CHAPITRE II

L^altératioh organique dont je vais parler dans ce' ctapitre n'avait pas plus fixé Tattention des anatomisies que celle des médecins praticiens. Cela dépend sans doute de ce que , ayant rarement lieu dans toute Tétendue des bronches, on peut facilement la rencontrer sans l'apercevoir, lors même qu'elle est portée à un degré très marqué. Car un rameau bronchique dilaté ressemble sduterit à une bronché plus volumineuse ; et en incisant simplement le poumon , on le prendra nécessairement pour tel. Il faudrait, pour reconnaître la dilatation et constater que le rameau a un plus grand diamètre que la bronche qui lui donne naissance , suivre toutes les divisions de l'arbre bronchique, ce qui se fait très rarement dans les ouvertures des cadavres.

Caractères anatomiques . La dilatation des bronches se présente sous des formes très variées : souvent elle existe dans un ou plusieurs rameaux , et même dans la

DE LA. DILATATION DES BRONCHES. aSi

presque totalité d'un poumon , sans autre changement dans Taspecl des bronches ^ qui conservent leur forme cylindrique : seulement des ramifications qui;, dans l'état naturel^ pourraient à peine recevoir un stylet très fin , acquièrent un diamètre égal à celui d'une plume de corbeau ou d'oie, ou même à celui du doigt. Les raineaiix ainsi dilatés naissent souvent d^un tronc dont le diamètre est beaucoup moindre. Quelquefois on voit le rameau dilaté reprendre immédiatement au-dessous sori diamètre naturel , plus ordinairement il semble se leriïiiner en un cul-de-sac anfracttieux , à la surface duquel on distingue l'ouverture de plusieurs petits rameaux bronchiques d'un diamètre naturel j dont les embranchemens ont été confondus par la dilatation. Je n'ai jamais pu voir bien distinctement une dilatation qui me parût appartenir aux dernières divisions bronchiques^ et qui pût servir à éclairer sur la manière dont se terminent les bronches.

Dans d'autres cas , les bronches dilatées perdent en niême tenips leur forine , et présentent celle d'une cavité capable de loger un grain de chenevis , un noyau de cerise, une amande, ou même une noix. Plusieurs rénflemens successifs semblables peuvent exister dans

trajet du même rameau , quèlquefois un ou deux rameaux bronchiques seulement , dilatés dans le sommet du poumon , sembleraient indiquer la transformation d'une èxcavation tubèrculeuse en fistule ; souvent encore plusieurs bronches continues ou contiguës , inégalement dilatées, et formant par leurs communications entre elleè une Sorte de clapier plein de mucosités pur>formes, présentent au pî'emier aspect l'apparence d'une

excavation tuberculeuse multiloculaire. Un analomiste peu exercé pourrait s'y tromper^ dans les cas où une dilatation peu étendue est bornée à un petit nombre de rameaux , et surtout lorsqu'elle existe dans le sommet du poumon. Il pourrait au moins hésiter, et regarder comme incertain si cette cavité est due à une dilatation bronchique, ou à une excavation tuberculeuse guérie par sa transformation en une fistule tapissée par une membrane muqueuse accidentelle. J'ai moi-même éprouvé quelquefois de l'embarras à cet égard. J'exposerai, dans le chapitre de la phthisie pulmonaire, les caractères qui peuvent toujours faire distinguer ces deux cas l'un de Fautre , excepté dans quelques circonstances très rares.

L'épaisseur et la consistance des parois des bronches dilatées sont extrêmement variables : le plus souvent la membrane muqueuse a une épaisseur d'un quart à un tiers de ligne : et sa surface interne , inégale , et plus molle que dans l'état naturel, présente une couleur rouge- violette foncée , qui pénètre profondément dans son épaisseur. Le ramollissement de cette membrane est quelquefois tel qu'on peut l'enlever avec le dos ou le manche du scapel. Autour de la muqueuse se trouve une enveloppe blanche , très ferme et à peu près d'égale épaisseur, qui est formée en partie par un tissu cellulaire très dense, et en partie par un tissu fibreux. Les cerceaux cartilagineux s'y distinguent quelquefois encore, dans les bronches qui en sont pourvues ; mais on n'y distingue plus rien de l'appareil musculaire jaunâtre qu'on remarque aulour des bronches saines. Dans les divisions bronchiques d'un ordre inférieur, cette

enveloppe a aussi , ^)ar endroits, une texture cartilagineuse : mais alors elle n'a plus la forme régulière que nous venons d'indiquer ; elle s'étend plus ou moins loin dans la substance pulmonaire environnante , qui semble j dans ces points , se transformer de proche en proche en cartilage. Cet envahissement peut gagner une grande partie et même la totalité du tissu pulmonaire comprimé entre les bronches dilatées. Nous en rapporterons un exemple remarquable à la fin de ce chapitre.

D'autres fois, les parois des bronches dilatées sont d'une ténuité extrême, et qui ne permet d'y distinguer aucune trace de leur organisation primitive 3 elles ont un peu plus de fermeté que la membrane muqueuse dans l'état sain. Elles sont alors ordinairement rouges^ sans injection apercevable, et leur surface interne est très lisse. Quelquefois leur ténuité est telle, qu'on peut la comparer à celle d'une pellicule d'ognon. Je n'ai jamais trouvé les bronches dilatées en entier de cette manière 5 et la plus étendue des dilatations partielles de ce genre que j'aie vues, très anfractueuse, parce qu'elle affectait plusieurs divisions bronchiques voisines et communiquant ensemble, aurait pu contenir tout au plus autant d'eau qu'une noix. L'aspect de ces dilatations avec amincissement, au moment où le scapel les met à découvert, a une singuUère ressemblance avec celui des poumons vésiculeux des animaux de la famille des batraciens.

Cette lésion organique peut exister dans toutes les parties du poumon : mais elle est plus commune dans le lobe supérieur et vers le bord antérieur. Ordinaire-

ment elle n'affecte qu'un pelU nombre de ramifications bronchiqnes ; quelquefois cependant elle existe dans un lobe entier du poumon, et dans tous les rameaux bronchiques qui s^y distribuent. Dans fie qag, la dilatation est toujours beaucoup plus grande, non seulement proportion gardée, mais encore absolument parlant, dans les petites ramifications que dans les rameaux dont filles prennent naissance , et dans cepx-ci que dans leurs ti;oncs. Le tronc commun des bronches est rarement dilaté d'une manière sensible , lors même que sps §iibdi- Sfigions le sont assez pour que quelques-unes d'entre elles égalent ou surpassent son diamètre.

Lorsque la dilatation des bronches est aussi étendue , le tissu pulmonaire intermédiaire est flasque, privé d''air, évidemment comprimé, et tout-à-fait dans le même état que celui d'un poumon refoulé vers la colonne vertébrale par un épanchement séreux ou purulent dans la plèvre.

Dans les cas où la dilatation bronchique est légère et n'affecte que les petits rameaux, par lesquels elle semble toujours commencer, il est très facile de la méconnaître à l'ouverture des corps. Un des signes qui peuvent le plus facilement éveiller Tattention à cet égard, c'est l'écoulement d'un mucus puriforme qui sort par gouttelettes des petites ramifications bronchiques , à l'incision des poumons.

Causes occasionelles de la dilatation des bronches. La dilatation des bronches^ telle que nous venons de la décrire, ne se rencontre guère que chez des sujets attaqués de catarrhes muqueux chroniques ; et ce seul fait peut nous conduire à concevoir lii manière dont

Dlj liA piL/VTATION DES BIlON(,Hfc;Sr 255

ejle sq fprr^<;? , d Vpn se rappelle ce (jLie no^fÇ ayoi^^ .cjjp du séjopf Ifès j^|:p].o]igé qiip Jont (juclqucfois lies chais mi(|ii.eu? ^i|iis 1^^ poi^t^ (J,es .brqçiche§ ^1^ jsc forment. Une Ui'^^^o de crachats volumineux j\p peut se former pt séjourner dans un poh^i; dps broncjj^s s^ï\^ les dilater ; elsi , après avoir été qxpectorée, unp nouvelle sécrétiop ]u rep|oduit dans Ip mênie lieu, i] ^sl cyident que la dilatation tendra à devenir permanente, et qu'elle déterminera l'hypertrophie ou l'amincissement permanent de la membrane affectée, suivant de^ pirconstancps que, dans l'état actuel de la science ^ noji^ ne pouvons guère ç^pprofondir, puisqtfç nou^ çavons pas pourquoi le même obstacle uiécanique produit fantôf la dilatalipn et tantôt l'hypertrophie des parois des ventricules du cœur (i).

Les ramifications bronchiques qui s'ouvrent dans une excavation tuberculeuse ou gangréneuse sont assez ordinairement dilatées, et restent dans cet état lorsque ces excavations viennent à se transformer en fistules. Celte dilatation a presque toujours lieu sans altération de la forme cylindrique des rameaux dilatés, et cela probablement parce que la force qui tend cà faire passer à travers ces rameaux la matière tuberculeuse pu gan^^

(0 M. Andral pense que, dans bien des cas, la dilatation desbroucl.es est précédée de l'hypertrophie de ces canaux (C/m. MecL, 1. 1,, page 33 ). M. Guersent, ainsi que je l'ai dit plus haut, la regarde comme étant souvent congénitale {Dlct. de MécL, t. VI, p. VI). L'un et l'autre me paraissent avoir 1-a.son. II est difficile d'admeUre que cette affection soit tou^ jours le résultat purement mécanique des efforts de la toux ou de l'accumulation du mucus bronchique. \\, L.

2t)0 DE LA DILATATION DES BRONCHES.

gréneuse ramollie , c'est-à-dire l'expiration forte qui constitue la toux , agit assez fréquemment et assez énergiquementpour ne pas permettre un long séjour à la matière qui les traverse. Je crois que c'est à la même cause que l'on doit attribuer la rareté plus grande et l'intensité moindre de la dilatation des gros troncs bronchiques , qui conservent aussi toujours leur forme dans cet état.

Signes et symptômes de la dilatation des bronches. Les signes physiques auxquels on peut reconnaître la dilatation des bronches sont assez nombreux , et varient suivant l'étendue de l'affection. Lorsque cette dilatation affecte la totalité d'un poumon, le son donné par la percussion est quelquefois moindre que dans l'état naturel , sans doute à raison de la compression du tissu pulmonaire j mais ce signe est ordinairement peu sensible, à moins que d'autres circonstances ne contribuent à produire le même effet. Dans les points où existent les dilatations les plus fortes, on entend une pectoriloquie plus ou moins parfaite , accompagnée d'un râle muqueux à grosses bulles, tout-à-fait semblable au râle caverneux des phthisiques. On entend dans les mêmes points une respiration bronchique , qu'un observateur inexpérimenté confondrait assez facilement avec la respiration puérile , à raison de l'intensité du bruit , et qui devient caverneuse dans les points correspondant aux dilatations les plus vastes. La toux et le râle muqueux ont également le caractère bronchique ou caverneux dans les dilatations les plus voisines de la surface du poumon. La voix , la respiration et la toux, y donnent souvent la sensation du soi^le voilé; c'est-à-dire d'un voile mince, d'une membrane humide, qui flotte à

chaque vibraiion et semble seule empêcher la colonne d'air de pénétrer dans l'oreille. Ce dernier signe peut servir à faire reconnaître que , dans ce point au moins, et probablement dans les autres , le tissu pulmonaire n'a pas passé à l'état cartilagineux. Quelquefois tous ces phénomènes disparaissent pendant quelque temps, surtout lorsqu'ils ont lieu vers les parties inférieures du poumon , à raison de Taccumulation des crachats muqueux dans les points les plus déclives ; et ils ne repa raissent qu'après une abondante expectoration , ou un changement de position.

Lorsque la dilatation des bronches n'a lieu que dans un point ou une partie peu étendue du poumon, les phénomènes indiqués ne s'observent que là, et ordinairement à un moindre degré.

Lorsque la dilatation est médiocre et à peu près égale dans un certain nombre de bronches, on entend une bronchophonie diffuse^ au lieu de la pectoriloquie. Si celte dilatation médiocre est en même temps étendue , on trouve, dans toute la partie correspondante des parois thoraciques, la bronchophonie et la respiration bronchique, et dans quelques points seulement la pectoriloquie parfaite.

Dans les cas même où la dilatation est le plus étendue, les symptômes de la maladie indiquent rarement sa gravité. Le plus souvent il n'y a ni fièvre, au moins continue, ni amaigrissement. Si le malade n'est pas obhgéâdes travaux pénibles, il s'aperçoit à peine de quelque diminution dans ses forces^ la respiration n'est gênée qu'autant qu'il se livre à des mouvemens rapides et trop répétés.

L'expectoralion n'est nullement caractéristique; son abondance seule est remarquable dans les dilatations très étendues. Elle a toujours le caractère muqueuxj mais tantôt elle ressemble aux crachais cuits d'un catarrhe aigu, tantôt elle est tout-à-fait puriformc. Ordinairement inodore, elle donne dans d'autres cas, habituellement ou par mornens seulement, l'odeur du pus d'un abcès, et même celui d'une plaie de mauvais caractère. Comme dans tous les catarrhes muqueux chroniques, la sécrétion de ces crachats puriformespeut augmenter quelquefois avec une telle rapidité, qu'elle simule la rupture d'une vomique.

Ou voit , d'après ce que nous venons de dire, que la dilatation des bronches a des signes communs avec plusieurs autres cas, et particulièrement avec la phthisie tuberculeuse , la péripneumonie et les excavations gangréneuses du poumon : mais Tensemble des signes et des symptômes ne peut laisser aucun doute à un observateur exercé^ si ce n'est dans les cas peu graves, et dans lesquels, comme nor.s le verrons ailleurs, le même doute peut encore subsister quelquefois après l'examen anatoraiquc de la lésion (i).

(i) Au lien de se dilater;, les bronches peuvent se rétrécir,, et même s'olilitéi cr. Dans ma Clinique médicale, j'ai appelé spécialement rallenlion sui- ce mode d'alléralion, qui a aussi Ole étudié d'une manière particulière par le docteur Rcynaud (Dictionnaire de Médecine ou Re'pcrloire général de Sciences médicales, art. Bronches).

Le rétrécissement des bronches peut reconnaître des causes très diverses. Ainsi , il peut être produit par un simple épaississemenl, ou permanent, ou passager, delà membrane muqueuse

DE LA DILATATION DES BRONCHES. aSg

Traitement de la dilatation des bronches. La dilatation des bronches n'étant qu'une suite et une complication du catarrhe chronique muqueux , il est évident que le seul moyen que nous ayons pour resserrer les bronches dilatées est de lâcher de diminuer la sécrétion de leur membrane muqueuse. S'il est un cas où les toniques amers et aromatiques, et principalement les balsamiques, puissent être utiles , c'est celui-ci. S'il y a en même temps cachexie générale ^ il est bon d'y joindre les ferrugineux et les anti-scorbutiques.

Observations de dilatation des bronches. La dilatation des bronches est un accident qui , sans être très commun, est beaucoup moins rare que je ne l'ai cru longtemps. On le rencontre assez communément chez les enfans à la suite de la coqueluche , et chez les vieillards.

qui tapisse la sui-face iuteroe de, ces conduits^ il peut aussi résulter d'uu état d'hypertrophie des tissus subjacens à 1^ muqueuse. J'ai ci lé, dans ma Clinique médicale, uu cas dans lequel une tumeur cartilagineuse , développée dans l'épaisseur des parois d'une bronche , en avait presque complètement effacé la cavité ( Clinique médicale^ t. ni, p. 195, "à" édit.). Les tumeurs développées dans le voisinage des bronches doivent encore être placées au nombre des altérations qui, plus d'une fois , ont comprimé les parois de ces conduits , et diminué leur calibre : ou peut encore, à cet égard, consulter les observations que j'ai consignées dans la Clinique médicale.

L'oblitération des bronches est une altération plus rare que leur simple rétrécissement. C'est surtout dans les petites ramifications de ces conduits qu'elle a été observée ; on l'a toutefois également constatée dans des bronches d'un assez gros calibre, et jusque dans le tronc principal qui distribue l'air à chaque poumon. Dans ce dernier cas, ce sont des tumeurs développées

'a6o BE la D1I.ATATÏ0N DES T3ROKCHES.

J'en ai va un assez grand nombre d'exemples depuis six ans. M. Andral a consigné dans sa CLbiic/ue médicale (t. n, obs. 5, 6j 8 et 9) quatre exemples de dilatation partielle plus ou moins étendue. Je joins ici une analyse de deux de ces observations. Je donnerai ensuite moi-même quatre exemples de dilatation générale des bronches : les deux premiers m^ont été communiqués par M. le professeur Cayol , qui les a recueillis étant étudiant en médecine j et qui , frappé de la nouveauté d'une lésion jusqu'alors non décrite m'engagea à examiner avec lui le poumon qui la présentait , dans le premier de ces cas qui s'offrit à lui. Les deux dernières observations sont également remarquables sous le rapport anatomique ; et la dernière pourra le paraître, en oulre, sous celui de Texactitude avec laquelle les circonstances les plus miautour des bronches^ qui, à mesure qu'elles s'accroissent, en effacent peu Ji peu la cavité. A l'intérieur même des poumons, fies tubercules peuvent ainsi faire disparaîtrela cavité d'un certain nombre de tuyaux bronchiques. D'autres fois, sans qu'aucune cause de compression existe autour des conduits aérifères, ils se transforment en des espèces de cordons fibreux, qui font immédiatement suite à des bronches de divers diamètres.

Suivant la grandeur et le nombre des bronches ou rélrécies ou oblitérées, des symptômes variables , sinon par leur nature, au moins par leur intensité , devront apparaître. On observera surtout une dyspnée , dont l'intensité sera en rapport avec le siège et l'étendue du rétrécissement ou de T oblitération. Dans un cas que j'ai publié , et où la bronche principale d'un poumon était fortement comprimée par une tumeur, on n'entendait plus de ce côté qu'un bruit respiratoire infiniment plus faible que du côté opposé. Andbal.

DE LA DILATATION DES BllONCIIES. 26 1

nutieuses de l'élat du poumon avaient été indiquées par le stéthoscope.

Observations de M. Andral. — {Clinique médicale , lom. 11, 6' observation). Un porteur à la halle succomba, en janvier 1822, à uoie maladie du cœur ; il avait présenté^ au-dessous de la clavicule droite et dans la fosse sous-épineuse du même côté, une bronchophonie diffuse , et une respiration bronchique et soufflante. Les rameaux bronchiques du lobe supérieur droit étaient manifestement dilatés, et, à ce qu'il paraît, sans déformation, mais avec épaississement de leurs parois, qui présentaient, dans les divisions bronchiques d'un ordre inférieur, des cerceaux cartilagineux aussi manifestes qu'à la bifurcation de la trachée. — ( Clinique médicale , tom. 11, observation ). Un perruquier, âgé de quarante-six ans, mourut à la Charité en juin 1822, après avoir présenté les symptômes généraux de la phthisie pulmonaire. Ses crachats étaient puriformes, la voix résonnait avec force dans tout le côté gauche, où, à la hauteur du sein et un peu au-dessus de l'angle inférieur de Tomoplate , il y avait une pectoriloquie évidente. A l'ouverture du corps, on trouva dans la partie correspondante du poumon une bronche dilatée de manière à égaler la capacité d'une noix; plusieurs autres rameaux bronchiques du même poumon étaient dilatés dans des points successifs et peu étendus de leur trajet , de manière à avoir acquis dans ces poinls un diamètre triple ou quadruple. Le tissu intermédiaire était flasque et comprimé.

Obs. L {Obs. de M. Cajol). Dilatation aiguë des bronches a la suite de la coqueluche. — H. A. Lajoie ,

âgé de trois ans et demi , assez gras , ayant les cheveux blonds, entra à l'hôpital des Enfans le 3o janvier 1808. Il avait la coqueluche depuis trois mois ; la toux revenait par quintes à des intervalles de plusieurs heures, et était suivie d'une expectoration abondante, liquide, jaune, excessivement fétide ^ et tout-à-fait puriforme; quelquefois cependant il s'y joignait un peu de mucosités. Celte matière avait à peu près la même odeur que le pus qui sort d'un abcès par congestion. Ce n'était point des crachats , mais des gorgées de ce liquide qui coulaient pendant plusieurs secondes de sa bouche, après une quinte de toux assez forte , pénible , et dans laquelle le visage devenait très rouge.

Le 3 février, on remarqua que le malade était toujours couché sur le côté gauche : on percuta ce côté de la poitrine, qui rendit un son mal; on y appliqua un vésicatoire.

Le i4 février, comme le vésicatoire n'avait pas produit de soulagement marqué^ on appliqua un large cautère au bras : depuis ce jour l'enfant dépérit très rapidement, li était toujours couché, ou au moins penché , sur le côté gauche. Dans les intervalles de la tottx, il n'éprouvait aucune douleur ; le sommeil était bon. La face, ronde et fleurie lors de l'entrée du malade, devint^ ainsi que les mains, un peu bouffie. A ce symptôme se joignit un dévoiement très fort ; la peau devint chaude, le pouls petit et plus fréquent, la soif plus intense. Depuis deux jours l'expectoration diminuait : le i5 février, elle se supprima entièrement; l'enfant fut tout le jour dans un état d'accablement ; lesoir^ il commença à pousser des cris iiigus ; à onze heures , il se tut j un moment après, on le trouva mort.

Omeiiiire faite trente-six heures après la mort.— Léger amaigrissement, plus apparent aux membres qu'à la face; chairs molles, sans infiltration sensible; face pâle, sans altération notable des traits. Le vésicatoire était livide.

Il n'y avait aucun épancbement dans les cavités séreuses. Les poumons s'affaissèrent peu après Touverlure de la poitrine. Le gauche était faiblement adhérent à la plèvre costale dans toute sa moitié inférieure ; son lobe supérieur, de couleur fauve claire, était libre, léger et crépitant; mais le lobe inférieur était dur^ pesant, d'une couleur violacée, livide à l'extérieur. Par une incision longitudinale profonde et une légère pression, il en sortit au moins une once et demie de liquide purulent et fétide, semblable à celui que le malade expectorait, si ce n'est qu'au lieu d'être jaune il tirait un peu sur le grisâtre ( différence qui pouvait dépendre de l'altération cadavérique). Ce liquide était contenu dans une multitude de cavités rondes, lisses, très rapprochées , communiquant fréquemment entre elles, et séparées par des cloisons minces. Les plus grandes de ces cavités auraient pu loger l'extrémité du doigt; d'autres, plus nombreuses^ auraient contenu un gros pois.

Un examen attentif nous convainquit^ M. Laënnec et moi, que toutes ces cavités se prolongeaient en conduits^ qui aboutissaient , par un trajet plus ou moins long et dans des diréctions différentes, jusque dans les bronches, dont elles étaient évidemment la suite. Avec le bistouri, conduit par la sonde cannelée, j'ouvris huit ou dix de ces ramifications dans toute leur longueur , et je vis distinctement que chaque rameau bronchique, après un

2<54 DE LA DILATATION DES WlONCHES.

trajet d'environ un demi-pouce dans le poumon, se dilalail considérablemeni, augmentait de diamètre en s'éloignani du tronc ^ et enfin se terminait par un large culde-sac, à une ligne ou deux de la surface du poumon. Vers leur terminaison, la plupart auraient pu admettre le petit doigt 3 d'autres pouvaient contenir un tuyau de plume ordinaire. Dans leur trajet^ ils donnaient quelques rameaux qui se terminaient aussi en culs-de-sac ^ après une étendue de deux pouces au plus : tous contenaient plus ou moins du liquide purulent dont j'ai parlé. La membrane muqueuse était partout d'un rouge foncé et livide, qui n'était point affaibli lorsqu'on avait enlevé la couche de sang dont elle était enduite j cette membrane étail notablement amincie. Examinée partout avec le plus grand soin, elle n'offrit pas la moindre altération, et il était évident que le pus expectoré par le malade avait été sécrété par elle. Jusqu'à environ deux pouces des premières divisions bronchiques , on distinguait les cerceaux cartilagineux j mais au-delà ils semblaient dégénérer en tissu cellulaire dense, et se confondre avec la membrane muqueuse, qu'on pouvait à peine séparer, par la dissection, du tissu pulmonaire dense qui Tenvironnait.

Les conduits que je viens de décrire formaient au moins les trois- quarts du volume de cette portion du poumon : on ne pouvait faire une incision sans en diviser un grand nombre. Le tissu pulmonaire intermédiaire, réduit à un très petit volume, était compacte, et d'une couleur grisâtre j mais flasque , et non pas dur comme celui qu'on trouve souvent autour des tubercules. Il ne présentait aucune trace de son organisation

et de sa slructure celluleuse. La surface de l^orgaiie offrait une couche d'une ou deux lignes d'épaisseur de tissu pulmonaire sain^ et seulement gorgé de sang.

On voyait aussi çà et là , dans cette portion du poumon, au moins dix ou douze glandes lymphatiques rougeâtres, de grosseur variable depuis celle d''un pois jusqu'à un volume double et triple. La plupart avaient toutes les apparences des glandes lymphatiques qu'on trouve dans le reste du corps ; quelques-unes présentaient à leur centre une substance molle et grise , semblable à du mucilage ; toutes étaient appliquées sur des ramifications bronchiques, et pénétraient avec elles jusqu'au milieu du poumon.

De plus , il y en avait à peu près un égal nombre de plus volumineuses, situées à la racine du poumon , autour de la division des bronches, des vaisseaux, et de la terminaison de la trachée. Parmi ces dernières, quelques-unes avaient la couleur noire et le volume ordinaire des glandes bronchiques ; deux ou trois seulement étaient rougeâtres, et du volume d'une petite noix. — On ne put suivre les divisions de l'artère et de la veine pulmonaires , parce que ces vaisseaux n'étaient pas injectés, mais elles n'étaient bien visibles qu'à la surface du poumon , qui était probablement la seule partie qui servait à la respiration , avec le lobe supérieur. Ce dernier, quoique crépitant et sain dans son tissu, offrait néanmoins deux ou trois rameaux bronchiques dilatés à leurs extrémités, et terminés en culs-de-sac, comme ceux du lobe inférieur. Ces renflemens ne contenaient pas de pus : la membrane muqueuse y était rouge et enduite de sang.

20b DE LA DILATATION DES BRONCHES.

Le poumon droit n'offrit rien de semblable. Il adhérait un peu à la plèvre par ses faces postérieure et inférieure , qui étaient d'un rouge livide. La partie antérieure et supérieure était légère et de couleur fauve ; mais tout le lobe inférieur était pesant, rouge , violacé, se précipitait au fond de l'eau, et ne conservait pas d'apparence celluleuse, si ce n'est un peu à la surface. Il était très gorgé de sang (i). La membrane muqueuse de la trachée était d'un rouge livide, surtout inférieurerement; l'intérieur du larynx était au contraire fort pâle.

Le foie , très volumineux , remontait jusqu'à la sixième côte , descendait à droite jusqu'à deux ou trois lignes de la crête iliaque ^ et occupait tout l'épigastre. Son tissu était jaune, de consistance pâteuse, et couvrait de graisse la lame du scalpel. La vésicule était médiocrement distendue par de la bile filante , d'un vert foncé , qui avait coloré les parois d€ son réservoir.

La rate, Testomac et tout le canal digestif étaient tout-à-fait sains , ainsi que l'appareil urinaire.

Le mésentère ne contenait pas de graisse, et ses glandes étaient un peu gonflées , mais sans altération .

Dans le crâne , il n'y avait rien de remarquable.

Obs. il {Obs. de M. Cajoï.) Dilatation chronique des bronches. — M"^** , âgée de soixante-douze ans, maîtresse de piano , était affectée depuis l'âge d'environ seize ans , et par conséquent depuis plus de cinquante ans, d'une maladie de poitrine <{ui offrait la plupart

(ï) Ceci est l'engorgement sanguin cadavérique, et non pas la péiipneumonie. {Note de C Auteur.)

DE ïiA DILATATION DES BRONCHES. 267

des symptômes de la phthisie pulmonaire : hémoptysies très fréquentes , renouvelées par les causes les plus légères 5 toux habituelle , avec expectoration de crachats jaunes^ opaques, ayant les caractères tantôt du pus^ et tantôt du mucus puriforme; respiration courte, souvent un peu gênée. Ces symptômes variaient très souvent; Us avaient des rémissions très marquées, mais presque pas d'intermission. Se croyant d'une santé trop délicate pour se marier, elle se voua au célibat, et eut constamment des mœurs très pures. Gomme ce qu'elle éprouvait ne l'avait presque jamais empêchée de se livrer à ses occupations , elle ne s'était jamais regardée comme malade. Quoique déjà cassée de vieillesse lorsqu'elle vint à l'hôpital de la Charité , on pouvait encore juger qu'elle était assez bien prise dans sa taille , qui était audessous de la moyenne ; sa poitrine , sans être ample , n'était pas mal conformée ; en un mot , elle n'avait pas la stmcture phthisique. Son embonpoint était médiocre, et tout son extérieur annonçait un tempérament nerveux lymphatique. Sa physionomie avait une expression de douceur et une sérénité que sa conversation et ses manières ne démentirent jamais, même au plus fort de ses souffrances. Quoiqu'elle ne parût pas fort malade lors de son entrée , et qu'elle ne présentât d'autres symptômes que ceux qu'elle disait éprouver depuis longtemps , aggravés seulement par im peu de dévoiement et un léger oedème aux jambes, elle se regardait comme touchant à la fin de sa carrière, et elle en voyait approcher le terme avec le calme le pkis parfait. Elle arrangeait, jusque dans les moindres détails, ses affaires temporelles et spirituelles ; elle s'informait sou-

20b DE LA DILATATION DES BRONCHES.

veut, même pendant son agonie, qui fut longue et douloureuse, du temps qui lui restait encore à vivre, et elle ne paraissait éprouver d'autre sentiment que l'espérance d'être bientôt délivrée de ses souffrances.

Depuis son entrée jusqu'à sa mort, accroissement progressif de Fœdème , qui devint très volumineux aux membres tant supérieurs qu'inférieurs, et au tronc. La dyspnée augmentait en proportion de l'œdème. La malade restait presque toujours sur son séant; souvent elle s'endormait dans cette position , et alors sa tête tombait en avant , et venait presque s'appuyer sur ses genoux. Les derniers jours , l'œdème fit de tels progrès, que la malade ne pouvait exécuter aucun mouvement 3 ses bras et ses mains étaient gonflés, luisans, et comme iransparens; les déjections devinrent involontaires. Plusieurs excoriations considérables se formèrent sur le sacrum. Cependant la toux et l'expectoration n'augmentaient pasj les crachats étaient toujours jaunes ^ épais et opaques , et nullement sanguinolens ; de sorte que, selon la remarque de M. Bayle, qui faisait alors le service de l'hôpital , la malade paraissait succomber à l'hydropisie plutôt qu'à la phthisie.

Omertwe du cadavi'e faite ein^iroji quarante-quatre heures après la mort. — OEdème universel, mais surtout très marqué aux membres tant supérieurs qu'inférieurs ^ et aux parois abdominales. En faisant abstraction de l'œdème, le corps était encore assez éloigné du marasme.

Les poumons s'affaissèrent peu à l'ouverture de la poitrine ; ils adhéraient aux côtes et au médiastin par un tissu cellulaire lâche et d'ancienne formation. Ce tissu

cellulaire était le siège d'une infiltration séreuse considérable, qui lui donnait une apparence gélatineuse. En palpant les poumons, on sentait à travers leurtissu^ qui était mollasse et sans ressort, des portions durcies de diverses grosseurs : on en rencontrait surtout dans le lobe supérieur du poumon droit- En incisant ce lobe^ on trouva dans son intérieur un grand nombre de cavités arrondies, à parois lisses et rougeâtres^ d'un aspect un peu analogue à celui de certains trajets fistuleux. Ces cavités, dont les unes étaient vides et les autres renfermaient une matière purulente, jaune, épaisse, semblable à celle que la malade avait expectorée , étaient d'un volume fort inégal : les plus grandes auraient pu contenir l'extrémité du pouce.. Elles étaient séparées les unes des autres par des cloisons assez fermes , formées par le tissu pulmonaire condensé. Ces cavités ne ressemblaient en aucune manière à celles qui résultent de la fonte des tubercules , non plus qu'à celles qu'on trouve dans la phihisie ulcéreuse [i). En les examinant avec attention, on reconnaissait qu'elles communiquaient avec les bronches, dont elles étaient évidemment la continuation.

Ces conduits j à peu de distance de leur origine, et à peu près vers l'endroit où ils cessent d'être cartilagineux ^ se dilataient considérablement, et conservaient le même diamètre ou devenaient de plus en plus larges jusqu'à leur terminaison au voisinage de la surface du poumon. Dans leur trajet, ils donnaient, de distance

(0 Bayle appelait ainsi la gangrène partielle du poumon.

{Note de Auteur,)

en flistancc^ des rameaux dont les uns étaient dilatés et les autres ne l'étaient point. Les parois des portions dilatées présentaient çà et k\ de petits points cartilagineux, et quelques points osseux, qui existaient pour la plupart sur les petits éperons que forme, à l'intérieur des conduits bronchiques, l'origine des bronches collatérales. Il fut impossible de distinguer dans ces parois plusieurs membranes : elles ne paraissaient formées que d'une seule, beaucoup plus dure et plus lisse que les parois saines des bronches dépourvues de cartilages; mais cette membrane ne pouvait être isolée du tissu pulmonaire. On ne put découvrir nulle part la moindre ulcération , de sorte que le pus que cçs cavités contenaient paraissait avoir été exhalé. Tel était l'état de presque tous les vaisseaux bronchiques appartenant au lobe supérieur du poumon droit. Les plus dilatés pouvaient avoir acquis sept à huit fois leur volume ordinaire ; il y en avait qui l'étaient beaucoup moins et d'autres l'étaient d'une manière à peine sensible. Toutes ces cavités réunies occupaient environ les trois quarts du lobe supérieur du poumon. Quelques-unes n'étaient séparées que par des cloisons très minces^ formées par le tissu pulmonaire condensé, et réduit à l'état d'une véritable membrane. Dans ces cloisons, de même que dans presque tout le reste de ce lobe, le tissu pulmonaire était noirâtre, compacte, et parsemé de beaucoup de points noirs, parmi lesquels on distinguait quelques portions de mélanose de la grosseur d'une len tille etplusj le tissu pulmonaire paraissait plutôt condensé par la pression que réellement endurci. Quelques portions, vers la surface, étaient seulement flasques et un peu engoué&«, mais d'ailleurs encore perméables à

l'air. Dans les lobes moyen et inférieur du même poumon^ il n'y avait que (jnclques bronches. dilatées, dont aucune ne formait de cavité bien considérable. Il y avait ça et là quelques portions de tissu pulmonaire noir ou noirâtre et dur; tout le reste était mou, sans ressort, et un peu engoué de sérosité sanguinolente, surtout postérieurement.

Dans le lobe supérieur du poumon gauche, il y avait deux ou trois bronches sensiblement dilatées j rouges, dures, et enfin dans Fétat décrit ci-dessus ; mais elles ne formaient pas de cavité considérable. On n'aperçut aucune bronche dilatée dans le lobe inférieur de ce poumon; son tissu était d'ailleurs semblable à celui du poumon droit.

La membrane muqueuse du larynx et de la trachée était saine.

Le cœur était sain. Quelques points osseux existaient à la surface interne de l'aorte , à son origine.

Le foie était sain. Le vésicule biliaire renfermait une bile verte et épaisse, et de plus deux calculs, dont l'un du volume d'une grosse aveline, l'autre un peu moindre. Les conduits biliaires étaient sains.

La matrice était volumineuse, bosselée .-'i sa surface , ce qui était dû à plusieurs corps fibreux renfermés dans son tissu , et dont le plus gros avait le volume d'une noix. Le col de l'utérus formait dans le vagin un bourrelet épais, qui paraissait dû à Tinfiltralion de son tissu. La membrane hymen existait dans toute son intégrité.

Obs. IIL DilataLion générale des bronches dans un poumon ; transformation de la substance pulmonaire

2 YjE la dilatation DES lîRONCHES.

enfibro-cartilage. — Un malade entré à l'hôpilal Necker, dansrinverde 1B21 à 1822, toussait et crachait une matière mucoso-piiriforme abondante, depuis une pleuro-péripneumonie qu'il avait eu vingt ans auparavant. Il avait de Toppression, et présentait une résonnance bronchophonique assez marquée autour de la pointe de l'omoplate gauche : ce eôté de la poitrine était rétréci d'un tiers. Il mourut subitement avec des symptômes d'apoplexie, après avoir passé seulement quelques heures à l'hôpital. Des circonstances particulières ne permirent pas d^ouvrir la tête.

Le poumon gauche, réduit au volume des deux poings , adhérait de toutes parts au moyen d'une membrane fibro-cartilagineuse^ excepté vers la région de l'omoplate, où cette membrane était séparée de la plèvre costale par des lames d'un tissu séro-fibreux longues d'un pouce. Cet espace contenait environ trois onces de sérosité sanguinolente , et la surface des membranes accidentelles et de la plèvre costale y présentait une teinte livide. La totalité de ce poumon était transformée en une substance dont l'aspect et la consistance annonçaient un état moyen entre celui du cartilage et celui du tissu fibreux. Les deux lobes, réunis entre eux par des adhérences intimes , étaient cependant faciles à distinguer : le supérieur offrait une teinte grise ardoisée, uniforme dans toute son étendue ; l'inférieur, au contraire, était aussi blanc qu'un tendon. Coupé par tranches minces , ce tissu était légèrement demi-transparent j il n'avait rien de la flaccidité d'un poumon simplement privé d'air par la compression. Les rameaux bronchiques étaient pour la plupart évidemment dilatés^

car leur diamètre ne variait guère que de deux à trois lignes depuis les premières divisions jusqu'aux dernières^ qui se terminaient en culs-de-sac. Les ramifications plus petites étaient oblitérées et confondues avec le tissu pulmonaire, devenu demi-cartilagineux. On les y distinguait cependant en quelques points à leur direction , et à leur texture plus fibreuse. La plupart des rameaux bronchiques dilatés contenaient une matière jaunâtre , opaque, d'un aspect moyen entre celui des crachats mu queux opaques, et celui d'un fromage très mou. On y reconnaissait un mélange de matière crétacée plus blanche, et qui criait sous le scapel. Cette matière était évidemmen t sécrétéepar la muqueuse bronchique, qui, dans presque tous les rameaux dilatés , était d'un rouge lie de vin et légèrement épaissie. On ne trouvait aucune trace de tubercules dans ce poumon. Le poumon droit était parfaitement sain et très ample.

Obs. IV. Dilatation chronique des bronches. Double pneumonie aiguë. — R. M. Chopinet, cocher, âgé de quarante et un ans, fut admis dans les salles de clinique de la Faculté le 27 mars 1825. Il toussait depuis son enfance, et expectorait habituellement quelques crachats jaunâtres ou grisâtres, ce qui ne l'empêchait nullement de se livrer à son travail : mais depuis six mois cet état s'était aggravé ; la toux était devenue tout-à-coup très fréquente; une expectoration abondante de crachats jaunes, opaques, épais et très fétides , s'y était jointe. En même temps il était survenu une petite fièvre redoublant de temps en temps; de? sueurs nocturnes et une diarrhée plus ou moins ;<bondante s'étaient

manifestées; le malade avait maigri et avait senti ses forces diminuer de jour en jour. Enfin six semaines avant son cnin'e A l'hôpiial, \\ avait éprouvé deux hémoptysies asse^ ai3ondantes. Il n'avait jamais eu d'ailleurs de point de côté à gauche j et toutes les fois qu'il souffrait de la poitrine, c'était à c^roite que répondait la douleur. Il n'avait opposé à tous ces accidens d'autres remèdes que l'usage d'une tisane pectorale, et il n'avait cessé de travailler que quelques jours avant son entrée à rhôpital.

Lors de son entrée, il était dans l'état suivant : amaigrissement peu considérable, teinte légèrement jaunâtre de la peau ; pouls fréquent , plein , peu fort ; toux assez fréquente; crachats épais, jaunes et opaques, un peu fétides ; dyspnée nulle ; appétit médiocre ; aucun trouble des fonctions digestives. La poitrine résonnait assez bien à droite , beaucoup moins à gauche, où elle était évidemment rétrécie , et surtout dans toute \a, partie inférieure- La respiration, bonne à droite, s'entendait à peine dans le côté et en arrière , à gauche, et y était accompagnée d'un râle inuqueux obscur. En haut, et tant en avant qu'en arrière du même côté, elle était remplacée par un râle caverneux assez distinct ; on entendait un râle rauqueux très fort vers l'angle inférieur de l'omoplate. Une pectoriloquie imparfaite était perçue sous toute l'omoplate gauche. Je portai en conséquence le diagnostic suivant : Ecccavation dans le sommet du poumon gauche ^ rétrécissement du même côtéj par suite d'une pleurésie ancienne. Je laissai dans le doute pour le moment la question de la nature de i Jl' excavation, des probabilités presque égales indiquant

qu'elle pouvait provenir de la fonte d'une masse tuberculeuse, ou d'une escharre s-angréneuse. {Infusion pectorale , avec eau de chaux deux gros ; — potion avec éther et extrait de kina deuii-gros.)

Du 27 mars au 7 ou 8 avril, le malade sembla mieux: il n'avait pas de fièvre sensible 5 sa figure avait repris de la coloration, et annonçait la santé; l'appétit était bon . En percutant la poitrine un peu au-dessus du mamelon gauche, on déterminait un gargouillemeTit distinct, accompagné de frémissement et à'une résonnance de creWcT locale , qui ne permettaient pas de méconnaître une cavité à parois flexibles et un peu élastiques, contenant une matière demi-liquide. Lorsque le malade parlait, chaque coup porté sur ce point imprimait à la voix une saccade très marquée.

Le 10 avril ^ les crachats étaient devenus plus abondans, purif ormes, fétides; i'haleine était très fétide 3 il y avait peu de iièvre; l'appétit était médiocre^ sans aucun trouble des fonctions digestives.

Une exploration plus complète de la poitrine donna les résultats suivans : la pectoriloquie était évidente en avant à gauche, depuis la clavicule jusqu^î la 3" ou 4^ côtej dans le côté, depuis le creux de l'aisselle jusqu'à la 5' côte; en arrière, depuis le sommet de Tépaule jusqu'à l'angle inférieur de l'omoplate et au-dessous. M. le professeur Pelletan fils, qui assistait ce jour à ma visite, remarqua qu'en faisant coucher le malade sur rhypochondre droit, on trouvait dans la partie postérieure-inférieure et latérale-inférieure du côté gauche une pectoriloquie très évidente, qui n'existait plus quand il étaU assis. Un raie caverneux, plus marqué

encore que la pecioriloqnie, existait dans les mêmes points. Ces signes ne permettant que deux suppositions, celle d'une dilatatioji générale et très considérable del bronches dans le poumon gauche , ou celle d'une excavation tuberculeuse muliiloculaire occupant la presque totalité de ce poumon, je me déterminai pour le premier diagnostic , d'après rétat général du malade et la marche de la maladie, laissant cependant en doute l'existence simultanée d'une escharre gangreneuse du poumon.

1^ avril. — Fièvre assez forte depuis deux jours; toux plus fréquente, et surtout pendant la nuit; crachats très abondans, tout-à-fait grisâtres et très fétides; retour de la diarrhée, que le malade n'avait pas eue depuis son entrée à l'hôpital; perte de l'appétit. {Même prescrip. ; diascordium demi-gros bis. )

2 2 avril. — Augmentation de tous les accidens : fièvre très forte; toux fréquente; crachats d'un gris cendré, puriformes, hés, exhalant une odeur plus fétide encore que de coutume ; abattement ; râle trachéal. La poitrine résonnait bien à droite; la respiration était forte, et accompagnée d'un râle sonore grave en avant et dans le côté à droite ; en arrière, elle était bronchique, et accompagnée dans quelques points d'un râle muqueux fort. On entendait, en outre, un léger rélle crépitant vers la partie antérieure de la sixième côte et vers la racine du poumon , points où la respiration était bronchique. Léger râle crépitant vers la racine du poumon gauche. Un râle sonore et grave avait lieu dans toute la trachée.

D'après ces signes, j'annonçai une pneumonie ceU'-

tvale n'ayant pas encore gagné la surface du poumon à droite;, et une inflammation se développant également dans le tissu pulmonaire à gauche , quoiqu'il fût comprimé par la dilatation des bronches. {Emulsion 3 verres, avec tartre stibié gr. vjj décoction blanche j diascordium demi-gros ter. )

23 avril. — Respiration toujours bronchique à la racine du poumon droit; râle crépitant à peine sensible vers le bord interne de l'omoplate ; poitrine résonnant toujours bien à droite ; un ou deux vomissemens j diarrhée toujours la même; fièvre forte ^ prostration , affaiblissement de la voix ; râle trachéal. ( Même prescrip. ; vésicatoires aux jambes.)

24 avril. — Môme état. — Mort à onze heures du soir.

Ouverture du cadavre faite trente-huit heures après la mort. — Cadavre d'un homme de quarante ans, taille moyenne , cheveux entièrement gris , teinte légèrement jaunâtre de la peau^ amaigrissement peu prononcé. '

Les méninges n'offraient aucune altération. Les vaisseaux de la pie-mère étaient légèrement injectés à la partie postérieure du cerveau , partie qui avait été déclive depuis la mort. La substance cérébrale était médiocrement ferme et parfaitement saine.

Le poumon droit adhérait à la plèvre costale par quelques lames cellulaires lâches, mais très consistantes. Il était volumineux, pesant, et ne s'affaissa presque point à l'ouverture de la poitrine. En l'incisant, on y voyait au milieu d^un tissu en général crépitant, quoiqu'un peu flasque, et dont la cQuleur était d'un rose

pâle , un grand nombre de petites portions d'un rouge plus ou moins foncé, presque toutes isolées les unes des autres , d'une forme irrégulière , et dans lesquelles le tissu pulmonaire était dense , compacte , offrait une surface grenue après Tincision , et laissait suinter sous la plus légère pression un liquide d'un jaune fauve, fort analogue pour la couleur et pour la consistance , à un bouillon de viande.

Tous ces lobules pulmonaires ainsi engorgés ne l'étaient pas au même degré. Quelques-uns étaient encore crépitans , soit à leur circonférence , soit dans un quart, un tiers ou même la moitié de leur étendue. Leur couleur n'était pas non plus uniforme. La plus grande partie offraient une couleur rouge foncée tirant sur le violet, et c'étaient les plus durs; quelques-uns étaient d'un rouge grisâtre, jaunâtre ou légèrement violacé, moins denses et d'un tissu moins grenu ^ d'autres, enfin, moins fermes et en plus petit nombre, étaient d'un gris cendré, très légèrement demi-transparens. La surface des incisions que Ion y faisait, examinée à un beau jour, ne présentait presque plus rien de grenu, et permettait de reconnaître par endroits la texture cellulaire du poumon. Ces diverses nuances d'induration se trouvaient quelquefois réunies dans le même lobule endurci , et la dernière se confondait insensiblement avec le tissu pulmonaire crépitant , qui lui-même , cependant , paraissait plus compacte aux environs des lobules endurcis. Ces lobules , ainsi endurcis , formaient à la surface du poumon des bosselures légères qui, lorsqu'on les louchait, semblaient dues à des productions accidentelles développées dans cet organe. Ils étaient très nombreux et

très peu volumineux dans le lobe supérieur; moins nombreux, plus gros et plus écartés les uns des autres dans le lobe inférieur; plus gros encore et beaucoup plus rapprochés dans le lobe moyen. Dans ce dernier même, ils formaient, par leur juxta-position vers la racine des bronches, une masse compacte, de deux pouces de diamètre à peu près, et dans laquelle on ne les distinguait plus les uns des autres que dans quelques points^ où l'on pouvait reconnaître encore les intersections cellulaires blanchâtres et très-minces formées par le tissu cellulaire interlobulaire ( i ).

Près de cette masse , et vers la face ]>ostérieure du poumon, existait une petite excavation entièrement pleine d'une matière bourbeuse, noirâtre, et exhalant mie odeur très fétide. Les parois de cette cxcavalidii n'étaient tapissées par aucune fausse membrane. Elles étaient formées par un tissu pulmonaire condensé, noirâtre, qui devenait de plus en plus dur à mesure qu'on s'éloignait de Fexcàvation , iét reprenait ensuite

(i) Ciré diverses nuances d'induration et de coloration rouge , violet-pâle, gns-violet ou lilas, et gris jauiialre , indiquent, comme nous le dirons en décrivant la pneumonie, la progression réti-ograde d'une inflammation pulmonaire arrêtée dans son cours, avant d'être parvenue à la période d'infiltration purulente. Je iie pense point, en conséquence, que ce sujet présente un argument contre l'ol-ficacité du tartre stibié dans la pneumonie. Il me paraît, au contraire, comme tons les pneumoniqucs (en très petit nombre) que ce moyen n'a pu ran}encr à la santé, avoir succombé à raffaiblisscnient résultant de ptn~ sieurs affections graves réunies^ et cela, la pneumonie étant en voie de résolution. {IVolc de V Auteur.)

aSo Dii LA DILATATION DES BRONCHES.

un peu de l'élasticité et de la couleur ordinaire au tissu pulmonaire (i).

On voyait près de celte excavation deux ou trois rameaux bronchiques, du diamètre d'une plume d'oie, qui se portaient vers la surface du poumon, en conservant toujours le même diamètre^ et même en s'élargissant encore pour se terminer en culs-de-sac d'une manière brusque.

Plusieurs autres rameaux semblables, mais plus volumineux encore , traversaient la masse du tissu compacte dont il a été parlé plus haut. Ceux-ci s'élargissaient d'une manière très sensible à leur terminaison , et y formaient de petites cavités capables de loger un pois. La membrane interne de tous ces rameaux bronchiques était, ainsi que dans la bronche principale et ses premières divisions , lisse et d'un rouge violet foncé. On n'apercevait aucun tubercule dans toute l'étendue de ce poumon.

Le poumon gauche adhérait de toutes parts à la plèvre costale, au moyen d'un tissu cellulaire très court, très serré et très ferme. Il s'affaissa peu après son extraction de la poitrine ; il était lourd, flasque , peu crépitant , et d'un volume beaucoup moindre que le droit. En l'incisant, on remarqua d'abord un grand nombre de cavités ovoïdes , tapissées par la membrane muqueuse des bronches^ dont la surface boursoufflée , mais cependant lisse, avait une couleur rouge livide très foncée, et plus de mollesse que dans l'état naturel. Ces cavités^

(i) Ceci est évidemment une escharre gangéneuse ramollie. ^ {Noie de l'Auteur.)

vides pour la plupart, ou contenant seulement une petite quantité d'un liquide bourbeux^ sale, d'un rouge jaunâtre et noirâtre, et qui ressemblait A du pus de mauvaise qualité et mêlé de sang, exhalaient une odeur fétide et à peu près gangreneuse. Elles étaient d'une capacité fort différente, suivant qu'on les examinait vers le sommet ou vers la base du poumon. Très nombreuses , très rapprochées , et presque toutes capables de loger une amande enveloppée de son brou , dans le lobe inférieur ; elles étaient plus rares, plus écartées et beaucoup plus petites dans le lobe supérieur. Elles communiquaient toutes avec les bronches ^ et en étaient évidemment la continuation j car en portant un stylet dans la bronche principale , dont la membrane interne offrait exactement la même couleur et le même aspect que celle des excavations, on arrivait successivement dans toutes j et en incisant ensuite sur le trajet du stylet j on trouvait les troncs et les premiers rameaux bronchiques un peu plus amples qu'ils ne le sont ordinairement, et conservant leur forme cyUndrique, mais évidemment hypertrophiés, car leurs cerceaux cartilagineux et la totalité de leurs parois offraient une épaisseur et une fermeté insolites. On les voyait ensuite, pour la pluplart , se dilater brusquement à une certaine distance de leur origine, et, en général, au point où les cerceaux cartilagineux cessent d'exister. Quelques rameaux cependant, surtout dans le lobe supérieur, présentaient une dilatation progressive en forme de calebasse , de leur origine aux environs de la surface du poumon. Des rameaux bronchiques de différens diamètres, mais presque tous petits, s'ouvraient, soit dans

le trajet des bronches ainsi dilatées, soit dans les culsde-sac par lesquels elles se terminaient.

L'ensemble des cavités dont il vient d'être parlé occupait près de la moitié du poumon ; elles étaient plus nombreuses précisément dans les portions correspondant aux points où l'on avait entendu la pectoriloquie pendant la vie , c'est-à-dire vers le sommet du poumon, et vers la partie moyenne inférieure et postérieure. Elles étaient tellement rapprochées, dans le lobe inférieur, qu'il n'existait entre elles que des cloisons, fort minces et très fermes. Dans ces cloisons, le tissu pulmonaire était compacte et d'un gris cendré tirant sur le noir. Partout ailleurs il était également grisâtre, un peu dense et flasque , et laissait suinter sous une forte pression un liquide séreux légèrement jaunâtre. On y apercevait, dans le lobe supérieur surtout, où les excavations étaient plus espacées , quelques points rouges et compacts comme ceux du poumon droit. Les parois des culs-de* sac formés par les bronches dilatées avaient une épaisseur égale à celle des gros troncs bronchiques, et qui était due pour moitié à la membrane muqueuse épaissie, et pour le reste à l'enveloppe fibro-celluleuse des bronches devenue plus ferme, et dans beaucoup d'endroits évidemment cartilagineuse. Dans quelques-uns de ces derniers points, la transformation cartilagineuse avait gagné irrégulièrement, et d^une manière non circonscrite, la cloison formée par le tissu cellulaire condensé^ de manière à réunir dans quelques points deux bronches dilatées contiguës, dont les membranes internes restaient seules distinctes, leurs enveloppes fibro-cartilagineuses étant confondues.

Outre les cavités décrites ci-dessus, ce poumon offrait encore , vers la racine des bronches , une petite excavation ovalaire, aplatie, d'un aspect fort différent de celui des autres. Les parois, adhérentes en plusieurs points l'une à l'autre, étaient tapissées par une fausse membrane un peu plus consistante que du blanc d'oeuf cuit, inégale, d'un jaune très sale et un peu grisâtre > au-dessous de laquelle on trouvait le tissu pulmonaire un peu ramolli et légèrement noirâtre, auquel elle adhérait intimement. Cette excavation contenait une très petite quantité d'une matière pultacée exhalant une odeur bien évidemment gangréneuse. Elle ne paraissait pas communiquer avec les bronches ; elle était entourée de plusieurs glandes bronchiques tuméfiées, un peu plus molles, plus rougeâlres que dans l'état naturel, et semblait avoir succédé à la gangrène d'une de ces glandes.

. Le cœur était au moins du volume du poing du sujët, mais d'ailleurs sain.

Le péritoine était sain.

Le foie était volumineux , d'un jaune un peu pâle , et ne graissait pas évidemment la lame du scalpel.

La muqueuse gastrique offrait, dans plusieurs endroits, des tramées de petites taches irrégulièrement arrondies , très rapprochées les unes des autres et dont la couleur était d'un rouge foncé , qui tranchait sur la couleur rose pâle du reste de la membrane. Ces taches, assez semblables aux ecchymoses de la peau , s''observaient aussi dans le duodénum, et même en plus grand nombre que dans l'estomac. Elles diminuaient ensuite d'étendue et de nombre dans le jéjunum, et cessaient toul-â^ fait vers la moitié de cet intestin. Une transsudation

assez marquée existait aiuour des vaisseaux de l^estomac (i). Dans le reste du canal alimentaire, la muqueuse offrait toutes les conditions naturelles : ténuité légère transparence , couleur rose pale. Les autres viscères abdominaux étaient sains.

Je fis mettre les poumons dans l'eau, afm de les examiner de nouveau le lendemain. Au bout de vingtquatre heures , la macération avait blanchi les surfaces en contact avec l'eau /'et ramené au gris-violet très pâle les noyaux pneumoniques les plus rouges la veille. La muqueuse bronchique, dans les rameaux incisés et lavés, était encore d'un violet foncé, mais cependant plus clair que la veille 5 mais dans trois ou quatre rameaux dilatés progressivement en forme de massue de la racine à la surface du poumon, qui n^avaient pas été ouverts, et dans lesquels l'eau n'avait pas pénétré, la muqueuse bronchique présentait des signes non équivoques d'une décomposition qui avait fait de rapides progrès depuis la veille. Elle exhalait une odeur lout-à-fait semblable à celle de la gangrène, et sa couleur violette foncée au moment de l'ouverture (au moins aux orifices), comme dans les bronches examinées , était devenue rougeâtre , verdâtre ou noirâtre. Elle s'était en outre évidemment ramollie (2).

(1) Cette transsudation était évidemment un effet de la décomposition cadavéï-ique. Quant aux petites ecchymoses il est probable que cette congestion sanguine était un accident de l'agonie. On ne peut l'attribuer au tartre stibié, car la plupart des sujets qui en ont pris à des doses beaucoup plus fortes ne présentent rien de remarquable ni dans l'estomac, ni dans les intestins. {Note de l'Auteur.)

(2) Cette rapide décomposition de la membrane muqueuse

DU CROUP