CHAPITRE XVII

DE l'endurcissement CARTILAGINEUX ET OSSEUX DES VALVULES DU COEUR.

ARTICLE PREMIER

Caractères anatomiques de l'endurcissement des

valvules.

La valvule mitrale et les valvules sigmoïdes de l'aorte sont sujettes k devenir le siège de productions cartilagineuses ou osseuses , qui augmentent irrégulièrement leur épaisseur, altèrent leur forme, et obstruent quelquefois presque complètement les ouvertures auxquelles elles sont placées. La valvule tricuspide et les sigmoïdes de Tartère pulmonaire présentent beaucoup plus rarement ces indurations, quoiqu'elles n'en soient pas tout-à-fait exemptes, comme le pensait Bichat. Morgagni (i) a trouvé, chez une vieille femme, la valvule tricuspide endurcie, et les valvules sigmoïdes de l'artère pulmonaire participant un peu à la même affection. Il a rencontré également, chez une jeune fille de seize ans , les sigmoïdes de l'artère pulmonaire agglutinées par

tion relative à des cysticerques que j'ai renconU'és une fois dans le cœur d'un homme, et j'ai rappelé, dans le même ouvrage, que j'en avais trouvé plusieurs fois dans des cœurs appartenant à des porcs ladres. Andral.

(i) De Sedih. et Caii,s. viorh., epist. xxxvn, n° 16.

CÀRACT. ANAT. DEL'iNDUR. DES VALVULES. ^65

suite d'une induration cartilagineuse, de manière à rétrécir considérablement le diamètre de cette artère. Cette induration commençait, dans un point, à passer à l'état osseux. Le trou de Bolal existait encore chez ce sujet, qui présentait les symptômes de ce qu'on a appelé depuis la maladie bleue (i).

Vieussens , Hunauld, Bertin père etHorn ont vu des exemples d'indurations osseuses ou cartilagineuses des valvules des cavités droites (2). Dejtous les faits de ce genre, il n'y en a pas de plus extraordinaire que celui qui a été observé par Crûwel (3). Les valvules tricuspide et mitrale étaient cartilagineuses en plusieurs points 5 de petites concrétions osseuses étaient développées dans les parois des veines caves ; des lamelles osseuses s'étendaient de la base de l'oreillette droite au-dessous de la membrane interne du ventricule, dont quelques colonnes étaient ossifiées ; des lames plus minces et plus étroites, osseuses ou cartilagineuses, pénétraient en outre dans la substance musculaire des deux ventricules. Un petit corps globuleux , creux , percé de deux ouvertures à parois cartilagineuses, et en partie osseuses,était enclavé entre les valvules de l'artère pulmonaire. Il paraissait détaché depuis peu de la cloison inter-ventriculaire , et présentait encore à une de ses extrémités des filamens à franges, restes de celte adhérence. Quelques ossifica-

(1) De Sedib. et Caus. morb., xvu, n" 12.

(2) Kbeysig et Bertin, ouv. cites.

(3) De Cordis et Vasor. osteogenesi in ejiiadragenario observata. Halae, 1765.

lions existaient, en outre , dans le péricarde , qui adhérait au cœur.

Corvisart a rencontré deux fois l'endurcissement cartilagineux de la base de la valvule triscuspide , et on en trouve un autre exeuiple dans le journal qui porte son nom (i) , observé chez un général anglais.

Burns rapporte aussi un exemple (12.) d'ossification de quelques points de la valvule tricuspide. M. Bertin dit avoir rencontré cette altération quatre fois en vingt ans , et toujours à l'état cartilagineux. Il a publié un de ces cas , dans lequel « les lames de la valvule tricuspide, « dures , épaisses et réunies par leurs bords j formaient « une espèce de cloison cartilagineuse percée dans son « milieu d'un trou où Von pouvait à peine introduire « le bout du petit doigt (3). )) J'ai trouvé moi-même quelquefois de légères incrustations cartilagineuses^ soit à la base , soit aux pointes de la valvule tricuspide et des sigmoïdes de l'artère pulmonaire. Une seule fois j'ai trouvé ces incrustations à rétat osseux ou plutôt pétré ; et on peut remarquer que , dans presque tous les cas que je viens de citer , l'induration des valvules du côté droit était seulement cartilagineuse.

C'est surtout chez les sujets qui présentaient une communication contre nature entre les cavités du cœur que Ton a trouvé les valvules du côté droit cartilagineuses

(i) Journal de Médecine , par MM. Corvisart, etc., t. xix, p. 468.

(a) Ouv. cité, cliap. 1, p. 3i.

(3) Ouv. cité y obs. 54.

CARACT. ANAT. DE l'iNDURAT. DES VALVULES. 267

OU osseuses. M. Berlin rapporte un cas de ce genre qui lui a été communiqué par M. le docteur Louis , et dans lequel il existait une petite ouverture de deux lignes entre le ventricule droit et l'origine de l'aorte. Une partie de la valvule tricuspide était ossifiée , et les sigmoïdes de l'artère pulmonaire formaient une sorte de bourrelet fibreux dont l'ouverture avait à peine deux lignes et demie (i). Dans un autre cas observé par M. Bertin luimême , le trou de Botal existait , et l'orifice de l'artère pulmonaire était « fermé par une cloison horizontale (( percée d'un trou de deux lignes et demie de dia- « mètre (2). »

Il est très probable, d'après le rapprochement de ces faits, que l'action du sang artériel a une grande influence sur la production des ossifications du cœur , et on n'en peut guère doiiter si l'on considère leur extrême fréquence dans les valvules du côté gauche. J'ai trouvé quelquefois de légères incrustations cartilagineuses, soit à la base, soit sur les pointes de ces valvules.

L'endurcissement cartilagineux de la valvule mitralè affecte quelquefois seulement les bandes ou zones fibreuses qui se trouvent dansla duplicature de sa base. Il présente alors l'aspect d'un bourrelet assez lisse, quoique inégal, qui rétrécit l'ouverture auriculo-ventriculaire. La consistance de ce bourrelet est quelquefois tout-à-fait semblable à celle d'un cartilage diarthrodial 011 des cartilages des côtes ; d'autres fois elle est moindre , et cons* litue alors une incrustation cartilagineuse imparfaite, de

(1) Oiiv. cité, obs. 57.

(2) /bld., obs. 56.

l'espèce de celles que j'ai décrites ailleurs (i). Dans d'autres cas, des incrustations cartilagineuses semblables épaississent inégalement le bord libre, le milieu, ou même la presque totalité delà valvulej mais, en général, elles offrent plus d'épaisseur vers les pointes ou à la base que partout ailleurs.

L'endurcissement osseux se présente avec les mêmes circonstances quant au siège, et il offre encore plus d'inégalité quant à l'épaisseur. Formé primitivement, comme les incrustations cartilagineuses , dans la duplicature de la membrane qui forme la valvule , il la perce assez souvent par ses points les plus saillans, et l'ossification baigne à nu dans le sang , et présente une surface rugueuse qui a fait croire à quelques observateurs à Texistence d'une carie. Je ne crois pas que ces ossifications en soient susceptibles, car elles ne sont jamais parfaites ; elles offrent une couleur plus blanche et une plus grande opacité que le tissu osseux naturel ; elles se broient plus facilement , et le phosphate calcaire y prédomine évidemment davantage ; aussi ces ossifications ont- elles été souvent désignées par plusieurs auteurs sous le nom de pierres ou de calculs. Elles ressemblent effectivement beaucoup à de petites pierres récemment brisées et extrêmement inégales^ surtout lorsque , présentant un grand nombre d'aspérités elles ont percé et détruit dans une assez grande surface la membrane qui les recouvrait originairement.

Lorsque l'ossification affecte le bord de la valvule

(i) Dictionn. des Scienc. médic.y art. Cartilages acci

DENTELS.

CARACT. ANAT. DE l'iNDURAT. DES VALVULES. 269

mitrale, les langiielles qui la composent sont souvent réunies et comme soudées ensemble ; et le rétrécissement qui en résulte, en forme de canal ou de fente^ est quelquefois assez considérable pour laisser à peine passer une lame de couteau ou une plume d'oie. Dans un cas de cette espèce , Corvisart a trouvé l'orifice auriculoventriculaire réduit à un canal de trois lignes de diamètre^ et coudé comme le conduit carotidien du temporal^ à raison de l'épaississement considérable qu'avait pris la valvule mitrale ossifiée (i).

Quelquefois, quoique rarement, les cordes tendineuses qui unissent la valvule mitrale au ventricule gauche participent à l'induration cartilagineuse ou osseuse de cette valvule. Corvisart a même vu une fois l'ossification s'étendre à la totalité de l'un de ses piliers (2).

L'ossification des valvules sigmoïdes aortiques peut^ comme celle de la mitrale , commencer par leur base ou par leur bord libre : au moins , la fréquence et l'épaisseur plus grande dans ces deux parties , et la rareté comparative de l'ossification de la partie moyenne semblent-elles indiquer que l'ossification commence par l'un ou l'autre de ces points. L'ossification du bord libre des sigmoïdes paraît prendre plus particulièrement son origine dans les petites tubérosités qu'on remarque à leur partie moyenne, et qui sont connues sous le nom de tubercules d' Arantius.

Lorsque l'ossification n'occupe que le bord libre des

(0 Ouv. cité, p. 214.

(•2) Ibid., p. 212.

valvules sigmoïdes, ou lorsque leur base , quoique également ossifiée, ne présente pas un épaississement considérable j et que la partie moyenne de la valvule est encore libre dans une certaine étendue , cette valvule peut encore s'élever et s'abaisser un peu, et ne gêner la circulation que jusqu'à un certain point. Mais lorsque l'ossification est très étendue , les valvules se soudent et se confondent j elles se courbent et se roulent 3iir elles-mêmes , soit dans le sens de leur concavité , soit même dans celui de leur convexité , de manière à imiter grossièrement la forme ô,e certaines coquilles. Dans cet état, elles (Reviennent immobiles, etj suivant le sens dans lequel elles se trouvent recourbées, ou elles restent appliquées le long des parois de l'aorte et n'opposent alors aucun autre obstacle au cours du sang que l'épaisseur de l''ossification ^ ou elles demeurent fixées dans l'état d'abaissement, et rétrécissent considérablement l'orifice aortique. Assez ordinairement, sur les l trois valvules il s'en trouve une recourbée en sens différent des deux autres. Corvisart a vu un cas dans lequel les trois valvules étaient ossifiées dans le sens de l'abaissement, et n'auraient laissé au sang, pour passer du yentricule dans l'aorte^ qu'une fente extrêmement étroite, si l'iine des valvules, quoique ossifiée et très épaissie j n'avait encore conservé vers sa base assez de mobilité pour exécuter un mouvement de bascule qui augmentait d'une ou deux lignes la largeur de cette fente (x). M. Beptin a vi^ mie ossification des trois sig-

(i) Ouv. cite, p. 2'io.

CARACT. ANAT. PE l'INDUR. DES VALVULES. 27 I

moïdes aortiques, dont une avait acquis la grosseur d'un œuf de pigeon (i).

Épaississemenl osseux et cavtilagineux de la membrane interne du çœur. — La membrane interne qui tapisse les ventricules du cœur est d'une telle ténuité que quelques anatomistes ont cru devoir nier son exis-r tencc ; mais dans le cas pathologique dont nous allons parler, elle devient tout-à-fait évidente et facile à démontrer par la dissection. Il est assez commun de trouver cette membrane légèrement mais inégalement épaissie dans une partie des parois du ventricule gauche, et particulièrement aux environs de ses orifices. Dans ces points la membrane acquiert une couleur blanche laiteuse ou légèrement jaunâtre et une opacité qui la font facilement distinguer. La texture de ces points épaissis est semblable à celle des cartilages, mais avec un moindre degré de consistance. Je ne pense pas que ces induralions soient dues à un épaississement réel de la membrane, mais bien plutôt à la formation d'un cartilage imparfait accidentel, de forme aplatie, développé entre la surface adhérente de la membrane et les fibres musculaires du cœur. Cette position de semblables productions accidentelles cartilagineuses ou osseuses, que j'ai déjà désignée plusieurs fois dans le cours de cet ouvrage et ailleurs (2)^ sous le nom d'incrustation , me paraît être le résultat d'une loi de l'économie applicable à toutes les plaques cartilagineuses et osseuses que l'on trouve

(,1) Ouv. cile, obs. 53.

(2) Dictionn. des Scienc. médiç., art. Cartilages acci-

DKNTtLS,

fréquemment à la surface des membranes et des organes qu'elles revêtent, tels que la plèvre, le péritoine, le poumon , la rate^ les artères, etc. Les incrustations des valvules du cœur elles-mêmes paraissaient naître toujoursdans leurs du plicatures ; et, quand elles ne sont pas encore très volumineuses , on peut détacher la membrane interne de leur surface, danis quelques parties. J'ai réussi quelquefois à en faire autant pour les épaississemens de la membrane interne du ventricule gauche. Je n'ai jamais observé ces derniers à l'état osseux : mais l'observation de Criiwell, que j'ai citée plus haut, paraît en offrir un exemple. On en trouve quelques autres dont la description laisse également quelque chose à désirer , dans des observateurs plus modernes. Kreysig en rapporte un exemple tout-à-fait incontestable (i). Nous examinerons, à l'article des incrustations semblables de l'aorte, ce que l'on sait relativement à Torigine de ces productions.

ARTICLE II

Signes de l'induration cartilagineuse ou osseuse

des valvules.

Les signes de Tossification de la valvule mitrale diffèrent peu de ceux qui annoncent celle des valvules sigmoïdes. Le principal signe de l'ossification de la valvule mitrale est , suivant Corvisart , « un bruissement c( particulier difficile à décrire, sensible à la main {( appliquée sur la région précordiale (a). »

(1) Ouv. cité, vol. m, p. 43.

(2) Ibid.j p. '240.

SIGNES DE L'iiNDURATlON DES VALVULES.

Ce hmissement n'est autre chose que le frémissement cataire dont nous avons déjà parlé ( pag. 122). Ce signe se rencontre effectivement très souvent lorsque l'ossification de la valvule mitrale ou des sigmoïdes de l'aorte est portée à un haut degré : mais , comme nous l'avons déjà dit y il peut exister , quoique les valvules soient tout-à-fait saines, et il manque presque toujours lorsque l'induration osseuse ou cartilagineuse n'est pas portée assez loin pour obstruer notablement les passages.

Le bruit de soufflet accompagne beaucoup plus constamment l'ossification des valvules j il est inhérent à la contraction de l'oreillette gauche lorsque la valvule miirale est affectée , et à celle du ventricule quand l'induration affecte les sigmoïdes de Taorte. Mais ce phénomène manque aussi lorsque l'affection est légèrej et , comme il est d'ailleurs très commun dans les coeurs tout-à-fait sains on n'en peut rien conclure comme signe du cas dont il s'agit , que quand il se trouve joint à d'autres circonstances propres à confirmer le diagnostic : ainsi , quand le bruit de soufflet de lime ou de râpe persévère d'une manière continue ou même intermittente, pendant plusieurs mois, dans l'oreillette gauche, quand il n'existe que là , quand il a lieu même dans les momens de calme et après un long repos, quand il diminue à peine après la saignée, ou quand, en disparaissant, dans cette circonstance^ il laisse encore quelque chose d'àpre dans le bruit de la contraction de Toreillette , quand surtout le frémissement cataire s'y joint, on peut affirmer qu'il y a rétrécissement de l'orifice auriculo-venlriculaire gauche , rétrécissement qui est plus souvent du à l'ossification de \a valvule mitrale qu'à

toute autre cause. Si les mêmes phénomènes ont lieu avec les mêmes circonstances dans le ventricule gauche, on pourra de même affirmer qu'il y a rétrécissement de l'orifice de l'aorte. J'ai reconnu trois ou quatre fois à ces signes, depuis quatre ans , les lésions dont il s'agit. On trouve trois exemples du même diagnostic, également vérifié par l'aulopsie, dans l'ouvrage de M. Berthi (i) , et nn autre dans le recueil d'observa lions publié par le docteur John Forbes (2). Mais si ces phénomènes n'ont lieu que pendant un temps , même assez longj deux ou trois mois, par exemple, ou s'ils accompagnent le redoublement d'une autre maladie nerveuse ou organique du cœur , on ne doit plus y avoir confiance, puisque tous les faits que nous avons exposés ci-dessus prouvent que les phénomènes dont il s'agit ne sont pas dus , comme on pourrait le soupçonnner au premier abord , au passage du sang sur une surface plus ou moins raboteuse, mais bien à l'énergie spasmodique que doit acquérir la contraction musculaire pour vaincre l'obstacle opposé par le rétrécissement. Or, touies les causes autres qu'un rétrécissement , qui peuvent déterminer la contraction spasmodique du cœur , peuvent également produire le bruit de soufflet et le frémissement cataire. Sous ce rapport, j'ai attaché , dans la première édition de cet ouvrage , trop d'importance comme signes à l'existence du frémissement cataire et du bruit

(1) Ouv. cité , obs. 49j 5o, 5i.

(2) Original cases with dissections and Obsen^ations illustrating the use of the stéthoscope, etc., obs. 7. Loudon ,

SIGNES DE l'induration DES VALVULES. 2']^)

de soufflet, que je ne connaissais encore que très impar faitement (i).

Au reste , un léger degré d'induration cartilagint^use , pétrée ou calcaire, des valvules peut exister longtemps sans altération sensible dans la santé et même dans l'ac-

(i)Il ne faudrait pas , en effet , attacher trop d'importance couime sigîies à l'existence du bruil de soiifflei ; mais je cy<m, comme je l'ai déjà dit (p. 107), qu'on peut avoir quelque confiancedans lebndiderâpesxccompsxgaé du frémissementcataire. Je suis surpris que mon cousin n'ait pas f^iit cette distincLion. Le bruit de soufflet n'acquiert que bien rarement, et seulement par intervalles, les caractères du bruit de râpe. Quand ce dernier existe, on peut être sûr qu'il y a un obstacle au cours du sang par suite de quelque affection des valvules. Mais il peut arriver que l'obstacle existe, etqu'il n'y ait pas de bruit de râfrê. J'ai trouvé plusieurs fois les sigiïioïdes de l'aorte ossifiées ch«z des sujets dont les battemens du cœur n'avaient offert aucune anomalie, si ce n'est peut-être une augmentation d'impulsion. Je n'ai pas souvenir d'avoir trouvé la mitrale ossifiée sans qu'il y eût quelque altération dans la contraction des oreillettes, ou, en d'autres termes, dans le second bruit du cœur.

Je ferai remarquer encore, a ce propos, combien ce bruit de râpe coïncidant tantôt avec la contraction des ventricules, et tantôt avec celle des oreillettes, c'est-à-dire avec le premier ou le second bruit du cœur, suivant que l'induration a son siège dans les valvules sigmoïdes ou dans la valvule mitrale, déconcerte les objections de M. Turner sur la cause du second bruit du cœur (/^ojK. plus haut, p. 48). Je suis surpris même que' pet honorable professeur n'ait pas été tout d'abord arrêté par ct^tte réflexion , ou n'ait pas commencé par nous dire comment il comprenait le bruit de soufflet ou de râpe coïncidant avec le second bruit du cœur, sans rapporter ce dernier à la contraction des oreillettes. M. L,

2n6 iryDUllATlON DKS VALVULES DU COEUR,

tion du cœur , et , avec des moyens hygiéniques et des saignées faites à propos, on peut souvent prolonger longtemps l'existence de malades qui présentent lous les signes d'un rétrécissement considérable des orifices du cœur. L'observation suivante en offrira la preuve.

Obs. XL VIII. Maladie du cœur, — Bruit de râpe et frémissement cataire pendant la contraction des oreillettes du cœur. — Louis Ponsard , âgé de seize ans ^ jardinier, d'une taille un peu au-dessous de la moyenne, ^'une forte constitution, d'un embonpoint musculaire et graisseux remarquable, et ayant toutes les apparences de la santé la plus florissante , entra à l'hôpital Necker le II février 1819, se plaignant d'oppression et de palpitations de cœur. Ces accidens duraient depuis deux ans ; ils avaient commencé tout-à-coup un jour que le malade était occupé à voiturer de la terre dans une brouette. Des battemens violens du cœur , accompagnés d'oppression , de crachement de sang et d'hémorragie nasale, et survenus sans aucune incommodité préalable, le forcèrent de s'arrêter au milieu de son travail. Ces accidens se calmèrent par le repos ; mais ils reparurent depuis toutes les fois que le malade essaya de se livrer de nouveau à des exercices un peu pénibles. Il changea alors de métier , et entra dans une manufacture de papier. L'occupation qu'on lui donna étant encore trop fatigante, les accidens devinrent plus fréquens. Le lendemain de son entrée à l'hôpital , il présenta les symptômes suivans :

La respiration s'entendait très bien dans toutes les parties de la poitrine^ qui d'ailleurs résonnait bien par-

SIGNES DE l'induration DES VALVULES. 2']']

tout; la mairi;, appliquée sur la région du cœur, en sentait les balteinens avec assez de force , et percevait en outre la sensation que nous avons exprimée sous le nom de frémissement cataire. Ce frémissement n'était pas tout-à-fait continu , mais avait lieu par saccades régulières, également longues, sans intermittences. Elles n'étaient pas isochrones au pouls , et paraissaient plutôt alterner avec lui.

Cette sensation ne consistait pas seulement dans la perception du tact, il semblait aussi que l'ouïe y fût pour quelque chose , quoiqu'on n'entendît rien en retirant la main. Le stéthoscope, appliqué entre les cartilages des cinquième et septième côtes gauches, faisait entendre les contractions du cœur de la manière suivante : La contraction de l'oreillette, extrêmement prolongée, se faisait avec un bruit sourd, mais fort et toutà-fait semblable à celui d'un coup de hme donné sur du bois. Ce bruit était accompagné d'un frémissement sensible à l'oreille , et qui était évidemment le même que celui que l'on sentait à la main. A la fin de la contraction, on distinguait, à un bruit plus éclatant accompagné d'impulsion , et tout-à-fait isochrone au pouls, la contraction du ventricule, qui était des trois quarts plus courte. Ce bruit avait aussi quelque chose de dur et d'âpre.

Sous la partie inférieure du sternum , les contractions du cœur se présentaient d'une manière tout-à-fait différente. L'impulsion du ventricule droit était très forte j sa contraction , accompagnée, en outre , d'un son assez marqué, était d'une durée ordinaire^ c'est-à-dire deux fois plus longue que celle de l'oreillette. Le bruit de cette

dernière était un peu oblus , mais sans lien d'analogue au frémissement observé à gauche.

Le cœur s'entendait au-dessous des deux clavicules et dans les deux côtés de la poitrine , mais faiblement, surtout à droite. Dans toute l'étendue du sternum , et dans le côté droit, ainsi que sous la clavicule gauche, les contractions du cœur présentaient le môme rhythme que sous la partie inférieure du sternum. Dans le côté gauche, au contraire, on entendait le bruissement de l'oreillette gauche décrit ci-dessus, mais beaucoup plus faiblement qu'à la région précordiale gauche (i).

D'après ces signes , je portai le diagnostic suivant : Ossification de la valvule mitraîe; légère hypertrophie du ventricule gauche ; peut-être légère ossification des valvules sigmoïdes de l'aorte ? hypertrophie forte du ventricule droit.

Le pouls était assez fort et très régulier ; la face n'avait d'autre coloration que celle que donne la jeunesse et la santé ; la langue était belle , l'appétit assez bon , les selles et les urines dans Tétat naturel. Il n'y avait jamais eu d'infiltration des extrémités 5 mais le sommeil était ha-

(i) D'après cet exemple, ainsi que d'après quelques autx'es observations analogues, je pense que, lorsqu'on entend les battemcns du cœur dans les deux côtés^ on n'entend dans chacun d'eux que ceux de l'oreillette et du ventricule correspondant; que sous le haut du sternum et les deux parties antérieures supérieures de la poitrine, au contraire, on entend les battemcns des deux côtés du cœur à la fois. Ici on ne pouvait, par cette raison, distinguer dans ces derniers points le bruissement de rorcillette couvert par le son plus éclatant des cavités droites.

Note de V auteur.

SIGNES DE L'hNUURA.T10N DKS VALVULFS. 279

bkuellement troublé par des rêves effrayans, et le malade ne pouvait se livrer à aucun exercice pénible, ni même m iroher un peu vite , sans éprouver des palpitations fortes et se sentir menacé de suffocation.

Quatre saignées pratiquées à quelques jours d'intervalle soulagèrent considérablement le malade. Dès la première, le pouls devint plutôt faible que fort, et ce caractère n'a pas changé depuis. Immédiatement après chaque saignée, le frémissement cataire cessait d'être sensible à la main , et le bruissement de l'oreillette ^ au lieu d'être analogue à un coup de lime, devenait semblable au bruit d'un soufflet dont on maintient la soupape ouverte avec le doigt. Même après la saignée, l'impulsion du ventricule droit était toujours très forte.

Aî)rè6 un mois de séjour à l'hôpital , le malade étant fort bien , à son avis, demanda sa sortie. Il revint plusieurs fois me consulter , et je le fis saigner de temps en temps.

En 1822, il est venu me consulter de nouveau. Il a abandonné le métier de jardinier et est devenu domestique d'un prêtre qui ne lui fait faire que des travaux peu pénibles. Depuis ce temps , il souffre peu : les mêmes symptômes existent; mais ils sont moins fortement prononcés.

L'ossification , et surtout l'induration cartilagineuse des valvules du côté gauche du coeur , n'est pas rare à un léger degré; mais elle l'est beaucoup à un degré tel qu'elle gêne notablement la circulation , et puisse donner des signes de son existence. Cotte assertion peut

aSo INDURATION DES VALVULES DU COËUll.

paraître contradictoire à celle de Corvisart , qui regarde l'endurcissement cartilagineux ou osseux des valvules sigmoïdes aortiques surtout comme la plus fréquente des altérations organiques du cœur. Cette contradiction n'est cependant qu'apparente. Je ne regarde point Tossification des valvules comme une chose rare. Je puis même rendre témoignage de l'exactitude de l'assertion de Corvisart pour le temps dans lequel il observait. La plupart des observations consignées dans son ouvrage ont été recueillies à l'époque où je suivais ses leçons ; et dans l'espace d'environ trois ans, j'ai vu à sa clinique plus d'ossifications graves des valvules que je n'en ai rencontré dans les vingt années qui se sont écoulées depuis.

Cette lésion organique n'est pas la seule des maladies chroniques qui présentent des inégalités de fréquence en différens temps. Beaucoup d'autres affections que l'on ne regarde pas communément comme soumises à Tinfluence de la constitution médicale sont réellement beaucoup plus fréquentes dans certains temps que dans d'autres. Parmi les maladies organiques chroniques, le cancer de l'estomac me paraît aussi beaucoup plus rare depuis quelques années. J'en dirai autant de plusieurs espèces de productions accidentelles du nombre de celles que l'on confond communément sous le nom de cancers, et que je n'ai pas revues une seule fois depuis neuf ans, quoique j'eusse vu chacune d'elles plusieurs fois dans le cours de chaque année antérieure. Je n'ai rencontré que chez un seul sujets dans le même espace de temps, la variété des tubercules commençans que Bayle a décrite sous le nom de granulations mi-

SIGNES DE l'induration DES VALVULES. a8l

liaires^ et dont il a parlé comme d'une chose assez commune.

On peut faire la même remarque relativement à plusieurs espèces de maladies nerveuses et entre autres la manie , l'épilepsie , les rachialgies et même la rachialgie saturnine. Bayle avait remarqué que cette dernière maladie était plus commune de temps en temps, sans qu'on pût attribuer cette fréquence à des travaux plus considérables que de coutume dans les arts où l'on emploie le plomb. Je sais que les différences dont je viens de parler peuvent quelquefois tenir à des circonstances indépendantes de la fréquence relative réelle des maladies ; que le hasard ou la confiance du public peuvent quelquefois présenter à un médecin un plus grand nombre de maladies semblables que celui qui sera observé dans le même temps par ses confrères ; mais cependant cette inégalité de fréquence me paraît trop constante et trop marquée dans les hôpitaux, pour qu'elle ne tienne pas à des causes plus générales.

L'exactitude de l'assertion de Laënnec , relativement au cancer de l'estoinac , qui serait, selon lui^ moins fréquent qu'autrefois , me paraît au moins fort douteuse , et , pour ma part, je ne saurais l'admettre comme fondée. Je sais bien qu'il y a des temps où chaque observateur rencontre coup sur coup , en quelque sorte , des lésions organiques de même nature j puis beaucoup de temps s'écoule , sans qu'il retrouve ces mêmes lésions : mais c'est là un pur effet du hasard ^ et si Laënnec s'était enquis , par exemple , auprès de ses confrères qui observaient dans d'autres hôpitaux , si le cancer d'estomac, qu'il regarde comme devenu plus rare, était aussi souvent rencontré par eux, il me paraît très vrai-

scml>Iablc que les uns eussent été de son avis , et que cl'.Aiires, au contraii e , eussent professé une opinion inverse , et cela en raison du nombre variable de cas observes par chacun. Il paraîtra , du reste, assez naturel que Laënnec s'élant beaucoup plus occupé, pendant le laps de temps qu'il indique ici , des maladies de la poitrine que de celles de l'abdomen , moins d'affections des or^janes abdominaux aient fixé son attention • et les observant moins , il aura conclu à tort à leur plus grande rareté. Il n'est presque pas d'auteurs de monographie qui n'imprime, dans son avaiit-propos, que la maladie qui a fait l'objet spécial de ses recherches est une des plus fréquentes qui sévissent sur l'espèce humaine; et presque toujours cette fréquence est exagéi'ée par lui : ce qu'il a vu le trompe à cet égard.

Quant à ce que dit Laënnec, un peu plus bas , du plus grand nombre de coliques saturnines qu'on observe dans certains temps, je suis de son avis; mais je n'en suis plus , lorsqu'il avance qu'on ne sam-ait trouver la cause de cette variété de fréquence : je l'ai toujours trouvée, cette cause, dans quelques circonstances qui ont pour résultat de modifier le travail auquel se livrent les ouvriers qui manient le plomb. Nul doute qu'autour de nous ne se développent, de temps en temps, des conditions qui nousrestent inconnues, et qui ont pour effet d'apporter de notables modificationsdans la nature des maladies et dansleurssymptômes ; c'est làcequi crée les diverses constitutions médicales, dont on ne saurait nier la réalité. Ainsi, le choléra, qui vient de faire le tour du globe, est le fruit d'une de ces constitutions. Mais il faut pi'endre garde d'abuser d'une semblable expression, et ne passe dispenser, sous une aussi commode égide, de rechercher toutes les circonstances appréciables sous l'influence desquelles une maladie peut se développer ou se modifier. S'il arrive un jour que toutes ces circonstances puissent être saisies , le mot si controversé et si diversement interprêté de constitution médicale devra être rayé de notre langage.

lîSSUFFISANCIi DES VALVUL! S UU COEUR.

Ce n'est pas seulement en s'opposaut à la libre sortie d\i sang des diverses cavités du cœur, que les maladies des valvules peuvent gêner la circulation, et dieveuir, pour cet organe, une cause d'anévrysme. H est un autre cas qui n'a été étudié que depuis Laënnec, et dans lequel les valvules sont altérées de telle sorte qu'elles ne peuvent plus s'opposer au reflux du sang dans la cavité qu'il vient de quitter; elles sont donc devenues insuffisantes pour remplir l'usage auquel elles sont destinées, et, en raison de cette circonstance, la maladie qui en résulte est aujourd'hui connue généralement sous le nom d'insuffisance des valvules.

Plusieurs altérations, de nature différente, peuvent empêcher l'occlusion complète des valvules, et amener ainsi leur insuffisance. Ces altérations sont spécialement les suivantes :

1° La déformation des valvules , soit par suite de l'épaississement et de l'induration qu'a subie leur tissu, soit par suite du dépôt cartilagineux ou osseux dont elles sont devenues le siège. Souvent alors ces leplis membraneux perdent leurs dimensions accoutumées; leurs bords libres cessent de se toucher, et quelquefois même ils sont devenus comme des corps immobiles , qui ne peuvent plus ni s'abaisser, ni s'élever, que d'une manière au moins très incomplète.

2" Le raccourcissement des tendons qui , des colonnes charnues , se portent aux valvules tricuspides ou mitrale. Ce cas rare a été vu et décrit par le docteur Hope.

3° Des végétations, qui, développées sur l'une ou sur l'autre face des valvules, et surtout près de leurboi d libre, en gênent les mouvemens, et s'opposent à leur complet redressement.

4° Une destruction plus ou moins étendue des valvules du côté de leur bord libre : une endocardite aiguë ou chronique peut amener cette sorte d'altération.

5" La perforation de ces mêmes valvules en un ou en plusieurs points de leur étendue: il en résulte un reflux du sang,

plus ou moins considérable suivant la grandeur et le nombre des ouvertures accidentelles qui se sont ainsi formées.

6° La rupture ou la déchirure des valvules. Cette sorte d'altération , ainsi que la précédente, m'ont paru succéder, toutes les fois que je les ai rencontrées, soit à une ulcération qui commençait sur l'une des faces des valvules , et qui s'étendait en profondeur, soit à un ramollissement et à une augmentation de friabilité du tissu des valvules.

7° L'adhérence d'une ou de plusieurs des valvules sigmoïdes à la surface interne de l'artère à laquelle elles appartiennent. Je n'ai jamais constaté ce genre de lésion dans l'artère pulmonaire , mais je l'ai plus d'une fois trouvé dans l'aorte. Les valvules adhérentes ne peuvent plus se soulever à chaque diastole du ventricule gauche; et celui-ci , chaque fois qu'il se dilate, doit dès lors se laisser pénétrer par le sang qu'il avait chassé de sa cavité par sa contraction précédente. J'ai vu de ces cas où une valvule entière était ainsi maintenue immobile dans presque toute son étendue sur l'aorte : j'ai vu plus fréquemment des cas où l'adhérence , beaucoup plus limitée , n'avait lieu qu'en un ou deux points, à l'aide de brides de \ longueur variable. Dans ces cas divers, comment méconnaître un travail inflammatoire qui a laissé ces adhérences comme traces de son passage?

8° Une largeur trop grande des orifices artériels. Cette cause d'insuffisance valvulaire me paraît avoir été, jusqu'à présent, plutôt supposée que réellement observée; en effet , dans les cas où les artères qui partent des ventricules du cœur viennent à prendre une aire plus considérable; les valvules sigmoïdes doivent s'agrandir à mesure, et suivre, dans leur développement, celui de l'artère à l'origine de laquelle elles se trouvent placées; elles ne sauraient donc, en pareil cas, devenir insuffisantes.

9° Un vice congénital dans la conformation des orifices du cœur ou des valvules qui les bordent. Cette conformation peut

être telle , qu'en se redressant ces replis ne s'adaptent pas exactement par leurs bords libres, d'où résultera encore leur insuffisance. De pareils cas , du reste, me pai'aissent être fort rares j on en a cependant observés.

L'insuffisance des valvules due aux causes diverses que je viens de mentionner, a été observée aux. divers orifices du coeur: on l'a bien plus souvent constatée à gauche qu'à droite, et en cela elle suitlaloi de toutes les autres altérations de l'endocarde.

Les valvules du cœur ne peuvent pas devenir insuffisantes, sans qu'il en résulte un certain nombre de phénomènes, que la théorie pouvait facilement prévoir, et dont l'observation constate la réalité.

Et d'abord , s'il arrive qu'une cavité quelconque du cœur reçoive pendant sa dilatation, par le fait d'une insuffisance valvulaire, une partie du sang qui vient d'en sortir, en surplus de celui qui doit normalement y affluer, il doit en résulter, pour les parois de cette cavité, la nécessité de se contracter avec plus de vitesse et d'énergie, pour se débarrasser de l'excès de sang qu'elle a reçue ; et ainsi , l'on verra peu à peu le cœur s'hypertrophier , et ses cavités se dilater , absolument comme dans le cas où^ par suite du rétrécissement d'un de ses orifices, le sang contenu dans la cavité située au-dessus de ce dernier exige un plus grand effort de la part du cœur pour en être chassé complètement. L'insuffisance valvulaire doit donc, au bout d'un temps plus ou moins long, produire les divers accidens auxquels donnent naissance soit l'hypertrophie des parois du cœur, soit la dilatation de ses cavités avec rétrécissement de ses orifices ou auriculo-ventriculaires ou artériels.

Mais, de plus , l'insuffisance valvulaire développe d'autres phénomènes qui lui appartiennent beaucoup plus exclusivement^ et qui peuvent devenir autant de signes à l'aide desquels il devient possible de diagnostiquer une pareille affection.

Ces phénomènes peuvent être observés ou à la région même du cœur, ou sur le trajet des différentes artères.

A la région du cœur, l'on reconnaît l'existence du bruit de

286 INSUFFIS ANCR DES VALVULES DU COEUR.

soufflet. Le moment du battement du cœur pendant lequel on entend ce bruit, et le lieu où on l'entend , peuvent faire découvrir plus ou moins sûrement quel est l'orifice dont les valvules.sont devenues insuffisantes.

Si le bruit de soufflet est perçu pendant le premier des deux bruits que l'on entend pendant chaque battement du cœur, l'insuffisance, en supposant qu'elle existe, doit avoir pour siège, les valvules tricuspide ou mitrale. S'il a lieu pendant le second bruit, c'est dans lés valvules sigmoïdes qu'il faut placer l'insuffisance; en supposant toujoui's que d'autres signes portent à admettre cette insuffisance, car nous savons, du reste^ que bien d'autres lésions peuvent donner naissance au bruit de soufflet.

La théorie de la production du bruit de soufflet par l'insufjfisance valvulaire eiiplique sa manifestation per.dant les momens déterminés de chaque battement du cœui' qui viennent d'être indiqués. On ne peut effectivement concevoir, en pareil cas , l'apparition du bruit de soufflet , qu'en admettant qu'en entrant, contre les lois de son cours, soit diaus les ventricules, soit dans les oreillettes , le sang exerce sur les valvules qu'il ti*averse à rebours un frottement qui se traduit à notre oreille par une sensation de souffle. Si donc l'insuffisance existe dans les- valvules qui bordent les orifices auriculo-ventriculaires, c'est pendant la systole des ventricules que le sàng refluera dans les oreillettes; et, par conséquent, c'est pendant la durée dn premier bruit du cœur que le bruit de soufflet devra être entendu , soit faible, et marquant seulement la fin de la contraction du ventricule , soit intense, et couvrant tout le premier bruit du cœur. Si, au contraire, l'insuffisance réside dans les valvules artérielles, ce sera pendant la diastole des ventricules que le sang refluera de l'aorte ou de Tarière pulmonaire dans ceux-ci; et, par conséquent, ce sera pendant la durée du second bruitducœur quelesouffle apparaîtra. On comprend maintenant que des cas plus complexes peuvent se présenter: tel est celui où deux orifices présenteraient à la fois une insuffisance; tel est encore celui où, en même temps, par exemple, que les

INSUFFISANCE DES VALVULES DU COEUR. ^«7 valvules sigmoïdes de l'aorte seraient devenues insuliisuntes , la valvule mitrale ou l'orifice quelle borde seraient altérés de manière à empêcher le sang d'arriver librement dans le ventricule gauche: dans ces cas divers , un double bruit de soufflet pourrait se faire entendre.

Le lieu où Ton perçoit le bruit de soufflet est une autre circonstance qu'il faut prendre en considération, lorsqu'il s'agit de déterminer à quel orifice du cœur existe l'insuffisance. Un interne distingué de la Charité , M. Roger, a fait connaître plusieurs faits d'où il résulte que , lorsque le bruit de soufflet se fait exclusivement entendre vers la pointe du cœur, et pendant la durée de la contraction des vetitriculeS y il se lie spécialement à l'insuffisance de la valvule mitrale. Si , au contraire, ce bruit de soufflet était perçu vers la base du cœur^et toujours pendant la durée de la systole ventriculaire, on devrait plutôt être porté àadmetlre l'existence d'un rétrécissement de l'orifice aortiquej et de même ce bruit de soufflet entendu vers la pointe du cœur j)eudaut la durée de la diastole ventriculaire, indiquerait plutôt un rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire ; entendu vers la base du cœur pendant la durée de cette même diastole, il dénoterait une insuffisance des valvules aortiques.

L'examen des artères peut encore fournir quelques signes dont on pourra s'aider pour reconnaître une insuffisance valvulaire, et spécialement celle des valvules sigmoïdes de l'aorte. Toutes ces artères, celles du moins d'un assez gros calibre,, comme les carotides, les humérales , les fémorales, présentent des battemens qui sont beaucoup plus sensibles à la vue que dans l'état ordinaire : la peau en est fortement soulevée. Si l'on appuie le doigt sur ces artères , on est frappé de la force de leurs battemens , qui sont comme vibrans; ils offrent en même temps une fréquence insolite. Si enfin on applique l'oreille^ armée du stéthoscope , sur le trajet de l'aorte , tant en avant le ^ODg du sternum , qu'en arrière le long de la colonne verté brale ; si on l'applique aussi sur le trajet des .carotides , et des différentes artères superficielles des membres tant supérieurs

288 INSUFFISAKCE DES VALVULES DU COEUR, qu'inférieurs , ou entend un bruit de soufflet très distinct : ce bruit peut êlre borné toutefois à l'aorte ascendante, aux carotides et aux sous-clavières.

La maladie dont je viens de retracer les principaux traits a été signalée pour la première fois à l'attention des observateurs par un médecin anglais, par le docteur Corrigan. Depuis la publication du mémoire de ce dernier, elle a été étudiée et décrite eu France par plusieurs auteurs, et, en particulier, par M. Aristide Guyot qui en a fait le sujet d'une très bonne Dissertation inaugurale. M. Littré a consacré aussi un excellent article à la description de celte maladie, dans le Répertoire ge'néral des Sciences médicales .

Je ne sache pas qu'on ait encore publié d'observations relatives à l'insuffisance des valvules sigmoïdes de l'artère pulmonaire : je rappellerai donc ici un fait remarquable sous plus d'un rapport, et où cette insuffisance me parait avoir existé. Ce fait a été consigné par le docteur Burnett dans le nouveau Journal Hebdomadaire, i. i*^"".

Chez une petite fille, âgée de sept ans , morte à l'hôpital des enfans, ce médecin trouva une hypertrophie considérable des parois du ventricule di'oit, etenmême temps une altération des valvules sigmoïdes de l'artère pulmonaire. L'orifice de cette artère était fermé incomplètement par une membrane que constituait un tissu jaune élastique, et qui, épaisse au moins comme trois feuilles de papier réunies, présentait, du côté de l'arlère , une convexité que la pression n'effaçait pas. Cette membrane qui remplaçait les valvules était fixée aux parois artérielles par trois petits freins de même nature qu'elle, et au ventricule par un cercle ligamenteux jaunâtre^ elle était percée à son centre par une ouverture ovalaire d'une ligne et demie de diamètre. A la surface du ventricule droit existaient quelques plaques blanchâtres, et la valvule tricuspide présentait quelques points d'ossification. On avait entendu, pendant la vie, un bruit de soufflet très étendu à la partie antérieure du thorax; il y avait eu aussi anasarque. Andral.