L'emphysème interlobulairc est caractérisé par le râle

TRAITEMENT DE LA PÉRIPNEUMONIE. 663 crépitant sec à {^rosses bulles ( V. ci-dessus, p. S^G), râle que l'on entend quelquefois aussi dans l'emphysème vésiculairc, et qui sans doute se l attache alors à la rupture de quelques vésicules trop distendues : mais, dans ces cas, ce râle est rare et de courte durée; tandis qu'il est continuel ou à peu près dans l'emphysème interlobulaire.

6. Le râle crépitant sec à grosses bulles est souvent accompagné d'un bruit de frottement ascendant dans l'inspiration ci descendant dans l'expiration, et l'on a en conséquence pensé que ce bruit de frottement se rattachait aussi à l'existence de l'emplivsème interlobulaire du poumon ; mais de nouvelles observations doivent porter à croire que ce phénomène se rattache à une altération de la plèvre.

7. Les signes de l'œi/èflze du poumon se tirent de la diminution, eu général peu notable, delà sonoréité de la poitrine; de la diminution beaucoup plus appréciable da bruit respiratoire, comparativement aux efforts d'inspiration que semble faire le malade, et à la manière dont la poitrine se dilate ; enfin de l'apparition d'un râle crépitant léger , qui ne se distingue de celui qu'on entend dans la pneumonie au premier degré qu'en ce que les bulles dont il est formé semblent plus grosses et plus humides. Toutefois l'existence de ce râle crépitant ne permettrait guère de distinguer ces deux affections , si l'on ne devait s'aider des symptômes généraux.

8. Les signes de l'œdème du poumon deviennent très obscurs, ou mieux tout-â-fait nuls, quand cette affection se joint à. l'emphysème des poumons ou au catarrhe sec. Le seul signe qui puisse alors la faire soupçonner est le râle sous-crépitant, qui se montre encore quelquefois pendant la toux ou les très fortes inspirations.

9. V apoplexie pulmonaire se reconnaît à un son mat circonscrit et d'ordinaire pcuétendu^, à une diminution notable ou à une absence complète du bi uit respiratoire dans le même point , cl à un râle crépitant qui existe scuienient autour de ce

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point On pent aussi observe, la respiration bronchique et la bronchophonie là où manque le bruit respiratoire. On entend en outre, près des grosses bronches, un râle muqueux à grosses bulles, qm semble, i l'oreille, se faire dans un liquide plus tenu que la mucosité bronchique.

10. Ces signes sont souvent obscurs en raison du peu d'é> tendue de l'engorgement hémoptoïque ou de sa dissémination dans un grand nombre de lobules pulmonaires. Ils le deviennent davantage encore si l'apoplexie pulmonaire est jointe à «ne pneumonie. Néanmoins, dans presque tous les cas, là nature de l'expectoration et la marche de la maladie leur donnent une valeur suffisante.

11. La suppuration d'un noyau circonscrit d'apoplexie pulmonaire^ et par suite la formation d'une excavation dans le poumon , peuvent donner lieu à la pectoriloquie , au râle caverneux et à la respiration caverneuse. La nature de l'expectoration permet encore de distinguer ce cas de celui d'une excavation tuberculeuse ou autre du poumon.

12. Les signes de la pneumonie varient dans les diverses périodes de cette maladie, selon que varie elle-même l'altération du poumon qui la constitue.

1 3. Lorsqu'il n'y a encore qa' engouement du tissupulmonaire, le son fourni par la percussion est peu ou point altéré, et ne s'obscurcit guère qu'autant que l'engouement est étendu et déjà voisin de riiépatisation; le bruit respiratoire est seulement affaibli et plus ou moins masqué par le râle crépitant, phénomène caractéristique de ce degré de la maladie. L'étendue dans laquelle on entend le râle crépitant indique celle de la partie enflammée du poumon.

14. Lorsque l'inflammation du poumon est arrivée au degré à'hc'patisalion , le son fourni par la percussion est plus ou moins complètement mat, suivant que l'altération du tissu pulmonaire est superficielle ou profonde^ le bruit respiratoire manque entièrement, et est remplacé d'ordinaire par la respi-

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ration bronchique j une broucliophonic plus ou moins marquée se fait entendre dans tous les points où manque le bruit respiratoire et où le son de la poitrine est mat j et, comme ce dernier, elle devient d'autant plus sensible que l'hépatisation est plus superficielle.

15. Eu même temps que ces phénomènes se manifestent^ le râle crépitant disparaît pour se porter plus loin, marchant ainsi en quelque sorte au devant des signes de l'hépatisation, qui le remplacent au fur et à mesure.

16. Lorsque l'inflammation du poumon est arrivée au degré Hl infiltration purulente, les signes précédens persistent, et il s'y joint d'ordinaire un râle muqueux plus ou moins mai'quc.

17. Lorsqu'il se forme une collection de pus dans le tissu pulmonaii'e , et que ce pus vient à s'évacuer dans les bronches, on peut observer la pectoriloquie , le râle , la toux et la respiration caverneuses là où précédemment on n'entendait que de la bronchophonie et une respiration bronchique. On peut même, suivant que le foyer purulent est voisin de la surface du poumon ou a des parois minces et molles, entendre la respiration soufflante ou le bruit de souffle voilé ( V. pag. 74 ) • mais il ne faut pas oublier que les abcès du poumon sont très rares, que les phénomènes bronchiques se rapprochent quelquefois beaucoup des phénomènes caverneux , et que la respiration,, soufflante et le souffle voilé eux-mêmes peuvent avoir lieu dans la simple induration du tissu pulmonaire , pour peu que cette induration entoure des rameaux bronchiques volummeux, ou soit séparée de la surface du poumon par une portion non indurée.

18. La résolution de la pneumonie s'annonce par la disparition du râle crépitant et le retour du bruit respiratoire pur , si l'altération du poumon n'a pas dépassé le degré d'engouement; par le retour du râle crépitant d'abord, puis du bruit respiratoire si l'affection était arrivée au degré d'hépatisation ou d'infiltration purulente. Dans ce dernier cas, le retour du râle

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crépitant est ordinairement précédé par du râle muqueux. ou sous-muqucux, et quelquefois est remplacé par l'apparition d'un râle sous-crépitant d'assez longue durée , et qui dénote qu'un œdème pulmonaire a succédé à la pneumonie.

19. Les signes de résolution de la pneumonie se manifestent ordinairement d'abord, quand la pneumonie est très étendue, dans les points les derniers affectés : mais quelquefois le contraire a lieu.

20. Les signes stéthoscopiques delà pneumonie sont quelquefois difficiles à saisir, en raison de ce que l'inflammation du poumon est centrale, très circonscrite ou disséminée dans plusieurs lobules éloignés les uns des autres. Il est très rare néanmoins que, dans ce dernier cas, un examen attentif de la poitrine ne fasse percevoir çà et là quelques traces de râle crépitant ou de bronchophonie. Il est plus rare encore qu'une pneumonie centrale écliappe à une exploration bien faite, lorsqu'elle occupe une étendue notable. Une oreille un peu exercée ne manque presque jamais aloi-s, en même temps qu'elle entend le bruit respiratoire s'exécuter librement dans les parties superficielles du poumon , de saisir soit un râle crépitant , soit une respiration bronchique et une bronchophonie profonde, qui, avec les progrès de la maladie, semblent se rapprocher chaque jour de la surface du poumon, et finissent par l'envahir. Enfin, quand la pneumonie est centrale et très circonscrite, il n'v a presque jamais lieu de regretter de l'avoir méconnue,

31. Les signes stéthoscopiques de la pneumonie peuvent aUSsi être rendus difficiles à saisir par la complication de cette affection avec un catarrhe pulmonaire ou une pleurésie. Toutefois il est rare que, dans le premier cas, les râles bronchiques variés qui peuvent exister empêchent tout-à-fait d'entendre soit le râle crépitant, soit la bronchophonie j et quant à la complication de la pleurésie et de la pneumonie , il existe des signes propres à la faire assez facilement reconnaître {F.i. n).

TRAITEMENT DE LA PÉRIPNEUMONIE. 667 11, Il ne faut pas oublier qu'à mesure que le bruit respiratoire diminue dans un poumon ou une portion de poumon frappée d'inflammation, il devient plus fort et souvent même puéril dans le poumon resté sain , ou dans les portions du poumou restées saines.

23. La gangrène du pomnon offre les mêmes signes que l'engouement inflammatoire de cet organe , quand elle est étendue et non circonscrite. Lorsqu'au contraire elle est circonscrite, elle offre à peu près tous les signes des abcès du poumon. Daus l'un et l'autre cas , l'aspect et la fétidité des crachats eu disent plus que tous les autres signes.

24. La pneumonie chronique ne saurait donner d'autres signes que l'absence du son pectoral et du bruit respiratoire, et l'apparition de la bronchophonie et de la respiration bronchique, signes qui se retrouvent dans toutes les indurations du tissu pulmonaire, qu'elles soient ou non véritablement inflammatoires.