DU RAMOLLISSEMENT OE LA SUBSTANCE MUSCULAIRE

DU COEUB.

Nous avons déjà eu occasion de parler de cet état de la substance charnue du cœur. On le reconnaît à la flaccidité de cet organe, qui, au premier aspect, paraît comme flétri, et dont la substance se déchire avec la plus grande facilité. Le ramollissement est quelquefois porté à un point tel que le tissu du cœur devient pres^r que friable, comme nous l'avons dit, et qu'on peut facilement pénétrer dans les ventricules en les pressant entre les doigts. Dans cet étal , le cœur est rarement gorgé de sang , et , quelle que soit la maladie à laquelle le sujet a succombé , il paraît seulement à demi plein , légèrement aplati et affaissé. Si on l'incise, les parois des deux ventricules s'affaissent également, quelle que soit leur épaisseur.

Le ramollissement du cœur est presque toujours ac->compagné d'un changement quelconque de sa couleur. Quelquefois elle devient plus intense et tout-à-fait violette : cela a surtout lieu dans les fièvres continues graves. Plus ordinairement, au contraire, le ramollissement du cœur est accompagné d'une décoloration marquée de sa substance, qui prend une teinte jaunâtre assez analogue à celle des feuilles mortes les plus pâles. Cette teinte jaunâtre n'occupe pas toujours toute

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l'épaisseur des parois du cœur; souvent elle est très prononcée dans le milieu de cette épaisseur , et fort peu à l'extérieur et à la surface interne. Assez souvent le ventricule gauche et la cloison inter-ventriculaire la présentent d^une manière très marquée , tandis que le ventricule droit conserve sa couleur naturelle et une fermeté plus grande. Enfin quelquefois on trouvée encore çà et là des points rouges et d'une assez bonne consistance dans des cœurs dont la substance est d'ailleurs très fortement ramollie et tout-à-fait jaunâtre. Cette espèce de ramollissement jaunâtre se rencontre surtout dans des cœurs d'une bonne proportion , et dans c€ux où la dilatation du cœur est jointe à un médiocre degré d'hypertrophie. On l'observe aussi dans la dilatation simple , quoique , le plus ordinairement , le ramollissement qui accompagne la dilatation des ventricules coïncide, comme celui qui a lieu dans les fièvres, avec une coloration plus intense de la substance musculaire.

Il est une troisième espèce de ramollissement dont nous aurons occasion de parler ailleurs , qui est accompagnée d'une pâleur blanchâtre de la substance du cœur. Ce ramollissement n'est jamais porté à un point tel que cette substance en devienne friable ; et souvent même le degré de consistance de la substance du cœur ne paraît pas sensiblement diminué, quoique cet organe soit devenu flasque , et que ses parois s'affaissent totalement après l'incision. Cette sorte de ramollissement accompagne ordinairement la péricardite , et ne s'observe dans aucun autre cas.

Le ramollissement du cœur n'ayant pas jusqu'ici fixé l'attention des praticiens, et coïncidant presque lou-

jours avec d'autres maladies de cet organe , il est fort difficile de déterminer quel peut être le degré de danger que présente cette affection^ et à quels signes on peut la reconnaître.

Sous ce dernier rapport, j'ai dit (pag. 34) que le ramollissement du cœur est une des causes qui me paraissent rendre le son des oreillettes et même celui des ventricules plus obtus que dans l'état naturel. Je dois ajouter que ce caractère du son n'est jamais assez marqué pour le rendre analogue à celui d'une lime ou même d'un soufflet.

On peut encore s'attendre à trouver le cœur en cet état quand , chez un malade attaqué de dilatation avec ou sans hypertrophie , il y a eu de longues et fréquentes attaques d'étouffement , quand il y a eu une agonie très lente , de plusieurs semaines , par exemple , et quand la teinte violette de la face, des extrémités et des autres points de la surface du corps a annoncé ^ long-temps avant la mort, la stase du sang dans le système capillaire (i).

(i) J'ai souvent ouvert des cadavres d'individus morts avec l'eusemble des symptômes que retrace ici Laënuec, et je n'ai point trouvé que leur cœur fût ramolli. Quant aux signes stéthoscopiques , qui sont indiqués dans les alinéa suivans comme propres à annoncer l'existence d'un ramollissement du cœur, ils restent à vérifier, et je doute fort qu'ils aient été constatés par Laënnec lui-même un assez grand nombre de fois pour qu'on puisse leur attribuer une grande valeur dans le diagnostic de la perte de consistance du cœur. Il en est de même de ce teint pâle et jaunâtre, de cette flétrissure de la peau, qui, d'après Lacunec, accompagnent cette lésion , et qu'aucun observateur

11 parail que le ramollissement du cœur que l'on rencontre chez les sujets dont l'agonie a été très lente est une affection aiguë : c'est surtout celui-là qui est rarement complet , et qui n'existe que par endroits dans la substance du cœur.

Les sujets , au contraire , qui présentent un cœur ra-r molli et jaunâtre dans toute son étendue paraissent être dans cet état depuis longtemps. Ce ramollissemenl total du cœur est ordinairement , et peut-être toujours, accompagné d'un certain degré de cachexie , lors même qu'il existe chez des sujets d'ailleurs bien portans , robustes , et en état de vaquer à des travaux pénibles , ce qui se voit quelquefois. Leur teint est pâle et jaunâtre, leur peau flétrie ; et lors même qu'ils sont attaqués de dilatation ou d'hypertrophie , comme il arrive presque toujours , ils ne présentent point le gonflement et la

nje regardera jamais comme des caractères suffisans pour affirmer l'existence du ramollissement du cœur. Je crois qu'eni général tout ce qui est dit, dans ce chapitre, sur les symptômes de ce ramollissement , est plutôt le résultat de vues théoriques , que ç|c la simple observation. La symptomatologie du ramollissement du cœur me paraît rester toute entière à faire. Le bruit sourd et obtus qui, suivant Laënnec, remplace alors le bruit normal du coeur dans les deux temps de chacun de sesbattemens, n'a-t-il pas été imaginé d'après l'idée que la fibre musculairp qui se contracte doit faire entendre, lorsqu'elle a perdu sa consistance, un bi uit différent de celui qui est perçu lorsqu'elle a encore sa consistance normale? Mais que devient cette vue de l'esprit, si les bruits du cœur dépendent, non de la contraction de sou tissu , mais du simple redressement de ses v.?ilv.uj.e6 ? Andral.

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lividilé de la face, que l'on regarde comme l'un des signes généraux les plus constans des maladies du cœur. Leurs lèvres gont rarement violettes, et plus rarement encore gonflées ; presque toujours elles sont , au con^ traire , presque complètement décolorées.

Quand le coeur donne, sans impulsion notable, un son également médiocre , sourd et obtus dans ses deux contractions , on doit penser qu'il est ramolli , mais de bonne proportion.

Quand ce ramollissement existe avec dilatation des ventricules, le bruit produit par les contractions du cœur, quoique fort, a quelque chose de sourd, et perd le caractère éclatant qui annonce ordinairement la dilatation .

Quand le ramollissement coïncide avec rhypertrO" phie, le bruit de la contraction des ventricules est tellement obtus qu'on ne l'entend presque plus : c'est dans les cas extrêmes de ce genre que le cœur donne une impulsion tout- à-fait sans bruit. Il m'a paru aussi que le ramollissement des fibres charnues du cœur contribuait beaucoup à rendre la contraction des ventricules plus lente et comme graduée. Quelquefois cependant , dans les attaques de palpitations, un cœur ramolli, et qui habituellement ne donnait qu'une impulsion lente et qu'un bruit très sourd, reprend tout-à-coup une énergie très grande, et donne des contractions vives, courtes et analogues à des coups de marteau ; mais après cette espèce d'effort, qui peut durer plusieurs jours, il retombe dans son état habituel de mollesse et de langueur.

Quant au danger qui peut résulter du ramollissement

220 DU RAMOLLISSEMENT DU COEljll.

du cœur , je pense qu'il doit varier suivant la nature et l'intensité de Taffection qu'il accompagne.

Le ramollissement du cœur coïncidant avec les fièvres essentielles n'est ordinairement accompagné d'aucun changement de couleur , ou même existe avec une coloration plus intense et presque violette de la substance du cœur : quelquefois cependant il est jaunâtre. Je crois qu'on peut le comparer au ramollissement gluant des muscles que l'on observe souvent dans les mêmes maladies, et qui est aussi accompagné d'une rougeur plus intense que dans Fétat naturel. Le ramollissement du cœur, de même que l'état gluant ou poisseux des muscles, s'observe surtout dans les fièvres putrides, et particulièrement quand ces fièvres ont présenté d'une manière très prononcée les symptômes que les anciens pathologistes regardaient comme les indices de la putridité, c'est-à-dire l'intumescence livide de la face, le ramollissement des lèvres, des gencives , et en général de la membrane interne delà bouche, l'enduit fuligineux de la langue et des gencives^ l'aspect terreux de la peau, le météorisme du ventre, et des déjections très fétides.

Je n'oserais assurer que ce ramollissement du cœur ait lieu dans toutes les fièvres essentielles : cependant je l'ai rencontré dans ces cas toutes les fois que j'y ai fait attention , et il m'a paru toujours d'autant plus marqué que les signes d'une altération des liquides étaient plus prononcés. Serait-il la cause de la fréquence extra- 1| ordinaire du pouls , qui survient souvent dans la convalescence des fièvres , et qui dure quelquefois plusieurs semaines , quoique le malade reprenne des forces et de l'embonpoint ?

M. Bouillaiid, dans l'ouvrage qu'il a rédigé sous les yeux de M. le professeur Berlin (0 , regarde le ramollissement du cœur comme un effet de l'inflammation , et il pense qu'il en est de même de l'endurcissement plus ou moins prononcé et de la diminution ou de l'aug-meniation de coloration. La seule preuve qu'il apporte à l'appui de cette manière de voir , c'est que les muscles

(i) J'attribue l'opinion dont il s'agit à M. Bouillaud, d'après le témoignage de M. Bertin , qui m'a dit que tout ce qui , dans cet ouvrage, à rapport à l'influence de l'inflammation sur le développement de la plupart des affections organiques du cœur et des gros vaisseaux appartient exclusivement à M. Bouillaud: ces opinions sont d'ailleurs celles que le même auteur a pi'ofessées depuis dans un ouvrage plus récent ( Traité de l'Encéphalite. Paris, 1825 ). Note de fauteur.

Les" idées de M. Bouillaud , à cet égard , doivent être étudiées dans le Traité clinique des Maladies du cœur qui a paru en i835, et non dans les ouvrages antérieurs du même auteur cités par Laënnec. J'aurai occasion de revenir sur ces idées à propos de la cardite. Je dirai seulement ici, que le ramollissement du cœur, comme celui de tous les autres organes, ne me paraît nullement lié d'une manière nécessaire à un travail phlegmasique antécédent ou actuel ; et qu'il est tout simplement, pour moi, l'expression d'une altération inconnue , que subit, dans son essence, le mouvement nutritif des parties dont il s'empare. Tel est aussi l'avis de Laënnec : toutefois, moins exclusif que lui, j'accorderai qu'en tant qu'apportant un trouble dans la nutrition des tissus , l'inflammation peut être l'egardée comme une des causes de leur ramollissement; et ici je ne puis plus partager l'opinion de Laënnec, lorsqu'il avance que le propre de l'inflammation est d'augmenter la consistance des tissus au lieu de la diminuer. De nombreux faits démentent

^^1 DtJ RAMOLLISSEMENT T)U GŒUR.

atteints d'une phlegraasie aiguë , le cerveau , le foie , les poumons ^ les reins et la rate dans l'état d'inflammation se ramollissent. Je remarquerai d'abord que le choix de ces exemples renferme un cercle vicieux ; car il faudrait Commencer par prouver que le ramollissement de ces divers organes, lorsqu'il existe seul et sans présence de pus^ est l'effet d'une inflammation. D'un autre côté, si

cette manière de voir : le poumon enflammé , et alors que son parenchyme n'est pas encore infiltré de pus , se brise, se déchire, sous le doigt qui le presse, avec la plds grande facilité; dans les gastrites aiguës, dans celles que détermine un poison irritant dans l'estomac, les tuniques de cet organe se ramollissent à tel point, qu'en les tiraillant légèrement on en opère la déchirure. On ne peut pas nier que le ramollissement du cerveau ne se lie, dans un grand nombre de cas , à l'cncépalite, à celle que produit, pai' exemple, un corps étranger qui vient à traverser l'encéphile; et tout le monde sait que les tuniques artérielles enflammées se rompent avec une facilité singulière, lorsqu'on applique sur elles une ligature. Citerai-je enfin , comme dernier exemple, le ramollissement pultacé que subissent les lames de la cornée transparente, dans ces ophthalraics aiguës où l'inflammation , franchissant la conjonctive , vient s'attaquer au tissu même de la cornée qu'elle détruit et perfore? Si donc le ramollissement, comme toute altération de nutrition , peut se produire sans qu'il soit possible de démontrer que le tissu qu'il a frappé ait été auparavant le siège d'une istimulalion qui y a appelé plus de sang que de coutume, d'un autre côté ce sei'ait se refuser à l'évidence , que de ne pas admettre que les parties qui se sont enflammées d'une manière aiguë , tendent , en général , à perdre leur consistance et à se ramollir : l'induration , au contraire, ne se montre le plus souvent qu'à la suite des inflammations chroniques. Andral.

le ramollissement du cœur est le résultat d'une inflammation , cette inflammation est un degré quelconque de celle qui produit du pus , ou bien elle constitue line sorte d'inflammation toute différente dans sa Uàtitre , et qui ne tend nullement à cette production. Dans la première hypothèse , le ramollissement dit cœur est une affection si commune qu'on devrait quelquefois au moins la trouver portée au point d'infiltration purulente : or> c'est ce que je n'ai jamais vu. Dans des cœurs tellement ramollis qu'ils s'écrasent en pulpe sous les doigts, les faisceaux musculaires conservent leurs formes , et ne présentent aucune trace de pus dans leurs interstices , et je ne sache pas non plus que d'autres observateurs aient vit du pus dans ces cas.

Si le ramollissement du cœur est une affection de telle nature qu'elle ne tend pas à la formation du pus, qu'elle n'est accompagnée ni de douleurs locales, ni d'aucun des accidens locaux et généraux qui constituent l'orgasme inflammatoire ; si les moyens thérapeutiques utiles contre l'inflammation sont directement opposés à ceux que semble réclamer l'état des malcfties chez lesquels on trouve le plus souvent le ramollissement du cœur, pourquoi donner le même nom à des affections aussi différentes ?

Le ramollissement du cœur me paraît être une affection sui generis , produit d'un trouble de la nutrition par lequel les élémens solides du tissu diminuent en proportion de ce que les élémens liquides ou demiliquides augmentent. Tous les muscles se ramollissent à un médiocre degré dans une foule de maladies aiguës et chroniques : quelques jours suffisent pour produire

cet effet , comme on peut s'en assurer non-seulement par l'autopsie , mais même en palpant les membres des malades j et ce changement a lieu sans aucun signe d'inflammation. Dans la convalescence , la fermeté des chairs revient souvent très promptement et avant l'embonpoint. Dans l'inflammation musculaire, au contraire^ affection très rare , si ce n'est dans les cas chirurgicaux^ le ramollissement ne s'observe que là où le muscle est détruit par la suppuration ; à une ou deux lignes du foyer, la substance musculaire, diversement colorée, suivant qu'elle est plus ou moins imprégnée de sang ou de pus concret ou liquide , est plus ou moins ferme et souvent plus ferme que dans l'état naturel : si elle paraît plus molle , c'est seulement dans les points où le pus concret commence à se ramollir; et c'est par conséquent au ramollissement du pus lui-même qui, dans les muscles, le tissu cellulaire, celui du poumon et de tous les organes parenchymateux , aussi bien qu'à la surface des membranes, est souvent exhalé sous la forme concrète, qu'il faut attribuer alors la fonte des tissus avec lesquels il est ofombiné. Je crois qu'on peut regarder comme une loi générale dans l'économie que tous les tissus mous durcissent par l'effet d'une inflammation vraie , c'est-àdire tendant à la formation du pus ; et je ne crois pas qu'on puisse définir autrement l'inflammation à moins de rendre ce mot synonyme ^affection.

Les tissus durs seuls , tels que les os , les cartilages et même les tissus fibreux , perdent de leur dureté dans l'inflammation, à raison de l'abord d'une plus grande quantité de lymphe plastique et moins consistante que la substance osseuse elle-même.

DU RAMOLLISSEMENT DU COËtR. 225

Le ramollissement du cœur et des muscles est une affection qui a d'ailleurs des analogues dans tous les tissus de l'économie, et que l'on peut trouver particulièrement dans le racMtis , dans le ramollissement blanc du cerveau , et dans ce ramollissement transparent, incolore, gélaliniforme de la membrane muqueuse de l'estomac et des intestins , que Hunter regardait comme un effet dû à l'action du suc gastrique sur cette membrane , et dont MM. Jaeger (t) et Cruveilhier (2) ont publié récemment des exemples. Ces divers ramollissemens peuvent, il est vrai, être quelquefois bornés , comme la gangrène, par un cercle inflammatoire ; mais le plus souvent le ramollissement existe seul , et lors même qu'il paraît combiné avec l'inflammation , ce n'est pas une raison pour ne pas distinguer ces deux affections^ puisqu'elles peuvent exister isolément.

Le ramollissement du cœur à la suite des fièvres continues graves me paraît être une affection de peu d'importanccj et qui^ comme les autres effets de l'altération de la nutrition dans ces maladies , doit se dissiper facilement à l'aide d'un régime analeptique.

Quant au ramollissement qui accompagne les maladies chroniques et celles du cœur en particulier, il indi- <jue particulièrement l'usage des amers , des ferrugineux et des anti- scorbutiques , si d'ailleurs ces moyens ne sont pas contre-indiqués par la maladie principale. J'ai ■souvent pensé que le ramollissement du cœur était une disposition prochaine à Tatrophie ou à l'hypertrophie :

(1) Journal de Hufeland. Mai, 181 1.

(2) Méd. éclairée par V Anat. patliol. Limoges, i82r. IH. i5

?i26 pE l'atrophie du coeur.

U est au moins , comme ces deux affections , le produit d'une simple altération dans la nutrition de cet organe. Il n'y a point ici de perversion évidente de la nutrition, puisqu'il n'y a point de prod uction accidentelle. Il semble donc probable que^ quand le cœur est dans l'état de ramollissement, s'il est en même temps hypertrophié , on peut espérer plus de succès de la méthode débilitante , vu le trouble qui existe déjà dans la nutrition de cet organe ; et que si , au contraire , il est dans de bonnes proportions , on peut craindre plus que dans toute autre circonstance, par la même raison, le développement de l'hypertrophie et celui de la dilatation , à raison de la résistance moindre des parois da cœur.