SIGNES DES ANÉVRYSMES DE L'AORTE

elle (îimiD Liait d'étendue à mesure qu'on l'examinait plus loin de l'ouverture du sac, c'est-à-dire sur les sixième et cinquième d'un côté, et les neuvième et dixième de l'autre. Il en était de même de l'usure du corps des vertèbres. Peu profonde sur les cinquième, sixième, neuvième et dixième, elle le devenait davantage sur les septième et huitième. Elle était aussi plus profonde à gauche qu'à droite. Les cartilages intervertébraux en avaient moins souffert que le corps des vertèbres, et faisaient saillie sur ces derniers. Enfin, entre la septième et la huitième côte, le corps des vertèbres avait été tout-à-fait détruit du côté gauche, et il s'était établi, entre le canal vertébral et le fond du sac anévrysmal, une communication de plus de trois lignes de diamètre, ouverture qui était occupée par un petit caillot de sang qui avait dû évidemment comprimer la moelle épinière: ce dernier organe était d'ailleurs sain.

Abdomen. — Tous les viscères abdominaux étaient sains.

ARTICLE IV

Des Signes des anéçrjsmes de V aorte.

Il est peu de maladies aussi insidieuses que l'anévrysme de Taorte : on ne le reconnaît que lorsqu'il se prononce à l'extérieur; on peut à peine le soupçonner lorsqu'il comprime quelque organe essentiel et en gêne les fonctions d'une manière grave ; et , lorsqu'il ne produit ni l'un ni l'autre de ces effets, souvent le premier indice de son existence lii 29

45o DES ANÉVllYSMKS DE l'aoIIÏE.

est une mort aussi subite que celle qui est donnée par un coup de feu. J'ai vu mourir de cette manière des hommes que l'on croyait dans l'état de santé le plus florissant, et qui ne s'étaient jamais plaints de la plus légère incommodité.

On peut donc dire que l'anévrysme de l'aorte par lui-même n'a point de signes qui lui soient propres. Tous ceux qui ont été indiqués par les auteurs, et particulièrement par Corvisart, annoncent seulement l'altération ou la compression des organes environnans. C'est ce que prouvera l'exposition succincte de ces signes.

Les seuls symptômes communs à tous les anévrysmes de Faorte sont l'oppression et quelquefois des différences sensibles dans le pouls examiné aux deux bras (t). Ce dernier symptôme a lieu quand la tumeur anévrysmale comprime l'artère sous-clavière gauche ou l'artère innomînée , quand des caillots bouchent eu partie l'ouverture de ces artères, ou quand le volume de la tumeur change beaucoup l'angle sous lequel elles naissent et le rend très-aigu. Les anévrysmes de l'aorte ascendante produisent quelquefois un bruissement sensible à la main vers le miheu et le haut du sternum (2). Le son rendu par la percussion est quelquefois obscur dans le même lieu (3). Lorsque la tumeur comprime la trachée, on entend du râle ou un sifflement ^articulier et très reconnaissabk quand le malade

(1) Ouv. cité, p. 352.

(2) Ouv. cité, p. 553r

(3) l'ùid.

SIGNES DES ANÉVRYSMES DE l' AORTE. 4^ 1

parle ou respire (i) ; il éprouve le sentiment d'un tiraillement du larynx et de la trachée en bas; la voix devient raiique ou même se perd tout- à fait (2). Quand les anévrysmes font saillie au dehors, l'oppression devient moins insupportable que quand ils restent entièrement cachés dans la poitrine (3).

Ces symptômes s'observent effectivement quelquefois, et on pourrait en ajouter beaucoup d'autres du même genre, c'est-à-dire dépendans de la compression ou de la destruction de quelque organe voisin de la tumeur anévrysmale. Ainsi, j'ai entendu plusieurs des malades chez lesquels j'ai trouvé des anévrysmes de l'aorte descendante avec corrosion des vertèbres, se plaindre d'éprouver, dans le point correspondant du dos et des lombes, des douleurs vives et iérébrantes ou analogues à l'action d'un vilebrequin. D'autres appellent leurs douleurs du nom de rhumatismes^ et quelquefois , d'après la direction de ces douleurs , il m'a paru qu'elles étaient de véritables névralgies dues à la compression des nerfs intercostaux. Une femme que je croyais atteinte de phthisie commençante , d'après le râle qu'elle présentait au-dessous de la clavicule droite, et chez laquelle l'anévrysme s'était ouvert dans le tissu pulmonaire, se plaignait d'éprouver une espèce de bouillonnement dans le sommet du poumon droit. J'ai vu aussi plusieurs sujets attaqués d'a-

(i) Ouv. cité, p. 552.

(3) léid. , p. 35o.

(3) Hid.y^, 3^16.

452 DES ANÉVRYSMES DE l'aORTE.

névrysraes de l'aorte se plaindre de hoquets et de nausées.

Tous ces symptômes, au reste, sauf la tumeur extérieure, sont trop équivoques de leur nature pour pouvoir constituer des signes de l'anévrysme de l'aorte j tout au plus pourraient-ils le faire soupçonner quand ils sont réunis en certain nombre (i). L'oppression est un symptôme commun à presque toutes les affections de la poitrine ; l'inégalité du pouls aux deux bras peut tenir à une disposition originelle, si elle n'existe que dans la force des pulsations : y eût-il différence de rhythme, on serait encore incertain sur sa cause, puisque, comme nous l'avons dit, une concrétion sanguine peut produire le même effet. Corvisart a vu lui-même un cas dans lequel il dépendait d'une ossification saillante placée à l'origine de Tartère sous-clavière (2). Je n'ai jamais senti à la main le bruissement sous le sternum donné par Corvisart comme un signe de l'anévrysme de l'aorte ascendante , que dans des cas où la tumeur était déjà visible à l'extérieur ; et ce bruissement^ qui n'est autre chose que le frémissement cataire , existe souvent dans d'autres cas que

(1) Dans un cas qui a été communiqué à l'Académie royale de Médecine par le docteur Lenoble, de Versailles, le sac anévrysmal, appartenant à l'aorle thoracique descendante, avait détruit en arrière plusieurs côtes, et, après avoir dépassé ainsi

es parois du thorax, il s'était mis en contact avec l'omoplate, avait déplacé cet 0» et produit une véritable gibbosité.

(2) Ouv. cité, p. 221 5 obs. Sa. Andhai.

SIGNES DES ANÉVRYSMES DE l'AOIITE. 4^3

l'anévrysme. On peut presque dire la même chose la percussion. 3'ai trouvé des dilatations considérables de l'aorte ascendante chez des sujets dont la poitrine résonnait très-bien sur le sternum. Tous les symptômes de l'anévrysme comprimant la trachée ou les troncs bronchiques peuvent étre'produits par toute autre espèce de tumeur développée au voisinage des conduits aériens, ainsi que Corvisart l'a observé lui-même (i). Il est très-vrai qu'un anévrysme qui, après avoir percé le sternum et repoussé les cartilages des côtes , forme une tumeur considérable au devant de la poitrine, occasionne moins d'oppression qu'une tumeur de même volume qui , cachée en entier sous le sternum , presse les poumons de dedans en dehors , et les refoule vers les côtes : mais la dyspnée la plus intense peut être due à tant de causes différentes , que ce symptôme seul ne pourra jamais devenir un signe de quelque maladie que ce soit.

Les douleurs térébranies du dos ou des lombes étaient accompagnées , dans les cas dont je viens de parler tout-à-l'heure , de symptômes si vagues et si peu graves, que si de semblables cas se représentaient à moi, je n'oserais en rien conclure. Une affection rhumatismale, goutteuse ou nerveuse , peut d'ailleurs produire des douleurs fort analogues. Celles de la goutte surtout ont assez souvent ce caractère téré^ brant. Le bouillonnement senti par la femme dont j'ai parlé plus haut est un symptôme qu'éprouvent

(i) Ouv. cité, p. 352, obg. 3i.

454 DES ANI^VIIYSMES DE l'aORTE.

quelquefois les phthisiques lorsqu'il existe un râle très-fort dans les excavations tuberculeuses. Je l'ai même observé dans des catarrhes pulmonaires intenses, et particulièrement dans les exacerbations du catarrhe chronique muqueux.

On peut donc dire que, dans l'état actuel de la science , il n'existe aucun moyen sûr de reconnaître l'anévrysme de l'aorte par ses symptômes, si ce n'est dans les cas où la tumeur peut être sentie extérieurement , cas qui se réduisent aux anévrysmes de l'aorte ventrale et au très-petit nombre d'anévrysmes de l'aorte ascendante ou de la crosse qui usent le sternum ou déjettent les cartilages des côtes.

L'anévrysme perforant lui-même pourrait quelquefois être simulé par des tumeurs d'une autre nature. J'ai trouvé, à l'ouverture d'un sujet dont je n'avais pas suivi la maladie, une tumeur cérébriforme alongée et plus grosse qu'un œuf de cane, placée sous la partie supérieure du sternum , dont elle avait détruit presque entièrement la pièce supérieure. Cette tumeur faisait une saillie très-prononcée tant en ce point qu'à la partie inférieure du cou. La peau était violette dans presque toute l'étendue de la tumeur, dont la partie supérieure était totalement infiltrée de sang et mêlée de caillots, par suite de l'espèce d'hémorrhagie que nous avons dit avoir lieu fréquemment dans les encéphaloïdes t. II , p. 55o). Je ne sais si , pendant lavie, cette tu- (meur offrait des pulsations; mais il me paraît difficile que cela ne fût pas , car elle reposait par sa partie gauche sur la crosse de l'aorte. Si ce symptôme

SIGNES DES ANÉVnTSMES DE l' AORTE. 4 5^

existait, il eût été certainement de toute impossibilité de distinguer, par l'application de la main, une semblable tumeur, d'un anévrysme (i).

La percussion de la poitrine peut, dans quelques cas , faire reconnaître une tumeur volumineuse dans le médiastin , et même dans le dos; mais elle n'en pourra faire connaître la nature , et elle ne permettra pas même de la distinguer de plusieurs autres cas ; souvent même l'absence du son , jointe à beaucoup d'autres signes , pourra encore induire en erreur, J'en donnerai tout-à-l'heure une preuve remarquable.

Je ne sais trop encore, après dix ans de recherches, jusqu'à quel point l'auscultation médiate pourra servir à établir le diagnostic des anévrysmes de Taorte. Quelques faits me donnent l'espérance et même la certitude que,dans plusieurs cas au moins, le stéthoscope fera reconnaître la maladie avant qu'elle ait produit aucun symptôme local ou général grave. D'autres, au contraire, m'ont prouvé qu'un anévrysme très-volumineux de l'aorte pectorale peut exister sans que l'auscultation le fasse reconnaître , surtout si l'on n'a d'ailleurs aucun motif d'en soupçonner l'existence; et des raisons assez fortes me portent à croire que ce résultat négatif sera le plus fréquent. Je vais entrer dans quelques détails à cet égard.

J'ai observé, depuis que je me sers du stéthoscope, une trentaine de sujets chez lesquels j'ai cru recon-

(i) J'ai cité des cas semblables dans une des notes du tome 2.

Ahdrai,.

/|56 DES AKÉVllYSMES DE l'aORTE.

naître des anévrysmes de l'aorte pectorale. La plupart d'entre eux sont sortis de l'hôpital, après avoir éprouvé un soulagement notable par la saignée et la diète. Chez quelques-uns, une dilatation médiocre de l'aorte ascendante ou de la crosse , soupçonnée d'après les signes donnés par le stéthoscope et la percussion, a été vérifiée par l'autopsie ; chez deux, la tumeur faisait déjà une légère saillie sous les cartilages des premières côtes, et sa nature pouvait être reconnue par l'inspection seule et l'application de la main. Ces derniers cas m'ont fourni l'occasion de faire plusieurs observations d'autant plus utiles, que le diagnostic de la maladie était tout-à-fait sûr. Les battemens de la tumeur, parfaitement isochrones au pouls , donnaient une impulsion et un bruit beaucoup plus forts que la contraction des ventricules du cœur. On n'entendait nullement celle des oreillettes. Ces battemens, quej'appellerai simples^ par opposition à ceux du cœur, qui sont doubles ( à raison des contractions alternatives des ventricules et des oreillettes ) , s'entendaient trèsdistinctement dans le dos.

Chez un autre malade, je soupçonnai un anévrysme faux consécutif de l'aorte descendante pectorale aux signes suivans : douleur rhumatique aiguë entre l'omoplate gauche et la colonne vertébrale , s'étendant par momens dans la direction des nerfs intercostaux ; résonnance moindre par la percussion dans ce point, où d'ailleurs la respiration, très-pure et assez forte, s'entendait comme dans l'éloignement. Ce sujet est celui dont l'anévrysme s'ouvrit dans le canal vertébral. {P, plus haut, page 433).

SIGNES DES ANÉVRYSMES DE LAORTE. 4^7

Le frémissement cataire et le bruit de soufflet existent souvent dans les tumeurs anévrysmales de l'aorte et des autres artères. Le premier phénomène est presque toujours plus marqué dans les parties voisines et saines , et s'étend quelquefois même dans les artères des environs ; mais ces phénomènes purement vitaux ne prouvent , comme nous l'avons établi , qu'un état de spasme ou une action irrégulière quelconque dans les vaisseaux qui les donnent.

D'après les observations que j *ai faites sur ces malades , et sur des sujets attaqués d'anévrysme de l'aorte ventrale , il est certain que , dans [plusieurs cas , on reconnaîtra les anévrysmes de l'aorte à des battemens simples , et ordinairement beaucoup plus forts que ceux du cœur ; mais je pense que ce signe manquera dans beaucoup d'autres. En effet , pour peu que les cavités du cœur soient amples , ses contractions s'entendent dans toute la longueur du sternum, et dans les parties de la poitrine situées immédiatement au-dessous des clavicules. La contraction des ventricules étant isochrone au battement de la tumeur anévrysmale , elle se confondra nécessairement avec lui ; et la contraction des oreillettes , que l'on entendra à travers la tumeur , fera croire que l'on entend les battemens du cœur.

Cependant il resterait encore , dans ce cas , un signe , qui , quoique moins saillant que le battement simple de la tumeur , n'en serait pas moins suffisant pour faire connaître son existence. Si l'on sent sous le sternum ou au-dessous de la clavicule droite une impulsion isochrone au pouls , et notablement plus

-^'58 DES AN1^:VRYSMES DE l' AORTE.

forte que celle des ventricules du cœur explorée dans les régions précordiales droite et gauche , on a au moins une forte raison de soupçonner que l'aorte ascendante ou la crosse sont dilatées , d'autant qu'il est extrêmement rare que l'impulsion du coeur se fasse sentir , même dans l'hypertrophie la plus forte, au-delà des régions précordiales. Si le phénomène , examiné à plusieurs reprises , est trouvé constant , le diagnostic peut être regardé comme certain. C'est par ce signe que j'ai reconnu les cas de dilatation de l'aorte ascendante dont j'ai parlé plus haut.

Les anévrysmes de l'aorte pectorale descendante , et surtout ceux qui rongent la colonne vertébrale , pourront aussi être quelquefois reconnus , comme celui dont j'ai parlé plus haut. On trouvera même probablement quelquefois , dans ce cas , des battemens simples dans le point du dos correspondant aux vertèbres corrodées et aux têtes des côtes voisines , ce qui n'existait cependant point chez le sujet dont il s'agit.

Les anévrysmes de l'aorte ventrale se reconnaissent avec la plus grande facilité à l'aide du stéthoscope. On sent des battemens énormes qui font mal à l'oreille , et de l'intensité desquels la main ne peut donner une idée, lors même qu'elle les sent trèsdistinctement. Ces battemens sont simples • et , lors même que la tumeur se trouve à la hauteur du tronc de la cœhaque , et qu'elle remonte un peu au-dessus, on n'entend nullement les contractions des oreillettes du cœur. Le bruit qui accompagne les battemens de la tumeur est ordinairement clair et sonore comme celui des oreillettes , mais beaucoup

SIGNES DES anèvhysmes de l'aorte. 4^9 plus fort. J'ai reconnu , à l'aide de ces signes , deux anévrysmes de l'aorte ventrale dont le diagnostic aurait été fort incertain par la seule application de la main , et qui ont été trouvés effectivement à l'ouverture. Nous indiquerons plus bas les moyens à l'aide desquels on peut distinguer ces anévrysmes d'un cas qui les simule quelquefois.

Entre toutes les lésions graves des organes placés dans l'intérieur de la poitrine , trois seulement restent sans signes pathognomoniques constans pour un médecin exercé à la percussion et à l'auscultation , savoir l'anévrysme de l'aorte , la péricardite (i) et les concrétions sanguines du cœur antérieures à la mort ; et il est à remarquer en outre qu'on peut

(î) Ce que j'ai rapporté plus haut (p. 876 et 877) des signes fournis par l'auscullation et la percussion dans la péricardite, ne permet plus de regarder cette affection comme dépourvue de signes pathognomoniques. Je crois qu'on en peut dire autant des anévrysmes de l'aorte , toutes les fois qu'ils ont acquis un volume un peu considérable. Il est si rare, en effet, que dans ce cas il n'y ait soit un son mat, soit des battemens simples , soit ces deux signes à la fois, qu'on peut dire que c'est faute de les avoir cherchés qu'on ne les a pas toujours notés. MM. Bertin et Bouillaud ont reconnu sans peine, à l'aide du dernier de ces signes seulenacnt, deux anévrysmes de l'aorte sous-sternale {ouv . cité, p. i44)j et le regardent en conséquence comme ayant une valeur beaucoup plus grande que Laennec ne semble le dire ici. Je suis d'autant plus disposé i\ me ranger à leur opinion que c'est à l'aide de ce signe également que j'ai pu reconnaître, long-temps avant la mort, l'anévrysme de l'aorte descendante dont j'ai parlé plus haut (p. 239). (M. L.)

46o DES ANÉVRYSMES DE l'aoRTE.

confondre aisément l'une de ces affections avec les autres. Je terminerai ce chapitre par un exemple remarquable d'une semblable erreur.

Dans l'été de 1819, je fus appelé en consultation pour une jeune femme qui présentait depuis huit mois les symptômes généraux d'une maladie du cœur. Je trouvai les battemens de cet organe réguliers et d'une force médiocre ; le bruit était également naturel ; les régions précordiales droite et gauche résonnaient assez bien ; mais immédiatement au-dessus, le sternum jusqu'au niveau de la deuxième côte, et toute la partie de la poitrine correspondant aux cartilages des deuxième , troisième , quatrième et cinquième côtes gauches , donnaient un son tout-à-fait mat. Dans toute cette étendue, les battemens du cœur s'entendaient avec beaucoup plus de force que dans les régions précordiales même , mais nulle part les battemens n'étaient simples. Je pensai néanmoins , d'après ce qui a été dit plus haut , qu'il existait un énorme anévrysme de l'aorte ascendante. Je ne revis plus la malade jusqu'à sa mort , qui eut lieu quelques mois après. Son médecin ordinaire , M. Mazet , mort depuis victime de son zèle dans l'épidémie de Barcelone , eut la complaisance de m'envoyer , à la campagne où j'étais alors par raison de santé , le procès- verbal de Touverture du corps :

On trouva l'aorte tout-à-fait saine. La tumeur qui avait détruit la résonnance pectorale était le péricarde , dont la partie supérieure , énormément distendue par un liquide séro-purulent , remontait jusqu'au haut de la poitrine , tandis que le cœur ,

DES ANÉvrxYSMES DE l'aOM. 4^^I

recouvert de fausses membranes jaunâtres un peu friables et à peine plus consistantes que du pus épais, n'était séparé du péricarde que par une très petite quantité de sérosité.

Cette péricardite n'avait jamais eu le caractère d'une maladie aiguë , et le traitement de Valsalva , continué pendant plusieurs mois , dans la vue de combattre l'anévrysme que l'on soupçonnait, n'avait eu aucune influence sur sa marche.

Parmi les accidens auxquels donnent lieu les anévrysmes de l'aorle, il en est un, la douleur dont Laennec a parlé dans le chapitre qu'on vient de lire , qui s'est montré avec des circonstances si remarquables dans un cas publié par le docteur Bealty (Dublin Médical reportSf t. v), que j'ai cru utile de donner ici la traduction de cette observation. J'ai vu moimême le malade qui en fait le sujet : il m'a raconté ses intarissables souffrances; il m'a dépeint ces douleurs si variables, si mobiles, dont les nerfs ganglionnaires semblaient être le siégC;, et qui reconnaissaient pour cause une distension de ces nerfs par une tumeur anévrysmale. Une lésion organique les produisait, et cependant elles étaient intermittentes; elleS' laissaient au malade de longs intervalles de repos, comme sÈelles n'eussent pas été sous la dépendance d'une altération permanente. Cette observation montrera en outr-e un nouveau cas de perforation complète du corps d'une vertèbre, et de communication de l'intérieur du canal vertébral avec un sacs anévrysmal.

« Un avocat, âgé de trente-trois ans, d'une constitution robuste, et menant une vie des plus régulières, fut pris, dans le cours du mois d'août 1827, d'une douleur sourde dans les reins, qui fut regardée comme un lumbago, parce que déjà le malade avait eu d'autres rhumatismes, et parce qu'en outre il

463 DES ANÉVRYSMES DE l' AORTE,

s'était récemment exposé au froid. Je le vis, dit le docteur Beatly, huit jours après le début de cette douleur; elle persistait alors : le malade n'en plaçait pas le siège dans les parties extérieures, mais plus profondément, entre les intestins et i'épine du dos. Le plus léger changement de position produisait une augmentation sensible de cette douleur; et bien que d'abord la station ou la marche procurassent du soulagement , cependant le moindre faux 'pas, le^moindre mouvement irrégulier, et même la seule action de se baisser, produisaient de si cruelles souffrances, que le malade se détermina à ne plus quitter sa chambre. La douleur, d'abord confinée aux lombes, ne tarda pas à gagner graduellement l'abdomen; bien que l'on entretînt la liberté du ventre, les intestins se remplissaient cependant de gaz, au point de produire une tympanite sans cesse renaissante. Toutefois, la pression exercée sur les parois abdominales ne déterminait aucune douleur, et l'on ne pouvait découvrir aucune tumeur, soil pendant qu'existait la tuméfaction du ventre, soit après'sa disparition. Le malade se trouvait soulagé toutes les fois qu'il venait d'expulser beaucoup de gaz par la bouche. Le pouls était naturel, l'appétit bon, mais la douleur augmentait après les repas; l'urine, naturelle, diminua notablement d'abondance pendant quelques jours, au bout desquels elle fut rendue en aussi grande quantité que de coutume. Vers le mois de septembre, M...... se rendit à Cheltenham pour

en prendre les eaux. Pendant les trois premières^semaines de son séjour dans ce pays, la plupart des aceidens qu'il éprouvait disparurent; puis ils se montrèrent de nouveau, tels qu'ils ont été toul-à-l'heure décrits ; c'était surtout la nuit que le malade souffrait du ventre, ce qui l'engageait à quitter son lit et à se promener dans sa chambre pour se soulager. Pendant tout le temps de son séjour ù Cheltenham, c'est-à-dire pendant six semaines, il prit habituellement, indépeadamment des eaux, des pilules bleues et de la rhubarbe. Il changea^ entièrement

DES ANÉVIIYS3IES DE L AOUTE. 4^3

son régime, mangeant de la viande plusieurs fois par jour, et buvant du vin. Au mois de novembre, il retourna à Dublin délivré de toute douleur, et guéri en appai-ence; mais au bout d'une semaine la douleur reparut plus vive que jamais ; il éprouvait une espèce de constrictionspasmodique des plus pénibles dans le trajet des intestins, et plus particulièrement dans les colons ascendant et descendant. Cette douleur, s'accroissait continuellement pendant quelques heures, et, après être arrivée au point de ressembler, pour le malade, à une véritable torture, elle diminuait ensuite par degrés, et cessait. Elle avait une remarquable tendance à se reproduire lorsque l'estomac recevait des alimens, et souvent alors elle devenait assez vive pour forcer M,., à quitter la table. Indépendamment de cette sorte de spasme si douloureux, qui avait son siège vers les deux flancs, il ressentait dans tout le ventre comme un corps pesant qui semblait le distendre et en repousser les parois en dehors. Celte dernière sensation était toujours plus pénible lorsque le malade était au lit; elle ne cessait d'augmenter tant qu'il y restait; et dans le cas même où il se couchait sans l'éprouver, il était réveillé par elle deux ou trois heures après s'être endormi. Son sommeil se trouvait ainsi constamment interrompu : rarement pouvait-il s'y livrer pendant plus de deux heures de suite, et bien souvent il ne pouvait pas môme fermer les yeux; alors il prenait le parti de se lever, de s'habiller, de marcher- ou bien il s'asseyait, et lisait pendant quelques heures, ce qui le soulageait et lui permettait de se remettre au lit et de s'y reposer pendant une ou deux heures, jusqu'au retour de la douleur. Il lui semblait parfois que cette douleur était due au trajet d'une matière qui cheminait à travers les intestins; et effectivement, en pareil cas, une évacuation le soulageaitj aussi prit-il l'habitude d'avoir recours fréquemment à des lavemeus. Au mois de novembre, le malade fut vu par le docteur Graves. Dcslavcmcns dctcrébculhjncct des applications de vésicaloircs

464 DTÎS ANIÎVRYSMES DE l'aORTE.

semblèrent le soulager pendant un certain temps; mais , au bout d'un mois, les symptômes revinrent avec ■violence , et le même traitement n'eut plus sur eux d'influence. De nouveaux médicamens furent alors essayés : toujours ils semblaient avoir quelque succès pendant les premiers temps de leur administration, puis ils n'avaient plus d'effet. A cette époque le malade se remit à manger exclusivement delà viande et à boire du vin. Pendant tout l'hiver, ilrestaà peuprès danslemêmeétat; les douleurs revenaient comme par accès, et souvent il y avait entre ceux-ci un intervalle de plusieurs jours. On essaya les lavemens narcotiques : ils produisirent constamment un soulagement immédiat^ mais la constipation qu'il? occasionnaient, et les angoisses qui résultaient de celle-ci, obligèrent bientôt d'y renoncer. Cependant, au milieu de toutes ses souffrances, M... n'avait pas cessé d'exercer sa profession d'avocat. Un jour, à la suite de vives souffrances, il se rendit au tribunal pour plaider une cause importante : il put avec beaucoup de peine rester devant la Cour; mais lorsqu'il se leva pour prendre la parole, toute douleur cessa comme par enchantement; il n'en ressentit pas la moindre atteinte pendant tout le temps qu'il parla, et il resta parfaitement bien jusqu'au soir. A dater de la fin du mois d'avril 182S, les douleurs abdominales devinrent de plus en plus vives et constantes. Continuellement fatigué par elles, privé de sommeil,M... vit dès lors ses forces décliner notablement, et pour la première fois son appétit devint moins bon ; le pouls toutefois continuaitàêlre naturel. A cette époque, ayant essayé des bains chauds, il en éprouva un mauvais effet. Au mois de juin , il commença à prendre des bains froids et du qumquina; ce dernier fut bientôt discontinué, son estomac s'en étant trouvé désagréablement affecté. Les bains froids relevèrent les forces et parurent diminuer les douleurs, mais seule-» ment d'une manière momentanée : lorsque le malade se plongeait dans l'eau froide pendant un moment d'oxaspéraiion de

DES ANÉVRYSMES DE l'aORTE. 4^5

ses souffrances, celles-ci diminuaient pendant une demi-heure et quelquefois même pendant une heure. Pendant le mois de juin, il monta souvent à cheval. Au commencement du mois de juillet, la douleur, qui tout récemment s'était fait surtout sentir dans le côté gauche du ventre , se porta pendant quelque temps vers la région iliaque droite, et un frisson, souvent très long, avait lieu chaque soir; elle augmentait beaucoup dès que le malade s'exposait au froid. Lorsque la douleur s'exaspérait, elle semblait arrêter la marche des matières dans les intestins, et la constipation qui en résultait était difficilement vaincue par les purgatifs : à son tour la constipation, lorsqu'elle se prolongeait, accroissait la douleur et la sensation deconstriction intestinale. Une nuit, le malade futsaisi,sanscauseconnue,d'un spasme violent dans le côté gauche du ventre, accompagné de symptômes différens de ceux qui avaient caractérisé les autres attaques i c'était une douleur profonde et continue qui occupait toute la partie gauche des lombes, et qui se prolongeait en i avant vers la masse intestinale, eu produisant une sorte d'ébranlement. Le plus léger mouvement augmentait ou reproduisait ces douleurs : il semblait au malade que ses intestins se resserraient et se contournaient violemment sur euxmêmes. Cet état continua sans intermission pendant deux jours, puis il cessa graduellement. Pendant ce temps, le malade éprouva constamment un sentiment de froid, et il se tint auprès du feu, bien que la température atmosphérique fût élevée. Après un intervalle de huit jours, une seconde attaque reparut, semblable à la précédente, mais plus forte. Pendant ces deux attaques, il exista une constipation opiniâtre. Cependant, malgré tous ces accidens, le malade, qui avait été à la campagne, se trouva, à la fin du mois d'août, plus fort que quand il avait quitté la ville; son appétit était revenu, et ses selles étaient redevenues plus faciles, circonstance qui coïncidait toujours avec une diminution des douleurs. Effectivement,

466 DES ANÉVRYSMIÎS DE l'aORTB.

celles du côte droit disparurent alors , et les souffrances générales, disséminées dans tout le ventre, diminuèrent; mais M... commença à ressentir des crampes dans les pieds et dans les jambes; elles avaient lieu la nuit. Il était pris, surtout lorsqu'il était couché, d'une secousse convulsive des membres inférieurs, et en même temps les douleurs de côté reparaissaient un peu et l'anxiété abdominale augmentait. M... resta à Dublin jusqu'à la fin d'août; pendant ce temps, des douleurs abdominales, semblables à des coliques, se montrèren*^ plusieurs fois avec une grande violence, et le sommeil fut constamment troublé. Il me sembla alors, (et je fis part de celle opinion, soit au malade lui-môme, soit à ses amis) qu'il y avait un grand rapport, quant aux symptômes, entre son affection et la colique saturnine; et je trouvai dans le volume de la Clinique médicale de M. Apdral consacré aux maladies de l'abdomen, la description d'une maladie qui, sans être causée par le plomb, en avait cependant les symptômes, ce qui me confirma dans mon idée. Toutefois, les sj'raptômes de la maladie de M... étaient si variables et si peu propres à caractériser une lésion prganique bien tranchée, qu'aucun des médecins éclairés qu^ furent tour-à-tour consultés n'avait pu arriver à établir un diagnostic. Vers la fin du mois, trouvant que l'état de M... était loin de s'améliorer, je l'engageai à se rendre à Londres, et, s'il lui était possible, à Paris ; car je dé^r tirais beaucoup qu'il pfit être vu par M. Andral. Le malade se

décida à ce voyage Il arriva à Paris vers le milieu du mois

de septembre : il fut conduit chez M, Andral par les docteurs Graves et Towqsend, qui étaient alors à Paris. Après un long examen du malade, M. Ancjral admit l'existence d'une névrose pitestinaîe, et il ajouta qu'il y avait une grande analogie entre les symptômes présentés par M... et ceux qu'offraient les personnes atteintes de la colique de plomb, Pendant son séjour à Paris, q^ui q^ptinua jusqu'à la fin d'octobre (environ trois se-

DES ANÉVRYSMES DE l'aORTE. 4^7

maines) M... vit son état s'améliorer sous tous les rapports. La douleur abdominale disparut presque entièrement, ses forces et sou appétit se rétablirent; il mangeait et buvait sans être obligé d'observer aucune précaution; ses nuits étaient bonnes, son sommeil paisible et réparateur : tout, en un n^ot, semb/ait promettre alors un parfait rétablissement. Il continua à être bien pendant la durée de son voyage pour retourner en Angleterre, jusqu'au moment de son arrivée à Douvres. A peine avait-il mis pied à terre dans cette ville, qu'en se promenant, il fut pris lout-i-coup d'une violente douleur dans les reins et 4Îans le ventre : cette douleur et l'état de spasme qui l'accompagna se prolongèrent pendantplusieurs heures. L'usage de l'opium le soulagea assez pour lui permettre de se mettre à table et de dîner, et la crise cessa : c'était la première qu'il eût eue depuis plus d'un mois. Il se dirigea vers Londres le jour suivant, et le 7 novembre il vit le docteur Wilson Philip, qui le soigna pendant trois semaines. Ce médecin pensa que tout |e mal provenait d'un trop grand dégagement de gaz dans l'intestin , par suite d'un travail de digestion qui s'accomplissait mal. Un autre médecin, consulté avant le départ do M,,, pour la France, avait cru à un resserrement soit spasmodique, soit organique, d'une portion d'intestin. M... quitta Londres le aS novembre, et se rendit à Dublin. Je le vis à son arrivée, et je le trouvai infiniment mieux de toutes les façons. Peu de temps après son retour en Irlande, il reprit ses travaux avec autant d'activité que de confiance. Au bout de peu de jours, cependant, l'espoir d'une guérison définitive fut troublé par le retour d'une nouvelle crise; et alors, pour la première fois, il se plaignit que la douleur s'étendait c\ la poitrine; elle fut assez vive dans ce dernier lieu pour qu'on se décidât à placer un vésicatoire sur le bas du sternum : c'était là en effet qu'au début de cette crise, la douleur était le plus forte. Le jour suivant, elle gagna 1(3 côté droit, et occupa exactement Iq région du foie. Le

4(38 DES ANÉVRYSMES DE l'aOUTE.

malade fui constamment visité à cette époque par MM. Graves, Townsend et moi. 11 garda alors complètement la chambrCj mais sans pouvoir se mettre au lit; il se tenait dans une position assise et élevée^ toute tentative pour prendre la position horizontale amenait une soudaine augmentation de souf- IVance. Le pouls ne s'éleva pas au-delà de 80, malgré la violence de l'attaque. On fit une saignée du bras, et le sang se couvrit de la couenne inflammatoire. Au bout d'une semaine M... put quitter sa chambre, et la douleur du côté droit diminua graduellement. Depuis son retour en Irlande, il consacrait ses soirées à faire de la musique vocale. Je note ce fait pour montrer combien peu sa respiration se trouvait gênée. Il fut bientôt assez rétabli pour être en état de reprendre l'exercice du cheval, et il le continua jusque bien avant dans le mois de décembre. Cependant, il n'était pas de temps en temps sans souffrir un peu : la douleur tendait toujours à se faire sentir vers la poitrine, en tournant du côté des lombes, et semblait suivre les attaches du diaphragme; la respiration, toutefois, n'en e'tait pas troublée. Vers la fin de décembi'e, les souffrances augmentèrent : la douleur, répandue dans tout l'abdomen, eut alors sou siège principal à la région iliaque gauche; alors aussi les muscles du dos commencèrent à devenir un peu douloureux. A cette époque le malade fut fréquemment soulagé en prenant du café; il eut aussi recours aux narcotiques: la belladone, le stramonium, la jusquiane, ne lui procurèrent aucun soulagement ; il se trouva assez bien au contraire des préparations d'opium. Le 3 janvier 1829, il commença à prendre le sous-carbonate de fer; il revint aux bains tièdes : ces moyens, dont il ne tira aucun avantage, furent bientôt abandonnés. Le 10 janvier, de hautes doses de sulfate de quinine furent prescrites; le malade parut s'en trouver bien : les doueurs diminuèrent, et les nuits devinrent assez bonnes pour u'il oubliât un soir de prendre une préparation calmante qui,

DES ANÉVRYSMES DE l'aORTE. 4^9 depuis quelque temps, lui était atlminislrée chaque soir lorsqu'il se mettait au lit. Du î5 au i5, il sortit, se promena, monta en voiture, chant» pendant toute une soirée avec autant de facilité que de perfection. Le i5, il se réveilla avec une douleur vers l'hypocondre gauche, qui s'accrut rapidement, et qui atteignit, avant la fin de la journée, un haut degré d'intensité : le pouls monta alors pour la première fois à loopar minute; une saignée fut pratiquée sans aucun avantage. Le jour suivant, la douleur continua à se faire sentir dans l'hypocondre gauche; de lii elle s'étendit aux reins, et en bas à la région iliaque gauche. Le malade éprouva des contractions spasmoditjues des muscles du tronc, en même temps qu'une douleur, qui, partant du creux de l'estomac, allait gagner l'épine. Ces accidens continuèrent jusqu'au 17, avec quelques intermissions, et toujours l'opium semblait les soulager un peu. Le 17, on commença à lui administrer le mercure, dans le but de produire un plyalisme, et les hautes doses d'opiucn furent en même temps suspendues; mais aucun langage ne pourrait dépeindre les terribles angoisses auxquelles il fut en proie ce jour-là : les douleurs des lombes et des hypocondres s'élevèrent au point de lui arracher des cris perçans. M. .. obtint quelque peu de soulagement en se couchant sur le ventre. L'opium fut de nouveau administré et fit du bien. A dater de ce moment on le continua, et on le porta à des doses énormes. M... commença alorsà maigrir et à s'affaiblir rapidement. Il fut bientôt incapable de quitter le lit; mais il ne pouvait y garder qu'une position assise. Vers la fin de janvier, il y eut un peu de répit dans les douleurs. Le 1" février, après avoir passé une assez bonne nuit, il se sentit mal ù l'aise vers sept heures du matin, et, en buvant, il fut soudainement pris d'une violente douleur dans le flanc gauche et dans la crête de l'os iliaque gauche; de là elle s'étendit aux lombes et à tout le ventre, et les muscles de ces parties furent pris de contractions spasmodiqucs. L'abdomen

l\<JO DËS ANÉVRYSMES DE l'aOHTE.

devint tendu et résistant comme celui d'un tétanique ; une abondante transpiration des extrémités supérieures et de la tête accompagna cette attaque. Tous t<Si accidcns continuèrent jusqu'à ce quelé malade eût pris quatre-vingt-dix gouttes noires en deilx heures; il se sentit alors complètement soulagé : le ventre redevint souple, et une évacuation alvine eut lieu. Cet état satisfaisant continua jusqu'au soifstiivant; alors la douleur revint^ âyailt son stége principal dans Thypocondre gauche et vers lé bas de la poitrine; cinquante gouttes noires amenèrent de nouveau du soulagement. La douleur continua ainsi d'aller et venir, changeant tout^à-tour de siège, généralement t3almèepàrropiiim. Le 12 féVrief, cent trente-cinq gouttes iioit'es fùrent administrées. L'amaigrissement, ainsi que là faibléssé, filrent dès iors des progrès rapides. Vers cette époque, le malade commença à se plaindre , potir la première foisj de difficulté d'avaler ; le bol alimentaire paraissait s'arrêtel* avant d'arrivei* à l'estoniac , et chaque mouvement de déglntilion entraînait linë gêne dans la respiration. Alors apparut encore une nouvelle douleur, ayant son siège dans la partie supérieure de la cuisse gauche, semblant descendre de l'abdomen, èt s'étendânt jusqu'au genou; comme les autres douleurs, ellë ne se toohtrait que par intervalles. Lei3 ,1a région du foie devint de nouveau douloureuse ; le i4 elle ne l'é-* tait plus, niais l'bypocondre gauche l'était devenu, ainsi que la poitrine. Le malade éprouvait de la difficulté à espirer et à parler ; le pouls s'était élevé à 120, et deux cents gouttes noires étaient prises chaque jour. Malgrécettedoseéievée, M... n'était pas le moins du monde assoupi ou narootisé; maïs de temps en teitops apparaissait une grande excitation, pendant laquelle il parlait beaucoup, et quelquefois il délirait. La dose du narcotique fut portée le 18 jusqu'à 285 gouttes. A cette cpoqde, la prostration des forces et l'émaciation devinrent si grandes, que le malade cessa de pouvoir se mettre mGme sur son séant pour

DES ANÉVRYSMES DE L'AORTÉ. 4? I

aller à la selle; les inteslinâ se remplirent alors d'une quantité prodigieuse de gaz Le délire devint permanent; la décomposition générale fitde rapides progrès. . . Le 26, M... se réveilla avec un certain retour de lucidité des facultés intellectueUes. S'étant placé sur le côté pour se faire frotter les reins avec dé l'eau de Cologne, il se plaignit de sentir tin grand épuisement, puis il fut pris de légers mouvemens convulsifs. Dès ce moment, il perdit toute connaissance; une évacuation involontaire de matières fécales et d'urine eut lieu ; pendant l'heure suivante, il ne cessa de pousser de sourds gémissemens, sans manifester d'ailleurs aucun signe d'intelligence ; sa tête se tournait sans cesse de droite et de gauche. Cette heure écoulée, le pouls, qui jusqu'alors avait conservé assez de force , devint très faible, et la mort vint mettre un terme à ces longues souffrances. L'ouverture du cadavre montra les lésions suivantes : Dans le thorax, rien autre chose qu'un épanchementde sang, en partie coagulé, dans la plèvre gauche;

Dans l'abdomen, adhérence de l'estomac au diaphragme; empreintes des côtes sur la face convexe du foie, comme si cet organe, dont le volume n^ctait pas augmenté, avait été soumis à une cause de compression. Lès intestins et le fôie ayant été enlevés, on découvrît atie tuiïiéur du voluine de la tête d'un enfant d'un an, appuyée sur les trois dernières vertèbres dorsales, offrant son plus grand diamètre dans le sens transversal, s'élevant des deux côtés jusqu'aux reins, et offrant à sa partie antérieure une sorte de gouttière qui Recevait l'aorte. Cette artère communiquait avec la tumeur, et la dissection fit bientôt reconnaître que celle-ci n'était autre chos'e qu'un large sao anévrysmal de l'aorte. Ce sac présentait, à sa partie supérieure et gauche, une déchirure qui paraissait être nouvelle, et par laquelle s'était échappé le sang trouvé dans la poitrine. En arrière, le sac n'avait pas de parois propres, et celles-ci étaient supplééespar le corps dénudé destrois dernières vertèbres dor-

AFFECT. DES VAISSEAUX PULMOW. ET CARDIAQUES, sales. Au côté gauche de la onzième vertèbre dorsale, on voyait une ouverture assez large pour admettre le bout du doigt, et qui conduisait dans le canal vertébral. La tumeur était couverte par les piliers du diaphragme, étalés à sa surface, et l'on voyait sur elle aussi se l'épandre un grand nombre de filamens nerveux. Les parois du ventricule droit du cœur étaient hypertrophiées : nulle part ailleurs on ne trouva de lésion. »

Andral.