Le râle muqueux peut aussi avoir lieu dans une excava

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tiou produite par un abcès du poumon, une escarre gangreneuse ou ]e ramollissëment d'une masse tuberculeuse. Maïs alors il est plus abondant , plus gros , se fait dans un espace circonscrit où l'on entend d'ordinaire la toux et la respiration caverneuse et la pectoriloquie : c'est le gargouillement ou râle caverneux .

9. Le râle sonore consiste en un son grave, qui ressemble tantôt au ronflement d'un honlme qui dort , tantôt au son quis rend une corde de basse frottée avec le doigt , assez souvent au roucoulement delà tourterelle. 11 paraît dû a la difficulté qu'éprouve l'air à pénétrer dans des rameaux bronchiques dont l'ouverture a été rêtrécie par une cause quelconque.

10. Le râle sibilant est un bruit très variablè : quelquefois très prolongé, il ressemble à un petit sifflement grave ou aigu^ sourd ou sonore; d'autres fois, de très courte durée , il est semblable aUcri dés petits oiseaux ou au cliquetis d'une petite soupape. Il paraît dû à la difficulté que l'air éprouve à pénétrer dans des rameaux bronchiques de petit ou de moyen calibre, rétrécis par suite de la tuméfaction de la muqueuse des bronches. Quelquefois aussi il est le résultat de l'obstacle apporté à la circulation de l'air par des mucosités très visqueuses obstruant plus ou moins complètement les petites ramifications bronchiques; et il n'est alors qu'une variété du râle rauqueux. Comme ce dernier d'ailleurs, le râle sonore et le râle sibilant s'observent dans le catarrhe pulmonaire. f^''^^

11. Le râle craquant {on rkX^ crépitant séc à grosses biilies) est ûn bruit comparable a celui que produit en se distendant line vessie sèche que l'on insuffle. Il n'a lieii que dans l'inspiration, et paraît dû à la pénétration de l'air dans des cellules sèches et inégalement dilatées. Gn l'observé dans l'emphysème pulmonaire, et on le retrouve dans l'emphysème sous-cutané lorsqu'on applique le stéthoscope sur la partie malade , et qu'on exerce avec les doigts sur les parties envirorii^ nantes une compression interrompue.

l36 DE L' AUSCULTATION DES RALES.

la. Chacun de ces râles imprime au stéthoscope une sorte de léger frémissement, quelquefois sensible à la main appliquée sur le thorax , et à l'aide duquel on apprécie assez facilement si le râle est voisin ou éloigné de la surface du poumon. Ce frémissement est plus fort dans le râle muqueux et le râle sonore que dans les deux autres.

13. Les râles cessent, en général, d'être entendus à peu de distance de l'espace occupé par les lésions auxquelles ils se rattachent. Cela est vrai surtout pour le râle muqueux et le râle crépitant. Le râle sonore et le râle sibilant peuvent s'entendre au loin, et par cela même compliquent souvent les autres râles.

1 4. Les râles ont lieu dans la toux comme dans l'acte de la respiration , et sont même alors en général plus évidens.

15. L'auscultation des râles exige, comme celle du bruit respiratoire, que le stéthoscope soit dégarni de son obturateur.

On n'a à peu près rien ajouté , depuis Laënnec^ à l'excellente description qu'il a donnée des divers râles; on a toutefois plus insisté qu'il ne l'a fait sur les différences qu'ils présentent, relativement au temps du mouvement respiratoire pendant lequel on les entend : tantôt, en effet, on les entend seulement pendant l'inspiration , tantôt ils ne sont appréciables qu'au moment où l'expiration a lieu; d'autres fois enfin , ils se prodaisent également dans l'inspiration et dans l'exi^ration. Le vrai râle crépitant, celui qui se passe dans les cellules aériennes , et que j'ai appelé pour cette raison râle vésiculaire , ne s'entend que lorsque le malade inspire. 11 y a, au contraire, un autre râle qui se rapproche beaucoup du précédent par le bruit qui le caractérise, mais qui en diffère en ce qu'on peut l'entendre à la fois dans l'inspiration et dans l'expiration , et plus souvent encore pendant ce dernier temps exclusivement : ce râle se passe dans les bronches de petit et de moyen calibre.

DU TINTEMENT MÉTALLIQUE. ï^^]

J'ai montre, dans ma Clinique, que cex'X\çi bronchique humide à petites bulles, ainsi que je l'ai appelé, ne saurait toujours être distingué du râle vcsiculaire proprement dit; et que, par conséquent, le seul fait de l'existence de l'un de ces deux râles, abstraction faite des autres symptômes , ne peut suffire pour distinguer les maladies qui ont leur siège dans les vésicules pulmonaires , d'avec celles qui n'ont envahi que les bi'onches. Les râles sibilans et ronflans, qui offrent des variétés infinies, et qu'en raison de leur siège, qui est aussi dans les bronches , j'ai désignés par le terme générique de râle bronchique sec , s'entendent plus souvent peut- être dansle temps de l'expiration que dans celui de l'inspiration. Quant au râlemuqueux, il s'entend avec une fréquence à peu près égale dans les deux temps.

Andràl.

5 n. Du Tintement métallique.

Je désigne sous ce nom un phénomène singulier qui consiste en un bruit parfaitement semblable à celui que rend une coupe de métal, de verre ou de porcelaine, que l'on frappe légèrement avec une épingle , ou dans laquelle on laisse tomber un grain de sable. Ce bruit, qui se passe dans l'intérieur de la poitrine^ ne dépend nullement de la matière dont est formé le stéthoscope, comme on serait tenté de le croire lorsqu'on l'entend pour la première fois : il a lieu, ainsi querégophonie, avec le cylindre de papier comme avec celui de bois.

Ce bruit ou tintement se fait entendre quand le malade respire , parle ou tousse. Il est beaucoup plus faible lorsqu'il accompagne la respiration que lorsquil est déterminé par la voix ou la toux. Le plus souvent même il est si faible dans le premier cas, qu'il est très difficile à reconnaître. J'ai rencontré cependant des

i38 DE l'auscultation de divers bruits, etc.

sujets chez lesquels on ne le distinguait d'une manière évidente que pendant les mouvemens de la respiration, et nullement lorsque le malade parlait ou toussait ; mais cela n'est pas commun , et la toux surtout fait entendre ordinairement le tintement d'une manière extrêmement frappante j il est même bon, lorsqu'on l'a entendu d'une manière douteuse par la voix ou la respiration , de faire tousser le malade , afin de s''assurer davantage de l'existence du phénomène .

La voix peut faire entendre le tintement de deux manières différentes, suivant que la pectoriloquie existe ou n'existe pas. Dans le premier cas, le tintement et là voix elle-même traversent le tube du stéthoscope j dans le second , on entend simplement retentir dans l'intérieur de la poitrine un bruit léger et aigu j analogue à la vibration d'une corde métallique que l'on touche du bout du doigt.

Le tintement métallique dépend toujours de la résonnance de l'air agité par la respiration , la toux ou la voix^ à la surface d'un liquide qui partage avec lui la capacité d'une cavité contre nature formée dans la poitrine. Il ne peut, par conséquent, exister que dans deux cas : 1° dans celui de la coexistence d^m épanchement séreux ou purulent dans la plèvre avec un pneumothorax ; 2" lorsqu'une vaste excavation tuberculeuse est pleine , en partie seulement , d'un pus très liquide. ;.' Pour que le pneumo-thorax , joint à l'empyème ou à Thydropisie de là plèvre donne lieu au tintement métallique , il est nécessaire , en outre , que la plèvre communique avec les bronches au moyen d'un conduit fistuleux, tel que ceux qui sont produits par une vomique tubercu-