CHAPITRE IV

J'entends par rhjthmeV ordre des contractions des diverses parties du cœur telles qu'elles se font entendre et sentir par le stéthoscope , leur durée respective, leur succession , et , en général , leur rapport entre elles.

Je vais, en conséquence, décrire dans leur ordre successif les phénomènes que présentent à l'oreille les battemens du cœur, chez un homme sain et dont le cœur est dans les proportions les plus favorables au libre exercice de toutes les fonctions. Il serait impossible d'indiquer géométriquement ces proportions. Le poids du cœur et l'épaisseur de ses parois, considérés d'une manière absolue, sont des données infidèles (i). Mais je crois, d'après

(i) Plusieurs auletivs se sont occupés de déterminer le poids du cœur et ses dimensions, et ils ont espéré l'avoir fait d'une maniéré assez rigoureuse pour qu'il fût possible d'établir, sous ces deux rapports^ une moyenne en deçà et au delà de laquelle commencera l'état pathologique.

Pielativemeut au poids , voici les principaux résultats auxquels on est arrivé, et qui malheureusement ne sont point identiques , ce qui indique ici encore la nécessité de nouvelles observations.

Ainsi Lobsteina fixé le poids du cœur d'un àdulte, dans l'état sain , à g ou lo onces , M. Bouillaud à 8 ou 9 onces , et M. Cruveilhier à 6 ou 7 onces seulement. Le poids du cœur se trouve être d'ailleurs en rapport direct avec la taille et la force de la constitution des sujets : c'est ainsi que, chez un individu

toutes les disseclions que j'ai faites depuis i8oi jusqu'à ce jour, pouvoir déterminer les proportions naturelles du cœur de la manière suivante , qui, quoique approximative, a cependant une exactitude suffisante.

d'une taille colossale et très fortement constitué^ et qui n'avait jamais présenté de signe d'affection dû cœur, M. Bouillaud a trouvé que le cœur pesait 1 1 onces. En comparant la moyenne du poids du cœur à l'état normal avec la moyenne de ce même poids dans des cas où le cœur était soit hypertrophié, soit atrophié,' le même professeur est arrivé à cet intéressant résultat , savoir : que le poids du cœur le plus hypertrophié est plus que quintuple de celui du cœur le plus atrophié , et presque triple de celui d'un cœur à l'état normal. Le cœur le plus hypertrophié pèserait donc, d'après M. Bouillaud, de 24 à 27 onces. Lobstein affirmé avoir rencontré un cœur dont le poids s'élevait jusqu'à Sa onces.

Relativement aux dimensions ducœur^ soit de cet oi'gane considéré dans sa totalité, soit de ses diverses parties , voici les mesures qui ont été données par M. Bouillaud , de cœurs qui paraissaient être à l'état normal :

Pouces. Lignes.

Circonférence du cœur mesurée à la base des . jq g*^^^

ventricùles /^.•„;.^„^ . o

(.minimum : o »

r moyenne : 3 7 i/3

Longueur du coeur maximum : 4 "

(minimum : 3 a i/a

rmoyenne : a 7 '/^

Largeur du cœur, ........ < maximum : 4 6

(minimum : 3 5

rmoyenne : i ii 1/6

Epaisseur du cœur. ) maximum : 2 7

' (minimum : i 5

! moyenne : o 6 i/a

maximum : o 8

minimum : o 5

RHYTHME DES BAïTEMENS DU COEUR. 4^

Le cœur, y compris les oreilleltcs , doit avoir un volume un peu inférieur , égal , ou très peu supérieur au volume du poing du sujet. Les parois du ventricule gauche doivent avoir une épaisseur un peu plus que double de celle des parois du ventricule droit : leur tissu , plus ferme et plus compacte que celui des muscles j doit les

1 moyenne I maximum , minimum

Epaisseur des parois du ventricule droit. . .

Epaisseur de la cloison inler-ventriculaire o

Epaisseur des parois de Toreillette gauche.

I moyenne maximum minimum

Foucei. Lignu.

Epaisseur des parois de l'oreilleUe droite. . .

Circonférence de l'orifice auriculo-ventriculaire " gauche. . . . .

Circonférence de l'orifice auriculo-ventriculaire droit

I moyenne maximum minimum

r moyenne maximum [ minimum

moyenne maximum minimum

Circonférence de l'orifice ventriculo-aortique. .

moyenne

maximum

minimum

f moyenne maximum

mmimum

lO

lO

Je me suis livré, depuis plusieurs années, aux mêmes recherches que M. Bouillaud sur les dimensions du cœur* j'ai trouvé, pour les différentes parties du cœur dont il vient d'être question, les mêmes moyennes que lui, si ce n'est pour la cloison intervenlriculaire, qui, mesurée très souvent par moi, ne m'a donné, comme moyenne d'épaisseur, qu'une ligne de plus environ que la paroi du ventricule gauche : c'est une épaisseur beaucoup moins considérable que celle qui est indiquée par M. Bouillaud (onze lignes). Andual.

empêcher de s'affaisser lorsqu'on ouvre le ventricule. Le ventricule droit , un peu plus ample que le gauche , présentant des colonnes charnues plus volumineuses malgré la moindre épaisseur de ses parois, doit s'affaisser après l'incision ( i ) .

Dans un cœur ainsi proportionné , les ccmtraclions alternatives des ventricules et des oreillettes , examinées ;'i l'aide du stéthoscope et en touchant en même temps le pouls , présentent les phénomènes suivans :

Au moment où l'artère vient frapper le doigt , l'oreille est légèrement soulevée par un mouvement du cœur isochrone à celui de Tartère , et accompagné d'un bruit un peu sourd quoique distinct. L'isochronisme ne permet pas de méconnaître que le phénomène est dû â la contraction des ventricules.

Immédiatement après , et sans aucun intervalle ^ un bruit plus éclatant et analogue à celui d'une soupape qui se relève, d'un fouet, ou d'un chien qui lappe, annonce la contraction des oreillettes. Je me sers de ces comparaisons triviales , parcequ'elle me semblent exprimer , mieux qu'aucune description ne pourrait le faire, la nature du bruit dont il s'agit.

(i) L'épaisseur des parois du ventricule gauche est plus souvent triple qu'elle n'est double de celle du ventricule droit. Du reste, cette mesure proportionnelle desparois des deux ventricules n'estapplicable qu'à l'adulte. Chez l'enfant, l'épaisseur des parois du ventricule gauche est pi'oportionnellement plus considérable encore^ elle diminue après l'époque de la puberté; elle reste au même point pendant toute la durée de l'âge adulte; puis^ chez le vieillard, elle augmente de nouveau. Andral.

RHYTHME DES BATTEMENS DU COEUll. 4?

Aucun mouvement sensible à l'oreille n'accompagne ce bruit , aucun intervalle de repos ne le sépare du bruit plus sourd et accompagné de soulèvement indicateur de la contraction des ventricules , qu'il semble borner et interrompre brusquement.

La durée de ce bruit ^ qne j'ai déjà désigné sous le nom de claquement , et par conséquent celle de la contraction des oreillettes , est évidemment plus courte que celle de la contraction des ventricules. Cette différence de durée , que Haller regardait comme douteuse , quoiqu'il penchât pour l'affirmative (i), est tout-à-fait incontestable. Elle est, au reste, beaucoup plus facile à vérifier par l'auscultation que par l'inspection^ parles raisons que j'ai déjà exposées (pag. 7 ). Ilestencore une circonstance qui a pu contribuer à tenir l'illustre physiologiste de Berne dans Tincertitude : c'est la fréquence assez grande d'une exception dont il sera parlé lout-à -l'heure. Et enfin les observations de Haller , faites sur des animaux expirant sous le scalpel, ne lui permettaient pas d'affirmer que ce qu'il voyait fût absolument l'état physiologique.

Immédiatement après la systole des oreillettes, il y a un intervalle de repos très courte mais cependant bien marqué , après lequel on sent les ventricules se soulever de nouveau avec le bruit sourd et la progression graduelle qui leur sont propres; suit la contraction brusque et sonore des oreillettes^ et le cœur retombe encore polir un instant dans une immobilité absolue.

Ce repos après la contraction des oreillettes ne paraît

(i) Elan, phys.y t. i.

pas avoir clé connu de Ilaller^ ou au moins ne l'a-t-il pas regardé comnrie un état naturel. La seule chose qu'il dise à cet égard me paraît s'appliquer à une espèce d'intermittence dont j'aurai occasion de parler en décrivant les palpitations (i).

La durée respective des contractions des oreillettes et des ventricules me paraît être déterminée assez exactement de la manière suivante : sur la durée totale du temps dans lequel se font les contractions successives des diverses parties du cœur, un tiers au plus ou même un quart est rempli par la systole des oreillettes ; un quart , ou un peu moins, par un repos absolu j et la moitié ou à peu près par la systole des ventricules.

Ces observations peuvent paraître assez minutieuses à la lecture : j'ose croire cependant qu'elles seront trouvées faciles à vérifier par tout médecin qui voudra écouter pendant quelques miniUesles baltemensducœur chez un homme sain et d'une certaine vigueur (2).

(i) Post auricularum constrictionem , celerrimè in calido et sano animale^ aliquantd lentiùs in Jrigido et languente, et nonnunquam salis magno eliam in calidis tempusculo in^ terposito, sequitur ventricidorum contractio (Haller, Elem. phys., t. I, lib. IV, sect. 4? § ^O-

(a) Le rhythme des battemens du cœur, tel qu'il vient d'être exposé , a été l'objet d'une contestation assez importante pour mériter d'être rapportée ici. Le professeur J. W. Turner a inséré, dans le troisième volume des Transactions de la Société médico-chirurgicale d'Edimbourg, un Mémoire destiné à prouver que Laënncc s'est complètement trompé en attribuant à la contraction des oreillettes le deuxième bruit perçu par l'auscultation des battemens du cœur, et en plaçant le repos

RFIYTHME DES BA.TTEMENS DU CCtfîUR. 49

La rareté du pouls est la circonstance la plus favorable pour en reconnaître l'exactitude.

Quand le pouls est lent et rare à la fois, la contraction des ventricules est plus longue que dans l'état na-

de cet organe immédiatement après cette contraction. Voici quelle est à peu près l'argumentation de M. Turnér.

1° Tous les physiologistes- s'accordent à dire que le sang ramené au cœur par les veines distend les oreillettes, qui se contractent et le poussent dans tes ventricules; que ceux-ci se contractent immédiatement après , en portant la pointe du cœur vers les parois ihoraciques, pour chasser le satig dans les artères; et que c'est alors, après la contraction dès 'ventricules^ qu'a lieù Iç repos du cœur. M. Turner cite en preuve un passage d'Harvey {de Motu cordis, l'jH']^ p. 3i) tout-à-fait concluant; un autre de Lancisi 3Iotu cordis et Anei^., 1740, p. 192), qui l'est un peu moins; et enfin celui de Haller qu'on vient de lire, et qu'il prétend avoir été mal intérprété par'Laënnec.

Remarquons ici que cette mésinterprétaiion du passage cité de Haller porte seulement sur l'ordre dans lequel y sont dites s'effectuer ie& contractions alternatives des oreillettes et des ventricules. Car, d'ailleurs, Laënnec a eu raison de dire que Haller n'avait pas connu le repos du cœur après chaque double coiïtraction , puisque ce physiologiste ne parle d'un intervalle de repos que comme d'une chose qui a lieu quelquefois {nonnunquam); etque, dans un autre passage cité par M. Turner il présente les contractions des oreillettes comme simultanées au relâchement des ventricsles, et réciproquement les contractions des ventricules comme simultanées au relâchement des oreillettes., sans faire mention d'aucun intervalle entre ces deux doubles mouvemeus [Elem.physiol.^ t. i, lib. iv, sçct. 5, § i8);

2" Les mouvemens que l'on observe quelquefois dans les vcinesjugulaircs;, lorsqu'il y a maladie du cœur ou des poumons,

50 RHTTHME DES BATTKMENS DU COÉllK.

lme\j le bruit qui l'accompagne est plus sourd, l'oreille est moins fortement soulevée : la systole des oreillettes , au contraire ^. a toujours sa brièveté et son bruit ordinaires ; elle paraît môme plus courte à raison du temps

devraient,, dans l'hypothèse de Laëtinec, coïncider avec le second bruitdu Cûeiii', c'est-à-dire avec la contraction des oreillettes;, taudis qiie,. suivant M. ïurner, ils précèdent immédiatement Icipi eaiier brûil du cœur et le pouls artériel. Dans un cas ./QÙ; xes niouvernens étaient Irès;. sensibles, le professeur écossais a pu facilenaent constater : i° le mouvement veineux;

1« pouls artériel qt le premier bruit, du coeur j 3° le second l?ruit;,du .Gçeui?; 4° uii intervalle court, suivi par un iiouveau mouvement veineux , etc. Il y aVait donc^ suivant Ivii, d'abord cou traction des oreillettes indiquée par lemouvement rétrograde du sang dans les veines, puis contraction des ventricules marquée par le mouvement krtéi i«l etle premier bruit du cœur, puis second bruit du cœui; iaconnu dans sa cause, et enfin un intervalle de repos suivi pai: une nouvelle contraction des oreillettes. >; Ainsi M. ïui'nér accorde bien que le premier bruit du cœUr est dû. à la conlraction des ventricules,, mais il nie que lesecoad sp.it dû à la conlraction des oi'cilletîes. H ne sait pas d'ailleurs à q,uoi rapporter ce dernier, et se demande seulement s'il ne se pourrait pas qu'après avoir été' enlevé pai' la diastole , le cœur, dans sa systole, retombât, sur.le. péricarde, de manière à produire un briiit appréciable.

Remarquons d'abord que , si dans ses mouvemens le cœur s'écarte asspz du péricarde pour produire ensuite en retombant sur lui un bruit appréciable, ce. ne saurait -être daiis l'ordre voulu par M.Turner; car c'est dans la systole que le cœur s'allonge, s'ai>ioindrii, se p'orfe eu avanty s élève, cl c'est dans la diastole qu'il s'élargit, revient en arrière, re^omie sur le péricarde, entraîné lui-même par les muscles dilatateurs de la poi-

RHYTttME DES BATTKIVÏENS DÛ C.CJEÛRi 5t

plus long employé par la systole des ventricules. Le repos après ta contraction des oreillettes n'est pas seH^ siblement plus court. Je n'ai pas besoin de dire (Jue cette comparaison de l'état ordiiiairè à til ëfat dans lëi

trine, ainsi que l'a cohstaté M. Barry, des Uavaux d'uqftStfK'j^^ suis surpris que M. Turnçr n'ait pâs fait mention. io ' '

Remarquons, en outre, querai'gumentde M. Tm'nBr;t.ir.é de ce que le mouvement des jugulaires précéderait un peu le premier bruit du cœur, ou ce que Laënnec appelle la conlraclipu dés ventricuiés, rie saurait être d'un grand poids; car il est évident que le reflux du sàiig dans les véiriès doit toujours être postérieur et lion isochrpixë à lâ cofitradtibii des oreillettes^ c'est à-dire à ce qiii cause> suivant Laënnéc, le sefcond bl'uit du cœur. Il n'y aurait donc rien d'étonnânt a ce qué Ce bruil fùl accompli, et l'intervalle de repos qui le suit presque écoiilé^ quand le mouvement des jpgulaires vient à se manifester.

Quoi qu'il en soit, les doutes élevés par le professeur Turner 9Ùr la cause du second bruit du. cOêiir méritent quelque attéiition. Déjà ils paraissent avoir excité celle d'un élève éri niédëcine attaché à l'hôpital de la Chal-ité , qui, daris uiie noté lue à l'Académie de médecine au mois de ttiars i83o j s'ést atiàché à prouver : i" que les bruits perçus par l'auscultation dans l'analyse des battemens du cœiir sont dus au chtïe du sang sur les parois de cet organe ou sur cellës des gros vaisseaux, lit non aux contractions des oreillettes ou des ventricules ; s" qué le bruit clair appartient aux ventricules , et récipi'oquement lé bruit sourd aux oreillettes; 3" que le choc de là pointe dii cœur contre les parois dë la poitrine alterne avec lë mttuvément du pouls, et n'est point isochrone àvéChri; 4" enfin, quë le repos doit être placé après la contractioti dëé orëillëilës.

M. Pigeaux; (c'est le nom dé cet clèvë) n''ayànt publié, que je sache , aucune des observations sur lesquelles s'appùient cès

52 RFIYTHME DES BA.TTEMENS DU CœUR.

quel le pouls est plus rare a été faite sur le même sujet.

Quand le pouls est rare et vif à la fois, ce repos est plus long que dans rétat ordinaire, et par conséquent plus sensible. Je l'ai trouvé égal à la durée de la contraction des ventricules , chez un apoplectique dont le pouls , très prompt , ne battait qu'environ cinquantehuit fois par minute. Chez un autre individu qui présentait des signes avant-coureurs de la même maladie , et dont le pouls, également prompt, ne battait que quarante fois par minule , j'ai trouvé que ce repos occupait un temps égal à celui dans lequel se faisaient les contractions successives des ventricules et des oreillettes.

11 suit de ces observations que le cœur , loin d'être dans un état de mouvement continuel , comme on le pense communément, présente des alternatives de repos

quatre propositions, il ne m'est pas possible de les juger. J'observerai seulement qu'avancer que le choc du cœur contre les parois thoraciques altei'ne avec le mouvement du pouls, c'est supposer que ce chpc n'a pas lieu pendant la contraction des ventricules, supposition démentie par toutes les expériences connues. J'observerai encore qu'il est difficile de placer le repos du cœur après la contraction des oreillettes, lorsqu'on a admis quele bruit sourd appartient aux oreillettes et le bruit clairaux ventricules, vu que le repos s'observe constamment après ce dernier. J'observerai enfin que rapporter les bruits du cœur au choc du sang sur les parois des diverses cavités de cet organe, c'est admettre implicitement que ces bruits ont lieu pendant la dilatation et non pendant la contraction de ces cavités, opinion à laauelle le docteur Barry était arrivé depuis longtemps, ainsi que nous le verrons plus bas. M. L»..

et d'action dont les sommes comparées ne s'éloignent guère des proportions que présentent sous le même rapport beaucoup d'autres muscles de l'économie animale, et particulièrement le diaphragme et les muscles intercostaux. En effet, en admettant , par un calcul approximatif très voisin de l'exactitude, que, sur la durée totale du temps rempli par là succession complète des mouvemens du cœur, un quart est occupé par im repos absolu de toutes ses parties , une moitié par la contraction des ventricules , et un quart par celle des oreillettes^ on trouvera que, sur vingt-quatre heures, les ventricules ont douze heures de repos et les oreillettes dix-huit. Chez les individus dont le pouls donne habituellement moins de cinquante pulsations par minute, le repos des ventricules est dé plus de seize heures par journée (i). Les muscles du mouvement volontaire euxmêmes n'en ont souvent pas davantage chez les hommes

(i) J'ai eu occasion d'observer deux individus chez lesquels, d'uné manière toute spontanée , lé pouls s'est rallenti à tel point que, pendant plusieurs jours de suite, il ne battit plus que vingt fois, et chez l'autre que seize fois par minute. Ce singulier ralentissement de la circulation n'existait plus lorsque ces malades , qui habitaient la province, vinrent me consulter à Paris ; mais il avait été parfaitement bien constaté par les médecins qui les soignaient dans leur pays. L'un de ces individus , âgé de 5o ans envii'on , présentait quelques accidens qui devaient faire soupçonner chez lui une affection de la moelle épmière dans sa portion cervicale. L'autre, à peu près de même âge, offrait plusieurs signes d'une lésion du cœur: c'était une femme, qui avait une douleur habituelle vers cet organe, doii-' leur qui de temps en temps s'irradiait aux paj ois de la poitrine et

H RHYTHME DES BATTEMEKS Dlj COEUR.

livrés à des travaux pénibles ; et parmi ceux surtout qui servent à maintenir le tronc et la tête dans Tétat de station, il en est certainement qui se reposent moins, d'autant plus que leur action n'est pas toujours complètement interrompue par le sommeil.

D'un autre côté ^ les muscles soumis à l'empire de la volonté, comme ceux des membres, et qui sont par cela même exposés à recevoir d'elle une grande énergie de .contraction .^, sont aussi ceux qui jouissent du repos

au bras gauchej elle étouffait, dès qu'elle marchait un peu vite, ou qu'elle montaitun escalier, etcependanton nedécouvraitriea d'iusolite au cœur , ni par la percussion , ni par l'auscultation. Lorsque cette malade fut examinée par moi, elle offrait encore un bien grand ralentissement de lacii'culation, puisque sou pouls ne battait que vingt-neuf à trente fois par minute ; et le mouvement, loin de l'accélérer, le rendait encore plus rare. J'ai vil, sous l'influence de la digitale , le pouls baisser plusieurs fois à quarante battemens par minute j je l'ai vu une seule fois, sous la même influence, n'en présenter que vingt-huit. Oua çité dans 1^ Gazette des hôpitaux (n" du g octobre i834) l'observation, d'uuindividu chez lequel, à la suite de l'administration de la digitale, le pouls se ralentit au point de ne plus présenter que dix-sept battemens par minute. En se livrant à des recherches de ce genre , il faut bien prendre garde de ne pas se laisser induire en erreur par. certains cas, qui sont loin d'être rares, daps lesquels entre des pulsations artérielles fortes çt facilement appréciables , il s'en place d'autres très petites , et qui, contrastant par leur grande faiblesse avec celles qui les précèdent et q^ui les suivent, échappent facilement à l'exploration: on croit alors le pouls beaucoup plus rare qu'il n'est réellement j il faut au moins être averti de lix possibilité d'une méprise dçœ^^nje,. A^DRAL.

le plus long. Chez un piéton qui aura marché douze^ heures sur vingt-quatre , les muscles des jambes et des cuisses n'auront réellement agi que pendant six heures ,| puisque les mouvemens des fléchisseurs et. des extenr-l seurs sont alternatifs: ceux du tronc 5 au contraire, auront été pendant tout le temps de la marche dans un état de contraction à peu près continuelle, mais beaucoup moins énergique et en quelque sorte automatique. D'où l'on peut conclure que , chez un homme sain, et qui, suivant les règles de l'hygiène, se livre habituellement à un exercice proportionné à ses forces, la somme du mouvement est à peu près la même dans chaque ordre démuselés, et que le cœur ne fait pas exception à cet égard. On peut encore tirer des mêmes f^ts cette autre conclusion , conforme d'ailleurs à l'expérience, que les professions qui , comme celle de laboureur, conduisent à exercer d'une manière à peu près égale les diverses parties du système musculaire , sont les plus favorables à la santé.

Cette distribution à peu près égaile du mouvement dans le système musculaire , malgré une grande inégalité apparente , semble, au reste, êtr;e le résultat d'une;» loi générale dans la nature. Ainsi la durée moyenne du jour, la température moyenne, ne diffèrent pas sen^, siblement, malgré les apparences contraires, au Sénégal et à Pétersbourg ; et une année dans le même climat ne présente pas sous ces rapports , non plus que sous celui de la quantité de pluie , de différence notable avec l'année qui la précède ou qui la suit. Le calcul qu;^ précède est exact , soit que Ton suppose que la dilatation du cœur est passive, soit que l'on admette, comme je

suis très porté à le faire avec Péchlin (i), qu'elle est active : car^ dans le dernier cas même , il n'est pas sup^t posable que les mêmes faisceaux musculaires produisent la contraction et la dilatation des cavités du cœur.

La rareté du pouls est une circonstance favorable pour reconnaître l'isochronisme de la contraction des ventricules et de la pulsation, artérielle.

Quand , au contraire , le pouls est plus fréquent que dans l'état naturel , c'est-à-dire , quand il bat plus de soixante-douze fois par minute, cet isochronismc est difficile à distinguer; le repos après la contraction des oreillettes ne se distingue pluSj, et ladurée de la contraction des ventricules est moindre ; celle delà contraction des oreillettes reste la même , ou , si elle est plus courte, cette différence est insensible, *

Ces changemens sont d'autant plus prononcés que la fréquence du pouls est plus grande. Il s'y joint ordinairement une diminution de l'impulsion et une augmentation du bruit produit par la contraction des ventricules.

Il Tésulte de ces observations et des précédentes (pag. 49 et suiv.) que , quand la contraction des ventricules devient plus lente que dans l'état ordinaire , l'excédent de sa durée n'est pas ordinairement pris sur le

(i) L'expérience stir laquelle Péchlin fonde sôn opinion consiste à tenir dans la main le cœur à\m animal vigoureux , d'un requin, par exemple, au tnoment où il vient d'être séparé du co\'ps": la dilatation des ventricules est assez énergique p')ur qu'on ne puisse rompèclicr en serrant fortement.

Noie de V auteur.

temps de la systole des oreillettes, ni même sur celui du repos j mais qu'il allonge la somme du temps rempli par les contractions du cœur : aussi le pouls est-il toujours plus rare dans ce cas.

L'hypertrophie des ventricules , lorsqu'elle est médiocre , présente en quelque sorte une exagération du rhythme naturel du cœur. La contraction des ventricules, moins sonore, devient plus facile à distinguer de celle des oreillettes. Le repos après cette dernière est bien marqué , et contraste sensiblement avec le bruit qui le précède et le mouvement qui le suit.

Mais dans l'hypertrophie portée à un très haut degr^ le rhythme du cœur est singulièrement altéré. La co^ traction des ventricules devient extrêmement longue : ce n'est d'abord qu'un mouvement obscur et profond, rhais qui augmente graduellement , soulève l'oreille , et produit enfin la sensation du choc. Cette contraction n'esl accompagnée d'aucun bruit ; ou , s'il en existe , il se réduit à une sorte de murmure analogue à celui de la respiration. La contraction des oreillettes est extrêmement brève et presque sans bruit ; on l'entend à peine ; quelquefois même elle est tout-à-fait insensible, et ^| peine la systole des ventricules a-t-elle cessé qu'ils recommencent à se soulever de nouveau. L'intervalle de repos n'existe plus ou se confond avec le commencement presque insensible de la contraction des ventricules.

Dans les cas extrêmes , on n'entend réellement rien, si ce n'est l'espèce de murmure que nous venons d'indiquer , et l'on sent seulement un soulèvement correspondant à chaque battement du pouls.

' Il me paraît évident que la brièveté plus grande de

30 RHVTHME DES BATTEMENii DU COEUR.

Ifi.contractiQîi des oreillettes OU son absence apparente ne tiennent pas seulement, dans ce cas, à la diminution de leur force contractile, mais encore à ce que cette contraction commence alors avant que celle des ventricules ait tout-ù-fait cessé. Cela devient surtout sensible dans certains momens où les oreillettes, se contractant avec plus de force et d'une manière en quelque sorte convulsive, font entendre une systole très sonore , qui semble , anticiper sur celle des ventricules et l'arrêter au milieu dç son développement. Celte anticipation , qui a souvent lieu dans les palpitations, produit un effet très (Mçile à décrire, quoique facile à reconnaître quand on Iventendu une fois : c^est une sorte de soubresaut analogue, à celui que produirait un ressort placé au-dessous clu coeur ^ et qui , se détendant , viendrait à le frapper subitement et à interrompre son mouvement. Il semble, en un mot, que ce mouvement ne procède pas du cœur lui-même, mais d'un organe contractile plus vigoureux placé au-dessous de lui.

Cette contraction convulsive est quelquefois double, c'est-à-dire que l'on en entend deux successives sans auc^n intervalle ; mais immédiatement après , le cœur reprend son rhythme précédent, et cet accident, pendant lequel il me paraît qu'il y a toujours une sorte de disposition à la défaillance, n'est jamais que momentané. Il est quelquefois difficile à distinguer des pulsations complètes très brèves dont il sera parlé à l'article des palpitations.

Lorsque les parois du ventricule gauche sont naturellement minces, ou lorsqu'elles sont amincies, même à ui:^ degré médiocre , par l'effet ç('une dilatation > le

R|fiY|^ME DES BATTEMENS DU COËUR. 5g

rhythme des battemens du cœur devient lout-à-fait différent.

L'intervalle de repos après la contraction des oreillettes n'est plus sensible. La contraction des ventricule^ est plus sonore ^ elle surpasse moins sensiblement en durée celle des oreillettes , et ne s'en distingue plus autant par la nature du bruit. De ces dispositions , il suit nécessairement que, chez les sujets ainsi constitués, le pouls doit être habituellement fréquent , et le synchronisme de la systole des ventricules et de la diastole artérielle plus difficile à reconnaître. Ces sujets sont par là même peu propres à fournir un premier objet d'observation à l'homme qui veut étudier le mécanisme de,la circulation à l'aide du stéthoscope. Il vaut mieux ne s'en occuper qu'après avoir bien reconnu, sur des ■sujets plus heureusement constitués, le rhythme naturel et parfait du cœur que nous avons exposé ci-dessus(p.45),.

Aux phénomènes que nous venons d'exposer se joir. gnent, comme nous l'avons dit, un choc moindre pendant la contraction des ventricules ( p. 19), et une grande étendue des, battemens du cœur (p. i4). Ces signes réunis indiquent constamment un cœur disposé à la dilatation , ç'est-à^dire , pour prendre iin terme de comparaison dans un objet qui ne peut en avoir de fixe , un cœur dans lequel les parois du ventricule gauche ont , au plus , une épaisseur double de celles du ventricule droit.

Cet état du cœur est naturel ou congénital chez beaucoup d'hommes. Les sujets chez lesquels il existe peuvent vivre pendant un grand nombre d'années dans m état de santé parfait : sejjleïpent çe,ttf| disposition

60 RHYTHMli DES BATTEMEKS DU COEUR.

coïncide ordinairement avec une constitution délicate y une stature grêle et des muscles peu volumineux. Leur poitrine est étroite et leur respiration habituellement un peu courte. Dans les fièvres et les maladies des organes de la respiration, ils éprouvent^ toutes choses égales d'ailleurs, une dyspnée plus grande que les malades d'une constitution différente. Pour peu qu'une semblable disposition augmente;, il en résulte nécessairement une dilatation du cœur.

Les changemens que cette dernière maladie produit dans le rhythme du cœur consistent seulement en une augmentation de tous les caractères qui indiquent un cœur à parois minces. La contraction des ventricules devient aussi courte et aussi bruyante que celle des oreillettes : et, par conséquent, le pouls devient très fréquent, l'isochronisme de la pulsation artérielle et de la contraction des ventricules devient impossible à sentir; quelquefois même il semble que , par un renversement de l'ordre naturel , le pouls vienne frapper les doigts au moment même où le bruit produit par la contraction deè oreillettes se fait entendre. Ce phénomène n^est souvent qu'une illusion d'acoustique due à la fréquence des contractions du cœur. Mais cependant il est un certain nombre de sujets chez lesquels , dans l'état de santé même, l'isochronisme des battemens des ventricules et du pouls n'est pas parfait , la diastole artérielle retardant toujours un peu. A ces signes tirés du rhythme des battemens du cœur , il faut ajouter que ces battemens ne produisent aucun choc sensible (p. 19), qu'ils s'entendent dans tous ou presque tous les points de la poitrine (p. i4)? et quelquefois avec autant ou

RHYTHME DES BATTEMENS DU COEUR. 6l

plus de force sous les clavicules et les aisselles qu'à la région même du cœur. Ce dernier caractère surtout peut être regardé comme pathognomonique, si le sujet 4^st pas phlhisique et pectoriloque dans les points dont il s'agit (page 12); il est, ainsi que tous les autres , d'autant plus prononcé que la dilatation est plus intense.

Tels sont les phénomènes que présente le rhythme régulier du cœur, tant dans l'état sain de cet organe, que lorsque les parois de ses ventricules sont épaissies ou amincies (i). Mais , dans beaucoup de circonstances, qui toutes ne constituent pas des maladies ni même des indispositions sérieuses , ce rhythme est sujet à des

- (i) J'ai cité, dans ma Clinique médicale, des cas dans lesquels le cœui*, dérangé de son rhythme accoutumé, présentait plus de deux bruits à chacun de ses battemens. M. Bouillauda fait connaître, dans son ouvrage, d'autres cas analogues, qui, par les détails qui les accompagnent, présentent un grand intérêt : ce sont de remarquables anomalies du rhythme du coem'. M. Bouillaud dit n'avoir rencontré ces anomalies que chez des malades qui lui ont présenté, après la mort, un ou plusieurs des orifices du cœur rétrécis, les valvules indurées, et plus souvent des traces d'uue péricai'dite plus ou moins récente. Tantôt, au lieu de deux bruits, il en a trouvé trois, et tantôt quatre. Dans un des cas qu'il rapporte, le premier bruit était formé d'un mélange du claquement normal et d'un léger souffle; il était suivi de deux autres qui se succédaient coup sur coup et étaient accompagnés d'un craquement sec, puis on entendait un quatrième et dernier bruit qui était un souffle très pur. Chez un autre malade il a entendu plusieurs jours de suite trois bruits, et les jours suivant quatre. And;ial.

6'i RÎIYTHME DES BAtTEME^l 'o'Û (i(5ËÛlt.

anomalies variées : les médecins les i-éduisent ordinai-^ rement à trois espèces principales, les palpitations, les i/i'égidantés et les intermittences : nous lès rapporterons en conséiquencé à ces trois chefs , et nous les décrirJft sous ces noms , après que nous aurons exposé les anoiHalies qtVé {)résente le bruit dii cœur.

' J'ai supposé, dans tout ce chapitre, le cœur sain ou affecté d'une manière semblable et égale dans ses cavités droites et gauches ; mais lorsque l'un des côt-és du cœur seulement est affecté, et particulièrement dans le cas de rétrécissement des orifices , le rhythme , le bruit et la force d'impulsion des deux côtés peuvent différer assez pour qu'on puisse être tenté de croire à l'existence de deux cœurs.

J'ai employé partout l'expression de contraction des oreillettes : par cette expression , je n'entends rien préjuger sur une question élevée dernièrement par mon ami M. le docteur Barry, médecin distingué des armées anglaises. Ce médecin a cherché à démontrer par des expériences directes, dont il a présenté les résultais à l'Académie des Sciences, que la pression atmosphérique est la cause principale de là circulation veineuse (»)• Il rèteafquè d'abord qdè la dilatation des parois de la tjoitrine dàhs i-'irispiration produit uhe têndiàncè 'au

«<»i(i) V. Recherches expérimentales sur les Causes du mouvement du sang dans les viscères ^ ètc., ^Av David Barry;, M.-D., clietaliéi- de l'ordre de la Tour et de l'Epée, eX-premier chirurgien de l'armée Portugaise. Paris, i825, chez Crevot, libraire.

RHYTHME DES iJATTEMENS DU COEUR* 6Î

Vîdè dans toute la cavité thoracique ; que les parois dû péricarde et du cœur suîveni ce mouvement j d'où il résulte qu'eu même temps que Tair se précipite dans les bronches, le sang est attiré avec rapidité dans l'oreillette droite , et par la même raison, ainsi que par suite de la pression qu'éprouvent les vaisseaux pulmonaires ^ il st; précipite en même temps dans l'oreillette gauche. Les expcrien.ces principales sur lesquelles se fonde M. Barry sont les ^luviiotes : i" si l'on introduit dans ia Veine jugulaire interne d'im .cMvftiun tube de verre coudé qui plonge de l'autre côlé cïans un vase plein d'une liqueur colorée , cette liqueur est attirée à chaque inspiration dans la veifie^ et bientôt il ne tèstè |>his rien dans le vase j. 2 " la même expérience failë en adaptant le tube de verrcHi tin siphon métallique qUe ronitilroduit danslè péricarde donne absolument le rtiême tésultat ; 3* si, après avoir incisé les téguriiéns de l'abdomen d'un cheval et écarté la masse inlestinaîe, on dégage la veine cave et on la lient quelque temps dans la main , on sent la veine.s^,V;ider.rég.uliè;remeni et devenir Haaqueà chaque inspiration. Témoin de plusieurs des expériences de M. Barry , je suis convaincu de. l'exactitude de sdn opinion, quanta l'inflctence delà pression atmosphérique sur la circulation veineuse, influence à laquelle on n'avait fait jusqu'ici aucune attention (i). La découverte de

:."(*') t'a tfiSfiiëfë dotil ïïilller a traité la question du mouvém'eiit dii sàng ddnS lés veines montre combiën il' est qUelfJtiei-oïs difficile d'atteindre la vérité, lors même qu'on est ain-ivé â la to-ucher, pour aiust diré, dù doi|;t. Après avoir po^ê fen principe que la principale cause du mouvement du sang vêineux

64 RJIYTHME DES RATTEMENS DU CŒUR.

M. le docteur Barry est, à mon avis, le complément le plus remarquable qu'ait encore reçu celle de son illustre compatriote Harvey. Or, admettant, comme je le fais, la proposition de M. Barry, il semble d'adord évident qu'on ne peut se refuser à regarder avec lui les oreillettes comme des réservoirs habituellement pleins où les ventricules puisent à chaque diastole ; et que dèslors ce que j'ai décrit sous le nom de contraction des oreillettes ne doit s'entendre que de leurs sinus ou appendices. S'il en était autrement, et si l'oreillette se

est l'action même du çœur, il entreVoit Intendance au vide dans les oreillettes ( Elem. phys., lib. vi, sect. iv, § 4)> mais cependant il regarde l'action musculaire § 6) comme

la cause qui contribue le plus au mouvement du sang dans les veines , après l'impulsion pi'imitive donnée par le cœur. Plus loin , il décrit avec soin les phénomènes de la dérivation opérée par l'ouverture d'une veine ^ ou par l'abord du sang rendu plus facile dans diverses parties du système veineux à raison dé circonstances accidentelles , et il oublie de rechercher la cause de ce phénomène, qui est évidemment la pression atmosphérique. Enfin, il arrive aussi près que possible du fait découvert par M. Bari'y. Il a vu les veines se désemplir manifestement dans l'inspiration , se gonfler dans l'expiration. Mais ici il cesse d'observer : il suppose que ce dernier phénomène a lieu par reflux {ihid., § lo)^ et il s'en tient à cette proposition, que la respiration peut être rangée parmi les causes, qui d'un côté favoiisent, et de l'autre retardent le mouvement du sang veineux : quœ motum sanguinis venosi parùm adjuvant , partim morantur, neque ùdeo inter auxiliares causas rectè rejerunti^, néque inter eas quœ sanguinis venosi motum refardant { ibid., § S). Note de r auteur.

contractait en totalité , l'inspiration devrait constamment déranger la régularité des battemens du coeur , ce qui n'arrive pas. Je crois que la vérité se trouve ici dans un;, moyen terme : il me paraît évident, comme à M. Barry, que les oreillettes sont des réservoirs qui con-. tiennent habituellement beaucoup plus de sang que les ventricules n'en prennent A chaque diastole, et que le sinus ou l'appendice se contracte avec beaucoup plus d'énergie que le corps de l'oreillette j mais ce dernier ne me paraît pas pour cela entièrement passif, et l'inspec-ition attentive du cœur mis à nu chez un animal me paraît même prouve? . que la. totalité^ de . ;J' oreillettie,s^ contracte avec^les ventricules, quoique cette contraction soit beaucoup plus énergique et plus sensible dans le sinus. Si l'inspiration ne produit habituellement aucune altération dans le rhythme du cœur , c'est sans doute parce que , le tissu de Toreillette étant éminemment 'élastique et extensible, peut être notablement» distendu sans inconvénient au moment même où le mouvement de contraction s'y fait sentir, si ce mouvem,ent de contraction vient à coïncider avec l'inspiration. ^ Si ; l'on rapproche des expériences de M., le docteur Barry l'observation de Péchlin sur la dilatation active dU vCœur d!un requin ou de tout autre animal vigoureux ,.^au moment où on vient de le séparer du corps, dilatation tellement énergique qu'elle fait ouvrir la main qui tente de la comprimer (i), le mécanisme de la

(0 Je sais les objections que l'on peut faire contre l'expérience de Péchlin. On peut penser que le gonflement et le laccourcisscmeat des fd^resdu coeur d:\iis la conlraction peuvent

66 RHYTttMK DES BATTEMENS DU COÉUR.

cifcuJation veineuse devienl facile à comprendre : le sang arrive <en a^boridance dans les oreillettes à chaque inspiration, el les ventricules puisent à chaque diastole dans ces réservoirs ; la contraction de l'oreillelle est une réaction nécessitée par la dilatation du ventricule ; elle empêche l'effet du vide de se faire sentir , parce qu'elle est isochrone à la diastole du ventricule. Beaucoup de faits plus oti moins connus s'expliquent aisément, ainsi que le remarque M. Barry, par ceux dont nous venons de parler, et entre autres l'abaisse- Énent dti cerveau dans Pinspiration et son élévation ou plutôt sa dilatation dans Texpiratioh ; le reflux du sang dans les veines jugulaires par les efforts de la toux ou

simuler une dilata tioTi. M. Barry a remarqué (Mémoire cité) qu'aucun faisceau des fibres du cœur ne semble disposé pour • dilatation, ce qui ne me paraît pas rigoureusement exact, même pom* les parois des ventricules , et ce qui est évidemment inexact pour les piliers, puisqu'ils sont dis^jpsés d'une, tellç manière que leur contraction doit nécessaireînent abaisser les 'valvules. Mais il n'est nullement nécessaire que la dll atation

iies ventricu'ltes soit active pour que le mécanisme dé la circula-

'■ ■ . -il

tion soit' tel que nous le conceTOns. Il est certain que les veh-

•ti'icules , après la cessation de leur contraction , ont plus de capacité que pendant sa durée , ou sont plus dilatés. Or., cette dilatation active ou passive suffit pour produire la tendance au yidc, un vide virtuel, qui ne peut manquer d'appeler l'effet de la pression atmosphérique , et d*attircr le sang de l'oreillette. On peut donc regarder au moinscomme liasardéel'assertion de Jiaivyey m Negue verum est quod vulgo audûitr, corullomolu « suo aut disteiisione sànguiiiem in ventriculis altrahere.-» (DeMotu cordisjchap; II.) Note de l'auteur.

d'une expiration prolongée, et la mort subite déterminée par l'introduction de l'air dans la veine jugulaire interne à la suite de l'ouverture de cette veine , accident qui a eu lieu deux ou trois fois depuis quelques années dans des opérations chirurgicales (i).

(1) Dans une thèse présentée à la Faculté de médec{hé^^& Paris , et qui est le complément du Mémoii e précédeiniricnt cité {Dissertation sur le passage du sang h travets le cœur, pai* D. Barry, thèses de la Faculté de médecine de Paris, amn! 1827, n" 1 17), M. le docteur Barry a cherché à confii mer par de nouvelles expériences sa théoi'ie de la circulation , et a prouver que la dilatation des A'^entricules èsl due , comme celle des oreillettes , k l'expansion du thorax dans l'inspiration éi au vide que cette expansion détermine autour du centre-circulatoire. Seulement il y a entre les oreillettes et les vèritric'ules cette différence essentielle que les derniers sopt doués d'une force de contraction si énergique^ qu'ils liittent continuellement conti'e la force d'expansion qui les entraîne , d'où leuEs batteraens plus ou moins multipliés dans le cours d'une seule inspiration , tandis que les oreillettes et leurs appendices sont dans une dilatation permanente et progressive depuis le commencement jusqu'à la fin de l'inspiration.

Ainsi, selon M. BaiTy, la circulatian cardiaque tout entière est sous la dépendance immédiate delà dilatation du thorax dans l'inspiration, et pour lui le cœur est en réalité le muscle antagoniste du diaphragme et des autres muscles dilatateurs de là poitrine. Il «n conclut asSez naturellement que, si la force contractile du cœur n'offre pas assez de résistance à la puissance qui le dilate, il y a tendance à la dilatation morbide des ca'viiés de cet organe; et qu'au contraire, si la puissance dilatante est trop faible, il y a tendance à la diminution de ces mômes cavités. Tl en conclut encore que les deux sons que le cœur pré-

scnle à l'auscultation doivent être rapportés à lu dilatation de ses cavités, et non à leur contraction. Il est d'ailleurs d'accord avec Laënnec pour placer le premier de ces sons au moment delà dilatation des oreillettes , et par conséquent de la contraction des ventricules, et le second au moment de la dilatation des ventricules et de la contraction des oreillettes.

Cette dernière conclusion , la seule qui nous intéresse pour le moment, est-elle bien exacte ? Est-il bien vrai que le deuxième son du cœur soit le résultat de la dilatation des ventricules j et se peut-il que le repos du cœur, qui suit immédiatement ce deuxième son , ait lieu au moment même où les ventricules sont le plus fortement stimulés par le sang qui les distend? M. Barfy, d'accord en cela avec Harvey et tous les expérimentateurs, a constaté dans ses expériences: i° qu'au moment où le cœur se porte en avant et vient frapper contre les parois du thorax , les ventricules perdent de leur volume , se durcissent , deviennent comme noueux , et sont en un mot évidemment contractés; 2° que, dans le même temps, les oreillettes et leurs appendices se tuméfient, et viennent occuper l'espace devenu vide par suite de la diminution de volume des ventricules et de leur mouvement en avant ; 3° qu'au moment où le cœur se reporte en arrière, les ventricules sont larges, souples, et évidemment dans un état de dilatation ; 4° qu'à ce même moment, les oreillettes et leurs appendices diminuent de volume, et semblent, en se contractant, se retirer devant les ventricules. M. Barry compare ingénieusement ce mouvement de va et vient du cœur à celui du piston d'une machine à vapeur, et paraît n'avoir observé aucun intervalle de repos entre chacun des temps qui le constituent. Seulement sa comparaison suppose que l'un de ces temps est plus prolongé que l'autre^ et, suivant toute apparence, ce doit être celui où le cœur se porte en avant. Il résulterait de là que le premier des bruits perçus par l'auscultation , le bruit sourd et prolongé, le bruit accompagné d'impulsion, le bruit dû à la dilatation

nH-TTHME DES BA.TTEMENS DU COECR. 6y

des oreillettes, suivant M. Barry, ou à la contraction des ventricules, suivant Laëanec , doit correspondre au mouvement du cœur en avant et au choc de cet organe contre les parois thoraciques; et que le bruit clair et bref qui le suit immédiatement;, le bruit sans impulsion, doit correspondre au mouvement du cœur en arrière. Mais comme il est impossible de nier qu'après ce second bruit il n'y ait un intervalle de repos, et que cet intervalle de repos ne saurait être placé au moment où les ventricules sont distendus, il est, je crois, nécessaire d'admettre que le mouvement en arrière du cœur n'est pas isochrone à la dilatation des ventricules, qu'il la précède un peu; et qu'il se passe, entre l'instant où ce mouvement s'exécute et celui où les oreillettes entrent en conti'action et les ventricules en dilatation , un temps d'arrêt que l'oreille saisit facilement^ quoiqu'il soit inappréciable à la vue et au toucher. On revient dès lors à l'opinion de M. Turner, que le second bruit du cœur ne saurait être le résultat de la contraction des oreillettes, et dépend plutôt de la chute du cœur sur le péricarde dans son mouvement en arrière. Peut-être aussi , en considérant que l'inspection du cœur en action ne justifie nullement le temps de repos perçu par l'auscultation , ne serait-il pas hors de toute vaisemblance d'admettre que ce prétendu repos correspond à la contraction des oreillettes trop éloignée pour être entendue, et que le second bruit du cœur est une sorte de bruit de soupape dû au mouvement subit qu'exécutent les valvules mitrales et tricuspides, au moment où les ventricules finissent de se contracter, pour venir fermer l'aorte et l'artère pulmonaire, et livrer passage au sang qui distend les oreillettes. C'est une conjecture que je livre pour ce qu'elle vaut.