I. De Vexpiovation des hattcmens du cœur

1. L'oxploralion des battemens du cœur à l'aide du stélhoscoj^e demande que cet instrument soit garni de son obturateur.

2. On doit distinguer, sous le rapport de l'exploration , deux régions précordiales, l'une droite, qui comprend l'espace couvert par le tiers inférieur du sternum ; l'autre gauche, qui correspond aux cartilages des quatrième , cinquième , sixième et septième côtes sternales. Les mouvemens des cavités gauches du cœur se font principalement sentir dans celte dernière, et ceux des cavités droites dans la première; de telle sorte que, lorsqu'il y a maladie d'un seul côté du cœur, l'analyse des battemens de cet organe donne des résultats difFérens dans les deux régions.

-3. Les battemens du cœur doivent être étudiés sous quatre rapports principaux : celui de Vélenduc dans laquelle on peut les entendre à l'aide du stéthoscope, celui du choc ou de Vimpulsion qyi'ïh communiquent à l'oreille de l'observateur, celui de la nature et de l'intensité du éruit qu'ils font entendre et celui de leur rhythme ou de leur ordre de succession.

4. L'étendue des {?alteniens du cœur varie suivant l'âge et l'embonpoint du sujet, sa conformation, son énergie vitale, son état de calme ou d'agitation , et quelques autres circonstances qu'il importe d'apprécier dans l'analyse des battemens de cet organe.

5. Dans l'état sain, chez un homme d'un embonpoint médiocre , et dont le cœur est dans de bonnes proportions , les battemens de cet organe ne se font entendre que dans les régions précordialcs (§ 2), et quelquefois, quand le sternum est court, dans l'cpigastrc. Chez les sujets très-gras, et chez lesquels on ne sent pas les battemens du cœur à la main , l'espace

dans lequel on peut les entendre à l'aide du stéthoscope se réduit quelquefois à une surface d'environ un pouce carré. Chez les sujets maigres , au contraire , chez ceux qui ont la poitrine étroite , chez les enfans , et surtout chez les enfans en bas Sge, les baltemens du cœur se font entendre sous la moitié ou les trois quarts inférieurs du sternum, quelquefois même sous la totalité de cet os, à la partie antérieure et supérieure gauche de la poitrine , et souvent , quoique moins sensiblement, sous la clavicule droite. Jusque là , l'augmentation de l'étendue des battemens du cœur n'a rien d'anormal, surtout lorsque ces battemens sont beaucoup moins sensibles sous les clavicules qu'à la région précordiale.

6. Lorsque l'étendue des battemens du cœur dépasse les limites naturelles, ces battemens se font successivement entendre : 1°. dans le côté gauche de la poitrine, depuis l'aisselle jusqu'à la région correspondant à l'estomac ; 2°. dans le côté droit, et dans le même espace; 5". dans la partie postérieure gauche de la poitrine; enfin, mais rarement, dans la partie postérieure droite. L'intensité du son est progressivement moindre dans la succession indiquée.

7. L'augmentation insolite de l'étendue des battemens du cœur est en raison directe de la faiblesse et du peu d'épaisseur des parois de cet organe, et en raison inverse de leur force et de leur épaisseur. Elle dénote, en conséquence, une dilatation passive de cet organe.

8. Toutefois il ne faut pas oublier que des causes accidentelles peuvent augmenter momentanément l'étendue des battemens du cœur. Telles sont surtout l'agitation nerveuse, une fièvre un peu intense, l'hémoptysie, et en général tout ce qui augmente la fréquence du pouls. Telles sont encore l'hépatisation du poumon ou son induration par suite du développement de tubercules ou de quelque autre production accidentelle , l'existence d'excavations à parois fermes dans cet organe,

IIÉSUMÉ DES SIGNES STÉTHOSCOPIQUES. 5/( 5 sa compression par un cpanchcmp.nt pleurélique, le pneumothorax, la défornialion de la poitrine par le rachitisme , etc.

9. L'impulsion des 'battemens du cœur est en raison inverse de retendue de ces mêmes battemens. Nulle ou presque nulle dans l'état sain, «t surtout chez les hommes qui ont un peu d'embonpoint, elle augmente quand les parois du cœur acquièrent plus d'épaisseur , et peut dans ce cas devenir assez forte pour soulever d'une manière sensible la tête de l'observaleur, et même pour produire un choc désagréable à l'oreille. Elle cîîminue, au contraire, quand les parois du cœur perdent de leur épaisseur, et finit ordinairement alors par devenir lout-à-fait insensible, même quand le cœur bat avec le plus de violence.

10. Une impulsion forte doit en conséquence être regardée comme le signe principal de l'hyperlroplne du cœur. L'absence de toute impulsion caractérise, au contraire, la dilatation de cet" organe.

11. L'impulsion du cœur n'est ordinairement sensible qu'à la région précordiale C § 2) et tout au plus sous la moitié inférieure du sternum. Elle l'est dans l'épigastre chez les sujets dont le sternum est court et le cœur un peu fort. Elle peut le devenir sous les clavicules, dans le côté gauche du thorax, et quelquefois même un peu dans le dos, quand le cœur a des parois épaisses en même temps qu'il est dilaté.

13. L'impulsion du cœur est rendue sensible par le stéthoscope alors même que la main appliquée à la région précordiale ne sent absolument rien ; et, d'un autre côté, la main peut faire sentir, chez des sujets grêles et impressionabies, des battemens du cœur que le stéthoscope démontre n'avoir aucune force réelle d'impulsion.

i3. L'impulsion du cœur diminue ou cesse presque entièrement , et même quand il y a hypertrophie , lorsqu'il survient une dyspnée très-intense par suite d'une hépatisation du pou-

546 hésumé dks signes stétiioscopiques, mon, d'un épanchcment plcurctiquc , d'un œdème pulmonaire , de l'asthme ou d'une congestion quelconque du poumon. Les évacuations sanguines, la diarrhée, une dicte sévère et long-temps continuée , et en général toutes les causes capables de produire l'affaiblissement de l'économie, déterminent le même effet.

14. La marche rapide, la course, l'action de monter, l'agitation nerveuse, les palpitations, la fièvre, au^^menlent au contraire l'impulsion du çœur, surtout lorsque cet organe a naturellement des parois ferm.es et un peu épaisses ; et à plus forte raison lorsque cette disposition est portée au point de (jonstituer une véritable hypertrophie.

■ i5. Le ifruU des hattemens du cœur résulte de deux sons successifs , que le stéthoscope fait entendre lors même que le cœur a le moins de force et de volume, et dont l'un, clair, brqsque , analogue au claquement de la soupape d'un soufflet, paraît correspondre à la contraction des oreillettes , tandis que l'autre , plus sourd, plus prolongé ^ coïncide avec le balle- ?uentdu pos-ils ainsi qu'avec l'impulsion communiquée à l'oreille par le stéthoscope , et indique évidemment la contraction des ventricules.

16. Dans l'état naturel, le bruit des battemens du cœur ne s'entend nulle part aussi fortement qu'à la région pz'écordialej et il devient plus faible dans les divers points de la poitrine , suivant la progression indiquée précédemment ( §6). Il est semblable et égal dans les deux régions précordiales. Celui des cavités droites s'entend sous le sternum , celui des cavités gauches sous les cartilages des côtes , et toute différence entre les deux côtés dénote un état patliologique ( § 2 ).

17. Le bruit deg battemens du cœur est d'autant plus marqué, que les parois de l'organe sont plus minces, et son impulsion plus faible. Il diminue dans l'hypertrophie, de telle sorte que la contraction des ventricules ne produit quelquefois

qu'uQ choc sans bçuit, et que le claquement de l'oreillette devient sourd et est à peine entendu. Il augmente , au contraire, dans la dilatation du çfXîur, dételle sorte que le son fourni par la contraction des ventricules se rapproche de celui dû à la contraction des oreillettes, et devient quelquefois aussi clajr çt aussi iolense.

i8.Te bruit des battemcns du cœur, et particulièrement celui qui coïncide avec la contraction des oreillettes, devienî plus sourd et moins distinct , quand les bords antérieurs des poumons se prolongent au-devant du cœur, et le recouvrent entièrement. Le même effet paraît avoir lieu quand le cœur est affecté de ramollissement. Dans ces cas, le défaut d'impul^sion montre que la diminution du bruit du cœur n'est'pas due à l'hypertrophie de cet organe,

16. Le rhythîne des éatlemens du cœur résulte de l'ordre dans lequel se contractent les diverses parties de cet organe, de la durée respective de ces coQj-raçtions , de leur succession et de leurs rapports.

20. Dans l'état sain, et lorsqu'on ausculte les battemens du cœur en même temps que l'on louche le pouls , l'oreilje est légèrement soulevée, au moment où l'artère vient frapper le doigt, par un mouvement du cœur isochrone à celui de l'artère , et accompagné d'un bruit un peu sourd ; c'est la contraction des ventricules. Immédiatement après, et sans aucun intervalle , on entend un bruit plus éclatant, plus court, que n'accompagne aucun mouvement sensible à l'oreille, qui semble borner le premier et l'interrompre brusquement , et qui résulte très-probablementde la contraction desoreillettes(i). Cesecond

(1) En rapportant les opinions contradictoires e'mises sur les deux bruits du cœur par MM. Barry, Turner et Pigeaux (p. 48 etsuiv. de ^ volume), j'ai dit à tort que ce dernier plaçait le repos du coeur après la coutractîon des orcillctles, tandis qu'il aurait dCi le pliycer après celle des ventricules,

548 RÉSIJMK DES SIGNES STÉTHOSCOPIQUKS.

bruit C3l immédiatement suivi d'un temps de repos très-court, mais bien marqué , après lequel on entend de nouveau les deux bruits se répéter dans l'ordre indiqué.

21. La durée respective des deux bruits du cœur et du repos qui les suit peut être déterminée assez exactement, en disant que, sur la durée totale d'une contraction complète df^Ceur, un tiers au plus , ou même un quart, est rempli parla contraction des oreillettes, un quart ou un peu moins par un repos absolu , et la moitié ou à peu près par la contraction des ventricules. Cette observation, quoique minutieuse, est facile à vérifier lorsqu'on ausculte pendant quelques minutes les batletoens du cœur chez un homme sain et dont le pouls est rare ; car , lorsque le pouls est fréquent, le temps de repos est moins

\ marqué, la durée des contractions des ventricules est moindre,

et son isochronisme avec les batlcmens du cœur plus difficile à saisir.

22. Le rhythme des battemens du cœur s'altère quand cet organe est hypertrophié ou dilaté. Dans le premier cas , la contraction des ventricules est plus sourde , plus prolongée, et semble anticiper sur le temps de repos; la contraction des oreillettes , plus sourde aussi, est au contraire plus courte; et quand lu maladie est portée à l'extrême, l'oreille ne perçoit qu'un soulèvement isochrone aux battemens du pouls, sans bruit distinct, ni temps de repos appréciable. Dans le second, la contraction des ventricules est plus courte, plus sonore,

à laquelle, selon lui , apparlicnt le bruit clair du cœur. J'avais e'té induit en erreur par le journal dans lequel j'avais puise mes notes. C'est en effet après la contraction des ventricules que M. Pigeaux place le repos du cœur. Les expériences sur lesquelles il se fonde d'ailleurs pour établir que les bruits du cœur sont dus au choc du sang sur les parois de cet organe n'ont par^rien moins que concluantes à M. Piorry, querAcadémie de Médecine avait chargé d'examiner le Mémoire de M. Pigeaux, et qui a pris la peine de les répéter. V. Remc mc'dicalc. Novembre i 830. (M. L.)

lionne peu on point d'impnlsion, ressemble plus ou moins complèlement à celle des oreillettes, est moins distinctement isochrone avec les battemens du pouls, et quelquefois même ne l'est plus du tout, pour peu que le pouls soit fréquent, ce qui a presque toujours lieu en pareil cas.

Le bruit et le rhythme des battemens du cœur sont sujets ù des anomalies variées , et qui ne coïncident pas toujours avec un état de maladie réel. Les anomalies du bruit de cœur ont été désignées sous les noms dei^ruitde sou/Jlet, 6ruit derâpe, (fruit de cuir neuf, frémissement cataire, etc.; celles du rhythme sont connues depuis long-temps sous les noms de palpitations, d*irré(juiari tés et d'intermittences.

24. Le ifruit de soufflet , suffisamment caractérisé par soii nom , peut a ccorapagner la contraction des ventricules ou celle des oreillettes, ou même l'une et l'autre à la fois, et leur est lié de telle sorte qu'il remplace et fait disparaître entièrement le bruit qui leur est naturel. Il est plus commun toutefois de l'entendre pendant la contraction des ventricules seulement , trèssouvent même il n'existe que dans l'un des ventricules. Il est rarement continu. 11 cesse ou reparaît brusquement, et souvent sans cause appréciable autre qu'une légère émotion morale.

25. Le bruit de soufflet accompagne souvent aussi les battemens artériels , et est quelquefois alors sihilant ou même musical, On l'a entendu dans presque toutes les artères, et principalement dans les carotides et les sous-clavières , dans l'aorte ventrale, dans les crurales et dans les brachiales. Il est rare que les artères donnent le bruit de soufflet sans que le cœur ne le donne aussi ; il est assez commun , au contraire , que ce bruit existe à un haut degré dans le cœur sans que les artères présentent rien de semblable.

26. Le bruit de soufflet du cœur exisle assez souvent chez les sujets atteints d'hyporlrophie ou de dilatation , et très-sou-

55o lîÉSlJÎVTl': DIÎS SrCNÏÏR STÉTIIOSCOProUES.

vent dans les cas de Vélrccissemettt des orifices d(î cet organe; mais on le trOUve plus IVéquemment encore chez des personnes dont le (ûc^ur est parfaitement sain. Il en est de môme du bruit de souflïet aitériel : l'un et Tautre sont très-communs chez les hypochondriaques et lies femmes hystériques, chez les sujets attaqués ou menacés d'hémorrhagies diverses, etc. Il est probable en conséquence que lè bl-uit de soufflet , tant du cœur que des artèrès", est sous l'influence d'un trouble de l'innervation , où péut-ètïe d'une modification dans la masse oii les Qualités du sang,

27. JLe^'miî rfe 7't2p6, parfaîtemeut semblable â celui que produit une râpe en agissant sur du bois uu peu mou, ne se fait entencire que dans le cœur, et peut, comme le bruit de souflïet, accompagner" soit la contraction des vèntrîcules, soit celle des oreillettes ; il ne cesse plus , une fois qu'il est développé, et paraît se rattacher constamment à un rétrécisse«ent de l'uri des griÊces du cœur. On peut, suivant qu'il accompagne la contraction des ventricules ou celle des oreillettes, et suivant qu'il est plus marqué sous le sternum ou sous les cartilages des côtes , déterminer exactement quel est l'orifice rétrécit

28. Le êruit de cuir , comparable à celui que fait entendre une selle neuve sous le câvàlier, n'existe également que dans le cœur, et accompagne toujours la contraction des ventricules. Il paraît résulter du frottement qu'exercent l'un sur l'autre les deux feuillets du péricarde au moment où le cœur se porte en avant, et dénote que la surfiice interne de celte membrane séi'euse est devenue rugueuse et inégale par suite de son inflammation; du moins ne l'a-t-on entendu jusqu'ici que chez des sujets afiectés de péricardite.

23. Le frémissement cataire est une sensation particulière que perçoit la main appliquée sur la région du cœur , et que l'on a comparée au frémissement qui accompagne le murmure

RKSTJMlî DES SIGNF.S STÉTHOSCOPIQUES. 5 J l

de salisfaciion que l'ont entendre les chats quand on les caresse. Ce phénomène accompagne constamment le bruit de r.ape , et indique, comme lui , un obstacle mécanique apporté au cours du sang par le rétrécissement de quelqu'un des orifices du cœur. On observe aussi dans les artères qui présentent le bruit de soufflet quelque chose d'analogue' au frémissement cataire ; mais ce phénomène est fugace , et paraît se rattacher, comme le bruit do soufflet, à un simple trouble de l'innervation.

oo. Les baliemens du cœur peuvent quelquefois être entendus à dulance, sans qu'il 5oit besoin d'appliquer l'oreille médialement ou immédiatement sur les parois de la poitrine. On a vu des sujets chez lesquels les battemens du coeur s'entendaient ainsi à quelques pouces , et même à un ou deux pieds de distance. Ce phénomène assez rare peut exister avec ou sans aucune affection du cœur ; il paraît se rattacher à une exhalation gazeuse dans le péricarde ou mêmi dans l'estomac.

3i . On désigne communément sous le nom de palpitations un battement du Cœur sensible et incommode pour le malade, plus fréquent que dans l'état naturel, et quelquefois inégal sous le rapport de la fréquence et du développement. Dans beaucoup de cas, et particulièrement quand le cœur est affecté de dilatation, les palpitations consistent uniquement dans l'augmentation de fréquence des battemens du cœur. Quand, au contraire , le cœur a des parois épaisses , les palpitations consistent dans une augmentation de force et de fréquence à la fois des battemens du cœur. Celles qui se développent chez un homme sain d'ailleurs , par l'effet d'un exercice violent ou sous l'influence d'une affection morale , ont également ce double caractère. Il ne faut jamais, en conséquence, tirer de conclusion de l'analyse des battemens du cœur , que quaud elle a été faite après un repos assez long, si le sujet a fait de l'exercice , ou dans l'état de calme le plus parfait, si on le sait réellement attaqué de maladie du cœur.

32. Les irrégularités des 1)atte,me-ns du cœur sont ordinairement jointes aux palpitations, quoique cependant, et principalement chez les vieillards , elles puissent avoir lieu sans elles. Les irrégularités avec palpitations consistent le plus souvent dans des variations de fréquence de battemens du cœur. Tantôt alors cette fréquence varie à chaque instant; tantôt, aupontraire, on n'entend que de loin en loin quelques pulsations plus rapides et plus brèves que les autres ; quelquefois même on n'en pprpoit qu'une seule, ce qui produit sur le pouls une sorte d'intermittence. Souvent aussi , les irrégularités résultent d'un changement dans la durée respective des contractions des Oreillettes et des ventricules. C'est ordinairement la contraction des ventricules qui est plus longue ou plus courte qu'elle ne devrait être ; et, dans ce cas , la durée du repos du cœur est aussi augmentée ou diminuée. Il est très-rare d'observer une altération dans la durée de la contraction des oreillettes. Quelquefois cependant chaque contraction des ventricules est suivie de plusieurs contractions des oreillettes, rapides, brèves et comme convulsives , qui, réunies , n'occupent pas plus de temps qu'une contraction ordinaire. D'autres fois enfin l'une des contractions anticipe sur l'autre, et quelquefois même la masque entièrement. (§ 22).

• 35. Les intermittences des ôattemens du cœur accompagnent souvent aussi les palpitations. Elles sont toujours placées après la contraction des oreillettes , et résultent par conséquent d'aneprolongation insolite du repos ordinaire du cœur. Leur durée est variable; elle égale tantôt celle d'une contraction complète du cœur , tantôt seulement le tiers ou la moitié. Leur retour est irrégulier, et a lieu tantôt après deux ou trois pulsations complètes du cœur, tantôt après dix, vingt, treifte et même cent. On les observe assez souvent chez les vieillards, sans aucun trouble de h santé ou à l'occasion d'une indisposition légère. Chez l'adulte, on ne les observe, nu contraire,

RÉSUMÉ DES SIGNES STÉTHOSCOPIQUES. 553 que dans le cas d'une maladie du cœur, principalement de l'hypertrophie, et quand il y a en même temps des palpitations. Il ne faut pas confondre avec ces intermittences vraies, et qui consistent réellement dans une suspension complète des contractions du cœur, les intermittences fausses qui consistent en des contractions tellement faibles qu'elles ne se font pas sentir dans les artères ou y déterminent une impulsion à peine sensible. Celte espèce d'intermittence, qui n'est au fond qu'une irrégularilé(§ Sa), s'observe souvent aux approches d'une diarrhée critique.

54. L'exploration des battemens du cœur à l'aide du stéthoscope indique exactement, d'après Je plus ou moins d'impulsion de ces battemens , quelle est l'énergie réelle du système circulatoire, et fournit en conséquence l'indication des émissions sanguines beaucoup plus sûrement que ne saurait le faire l'exploration du pouls.

- II. Des signes stéthoscopiques des maladies du cœur.

35, Les signes stéthoscopiques des maladies du cœur se tirent principalement de l'altération du bruit ou de celle de l'impulsion des battemens de cet organe. Les altérations du rhythme n'indiquent par elles mêmes aucune lésion constante, et méritent rarement d'être prises en considération.

56, L' hypertrophie du cœur est caractérisée par une augmentation de l'impulsion et par une diminution du bruit, et par conséquent de l'étendue des battemens de cet organe. Assez souvent il s'y joint, surtout dans l'hypertrophie des cavités gauches du cœur, des palpitations qui consistent plus dans l'augmentation d'impulsion des ventricules que dans celle du bruit, et qui sont rarement accompagnées d'irrégularités ou d'intermittences, si ce n'est peut-être quand l'hypertrophie est inégale, c'est-à-dire plus forte dans quelques points des parois du cœur, et moins forte dans d'autres.

554 niîSUMl^ DES StGNFS STÉTnoSCOPlQUFS.

37. Lorsque l'hypei trophle a son siûge dans le ventricule gauche, les contractions de ce ventricule, explorées entre les cartilages des cinquième et septième côtes stcrnales, donnent une impulsion forte qui soulève la tfîte de l'observateur, et un bruit plus sourd que dans l'état naturel ; elles sont aussi plus prolongées qu'elles ne devraient être, tandis que les contractions de roreilletle sont, au contraire, très-brèves, peu sonores, et par cela même à peine sensibles. Souvent même, quand l'hypertrophie est extrême, on n'aperçoit qu'un soulèvement plus ou moins marqué, sans pouvoir distinguer les deux contractions successives (§ 22). Dans tous les cas , les battemens du cœur ne s'entendent que dans une petite étendue, et souvent même sont bornés à l'espace compris entre les cartilages des cinquième et septième côtes.

58. Lorsque l'hypertrophie a son siège dans le ventricule droit, on observe également que l'impulsion des battemens du cœur est augmentée, et que leur bruit et leur étendue sont moindres ; mais alors c'est sous la partie inférieure du sternum que le cœur donne le plus d'impulsion. Le bruit de ses con- Iraclions est aussi un peu moinssourd que dans l'hypertrophie du ventricule gauche.

39. Cette distinction de l'hypertrophie de l'un ou de l'autre des ventricules, suivant le lieu où le cœur se fait sentir avec le plus de force, est tout-à-fait sûre. 11 est pourtant un cas dans lequel elle est difficile à établir: c'est lorsque, par suite de son hypertrophie» le ventricule gauche a acquis un volume énorme ; parce qu'alors il devient antérieur et se fait sentir beaucoup mieux sous le sternum que dans l'espace précordîal gauche î tandis que le ventricule droit, comme creusé dans les parois de l'autre , devient postérieur et ne se sent plus. Mais dans ce cas , on peut s'aider des autres signes , et particulièrement du gonflement avec pulsations des jugulaires, assez constant dans l'hypertrophie du ventricule droit, et qui manque ici.

IIKSTJMÉ DES SIGNES STiÎTiIOSCOPÎQTTES. 555

40. L'hypertrophie simultanée des deux Ventricules se reconnaît i\ une augmentation de l'impulsion du cœur aussi marquée dans l'une que dans l'autre des régions précordiales.

41. Za ditaiationdu cœur est caractérisée par la diminution de l'impulsion et par l'augmenlalion du bruit et de l'étendue des battemens de l'ofgaue. Ces phénomènes s'observent dans r«ine et l'autre des régions précordîales quand la dilatation du cœur est générale, et l'on peut mesurer le degré de dilatation par l'éténdue dans laquelle le cœur se fait entendre (§ 6). Quand la dilatalîonest bornée à l'un des ventricules, la sonoréité plus grande des contractions du cœur n'a lieu que dans l'une des régions précordiales, ou du moins y est beaucoup plus marquée.

Les palpitations sont assez fréquentes dans la dilatation du Cœilr, et Consistent principalement en une augmentation de la fréquence et du bruit des contractions; les irrégularités et les -intermittences sont, au contraire, assez rares, quoique moins cependant que dans l'hypertrophie.

42. L" hypertrophie avec dilatation du cœur , affection beaucoup plus commune que la dilatation simple, et surtout qile l'hypertrophie sans dilatation, est caractérisée par une augmentation de l'impulsion et du bruit du cœur tout à la fois. Les contractions des ventricules donnent une impulsion forte et un bruit assez marqué; celles des oreillettes sont sonores. L'es unes et les autres s'entendent dans une grande étendue. L*analyse des battemens du cœur, faite alternativement dans les deux régions précordiales, fait connaître exactement quel est le ventricule affecté, s'il n'y en a qu'un, du si tous les deux le sont, comme c'est le cas le plus ordinaire.

C'est dans l'hypertrophie avec dilatation que les battemens du cœur sont le plus fortement sensibles à la main, et surtout dans les momens de palpitations. Il n'est pas rare alors de voir tout le corps du malade, même quand il est dans le calme le

556 RlîSUMÉ DF.S SIGNES STÉTIIOSCOPIQUES. plus parftnt, et quelquefois, en outre, les couvertures de son lit être ébranlées à chaque contraction du cœur. Ces palpitations, examinées à l'aide du stéthoscope, n'ont pa« d'autres caractères, à l'exagération près, que les battemens indiqués cidessus, et sont rarement accompagnées d'irrégularités.

4^5, L'hypertrophie de l'un des ventricules, avec dilatation de l'autre est une complication qui n'est pas très rare. Ses signes sont encore un mélange de ceux de l'hypertrophie et de ceux de la dilatation, avec prédominance des uns ou des autres dans l'une des régions précordiales, suivant le ventricule affecté.

44- L'appréciation des divers signes qui viennent d'être exposés, quoique très-facile dans le plus grand nombre des cas, demande cependant que l'on s'aide des symptômes généraux, et que l'on répète plusieurs fois l'examen des battemens du cœur avant de prononcer sur l'état de cet organe. Un seul examen, fait dans un moment d'agitation nerveuse, pourraitfaire croire à une maladie du cœur qui n'existerait pas; et, d'un autre côté, on pourrait, en raison de la dyspnée occasionnée par une affection concomitante du poumon , ou par toute autre cause, méconnaître une maladie du cœur très réelle, et même fort avancée» On ne doit pas oublier non plus que, chez les enfans et chez les personnes maigres et nerveuses, les battemens du cœur onten général beaucoup d'énergie, sans que pour cela le volume de l'organe soit augmenlé ; tandis que chez un adulte jeune et vigoureux, le cœur peut être beaucoup trop volumineux sans déterminer d'accidens ajsez incommodes pour que le sujet y fasse attention.

45. La dilatation et l'hypertrophie des oreillettes du cœur sont des affections très rares et jamais isolées. Leurs signes se confondent avec ceux de la lésion qui les accompagne, etparlicuiièrement du rétrécissement des orifices atiriculo-vcntriculaires.

RÉSUMÉ DES SIGIVES STETIIOSCOPIQUES.

46. Les signes de V endurcissement du cœur sont les mêmes que ceux de l'hypcrlrophie, avec laquelle celte altération coïncide presque constamment. Ceux du ramoilissement du cœur, altération qui coïncide presque toujours avec quelque autre affection du même organe, consistent dans une diminution simultanée du son et de l'impulsion du cœur. Quand le ramollissement est joint à la dilatation, le bruit produit parles contractions du cœur, quoique encore marqué, a quelque chose de sourd, et perd le caractère éclatant qui dénote ordinairement la dilatation ; quand il est joint à l'hypertrophie, le bruit du cœur devient tellement obtus qu'on l'entend à peine; et dans les cas extrêmes, on ne sent qu'une impulsion sans bruit.

47. L'induration cartilagineuse: oit osseuse des valvules du cœur, et le rétrécissement des orifices de cet organe, qui en est la suite, se reconnaît au bruit de râpe et au frémissement cataire qui l'accompagnent presque constamment. Le bruit de râpe a lieu pendant la contraction de l'oreillette, quand l'induration a son siège dans la valvule mitrale. Quand, au contraire, l'induration a son siège dans les valvules sigmoïdes de l'aorte, le bruit de râpe coïncide avec les contractions du ventricule. Il est très rare que lu valvule tricuspide ou les sigmoïdes de l'artère pulmonaire soient le siège d'une induration cartilagineuse ou osseuse; mais il est probable qu'on reconnaîtrait encore ce cas à la force plus grande du bruit de râpe sous le sternum que sous les cartilages des côtes.

48. Le rétrécissement des orifices du cœur, dû au développement de végétations verruqueuses sur les valvules de cet organe, a également pour signes le bruit de râpe et le frémissement cataire; seulement ce frémissement est alors beaucoup moins sensible à la main, et le bruit de râpe est plus sourd et se* rapproche davantage du bcuitde soufllet que dans l'induration cartilagineuse ou osseuse des valvules.

Ug. Aucune des autres affections organiques du cœur n'a de signes sléthoscopiques sûrs et constans. On peut seulement reconnaître les déplacemens du cœur, quand ils ont lieu de gauche à droite, par le changement du lieu où se font sentir les batteraens de cet organe. On peut soupçonner quelquefois les 'polypes du cœur à la confusion qui se manifeste tout-à-coup dans ses contractions jusque-là assez régulières. Mais les dilatations partieUes du cœur, V inflammation de cet organe, les uicères, les ruptures^ les vices de conformation, n'ont absolument aucun signe propre à les faire, reconnaître avant la mort.

50. La péricardite se soupçonne plutôt qu'elle nese reconnaît h l'irrégularité de force et de durée que présentent tout-acoup les contractions du cœur, et surtout celles des ventricules du cœur , sur un sujet qui n'avait jusque-là présente aucun symptôme de maladie de cet organe. Le diagnostic devient plus assuré si l'on a entendu pendant quelques heures, ou pendant plusieurs jours, suivant que la maladie est aiguë ou chronique, le bruit de cuir neuf; et surtout si, en même temps que ces phénomènes stélhoscopiques ont lieu, lu région précordialc, convenablement percutée, rend un son plus mat que dans l'état naturel. C'est dans cette affection surtout qu'il est nécessaire en outre de s'aider des symptômes généraux.

51. V hydro-péricarde a pour signes des battemens du cœur tumultueux, obscurs, qui semblent arriver à l'oreille ou à la main à travers un corps mou, qui s'entendent dans un espace assez étendu, et y sont plus marqués, tantôt dans un point, tantôt dans un autre. La nullité du son de la région précordiale est ici encore un signe confirmatif indispensable.

52. Le pnewno-péricarde est très probablement la cause des battemens du cœur entendus à distance, et par conséquent ces battemens doivent en être regardés comme le signe le plus rationnel.

RÉSUMÉ DES SIGNES STETHOSCOPIQBES. 55g

53. Les anévrysmcs de l'aorte n'ont d'autres signes stéthoscopiques que des baltemenssi7n;;^es, qui s'enteadent sous le sternum ou le long de la colonne vertébrale, suivant la position de l'anévrysme. Mais ce signe manque souvent; et ici, plus que dans toute autre des maladies de la poitrine, il est nécessaire de s'aider de toutes les méthodes d'exploration, et particulièrement de l'inspection, de l'application delà main et de la percussion, ainsi que des symptômes généraux.