CHAPITRE VI

DES ULCÈRES DES BRONCHES

L'inflammation ulcéreuse est extrêmement rare dans la membrane muqueuse bronchique : peut-être le serait-elle moins, si l'on examinait plus habituellement les bronches avec soin et dans une certaine étendue. 11 est probable que l'on trouverait de temps en temps chez les phthisiqiies , et particulièrement chez ceux qui ont des ulcères du larynx , une affection semblable de la muqueuse bronchique due au ramollissement de petitâ tubercules qui se développent quelquefois dans son épaisseur (i). Quoi qu'il en soit, la partie de la muqueuse bronchique où l'on a observé le plus souvent des ulcères

(i) Le docteur Louis, dont les Recherches sur la Phthisie avaient paru depuis peu de temps quand fut publiée la seconde édition du Traité de l'Auscultation médiate, a mis hors de doute la fréquence des ulcérations de la muqueuse des voies aériennes chez les phtliisiques. Sur cent deiix sujets dont le conduit aérifère a été examiné avec soin , il a trouvé la trachéeartère ulcérée trente et une fois , le larynx vingt-deux fois , l'épiglotte dix-huit fois, et les bronches seulement sept fois; mais iln^ëst pas aussi sûr de l'exactitude de son rëlevé quant a ces dernières. ( Recherthes sur là Phthisie, p. 44 6t sùiv. )

Le docteur Hdstings ( Treat. on Injlanim. of ttie mucoûs Membrane qfthc Lungs) paraît avoir assez souvent rencontré des ulcérations de la muqueuse bronchique à là suite de bronchites chroriiqut'S, et particulièrement chez les tahnéui s. Onzë des obsdivations cdhlenues dans son livre en offrent dés exemples. M. L.

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idiopathiques, est celle qui est comprise depuis le point ou la trachée s'enfonce dans la poitrine, jusqu'à la bifurcation des bronches et la partie inférieure de la trachée. M. le professeur Cayol a donné le premier dans sa dissertation inaugurale ( Recherches sur la phthisw trachéale; Paris, 1810), une description exacte de cette affection, sur laquelle il n'existait jusque là d'autres notions que quelques faits rapportés par Morgagni ( De Sedib. et Caus. Morb., Ub. 11, ep. xv).

Caractères anatomiques des ulcères des bronches. Les ulcères de la trachée varient en étendue de quelques lignes à un pouce et demi. Leur fond est grisâtre et sale^ leurs bords, un peu gonflés, sont remarquables par une rougeur qui s'étend à quelque distance j leur surface est baignée par une mucosité puriforme, ordinairement abondante ; les cerceaux bronchiques et l'appareil musculeux et ligamenteux qui les réunit sont quelquefois rongés en entier; rarement l'ulcère existe ou s'étend audelà de la bifurcation des bronches (i).

(1) Dans les cas observés par M. Louis, lorsque les ulcérations de la trachée étaient petites et nombreuses, elles étaient assez également réparties sur la circonférence de ce conduit. Lorsqu'elles étaient grandes , les plus larges correspondaient à la portion charnue ou postérieure. Les petites pénétraient rarement au-delà delà membrane muqueuse; les grandes pénétraient ordinairement jusqu'à la membrane musculaire , et quelquefois les cerceaux cartilagineux correspondans étaient dénudés, amincis et même en partie détruits. C'est dans la portion inférieure de la trachée qu'il a trouvé les ulcérations les plus larges et les plus nombreuses ( Ow^. cite, p. 45 et 46j.

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M. Andral rapporte deux cas d'ulcérations des bronches ( Clinique médicale, tom. il. ). Dans le premier, comme dans les observations de M. Cayol , les ulce'rations occupaient le voisinage de la bifurcation de la trachée. Dans le second, de petites ulcérations circulaires , à bords livides et tuméfiés, et dont le fond aurait été couvert par un grain de millet , existaient dans les petites ramifications bronchiques : le malade avait été tourmenté par des quintes de toux fréquentes et très pénibles j les crachats étaient ordinairement un peu teints de sang ; il succomba à un anévrysme du cœur. Chez un troisième sujet, il a vu, avec M. Magendie, la surface interne de la trachée-artère véritablement criblée, depuis son origine jusqu'un peu au-dessus de sa bifurcation, par une foule d'ulcérations tellement multipliées et pressées les unes contre les autres, qu'elles occupaient plus d'étendue que les espaces interposés entre elles. Cette affection avait été accompagnée d'un sentiment habituel de chaleur, plutôt que de douleur, dans la trachée. Vinspiration était accompagnée (Sun sifflement remarquable y probablement parce que la glotte tendait continuellement à s'abaisser, à raison de Firritation occasionée par le passage de l'air.

Je ne connais aucun exemple de perforation complète du tronc bronchique par suite d\m ulcère né dans sa membrane interne, entre la bifurcation de la trachée et son entrée dans le poumon. M. Andral rapporte deux cas de perforation de la trachée elle-même produite de cette manière ( Ouvrage cité, tom. n. ) : dans l'un , l'ulcère s'était ouvert dans l'œsopahge sans qu'il en résultat d'autre inconvénient qu^m peu de gêne et de

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toux lorsque le malade avalait ; dans l'autre , l'ulcère avait perforé la paroi postérieure delà trachée^ mais il est probable que la perforation n'était pas tout-à-fait complète, oii que les bords en étaient déjà adhérens à la colonne vertébrale , car il ne paraît pas qu'il y eût d'emphysème dans le voisinage.

Symptômes des ulcères des bronches. Les symptômes auxquels on peut reconnaître cette affection sont une douleur d'abord légère, ou un simple sentiment d'irritation qui se fait sentir au bas de la trachép , par momens, et quelquefois seulement quand le malade cbante, crie, ou élève la voix en parlant. La maladie peut quelquefois rester très longtemps dans cet étal. Je connais une dame qui, depuis dix ans, présente ce symptôme sans aucune autre altération apparente de la santé, et qui^ après avoir usé inutilement de toutes les ressources de Fart , et en particulier (^es ex^toires les plus énergiques , n'a trouvé de soulagenient que dans le silence absolu.

Au bout d'un certain temps, la douleur devient co|istante, même dans l'état de repos des organes de la voix, qui d'ailleurs n'est pas toujours sensiblement altérée , quand le malade se détermine à parler malgré la douleur. Bientôt la toux se manifeste, et amène une expectoration filante, incolore, pituiteuse, mêlée de stries opaques et puriformes. Quand celte sécrétion devient abondante, un râle sensible à ^'oreille nue se fait entendre dans la trachée. Dans des cas où on ne l'entendait pas encore, je l'ai perçu très distinctement à l'aide du stéthoscope. Il existait en même temps dans diverses parties des poumons, et le murmure respira-

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loire était très faible dans beaucoup de points, probablement à raison du reflux de la mucosité dans les petites ramifications bronchiques ; car lorsque le malade avait expectoré, la respiration redevenait forte et pure. Une dyspnée intense se joint bientôt à ces symptômes : le malade est forcé de se tenir assis nuit et jour ; lorsqu'il se réveille après un sommeil imparfait , il est pris d'une toux suffocante qui ferait croire qu'un corps étranger a été introduit dans la trachée, et qui ne se calme qu'après Texpectoration d'une certaine quantité de mucosités. L'amaigrissement, jusque là très lent, fait alors des progrès rapides, et quelquefois arrive jusqu'au marasme. Enfin le malade meurt avec tous les symptômes du catarrhe suffocant.

Causes occasionelles des ulcères des bronches. Des efforts de voix très intenses , des cris aigus , un renversement violent du cou en arrière , put paru quelquefois être la cause occasionelle du développement des ulcères de la trachée. Les dartres ^ la syphilis , paraissent y prédisposer (i). Quoique ces ulcères se rencontrent quelquefois chez les phthisiques, il est plus commun de les voir se développer chez des sujets dont les poumons sont d'ailleurs tout-à-fait sains (2). Il faut cependant en ex-

(1) M. Gendrin a inséré , dans son Histoire anatomique des Inflammations {l. i, p. 686), une Qbservatiou tout-à-fait propre à dépiontrer çett^ influence de la syphilis sur la production des ulcérations de la trachée-artère. M. L.

(2) Cette assertion est évidemment erronée. M- Lppis, qui chez cent deux phthisiques a trouvé trente et une fois des ulcérations dans la trachée n'en a trouvé que deux fois chez cent quatre-vingts individus moi ts demaladies chroniques autrcsquc

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cepter les cas dans lesquels l'ulcération de la trachée ou de la partie supérieure des bronches est déterminée par la rupture d'une excavation tuberculeuse formée dans une glande cervicale ou l^ronchique. Au reste, les ulcères déterminés de celte manière ne sont plus, à proprement parler, idiopathiques, et sont lout-à-fait analogues aux communications lîsluleuses qui résultent de l'ouverture d'une excavation tuberculeuse, d'un abcès, ou d^'une escharre gangreneuse du poumon^ dans les ramifications bronchiques. Or ces dernières ont une grande tendance à la cicatrisation ; et , au bout de peu de temps , on les trouve lisses , polies , et sans aucune apparence d'ulcération. L'ulcère de la trachée, au contraire, ne paraît avoir aucune tendance à la cicatrisa -

laphthisie {Ouv. cité, p. 5o). Les observations rapportées dans la dissertation de M. Cayol citée plus haut sont toutes, il est vrai, des exemples d'ulcérations trachéales sans affection tuberculeuse des poumons j mais ces observations sont au nombre de trois seulement, et ne peuvent infirmer le résultat obtenu par M. Louis.

Bayle regardait les ulcérations de la muqueuse bronchique chez les phthisiques comme le résultat de la fonte de tubercules miliaires ou lenticulaires développés dans cette membrane ou au-dessous d'elle ( Rech. sur la Phihisie, p. 58 ). M. Louis les rapporte à l'inflammation déterminée et entretenue par le passage continuel des crachats, et affirme n'avoir jamais trouvé de granulations tuberculeuses dans l'épaisseur ou à la surface de la muqueuse laryngo-trachéale. Je crois que, sur ce point, il est dans l'erreur à son tour, et que tout homme qui a ouvert ou vu ouvrir un certain nombre de phthisiques sera de l'opinion de Bayle. M. L.

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lion, et je ne connais même aucun exemple bien constaté de guérison.

Traitement des ulcères des bronches. L^indication la plus évidente que présente cette affection est sans contredit l'emploi des exutoires ; et les plus énergiques ne doivent pas être épargnés , à raison de la ténacité du mal. Les vésicatoires et les cautères appliqués sur un point éloigné ne m'ont jamais paru d'aucune utilité ; l'application fréquemment répétée de petits moxas sur la partie antérieure inférieure du cou , et le silence absolu, sont les moyens que j'ai vu produire le plus de soulagement dans cette affection, heureusement très rare.