DES ANOMALIES DU BRUIT DU COEUR ET DES ARTÈRES

Les phénomènes dont je vais parler sont d'autant plus remarquables qu'entre tous ceux qu'a fait connaîlre l'auscultation médiate, seuls ils ne sont liés à aucune lésion des organes dans laquelle on puisse trouver leur cause (i). Ils se rattachent par des circonstances diverses à un phénomène sensible par le tact et non par l'ouïe, et je les décrirai successivement sous les noms de bruit de soumet et frémissement cataire.

ARTICLE PREMIER

Du bruit de soufflet.

Le cœur et les artères donnent dans certaines circonstances, au lieu du bruit qui accompagne naturellement leur diastole , celui que je désigne sous le nom générique de bruit de soufflet, parce que, dans le plus grand nombre des cas, il ressemble exactement à celui qi\e

(i) Je ne saurais laisser passer sans commentaire une pareille assertion' cL tout en reconnaissant que , dans un assez grand nombi'e de cas, les différens "bruits anormaux que font entendre le cœur et les artères ne se rattachent à aucune lésion susceptible d'être découverte par le scalpel , je pense avec tous les observateurs modernes que , dans beaucoup de cas aussi, ces bruits divers dépendent d'altérations qui sont de nature à être découvertes et constatées. Andral.

produit cet instrument lorsqu'on s'en sert pour animer le feu d'une cheminée , et il est souvent tout aussi intense. Cette comparaison est de la plus parfaite exactitude. Ce bruit peut cependant présenter beaucoup de variétés, dont quelques unes sont même telles que l'on aurait peine à croire qu'elles ne constituent, au fond, qu'un seul et même phénomène. Mais la rapidité avec laquelle elles se succèdent et la manière insensible dont elles dégénèrent l'une dans l'autre, ne permettent aucun doute à cet égard. Elles peuvent se réduire à trois, que je désignerai soùs les norns siiivans : i° bruit de soufflet proprement dit j 2° hruit de scie ou de râpe ; 3° bruit de soufflet musical ou sibilant.

Bruit de soufflet proprement dit. — Le bruit de soufflet peut accompagner la diastole du cœur et celle des artères , et leur est lié de telle manière qu'il remplace et fait disparaître entièrement le bruit qui leur est naturel, en sorte qu'à chaque diastole, le ventricule, l'oreillette ou l'artère dans lesquels se passe le phénomène font entendre distinctement un coup de soufflet dont le bruit cesse pendant la systole (i). Cependant, dans des cas

(i) C'est toujours pendant la diastole des artères que l'on entend les différentes variétés de bruit de spufflet dont ces vaisseaux peuvent être le siège; mais au cœur ce n'est pas toujours pendant la diastole soit des ventricules, soit des oreillettes qu'on les perçoit. Voici à cet égard ce qu'a appris l'observation :

Dans les cas les plus ordinaires, le bruit de soufflet ou son analogue se fait entendre pendant la systole des ventricules j il coïncide par conséquent avec le phénomène du pouls, et avec le moment où le cœur vient frapper par sa pointe les pa-

très rares ^ le bruit de soufflet^ dans les carotides surtout, et mcDie dans le cœnr, se change en un murmure continu analogue à celui de la mer^ ou à celui que l'on entend lorsqu'on approche de son oreille un gros coquillage univalve : alors on ne peut plus distinguer ou

rois tliorâciques. Tantôt il se montre seulement voVs la fin de la systole; il en est en quelque sorte la terminaison : tantôt au contraire il commence avec elle , et se prolonffe pendant toute sa durée; lorsqu'il en est ainsi, le premier bruit tout entier est' couvert ou masqué par le bruit de, soufflet, ou par d'autres bruits analogues.

Dans d'autres cas plus rares , le' bruit de soufflet coïncide avec la diastole des ventricules et avec la systole des oreillettes : on peut l'entendre soit seulement à la fin , soit pendant toute la durée de celle-ci. '

Ce bruit n'est pas constamment perçu dans le même point : il y a des cas où on l'entend dans toute l'étendue de la région précordiale; il en est d'autres où il est exlusivement appréciable soit sous le sternum , soit derrière les côtes et leurs cartilages. On peut l'entendre plus particulièrement vers la pointe du cœur, vers le milieu ou enfin vers la base de cet organe.

Etudié sous le rapport des sensations qu'il donne à l'oreille, le bruit de soufflet du cœur présente un grand nombre de variétés, qu'il est nécessaire d'avoir observé soi-même pour en avoir une juste idée , et qu'aucune expression ne saurait représenter d'une manière exacte. Les deux dénominations de Iriiit de soufflet et de hruit de scie ou de râpe sont peut-être les seules qui retracent fidèlement la sensation qu'on éprouve : il semble effectivement, lorsque ces phénomènes sont bien prononcés, que ce soit le jeu d'un soufflet ou d'une scie qu'on entende. On peut aussi entendre en divers points de la région du cœiiv une sorte de sifflement plus ou moins prononcé, un

MUIT DK SOUFFLET. 7^

l'on ne dislingue que très faiblement là saccade de la diastole. Quelquefois ce bruit continu existe dans une descarolides ou dessous clavières, tandis que l'artère congénère donne le bruit de soufflet ordinaire , c'est-àdire rbythmique et isochrone à la diastole artérielle. Le

brait de frôlement, ou- bien encore des espèces decrisplus ou moins aigus qui rappellent assez bien ceux de certains animaux : mais , encore une fois , aucune description ne peut suppléer, à cet égard , à l'observation directe.

lye bruit de soufflet, celui de scie, etc., peuvent être les seuls phénomènes anormaux qu'on observe vers le cœur. J'ai dans ce moment devant les yeux un jeune homme de vingtdeux ans, entré à la Charité pour une orchite et pour de légères douleurs abdominales, et chez lequel aucun symptôme ne portait à soupçonner l'existence d'une affection quelconque des voies circulatoires : il n'avait jamais eu ni douleur à la région précordiale, ni dyspnée un peu considérable, ni palpitations assez fortes pour fixer son attention j jamais non plus il n'avait eu la moindre trace d'œdème. En auscultant le cœur, on trouvait que le premier bruit était remplacé par un bruit de soufflet des plus prononcés ; et il n'y avait d'ailleurs aucune espèce de dérangement ni dans l'impulsion du cœur qui était nulle , ni dans son rhythme qui avait la plus grande régularité, ni dans l'étendue non plus que dans le nombre de ses battemens. J'ajouterai que cet individu avait eu à l'âge de douze ans un rhumatisme articulaire aigu, qui avait été d'assez longue durée. Chez d'autres individus, le bruit de soufflet s'accompagne de divers phénomènes morbides vers le cœur, tels qu'augmentation de l'impulsion , irrégularité ou intermittence des contractions de cet organe , etc. Ce bruit peut en outre exister seul, ou coïncider avec des bruits analogues dans les artères, bruits dont il sera question un peu plus bas : mais ce qu'il importe de bien remarquer, c'est qu'il n'y a aucune corrélation néccs-

74 ANOMALIES DU lîllUlT DU COEUR.

plus souvent, le bruit de soufflet est exactement circonscrit par le calibre de l'artère ou par la capacité d'un ventricule. D'autres fois, au contraire, il est diffus et Semble se faire dans un espace beaucoup plus vaste que l'artère ou le cœur, dont on ne sent plus du tout l'impulsion ni la forme.

Saire entre les bruits du cœur et ceux des artères j bien souvent les premiers s'entendent sans que les seconds soient appréciables , et vice versa.

Il est un autre bruit qui accompagne les contractions du cœur, et qui paraît dépendre de l'intensité du choc de cet organe contre les parois thoraciques ; il peut aussi dépendre de son mode de contraction. Ce bruit a un éclat tout particulier, qui rappelle celui que fait entendre un métal qu'on vient à percuter : on peut en prendre une idée exacte ( ainsi que l'a fait remarquer M. Filhos qui, en raison de cette circonstance^ l'a appelé tintement auriculo-métallique ) en appliquant la paume d'une main sur le pavillon de l'oreille, et en percutant sur elle avec un doigt de l'autre main. Cet éclat métallique des battemens du cœur se montre dans une foule de circonstances où , sans être organiquement malade, le cœur est plus ou moins fortement troublé dans son action : aussi l'observe-t-on , par exemple, soit dans un grand nombre de névroses de cet organe, 5oit pendant l'existence d'un mouvement fébrile , qui se prolonge plus ou moins. Mais il se montre aussi dans beaucoup decas d'affections organiques du cœur, et surtout dans son hypertrophie. Laëunec, qui avait observé ce bruit, l'avait désigné sous le nom de cliquetis métallique. On ne l'entend le plus oi-dinaireraentqu'à la région précordiale^ quelquefois cependant, on peut le percevoir jiilleurs. Ainsi M. Bouillaud dit l'avoir entendu très distinctement dans la région de la fosse sous-épineuse de l'omoplate gauche, chez deux individus atteints d'une inflammation très étendue du poumon gauche. Andbal.

BriUl de scie ou de râpe. — Le bruit de scie est toutà-fait semblable à celui que donne cet instrument à une distance plus ou moins grande; il ressemble encore assez bien à celui d'une râpe ou lime à bois , et il porte avec lui la sensation âpre que donne le bruit de ces instrumens. .

Bruit de soufflet musical ou sibilant. — Cette variété se se présente que dans les artères ou au moins je ne râi jamais rencontrée dans le cœur. Le bruit de soufflet artériel dégénère fréquemment , et surtout dans les momens où le malade est plus agité que de coutume par une cause quelconque , en un sifflement analogue à celui du vent qui passe à travers une serrure ou à la résonnance d^une corde métallique qui vibre longuement après avoir été touchée. La résonnance du diapason dont on se sert pour accorder les instrumens à clavier peut encore être imitée parfaitement par le bruit sibilant des artères.

Ces sons , toujours peu intenses , sont cependant très appréciables et on peut facilement trouver la note qu'ils représentent à un diapason donné; bien plus, dans des cas rares il est vrai, la résonnance monte ou descend par intervalles d'un ton ou d'un demi-ton , comme si l'artère était devenue une corde vibrante sur laquelle un musicien, en avançant ou reculant le doigt, ferait résonner successivement deux ou trois notes*. Ce fait étant un des plus extraordinaires de ceux que m'ait présentés l'auscultation , j'en rapporterai ici un exemple remarqucible.

Le i3 mars 1824 , je fus consulté par une dame chez

laquelle je trouvai quelques signes de phthisie pulmonaire. En explorant la région sous-clavière droite, j'entendis un bruit de soufflet médiocrement intense. Je voulus voir s'il n'existait pas aussi dans la carotide du même côté. Je fus étrangement surpris d'entendre^ au lieu du bruit de soufflet , le son d'un instrument de musique exécutant un chant assez monotone , mais fort distinct et susceptible d'être noté. Je crus d'abord que l'on faisait de la musique dans F appartement situé audessous de celui dans lequel nous étions. Je prêtai l'oreille attentivement ; je posai le stéthoscope sur d'autres points : je n'entendis rien. Après m'être assuré que le son se passait dans l'artère, j'étudiai le chant : il roulait sur trois notes formant à peu près un intervalle d'une tierce majeure ; la note la plus aiguë était fausse et un peu trop basse , mais pas assez pour pouvoir être marquée d'un bémol. Sous le rapport de la valeur ou durée , ces notes étaient assez égales entre elles : la tonique seule était de temps en temps prolongée , et formait une tenue dont la valeur variait. Je notai en conséquence ce chant ainsi qu'il suit :

f—Ë—rr-fiiz.

Le son était faible et comme éloigné ^ un peu aigre et fort analogue à celui d'une guimbarde , avec la différence que cet instrument rustique ne peut exécuter que des notes pointées , et qu'ici , au contraire , toutes les notes étaient coulées. Le passage d'une note à une autre était évidemnnent déterminé par la diastole arté-

rielle,qui, dans les teniics mêmes, rendait parfaitement la légère saccade que les musiciens expriment par un coulé-pointé. La faiblesse du son m'avait fait croire au premier moment qu'il se passait dans Téloignement ; mais en écoutant attentivement et touchant du doigt l'artère , on reconnaissait que le son était lié à un léger frémissement de l'artère, qui dans ses diastoles^ semblait venir frotter en vibrant l'extrémité du stéthoscope. De temps en temps d'ailleurs la mélodie cessait tout-àcoup et faisait place à un bruit de-râpe très fort. Cette

alternation faisait un effet dont je ne puis donner l'idée^ au risque d'employer une comparaison bizarre, qu'en le comparant à une marche militaire dans laquelle les sons des instrumens guerriers sont de temps en temps interrompus par le bruit rauque du tambour. , r J'étudiai ces phénomènes pendant plus de cinq minutes. J'interrompis ensuite Texamen , et je notai ce qui précède, en attendant mon confrère M. le doct. Boirot- Desserviers ^ médecin des eaux de Néris , qui devait voir avec moi la malade. A son arrivée , nous ne trouvâmes plus dans la carotide qu'un bruit de soufflet, médiocre quant à l'intensité, mais extrêmement diffus et presque continu. La sous-clavière n'en donnait plus du tout. La carotide et la sous-clavière gauches étaient dans l'état naturel ainsi que le cœur. Le pouls était régulier et donnait quatre-vingt-quatre pulsations par minute. La malade toussait depuis plusieurs mois et avait quelquefois craché du sang en certaine quantité. Elle était sujette en outre à éprouver une agitation nerveuse assez marquée.

Depuis celle époque , j'ai rencontré deux sujets dont

les carotides sifflaient sur deux notes à un intervalle d'un ton :

et un troisième chez lequel le sifflement , prolongé jusqu'à la diastole suivante, montait alors d'un demi -ion :

Chez une dame d'une constitution très nerveuse, et âgée d'environ trente ans , qui me consulta au mois de juillet 1823 , et qui était attaquée d'une légère hypertrophie avec dilatation du ventricule gauche du cœur} ce ventricule donnait un bruit de soufflet très marqué. La carotide droite donnait un souffle sibilant léger analogue au son d'un diapason. Ce sifflement était par momens isochrone à la pulsation artérielle; d'autres fois 1^. se prolongeait et rejoignait la pulsation suivante , de manière qu'on ne pouvait plus distinguer l'isochronisme^ et que l'effet de ce sifflement ressemblait à la voix d'un yiçntriloque OU à celle d'un ramoneur entendue de loin, gjl^'sans qu'on puisse distinguer les mots, à raison de y.éloignement et de l'étroilesse du tuyau de la cheminée. I^^,,lpnderïiain , ce phénomène n'existait plus. . Le bruit de soufflet sibilant pourrait quelquefois être confondu, dans l'artère sovis-davière , par un observateur inexpérimenté, avec des bruits dont le siège et la nature sont tout-à-fait différens. Quelquefois les pulsations de cette artère battant violemment pressent assez fortement le sommet du poumon pour y déterminer,

dans quelques rameaux bronchiques , un râle sibilant ou muqueux manifeste, et dont on reconnaît aisément lu cause par son isochronisme avec la pulsation arlérielle. Je crois même me rappeller avoir entendu le tintement métallique déterminé de cette manière dans une excavation tuberculeuse du sommet du poumon.

Le bruit de soufflet du cœur devient rarement sibilant, et jamais d'une manière très marquée.

Le bruit de soufflet , tant dans le cœur que dans les artères, peut exister avec ou sans augo len talion de la> force d'impulsion . * ■ l >

Le bruit de soufflet peut se manifester à la fois dans ks quatre cavités du cœur et dans toute l'étendue du système artériel. Je ne. crois pas que les veines puissent le donner. Cependant j'ai quelquefois soupçonné quiî le- bruit de soufflet confus et sans diastole distincte que l'on entend surtout sur les parties latérales du cou, avait son siège dans les jugulaires internes ; mais comme, aiLi bout de quelques heures, le bruit redevenait rhythmique et isochrone à la pulsation de la carotide , il -me paraât évident que, dans l'un et l'autre cas , cette artère en était toujours le siège. Le bruit de soufflet occtipe beaucoup plus souvent les ventricules du cœur que les oreillettes : cependant il existe quelquefois uniquement dans ces dernières ; très souvent il n'existe que da.nsl'im des ventricules II existe souvent à un haiut degré dans le cœur, sans que les artères donnent aucun bruit semblable : plus rarement ces dernières donnenile bruit de soufflet simple ou sibilant, . le bruit du cœlir étant lout à-fait naturel. Ordinairement un petit nombre d'artères le présentent à la fois , tandis que les troncs dont el|es

naissent et les rameaux dans lesquels elles se terminent ne donnent que leur bruit normal. Les carotides et les sous-clavières sont celles qui le présentent le plus ordinairement j viennent ensuite l'aorte ventrale , la crurale et la brachiale. Les artères du côté droit le donnent plus fréquemment et avec une plus grande intensité de sons que celles du côté gauche.

Causes du bruit de soufflet. — J'ai vu mourir de maladies aiguës ou chroniques très variées , un assez grand nombre de sujets qui avaient présenté le bruit de soufflet pendant les derniers temps de leur vie , et quelquefois pendant plusieurs mois, d'une manière très manifeste , dans le cœur et dans diverses artères ; et à l'ouverture de leur corps, je n'ai trouvé aucune lésion •organique qui coïncidât constamment avec ces phénomènes, et qui ne se rencontre fréquemment chez des sujets qui ne les ont nullement présentés. Dans la première édition de cet ouvrage , j'avais considéré le bruit (le soufflet du cœur comme un signe de rétrécissement d'e ses orifices, et effectivement il existe presque toujours dans ce cas : mais je l'ai aussi rencontré très fréquemment depuis chez des sujets qui n'avaient rien de semblable j et d'un autre côté ^ j'ai trouvé des ossifications des valvules dont l'existence n'avait pas été annoncée par celte anomalie. J'avais également remarqué que le bruit de soufflet du cœur se manifestait souvent, dans l'agonie et dans d'autres circonstances où le cœutr esttfpp plein de sang , et qu'il cédait alors quelquefois promptement à la saignée. J'inclinais à la même époque vers l'idée que le bruit de soufflet des arlères se, liait à la rougeur artérielle regardée par quelques

BRUIT DE SOUFFLET. 8l

ailleurs modernes comme ivne affection inflammatoire , et à laquelle nous consacrerons un chapitre particulier. Mais depuis, chez tous les sujets que j'ai eu occasion d'ouvrir après avoir présenté le bruit de soufflet artériel, j'ai trouvé les membranes de l'artère pâles et tout-àfait saines.

Le bruit de soufflet du cœur se rencontre aussi très fréquemment chez des sujets qui n'ont aucune affection organique de ce viscère.

D'après ces données, il ne restait -que deux conjectures à faire sur la cause du bruit de soufflet artériel : et il était évident qu'il était dû à un état vital particulier, à une sorte de spasme ou de tension de l'artère ; ou bien il devait son origine à un état particulier du sang,ou à la manière dont ce liquide était mu., Cette dernière supposition n'était guère admissible, puisque souvent le phénomène existe dans la carotide ou l^artère brachiale, la sous-clavière et l'aorte ascendante ne le donnant pas ; et j'inclinais en conséquence vers la première hypothèse , lorsque M. Erman , secrétaire de la classe de physique de TAcadémie royale des sciences de Berlin , me fit l'honneur de m'écrire au sujet de mon ouvrage, au mois de mars 1820, Il me faisait connaître des expériences acoustiques sur la contraction muscu laire qu'il avait faites plusieurs. années auparavant, et qui ont été insérées dans les Annales de physique de Gilbert (i).

Les expériences dp;nt il s'agit pouvant conduire à la

(1) Gm.cert's, Annnlen fur P]iysiil\y.vix\\\. i8ia,tom. r. pag. 19. ■' :

ni. 6

S-1 ANOMALIES pu liRDIT DU COEUR.

solution de la question dont nous nous occupons en ce moment, je vais les exposer , ainsi que quelques autres qu'elles m'ont suggérées. Voici- les faits qui m'ont été communiqués par M. Erraan ; je les extrais de sa lettre même , où ils sont présentés sous un point de vue plus en rapport avec notre objet que dans le mémoire dont je viens de parler.

Première expérience de M. Erman.—^\ on applique l'oreille sur le poignet d'un homme qui serté fortement le poing, oh entend lin bruit tout-à-fait analogue à celui d'une voilure roulant rapidetnent daiis le lointain , et qui , comme ce derniep, se compose de plusieurs bruits successifs et très rapprochés. Si la contraction musculaire cesse , le bruit disparaît entièrement \ si elle augmente , les vibrations partielles qui constituent le bruit de rotation deviennent plus fréquentes; si, au contraire, Tintensité de la contraction diminue, les vibrations deviennent plus rares, et leurs intervalles paraissent phis longs.

Deuxième expérience de M. Erman. — Si^ l'oreille et la mâchoire appuyées sur im corps d'une densité moyenne, comme un coussin de cuir ou un livre broché, on serre fortement entre les dents molaires un nœud fait dans un mouchoir , on obtient absolument le même résultat.

.. ,]yi. Erman conclut de ces expériences que la contraction musculaire se compose de reprises et d'intermittences successives ; que cette succession est d'autant plus rapide que la contraction est plus intense ^ de sorte que l'on peut déterminer exactement son degré d'énergie à l'aide d'une montre à secondes.

Depuis que M. Erman abien voulu me communiquër ces résultais J'ai appris que M. Wollaston avait publié des expériences semblables dans les Transactions philosophiques pour l'année i8io. Je tie sais si M. Eriiiàil en a eu connaissance, ce qui semble assez probable d'après leur ressemblance. Le fait dit btuif dbiifaë Jât la contraction musculaire, dans l'obturation dé l'orëlile avec le pouce , avait d'ailleurs été recônriti^ ainèi iijtib le remarque M. Wollaston , par Grihtdtdi(i)j 4^iï l'attrîbuait à Y agitation des esprits animaux qui courent ça et là perpétuellement.

Les expériences de M, Wollaston sont , au reste, les mêmes que celles qu'a faites depuis M. Erman, Il eii tire exactement les mêmes conclusions ; et il a cherché en outre à démontrer , par une expérience ingénieuse, que la rapidité des bruits stiëcessifs dont se compd^ë lé bruit rotatolre est en raisori dirécte de l^énergie delà contraction rhusculaire. A cet effet , pour parvenir à compter ces bruits successifs , il a fàit , le long d'un dès bords d'une planche d'environ deux pieds et demi de longueur, des crans ou coches^ à un huitième de pouce de distance ; plaçant ensuite le coude éuv l'une des extrémités de cette planche , et pressant l'ouverture du conduit auditif externe avec le pouce , de manière A déterminer le bruit musculaire , il a promené uîi bâtôri arrondi le long des crans de la planche avec une râ!|>fdïté qu'il a cherche à reridre telle que le passage d'hil cran à l'autre fût isochrone à la succession des btuits musculaires partiels, et il lui a séiiiblé qju'il pari^enaît

(t) Physico-mathesîs de lumine ^ p, 383.

ANOMALIES fJU BRUIT DU COEUR.

aisément à obtenir ce résultat : îl a trouvé, de cette manière . en comptant les crans de la planche , que le maximum des contractions observées dans une seconde était de 35 ou 36, elle minimum de i4 à i5, et que les contractions étaient d'autant plus rapides que le mouvement musculaire était plus énergique.

M. Wollaston parait , au reste , sentir lui-même que ce mode de détermination n'a rien de bien exact. Pour moi, il m''a paru tout-à-fait impossible de comparer les successions de sons dont il s'agit , sous le rapport de la vitesse, et je doute qu'on puisse y parvenir, soit à l'aide de la montre à secondes seule , soit même en y joignant un terme de comparaison analogue à ^^elui dont s'est servi M. Wollaston. La pensée ne peut suivre^ en calculant^ une telle rapidité et reste même fort en arrière. J'ai cherché quelquefois à compter aussi vite qu'il m'était possible^ les yeux fixés sur une pendule, soit en pensant les noms de nombre , soit en me servant de ceux des notes de la gamme, et je n'ai jamais pu arriver audelà de 7 à 8 dans l'espace d'une seconde.. Je sais que les doigts d'un musicien peuvent produire une succession de sons beaucoup plus rapide^ et que l'oreille reconnaît si elle est bien ou mal exécutée , par un moyen de comparaison semblable à celui qu'a employé M. Wollaston. Elle estime la valeur des notes brèves par celles des notes plus longues qu'elle vient d'entendre; elle reconnaît les doubles croches k mit vitesse double de celle des croches, ou quadruple des noi^s, et elle n'a ainsi qu'à comparer la différence de l'unité au double ou au quadruple ; et si même la vitesse devient un peu grande, l'oreille ne peut plus

KRUIT DE SOUFFLET. 85

juger qu'à peu près la différence du simple au double^, et nullement les notes plus rapides : aussi les marque-l-on communément sans valeur sous le nom de notes d'a^ grément ou de -porl de voix. Si la vitesse de succession devient extrême, l'oreille peut à peine la distinguer de la simultanéité. Un arpegio rapide ressemble tout-à-fait à un accord, et tous les accords à trois ou quatre cordes du violon ou dei la basse ne sont réellement que des arpegio. Par ces raisons, le moyen d'appréciation de M. WoUaston me paraît tout-à-fait nul.

Nous verrons d'ailleurs , tout-à-l'heure , qu'en répétant les expériences dont il s'agil d'une autre manière, il y a lieu de douter si la rapidité de succession des différens bruits est réellement moindre ou plus grande dans certaines circonstances. M. Erman m'engageait à répéter ses expériences à Taide dii stéthoscope, et à étendre ces observations à l'étude des affections spasmodiques, et particulièrement du tétanos. Je les ai répétées un grand nombre de fois sur les muscles de toutes les parties du corps, et dans divers états de santé ou de maladie, et je vais exposer sommairement les résultats que j'en ai obtenus.

Toutes les fois qu'on applique l'oreille nue ou armée du stéthoscope sur un muscle en contraction , et mieux encore sur une des extrémités de l'os auquel s'attache ce muscle, on entend un bruit analogue à celui d'une voiture qui roule dans le lointain , et qui , quoique continu , est évidemment formé par une succession de bruits très courts et très rappochés. Mais il ne m'a pas paru que la rapidité de cette suGcession et l'intensité du bruit fussent dans un rapport bien constant avec l'éner-

86 Anomalies du bruit du coeur.

gie absolue ou relative de la contraction musculaire. Je n'ai pas observé de différence évidente à cet égard entre un homme de force moyenne et un matelot d'une stature athlétique^ dont la force, mesurée par différens moyens , m'a paru à peu près quadruple de celle d'un homme prdinaire. L'énergie relative de la contraction ne m'a pas paru accélérer plus évidemment la rapidité dç la succession des bruits successifs. Si, la tête appuyée sur un oreiller un peu ferme, on vient à contracter énergiquement les masseters et à diminuer ensuite la force de la contraction , dans le premier moment la roi\e semble rouler avec une grande rapidité sur im terrain égal; dans le second , au contraire^ il semble qu'elle roule sur un pavé un peu cahoteux ; ou si l'on se fait l'image d'une roue dentelée, la dentelure paraît fine et égale dans le premier cas, plus grosse et plus inégale dans le second , et par conséquent on est d'abord porté à penser que la succession de bruit est moins rapide ^ans le dernier. Mais^ en y faisant bien attention, il seinblerait plutôt que le mouvement s'arrête de temps en temps pour un instant très courte sans que, d'ailr: leurs, la rapidité de succession soit évi'demment diminuée, lorsqu'on desserre un peii, les mâchoires. Quant à l'intensité du bruit, elle parait ordinairement plus grande quand la contraction est moindre. Si d'ailleurs on prolonge l'expérience, et si l'on maintient pendant quel? que temps la contraction au degré où on l'a réduite , le bruit rotatoire reprend son premier caractère, et semble, comme en commençant , plus sourd et plus rapide.

Au reste , le bruit dont il s'agit n'accompagne pas toutes les contractions musculaires , et il en est de très

énergiques qui ne le donnent nullement. Je vais exposer successivement les cas dans lesquels j'ai constaté l'existence ou l'absence de ce phénomène.

Quoique l'état de station exige une action muscu^ laire puissante , aucun des muscles qui l'opèrent ne donne de bruit de rotation ; mais si , dans cet état , on vient à tendre quelqu'un des muscles qui y concourent, ceux de la partie antérieure de la cuisse , par exemple, le bruit de rotation se fait entendre. Il en est de même dans la contraction tonique volontaire de tous les muscles. La contraction clonique volontaire ^ ou suivie d'un relâchement alternatif, donne un bruit beaucoup plus faible et presque insensible dans la plupart des cas ; elle est d'ailleurs beaucoup plus difficile à étudier, à raison des mouvemens des remembres.

"Le tétanos et les autres spasmes toniques donnent quelqu.efois le bruit de rotation , mais à un degré médiocre, et très souvent ils ne le donnent pas du tout: je ne l'ai point entendu dans les muscles masseters et temporaux, chez plusieurs sujets attaqués de trismus. Je ne l'ai trouvé dans aucun muscle, chez une jeune fille attaquée d'une catalepsie très caractérisée ; mais je l'ai entendu chez une dame attaquée d'un catochus dont les accès nocturnes duraient autant que le sommeil et cessaient au moment où elle se réveillait. Pendant toute la durée de l'accès , la malade restait dans un état de rigidité tétanique très difficile à vaincre ; le stéthoscope, appliqué sur les muscles affectés , donnait un bruit de roulement marqué, mais plus faible que celui de la contraction volontaire.

Une contraction spasmodique très légère et dont l'état

apparent du tronc et des membres n'avertit nullement, peut, au contraire, donner un bruit de rotation très intense, et souvent j'en ai entendu de semblables donne's par les grands pectoraux et les grands dorsaux, en explorant la poitrine de divers malades pendant qu'ils croisent les bras. Il faut même prendre garde de confondre ces bruits avec ceux qui se passent dans l'inteneur dé la poitrine, et c'est à quoi l'on est exposé surtout si l'on emploie l'auscultation immédiate : car l'effort nécessaire pour appliquer exactement l'oreille détermine toujours dans les muscles du cou de l'observateur lui-même un bruit de rotation très marqué.

J'ai entendu aussi un bruit de rotation très fort et qui me paraissait dû à la contraction du muscle peaucier, chez un sujet attaqué de fièvre continue grave. ^ •*'iF'ai cherché à étudier , à Taide de l'auscultation , un mode delà contraction musculaire fort peu connu, dont, entre tous les physiologistes, Barthez seul, à ma connaissance, a dit quelque chose, et qu'il a. désigné sous le nom Geforce de situation fixe. Certains individus, d'ailleurs d\Tné force médiocre, ont la singulière faculté de mettre quelquepartie de leur corps dansune situation donnée, et de l'y maintenir par une sorte de spasme tellement énergique que l'on fracturerait les os plutôt que de vaincre la résistance musculaire. C'est surtout parmi les bateleurs que l'on rencontre des exemples de cette propriété. Ainsi Ton en voit qui portent des poids énormes sur la mâchoire inférieure , d'autres sur la jambe fléchie en arrière ; quelques-uns, et ce sont ordinairement des femmes, posent l'occiput sur une chaise, les talons sur une autre, courbent leur corps en arc, et se font poser sur la poi-

irine une enclume du poids de plusieurs quintaux sur laquelle on coupe , à grands coups de marteau , une barre de fer. L'envie d'échapper au service militaire a porté plusieurs individus qui avaient cette force de situation fixe dans divers membres, à simuler des ankyloses de 1! épaule , du coude et du genou surtout. J'ai été tén^ioin moi-même d'un cas de ce genre. Un mililaircj homme d'une force et d'une stature moyennes , se présenta, en 1795, à la visite de réforme. Il venait de passer six mois à l'hôpital , à la suite d'un coup de feu qui ne paraissait avoir intéressé que la peau et le tissu cellulaire, à un pouce au-dessus de la rotule droite. Cet homme était guéri depuis longtemps j mais la jambe était restée fléchie à angle droit sur la cuisse, et le genou paraissait ankylosé, quoique rien n'indiquât une affection de Tarticulation. Tous les efforts d'extension faits par des hommes robustes furent inu,tiles, et en conséquence on lui donna son congé. Le Jour même , l'un des chirurgiens qui avaient assisté à l'examen le rencontra marchant très librement et la béquille sous le bras. Il paraît que des supercheries de ce genre se sont multipliées ; car dans les dernières instructions relatives à la conscription, on trouve un article qui prescrit, dans les cas d'ankylose sans déformation évidente de l'articulation , de faire mettre le membre dans une machine qui puisse produire une extension modérée, et de faire placer un factionnaire à côté de l'individu pendant un certain nombre d'heures pour l'obser^^er.

La propriété dont il s'agit étant assez rare, j'ai été longtemps avant de trouver l'occasion de l'étudier. Enfin, je suis venu à me rappeler un jeu d'écoHer qui

m'a paru devoir rentrer tout-à-faii dans la catégorie des faits que Barlhez entend désigner sous le nom de force de situation fixe \ si l'on affronte l'extrémité des doigts de chaque main à un pouce de distance du sternum , les coudes médiocrement écartés du tronc , que l'on applique une courroie sur chaque coude , et que deux hommes , chacun plus fort que le sujet de Texpérience, tirent sur les courroies de toutes leurs forces , mais sans saccade^ ils ne parviendront jamais à lui faire écarter Içs doigts. Dans cet état, on ne s'aperçoit pas soi-même qu'on emploie une force très considérable pour résister à la traction qui se fait sur les membres. J'ai étudié par l'auscultation la contraction des muscles grands pectoraux et grands dorsaux pendant cette expérience^ cL je n'ai entendu aucun bruit de rotation.

De ces faits contradictoires on peut conclure i" que la contraction musculaire est accompagnée^ dans la plupart des 'cas , d'un bruit de rotation, c'est-à-dire formé par la succession de sons intermittens ou rémittens tellement rapprochés qu'ils se confondent ; 2° que les circonstances où ils n'existent pas ne peuvent encore être déterminées qu'expérimentalement ; 3° que la puissance de la contraction musculaire , considérée soit absolument , soit relativement à l'individu, ne parait être pour rien dans la production ou l'intensité de ce bruit. J'ai trouvé également que l'intensité du bruit de rotation n'était proportionnée ni au volume^ ni à la longueur des muscles ou de leurs tendons 5 que ce bruit n'accompagne pas la roideur cadavérique ; qu'il n'a pas lieu dans le moment où l'on détruit cette roideur en étendant avec force les muscles roidis , ni dans les mouvemens que

BRUÏT DE SOUFFLET. 9^

l'on imprime ensuite aux membres du cadavre ; qu'il n'existe pas dans la contracture permanente et chronique des membres , telle que celle qiû a lieu chez les scorbutiques, les sujets attaqués de goutte atonique , et quelques paralytiques par suite d'apoplexie.

En faisant les diverses expériences que je viens de rapporter^ je fus souvent frappé de la ressemblance paç-c faite qu'a le bruit musculaire, danç . certaines circon-^, stances, avec le bruit de soufflet des artères et du cœur. Dans l'expérience de la contraction des masseters , la tête appuyée sur l'oreiller , surtout si l'on contracte et resserre alternativement les muscles , on obtient un bruit tout-à-fait semblable à celui d'une artère qui donne le bruit de soufflet. Dans l'expérience suivante, la similitude est encore plus parfaite :

Si l'on applique le stéthoscope sur l'un des condyles de l'humérus d'un homme dont un aide soutient le bras, et qu'on lui dise d'étendre et de fléchir alternativemenl; et sans effort l'avanl-bras sur le bras.„.pn entend \\t^ bruit tout-à-fait semblable à celui que donne le jeu d'un soufflet. Cette similitude parfaite du bruit musculaire intermittent et du bruit de soufflet du cœur et des artères me paraît décider entièrement les questions que j'ai posées ci-dessus sur la nature de ce bruit, et prouver qall est dû à une véritable contraction spasmodique, soit du cœur, soit des artères. La possibilité d'un spasme du cœur n'a pas besoin d'être démontrée , puisque cet organe est musculaire. Quant aux artères , les fibres circulaires dont se compose leur membrane moyenne ou fibreuse semblent annoncer un tissu doué de la faculté de se contracter. Rien ne prouve d'ailleurs que

92 ANOMALIES DU BRUiT DU COEUR.

le tissu musculaire seul soit susceptible de contraction et de spasme, ou plutôt une multitude de faits prouvent le contraire , puisque l'on trouve, dans divers cas pathologiques, les conduits cyslique, hépatique ou cholédoque contractés au point d'empêcher le passage de la bile et de produire un ictère universel; que l'urètre et les conduits lacrymaux se contractent souvent manifestement sur la sonde, etquela peau même se crispe et présente la chair de poule par l'effet d'une impression morale.

D''un autre côté , les circonstances dans lesquelles se développe le bruit de soufflet , la rapidité avec laquelle il paraît et disparaît dans quelques circonstances , semblent annoncer un phénomène qui est sous la dépendance immédiate d'une anomalie de l'influx nerveux.

Le bruit de soufflet existe presque constamment dans le cœur chez les sujets atteints de rétrécissement des orifices de cet organe : il se rencontre assez souvent chez des sujets atteints d'hypertrophie ou de dilatation ) mais on le trouve plus fréquemment encore , tant dans le cœur que dans les artères, chez des personnes qui n'ont aucuhe lésion de ces organes et qui sont attaquées d'affections très diverses. Le seul trouble de la santé qui m'ait paru coïncider constamment ou à peu près avec le bruit de soufflet du cœur et des artères , est une agitation nerveuse plus ou moins marquée , et qui est toujours en raison directe de l'étendue du bruit de soufflet, c'est-à-dire du nombre et du volume des artères qui le présentent. On ne rencontre , au contraire , jamais ce bruit dans l'orgasme fébrile bien caractérisé, à moins que le sujet ne soit d'une grande mobilité nerveuse. Nous reviendrons, au reste , sur les symptômes

concomitans et conséciUifs di} bruit de soufflet, à l'article des névroses du cœur et des artères.

Lorsque le bruit de soufflet existe à la fois dans l'aorte , dans les carotides et dans les troncs artériels des membres j le malade est dans un état d'angoisse et d'anxiété extrêmes. Si le cœur et la plupart des artères présentent le même phénomène , la vie est en péril j mais cependant il est bien rare que le malade succombe, quand il n''y a pas en même temps affection organique du cœur. Quand, au contraire, une ou deux artères seulement sont affectées , les sous- clavières et les carotides, par exemple, Tétat des fonctions n'annonce pas même toujours, à proprement parler, un état de maladie. Le bruit de soufflet est très commun, à un léger degré, cbez les hypocondriaques et les femmes hystérfques. Il se remarque surtout, chez eux , dans la sousclavière, dans la carotide et quelquefois dans l'aorte ventrale. Les gens délicats, irritables, sujets à des hémorragies sanguines, présentent surtout fréquemment ce phénomène ; mais je l'ai trouvé aussi chez des hypocondriaques déjà sur le retour et très cachectiques. Je l'ai rencontré fréquemment chez des sujets attaqués d'hémorragies diverses , et entre autres d'hémoptysie, de ménorrhagie et d'apoplexie sanguine. Il est , au contraire , très rare chez les personnes atteintes d'inflammations franches et graves. Je l'ai rencontré seulement une fois dans toute l'étendue de l'aorte chez un enfant délicat et irritable attaqué du croup. Le phénomène persista plus de deux ans après la convalescence.

C'est surtout chez les hypocondriaques jeunes et

d'une Gonstitulion un peu sanguine que Ton peut se convaincre que le bruit de soufflet n'a pas d'autres caractères que ceux d'une affection nerveuse et spasmodique. La plupart de ces sujets ne le présentent que par inomens et dans une ou deux artères seulement. Si, lorsqu'ils sont dans un état de calme, on applique le stéthoscope sur la carotide ou au-dessous de la clavicule, on n'entend que le bruit naturel des aj-tères. Mais que le malade vienne à s'agiter en quelque manière, qu'il marche un peu vite, qu'il tousse, qu'il inspire fortement, qu'il éptouve une émotion de plaisir ou de chagrin, d'espoir ou de crainte , le son de la saccade artérielle se change sur-le-champ en un bruit de soufflet qui quelquefois devient sibilant, et à mesure que le malade se calme, redevient sourd et finit par disparaître.

Chez ces sujets , après que le bruit de soufflet a toutà-fait disparu , on peut le faire reparaître en pressant légèrement l'artère avec le doigt au-dessus ou au-dessous du point où Ton ausculte , et surtout en diminuant èt augmentant alternativement cette pression. Quelquefois même il suffit d'appuyer un peu fortement l'oreille sur le stéthoscope. Chez les sujets qui présentent lé bruit de soufflet dans le cœur ou dans une artère ^ on le détermine souvent à volonté de la même manière dans une autre , et particuhèrement dans les brachiales et les crurales;

Il toe sefnble que les faits positifs et négatifs que nous venons d'exposer tendent tous à prouver què le bruit de soufflet est lé produit d'un simple spasme, et ne suppose aucune lésion organique du cœur ni des artères. Ce que nous dirons du frémissement cataire et

BRUIT DE SOUFtLET.

des phénomènes de la grossesse conjSrmera encore cette proposition (i).

(i) M. Andral pense que le bruit de soufflet peut, dans quelques circonstances, être rapporté à une augnieniation de la quantité du sang. Je suis tout-à-fait de sou avis, et ie bruit de soufflet qu'on observe quelquefois chez les pléthoriq^ucs , chez les sujets menacés d'une hémorragie prochaine , chez la plupart des femmes à l'approche de leurs règles , et qui , dans ces derniers cas, n'a guère lieu que dans les vaisseaux qui avoisinent les parties par où l'hénion-agie doit se faire , me paraît, comme à lui, êti'e dû plutôt à cette cause qu'à un trouble de l'innervation. Je donne des soins depuis plusieurs années à un jeune homme dont le cœur est plus volumineux, qu'il né devrait être, sans qu'il y ait précisément hypertrophie , et qui éprouve souvent en conséquence le besoin d'être saigné. On entend habituellcincnt chez lui, dans le cœur, l'aorte, les sous -cl avières, les Carotides, et même les brachiales, un bruit de soufflet très prononcé; mais jamais ce bruit n'est si fort ni si étendu que lorsque le besoin d'une saignée nouvelle se fait sentir, au point que j'ai quelquefois chez lui tiré l'indication de la saignée de cette augmentation du bruit de soufflet. Toutefois , ce phénomène est une exception , et il est beaucoup plus commun de voir le bruit de soufflet augmenter après qu'avant la saignée. J'ai même vu quelquefois, chez des femmes chlorotiques , ce bruit de soufflet diminuer et disparaître après quelques semaines de l'usage dos ferrugineux et d'une alimentation mieux dirigée, c'est-à-dire lorsqu'on les avait mises dans des conditions propres à augmenter la masse du sang, ou tout au moins à en modifier les qualités. M. L.

Frappé des cas incontestables dans lesquels le bruit de soufflet du cœur existe sans aucune lésion organique qui puisse en rendre compte, Laënncc , comme je l'ai déjà dit dans une précédente note, a voulu faire jouer un trop grand rôle au spasme du cœur dans la production de ce bruit. Voici ^ dans

Avant de terminer cet article , nous croyons devoir dire deux mots de quelques phénomènes qu'un obser-

Tétat actuel de nos connaissances, ce que mé paraît avoir appris l'observation sur les causes variées tant du bruit de soufflet que des autres bruits que l'on peut entendre à la région précordiale.

Ces bruits peuvent résulter :

1" De la gêne qu'éprouve le sang à traverser aussi librement que de coutume les différens orifices du cœur ;

2° Du reflux insolite du sang à travers les orifices par lesquels il a déjà passé ;

3° D'une modification survenue dans le jeu des valvules et dans leurs mouvemens j

4"D'unmode anormalde contraction dutissu charnu ducoeur;

5° D'une augmentation survenue dans sa force d'impulsion; - 6*^ D'une tumeur qui a exercé sur lui une compression plus ou moins considérable ;

7° Du frottement que les deux feuillets du péricarde exercent l'un contre l'autre , dans les cas où les tissus qui occupent ce sac membraneux sont altérésj

8° Il reste enfin des cas non encore suffisamment expliqués dans lesquels certains de ces bruits prennent naissance; c'est ce qu'on observe d'une part chez les chlorotiques, et d'autre part chez les individus qui ont subi des pertes de sang abondantes et rapides. Hâtons-nous d'ajouter que, dans ces cas, les bruits ^normaux qui se manifestent au cœur sont beaucoup plus rares que ceux dont les artères deviennent le siège.

Reprenons tour-à-tour chacun de ces ordres de causes.

A. Les circonstances qui s'opposent à ce que le sang traverse librement les diverses cavités du cœur sont de plusieurs sortes, elles ortt toutes pour résultat, sinon constant et nécessaire, au moins fréquent, de donner lieu à la production dqs différens bruits de soufflet, de sifflement, de scie, de râpe, de frôle-

vatcur peu expérimenté pourrait quelquefois confondre avec ceux dont nous venons de parler. Le premier est

ment, etc. J'ai dit que ce résultat n'était ni constant ni nécessaire j en effet, il m'est souvent arrivé de rencontrer après la mort les valvules aortiques épaissies et déformées par des ossifications, chez des sujets qui, pendant la vie, ne m'avaient présenté, à la région du cœur, aucun bruit insolite. Cette anomalie me paraît surtout être commune chez les individus avancés en âge. Il n'est pas non plus très rare de rencontrer des personnes dontle pouls, intermittent et inégal, paraît annoncer qu'un obstacle considérable s'oppose à la libre sortie du sang à travers l'orifice aortiquc , et qui cependant n'offrent, comme les précédons, aucune trace de bruit de soufflet ou autre à la région du coeur.

Les circonstances qui , en empêchant le sang de passer avec sa liberté accoutumée à travers les orifices, produisent le bruit de soufflet ou ses analogues , peuvent être rapportées à une modification survenue dans la quantité liiême du sang, à un changement dé diamètre des cavités du cœur, au rétrécissement de ses orifices, à la perte du poli de sa surface interne.

J'ai signalé depuis longtemps l'état pléthorique comme une des conditions de l'organisme au milieu desquelles peut se produire le bruit de soufflet du cœur : la note précédente, de M. M. L. , expose mes idées à cet égard, çt les confirme. Je crois qu'en pareil cas on peut se rendre compte de la manifestation de ce bruit en admettant que les cavités du cœur se trouvent momentanément trop petites et ses orifices trop étroits relativement à la quantité surabondante de sang qui, dans un temps donné, doit les traverser) une saignée peut alors le faire disparaître ; nous ven-ons au conti-aire, plus bas, d'autres cas dans lesquels cette même saignée lui donne sur-lechamp naissance. Je dois ajouter^ toutefois, que je n'ai jusqu'à présent rencontré que très peu d'individus chez lesquels j'aie pu

le bourdonnement de la conque marine ; le second , le cliquetis métallique dont nous avons déjà parlé ail-

re^jarder le simple état pléthorique comme la cause véritablement productrice du bruit de soufflet du cœur : il y a d'autres états de l'économie, dont je vais successivement parler, qui lui donnent bien plus souvent naissance.

Un changement de diamètre survenu d£^ns les cavités du coaur change indubitablement la nature des bruits que cet organe fait entendre pendant son battement. L'agrandissement de ces cavités a été regardé par Laënnec comme une des circonstances qui augmentent d'une manière notable l'éclat des bruits du cœur. J'ai constaté l'existence d'un véritable bruit de soufflet chez des malades qui n'avaient d'autre lésion^ reco^inue par l'autopsie, qu'une dilatation de la cavité du ventricule gauche avec hypertrophie de ses parois : les orifices du cœur avaient leur calibre ordinaire, et les valvules étaient exemptes de toute altération. M. Bouillaud a observé des cas analogues ; il dit seulement que, dans ces cas, le bruit de soufflet ne se faisait entendre que par intervalles, et qu'il ne lui semblait devenir évident que dans les momens où, sous l'influence d'une fatigue, d'un effort ou d'une émotion , il survenait des mouvemens du cœur plus violens qu'à l'ordinaire.

Il est un autre cas inverse du précédent , dans lequel un bruit de soufflet apparaît également au cœûr : c'est celui où les cavités du cœur sont devenues beaucoup plus petites que de coutume, soit qu'il y ait simple atrophie de cet organe, soit que ses parois ayent subi une hypertrophie concentrique. lime semble manifeste que , relativement à la production des bruits anormaux, cet état du cœur équivaut à l'étroitesse de ses orifices. ' Des concrétions sanguines se forment quelquefois dans le cœur pendant la vie. Quel que soit le point de cet organe dans lequel elles s'arrêtent , elles ont pour effet de diminuer l'espace qui doit étic occupé par le sang dans son cours , et par consé-

leurs ; et le troisième est un bruit donné par le poumon dans certaines circonstances.

queut elles peuvent aussi donner naissance à des bruits, .anç^rmaux, et particulièrement au bruit de soufflet : plusieurs observations qui tendent à confirmer cette .assertion ont .q|é publiées. Je crois toutefois qu'il faut ici user d'une grande j^éserve, et que, dans les cas où rien sur le cadavre ne peut reudre compte des bruits anormaux en-tendus pendant la vie , il ijeifaut pas trop légèrement les attribuer aux caillots que l'on trouve dans le cœur, car le plus souvent ceux-ci ne^ se sont formés qu'après la mort. J'aurai occasion derevenir plus bas sur cesuj<ît.

Enfin l'étroitesse d'un- des orifices du cœur , quelle qu'en soit la cause, soit congénitale , soit acquise , doit être placée au premier rang , sous le double rapport.de rimpo[:tance et de la fréquence, parmi les. états morbides qui, produisent lebruit de soufflet, celui de râpe. ou de scie , etc. Tantôt, en pareil cas, ces bruits surviennent lentement pendant le cours d'une affection chronique de l'organe central de la circulatron j tantôt ils s.e manifestent brusquement, et ils sont je premier signe qui révèle l'existence d'une maladie du cœur. Il en est ainsi, ,erj,particulier, dans ces cas où , pendant le .cours.d'un rhumatisme articulaire aigu , l'endocarde vient à s'enflammer : des bruits plus ou nioins analogues au bruit de soufflet se produisent alors j soit qu'ils dépendent d'une augmentation subite d'épaisseur de la membrane interne du cœur, particulièrement vers les orifices et sur les replis valvulàlresj soit qu'on doive plus spécialement les rçittacjaer à l'obstacle produit par le sang lui-même, qyi §e coagule et s'arrête par une sorte de cristallisation sur les points où l'endocarde enflammé a perdu son poli, comme on le voit aus.si s'arrêter et se solidifier dans les veines dont uu travail de phlegmasie s'est emparé. Les bruits de soul-flet ou autres, dus à une seinblable cause, peuv.eut ne se montrer que d'une manière niomenlanéo , ou devenir pei--

ÏOO ANOMALIES DU BRUIT DU (.OEUR.

I. On sait que si l'on approche de son oreille un gros coquillage univalve, tel qu'un buccin ou une grosse

manens, en prenant une intensité de plus en plus grande, et en changeant de caractère ; ils peuvent aussi ne se faire entendre qu'à de certains intervalles , et d'une manière en quelque sorte intermittente;, suivant, dans leurs différens degrés de développement, les variétés d'engorgement de l'endocarde.

On observe enfin un certain nombre de cas dans lesquels, pour expliquer de légers bruits de râpe ou de frôlement, on ne trouve autre chose sur les valvules que quelques inégalités et une sorte de dépoli de leur surface , ou d'autres fois une augmentation d'épaisseur en certains points de leur étendue.

B. Il est un état morbide que Laënnec n'avait pas connu , et d'où il résulte qu'une ou plusieurs des valvules du cœur sont altérées de telle façon qu'elles permettent au sang de revenir dans la cavité qu'il vient d'abandonner. Cet état, que l'on désigne actuellement sous le nom à! insuffisance des valvules ^ et à la description duquel je consacrerai une note ultérieure, produit aussi, pendant chaque battement dù cœur, un bruit insolite, semblable à celui auquel donne lieu le rétrécissement d'un des orifices de cet organe; mais seulement ce bruit a lieu dans un temps différent. Ainsi , en supposant que ce soit l'une des valvules auriculo-ventriculaires qui soit devenue insuffisante, le bruit de soufflet coïncidera avec le moment de la systole des ventricules, ou, en d'autres termes, avec le premier bruit du cœurj si, au contraire, l'insuffisance réside dans les valvules artérielles , le bruit de soufflet se fera entendre pendant la diastole des ventricules , ou, en d'autres termes, pendant la durée du second bruit du cœur. Le souffle qui se produit en pareil cas paraît résulter du frottement qui doit avoir lieu, de la part de la colonne sanguine, sur le pourtour des orifices du cœur à travers lesquels elle vient à repasser, repoussce qu'elle est, par l'élasticité de l'artère, vers les valvules, qui ne

BRUIT DE SOUifLET. lOI

porcelaine , ou entend un bourdonnement continu que le peuple dit être celui de la mer, et qui a lieu au

peuvent plus se fermer pour s'opposer à son retour dans les cavités du cœur. Ce souffle sera plus prononcé, si les valvules devenues insuffisantes présentent en même temps dans leur texture certaines altérations qui ont produit des inégalités, des aspérités plus ou moins considérables, soit à leur surface , soit sur leurs bords : or, ce cas est de tous le plus commun.

C. Si, par leurs mouveraens d'élévation ou d'abaissement, les valvules, soit artérielles , soit auriculo-ventriculaires , entrent au moins pour quelque chose dans la production des bruits du coeur , il doit s'en suivre que toute modification survenue dans le jeu naturel de ces valvules , qu'un simple changement dans leur degré de tension, d'élasticité, etc., doivent altérer ces bruits, soit sous le rapport de leur intensité, soit sous celui de leur nature.

D. Bien qu'à l'état normal la contraction même du tissu charnu du cœur ne semble pas être la cause principale de ses bruits , il est cependant très vraisemblable que , lorsque cette contraction devient beaucoup plus énergique, elle apporte dans les bruits du cœur un changement , d'où résulte dans ces bruits un autre timbré , et souvent aussi une modification dans leur durée. On ne peut pas nier , par exemple, quelle que soit l'explication qu'on veuille donner du phénomène, que, lorsque les parois du ventricule gauche sont considérablement épaissies, le premier bruit ne se prolonge davantage, et ne devienne beaucoup plus sourd.

E. Ce que je viens de dire de l'influence exercée par une modification survenue dans la contraction normale du cœur, sur la nature ou sur l'intensité des bruits qu'il fait entendre s'applique aussi à l'influence que doit exercer sur ces mêmes bruits l'augmentation du degré ordinaire d'impulsion du cœur contre les parois thoraciqucs. Il me paraît au moins très vraisem-

reste, quoique d'une manière moins marquée, lorsqu'on fait l'exjjérience avec une carafe ou une cafetière.

blable, ainsi que je l'ai déjà dit plus haut, que l'apparition du tintementmctalliquercconnaîtune semblable cause, bien qu'où puisseaussile rapporterâu redressement plus brasque ouplus rapide des valvules, et que certaines altérations du tissu de ces replis puissent aussi concourir à le produire.

F. Ce n'est encore que par voie d'analogie et par le raisonnemeut que l'ori a admis qu'en supposant qu'une tumeur développée autour du cœur lo comprime assez pour gêner le passage du sang à travers ses cavités ou ses orifices , elle devrait produire le bruit de soufflet : ii faudrait pour cela que cette tumeur fût très considérable, et surtout qu'elle eût altéré et plus ou moins désorganisé le tissu charnu diicœur, comme dans certains cas de cancers de cet organe , dont j'ai publié ailleurs les observations.

G. Les maladies du péricarde doivent aussi être placées au nombre des lésions qui sont susceptibles de produire, à la région précordiale^ des bruits de nature diverse. Ce sont surtout les nombreuses variétés de bi'uit de frottement qui se manifestent en pareil casj et je pense que ce n'est que dans des ca^ au moins très rares, que le bruit de soufflet est le résultat d'une simple affection du péricarde, sans complication d'aucune lésion du côté delà membrane interne du cœur. M. Bouillaiud , qui d'abord , dans un ai^iicle du Dictionnaire de Médecine et Chirurgie pratiques, avait admis que le bruit de soufflet pou vait dépendre d'une affection du péricarde , a pro" fessé dans son Traité des Maladies du cœur une autre opinion ; et il est à cet égard d'un avis semblable à celui que je viens d'éthettre. Il remarque-, avec beaucoup de justesse, que ce qui peut ici facilement induire en erreur, c''est la complication si fréquente de la péricardite et d'une infla«iniaiion de l'endocardé : on peut dès lors facilement prendre le change, et at-

Ce bruit n'a rien de commun avec bruit innsculairc ; car il a lieu également si l'on se contente d'approcher l'oreille à quelque distance d'un coquillage posé sur une cheminée. Il paraît dû au mouvement de l'air et à la réf)ercussion des bruits légers qui se font autour de

tribuer à la première de ces affections des phénomènes qui dépendent de la seconde} et cela avec d'autant plus de facilité que les symptômes de la péricardite , plus saillans et plus généralement connus, attirent spécialement l'attention.

H. Dans tous les cas que je viens de passer en revue, les différens bruits anormaux que l'on entend à la région du cœur peuvent s'expliquer d'une manière toute mécanique : mais en dehors de ces cas, on en trouve encore d'autres dont l'explication rigoureuse ne saurait être donnée.. Tout ce que nous savons, èt c'e&t déjà avoir fait un grand pas, c'est que la manifestation de ces bi'uits (qui , différent moins par leur nature que par leur intensité, peuvent tous être représentés par l'expression générique de bruit de soufflet) coïncide avec certains étals bien déterminés de l'économie, à savoir, avec une altération du sang qui consiste dans une diminution de sa quantité absolue ou du moins de quelques-uns de ses principes. Il ne m'est pas encore démontré que l'iiystcrie ou telle autre névrose, lorsqu'elle existe sans ces conditions du sang , puisse pi'oduire, au cœur pas plus que dans les artères , le bruit de soufflet. Fautil admettre, dans ce cas, un rétrccissomeat spasmodique des orifices du cœur, d'où obstacle au libre passage du sang et explication facile du bruit qui se fait entendre, comme on admet un rétrécissement spasmoî'ique des muscles constric" leui's de la glotte pour se rendre compte de certaines difficultés subites qu'éprouve l'air à traverser lelarynx; d'où, aussi, à l'intérieur de ce conduit, production de bruits anormaux, tels qu'inspiration sifflante, ronflement, voix croupaie, etc.

AlNDRAL.

J04 ANOMALIES DU BRuIt DU C0E\JR.

l'olDservateur ; car le bruissement augmente lorsque quelqu'un écrit dans l'appartement où se fait l'expérience.

II. Nous avons déjà parlé ailleurs du cliquetis métallique que produit dans différentes circonstances la percussion de la peau avec la main (t. p. i43)- Un bruit analogue me frappa en répétant, le poing fermé, l'expérience que m'avait indiquée M. Erman. Je le crus (i'abord ptoduit par le froissement des doigts entre eux ; maisj en étudiant avec soin ce phénomène , j'ai reconnu qu'il se passe dans les tendons ou dans leurs gaines , où l'on sait qu'il se trouve souvent , ainsi que dans les capsules synoviale^ ^ une petite quantité d'un fluide aériforrne. Les expériences suivantes me paraissent convaincantes à cet égard :

1° Si l'on applique le stéthoscope sur la paume de la main, et que l'on frotte un peu rapidement les doigts l'un sur l'autre, sans cesser de les maintenir dans l'extension, on entend le cliquetis métallique avec une force extraordinaire.

Si , au contraire, on se contente de les frotter lentement , quoiqu'avec force , et sans que l'un abandonne l'autre , on n'entend plus que le bruit du frottement.

2" Si, dans la même position, on se contente d'agiter rapidement les doigts, en les tenant écartés l'un de l'autre, on entend le même bruit , mais plus faible et plus éloigné.

3° Si, la paume de la main immédiatement appliquée sur l'oreille , on frappe l'occiput avec l'extrémité du doigt indicateur, on entend distinctement ^ outre le bruit du choc, qui ressemblé à un petit coup de marteau,

BRUIT DE SOUl'lLET. 105

le cliquetis qui seuible évidemment se faire dans toute la longueur du doigt.

On entend quelquefois un léger cliquetis de cette nature dans la région précordîale, cliez les sujets atteints de palpitations nerveuses , surtout lorsque , le cœur battant avec violence et vélocité , quoique sans une grande force réelle d'impulsion, sa pointe seule vient frapper les parois thoraciques. A chaque pulsation des ventricules, un petit cliquetis se fait alors entendre , et traverse le stéthoscope de manière qu'il semblerait qu'il se fait dans l'intérieur du tube. Dans d'autres cas , j'ai entendu dans la même région , mais plus profondément, un bruit semblable au cri du cuir d'une selle neitve sous le cavalier. J'ai cru pendant quelque temps que ce bruit pouvait être un signe de péricardite ; mais je me suis convaincu depuis qu'il n'en était rien. Il m'a paru qu'il avait lieu quand le cœur , volumineux ou distendu par le sang ^ se trouve à l'étroit dans le médiastin inférieur , qu'il y a quelques bulles d'air dans le péricarde, et dans un cas dont il sera parlé tout-àl'heure.

III. Enfin , il est deux circonstances dans lesquelles un obervateur inexpérimenté pourrait croire à l'existence d'un bruit de soufflet sans qu'elle fût réelle. Chez quelques sujets , les plèvres et les bords antérieurs des poumons se prolongent au devant du cœur et le recouvrent presque entièrement. Si on explore un pareil sujet au moment où il éprouve des baitemens du cœur un peu énergiques^ la diastole du cœur comprimant ces portions de poumon et en exprimant l'air, altère le bruit de la respiration de manière à ce qu'il imite plus

on moins bien celui d'un soufflet ou celui d'une râpe à bois douce. Mais, avec un peu d'habitude, il est très facile de distinguer ce bruit du bruit de soufflet donné par le cœur lui-même : il est plus superficiel ; on entend au-dessous le bruit naturel du cœur ; et en recommandant au malade de retenir pendant quelques instans sa respiration, il diminue beaucoup ou cesse presque entièrement. La pression exercée par la diastole du cœur sur le poumon peut encore déterminer une crépitation dans le cas d'emphysème pulmonaire ou interlobuîaire, et souvent une variété du râle muquèux fort analogue au cri du cuir, quand il y a un peu de mucosité dans les bronches.

La seconde cause d'erreur est le bruit musculaire lui-même développé accidentellement dans un muscle voisin de l'artère qu'on explore : cela se remarque surtout dans la carotide chez quelques personnes qui se trouvent dans un état d'agitation nerveuse plus ou moins marqué. Si^ le sujet étant assis, on lui fait pencher la t^te sur le côté gauche, de manière qu'elle ne soit plus soutenue que par le muscle sterno-mastoïdien du côté droit, ce muscle entre souvent alors dans le mode de contraction qui donne le bruit de rotation. Or , la carotide se soulevant à chaque diastole imprime une petite secousse au muscle , dont le bruit de rotation paraît alors intermittent comme la saccade artérielle, et ressemble par cela même beaucoup au bruit de souffli 1 : luais avec un peti d'attention on reconnaît que 1<: bj iilt est plutôt rémittent qu'intermittent. On doit d'ailleurs se défier de la position du sujet; et en lui faisant faire un très léger mouvement de tcte dans

le sens où on explore , ou en la soutenant , ne fût-ce que d'un doigt , on fait sur-le-champ cesser le bruit musculaire : car le bruit de rotation se manifeste surtout lorsque les muscles se contractent ou tendent à se contracter, et qu'à raison delà position où ils se trouvent et de l'antagonisme, ils sont dans un état d'extension qu'ils ne peuvent faire cesser. J'ai quelquefois soupçonné que le murmure continu dont j'ai parlé plus haut pouvait aussi dépendre d'une contraction spasmodique du sterno-mastoïdien et du peaucier. Je l'ai quelquefois fait cesser, mais pas toujours, en détendant ces muscles.

Dans cet article, peut-être un peu long, sur le bruit de soufflet du cœur et des artères Laënnec ne me semble pas avoir saffisammerit distingué ce qui est d'application pratique d'avec ce qui n'est que de pure curiosité. Il est, à mou avis , impossible de rapporter à des causes semblables le bruit de soufflet proprement dit , le bruit de râpe et le bruit de cuir y et de ne pas attacher plus d'importance aux deux derniers de ces' phénomènes qu'au premier. Le bruit de soufflet proprement dit , celui qui est sibilant ou musical , paraît bien n'être, comme il le dit, qu'un phénomène purement vital, lié à un trouble de l'innervation , ou lout au plias , et dans quelques cas seulement, à une modification de la quantité ou des qualités du sang : mais le bruit de râpe et le bruit de cùir se rattachent constamment à des altérations organiques bien prononcées. Le premier, lorsqu'on l'entend dans la région du cœur (et, malgré l'autoriié de mon vénéré maître , je nie qu'on l'ait jamais entendu ailleurs), est un indice certain d'un obstacle mécanique apporté au cours du sang j et peut être regardé, ainsi que nous le verrons par la suite , comme le signe pathognomonique de l'induration cartilagineuse ou osseuse des val-

Iû8 ANOMALIES DU BRUIT UU COEUR.

vules du cœur. 11 faut seulement , pour que ce signe ait toute sa valeur, qu'il soit constant, et , qu'une fois développé , il ne cesse jamais complètement. Le second indique également d'une manière certaine que la surface libre du péricarde est devenue rugueuse et inégale; et peut être regardé, en conséquence, comme le signe d'une péricardite sans épanchement , ou avec épanchement médiocre. C'est l'analogue du bruit de frottement étendu dans la pleurésie sans épanchement, et il me semble impossible qu'il ait jamais pu reconnaître pour cause une exhalation gazeuse dans le péricarde , ou la compression par le cœur en mouvement d'une portion de poumon emphysémateuse. Nous reviendi-ons , du reste ; sur ce bruit en temps et lieu. M. L.

Les différens bruits anormaux que font entendre les artères, lorsqu'on les ausculte, ont été décrits par Laënnec avec son talent ordinaire; mais on ne saurait admettre l'explication qu'il en a donnée : rapporter ces bruits à une simple modification du système nerveux , c'est créer une hypothèse que rien ne justifie. Souvept, à la vérité, on les entend chez des individus atteints de différentes névroses; mais c'est qu'alors il existe chez eux d'autres états morbides , auxquels on peut rapporter leur production. 11 s'en faut qu'il soit démontré, ainsi que Laënnec l'a établi, que ces bruits s'entendent particulièrement chez les hypocondriaques, et qu'un certain degré d'agitation nerveuse suffise pour leur donner naissance.

Les bruits anormaux des artères peuvent constituer un bruit ou intermittent ou continu. M. Bouillaud a très justement comparé une des variétés les plus communes de celui-ci au bruit que fait entendre le jouet d'enfant connu sous le nom de diable, lorsqu'il a été mis en mouvement, et qu'il tourne avec rapidité sur le cordon qui le fait alternativement monter et descendre. On peut observer tour-à-tour sur la même artère le bruit de souffle, soit continu, soit intermittent. Une des variétés les plus curieuses de ce bruit, est celle qui

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rappelle tout-à-fait le bourdonnement de îa mouche, et qui a été effectivement désignée sous le nom de bruit de mouche.

J'ai toujours entendu les différens bruits anormaux des artères en même temps que le premier bruit du cœur , c'est-àdire pendant la durée de la systole des ventricules et de la diastole artérielle.

On a reconnu ces bruits dans la plupart des artères assez superficiellement situées ou assez volumineuses pour que leurs batteraens puissent être perçiis, soit par le doigt, soit par l'oreille. J'en ai constaté l'existence tout le long de la portion dorsale de la colonne vertébrale; et là , le souffle que percevait l'oreille avait manifestement son siège dans l'aorte thoracique descendante. U n'est pas très rare d'entendre ce même souffle sur le trajet des artèi^es humérales, sur celui des radiales, ainsi qu'au pli de Faîne, dans la direction des artères fémorales, là où. l'application du doigt fait sentir leurs battemens. Dans ces différentes artères^ je n'ai jamais entendu que le souffle intermittent : il ne devient continu que dans les carotides; et c'est spécialement dans ces dernières artères qu'apparaissent le bruit de diable et le bruit de mouche. D'après M. Bouillaud, les différens bruits anormaux dont les carotides peuvent devenir le siège seraient plus fréquens et plus prononcés dans la carotide gauche que dans la droite : je ne saurais être à cet égard de l'avis de mon savant collègue; de nombreuses observations ne me permettent pas de douter qu'au contraire ce ne soit la carotide droite qui en soit le siège le plus fréquent; c'était aussi ce qu'avait avancé Laënnec. 11 est extrêmement rare que ces bruits existent dans d'autres artères, lorsqu'ils ne se font pas entendre dans la carotide droite; dans quelques cas cependant, je n'ai distingué le bruit de soufflet que dans la carotide gauche, la droite n'en offrait aucune trace. Le plus ordinairement l'existence de ce bruit dans une artère quelconque entraîne sa manifestation dans la carotide droite; et, au contraire, il se

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montre très souvent dans celle-ci, sans qu'ailleurs on en trouve aucun vestige.

Quelle que soit l'artère où l'on entende soit le bruit de soufflet, soit un autre bruit anormal, on peut en faire varier l'intensité, et même le faire disparaître et le reproduire tourà-toiir, en exerçant sur le vaisseau différens degrés de pression. M. Bouillaiid a remarqué que, dans certains cas du moins, ■«n éloignant le larynx de celle dés carotides où se perçoit le bruit de soufflet , il dispai'aît ou s'affaiblit; il se montre de nouveau, ou reprend une plus grande intensité, dès qu'on laisse le larynx revenir à sa place naturelle. M- le -docteur Donné a aussi trouvé que, si des individus qui présentent le souffle carotidien viennent à se livrer à un effort un peu violent, ce souffle disparaît tout-à-coup.

Les cas dans lesquels la diastole artérielle s'accompagne d'un bruit insolite me semblent pouvoir s€ ranger dans les séries suivantes, qui compreiment, comme on va le voir, des états morbides de l'organisme fort différens les uns des autres.

Première série. Maladies du tissu des artères. Une inflammation de ces vaisseaux, des produits accidentels développés •dans l'épaisseur de leurs parois, sont autant de circonstances qui peuvent coïncider avec la production des bruits qui nous occupent. Dans les cas de cette première séi'ie , il semble qu'on puisse se rendre compte de leur apparition , en admettant qu'à ? chaque coup de piston donné par le ventricule gauche, la diastole artérielle ne se faisant qu'incomplètement, par suite de la perte d'élasticité que i'artèremalade a subie, le sang passe à travers une cavité devenue plus étroite , d'où augmentation du frottement de' ce' liquide' contre les parois artérielles, et •apparition de brivits anormaux , par un mécanisme semblable à celui qui , en pareil casj le's produit dans le cœur.

Deuxième série. Compression des artères par une tumeur. J'ai constaté l'existence d'un bruit de-souffle intermittent à la carotide gaucho, dans un cas où un goîlrc volumineux ap-

puyait fortement sur cette artère. M. Bouillaud a entèiïdu ce même bruit dans les artères iliaques, chez une femme qui portait une tumeur de ^ovaire gauche. De pareils cas doivent être toutefois assez rares, parce que les bruits de soufflet ne peuvent alors se produire qu'à la condition, que les tumeurs développées dans le voisinage des artères exerceront sur elles une compression assez énergique pour surmonter la force avec laquelle le sang envoyé par le cœur dans les artères distend 1ns parois de celles-ci et augmente, leur calibre. Voilà sans doute. pourquoi, en appuyant avec le stéthoscope sur une artère , on ne parvient pas toujours à y faire naître un bruit de souffle : il faut pour cela que le cœur n'ait qu'une force d'impulsion peu considérable.

Troisième série. Maladies du cœur. Ici encore, comme dans la première et la deuxième série, on ne voit apparaître, dans le plus grand nombre des cas du moins, qiie le bruit de souffle intermittent. Plusieurs sortes d'affections du cœur peuvent donner naissance à ce bruit.. Et d'abord il peut coïncider avec une hyperti ophie considérable des parois du ventricule gauche : il résulte alors de ce que le sang, poussé avec une énergie extraordinaire dans l'aorte, va exercer sur leS' parois de tout l'arbre artériel un frottement plus considérable. Cela posé on conçoit que, lorsque , sous l'influence de simplespalpitations nerveuses , le cœur vient à se contrater avec une force inaccoutumée , le frottement de la colonne de sang contre les parois artérielles devra également augmenter, et les vaisseaux qui la reçoivent pourront aussi faire entendre un bruit de souffle. Supposez, au conlraircj^une grande diminution dans l'énergie normale des battemens du cœur, soit par suite d'un amincissement de ses parois, soit par suiîe d'un affaiblissement général de la constitution, affaiblissement auquel le cœur participe : que deyra-t-il en résulter? c'est que la force manquera au cœur pour mettre suffisamment en jeu l'élasticité des artères, àchaque contraction des ventricules^ et^ si la quantité

de sang est restée considéroiblc , il traversera des vaisseaux à calibre devenu insuffisant pour le recevoir, un frottement insolite s'exercera, et le bruit de soufflet pourra encore prendre naissance.

Il est encore un autie cas de maladie du cœur, dont j'ai déjà parlé , et dans lequel les valvules aortiques, devenues insuffisantes^ permettent au sang de rentrer dans le cœur, pendant la durée de la diastole ventriculaire. Dans ce cas, au moment où le reflux a lieu, on entend, tant à la région du cœur, que dans l'aorte et dans la plupart des grosses bronches artérielles, un bruit de soufflet qui diffèi-e de tous les autfes par l'instant où il devient perceptible : on l'entend en effet immédiatement après le premier bruit du cœur ^ alors que les ventricules sont en diastole, et que les artèi-es, tout-à-l'heure dilatées, reviennent sur elles-mêmes. M. le docteur Guyot, à qui l'on doit un bon traivail sur l'insuffisance des valvules du cœur, me paraît avoir bien expliqué ce phénomène par le frottement que doit exercer le sang, dans sa voie rétrograde, contre les bords des valvules sigmoïdes plus ou moins altérées, contre les parois de l'aorte ascencjlante, ainsi que contre celles des grosses branches qui naissent de sa crosse.

Quatrième série. Névroses diverses. Ici reviendrait la discussion de la question déjà agitée, à savoir , jusqu'à quel point certains troubles de l'innervaiion peuvent déterminer dans les artères le bruit de soufflet ou intermittent ou continu. Ce que j'ai déjà dit plus haut suffit pour répondre à cette question • tout ce que j'ajouterai ici, c'est que j'ai souvent appliqué le stéthoscope sur les artères carotides d'épileptiques , d'hystériques, d'hypocondriaques , et que chez aucun d'eux , à moins qu'il n'y eût en même temps anémie, chlorose, ou maladie du cœur, je n'ai pu constater dans ces artères aucun bruit insolite. Si jamais on arrivait à eu bien constater un en pareils cas , on ne pourrait s'en rendre compte qu'en admettant dans les parois des artèi*es une contraction spasmodique, qui en diminuant

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leur calibre, augmenterait le frottement que le sang exerce sur elles; ce serait donc ericore , dans ce cas , par un même niécanisme que dans les' cas précédons, que le bruit de soufflet des artères prendrait naissance. Mais , jusqu'à présent , ou n'a jamais pu constater d'une manière bien évidente l'existence d'un tissu contractile dans les parois des artères. Admettre la possibilité d'un état spasmodique de ces vaisseaux, au moins avant leurs divisions capillaires , c'est donc créer une hypothèse que ne justifie pas l'anatomie. Je sais bien d'ailleurs que ce ne serait pas là une raison pour nier que de pures affections nerveuses rie pussent produire dans les artères le bruit de soufflet; car celui-ci pourrait alors prendre naissance sous l'influence d'autres causes que celles d'un spasme du tissu artériel : conuaissons-nous les modifications délicates, et très variées sans doute, que les affections nerveuses peuvent créer, soit dans nos solides, soit dans nos liquides? Laënnec a parlé quelque part de gaz qui se développeraient dans le cœur et dans les vaisseaux, à la suite de certains troubles du système nerveux: aucun fait bien positif ne prouve que celia soit ; mais est-il si déraisonnable de supposer que cela puisse être, lorsqu'on voit le même phénomène avoir lieu ailleurs. Quoi de plus commun, par exemple , que la tympanite hystérique; et comment comprendre autrement cet décident, qu'en admettant que, sous l'influence du trouble survenu dans l'innervation, le sang qui parcourt les innombrables vaisseaux de la membrane muqueuse •intestinale laisse échapper certains élémens qui s'en séparent, sous forme de gaz, à la surface intei'ne des voies digestives? Savons-nous encore quelle est la puissance mystérieuse, qui, mise en jeu par une passion , appelle ou chasse le sang des vaisseaux capillaires de la face , qui rougit ainsi ou se décolore avec la rapidité de l'éclair ?

Cinquième série. Altérations du sang. Elles doivent être placées, sarts contredit, au nombre des causes les plus fréquentes et les pluâ actives de la production des bruits anor-

iir. 8'

Jl4 ANOMALIES DU BRUIT DU COEUK.

ïpaux (les arjLèi es^ et c'est surtout sous leur influcijcc que le souffle intermittent des artères se change en souffle continu, et que le bruit de diable prend naissance. La maladie dans laquelle ce bruit a son maximum de développement est cei'tainement la chlorose j à tel point que M. Bouillaud a proposé désigner indifféreiuràent la variété .du souffle continu des artères dont il est ici question sous les noms de bruit de diable et de bruit chlorotique. Depuis que M. Bouillaud a annoncé l'existence de ce bruit chez les filles atteintes de chlorose , je l'ai rencontré constamment en pareille circonstance; et, dans les cas où les autres symptômes de la maladie étaient encore assez peu tranchés pour laisser quelque doute dans mpu esprit, l'existence du bruit de diable dans les carotides m'a aidé à asseoir plus sûrement mon diagnostic : je ii'hésitais plus alors

donner les préparalioiis ferrugineuses. Au contraire, dans d'auti'es cas où, avec certaines apparences de chlorose, le bruit de diable n'existait pas, j'ai vu échouer ces mêmes préparatipns. Il commence souvent à se faire entendre à une époque où les différens symptômes de la maladie ne sont encore que faiblement pi'ononcésj il augmente d'intensité à mesure que ces symptômes eux-mêmes deviennent plus tranchés ; et parfois il persiste avec beaucoup de force, alor,s même que la maladie a de beaucoup reculé^ et que tout signe de chlorose a disparu. Jeci'ois que, tant qu'il se montre, il est bon de continuer l'empioi des préparations ferrugineuses j sinon, plus ou moins rapidement après qu'on aura cessé de les administrer, on courra grand risque dé voir les accideus chlorotiques se reproduire. Dans la chlorose d'ailleurs, on ^'observe pas seulement le bruit de diable j on peut aussi observer le souffle intermittent, et d'autres fois le bruit particulier connu sous le nom de bruit de mouche.

Dans une autre maladie où il y a , aussi manifestement que dans la chlorose, altération du sang, dans le scorbut, l'on a eu également l'occasion de constater le bruit de soufflet des

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artères. 11 était des plus évidens cliez un lipmme qui vint ^\iccomber dans mes salle$ de la Pitié pendant le cours du n).ois d'octobre r835. Cet individu présentait tous les symptômes du scorbut le plus avancé : il avait eu de nombreuses épistaxis, et des pétéchies couvraient toute 1^ périphérie cutanée. Gn entendait chez lui le bruit chlorolîqiie dans toutes les gr,ap,4,fts artères sur lesquelles le stéthoscope pouvait être posé : 9}^Y.^i(ltendait aussi à la région du cœur. A l'ouverture du cadavre, on ne trouva aucunelésion appréciable dans l'appareil cii.'Cîulatoire : il n'y avait d'autre altération notable que des ecchymosçs disséminées sur les membranes muqueuses et séreuses. J's4 Ç/^ récemment l'occasion d'observer un autre individu qui étaji,t atteint d'un purpura hœmorragica , et chez lequel , dans un çourt espace de temps , avaient eu lieu d'abondantes hémoi'i'a,- Çies à Ja surface de la plupart des membranes muqueus,es .: je constatai chez lui l'existence d'un bruit de souffle continu de^ plus prononcés dans l'artère carotide droite : c'était toutr^t^fait le bruit chlorotique. )

Le même bruit se; fait encore très souvent enteiîdrjî dans plusieurs artères, et spécial ernent dans les carotides , pliez l,es femmes quij, atteintes de cancer utérin, ont eu des héri?,Q.rragies abondantes et répétées. Je l'ai trouvé chez un hoijjijmç qui, sujet ,à un flux hémorroïdal , avait perdu rapidement beaucoup de sang par l'anus. On observait en même temps chez lui de la dyspnée, des palpitations, des digestions pénibles , et tout ce cortège 4^ symptômes qui accompagnent la chlorose.

Enfin Vpn voit encore assez souvent les différens brpits anormaux des artères , et en particulier le bleuit de diable , sq montrer avec une intensité et une durée plus pu.moi^s grandes chez des malades auxquels., dans un court espace de temps , on a fait subir plusieurs saignées, il Y a , du reste, sous ce rapport, de très notables différences individuelles : ainsi j'a,iyudes persoiraes chez lesquelles, à lasuile d'une seule saignée, l'artère

Il6 ANOMAT.IKS DU l^nUÎT DU COEUR.

carotide di oitc venait à présenter un beau bruit de souffle j j'en ai vu d'autres, au contraire, chez lesquelles il ne se monti'ait pas, bien qu'on les eût largement saignées à plusieurs reprises.

Quelle est la cause du bruit de soufflet des artères, chez les individus que comprend cette cinquième série? Se produit-il parce que le sang appauvri qui entre dans les artères à chaque contraction des ventricules , n'y est plus lancé avec assez d'énergie de la part du coeur pour forcer ces vaisseaux à se dilater convenablement : de là passage du sang à travers une cavité qui reste plus étroite que de coutume , et dès lors augmentation du frottement , et par suite apparition du bruit de soufflet ou de ses analogues ? S'il en est ainsi, ce que je suis loin d'affirmer , la cause immédiate qui , chez les individus chlorotiques ou anémiques , produit le souffle artériel , serait la même que celle à laquelle nous l'avons attribué dans les séries précédentes.

Sixième série. Elle diffèi'e des cinq précédentes en ce que les cas qu'elle renferme ne se tiennentplus par aucun lien, et qu'on ne peut plus rattacher à un fait général, comme à une loi, le bruit de soufflet qui, dans ces cas aussi, se fait entendi-e dans lés artères. Ici viennent se ranger un certain nombre d'états morbides , tous différens les uns des autres , dans lesquels j'ai constaté l'existence de ce brûit, et dans lesquels cependant n'existait , ni comme maladie principale, ni comme complication, aucune des lésions que nous avons retrouvées dans les cinq autres séries. J'ai , par exemple , rencontré quelquefois le souffle carotidien chez des femmes atteintes de cancer de l'utérus, à une époque où elles n'avaient eu encore aucune métrorrhagie, et bien que la leucorrhée dont elles étaient atteintes ne fût pas assez abondanté pour les avoir épuisées. Je vais rapporter ici quelques-uns de ces cas exceptionnels dans lesquels j'ai observé ces singuliers bruits d'artères , d'autant moins explicables, que, dans d'autres cas en apparence semblables , on ne les retrouvait pas : leur apparition

\miiVÏ DE SOUffLET. II 7

était ici l'exccplion , tandis que , dans les séries précédentès , elle était la règle. Les faits de ce genre qu'on va lire ont été re. cueillis sous mes yeux par M. Huc-Mazelet, dans mes salles de la Pitié : il les a déjà publiés dans sa dissertation inaugurale.

I" CAS. Gastrite chronique ; cancer de L'utérus. Lieb, âgée de trente-trois ans, mariée , cheveux châtains, peau blanche, assez d'embonpoint, réglée à dix-huit ans, à époques régulières , sans douleurs de reins : l'écoulement dure cinq jours ; elle n'est sujette à des fleurs blanches que depuis six ans, apparaissant par intervalles et peu abondantes. Elle n'a eu ni toux, ni hémoptysie, ni douleurs de poitrine j elle n'a jamais eu de palpitations ni de douleurs précordiales. Depuis quatre mois, suspension de la menstruation et de tout écoulement sanguin; dès-lors la leucorrhée continue, assez abondante , tachant le linge , accompagnée de malaise général , de coui'bature, d'anorexie, qui ont persisté jusqu'à son entrée dans les salles y elle est couchée au n° lo , salle Saint-Thomas. A la visite , elle présente les symptômes suivans : face pâle, fatiguée^ rien du côté de l'encéphale et des organes des sens ; la langue est sèche, très rouge ^ dépouillée de son épithélium ; la bouche présente un grand nombre de concrétions pelliculeuses (diphtérite) ; la soif est vive ; depuis deux jours , douleur de gorge et déglutition difficile; l'épigastre est indolent à la pression , mais la douleur est déterminée par l'ingestion des alimens : elle n'a eu ni nausées , ni vomissemens ; l'abdomen est un peu ballonné , tendu, indolent; les selles naturelles. La leucorrhée est fort abondante. Au toucher, on reconnaît que le vagin est rempli de tubercules durs ; le col de l'utérus est détruit; le doigt pénètre librement dans l'utérus; du reste, ces parties ne sont pas douloureuses. Le membre inférieur gauche est œdémateux; il existe une douleur très vive dans la fesse gauche , au niveau de l'échancrure sciatique, sans changement de couleur à la peau , sans fluctuation, mais augmentée par la pression et les mouvemens de la hanche.

La peau est sèche et peu chaude , le pouls est à 92. Depuis cinq jours, époque à laquelle elle fait remonter la douleur de la hanche; elle a des frissons tous les soirs , suivis de chaleur et de sueur légère chaque nuit. Signes négatifs du côté des poumons; le cœur présente un peu d'impulsion , mais sans modification de la nature des bruits; rien d'anormal dans la matité de la région précordiale. 11 existe dans la carotide droite un bruit de soufflet continu avec saccades très prononcé 'j simple choc dans la carotide gauche.

Elle mourut. On constata sur le cadavre un étal de phlegmasie très prononcé de l'estomac , une vaste suppuration avec carie de la cavité cotyloïde gauche, et un cancer encéphaloïde du col utérin.

11" CAS. Gastro-entérite aiguë. Robert, commissionnaire, âgé de trente-neuf ans , de Paris : système pileux développé, peau brune, bonne constitution, n'a jamais été malade antérieurement, n'a eu ni rhumes, ni héraoplysies, ni dyspnée, ni palpitations. Il est reçu le 28 juillet i834 àla salle Saint- Lévonj lit n° si3. Depuis quinze jours il a le dévoiement, de l'anorexie, de la lassitude; quelques vomissemens au début j depuis huit jours, quelques sueurs sans frissons^ enfin depuis quatre jours , un péu de toux avec expectoration. A la visite, il présente un enduit jaunâti'e de la langue, qui est roùge à la pointe; un peu de sécheresse avec amertume de la bouche j soif vive, anorexie. Du reste, l'épigastre est indolent, l'abdomen bien conformé, souple et indolent. Il v a eu la veille trois selles liquides; expectoration comme dans la bronchité aiguë; point douloureux sous le sein gauche : la percussion de la poitrine n'offre rien d'anormal; à l'auscultation on découvre un peu de râle sibilant, en arrière , des deux côtés ; le cœur est à l'état noi-mal ; le pouls bat 56. Il existe un bruit dé soiifflet continu musical bien prononcé dans la carotide droite; simple choc dans la carotide gauche.

BRUIT DK SOUFFLÎ.T. IIQ

III* CAS. Fièvre typhoïde. Bcanmont, cliapclicr , âgé de vingt ans, du Calvados, à Paris depuis trois ans, d'une bonne constitution, n'a jamais eu de rliumatisme ni de palpitations: il s'est seulement quelquefois enrhumé; et il y a deux mois, il fut pris d'hémoptysie avec toux violente, dyspnée et beaucoùii dé fièvre, accidens pour lesquels on le saigna. Depuis huit jours il a de l'insomnie, des étourdisïemcns , de la lassitude accompagnée de perte d'appétii; il n'a pas eu d'épistaxis. A lai visite, le iS novenïbre i834, il présente de plus un enduit delà langue blanc et épais, avec mauvais goût de la bouche» de l'altération et de la séchei esse à la gorge ; l'cpigastre est indolent; l'abdomen est souple , sans douleur ; quelques gargouillemens sé font sentir près du cœcum ; les selles sont naturelles; il n'existe dans ce moment ni toux ni dyspnée j la percussion de la poitrine est normale; l'auscultation révèle un peu de râle sibilant et soûs'-crépiiant à droite , en arrière et en bas; la percussion et l'auscultation du cœur sont norfliales ; les battemens sont un peu forts et vitcs, mais il faut remarquer que le pouls est à ia4 ; Un peu de chaleur à la peau* Il n'y pas eu de sueurs dès le début; un seul frisson a eu lieu le '.17 , jour de Ventrée à l'hôpital. On conslate.de plus un bruit de soujflet intermittent à la carotide droite; à gauche, le bruit de soufflet existe fort léger; le bruit du choc normal sé rapprocherait du bruit dé frottement ; il est trop rude' pout mériter le nom de bi'uit de soufflet.

Plus tard , ce malade présente les symptômes d'une affection typhoïde bien caractérisée.

Cks. Hypére'rnie encéphalo-rachidienne. Guériu, cordonnier, âgé de trente-quatre ans, de Paris, a toujours joui d'une bonne santé jusqu'à l'apparition des premiers symptômes de l*affection qui l'amène à l'hospice de la Pitié (salle Saint-Lé^n, n° uo). Dès l'âge de vingt ans il est sujet à des étourdissemens, par suite desquels il fait de fréquentes chutes; 6n l*a saigné plusieurs fois. Depuis cinq ans, il à dés

douleurs au bas de la colonne vertébrale, s'irradiant dans les cuisses -j de temps en temps elles s'exaspèrent en forme d'accès, et semblent remonter vers la tête : alors il est pris d'étourdissemeus, de bourdonnemens d'oreilles, d'une sensation de constrictiou dans la poitrine et les bras. Ordinairement^ de fortes palpitations précèdent chaque accès. Il a eu quelquefois des convulsions; du reste, la colonne vertébrale est bien conformée, et la pression n'y fait naître de douleur en aucun point; l'émission des urines est lente et difficile, les organes digestifs et respiratoires sont dans l'état normal ; il y a un peu d'impulsion au cœur, sans modification toutefois de la nature du bruit de ses battemens ; aucune malité précordiale anormale. Dans la carotide droite, un bruit de soufflet continu ( de diable ) très marqué ; bruit de choc à gauche.

VcAS. Varioloïde. R..,,étudianten médecine, âgé devingt ans, du Gers, à Paris depuis un mois, peati assez blanche, cheveux bruns, système pileux presque nul^ muscles assez prononcés, ayant toujours joui d'une bonne santé, n'ayant eu ni palpitations, ni rhumes, ni héinoptysies , ni rhumatismes, ayant été vacciné , a eu , il y a huit mois , huit accès de fièvre intermittente grave. Il entre, le 9 décembre 1 834, dans salle Saint-Léon , n" 7 , pour une varioloïde qui date de huit jours, et dont la marche a été simple. Le malade l'attribue au contact du cadavre d'un varioleux qu'il disséquait à l'Ecole pratique. A la visite, on constate la présence des pustules varioliques , dont plusieurs , sur la face, sont déjà en état de dessiccation; la déglutition est un peu douloureuse; du reste, fonctions digestives à l'état normal. Il existe une toux légère, avec expectoration muqueuse, mais nuls signes physiques anormaux ; le pouls, peu développé, bat "84; la peau est moite; au cœur, il y a un peu d'impulsion , et rien d'anormal dans le rhythme et la nature du bruit des battemens ni dans la malité prccordiale ; de plus, bruii de soufflet a la carotide gauche;

BRUIT DE SOUflLET. 121

a droite, simple choc. Il n'a pas eu d'épistaxis, et n'a pas été saigné avant son entrée.

VF CAS. Fièvre intermittente. Grange, ferblantier, âgé de seize ans, du département du Nord , à Paris depuis quatre mois , clieveux châtains , yeux bruns , bonne constitution , bonne santé antérieure, tant avant que depuis son arrivée à Paris, est pris, le 6 mars i834, d'un frisson qui persiste pendant deux heures, et qui est accompagné de toux , avec soif vive, sensation de barre dans les hypocondres, et est suivi de chaleur et de sueur abondante : l'accès se reproduit tous les deuxjours , avec diminution d'appétit pendant l'apyrexie. Il fut examiné à la visite du.i3 mars, à la fin du cinquième accès , qui était survenu à cinq heures du matin : la peau était encore chaude et moite ; le pouls à 92 , la respiration à 28 j le cœur n'offrait rien de particulier , nulles palpitations n'étant survenues pendant l'accès ; il présente un hruil de soufflet bien prononcé dans les carotides', continu dans la carotide droite, intermittent et moins prononcé à gauche.

VIF CAS. Fièvre intermittente. Françoise Gautier âgée de vingt-quatre ans, de Paris, réglée à quatorze ans, menstrues régulières de quatre jours de durée , précédées quelquefois de douleurs lombaires, sans autres accidens, n'ayant jamais eu ni leucorrhée, ni palpitations, entre dans la salle Saint-Thomas, au n" i3 , le 21 janvier i834 , pour une fièvre quotidienne et presque subintrante , qui a débuté, quinze jours auparavant, par un frisson avec céphalalgie^ toux, douleurs de reins, suivi de chaleur et de sueur abondante, avec diminution des douleurs de reins , mais persistance de la céphalalgie et de la toux. A la visite, langue blanchâtre, soif, anorexie, persistance de la céphalalgie et de la toux , sans caractère anormal de la percussion et de l'auscultation de la cavité thoraciquej pas de palpitations, bruits du cœur naturels, le pouls à 96, hruit de soufflet intermittent de la carotide droite, bruit de choc à gauche. Les règles sont survenues , le soir même de son entrée,

à leur époque ordinaire : elles se suspendent le a5, le quatrième jour après leur apparition. Le 26, la céphalalgie , momentanément suspendue , s'était reproduite : on pratique une saignée de quatre palettes. Le bruit de soufflet persiste sans variations , et existe encore le 3 février , jour de la sortie.

VHP CAS. Tubercules pulmonaïres. Yéàvoïi,i?(rà\n\er, âgé de vingt ans, cheveux châtains, yeux bleus, système pileux peu développé, constitution du reste bonne, face encore pleine, quoiqu'il ait maigri depuis lé début de la maladie , n'a jamais eu de rhumatismes ni rien d'anormal du côté du coeur ou des poumons avant les premiers jours d'octobre i834, où il fut pris d'une première hémoptysie, sans toux ni dyspnée dès-lors il en eut deux nouvelles , et dès la troisième l'haleine devint courte, la toux fréquente avec expectoration abondante. Examiné le 10 décembre , il présente; tous les signes de l'existence d'une caverne pulmonaire sous la clavicule droite. Le cœur, exploré, est dans l'état normal , sauf un peu d'impulsion et d'étendue dans les battemens; le pouls est à 108, la peau chaude et ïnoite j sueurs générales depuis quinze jours. A la carotide droite, bruit de bourdonnement, se suspendant par intervalles pour ne laisser qu'un bruit de soufflet continu ; à gauche, bruit de choc. 11 est bon de noter que le malade a été saigné deux fois avant son entrée à l'hôpital. Il est saigné de nouveau le jour de son entrée : lé caillot est large, consistant j la couenne a cinq lignes d'épaisseur. Le bruit carotidien n'en est pas modifié- ândral.

ARTICLE II

biL Frémissement cataire du cœur et des artères.

J'ai désigné sous ce nom , dans la première édition de cet ouvrage , une sensation particulière que perçoit dans certains cas la main appliquée sur la région du

FRÉMISSEMENT CATAIRE. I

cœur, et que j'ai indiquée avec Corvisarl, qui, je crois, a le pfemier rencontré ce symptôme, comme un signé de Tossification des valvules, el particulièrement de là valvule mitrale. Ce phénomène s'observe effectivement dans presque tous les cas où il y a un rétrécissement un peu notable des orifices du cœur; mais je l'ai rencontré fréquemment depuis sans qu'il y eût aucune lésion organique de ce viscère (i). J'ai observé de plus dans

(i) Il est à craindre que Laënnec n'ait encore été entraîné ici par le penchant qu'il avait à rapporter à un trouble nei*veux la plupart des bruits anormaux du cœur et des artères. Je dois déclarer, pour ra.a part, que, toutes les foisquej'ai eu occasion d'examiner après la mort le coeur d'individus chez lesquels j'avais observé quelque temps de suite le frémissement cataire, j'ai toujours trouvé, à l'un des orifices de cet organe ou dans le péricarde^des lésions qui merendaient parfaitement compte desa production. C'étaient assez souvent des ossifications, qui garnissaient les valvules et en vendaient la surface inégale. C'étaient d'autres fois des épaississemens considérables de ces replis membraneux ; ailleurs, le cœur était sain, mais le péricarde était tapisséji à la surface interne de ses deux feuillets, de fausses membranes dontle frottement mutuel pouvait très bien expliquer le frémissement cataire. Il peut arriver que ce phénomène, après avoir été très prononcé pendant quelque temps , devienne plus rare, et cessé enfin totalement. Ce sont des cas de ce genre que Laënnec avait sans doute en vue, lorsqu'il a rapporté à une lésion toute simple de l'innervation la production du frémissement cataire. A cet égard, je ferai remarquer que, dans les cias mêmes ôù j'ai vu disparaître ce phénomène, il y avait en thème temps d'autres signes d'affection organique du cœur : sa disparition ne prouvait pas pour moi que c'était là un phénomène tout nerveux , mais bien qu'une lésion des valvules ,

ia4 ANOMALIES DU BRUIT DU COiiLR.

les artères un phénomène qui me paraît tout-à-fait identique , quoiqu'il présente quelques différences légères et variables.

Le frémissement cataire du cœur peut être comparé assez exactement au frémissement qui accompagne le murmure de satisfaction que font entendre les chats quand on les flatte de la main. On peut encore s" en faire une idée en passant une brosse un peu rude sur la paume de la main recouverte d'un gant. Ce frémissement devient souvent plus sensible quand le malade parle , sans doute parce qu'il se confond alors avec la sensation assez analogue que donne la résonnance de la

susceptible de n'exister que momentanément, lui avait donné naissance. Pourquoi, par exemple, ne pourrait-il pas survenir à propos d'un état inflammatoire aigu et passager des valvules, d'où résulterait soit une tuméfaction également passagère de ces replis j soit la production à leur surface ou d^une fausse membrane, ou d'une végétation , qui elle-même pourrait n'être autre chose à son origine que du sang coagulé? Cette végétation se détruirait plus tard, et le sang qui la compose, se liquéfiant de nouveau , rentrerait dans le torrent circulatoire , etc. J'ai observé récemment une jeune femme , qui, atteinte depuis longtemps d'accidens divers caractérisant une maladie organique du cœur, comme dyspnée habituelle, palpitations, œdème léger et toujours momentané du pourtour des malléoles, fut prise tout-à-coup d'une oppression' extrême , et de palpitations beaucoup plus violentes que celles qu'elle avait précédemment éprouvées. En même temps le pouls devint petit , filiforme , et singulièrement intermittent; les jambes et les cuisses s'œdématlèrent tout-à-coup : la main , appliquée sur la région précordiale, reconnaissait à chaque battement du cœur un frémissement cataire très prononcé; il n'y avait, à cette région, ni son

FRÉMISSEMENT CATAIRE. îaS

voix dans la poitrine ( tom. i"' , pag.'Sa ). Ce frémissement est presque toujours borné à la région précordiale gauche , sur laquelle il faut appliquer la main avec une force médiocre pour le sentir. Cependant je l''aisenti quelquefois sous presque toute la partie antérieure de la poitrine et même à la partie supérieure du sternum.

Le frémissement cataire artériel présente plusieurs variétés : le plus souvent il consiste en une sensation de frémissement fort analogue à celle que nous venons de décrire , et exactement bornée au calibre de l'artère. Alors on le sent mieux à l'aide d'une pression modérée

mat remarquable , ni douleur. Le cœur repoussait fortement l'oreille ; ses battemens étaient irréguliers et intermittens comme ceux du pouls ; ils ne s'accompagnaient d'aucun bruit de soufflet ni de râpe , mais seulement d'un cliquetis métallique très fort, qui était surtout appréciable vers la pointe de l'organe. Quinze jours environ se passèrent dans le même état j au bout de ce temps, le frémissement cataire devint de moins en moins prononcé , et enfin disparut : dès qu'il commença à diminuer , le pouls se releva , et se mit en rapport de force avec le cœur 5 il ne conserva plus que quelques intermittences éloignées les unes des autres ; le cliquetis métallique ne se fit plus entendre , bien que le cœur conservât toujours une forte impulsion , manifestant ainsi la persistance de son état d'hypertrophie j enfin toute trace d'œdème disparut. — Une des circonstances les plus remarquables de cette observation, c'est que le frémissement cataire ne fut ici accompagné d'aucun souffle, d'aucun bruit de scie ou de râpe, et cependant les caractères du pouls venaient se joindre à l'existence du frémissement vibratoire perçu par la main pour attester qu'il y avait un obstacle à l'orifice aortique du cœur. Andkal.

que si l'on appuie trop Icgèrcmcnt les doigts ; mais si on presse trop l'artère il diminue. Dans ce cas le frémissement paraît saccadé comme la pulsation artérielle • elle-même. Quelquefois, au contraire , et particulièrement dans la carotide, le frémissement est beaucoup plus étendu que le diamètre de l'artère, et paraît se faire plus superficiellement. Le frémissement cataire de la carotide est quelquefois sensible dans un espace de deux pouces en largeur sur les parties latérales du cou , et alors il l'est d'autant plus que l'on pose plus légèrement l'extrémité des doigts. Ce frémissement paraît alors continu, et l'on ne sent nullement la saccade artérielle. Enfin, parfois il sembleriiit que le fréuiissement fût dû â un gaz ou à un fluide impondérable exhalé par les parois de l''artère, et qui formerait un courant circulant autour d'elle ou s'échappant en rayonnant de tous les points de ses parois : c'est l'image la plus approximative que j'en puisse donner; mais je suis loin de croire que les choses soient telles. Ce n'est point un gaz'^ car il n'y a pas de crépitation dans le tissu cellulaire jcé n'est point un courant électrique , car la main jlp sent rien d'analogue à la secousse ,ou à l'étinceUe électrique. Je atae propose depuis longtemps de voir si un électromètre: pourrait donner quelque notion plus positive sur la nature de ce phénomène ^ mais comme -îl est assez rare , je n'ai pas encore eu occasion de donner "suite à cette idée. Les artères où l'on observe le plus communément ce phénomène sont les carotides , puis les sous-clavières , les brachiales et les crurales ; il est rare qu'on puisse le sentir dans l'aorte ascendante, c'està-dire au-dessous de la partie supérieure du sternum, et

FRÉMISSEMENT CATAIRE. 12;

même dans l'aorte ventrale : nous avons déjà remarqué qu'une pression trop forte diminue l'intensité du pliénot mène , et ce n'est ordinairement qu'à Taide d'une pression très grande qu'on peut sentir l'aorte ventrale,

Le frémissement cataire n'est pas très sensible dans les petites artères , et en particulier dans les radiales, Cependant, lorsque le frémissement c^tjaire existe dans le cœur ou dans quelque grosse artère , et même lorsqu'il n'y a dans ces organes que le bruit de soufflet sans frémissement cataire , le pouls présente souvent un diminutif de ce dernier phénomène , consistant en un léger frémissement qui paraît indépendant de la diastole artérielle , quoiqu'il l'accompagne. Goryisart a connu ce caractère du pouls, quoiqu'il n'ait pas remarqué le frémissement cataire des artères majeures , car il le donne comme un signe à l'aide duquel on peut présumer qu'iiji frémissement plus marqué se rencontrera à la région du coeur et qu'il existe des ossifications des valvules (i). Ce caractère du pouls ^ au reste , n''est pas constant; il se rencontre fréquemment comme nous venons de le dire , dans des cas où il n^y a point ailleurs de frémissement cataire , et il manque quelquefois lorsque ce phénomène existe à la région du cœur. Toutes les fois que je rencontre ce caractère du pouls, je remarque qu'un grand nombre d'élèves ne le sentent point, et je n'avais pu moi-même le saisir avant l'époque à laquelle j'ai rencontré le frémissement cataire dans les grosses artères.

Rien n'est plus rare que de trouver le frémissement

(i) Essai sur les Maladies du Cœur, elc. , 3'' édii. , p. 240,

tî>.8 ANOMALIES DU BRUIT DU COEUR.

cataire dans le cœur ou dans une artère, sans que le bruit de soufflet y existe également : je doute même que le premier phénomène existe sans aucune trace du second. Je n'ai rencontré que deux cas dans lesquels il y avait un frémissement cataire très évident dans l'artère carotide, avec un bruit de soufflet tellement obscur qu'on pouvait douter de son existence. Plus souvent j'ai trouvé le bruit de soufflet moins marqué qu'on n'eût pu le croire d'après l'intensité du frémissement cataire; mais dans presque tous lés cas le premier phénomène est beaucoup plus caractérisé et plus saillant que le second.

D'un autre côté, on peut affirmer que le frémissement cataire ne peut être regardé comme un phénomène identique avec le bruit de soufflet et dû à la même cause , car les bruits de soufflet les plus intenses ne sont pas toujours ceux qui sont accompagnés de frémissement cataire : très souvent , lorsque le bruit de soufflet est diffus ^ le frémissement cataire est tout-à-fait borné au volume de l'artère , et vice versa.

Le frémissement cataire et le bruit de soufflet des artères sont souvent accompagnés d'une impulsion plus forte que dans Fétat naturel; mais d'autres fois, au contraire, cette impulsion est plus faible. J'ai souvent trouvé les battemens de la carotide gauche plus forts que ceux de la droite , lorsque cette dernière seule donnait le bruit de soufflet et le frémissement cataire.

La saignée, qui diminue ordinairement Tintensilé de ces phénomènes, d'autres fois les modifie seulement et d'une manière bizarre. Ainsi, après une saignée, chez un héïiiipl(^gique qui ne présentait aucun signe de ma-

FRÉMISSEMENT CATAIRE . 1 29

ladie du cœur , d'inîlammation ni de pléthore , j'ai trouvé le bruit de soufflet beaucoup moindre dans le cœur , l'aorle et la carotide gauche mais plus fort dans la carotide droite, oii le frémissement cataire était aussi plus marqué.

Il semblerait que la clause' immédiate d'un phénoniène aussi saillant que le frémissement cataire pût eXte facilement pénétrée. Cependant j'avôite ique quelquë peine que je me sois donnée â cet égard , je n'en ai pii trouver aucune raison satisfaisante : ce que je puis assurer, c'est quil ne se lie à aucune altération organique constante , et que , dans les artères en particulier , on trouve , chez les sujets qui ont présenté le frémissement cataire le plus évident , toutes et chacune des tuniques artérielles danë l'état naturel sous le rapport de la couléu'r, dé la consistance, (î€ répaisseur et de toutes les propriétés phj^siques (ï)!^ >irf-fvi>

Il me paraît au moins extrêmement probable quë^

(i) Le frémissement cataire des artères peut bien n'être, comme le bruit de soufflet, qu'un phénomène vital , que l'effet d'un trouble de l'ihnervation^ mais lé frémissement cataire du cœur est , comme le bruit de râpe avec lequel il coïncide constamment, l'effet* d'un obstacle mécanique apporté aù èôurs du sang. Pour mon compte , id^ moins ^ je' ne l'ai jamais senti que chez des sujets qui , à l'autopsie , ont présenté Soit une induration des valvules-^du coem- ou des. artères; soit un défaut de pvopprtionaïianifcste entre le volume du cœur et le calibre des. gros vaisseaux. Je ne me rappelle pas non plus avoir rencontré de sujets quilc présentassent d'une manière interiTiittente, cîwsfiévqui devait Ôti'e comiii:îne, si ce 'n'était qii'un phénomène nerveux. l\î. l.

^3o ANOMALIES DU BRUIT DU GOEUR,

frémissement cataire tient à une niffdilication particulière de l'innervation (i). J'ai eu, en i^a3, dans les salles de Clinique, un malade tomt>é dans un étal de cachexie très prononcé par suite de la syphilis, et qui, couché ou debout j ne présentait ni dans le cœur, ni dans aucune artère, ni frémissement cataire , ni bruit de soufflet, ni aucun signe de maladie organique quelconque. Lorsque ce malade se relevait dans son lit en s'appuyant sur le coude, un frémissement cataire léger , mais bien sensible , se manifestait dans l'étendue d'un pouce carré, un peu au-dessus de la clavicule droite, et l'on entendait alors au mêrne endroit un bruit de soufflet très diffus^ sans saccade artérielle, el tellement, continu^ que ce sujet est du pombre de ceux qui m'ont fait douter si le même phénomène ne pouvait pas quelquefois avoir lieu dans la jugulaire interne. Ces phénomènes cessaient subitement en faisant mettre le malade sur .son séant et à son aise.

ARTICLE in.

' î)es Battemens du cœur entendus à une certaine i'- . .

^, distance de la poitrine.

Une opinion fondée sur des traditions de praticiens plutôt que sur des témoignages positifs d'observateurs de profession, veut que les battemens du cœur puissent quelquefois être entendus à un^e Certaine distance dés malades. Corvisart, qui connaissait cette tradition.

[y) Cette assertion restt complètement à démontrer.

BATTEMENS DU COEUR ENTENDUS A DISTANCE. I 3l

dit n'avoir pu vérifier ce fait qu'une seule fois , et en approchant Toreille très près de la poitrine du mà^^ lade(i). Il y a déjà bien des années que quelques malades m'ont affirmé avoir éprouvé des palpitations de cœur telles qu'on les entendait à la distance de plusieurs pas ; et l'un d'eux , ainsi que des personnes dignes de foi qui l'avaient vu dans cet état, m'a attesté que chez lui lesbattemens du cœur étaient entendus dans la chambre voisine de çeUe où il couchait.

., tEn 1823, j'eus pour )a première fois occasion d'ob*^' Server ce phénomène felîez une jeune fille. Deptife •cfe' temps je l'ai cherché avec soin ^ et je me suis convaincu que , s'il est très rare à un aïissi haut dègré d'intensiic que ^ans 4es cas dont je viens de parler, il est très commun à un degré moindre, et tel que l'on puisse entendre le cœur à une distance de deux à dix pouces de la poitrine. Quelques-uns de mes confrères^ à qui j'ai fait part de cette observation , ont aussi , depiiis, ren*' contré plusieurs fois le même phénomène; et M. le doct. Lerminier, entre autre.S) a, eu la complaisance d'envoyer à ma clinique^ dans le cpvirs de l'année j824; <leux malades qui le. présentaient d'une manière assez marquée.

Je n'ai pas eu occasion d'entendre les battemens du Cjqeiir à plus d'un pied et demi ou deux pieds de distance ; mais ce seul fait suffit pour faire admettre facilement la possibilité de les entendre de plus loin. J'ai constaté plusieurs fois, par l'isochronisme parfait de cea baltemens avec ceux du. pouls, que le bruit entendu est celui de la contraction des ventricules. Je ne me rappelle

(i) Oiivr. cite , p. i3f3.

l3,a, ANOMALIES DU BRUIT DU COEUR.

pas avoir rencontre de cas où il fût donné par les oreillettes.

Sur plus de vingt sujets chez lesquels j'ai entendu les battemens du cœur à une distance de deux pouces à deux pieds de la poitrine^ trois ou quatre au plus étaient attaqués de .maladies organiques du cœur. Tous les autres ne présentaient que des palpitations purement nerveuses ; plusieurs même n'en éprouvaient qu'après avoir marché un peu vite ou monté rapidement un escalier , et le phénomène n'existait chez eux qiie dans cette circonstance. Chez tous il a été passager, et plusieurs de ces sujets sont revenus au bout d'un certain temps à un état de santé parfaile. Le bruit de soufflet et le frémissement cataire existent souvent à un léger degré dans le cœur , et Surtout dans les artères , chez les personnes dont on entend le cœur à distance.

Je n'ai vu succomber aucun des sujets qui m'ont présenté ce phénomène , ce qui , joint à sa liaison fréquente avec une agitation nerveuse momentanée et avec le bruit de soufflet et le frémissement cataire , doit faire penser qu'il est peu grave en lui-même.

Je n'ai, d'après ce que je viens de dire , aucune certitude relativement à l'état des organes de la circulation, auquel il peut être dû; mais plusieurs motifs me font croire qu'il est dû le plus souvent à une exhalation gazeuse plus ou moins abondante dans le péricarde. Tous les bruits qui se passent dans l'intérieuf du corps, et que l'on peut entendre à l'oreille nue, sont dus aux mouvemens de quelque substance qui se trouve en contact avec un gaz. C'est ainsi que l'on entend les borborygme? dans les intestins, la fluctuation bippo-

BATTEMKNS DU COfiUR ENTENDUS A DISTANCE. ï 33

cratique dans le pneurno -thorax avec épancbement liquide^ et même celle qui a lieu dans l'estomac^ le bruit de la crépitation déterminé par l'inspiration ou par les batlemens du cœur dans quelques emphysèmes des parois thoraciques ^ le craquement des doigts chez certains sujets dont les articulations contiennent habituellement un gaz^ un bruit analogue, et accompagné de crépitation manifeste sous la main , dans les pneumarthroses qui succèdent fréquemment au rhumatisme artilaire, et particulièrement dans l'arti^culation du genou. Je penise que le développement d'une certaine quantité de gaz dans les cavités du cœur pendant l'agonie pourrait encore donner quelquefois lieu au même phénomène j mais cet accident serait trop promptement suivi de mort pour qu'il fût facile à Constater. M. Ségalas, à qui j'avais fait part decclteconjecture; me dit, quelques jours après, qu'ayant tué un chien par l'injection de l'air dans la veine jugulaire j il avait entendu disiinctement et fortement les battemens du cœur pendant l'agonie. Des occupations multiphées m'ont empêché jusqu'ici de chercher <à produire , chez les animaux, un pneumopéricarde artificiel, en injectantde l'air dans le péricarde et l'y maintenant de manière à ce qu'il ne pût en sortir que par la voie de l'absorption , expérience qui d'ailleurs me paraît bien difficile à exécuter parfaitement ; maisj'ai remarqué que la région du cœur rendait souvent par la percussion un son très clair chez les sujets dont on entend le cœur à distance (i).

(i) Au moment où l'on m'apporte la dernière épreuve de t ouvrage , indisposé depuis quelques jours, j'ai observé sur

l34 ANOMALIES DU BRUIT DU COEUR.

li'intermiLience du phénomène et son apparition subite après un exercice un peu violent, relativement à l'insdivldu, ne me paraît infirmer nullement l'opinion que

moi-même le phénomène du bruit du cœur sensible pour les assistans, et j'ai pu lui reconnaître une cause tout-à-fait évidente, toute physique, et qui, de même nature que celle dont il vient d'être parlé doit certainement être beaucoup plus fréquente.

Je venais de me faire saigner du pied , et de me remettre au lit, où je restai quelques minutes assis , le dos à peine appuyé, la tête droite et sans appui , me trouvant très bien dans cette position. Tout-à-coup je sentis les contractions de mon cœur ( chose très rare chez moi), et je les entendis en outre très distinctement. Les contractions , régulières, sans force insolite, avaient seulement la fréquence que leur donnait un degré de fièvi'Ç médiocre. Il me semblait qu'à chaque contraction le cœm' frappait et repoussait légèrement un voile médiocrement tendu. J'examinai la région de l'estomac^ que je trouvai très distendu par des gaz , et fortement résonnant par la percussion la plus légère. Je fis approcher là tête d'une personne présente, à environ six pouces des parois de ma poitrine, et elle entendit très distinctement les battemens de mon cœur. Dès lors je commençai à penser, qu'un certain degré de distension flatueuse de l'estomac çt son adossement intime au dia-^ phi agme pouvaient produire le phénomène dont il s'agit. Un instant après, je n'en doutai plus :, l'éructation de quelques gaz Je fit disparaître. Noie de l'auteur.

Cette note était un post-criptum dans la deuxième édition; fa\ dû la rapporter à sa véritable place. Il s'y rattache un sou^ venir bien douloureux pour tous les amis de la science: Lacnnec était, quand il -l'écrivit, déjà sur son lit de mort , et ce sont [wcsque les dernières lignes que sa main ait tracées.