POITRINE

ARTICLE PREMIER

Application (le ï Auscultation à l'étude des phénomènes de la grossesse.

Je n'avais pas songé à appliquer l'auscultation à l'étude des phénomènes de la grossesse. Cette heureuse idée est due à mon compatriote et ami M. le docteur de Rergaradec, qui, s'occupant à vérifier les faits contenus dans la première édition de cet ouvrage , voulut étudier, à l'aide de l'auscultation , les mouvemens exécutés par le fœtus dans le sein de la mère. Ses premières recherches furent faites sur une femme qui touchait au terme de sa grossesse. Il obtint pour résultat la connaissance de deux phénomènes qui peuvent être regardés aujourd'hui comme les signes les plus certains de la grossesse : l'un est le battement du cœur du fœtus ; l'autre, désigné par M. de Rergaradec sous le nom de battement simple avec souffle ou de bruit placentaire, parce qu'il en ' place le siège dans le placenta ou dans la partie de la

APPL. DE L AUSCULT. A l'ÉTUDIÎ DE LA GROSSESSE. 5ig

matrice où il s'implante, est évidemment un battement artériel avec bruit de soufflet (i).

Les battemens du cosur du fœtus se reconnaisr sent à des pulsations doubles semblables à celles du cœur de l'adulte, mais beaucoup plus rapides, et dont la fréquence est ordinairement double de celle du pouls de la mère. Ces pulsations s'entendent distinctement dès le sixième mois et quelquefois même un peu plus tôt. Le lieu où elles se font entendre; varie suivant la position de l'enfant, et est ordinal-* rement assez étendu. Assez souvent cette étendue est de près d'un pied de long sur trois à quatre pouces de large; mais il est toujours facile de juger le point précis d'où elles partent , à l'intensité du bruit qui, augmente ou diminue , suivant que l'oil s'éloigne ou que l'on se rapproche de ce point. Il est probable que l'étendue de la surface abdominale de la mère où l'on entend les battemens du cœur du fœtus doit être d'autant plus grande que le fœtus se trouve plus rapproché de ses membranes, et par conséquent qu'il y a moins d'eau dans l'aninios.

Quelquefois on cesse d'entendre ce bruit pendant des heures et même pendant des jours entiers , ce qvii peut dépendre de la faiblesse plus grande des battemens du cœur, mais ce qui dépend probablement plus souvent encore de ce que le fœtus se trouve momentanément éloigné des membranes et ne leur touche par aucun point de son dos ; car,

(i ) Mémoire sur V Auscultation appliquée à l'étude de ta grossesse, par M. Le Jumeau de Rergaradec, D.-M.-P. Paris 182a.

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pour le bien entendre, il faut nécessairement que le tronc du fœtus, les membranes, l'utérus et les parois abdominales de la mère se touchent immédiatement. Une anse d'intestin placée entre ces dernières et le corps de l'utérus suffit pour empêcher de l'entendre, et les eaux, comme ayant la propriété conductrice du son à un moindre degré que les solides , doivent être également un obstacle quand elles se trouvent interposées en trop grande quantité entre les membranes et le tronc du fœtus.

Ce signe est du nombre de ceux dont on ne peut révoquer en doute la certitude, et qui ne peuvent être simulés par rien; car quoique l'on entende quelquefois le cœur de la mère en appliquant le stéthoscope sur l'épigastre , les flancs ou les lombes , l'extrême différence de fréquence qui existe entre les battemens du cœur de la mère et ceux du cœur de l'enfant, empêche que l'erreur soit possible à cet égard (i).

(i) M. Mayor, chirurgien distingué de Genève, a entendu les battemens du cçeur du fœtus avant l'époque à laquelle M. de Kergaradec a commencé ses recherches ; c'est ce qui résulte de la note suivante, insérée dans la Bihiiothcque universeUe, faisant suite à la Revue Britannique , t. ix, novembre 1818, Genève. (Il s'agit du rapport fait ù l'Insiitut par M. Percy snvV Auscultation médiate ). •( Cette observation nous en rap- « pelle une de M. Mayor, habile chirurgien à Genève, qui « nous a semble' très -intéressante dans ses rapports avec l'art « des accouchemens et avec la médecine légale. Il a découvert ï qu'on peut reconnaître avec certitude si un enfant est arrivé « à peu près i terme, est vivant ou non, en appliquant l'o-

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L'agitation de la circulation chez la mère n'influe pas, constamment au moins, sur l'état des batte-' mens du cœur chez l'enfant, et vice versa. M. de Kergaradec a remarqué une fois entre autres que pendant qu'il examinait les battemens du cœur du fœtus, ils acquirent tout-à-coup une vitesse telle qu'il ne lui fut plus possible de les compter. La mère était dans un état très calme , et son pouls n'offrait aucune accélération. Au bout de quelques instans , les pulsations fœtales reprirent leur fréquence accoutumée, qui varie de cent vingt à cent soixante. Il m'est arrivé à moi-même de sentir le cœur du fœtus prendre tout-à-coup une énergie extraordinaire; le bruit devint presque égal à celui du cœur d'un adulte sain , mais sans impulsion et sans altération notable dans le rhythme ou la fréquence des battemens. Ce phénomène ne dura que quelques secondes. La mère n'éprouva rien qui annonçât une émotion qiielconque.

Le second phénomène découvert par M. de Kergaradec , et désigné par lui sous le nom de pulsations avec souffle , est évidemment une pulsation artérielle tout-à-fait isochrone au pouls de la mère , et avec bruit de soufflet. Cette pulsation n'est point

« reillesur le ventre de la mère : si l'enfant est vivant, ou « entend fort bien les battemens de son cœur, et on les distin- « gue facilement de ceux du pouls de la mère (R.).» Celte note est du rédacteur. Il ne me paraît pas, au reste, que M. Mayor ait poussé plus loin son observation, puisqu'il n'a rien fait connaître à cet égard depuis la publication du Mémoire de M. de Kergaradec. [ISotc de l'auteur.)

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accompagnée de la sensation du choc ; on l'entend seulement , et elle paraît trop profondément située pour qu'on puisse la sentir. Le point où elle se fait entendre est immuable , mais il varie chez chaque individu , et l'étendue des parois abdominales dans laquelle on peut entendre ces pulsations est ordinairement moindre que celle où il est possible d'entendre le cœur du fœtus. Le plus souvent elle n'est que de trois à quatre pouces carrés ; mais quelquefois ces battemens se font entendre dans un espace qu'on ne couvrirait pas avec la main. Dans une visite faite à l'hôpital de la Maternité avec MM. de Kergaradec et de Lens , nous les avons trouvées chez un sujet dans presque tout le flanc droit et les lombes du même côté; mais dans ces cas même, on sent parfaitement que ces pulsations n'occupent qu'un point très-circonscrit, et le bruit diminue à mesure qu'on s'en éloigne.

Ces pulsations m'ont présenté toutes les variétés du bruit de soufflet , excepté le sifflement , sur deux ou trois tons divers ; mais je l'ai trouvé fréquemment sibilant, particulièrement vers le quatrième mois, époque à laquelle on commence ordinairement à l'entendre. Dès que le fond de l'utérus se trouve avoir dépassé le niveau du détroit , et peut être mis en contact avec les parois abdominales à l'aide de la pression exercée par l'extrémité du stéthoscope, on entend ce bruit très-distinctement, et peut-être même plus fortement qu'à la fin de la grossesse. A cette même époque, ce bruit m'a présenté quelquefois un caractère que je n'ai pas trouvé à une époque plus avancée: il semble que le coup de souf-

A l'Étude de la grossesse. 523 flet , un peu sibilant, retentisse dans une bouteille vide. Plus tard le bruit de soufflet est presque toujours sourd , très-diffus , et ne donne nullement la sensation du calibre artériel.

D'après les premières observations de M. de Kergaradec et celles qui ont été faites depuis , il paraît que ce bruit a constamment lieu au point d'insertion du placenta , et , par cette raison , M. de Kergaradec le désigne aussi sous le nom de hruit placentaire. Ce fait demande d'autant plus à être vérifié, que la connaissance du point précis où est implanté le placenta peut devenir , dans bien des cas , d'une grande utilité pratique.

Le bruit de soufflet se fait entendre ordinairement dans le côté opposé à celui où l'on entend le cœur du fœtus ; mais cela n'est pas constant : j'ai entendu très- fréquemment les deux bruits du même côté, et, dans une circonstance, M. de Kergaradec et moi avons entendu le bruit du cœur du fœtus derrière le bruit de soufflet, qui avait lieu à la partie antérieure de l'hypogastre , de sorte qu'il est probable que le placenta était implanté sur la partie antérieure de la matrice.

Au reste , je ne pense pas que ce bruit puisse se faire dans le placenta lui-même , quoiqu'on ne sente que très-rarement le calibre artériel. Il est évident , pour quiconque a enténdu le bruit de soufflet doiXis, les carotides et la brachiale , que les pulsations avec souffle sont un phénomène identique, et qui doit se passer aussi dans une artère d'un certain volume ; et on ne peut, par conséquent, balancer qu'entre Fhypogastrique , l'iliaque primitive et les artères

5^4 APPLICATION DE l'aUSCULTATION

Utérines. Il me paraît certain que les deux premières ne peuvent être le siège du phénomène; car , si cela était, il existerait des deux cotés de l'utérus à la fois, ou tantôt d'un côté , tantôt de l'autre , chez le même individu ; on pourrait même le déterminer d'un côté ou de l'autre en variant la position du sujet, et amenant la pression tantôt sur l'artère du côté gauche , tantôt sur celle du côté droit , et tout cela n'est pas. Si toutes les artères utérines pouvaient indifféremment donner le bruit de soufflet^ on le sentirait dans des points divers et dans plusieurs à la fois , et probablement même on sentirait distinctement le calibre de l'artère soufflante. Ce qui me semble le plus probable , c'est que le bruit est donné par la branche artérielle qui sert principalement à la nutrition du placenta. Quoi qu'il en soit , le fait suivant peut servir à prouver que le phénomène dont il s'agit est lié à l'existence et aux fonctions de ce corps. Je fis part des premières communications que m'avait faites M. de Rergaradec à l'un de nos amis communs, M. le docteur Ollivry, médecin à Quimper , qui a de fréquentes occasions de se livrer à la pratique des accouchemens. Quelque temps après , il me répondit ce qui suit : « J'ai re- (£ connu bien positivement sur quatre femmes la « vérité des observations que vous m'avez commute niquées. Je me suis assuré, en introduisant la main « dans la matrice immédiatement après la sortie de « l'enfant , que le point où j'avais entendu les pul- « sations avec souffle avant l'accouchement, cor- « respondait exactement à celui où le placenta était « implanté. Je suis tellement convaincu de cette vé-

A l'Étude de la grossesse. 525 « rite , que je ne répéterai plus cette recherche , qui (c est assez pénible pour la nouvelle accouchée- S'il « vous fallait une nouvelle preuve à l'appui de Fo- « pinion que vous m'avez manifestée relativement « à la cause qui produit ce bruit de soufflet , vous (c la trouveriez comme moi dans sa cessation à Vinsu stant même où Von coupe le cordon ombilical. »

Ce dernier fait me paraît tout-à-fait décisif , et en supposant même qu'on ne puisse par la suite parvenir à déterminer d'une manière plus positive le siège des pulsations avec souffle, il est certain qu'elles partent de la région où est implanté le placenta, et qu'elles sont liées à son action. Elles seront donc toujours bien nommées pulsations placentaires.

Le bruit placentaire n'est pas continuel ; il est des jours où on a beaucoup de peine à le trouver. Sans doute Tinterposition d'une anse intestinale entre l'utérus et les parois de l'abdomen peut quelquefois en rendre la perception impossible ; mais souvent on l'entend cesser et reparaître sous le stéthoscope sans que l'instrument ait été déplacé. Ce fait rentre, au reste , dans l'analogie du bruit de soufflet artériel , et confirme ce que nous avons dit de sa nature spasmodique.

Une autre analogie non moins remarquable et propre également à, confirmer ce que nous venons de dire sur le siège des pulsations açcc souffle, c'est que les battemens des sous-clavières, qui dans l'état naturel ne s'entendent point au-dessous dès claviciiles , deviennent très-sensibles quand ces artères donnent le bruit de soufflet.

Dans le cas d'une grossesse double ou multiple , il

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est évident que l'on entendrait deux cœurs , et même deux pulsations placentaires dans des points différens de Tutérus. Après la sortie d'un premier fœtus , on pourra également reconnaître qu'il en existe un second. Déjà, depuis la publication du mémoire de M. de Kergaradec, je sais qu'une grossesse double a été reconnue à l'aide du stéthoscope quelques jours avant l'accouchement.

Outre l'avantage de pouvoir déterminer d'une manière assez rigoureuse la position du placenta, il est très-probable, ainsi que l'a pensé M. de Kergaradec, que l'auscultation pourra donner quelques notions Sur la position du fœtus avant même que la dilatation du col de l'utérus existe. A raison de la courbure du fœtus enfermé dans ses niembranes , il est évident que le dos est de toutes les parties de son corps celle dont le Contact avec les parois utérines doit rendre plus facile la transmission des battemens de son cœur; et par conséquent, lorsque ce bruit est clair et facile à percevoir, on en doit conclure que le dos du fœtus se trouve immédiatement sous le stéthoscope. Si ce bruit est faible, on doit penser qu'on est à quelque distance du dos, et souvent même on distingue si le cœur est un peu à droite ou à gauche du point où l'on ausculte.

On peut aussi espérer que l'auscultation jettera quelque lumière sur les grossesses extra-utérines ; mais je n'ai encore aucun fait à l'appui de cetteopinion.

L'étude des phénomènes dont nous venons de parler dans cet article demande incomparablement plus d'attention que celle de tous ceux que présentent les maladies de la poitrine. Ces bruits étant