CHAPITRE IV

Les signes donnés par l’auscultation médiate, dans les maladies du poumon et de la plèvre, se tirent des variations que présentent le bruit respiratoire, la résonnance de la voix et celle de la toux dans la poitrine, ainsi que du râle, et de quelques autres bruits accidentels qui peuvent se faire entendre dans cette cavité.

Nous allons indiquer d’une manière générale ces divers signes, et le moyen de les obtenir. Nous n exposerons toutefois que dans la troisième partie les signes stéthoscopiques des maladies du cœur et des vaisseaux, parce qu’ils forment une catégorie tout-à-fait particulière ; et nous remettrons à parler dans un appendice

(1) Il semble qu’il u’y ail rien à répliquer à ces sages et péremptoires réflexions. Quelques médecins cependant, mal servis par leurs oreilles, ou poussés par l’envie de se singulariser, persistent h préférer l’auscultation immédiate. Parmi eux, j’ai regret de voir celui-là même qui a remplacé Laënnec dans la chaire de clinique médicale de la Faculté de Médecine. RI. Cliomel 11a point eu sans doute l’intention d’exprimer par là qu il ny avait pas lieu de icgrclter son prédécesseur : mais a-t-il eu bonne grâce a déclarer la guerre à l’auscultation médiate dès sa première leçon (le 2 février 1827 ? Et lorsqu’il persiste avec tant d opiniâtreté à exalter l’auscultation directe, soit dans des thèses soutenues sous sa présidence ( Voy. la thèse de M. de Torres-IIomem , ann. 1829, n° 25 n , soit dans des articles de journaux ( Voy. Gazelle médicale de Paris, t. 1, n° 5, 16 janvier i85o), ne inéritc-t-il pas qu on lui applique le vers du poêle :

Pit cere cl audit e çt melinri credei'c non vis.

(IIoracf. , e’p. 1, v. 18.) ( M- LO

44 de l’auscultation médiate.

du parti qu on peut tirer de l’auscultation médiate dans divers cas étrangers aux maladies de poitrine.

Les précautions générales que demande l'auscultation consistent, i° à appliquer exactement et perpendiculairement le stéthoscope , de manière à ce qu'il n y ait point hiatus entre les contours de son extrémité et les parois de la poitrine 5 20 à éviter de presser trop fortement, surtout lorsque le cylindre est dégarni de son obturateur, et que la poitrine du malade est très-maigre : la pression serait alors douloureuse.

Tl n’est pas nécessaire que la poitrine soit nue : tous les signes stéthoscopiques positifs, et souvent même les signes négatifs , peuvent être perçus à travers des vêtemens épais, pourvu qu’ils soient exactement appliqués sur la poitrine. Cependant il vaut mieux que celle-ci ne soit couverte que de vêtemens légers, comme un gilet de flanelle et une chemise: les robes de soie , les étoffes de laine nuisent souvent, par le bruit que produit leur froissement contre le stéthoscope.

L’observateur doit sur toute chose 11e pas se mettre dans une position gênante, et 11e pas trop baisser la têLe, ou la renverser en arrière par une extension forcée du cou. Plutôt que de prendre ces positions, qui font porter le sang à la tête, et nuisent en cela à la netteté de l’ouïe, il vaut mieux mettre un genou en terre.

Pour l’examen des parties antérieures de la poitrine, le malade doit être couché sur le dos ou assis, et légèrement incliné en arrière. Pour l’examen des parties postérieures, il doit ôLre penché en avant, les bras fortement croisés. Pour celui des côtés , on le fait pencher légèrement sur le côté opposé, et on lui fait mettre le bras sur la tête.

L’exploration de la voix demande que le stéthoscope

soit garni île son obturateur ; celle de la respiration demande au contraire que I obturateur soit enlevé, et il laut faire faire au malade cjueltjues inspirations d’une fréquence et d’une lorcc médiocre, suivies d’expirations d'une durée à peu près égale.

Il arrive quelquefois que des sujets dont les poumons sont très-sains ne font entendre qu’un bruit respiratoire très-faible ou presque nul. Ordinairement même la faiblesse du bruit respiratoire est, chez eux, en raison directe de l’effort que le sujet a fait pour respirer. D’autres fois les malades, s’imaginant qu’on leur demande une chose extraordinaire, cherchent à dilater la poitrine de toute la puissance de leurs muscles, ou bien ils font plusieurs inspirations de plus en plus fortes, sans expirer dans l’intervalle; et dans ces cas, l’on n’entend presque jamais rien. Il faut alors, et dans tous les autres cas où le bruit respiratoire est faible, faire tousser le malade. La toux, et surtout celle qui est commandée , est ordinairement précédée on suivie d’une inspiration réelle, et aussi sonore que le permet l’état du parenchyme pulmonaire ; et l’on est souvent surpris d’entendre pénétrer l’air avec une grande facilité dans des poumons qu’on aurait pu croire imperméables, si 1 on s’en fût tenu à la première expérience. On obtient quelquefois le meme résultat en faisant parler le malade, et surtout en lui faisant lire ou réciter quelques phrases de suite (1).

Je note ce fait, non-seulement parce qu’il a, comme

(i. Il vaut mieux encore écouter la respiration telle qu elle s’exécuterait si on ne 1 écoutait pas. Une ou deux minutes d’un examen si encieux peuvent en apprendre davantage que si tout d’abord ou lait inspu'cr, tousser ou parler. (M. L.)

46 de l’auscultation de la respiration.

on le voit, une importance pratique, mais encore parce i qu’il est du nombre de ceux qui doivent porter à ad- l| mettre dans le poumon une action propre à cet organe, et dont le siège est probablement dans les petits rameaux b bronchiques.

ARTICLE PREMIER

De V Auscultation de la Respiration.

Le bruit de la respiration pre'scnte des caractères cl if- li férens, suivant qu’il se passe dans le tissu pulmonaire, jt ou dans le larynx, la trachée, et les gros troncs bron- ft chiques.

Bruit respiratoire pulmonaire ou respiration vesi- » culaire (i). Si l’on applique sur la poitrine d’un homme Hi sain le stéthoscope dégarni de son obturateur, on en- I!; tend, pendant l’inspiration et l’expiration, un mur- |U mure léger, mais extrêmement distinct, qui indique la ,u pénétration de l’air dans le tissu pulmonaire, et son lis expulsion. Ce murmure peut être comparé à celui d’un fl soufflet dont la soupape ne ferait aucun bruit, ou mieux j i encore à celui que fait entendre à l’oreille nue un •; homme qui, pendant un sommeil profond, mais pai- lüj sible , fait de temps en temps une grande inspiration. (il On le distingue à peu près également dans tous les 1 points de la poitrine , et surtout dans ceux où les pou- njj liions sont le plus voisins de la surface de la peau, rij c’est-à-dire dans les parties antérieures-supéricures, la- 1 J térales , et postérieures-inférieures. Le creux de fais- 1

(i) Puisque le bruit respiratoire indique la pénétration de V air ji dans le tissu pulmonaire et son expulsion, on peut adopter cette ) expression de respiration vésiculaire, qui est plus courte, et qui fait il mieux opposition avec celle de respiration bronchique que nous i allons trouver plus bas. (M. L.)

respiration vésiculaire. 47

selle et l’espace compris entre la clavicule et le bord supérieur du muscle trapèze sont les points où il a le plus de force.

Pour bien juger de 1 état de la respiration à l’aide du stéthoscope, il ne faut pas s’en rapporter aux premiers instans de l’examen. L'oreille placée de manière à ce que l’application de l’instrument produise la sensation du bourdonnement, l’espèce de crainte, de gène ou d’embarras qu’éprouve le malade, et qui lui fait machinalement diminuer l’étendue de sa respiration, quelquefois la position trop gênante de l’observateur luimême, les battemens du cœur, qui , plus bruyans , frappent d’abord seuls l’oreille, sont autant de causes qui, au premier moment , peuvent l’empêcher d’apprécier exactement ou même d’entendre l’inspiration et l’expiration. Ce n’est qu’au bout de quelques secondes que l’on peut en bien juger.

Il est à peine nécessaire de dire qu’il faut qu’aucune espèce de bruit ne se fasse entendre auprès du malade.

Il faut encore que l’observateur évite de se mettre dans une position gênante, et qui, l’obligeant à un effort soutenu de la tête ou du cou , pourrait lui faire entendre le bruit de la contraction de ses propres muscles. Ce bruit, dont nous parlerons en traitant des maladies du cœur, est presque inévitable lorsqu’on veut appliquer immédiatement l’oreille sur la poitrine. Il faut également prendre garde que le malade ne produise luimême le bruit musculaire , ce qui arrive quelquefois lorsqu’il contracte trop fortement ses muscles en croisant les bras, en se penchant en avant ou en s’appuyant sur le coude. Il vaut mieux, par cette raison, comme à tous autres égards, faire soutenir par des aides un malade très-faible, que de l’engager à se tenir assis, lors-

48 de l’auscultation de la respiration.

qu’il ne peut le faire qu’en employant toutes les forces

qui lui restent.

Toutes ces précautions, au reste, ne sont necessaiies que pour les commençans. Au bout cl un mois ou deux d’exercice, l’oreille s’accoutume à distinguer, au milieu des bruits qui lui arrivent à la fois , celui qu elle cherche, et à l’entendre en quelque sorte exclusivement, lors même qu’il est plus faible que tous les autres. Il m’arrive tous les jours, en faisant la visite clinique, d’entendre dans le même point les battemens du cœur, la respiration, des râles variés, des borborygrnes dans les intestins, d’écouter et d’étudier successivement chacun de ces bruits, de m’apercevoir en même temps d’un bruit musculaire déterminé par le malade ou par moi-même-, et quoique dans le même moment, parmi les étudians qui m’entourent, plusieurs marchent ou parlent à demi voix, je suis rarement obligé de demander du silence.

L’épaisseur des vêtemens, même lorsqu’elle est considérable, ne diminue pas sensiblement l’intensité du bruit produit par la respiration, pourvu qu’ils soient d’un tissu serré, et exactement appliqués l’un sur i autre, et qu’ils ne produisent pas de frottement, soit entre eux , soit contre le stéthoscope; car ce frottement, surtout lorsque les vêtemens sont de soie ou cl’une étoffe de laine mince et sèche , produit un bruit propre à induire en erreur par son analogie avec celui de la respiration (i).

(i) Ccci n’est vrai que. chez les enfans. Chez les adultes, des vêtemens épais, même lorsqu’ils ne produisent aucun frottement .. diminuent notablement le bruit respiratoire; et il est toujours»! mieux que la chemise seule reste interposée entre le stéthoscope |i

et la poitrine. (M. L.)

respiration vésiculaire. 4 9

L’embonpoint excessif ou l'infiltration des parois de îa poitrine ne nuisent pas non plus d’une manière notable à l’audition du bruit de la respiration.

Le murmure île la respiration est d’autant plus sonore quelle est plus rapide. Une inspiration très-profonde, mais faite très-lentement, s’entend quelquefois à peine, tandis qu’une inspiration incomplète , et dans laquelle la dilatation des parois du thorax est à peine sensible à l’œil, peut être très-bruyante si elle est faite avec rapidité. Par cette raison, lorsqu’on veut explorer la respiration à l’aide du stéthoscope, il est bon, surtout si l'on est peu exercé, de recommander au malade de respirer un peu fréquemment. Cette précaution devient, au reste, inutile dans la plupart des maladies des organes thoraciques qui occasionent une oppression un peu marquée; car la dyspnée rendant presque toujours la respiration plus fréquente, elle en devient nécessairement plus sensible dans les points où elle existe encore. Il en est de même de l’état de fièvre et de celui d’agitation nerveuse.

Plusieurs autres causes peuvent faire varier l’intensité du bruit de la respiration. L âge surtout a une grande influence à cet égard. Chez les enfans, la respiration est très-sonore, et même bruyante; elle s’entend aisément à travers des vêtemens épais et multipliés. Il n’est pas même besoin, chez eux, d appuyer loitement le stéthoscope pour empêcher le frottement : le Inuit qui pourrait en résulter est couvert par 1 intensité de celui de la respiration.

Ce n’est pas seulement par celte intensité que la respiration des enfans ditlère de celle des adultes. Il y a en outre dans la nature du bruit une différence trèssensible, qui, connue toutes ies sensatio ns simples, est impossible à décrire, mais que l’on reconnaît facilement

par la comparaison. Il semble que, chez les cnfans, l’on i seule distinctement les cellules aériennes se dilater dans toute leur ampleur; tandis que, chez l’adulte, on croirait quelles ne se remplissent d’air qu’à moitié , ou que leurs parois, plus dures, ne peuvent se prêter à une si grande distension. Cette 'différence de bruit existe principalement dans l’inspiration; elle est beaucoup moins marquée dans l’expiration. La dilatation de la i poitrine qui accompagne chaque inspiration est aussi plus grande chez l’enfant que chez l’adulte. Ces caractères de la respiration sont d’autant plus marqués que l’enfant est en plus bas âge; ils persistent ordinairement d’une manière plus ou moins prononcée jusqu’à la puberté, ou un peu au-delà.

Chez l’adulte, le bruit de la respiration varie beau- .1 coup sous le rapport de l’intensité. 11 est des sujets très-sains chez lesquels on l’entend à peine, à moins i| qu’ils ne fassent une grande inspiration; et dans ce cas même, quoiqu’on l’entende bien, et qu'il soit tout-à- il fait pur, c’est-à-dire sans mélange de râle et d’autres d bruits étrangers, il offre deux fois moins de bruit et de frémissement que chez la plupart des hommes. Ces personnes sont surtout celles dont la respiration n’est pas habituellement fréquente ; et souvent ce sont celles I qui sont le moins sujettes à la dyspnée et à l’essouffle- .1 ment par quelque cause que ce soit.

D’autres personnes ont la respiration naturellement assez bruyante pour être très-facilement entendue , i même en faisant une inspiration ordinaire, sans être i pour cela ni plus ni moins sujettes à la courte haleine j que les premières. Enfin un petit nombre d’individus ij conservent jusque dans l’extrême vieillesse une respiration semblable à celle des enfans, et que , pour cette l| raison, j’indiquerai quelquefois sous le nom de puérile i I