophoniej ouque,sion la retrouve un peu, c'est seulement aux environs de la racine du poumon, point où, en pareil cas, la sérosité s'accumule toujours moins que partout ailleurs.

Il sera^ au reste, assez difficile de déterminer d'une manière plus exacte que je viens de le faire quel est le rapport des bronches avec l'épanchement qui produit l'égophonie j et cela,ne pourra être que le résultat d'ob- , servations fréquemment répétées, et faites avec beaucoup de soin et d'attention par des hommes habitués aux recherches d'anatomie pathologique : car il n'est pas aisé de déterminer d'une manière exacte le rapport d'un rameau bronchique avec un point donné de la poitrine sur lequel on aura entendu l'égophonie. D'un autre côté 1res peu de sujets peuvent servir à cette recherche puisque la plupart de ceux qui présentent le phénomène dont 11 s'agit guérissent. Dans le petit nombre de ceux qui meurent, plusieurs ne succombent que parce que lepanchement est devenu très abondant; et le phénomène ayant disparu chez eux longtemps avant leur mon, on peut être sûr d'avance que Vém et le rapport des parues ne sont plus les mêmes que lorsqu'il existait :

9^ DE l'auscultation DE LA VOIX.

{'c ne sont plus, par conséquent, des sujets propres à l'observation 5 au moins sous ce rapport. Le nombre des sujets par l'ouverture desquels on pourra obtenir des lumières sur la cause de l'égophonie se réduit donc aux malades qui sont enlevés par une affection concomitante dans le temps même où ils présentent encore l'égophonie. Ce nombre doit nécessairement être très petit.

.l'ai cherché à déterminer par line expérience directe l'influence que peut avoir l'interposition du liquide dans la production du chevrotement qui fait le caractère propre de l'égophonie. En conséquence, j'ai appliqué une vessie à demi-pleine d'eau sur la région inter-scapulaire d'un jeune homme qui présentait en ce point une bronchophonie naturelle bien marquée : la voix transmise à travers ce liquide me parut , ainsi qu'à plusieurs personnes qui assistaient à l'çxpérience devenir plus aiguë et légèrement tremblotante, quoique d'une manière moins marquée que dans l'égophonie qui coïncide avec un épanchement pleurétique. La même expérience , faite sur le larynx , m'a donné le même résultat.

Parmi les modifications que l'épanchement pleurétique fait éprouver aux formes du poumon , il en est une qui doit encore contribuer beaucoup à la production de l'égophonie . Le poumon ne peut être refoulé vers la colonne vertébrale par un épanchement pleurétique, sans que les bronches soient comprimées et aplaties à peu près comme une anche de basson ou de hautbois. Or, on sait que ces inslrumens doivent leur son chevrotant à la forme de l'anche, qui, faite d'un roseau

DE L'ÈGOPHONIF:. gg

aminci et comprimé, cède A la moindre pression des lèvres, et frémit par le passage du soiifUe. Les gros troncs bronchiques ne présentent une forme analogue que dans les cas d'épanchemens très abondans qui ont duré longtemps ; mais , dans tout épanchement pleurétique, les rameaux bronchiques d'un moindre diamètre, et surtout tous ceux qui sont dépourvus de cartilages , sont nécessairement plus ou moins comprimés. L'arbre bronchique devient alors une sorte dinstrument à vent terminé par une multitude d'anches dans lesquelles la voix frémit en résonnant. La compression du tissu cellulaire, qui le rend plus dense et par conséquent meilleur conducteur du son, et le liquide interposé, meilleur conducteur encore, contribuent à faire parvenir la voix à l^oreille.

Si répanchement devient très abondant, l'air ne pénétrant plus que très peu et difficilement dans des bronches presque entièrement aplaties et oblitérées, on conçoit que la résonnance de la voix ne peut plus avoir lieu; d'autantplus que, dansce cas, le poumon, tout- à-fait comprimé et aplati contre lo médiastin, ne correspond plus à aucun autre point du dos qu'à la colonne vertébrale. On conçoit également comment, dans une pleurésie aiguë, le retour de l'égophonie annonce la dimimition de la quantité du liquide épanché , et Von sent même pourquoi ce retour est beaucoup plus rare dans la convalescence des pleurésies chroniques; car les bronches et le tissu pulmonaire, longtemps comprimés ont nécessairement beaucoup perdu de leur ressort n se dilatent beaucoup plus lentement et plus incomplètement que dans le premier cas.

100 DE l'auscultation DE LA VOIX.

Au reste, raplalipsemcnt des bronches ne peut être considéré comme la seule cause de l'égophonie : retendue dans laquelle elle a lieu , l'espèce de zone que l'on décrit en la suivant autour de la partie inférieure de l'omoplate , et qui s'étend souvent jusqu'aux environs du mamelon , me paraissent démontrer, ainsi que je l'ai dit ci-dessus, que l'interposition d'une couche de liquide mince, et susceptible d'être agitée par les vibrations de la voix, si elle n'est pas tout à fait nécessaire pour la production du phénomène , y contribue au moins beaucoup. Outre que cette opinion s'appuie sur tous les cas de pleurésie que j'ai observés depuis plusieurs années , la transmission de la voix à travers un hquide agité me paraît être l'hypothèse la plus propre à rendre raison de l'extension de l'égophonie aux parties latérales et antérieure de la poitrine , et de son caractère plus frappant aux environs de l'angle inférieur de Fomoplate, que dans les points plus rapprochés des premiers troncs bronchiques. On peut remarquer , en outre, que si la simple compression des bronches suffisait pour produire l'égophonie , celle-ci persisterait constamment après le rétrécissement de la poitrine qui suit la guérison de la pleurésie dans les cas d'épanchement très abondant. Chez des sujets qui présentaient ce rétrécissement de la manière la plus prononcée, je n'ai trouvé aucune trace de Végophonie, et cependant je me suis assure pinceurs fois par la dissection que , dans ces cas , les bronches conservent jusqu'A la mort leur forme aplatie. Je dois cependant dire que, dans quelques cas de ce cenre j'ai vu la bronchophonie naturelle de la région înter-scapulaire conserver une intensité plus grande

DE L'ÉGOPHONIE. lOl

qu'avant la maladie et quelque cbosc du ihnhreféla de régophoiiic. Plusieurs sujets même m'ont présente un timbre semblable dans ce point , quoiqu'ils n'eussent ni pleurésie actuelle , ni rétrécissement évident de la poitrine : mais les rétrécissemens légers ne sont pas sensibles extérieurement.

Au reste, une bronchophonie aigre, un peu chevrotante ou à timbre /e/e, ne suffit pas pour caractériser la réunion de Fégophonie à la bronchophonie -, puisque, comme nous l'avons dit , l'égophonie n'est vraie et sûre comme signe que quand elle consiste dans une résonnancc chevrotante , légère et argentine , a la surface du poumon.

Il me paraît probable que l'existence d'un épanchement solide dans la plèvre ne donnerait pas lieu à l'égophonie , d'autant plus que , dans le grand nombre de phthisiques que renferment habituellement nos hôpitaux , il en est beaucoup chez lesquels des tubercules volumineux compriment plus ou moins les principaux troncs bronchiques , particulièrement aux environs des excavations ulcéreuses^ sans que la pectoriloquie présente chez eux le caractère aigre et chevrotant de Tégophonie ; ce qui devrait cependant avoir lieu quelquefois^ si la seule compression des bronches suffisait pour produire ce phénomène.

Je pense que l'égophonie a lieu dans tous les cas de pleurésie, si l'on en excepte trois ; i" celui d'un épanchement survenu d'une manière très rapide, et assez abondant pour refouler tout-à-coup le poumon contre lemédiastin, et aplatir complètement les gros rameaux bronchiques , avant que le malade ait été examiné 3

102 DE l'auscultation DE LA VOIX.

2" celui d'une pleurésie survenant chez un individu qui , par suite d'une semblable affection plus ancienne, aurait la partie postérieure du poumon assez intimement adhérente à la plèvre costale pour que le liquide épanché ne pût s'insinuer à travers les lames du tissu cellulaire accidentel qui forme cette adhérence; 3" enfin les cas de pleurésie avec simple formation de fausse membrane^et sans épanchemenl liquide notable. Mais, outre que ce dernier cas est rare et peu grave par lui-même , pour peu qu'il y ait de liquide , il y a au moins quelques traces d'égophonie : je l'ai trouvée bien distincte sur des sujets qui n'avaient pas plus de deux à trois onces de liquide séro-purulent dans la plèvre.

On peut conclure de ce qui précède que l''égophonie est un signe favorable dans la pleurésie , puisque tout prouve qu'elle indique un épanchement d''une médiocre abondance. Sa persistance pendant plusieurs jours , et au-delà de la période a%uë de la maladie , est d'un favorable augure, puisqu'elle montre que l'épanchement n'augmente pas. Quand le phénomène dure autant que la fièvre et persiste encore après elle, je crois qu'on peut assuj er sans crainte que la convalescence est proche , et que la maladie ne deviendra point chronique ; car la pleurésie ne devient chronique que lorsque l'épanchement est extrêmement abondant. J'ai porté fréquemment ce pronostic , et je ne me suis jamais trompé.

Dans tous les cas où j'ai vu passer la pleurésie de l'état aigu à l'état chronique, l'égophonie a cessé ou considérablement diminué avant qu'il y eût aucune diminution des symptômes fébriles.

L'égophonie peut, comme la pectoriloquie, être sus-

DE l'égophonie^ io3

pendue pendant quelque temps , et ne reparaître qu'après que le malade a toussé ou craclié ; mais cela arrive beaucoup plus rarement que pour la pectoriloquie , et il est surtout très rare que la suspension soit complète. Cette différence se conçoit d'autant plus aisément, qu''il y a peu de sécrétion bronchique dans la pleurésie^ et que par conséquent il est difficile que les rameaux des bronches dans lesquels se fait le frémissement chevrotant soient complètement obstrués par les crachats.

Plusieurs médecins ont cru, dans ces derniers temps, avoir trouvé l'égophonie dans des cas de péripneumonie simple, et sans épanchement pleurétique : il me paraît certain qu'ils ont été trompés par la bronchophonie. Ces signes sont, je l'avoue, assez faciles à confondre , et je crois par conséquent utile de comparer ici , sauf à faire quelques répétitions, les trois principaux phénomènes auxquels peut donner lieu la résonnance de la voix dans la poitrine :

1° La pectoriloquie , due , dans le plus grand nombre des cas, à des excavations tuberculeuses, se rencontre par conséquent presque toujours dans le sommet des poumons. Dans quelque point de la poitrine qu'elle ait lieu, elle sera, d'ailleurs, toujours facile à distinguer par le râle caverneux, et par une toux ou un bruit respiratoire du même caractère. La pectoriloquie peut cependant, dans un cas assez rare, prendre quelque chose du caractère frémissant de l'égophonie : c'est celui d'une excavation de forme aplatie, et dont les parois ont une certaine fermeté. Mais l'exacte circonscription du phénomène dans un espace étroit, le lieu ou il se passe et les circonstances concomitantes qui

io4 DE l'Auscultation de la voix.

viennent d'ctre indiquées, peuvent rarement laisser quelques doutes sur sa natui'e.

2" La broncliophonie, due au simple endurcissement du tissu pulmonaire, ne produit guère la transmission évidente de la voix à travers le tube du stéthoscope , que vers la racine des poumons. Le lieu où se passe le phénomène est toujours plus ou moins étendu j dans aucun point l'oreille n'en peut mesurer les limites. Il eu est de même du bruit respiratoire : l'air semble souvent être attiré de l'oreille dans l^inspiration , et y être repoussé par l'expiration ; mais on sent quil se répand au loin dans les canaux bronchiques, et qu'il n'est pas, comme chez les pectoriloques , bourdonnant dans un espace circonscrit. La toux donne la même sensation ; et s'il existe quelques crachats dans les bronches , elle détermine un râle muqueux , mais qu'une oreille un peu exercée distinguera toujours du râle caverneux, parce qu'il n'est pas borné. La bronchophonie se suspend moins facilement que la pectoriloquie , mais plus souvent que l'égophonie^ parce que la sécrétion bronchique est plus abondante dans la pneumonie que dans la pleurésie. Le timbre de porte-voix complète les caractères distincLifs de la bronchophonie.

3" L'égophonie vraie et simple a pour caractère particulier le timbre aigre , argentin et frémissant de la voix , qui paraît ordinairement plus aiguë que celle du malade, et tout-à-fait superficielle j car elle semble naître à la surface du poumon, y nager en quelque sorte, ainsi que je l'ai dit, plutôt que de sortir de sa profondeur comme la pectoriloquie et la bronchophonie. Il semble eu outre que ce soit un écho qui répète les mots ou

DE L'ÉGOPHOiNlE. Io5

leurs finales avec un timbre aigu, grêle et frémissant, plutôt que la voix elle-même.

Ce caractère de l'égophonic est surtout marqué quand elle existe sur les parties antérieure et latérales de la poitrine ; car dans la région inter-scapulaire et dans le contour inférieur de l'omoplate , lieux auxquels elle est le plus ordinairement bornée , elle est presque toujours jointe à la bronchophonie naturelle , rendue plus forte par la compression du tissu pulmonaire , qui en fait un milieu plus dense et meilleur conducteur du son. Aussi n'est-ce guère qu'entre le bord interne de l'omoplate et la colonne vertébrale que la voix chevrotante traverse quelquefois en entier le tube ^ et imite parfaitement le bredouillement de Polichinelle.

L'égophonie et la bronchophonie se trouvent d'ailleurs nécessairement réunies dans les cas de pleuro-péripneumonie; et l'un des phénomènes peut être plus marqué que l'autre , ainsi que nous le dirons en parlant de cette maladie.

Enfin l'égophonie , la bronchophonie et la pectoriloquie peuvent se trouver réunies lorsqu'il existe une pleuro-péripneumonie avec abcès du poumon.

Lors de la publication de la première édition de cet ouvrage, je n'avais pas suffisamment distingué l'égoplionie de la bronchophonie, et j'hésitais en conséquence à affirmer que l'égophonie ne pouvait exister dans la péripneumonie simple. Aujourd'hui je crois d'après les raisons que je viens d'exposer, et surtout d après les faits nouveaux que j'ai recueillis, pouvoir 1 affirmer positivement. Il serait même fort difficile d'apporter un fuit qui prouvât le contraire d'une manière