CHAPITRE XVIII

DES CONCRIÉTIONS DU SANG, DTTES VULGAIREMENT POLYPES DU COEUR ET DES VAISSEAUX.

Une opinion répandue parmi les médecins du dernier siècle, et actuellement encore dans le public, attribue aux concrétions dites poljpeuses du cœur et des gros vaisseaux les maladies qui dépendent réellement de l'hypertrophie ou de la dilatation de cet organe. Cette opinion est erronée, car les concrétions dont il s'agit se rencontrent très-communément chez des sujets qui n'ont jamais éprouvé aucun symptôme des maladies du cœur. Les trois quarts des cadavres en présentent, quelle que soit la maladie qui ait causé la mort. Peut-être même l'influence de la constitution régnante contribue-t-elle à leur formation autant que l'état particulier du sujet. J'ai remarqué au moins que, dans certains temps , on en rencontre beaucoup plus fréquemment de très volumineuses. Cependant on tomberait dans une autre erreur si l'on pensait, comme quelques médecins et physiologistes de nos jours, que ces concrétions ne commencent à se former qu'au moment de la mort ; ou même, comme Pasta et Morgagni, qu'elles peuvent quelquefois commencer seulement dans l'agonie (i). Beaucoup d'autres faits prouvent que le sang peut se concréter, quoique encore renfermé dans ses I vaisseaux et soumis à la circulation. Sans parler des anévrysmes, dans lesquels on trouve des couches

(1) De Sedih. et Caus. morh., epist, xîiv, n. 3o. m. 19

2g0 POLYPES DU COEUR ET J)ES VAISSEAUX.

nombreuses de fibrine coagulée, stratifiées en quelque sorte l'une sur l'autre, et dont le degré de consistance ou même de décomposition prouve évidemment l'ancienneté, on rencontre quelquefois des veines et même des artères d'un assez gros volume totalement obstruées par de la fibrine concrétée, très-dure et adhérente aux parois des vaisseaux, dont le calibre paraît ordinairement rétréci dans ces endroits.

Haller a vu l'artère carotide gauche et la veine jugulaire interne du même côté aiiisi obstruées. On pouvait , il est vrai , attribuer l'obstruction de l'artère à un anévrysme considérable de l'aorte, qui existait chez le même sujet; mais celle de la veine reste toujours inexplicable (i). Le même observateur a rencontré, chez une femme d'environ quarante ans, la veine cave inférieure obstruée de la même manière dans l'espace compris entre les veines rénales et iliaques. La circulation se faisait, chez cette femme, par la veine spermatique droite, qui était extrêmement dilatée (2). Vinclder, prosecteur à l'université de Gottingue, a décrit un cas analogue (3). Stancari et Bonaroli ont trouvé une obstruction semblable des veines caves , émulgente , épigastrique , iliaque primitive et iliaque antérieure (4). Morgagni, à qui ce fait avait été communiqué par Stancari , pense que , dans ce cas comme dans ceux observés jpar Haller,

(1) Opuscui. fathol.y obs. 23.

(2) Opuscui. pathot., obs. 24.

(5) Dissert, de Vasorum iithiasi, sect i, § 6. (4) MoRCAGNi, op. cit., epist. xiv, n. 9.

il y avait eu obstruction préalable de la veine , puis concrétion du sang après la mort (i). Cette opinion me paraît inadmissible, d'après l'examen attentif de ces faits et d'après les cas semblables que j'ai observés.

J'ai rencontré, il y a plus de vingt ans, chez une phthisique , la veine cave inférieure oblitérée dans une longueur de plus de quatre travers de doigt , et rélrécie dans le même endroit de près de moitié. L'obstruction avait lieu au moyen d'une concrétion fibrineuse blanchâtre qui remplissait la totalité de la veine. Ses couches extérieures , fortement adhérentes à la membrane interne de la veine , étaient tout-à-fait semblables à la couenne inflammatoire qui se forme sur le sang tiré par la saignée ; mais elles avaient une consistance beaucoup plus forte. Les couches intérieures, au contraire, avaient une couleur jaunâtre, une opacité plus complète, et une consistance friable, analogue à celle de certains fromages j et par conséquent elles ressemblaient entièrement à la fibrine décomposée que l'on trouve fréquemment dans les sacs anévrysmatiques. J'ai eu occasion de voir depuis deux cas tout-à-fait semblables; mais les concrétions étaient plus ou moins colorées, surtout à l'intérieur, par du sang récemment concrété, et il paraissait que la circulation avait eu lieu , quoique imparfaitement , autour du coagulum qui n'adhérait que dans quelques points aux parois de la veine. J'ai trouvé , chez un autre

(i) //«it/. epist, xxi'v, n. 3o.

sujet , l'artère carotide droite obstruée de la même manière. J'ai rencontré chez un troisième tous les vaisseaux de la pie-mère, dans un espace exactement circonscrit et de la grandeur de la paume de la main, farcis, en quelque sorte, d'une concrétion semblable. Aucun de ces sujets n'avait présenté de signes d'après lesquels on pût soupçonner ces oblitérations ; et chez aucun il n'existait d'obstacle au cours du sang qui pût servir à les expliquer : on ne peut donc les attribuer qu'à une concrétion spontanée du sang; et par conséquent rien n'est plus probable, même à priori , que la possibilité de la coagulation du sang dans le cœur lui-même, surtout dans les derniers momens de la vie, et lorsque, dans une longue agonie, la circulation ne se fait plus que d'une manière irrégulière et imparfaite.

Des faits semblables aux précédens ont été recueillis en grand nombre dans ces dernières années. ^ On en trouve plusieurs dans les ouvrages de MM. Hodgson (i), Burns, Kreysig et Berlin. M. Bouillaud a publié en particulier un mémoire dans lequel il prouve que beaucoup d'hydropîsies partielles sont I dues à de semblables concrétions des veines (2). M. Velpeau a présenté dernièrement à l'Académie de Médecine deux belles observations de ce genre. Dans un de ces cas, la veine cave et plusieurs des veines afférentes étaient remplies par une concrétion sanguine peu adhérente à ses parois, si ce n'est en quel-

(1) Traité des Maladies des Jrtères et des Veines, trad. de l'anglais, par M. Breschet. Paris, 181g.

(2) Jrchiv. gén. de Méd. tomes netv.

ques points; et clans l'intérieur de cette concrétion, ferme et déjà en partie organisée, s'étaient développées de petites tumeurs encéphaloïdes (i). Le sujet présentait , dans d'autres organes , des tumeurs cancéreuses de la même espèce. J'ai vu moi-même cette pièce , comme commissaire de l'Académie (2).

La plupart des auteurs que nous venons de citer attribuent la formation de ces concrétions veineuses à l'inflammation ; MM. Burns et Kreysig paraissent même pencher à croire que les concrétions polypiformes du coeur elles-mêmes sont un produit de l'inflammation, et ce dernier a été jusqu'à admettre une inflammation polypeuse. Nous examinerons dans les chapitres suivans sur quels fondemens cette opinion repose; nous nous contenterons pour le moment de constater ce fait, que le sang peut se coaguler dans ses vaisseaux et pendant la vie.

Corvisart a donc eu raison de distinguer « les po- « lypes dont la formation est récente et postérieure « à la mort, d'avec ceux dont la naissance date d'un « temps plus ou moins éloigné où l'individu jouis-

(1) y .Revue médicaie, mai, juin et juillet 1826. — Depuis, mon frère a publié dans le même Journal (octobre 1828) une observation plus probante encore peut-être que celles de M. Velpeau. (M. L.).

(2) A ces dilTérens cas d'oblitération des veines, il faut ajouter ceux qui ont été publiés dans ces derniers temps sur l'obstruction de la veine porte par du sang coagulé qui remplissait sa cavité. Le docteur Reynaud a appelé l'un des premiers l'attention sur l'oblitération de cette veine, et il a prouvé que l'ascite en était la conséquence. Anduaï..

il sait encore de la vie. » Cette distinction est facile à faire. Les concrétions les plus récentes forment seulement autour des caillots que renferment le cœur et les gros vaisseaux une légère couche blanche, opaque ou demi-transparente, et analogue à la couenne inflammatoire du sang. Elle n'est jamais complète , et elle n'enveloppe qu'une partie des caillots; elle n'adhère point aux parois du cœur ou du vaisseau qui la renferme. Quelquefois la concrétion est plus épaisse, et forme des masses isolées du sang et souvent sans adhérences avec les parois du cœur; et alors, surtout si le sujet est hydropique ou si le sang est très-séreux , la concrétion est tremblotante et demi-transparente comme de la gelée; elle est beaucoup moins ferme, sa texture fibrineuse est moins apparente , et elle paraît toute pénétrée et comme infiltrée de sérosité.

Les concrétions polypiformes plus anciennes se reconnaissent à une consistance beaucoup plus ferme et à peu près égale à celle de la substance musculaire, avec moins de force de cohésion, et à une adhérence plus ou moins forte avec les parois du cœur. Dans les ventricules et dans les sinus des oreillettes, cette adhérence paraît d'abord tenir à ce que la concrétion, pénétrant dans les intervalles des colonnes charnues, se trouve , en quelque sorte, intriquée avec elles. Mais cependant cette disposition est pour peu de chose dans l'adhésion dont il s'agit; car, lorsqu'une concrétion ainsi entrelacée est encore molle et assez récente , on la détache sans peine et d'un seul morceau ; quand, au contraire , elle est ferme , ancienne, et réellement

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agglutinée, on ne peut l'arracher que par parties, et les extrémités cachées sous les colonnes y restent.

Les concrétions anciennes ont encore d'autres caractères auxquels il est assez facile cle les reconnaître. Elles sont plus opaques , et moins pénétrées de sérosité. Leur texture fibrineuse est plus marquée que celle des concrétions récentes et de la couenne inflammatoire. Au lieu de la couleur uniformément blanche ou jaunâtre de ces dernières , elles présentent par endroits une couleur de chair pâle ou légèrement violette. Ges nuances existent souvent à la fois dans diverses portions de la même concrétion. Quelquefois, au milieu d'une masse de fibrine épaisse, on trouve un petit caillot de sang tout-à-fait isolé La surface des concrétions présente des taches de sang qu'on ne peut enlever par le lavage : tantôt elles pénètrent seulement un quart de ligne de la surface du polype, et paraissent destinées à former les vaisseaux qui doivent s'y développer plus tard ; tantôt elles s'enfoncent plus profondément, et, quoique formées par du sang plus ou moins combiné avec la fibrine concrétée , elles affectent déjà la forme d'un vaisseau. J'ai même trouvé , dans des concrétions polypiformes , des grumeaux de sang arrondis et déjà entourés d'une couche membraniforme distincte , rudiment évident des parois d'un vaisseau ; de sorte que , dans ce cas encore, comme dans celui de la formation des vaisseaux du tissu séreux accidentel (/^. t. II, p. 4i4 ) 5 l'organisation vasculaire se développe à peu près comme chez le fœtus.

Je n'ai pas trouvé de grosses concrétions polypiformes dans un état d'organisation plus avancé et

qui approchât de celui de la concrétion trouvée dans les bronches que j'ai décrite dans l'un des chapitres précédens (/^. t. i, p, 3i3). Gela est dû. sans doute à ce que leur volume occasionne promptement des accidens mortels : mais on verra, au chapitre des Végétations du cœur, que des concrétions plus petites peuvent acquérir une organisation parfaite (i).

(i) On a rencontré quelquefois dans le cœur et dans les vaisseaux qui s'y rendent des concrélions sanguines à un degré assez avancé d'organisation pour que des vaisseaux s'y fussent développés. On doit en particulier au docteur Senn de Genève une observation relative à une fille de 18 ans qui portait, à l'épaule et sous l'aisselle droite, deux volumineuses tumeurs pour lesquelles elle entra à l'Hôtel-Dieu de Paris. Elle y succomba au bout de trois semaines. Pendant son séjour dans cet hôpital, on avait constaté un œdème du membre thoracique droit, ainsi que du côté droit de la face. A l'ouverture du corps, on trouva l'oreillette droite du cœur remplie, en grande partie, par une concrétion au centre de laquelle on voyait des vésicules pleines d'un liquide à demi concret. Cette concrétion polypiforme était parcourue par une infinité de vaisseaux injectés en rouge vif ou noir. Elle remontait dans les veines cave supérieure, sous-cîavière et jugulaire droite, avec les parois desquelles elle se confondait en quelque sorte, comme par continuité de tissu. Elle se prolongeait aussi dans le ventricule droit.

Du pus a été quelquefois rencontré au sein de ces concrélions. On peut lui attribuer une triple oiigine : ou bien il a été absorbé dans un lieu plus ou moins éloigné du cœur, et il est arrivé avec le sang dans cet organe ; ou bien il a été fourni par l'endocarde enflammé ; puis du sang, que sa présence a con-

Le sinus de l'oreillette droite et le ventricule droit sont les parties du cœur où l'on rencontre le plus ordinairement ces concrétions adhérentes et déjà anciennes. Elles obstruent complètement le sinus ; mais , dans le ventricule , elles doublent seulement l'épaisseur de ses parois , rétrécissent sa cavité , et s'insinuent sous la valvule tricuspide dont elles gênent l'abaissement. On peut dans ces cas, après avoir ouvert le ventricule, le vider du sang liquide et caillé qu'il contient , sans altérer aucunement la concrétion : peut-être même un observateur peu attentif pourrait-il quelquefois ne pas l'apercevoir, et trouver seulement le ventricule fort étroit.

Les colonnes charnues auxquelles adhèrent ces concrétions sont ordinairement notablement aplaties , ce qui suffirait pour prouver que leur existence est antérieure à la mort ; car il a fallu nécessairement un temps assez long pour produire un pareil effet. Corvisart a, je crois, remarqué le premier cet aplatissement des colonnes charnues (i). Il était porté à un point tel, chez le sujet de son obvation , que les colonnes étaient effacées. Je n*ai jamais rencontré cet aplatissement à un pareil degré; mais les occasions de l'observer à un degré très-notable, quoique moindre, ne sont pas rares. Les deux espèces de concrétions que je viens de

tribué à solidifier, est venu à l'entourer; ou bien enfin ce pus s'est formé au milieu du sang lui-même, et sous l'influence d'une altération spontanée de ce liquide. Andrae. (i) Ouv. cité, obs. 56, p. 476.

décrire sont évidemment antérieures h la mort : le fajt me paraît suffisamment démontré par ce qui précède, pour la seconde espèce. On peut en dire autant de la première ; car les concrétions les plus molles et les plus récentes ne sont jamais tout-à-fait semblables à la couenne du sang tiré de ses vaisseaux, et par conséquent il est probable qu'elles se sont formées sous l'influence de la vie.

Il est encore une troisième espèce de concrélions, plus anciennes évidemment que celles que je viens de décrire, et dont la formation est peut-être antérieure de plusieurs mois à la mort des sujets chez lesquels on la rencontre. Ces concrétions sont adhérentes aux parois du cœur, et ne peuvent même en être détachées quelquefois qu'en raclant avec le scalpel. Leur consistance est moindre que celle des concrétions de la seconde espèce; elle n'est plus du tout fibrineuse ; elle ressemble plutôt à celle d'une pâte sèche et friable ou d'un fromage gras et un peu mou. Elles ont perdu la légère demi-transparence de la fibrine récemment concrétée , et ressemblent , en un mot , parfaitement aux couches de fibrine décomposée que l'on trouve dans les anévrysmes faux. Je n'ai trouvé de ces concrétions que sur les parois des oreillettes ou dans leurs sinus.

Je pense que le stéthoscope fera reconnaître les concrétions polypiforraes du cœur antérieures à la mort, quand elles auront un certain volume. J'ai annoncé plusieurs fois leur existence d'après les signes suivans , que je n'ose cependant donner comme certains, parce que je n'ai pu encore recueillir beaucoup de faits à cet égard :

POLYPES DU COEUR ET DES VAISSEAUX. I^g

Lorsque, chez un malade qui jusque là avait présenté des batteraens du cœur réguliers , ces battemens deviennent tout- à- coup tellement anomaux, obscurs et confus , qu'on ne peut plus les analyser, on peut soupçonner la formation d'une concrétion polypiforme. Si ce trouble n'a lieu que d'un seul coté du cœur, la chose est à peu près certaine. Ainsi, lorsqu'en explorant le cœur sous la partie inférieure du sternum , on trouve ses battemens confus et turnultueux, tandis qu'ils étaient réguliers 1^ veille , on peut regarder comme trèsprobable qu'il s'est formé une concrétion polypiforme dans les cavités droites, surtout si en même temps les contractions du ventricule gauche, explorées entre les cartilages des cinquième et sixième côtes, se font entendre plus distinctement.

Les concrétions polypiformes du cœur se produisent sous l'influence de causes diverses , que nous ne pouvons pas toujours apprécier. Il semble que, dans certains cas, il faille uniquement chercher la raison de leur formation dans certaines conditions toutes particulières du sang, dans des altérations spéciales de sa composition, qui ont pour résultat de le solidifier, comme d'autres ont pour effet de le maintenir, après la port, à son état de liquidité. D'autres fois des causes toutes mécaniques paraissent favoriser la coagulation du sang dans les cavités du cœur: ainsi peut agir le rétrécissement de ses orifices, en gênant le libre cours du sang, et tendant à en opérer la stase. Enfin l'inflammation, qui, bien évidemment, coagule |e sang dans les veines dont elle s'est emparée, doit produireun effet analogue, lorsçju'elle a pour siège la membrane qui revêt la surface interne des cavités du cœur.

3oo POLYPES DU COEUR ET DES VAISSEAUX.

Les phénomènes qui se lient à l'existence des concrétions polypilbrmcs dans le cœur seront diflérens suivant que la concrétion se sera formée brusquement ou lentement. l)ans le secondcas, on n'observera guères d'autres symptômes que ceux qui accompagnent ordinairement les rétrécissemens des orifices du cœur. Dans le premier cas, apparaîtront tout-à-coup les accidens divers par lesquels se traduit ordinairement une gêne subite et considérable du cours du sang à travers le cœur. Dans ces deux cas , d'ailleurs, l'oreille, appliquée à la région précordiale, pourra entendre un bruit de soufflet plus ou moins prononcé, suivant le siège, le volume , la forme et l'étendue de la concrétion. Au lieu de ce bruit de soufflet , on a entendu quelquefois à la région du cœur une sorte de sifflement aigu, qui a paru dépendre de l'existence d'une concrétion polypeuse. Une observation de ce genre a été publiée par le docteur Brouc dans le Journal Hebdomadaire. Chez une femme morte à l'Hôtel-Dieu, après avoir eu les symptômes ordinaires d'une maladie du ccEur , et de plus un sifflement aigu à la région précordiale, ce médecin trouva dans l'oreillette droite une concrétion polypeuse et adhérente à la valvule tricuspide et aux colonnes charnues du ventricule droit, et se prolongeant dans la veine cave supérieure, où elle flottait sous forme d'un cylindre blanchâtre et élastique. M. Desclaux a cité dans sa thèse une observation recueillie à la clinique de M. Bouillaud , dans laquelle il est fait mention d'un ôruit de piaulement, lequel, joint à d'autres symptômes, porta ce professeur à diagnostiquer l'existence de concrétions polypeuses : celles-ci furent effectivement trouvées à l'ouverture du corps.

Toutefois il sera toujours fort difficile de reconnaître à coup sûr, pendant la vie, une concrétion polypeuse du cœur; car les signes qui pourraient servir à la diagnostiquer n'ont rien de spécial, ef: se représentent pour d'autres altérations, soit aiguës, soit chroniques, dont le cœur et son enveloppe exlé-

mFLAMM. DE LA MEMBll. INT. DU COEUll. 3oi rieure peuvent devenir le siège : on n'arrivera donc le plus souvent, dans un pareil diagnostic, qu'à de simples probabilités.

Andrai.