DU TINTEMENT MÉTALLIQUE, I

leuse^ un abcès du poumon, ou une escarre gangreneuse^ ouverts à la fois , d'un côté dans la plèvre, et de l'autre dans quelque rameau bronchique. Le tintement métallique peut, par conséquent, être regardé comme le signe pathognomonique de cette triple lésion. L'air extérieur, communiquant alors librement avec la cavité de la plèvre , frémit et s'agite entre la surface du liquide qu'elle renferme et les parois de la poitrine, toutes leè fois que le malade tousse , parle ou respire , et produit l'espèce de résonnance que nous venons de décrire.

Le tintement métallique peut , en outre , servir à faire connaître et la largeur du conduit iîstuleux qui fait communiquer la plèvre aux bronches , et la quantité respective du liquide et de l'air épanché; car le phénomène est d'autant plus sensible que le diamètre du conduit fistuleux est plus considérable ; et l'on distingue évidemment, par l'étendue des vibrations du tintement, celle de l'espace vide , ou plutôt occupé par l'air.

On peut encore estimer l'étendue de cet espace assez exactement en auscultant à l'aide du stéthoscope, et percutant eu même temps dans différens pohits : on entend alors une résonnance semblable à celle d^m tonneau vide , et mêlée par moment de tintement.

Le tintement est aussi, en général , d'autant plus fort que la quantité de gaz existant dans la poitrine est plus considérable. Ainsi, lorsqu'il est peu marqué, on peut présumer que l epanchement puriforme est très abondant, et qu'il y a peu d'air dans la cavité de la plèvre. Je crois cependant (mais je n'appuie cette conjecture que sur un petit nombre de faits) que sil y avait très peu de pus et beaucoup d'air dans la plèvre, le- tinte-

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ment serait moins fort que dans les cas où la quantité des deux épanchemens est à peu près égale.

Quelquefois le tintement métallique se change en un phénomène analogue : c^'est un bourdonnement toutà-fait semblable à celui que l'on produit en soufflant dans une carafe ou dans une cruche; je l'appellerai, par conséquent, bourdonnement amphorique : la toux, la respiration et la voix peuvent également le produire. Quelquefois l'une de ces actions produit le tintement métallique, et l'autre le bourdonnement amphorique. D'autres fois, l'un de ces phénomènes succède à l'autre , ou alterne avec lui pendant un temps plus ou moins long ; quelquefois ils s'entendent simultanément.

Les cas où la résonnance amphorique existe seule, ou beaucoup plus habituellement que le tintement métallique , m'ont paru coïncider avec les circonstances isuivantes : i° lorsqu'il existe deux ou plusieurs communications fistuleuses entre la cavité occupée par l'air et les bronches ; 2° lorsque cette cavité est extrêmement vaste , et ne contient qu'une très petite quantité de liquide.

Le tintement métallique peut encore être déterminé par une circonstance indépendante de la voix, de la toux et de la respiration, et dans des cas où il n'y a aucune communication fistuleuse entre la plèvre et les bronches. Lorsque l'on fait mettre sur son séant un malade attaqué de pneumo-thorax avec épanchement liquide, il arrive quelquefois qu'une goutte restée au haut de la poitrine tombe au moment où l'on explore , et produit un bruit semblable à celui d'une goutte d'eau qu'on laisserait tomber dans une carafe aux trois quarts

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vide, et qui est accompagné d'un tintement métallique très évident.

Je soupçonnais depuis longtemps que le tintement métallique et le bourdonnement amphorique devaient s'entendre dans la cavité de la plèvre après ropération de l'empyème : j'ai vérifié cette conjecture au mois d'avril 1822. Me trouvant présent au pansement d'un malade auquel j'avais fait faire ropération de l'empyème environ un mois auparavant, de concert avec mon confrère M. Rulhier, je remarquai que lorsqu'on poussait lentement une injection dans la poitrine , on entendait, à l'oreille nue, le bruit delà chute du liquide qui tombait par gouttes sur celui qui existait déjà dans cette cavité. Celte chute déterminait d'une manière très marquée le tintement métallique (i). J'appliquai ensuite le stéthoscope sur la poitrine : le bruit respiratoire pulmonaire était toujours nul j mais l'entrée de Tair dans la cavité de la plèvre à chaque inspiration , et sa sortie pendant l'expiration, produisaient un bourdonnement amphorique extrêmement marqué. Une tente ayant été introduite dans la plaie , on n'entendait plus qu'un sifflement sourd et léger produit par le passage moins abondant de l'air; mais alors, à chaque parole que prononçait le malade, le tintement métallique proprement dit se faisait entendre distinctemeni . Ce dernier fait semble prouver qu'une communication trop

(i ) Ce bruit de la chute du liquide ne peut se faire entendre que quand il est injecté par saccades, et assez faiblement pour qu'il tombe sur celui qui existe déjà dans la poitrine sans toucher les paiois de cette cavité. ( Noie de l'Auteur. )

DE l'auscultation DE DIVERS BRtJITS , ETC.

large avec l'air extérieur tend à transformer le tintement métallique en un simple bourdonnement amphorique. Il est à remarquer qu'il n'y avait aucune communication fistuleuse entre la plèvre et les bronches -, que l'air ne pénétrait dans la poitrine que par la plaie , et que, par conséquent, le tintement métallique était déterminé seulement par les vibrations qu'imprimait à cette masse d'air la résonnance de la voix dans le poumon, qui cependant était fortement comprimé sur le médiastin , et maintenu dans celte position par une fausse membrane déjà très consistante. ^

Le tintement métallique et le bourbonnement amphorique n'ont jamais lieu quand l'épanchement aériforme ne communique pas avec Tair extérieur ^ si ce n'est dans le cas rare exposé ci- dessus (pag. i4o). Je soupçonne néanmoins que, si l'épanchement aériforme est très considérable, on obtiendrait, en percutant la poitrine et l'explorant en même temps par le stéthoscope, une résonnance qui aurait quelque analogie avec ces phénomènes; mais depuis longtemps l'occasion de vérifier cette conjecture ne s'est pas présenté à moi(i).

f II est un phénomène de nulle valeur comme signe,

(i) Il suit de ce qu'on vient de lire : i" que le tintemeut métallique est un phénomène assez rare, qui se lie à la présence d'un gaz et d'un liquide dans une cavité contre nature formée dans la poitrine, et qui paraît dépendre de Ja vibration du premier à la surface du second, quand il est agité par la respiration, la voix ou la toux ;

a° Que ce pl^énomène a lieu dans d<2ux ciixonslauces seule-

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qu-'im observateur inexpérimcnlé pourrait peut-êtçe> prendre pour le tintement métallique, en faisant Texpérience dont il s'agit. Si;, le stéthoscope étant appliqué, on vient à percuter la poitrine , à peu de distance sur-rr tout de l^instrumcnt , on entend un cliquetis métallique fort analogue à celui que produit le maniement des armes dans l'exercice militaire. Ce cliquetis s'entend même quelquefois, mais plus légèrement, lorsque les secousses de la toux ébranlent fortement une poitrine dont les côtes ont beaucoup de mobilité : il est évidemment déterminé par le froissement des parties semi-dures les unes contre les autres. Il suffit, pour s'en convaincre, d'obturer son oreille en y appliquant le poignet, et de frotter un peu fortement le pouce contre le doigt indicateur. ,y Je pense que l'observation fera par la suite connaître quelques autres phénomènes étrangers à ceux que donnent naturellement la respiration , la voix ou les battemens du cœur, et propres à constituer les signes de certains cas particuliers; mais il est également probable qu'ils seront peu nombreux, puisque, depuis la publication de la première édition de cet ouvrage, les recherches auxquels je me suis livré, ainsi que celles

ment : celle d'une vaste excavation" tuberculeuse à moitié pleine d'un pus très liquide, et celle d'un pneumo-thorax avec épanchement séreux ou purulent dans la plèvre. Dans ce dernier cas, le tintement métallique dénote, eh outre, que la plèvre communique avec les bronches au moyen d'un conduit fisluleux: du moins est-il très rare qu'on l'entende lorsque cette communication n'a pas lieu. jyj ^

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qui ont été faites dans presque tous les hôpitaux de Paris par un grand nombre de médecins ou d'élèves qui ont bien voulu me faire part de leurs observations , ne m'ont fait connaître qu'un seul ftiit de ce genre : je le dois à M. le docteur Honoré, mon successeur dans le service de l'hôpital Necker. Dans le cours du printemps de 1824^ il me prévint qu'il avait à l'hôpital un homme qui, à la suite d'une pleuro-pérîpneumonie , présentait dans le côté affecté un bruit semblable à celui de deux corps durs qui se froisseraient l'un contre l'autre dans les mouvemens d'inspiration et d'expiration . Je ne pus voir ce malade , qui sortit peu de temps après de l'hôpital; mais le même cas s'étant représenté chez un autre sujet vers la fin de juin j M. Honoré eut la complaisance de me l'envoyer lorsqu'il fut pleinement convalescent. Je trouvai le bruit respiratoire faible dans toute l'étendue de la poitrine , et presque nul dans la partie inférieure et latérale gauche , qui avait été le siège de l'épanchement. En appliquant le stéthoscope sur la quatrième côte, à environ trois pouces de sa réunion avec son cartilage, on entendait, dans l'inspiration et l'expiration, un bruit sourd semblable à celui que produit sous le stéthoscope le froissement du doigt contre un os, et accompagné de la sensation d'un corps qui semblait monter et descendre en frottant avec un peu d'âpreté contre un autre. Ce phénomène se passait évidemment à très peu de distance des parois thoraciques. Il n'était bien sensible que dans les grandes inspirations : le malade en avait alors la conscience; et par l'application de la main on éprouvait une sensation analogue k celle que donnait le stéthoscope , mais beaucoup plus obscure. J'ai retrouvé depuis

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le même phénomène chez douze ou quinze autres sujets , et avec des circonstances variées qui m'ont mis sur la voie pour en connaître la cause.

Ce phénomène que je désignerai sous le nom de bruit de frottement ascendant et descendant , dépend , aw moins dans le plus grand nombre des cas , de l'emphysème interlobulaire du poumon : il en est ^ avec le râle crépitant sec à grosses bulles, le signe pathognomonique^ et peut présenter beaucoup de variétés que nous exposerons en parlant de cette maladie.

En jetant un coup d'œil sur toutes les lésions organiques connues du poumon et de la plèvre , il est un autre cas dans lequel on pourrait soupçonner l'existence possible d'un phénomène analogue : c'est celui où le poumon contiendrait une tumeur cartilagineuse, osseuse, ou même tuberculeuse ou squirrheuse^ d'un certain volume , et saillante à sa surface. On conçoit que, dans ce cas , l'abaissement et l'élévation successive du diaphragme, ainsi que la dilatation des côtes, peuvent changer assez les rapports des points opposés de la surface du poumon et de la surface interne des parois thoraciques, pour quMl y^it réellement frottement; et cet effet doit être plus sensible encore si, par suite d'un épanchement pleurétique nouvellement absorbé, la dilatation du poumon ne se faisant encore qu'incomplètement, la respiration est presque entièrement diaphragmatique. Les adhérences pulmonaires encore molles ne peuvent s'opposera ce mouvement; et plus tard même, lorsqu'elles ont acquis la consistance du tissu cellulaire naturel , il n^est pas probable qu'elles en diminuent sensiblement rétendue. Ceci, au reste, n'est qu\me

1^6 DE l'auscultation de divers BRUITS;, ETC.

conjeclure (i) : mais si elle se réalisait, il est probable que les deux cas seraient encore faciles à distinguer;

(i) Des observations très concluantes recueillies par M. Reynaud ont mis hors de doute ce que Laennec n'avait fait que conjecturer. Le bruit de frottement se fait entendre toutes les fois que la surface interne de la plèvre devient ru{yueuse et inégale. Il a lieu dans la pleurésie lorsqu'il y a peu ou point d'épanchement , et que la plèvre est seulement recouverte de fausses membranes plus ou moins épaisses. Il a lieu encore lorsque l'épanchement est médiocrement abondant, et que d'anciennes adhérences n'empêchent point le poumon , dans certaines positions du corps, de s'élever au-dessus du niveau du liquide , et de venir frotter contre les parois thoraciques en un point correspondant à celui sur lequel l'oreille est appliquée. Il disparaît quand l'épanchement devient considérable , pour reparaître à mesui^e qu'il diminue. Il peut, dans la plupart des cas , être perçu par l'application de la main aussi bien que par l'auscultation j il peut même être entendu à distance par l'observateur, et quelquefois le malade le perçoit très distinctement.

Le bruit de frottement n'est pas, comme on voit^ un signe exclusif à l'emphysème pulmonaire : c'est aussi un signe dans la pleurésie, et même un bon signe, puisqu'il dénote que l'épanchement est peu considérable , et que le poumon se dilate assez pour venir loucher la face interne des côtes. Il ne paraît pas qu'il diffère dans l'un et l'autre cas , ainsi que l'avait pensé Laënnec. Nous y reviendrons, au reste, lorsqu'il sera question

de la pleurésie. "^^

Ces faits pathologiques ont conduit M. Ileynaud à rechercher si, dans l'état de santé, il n'y aurait pas frottement habituel des deux feuillets de la plèvre. Le développement d'une piembrane séreuse accidentelle partout où s'établit un mou-

DE l'auscultation DE DIVERS BDUITS^ ETC. ifij

car celui que je suppose ne pourrait être accompagné des autres signes de l'emphysème interlobulaire , et ^ de

vement accidentel aussi , la disparition des cavités séreuses articulaires quand les mouvemens viennent à y cesser , semblent prouver à priori que la plèvi'e est destinée à faciliter le mouvement du poumon sur les côtes, et n'existe que parce que ce mouvement a lien. On peut au reste s'en assurer par des expériences sur les animaux. M. Reynaud n'en a fait qu'une seule ; mais il croit avoir vu fort distinctement le poumon glisser sur les côtes dans les mouvemens d'inspiration et d'expiration. Le bruit qui résulte de ce frottement est d'ailleurs inappréciable à l'oreille, en raison du poli et de la souplesse des surfaces qui glissent l'une sur l'autre j il se confond avec le bruit respiratoire, jusqu'à ce que l'inflammation ou toute autre cause viennent changer le rapport des surfaces ( Voyez Journ. liehdomad. de Médec, 65). M. L.

Je me suis plusieurs fois assuré sur des animaux vivans , et en particulier sur des chevaux, qu'en même temps que, dans le mouvement d'inspijation , les côtes s'élèvent, le poumon s'abaisse au contraire, et qu'il se passe réellement ainsi entre les deux feuillets de la plèvre un frottement qui , dans l'état physiologique, ne doit s'accompagner d'aucun bruit, en raison du poli des deux surfaces qui chevauchent l'une sur l'autre. Si ce poli vient à se détruire, le bruit de frottement, que soupçonne ici Laënnec, et qu'a constaté M. Reynaud, viendra à se produire. C'est ce même bruit qu'on entend aussi dans le péricarde, comme nous le verrons plus tard, lorsque le poli de la surface interne de ce sac est détruit par une inflammation qui s'en est emparée. Seulement la différence de rapidité de frottement dans la plèvre et dans le péricarde explique pourquoi les bruits qui se produisent en pareille circonstance dans

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plus , l'humiclité des surfaces rendrait, dans le premier cas, le bruit plus sourd, comme le frottement plus doux.

l'enveloppe du cœur ne sont pas exactement semblables à ceux qui se monti'ent dans la séreuse pulmonaire.

Le bruit de frottement des deux feuillets de la plèvre l'un contre l'autre est par fois tellement prononcé qu'on l'entend à une certaine distance des pai'ois thoraciques, et que les malades eux-mêmes le perçoivent très distinctemcnl. Il peut ne durer que très peu de temps j il peut d'aulres fois persister pendant des mois entiers. J'en ai constaté l'existence pendant plus de trois mois de suite , chez un jeune homme qui m'avertit luimême de son existence , alors qu'il commençait à être complètement convalescent d'un épanchenient pleurétique considérable du côté gauche ; ce bruit de frottement continua chez lui, très longtemps après qu'il était revenu à une santé parfaite sous tous les rapports; il finit par disparaître.

J'ai récemment constaté l'existence d'un brait du même genre dans l'articulation fémoro-tibiale d'un homme, chez lequel cette partie offrait tous les autres signes d'une inflammation commençante. On déterminait ce bruit, eu imprimant à la rotule certains niouvemens , la sensation qu'il donnait à l'oreille aurait pu d'abord être prise pour la crépitation qui se produit entre les deux fragmens d'un os fracturé; l'illusion était si complète, que, pendant les premiers instans de l'examen , je crus à l'existence d'une fracture de la rotule. M. Marjolin m'a dit avoir obsei'vé un cas absolument semblable : je ne pense pas qu'on eût pu s'en rendre pie , avant les recherches faites dans ces derniers temps i- les bruits que l'inflammation peut développer dans les membranes séreuses du thorax. Andrai-.

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