HE L'AUSCULTATION DES RALES

pure ou nulle, suivant l’état du tissu pulmonaire.

Lorsque le râle muqueux est très-gros et peu abondant, on sent évidemment les bulles se distendre par l’effort de l’air qui les gonfle, et lui livrer, en crevant, un libre passage. Quant il est à la fois abondant, gros et continu, il devient quelquefois tellement bruyant qu’il simule le roulement d’un tambour.

Le râle muqueux existe principalement dans le catarrhe pulmonaire avec sécrétion muqueuse abondante, dans l’hémoptysie, et souvent dans la péripneumonie et la phthisie pulmonaire. Dans les deux premiers cas, il est dû au passage de l’air au travers de la mucosité ou du sang qui se trouve contenu dans les bronches. Dans les deux dernières maladies, il peut également se passer dans ces tuyaux, quand il s’y trouve une certaine quantité de matière muqueuse ou purulente; mais il peut aussi avoir lieu dans des excavations produites par un abcès péripneumonique, par une escarrhe gangréneuse du poumon, ou par des tubercules ramol- j lis. Alors le râle muqueux prend un caractère particulier, que je désignerai sous le nom de caverneux : il est plus abondant, plus gros, et se fait dans un espace circonscrit, où la toux et la respiration caverneuse, ainsi que la pectoriloquie, se font ordinairement entendre aussi. C’est surtout par la toux que l'on acquiert la conviction que le râle est caverneux : on ne l’entend pas s’étendre au loin dans les bronches; on sent qu'il . est en quelque sorte emprisonné dans une cavité, et souvent l’oreille distingue la consistance plus ou moins i forte de la matière contenue dans l’excavation, à l'impression qu’elle reçoit de son choc, quand, réunie I par les efforts de la toux, elle vient heurter l’extrémité ( du stéthoscope.

Dans des cas rares, le râle muqueux pectoral peut i

DU IULE MUQUEUX. Io3

être reconnu , ou du moins soupçonné par d'autres moyens que l’auscultation. Il m’est arrivé quelquefois, en percutant la clavicule ou la partie antéricure-supérieuredela poitrine chez des phthisiques, de produire un frémissement analogue il celui que don.jt; un pot félé que l’on percute légèrement, et accompagné d’une résonnance de creux évidente, et meme d’une crépitation humide ou d’un gargouillement manifeste. Ces signes indiquent l’existence d’excavations tuberculeuses ramollies près de la surface du poumon, .le n’ai observé ce phénomène peu commun que chez des sujets dont les parois thoraciques étaient très-grêles et très-élastiques. Iî m’a paru aussi que, chez ces sujets, les ligamens qui unissent la clavicule au sternum étaient plus lâches qu'à l’ordinaire. Quelques uns de ces malades sentent eux-mêmes le gargouillement intérieur de la matière tuberculeuse ramollie, sous la main qui percute ou qui presse. Il en est même qui le sentent sans cela, et qui indiquent comme point de départ de leurs crachats Je lieu où est réellement située l’excavation; mais cela est fort rare, et le plus grand nombre des malades ne perçoit aucune sensation des mouvemens que la respiration et la toux impriment aux matières contenues dans une excavation (i).

fi J’ai décrit ce phénomène dans la première édition de cet ouvrage, tom. u, pag. 0‘4, §55i. Cependant M. Martinet, qui n’a pas sans doute remarqué ce passage, a donné le même signe comme nouveau, sous le nom A' espèce nouvelle de tintement métallique ( Revue médicale , tom. n, pag. a55, 189.4 5 et il a oublié de réparer son erreur dans le Manuel de clinique qu’il a publié depuis ( eu 169.0 ). J ai observé pour la première lois cette crépitation en iSiti, et je ne crois pas l’avoir rencontrée plus de vingt ou trente fois depuis. Les phthisiques dont la poitrine gargouille présentent ce signe d une manière beaucoup plus distincte quand on percute doucement et rapidement pendant qu’ils parlent. On peut même obtenir

ïo/f DE L’AUSCULTATION DES RALES.

J’ai entendu quelquefois, dans des excavations tuberculeuses situées au sommet du poumon , un râle muqueux ou gargouillement léger, à la fin de chaque diastole de l’artère sous-clavière, et qui était évidemment déterminé parle choc de l’artère sur les parois de l’cxcavatiou. Ce phénomène est fort rare, et l’on sent qu’il doit l’être, car pour qu’il existe, il faut la réunion de beaucoup de circonstances, savoir : l’adhérence du sommet du poumon aux parois thoraciques, une excavation remplie par une matière tuberculeuse très-ramollie, et assez petite pour que la secousse artérielle remue sensiblement la masse liquide et l’air qu’elle contient. Il faut en outre que les parois de l’excavation , dans le point correspondant à l’artère, soient assez minces pour que le coup léger porté par l’artère n’y épuise pas sa force. Il faut probablement aussi que l’impulsion artérielle soit plus énergique que dans l’état naturel , et peut-être que le diamètre de l’artère soit un peu plus grand que d’ordinaire (i).

Dans des cas également très-rares, un râle muqueux

de cette manière ce phénomène cticz des sujets qui ne le présentent point sans cela. On le rencontre, mais rarement, dans divers points de la poitrine chez les malades attaques de dilatation des bronches voisines de la surface du poumon. Il ne faut pas, au reste, avoir une trop grande conliauce h ce signe lorsqu'il est peu marqué. Chez les sujets grêles et lymphatiques, on produit quelquefois, en percutant les clavicules et les premières côtes, la résonnance du pot : fêlé, quoique la poitrine soit tout-h-fait saine ; et avec lin peu d’ha- 1 bitude, on peut même à volonté la produire ou ne la produire pas, j selon la manière dont on frappe. ( Note de l'auteur.)

(1 ) Tout ceci est un peu subtil, et c’est peut-être abuser d’un ) beau talent que de s’amuser ainsi à disserter sur un phénomène observé une ou deux fois, dont l’appréciation exige l’oreille la plus fine et la plus exercée, et qui 11c saurait être d’aucune utilité pratique. (M. L.)

DU HALE MUQUEUX. I0.r>

très-fort ou caverneux peut être entendu à l’oreille nue, et le gargouillement peut même être senti à la main. Je n’entends pas parler ici du raie îles mourans, qui, lorsqu’il existe abondamment dans la poitrine, imprime h ses parois un frémissement sensible à la main-, mais je veux parler d’un râle local, qui n’existe que dans une portion du poumon souvent fort éloignée des gros troncs bronchiques. Je n’ai rencontré ce phénomène que dans les cas suivans : i° lorsque la matière contenue dans une excavation du poumon s’est fait jour à travers les parois thoraciques, et forme sous la peau une tumeur où l’emphysème et la fluctuation réunis donnent en outre, par la plus légère pression , un gargouillement manifeste -, 20 lorsque la matière d’une excavation se fait jour dans une plèvre dont les deux lames étaient antérieurement réunies par un tissu cellulaire abondant , mais assez lâche pour se laisser infiltrer fortement de pus et d’air $ enfin je pense, sans avoir pu encore vérifier suffisamment cette conjecture, qu’une excavation multiloculaire très-étendue, et partout à demi pleine de pus ou de matière tuberculeuse ramollie , peut quelquefois produire un râle sensible à la main, et susceptible d’être entendu à une petite distance, surtout si le poumon est très-adhérent à la plèvre costale.

Quelquefois, quand le bruit respiratoire est suspendu ou très-faible, les bulles du râle muqueux deviennent très-petites, peu nombreuses, se font entendre rarement, et seulement dans les grandes inspirations -, d’autres fois, la respiration s’entendant assez bien, on sent surtout qu’elle n’est pas nette. Je désigne ces variétés du râle muqueux sous le nom de râle obscur. Une oreille peu exercée pourrait quelquefois les confondre avec un râle crépitant faible.

ïoG de l’auscultation des kales.

Le raie sonore sec ou ronflement présente des caractères plus variables que les deux premières espèces.

Il consiste en un son grave, et quelquefois extrêmement bruyant, qui ressemble tantôt au ronflement d’un homme qui dort, tantôt au son que rend une corde de basse que l’on frotte avec le doigt, assez souvent au roucoulement de la tourterelle. Cette imitation est quelquefois tellement exacte, que l'on serait tenté de croire qu’une tourterelle est cachée sous le lit du malade. Cette dernière variété du râle n’a ordinairement lieu que dans une partie peu étendue du poumon. J’en ai souvent trouvé le siège dans des fistules pulmonaires d'une médiocre capacité-, d’autres fois dans des tuyaux bronchiques dilatés. Il me paraît qu’il ne peut avoir lieu dans ceux qui sont d’un petit diamètre.

Il ne faut pas confondre le râle sonore ou ronflant avec le ronflement guttural dont j’ai parlé ailleurs (p. 54 ) : le premier a son siège dans la poitrine, et ne s’entend pas à l’oreille nue; le second, au contraire, est dû uniquement, comme nous l’avons vu, à la manière dont l’air inspiré et expiré frappe le voile du palais ; et, en appliquant le stéthoscope sur la poitrine, il est facile de se convaincre qu’il ne se passe point dans cette cavité.

Il est difficile de déterminer quelle peut être la cause j du ronflement pectoral et de ses diverses variétés. La nature du bruit entendu n’a rien qui indique qu’il soit dû au passage de l’air à travers une matière quelconque ; et , à l’ouverture des cadavres, on trouve fort peu de mucosités dans les points où il se faisait entendre, i Sa nature en quelque sorte musicale porterait plutôt à j croire qu’il est dû à un changement quelconque dans ij la forme des canaux que l’air parcourt dans les poumons.

DU IULE SIBILANT.

Quoiqu’il soit assez difficile de reconnaître exactement par l’autopsie, des altérations d’une espèce aussi mobile, les ouvertures que j’ai Faites me portent à croire que le râle ronflant a lien toutes les fois 'qu’une cause quelconque, comme le voisinage d’une tumeur ou d’une «dande engorgée, la pression exercée par une inflammation locale et peu étendue du tissu pulmonaire, la présence d’une masse un peu volumineuse de mucus bronchique très-tenace et non mêlé d’air, ou un gonflement local de la membrane interne du poumon, rétrécit l’ouverture d’un rameau bronchique, et en rend l’origine plus étroite que le reste de son trajet. Cela me paraît surtout probable pour le roucoulement, qui, comme je viens de le dire, 11a guere lieu que dans des cas où l’air inspiré pénètre à travers un rameau de moindre calibre, dans une Fistule pulmonaire ou dans un rameau bronchique dilaté.

Il est assez difficile , d’après ces données , de se rendre raison du caractère plus grave que prend la résonnance bronchique dans ces cas; car le gonflement de la muqueuse bronchique, et les retrecissemens dont je viens de parler, tendent à diminuer le diamètre des bronches , et cette diminution semblerait devoir y rendre la résonnance plus aiguë. Mais on pourrait faire la même objection relativement au gonflement catarrhal de la membrane interne du larynx et des bouls de la glotte, qui, comme l’on sait, avant de produire l’aphonie complète, rend la voix rauque et plus grave que dans l’état naturel. Peut-être le gonflement des éperons ou points de divisions des bronches , de meme que celui de la glotte dans l’enrouement, isole-t-il en

quelque manière une portion de l’arbre bronchique, et le transforme-t-il en une sorte d’instrument ù vent. Le râle sibilant sec ou si(Jlejncnt a des caraeteies

ioB

assez varies. Tantôt il ressemble à un petit sifflement prolongé, grave ou aigu, sourd ou assez sonore; d’auties lois, au contraire, ce bruit est de très-courte du- *IC , ct ressemble au cri des petits oiseaux, à l’espèce c e Inuit que font entendre deux plaques de marbre enduites d huile, et que l’on sépare brusquement l’une de lautie, ou au cliquetis d’une petite soupape. Ces diverses variétés du râle sibilant existent souvent à la fois dans diverses parties du poumon, ou se succèdent

dans le meme point, à des intervalles plus ou moins longs.

La naluie du bruit entendu et les résultats de l’ouverture des cadavres me paraissent prouver que le râle sibilant est du à une mucosité peu abondante, mais très-visqueuse, obstruant plus ou moins complètement les petites ramifications bronchiques. Cela est surtout évident pour le bruit de soupape qui n’est par conséquent qu une variété du râle muqueux ; mais e sifflement proprement dit , c’est-à-dire aigu et piolonge , me parait plutôt dépendre d’un rétrécissement local produit par Je gonflement de la membrane interne d’un rameau bronchique de petit ou de moyen calibre.

Le 1 aie crépitant sec à grosses bulles ou craque ment n existe guère que dans l’inspiration ; il donne la sensation de 1 air distendant des cellules pulmonaires sèches et très-inégalement dilatées, ou pénétrant même dans le tissu cellulaire ambiant du poumon. Le bruit est tout-a-fait analogue a celui d’une vessie sèche que a on insuffle. Ce phénomène est le signe pathog nomoniquc de J emphysème pulmonaire et de l’emphysème inter-lobulaire du poumon : il est ordinairement beaucoup plus marqué dans ce dernier cas. On éprouve une sensation analogue dans l’emphysème sous-cutané,

DE L AUSCULTATION DES RALES. IOf)

en appliquant le stéthoscope sur la partie affectée, et pressant de loieille dune maniéré interrompue, ou comprimant de la meme manière les parties environnantes avec Je doigt. Ce signe peut même servira faire reconnaître l’emphysème inter-musculaire et profond, dans les cas douteux.

On doit distinguer, dans chacune des espèces de raies outre la nature particulière du bruit qui la caractérise une sorte de léger frémissement qu’il imprime au stéthoscope toutes les fois que le point où le râle a lieu se trouve situé immédiatement au-dessous de celui ou est appliqué le stéthoscope.

Ce frémissement, fort analogue à celui que produit la voix elle-même, sur les parois thoraciques (page bd), peut quelquefois, comme ce dernier, être senti à la main, et dans qnelques cas il est même beaucoup plus sensible. Il est, en général, extrêmement fort dans le râle muqueux et le ronflement, un peu moins dans Je râle crépitant, et moins encore dans le râle sibilant, surtout quand ce dernier est lui-même peu bruyant.

Lorsque le râle a son siège dans une partie éloignée du point où est appliqué le stéthoscope, quoiqu’on l'entende très-distinctement et même fortement , on ne sent point le frémissement dont il s’agit. Quand on ne le sent dans aucun point de la surface de la poitrine, le raie a son siège dans les parties les plus centrales du poumon. Ce signe peut paraître subtil à la lecture 5

mais je puis assurer que rien 11’est plus facile à saisir, et qui! est à peine besoin de quelques minutes d’étude pour apprendre à distinguer , à l’aide du stéthoscope, le degré d’éloignement du point où le râle a lieu.

Certains râles,

quoique très-forts, peuvent u être pas

IIO

entendus à un ou deux ponces du point où ils ont leur siège. Cela a surtout lieu pour le raie muqueux et le râle crépitant. Le ronflement, au contraire, et le râle sibilant s’entendent quelquefois d’un côté à l’autre de la poitrine, et, par celte raison, ils compliquent souvent les autres espèces. Ainsi, un homme qui présente le râle muqueux dans le côté droit peut faire entendre, dans le même point et dans le même temps, un râle sonore sec dont le siège réel est dans les gros rameaux bronchiques du poumon gauche. Cette complication est très-facile à distinguer d’un râle muqueux trèsbruyant par lui-même.

Les caractères de chacune des espèces de râles que je viens de décrire sont tellement tranchés, les bruits qu’ils font entendre sont souvent si sonores, que cette catégorie de signes semblait d’abord , entre celles que l’auscultation peut fournir, la plus propre à faire distinguer les diverses maladies du poumon, ou les accidens notables de ces maladies. Le râle cependant, seul et par lui-même, serait loin de fournir des données aussi importantes et aussi nombreuses que la respiration et la voix 5 mais, jointes aux autres, elles deviennent très-précieuses : les deux râles crépitons, et le râle caverneux surtout, sont souvent plus positifs qu’aucun autre signe.

Résumons :

, (jn appelle râle tout bruit contre nature que, dans l'acte de lu

quant.

3. Le râle crépitant est un bruit comparable à celui que produit

DE l’AUSCULTATION DES RALES.

le sel lorsqu’on le fait décrépiter dans une bassine à un feu doux. Il se compose d’une succession de bulles très-petites, et toutes égales entre elles, qui semblent crever h la surface d’un liquide à peu près aussi ténu que 1 eau.

4. I,c râle crépitant résulte évidemment de la pénétration de l’air dans des vésicules aériennes remplies de sang ou d’un liquide à peu près aussi ténu. On l’observe en conséquence dans la pneumonie au premier degré, dans l’œdème du poumon et dans l’engorgement hémoptoïque; mais, dans ces deux derniers cas, il semble formé de bulles plus grosses, se rapproche du râle muqueux, et peut être nommé râle sous- crépitant.

5. Le râle muqueux est un bruit comparable à celui qui se passe dans la trachée d’un mourant, ou encore à celui que l’on produit en soufflant avec un chalumeau dans de l’eau de savon plus ou moins visqueuse.

G. Le râle muqueux se compose d’une succession de bulles dont le volume et le nombre sont variables , de sorte que le râle est tantôt gros et tantôt menu, tantôt rare et tantôt abondant. L’oreille apprécie parfaitement la consistance du liquide à la surface duquel ces bulles viennent crever , et cette consistance est plus grande que dans le râle crépitant.

7 . Le râle muqueux a lieu toutes les fois que les bronches sont remplies d'un liquide plus ou moins facile à traverser , comme le sang, le mucus ou le pus. On le rencontre en conséquence dans le catarrhe pulmonaire , dans l’hémoptysie , et souvent dans la pneumonie et la phthisie.

8. Le râle muqueux peut aussi avoir lieu dans une excavation produite par un abcès du poumon , une escharre gangreneuse ou le ramollissement d’une masse tuberculeuse. Mais alors il est plus abondant , plus gros , se fait dans un espace circonscrit ou l’on entend d’ordinaire la toux et la respiration caverneuse et la pectordoquie : c’est le gargouillement ou râle caverneux.

<j. Le râle sonore consiste en un son grave qui ressemble tantôt au roullcmcnl d’un homme qui dort, tantôt au son que rend une corde de basse frottée avec le doigt, assez souvent au roucoulement de la tourterelle. Il paraît dû à la difficulté qu’éprouve l’air a pénétrer dans des rameaux bronchiques dont l’ouverture a été rétrécie par une cause quelconque.

10 Le râle sibilant est uu bruit très-variable : quelquefois Irèsproiongé, il ressemble à un petit sifflement grave ou aigu, sourd ou sonore; d’autres fois de tiès-courlc durée, il est semblable au

cri des petits oiseaux ou au cliquetis d’une petite soupape. Il paraît dû à la difficulté que l’air éprouve à pénétrer dans des rameaux bronchiques de petit ou de moyen calibre rétrécis par suite de la tuméfaction de la muqueuse des bronches. Quelquefois aussi il est le résultat de l’obstacle apporté à la circulation de l’air par des mucosités très-visqueuses obstruant plus ou moins complètement les petites ramifications bronchiques 5 et il n’est alors qu’une variété du râle muqueux. Comme ce dernier d’ailleurs, le râle sonore et le râle sibilant s’observent dans le catarrhe pulmonaire.

n. Le râle craquant ou râle crépitant sec à grosses bulles) est un bruit comparable à celui que produit en se distendant une vessie sèche que l’on insuffle. Il n’a lieu que dans l’inspiration , et paraît dû â la pénétration de l’air dans des cellules sèches et inégalement dilatées. On l’observe dans l’emphysème pulmonaire, et on le retrouve dans l’emphysème sous-cutané lorsqu’on applique le stéthoscope sur la partie malade, et qu’011 exerce avec les doigts une compression interrompue sur les parties environnantes.

12. Chacun de ces râles imprime au stéthoscope une sorte de léger frémissement , quelquefois sensible à la main appliquée sur le thorax, et à l’aide duquel on apprécie assez facilement si le râle est voisin ou éloigné de la surface du poumon. Ce frémissement est plus fort dans le râle muqueux et le râle sonore que dans les deux autres.

i5. Les râles cessent en général d’être entendus à peu de distance de l’espace occupé par les lésions auxquelles ils se rattachent. Cela est vrai surtout. pour le râle muqueux et le râle crépitant. Le râle sonore et le râle sibilant peuvent s'entendre au loin , et par cela même compliquent souvent les autres râles.

14. Les râles ont lieu dans la toux comme dans l’acte de la r aspira bon et sont meme alois en géneial plus évidens.

15. L’auscultation des râles exige, comme celle du bruit respiratoire , que le stéthoscope soit dégarni de son obturateur. M. L.)