CHAPITRE XXVI

des anévrysmes de l’aorte.

On entend par anévrysme la dilatation d’une artère ,

ou sa communication, au moyen dune ouverture plus

ou moins large , avec une sorte de sac forme ordinairement aux dépens de sa tunique externe , et quelquefois en partie aux dépens des organes environnai. Le premier cas constitue ce que les chirurgiens appellent anévrysme vrai; le second est désigné par eux sous le n'm l'anévrysme fauve consecutif. Cette ancienne distinction me paraît bonne, parce quelle est b ndee sur des circonstances anatomiques réellement differentes • et je crois, en conséquence, devoir la conserver malgré les objections qu’ont laites a cet égal que ques auteurs de notre temps.

i Ups détails sur les affections dont il est question

(i) Pour plus amp Réflexions et Observations ana-

dans ee chapitre consultez ScAR^ J Delpech )

t omico-chirurgicales * lrad. de

ct HODGSON ( Traité des Maladies des A. Uns

t’ungl- par Brfschet). (M- É •

ARTICLE Pli EM ! EU.

('a me! ères anatomiques des anévrysmes de l'aorte

L’anévrysme vrai tic l’aorte est assez commun , surtout dans la portion ascendante et la crosse de' celte artère : il es! rare que la dilatation soit portée au point d ocoasioner des aecidens d’une nature grave. Le plus souvent elle s’étend depuis l’origine de l’aorte jusqu’au commencement de l’aorte descendante ; et le point le plus dilaté , qui est ordinairement Je milieu de cet espace, présente seulement un diamètre de deux à trois tiaveisde doigt. La convexité de la courbure et la partie antérieure de l’artère paraissent, dans ces cas, avoir prêté a la dilatation beaucoup plus que ses parais postérieure et interne. Lorsque la dilatation a lieu dans un point quelconque de l'aorte descendante, elle se présente sous l’aspect d’une tumeur ovoïde ou fusiforme ses parties supérieure et inférieure offrant une dilatation progressivement moindre à mesure qu’elles se rapprochent des portions saines de l’artère. Il n’est pas rare de trouver plusieurs dilatations semblables sur la meme aorte. Dans ce cas encore, la paroi postérieure interne correspondant à la colonne vertébrale paraît avoir moins prêté que les autres. Quand la dilatation a lieu a la hauteur du tronc cœliaque ou à celle du tronc 0 lac 1 1 1 o-cepli a 1 iq ue , l’oiigine ou la totalité de ces vaisseaux participe évidemment à la dilatation. L’artère sous-clavière gauche, au contraire, conserve presque oujoiir^son calibre naturel, même dans les anévrysmes ‘ Pins considérables de la crosse aortique, sans doute 11 1 0 ailglo aigu sous lequel elle s y unit

Quelquelois la dilatation pa,ait s’étendre à toute la

290 DES ANÉVRYSMES DE e'aoRTE.

longueur de l'aorte : il n’est pas rare de trouver, surtout parmi les vieillards, des sujets d’une taille ordinaire chez lesquels l’aorte présente, depuis la crosse jusqu’à la division des artères iliaques primitives, un diamètre de deux travers de doigt , ce qui est à peu près le double de 1 état naturel. L’aorte ascendante et la crosse sont encore un peu plus dilatées dans ces cas.

L’aorte n’est pas la seule artère qui puisse présenter cette espèce de dilatation générale du tube artériel. On la remarque assez souvent dans l’artère carotide, à l’endroit où elle sort de l’os temporal pour se porter sur la selle turcique du sphénoïde. M. Dourlen a inséré dans le Journal de Médecine (1) l’observation d’une dilatatation énorme de l’artère émulgente et de ses principales divisions. MM. Pelletan et Dupuytren ont trouvé l’artère temporale prodigieusement dilatée jusque dans ses plus petites ramifications , et offrant d’espace en espace des renflemens plus considérables (s). Les artérioles qui nourrissent une tumeur quelconque se développent en même temps quelle, et acquièrent quelquefois un diamètre considérable. Cela est surtout remarquable dans celles qui font partie intégrante des tumeurs érectiles, que l’on désigne communément sous les noms de tumeurs variqueuses, de fungus hœmatodes , de nœvus hæ.movrhagicus , et que John Bell a appelées anévrysmes par anastomose.

La dilatation de l’aorte, telle que je viens de la décrire. est un état pathologique assez commun, et il est même remarquable quelle ne prenne pas plus souvent

(1 Journal de Médecine , par MM. Corvisart, Leroux et Boyer, t. vu, p. 255.

vt) CRUVEILHIER, Essai sur l’Jnat. pat/iolog. Paris, 1816, t. U, p. 60.

CARACTÈRES ANATOMIQUES. TQl

un accroissement tel qu'il vienne à occasioner des accueils graves, et h constituer ce que l’on appelle coin munément un anévrysme vrai ,1e l'aorte ; car on ne donne guère ce nom qu’aux dilatations un peu volumineuses, à celles qui approchent du volume du poing, par exemple. Les dilatations moindres, et surtout la dilatation générale de l’aorte, n’ont guère fixé jusqu’ici l’attention des anatomistes. Les anévrysmes vrais les plus volumineux de l'aorte sont ceux de sa crosse et de sa portion ascendante. Corvisart en a vu un qui otîiail le double du volume du cœur (1)5 |'en ai vu d’aussi gros que la tête d'un fœtus à terme. Quand l’aneviysme viai acquiert un certain volume, il arrive souvent que quelque point de la surface interne de la partie dilatée se rompt, et qu'il se forme en ce point un anévrysme faux consécutif, qui surmonte en quelque sorte i anévrysme vrai, et augmente son volume.

L’anévrysme vrai de l’aorte, borné à sa partie ascendante on existant dans toute l’étendue de cette artère, est 01 dinaïrement accompagne d’une altération particulière de sa membrane interne : on y remarque de petits points d’un rouge vif, de légères gerçures, et un grand nombre de petites incrustations osseuses placées entre elles et la tunique fibrineuse de l’artère. Quelquefois la membrane interne se rompt le long d’un des bords de ces -•nciustations, qui alors se détachent un peu des paiois de 1 artère , et y forment des rugosités notables. Dans quelques cas, des concrétions fibrineuses de l’espèce de celles que nous décrirons plus bas tapissent les parois de l’anévrysme , et peuvent même devenir

assez, épaisses pour ne laisser qu’un étroit passade au sang. 1 3

(1) Ouv. cité , p.

2()% DES ANÉVRYSMES DE LA0RTE.

L’anévrysme faux consécutif est une tumeur appliquée le long d’une artère , et communiquant avec elle par une ouverture plus ou moins étroite. L’anévrysme laux consécutif de l’aorte est plus rare que la simple dilatation de cette artère; mais il est beaucoup plus commun que cette dilatation portée au point de constituer ce qu’on appelle communément un anévrysme.

Le sac anévrysmal, dans l’anévrysme faux, présente une épaisseur beaucoup plus inégale que dans l’anévrysme vrai : formé principalement par la tunique celluleuse de l’artère , il est renforcé dans divers points par un tissu cellulaire abondant, par divers organes plus ou moins solides, par la plèvre ou le péritoine, tandis que, dans d’autres, il est tellement mince qu’il présente à peine l’épaisseur d’une feuille de papier. On n’y distingue aucune trace de la tunique fibrineuse de l’artère : sa surface interne est extrêmement rugueuse et inégale.

L’anévrysme faux consécutif se développe le plus souvent dans la portion descendante de l’aorte, comme l’anévrysme vrai dans sa portion ascendante. Je n’ai même guère vu d’autres anévrysmes faux de l’aorte ascendante ou de la crosse que ceux dont j'ai parlé plus haut, et qui sont, pour ainsi dire, surajoutés à un anévrysme vrai. Dans l’aorte descendante, au contraire, le calibre de l’artère n’est souvent nullement augmenté dans le point où existe la tumeur anévrysmale, quelquefois même il est un peu rétréci.

On conçoit assez facilement le développement de l'anévrysme vrai ou la dilatation simple d’une artère. L’impulsion trop forte du sang sur un tube qu’on peut supposer avoir été affaibli antérieurement dans le point affecté en fournit une explication assez plausible, et qui est généralement adoptée. On explique de la même

manière celte sorte de disposition anévrysmalique générale que présentent quelques sujets chez lesquels on a trouvé jusqu’à huit ou dix anévrysmes de dill'érentes artères : mais la formation des anévrysmes faux consécutds est moins facile à comprendre, et a donné lieu à beaucoup de controverse.

Quelques chirurgiens , frappés sans doute par l’aspect lisse de l’ouverture par laquelle la tumeur anévrysmale communique avec l’artère, ont pensé que, ilans ces cas, la membrane interne faisait hernie à travers une rupture de la tunique fibrineuse, et tapissait, en prenant une extension graduelle , toute la surface interne du sac anévrysmal , dont la partie externe est formée par la tunique celluleuse de l’artère. MM. les pi ofesseurs Dubois et Dupuytren paraissentavoir adopté celte opinion , et ont présenté à la Société de la Faculté de Médecine des pièces anatomiques qui prouvent au moins que, dans certains cas, la membrane interne se réfléchit sur l’ouverture de communication, pénètre dans l’intérieur du sac anévrysmal et en tapisse la surface interne jusqu’à une certaine distance de l’ouverture de communication.

On ne peut nier que, dans un très-petit anévrysme, les choses ne puissent arriver ainsi. Haller avait déjà remarque que quelquefois la membrane moyenne de l’artèie se îompt, et laisse passer en s’écartant la membrane interne, qui forme alors une sorte de hernie ; ce cas, désigne d abord sous les noms à'anevtysma herniosum , cinevrysma hermam arterice si siens , l’a été depuis sous le nom d 'anévrysme mixte. J’ai vu moierne sur 1 aoi te descendante deux tumeurs du volume d’une cerise formées par la membrane interne qui aisait hernie a travers une rupture de la tunique moyenne ; les tumeurs doublées par la tunique ccllu-

DES ANÉVRYSMES UE LAORTE.

leuse contenaient des concrétions fibrineuses stratifiées et fortement colorées par le sang, Mais il huit que la tumeur soit bien petite pour cjue la membrane interne la tapisse complètement 5 et dans les anévrysmes qui se forment de cette manière, la membrane interne se rompt promptement par les progrès du développement de la tumeur. Chez un sujet dont l’aorte présentait deux anévrysmes, l’un du volume d’une noix, l’autre gros seulement comme une aveline, je 11’ai pu suivre la membrane interne que jusqu’à une distance d’un pouce à trois lignes pour le plus grand, et de deux à trois lignes pour le plus petit. Dans l’un et dans l’autre, il était évident tjue la plus grande partie du sac anévrysmal était formée par la membrane celluleuse seulement.

Scarpa , au contraire, dans l'excellent ouvrage qu il a publié sur les anévrysmes, avance qu’il n’y a point d’anévrysme sans rupture des tuniques interne et moyenne, jf et que le sac anévrysmal est formé uniquement par la tunique celluleuse (1).

Il porte sans doute trop loin cette assertion, puisqu’il va jusqu’à dire que l’anévrysme vrai des auteurs n’existe pas, que la dilatation de l’aorte près du cœur ne constitue pas un anévrysme, et que celte ddatatiou n’est jamais commune au reste de l’artère (a).

Nous avons exposé ci-dessus des laits contraires à celte dernière opinion, et l’on en trouve plusieurs autres dans l’ouvrage de Corvisarl. Une semblable opinion 11’a pu même être soutenue par un homme de ce

(1) Réflexions et Observations anah tnicu-ciiirurgicalts sur V Anévrysme, par ScAUl’A , etc. , Irad. par DFXl’FCll. Paris, 1801, p. 72,.

(?} Ibid. , p. §57.

C Ail ACTE K ES ANATOMIQUES. 2q5

mérite (jue parce Que, plus habituellement occupé do l'étude des maladies chirurgicales que de celies des lésions internes, il n'a pas eu sans doute beaucoup d’occasions d’observer les anévrysmes de l’aorte ; mais en bornant la proposition de l’illustre chirurgien de Pavie aux anévrysmes faux consécutifs, elle devient incomparablement plus facile à soutenir que l’opinion également exclusive cpii dominait il y a quelques années dans 1 école de Paris, et qui est celle que nous avons exposée ci-dessus (p. ?.q3). L’observation suivante prouvera d’une manière incontestable la possibilité de la iormation d’un anévrysme par la rupture des membranes interne et fibrineuse de l’artère. Elle présentera d ailleurs un exemple unique jusqu’ici de la dissection presque complète de la tunique celluleuse de l’aorte, et dans la plus grande partie de l’étendue de cette artère, pai le sang infiltre entre elle etlalunique fibrineuse (i).

Ors. LIV. slnèvrysme disséquant de l'aorte chez un sujet attaqué cl hypertrophie simple du ventricule dm,,. Jean Millet, mercier, âgé de soixante-sept ans, d une assez haute taille, d’un teint pâle et un peu blabud, entra à 1 hôpital INecker le 22 avril 181^. Il avait, disait-il, beaucoup maigri depuis peu de temps; il éprouvait une céphalalgie frontale assez intense; il avait la langue chargée, et présentait, en général, les symptômes d’une affection bilieuse sans fièvre. Il parlait très-peu, et l’expression de ses traits annonçait

> Je donne cette observation telle qu'elle a été présentée à la

j UtU' ‘ L a de Médecine par mon cousin IM. Ambroise

"TC’ act,"clle,nerU n,édccin de I Hôtel-Dieu et professeur à

' vV T™1™'0 <!° nlL‘dec,ne de Nantes, qui l’avait recueillie. KJ\ofc de l auteur j

'-îg6 DES ANÉVRYSMES DE LA0RTE.

une sorte de stupidité et d’insouciance qui paraissaient tenir à sa maladie.

D’après ces symptômes, on porta le diagnostic suivant : Embarras gastrique chez un homme menacé d'apoplexie. Le pouls était dans l’état naturel, la respiration parfaitement libre, et rien ne faisait soupçonner que cet homme eût une maladie du cœur.

Au bout de quelques jours et après l’emploi des évacuans, les symptômes d’embarras gastrique disparurent entièrement, l’appétit revint, et Millet ne présentait plus d’autres signes d’altération dans sa santé que l’expression de stupidité des traits de la face, et une sorte de lenteur et de paresse assez marquée dans les mouvemens. Il ne se plaignait jamais, et pendant son séjour à l’hôpital rien n’a pu faire soupçonner qu’il éprouvât des palpitations, de la dyspnée, des rétentions d’urine ou des douleurs de la vessie, symptômes qui ont cependant dû exister, au moins par raomens , d’après ce que l’on verra dans l’autopsie. Cet homme, enfin, était plutôt considéré comme infirme que comme malade, et il' était sur le point de sortir de l’hôpital, lorsque, le 20 mai, à la visite, on le trouva dans un état assez difficile à décrire, et plutôt spasmodique que comateux.

Il était immobile dans son lit; mais il pouvait cependant remuer à volonté tous les membres : l’action musculaire avait seulement moins d’énergie que les jours précédens. Lorsqu’on levait un bras, le malade semblait l’oublier quelques instans dans celte position, et le retirait ensuite, ou même le laissait retomber. Il se plaignait de vertiges plus intenses que les jours précédens. La face, auparavant pâle, était devenue assez rouge.; les lèvres, jusqu’alors décolorées, étaient bleuâtres; le pouls était naturel , la respiration grande et un

peu lente; les fonctions intellectuelles n’étaient pas plus altérées que les jours précédons : seulement le malade mettait plus de temps à répondre auv questions qui lui étaient adressées. ( S (lignée d'une palette et demie; vésicatoire à la nu t/ue ; le lendemain , un ■vomitif.)

Les jours suivans, même état. ( Applications réitérées de sinapismes; infusion d'arnica émétisée .)

Le a?, mai, les symptômes étaient toujoursles mêmes, sans augmentation ni diminution. La face était toujours rouge, la peau moite, le pouls tout-à-fait naturel , soit sous le rapport de la fréquence, soit sous ceux du développement et du rhytlime; l’inspiration profonde et accompagnée d’un grand développement des parois thoraciques; le malade restait toujours couché sur le côté droit, et revenait à celte position lorsqu’on le retournait dans son lit. ( Potion antispasmodique avec quinze gouttes d’huile de gérofle saturée de phosphore.)

Le ad mai, il y avait un léger trismus. M. Laennec pensa que l’on ne trouverait à l’ouverture du cadavre ni épanchement sanguin, ni ramollissement de la substance cérébrale, mais plutôt une exhalation séreuse générale à la surface du cerveau et dans les cavités tapissées par l’arachnoïde.

Le 24 mai, même état. Les pupilles n’étaient pas notablement dilatées. Les deux bras étaient devenus insensibles depuis la veille, mais pouvaient se mouvoir encore.

Le malade expira dans la nuit(i).

jjCi malade n ayant présenté aucun signe de lésion des organes de a respiration et de la circulation, sa poitrine n'avait point été explorée, t.e lait, et rpaelques autres analogues, m’ont fait prendre