PU TINTEMENT MÉTALLIQUE

§ II. Du Tintement métallique.

Je désigne sous ce nom un phénomène singulieT qui consiste en un bruit parfaitement semblable à celui que rend une coupe de métal , de verre ou de porcelaine, <pie l'on frappe légèrement avec une épingle , ou dans laquelle on laisse tomber un grain de sable. Ce bruit, qui se passe dans l’intérieur de la poitrine, ne dépend nullement de la matière dont est formé le stéthoscope, comme on serait tenté de le croire lorsqu’on l’entend pour la première fois : il a lieu , ainsi que l’égophonie, avec le cylindre de papier comme avec celui de bois.

Ce bruit ou tintement se fait entendre quand le malade respire, parle ou tousse. Il est beaucoup plus faible lorsqu’il accompagne la respiration que lorsqu’il est déterminé par la voix ou la toux. Le plus souvent même il est si faible dans le premier cas, qu’il est trèsdilïieile h reconnaître. J’ai rencontré cependant des sujets chez lesquels on ne le distinguait d'une manière évidente que pendant les mouvemensde la respiration, et nullement lorsque le malade parlait ou toussait; mais cela n’est pas commun, et la toux surtout fait entendre ordinairement le tintement d’une manière extrêmement frappante ; il est même bon , lorsqu’on 1 a entendu d une manière douteuse par la voix ou la respiration, de faire tousser le malade, afin de s’assurer davantage de 1 existence du phénomène.

J. a voix peut faire entendre le tintement de deux manières différentes, suivant que la pectoriloquie existe ou n’existe pas. Dans le premier cas, le tintement et la voix elle-même traversent le tube du stéthoscope ; dans le second, on entend simplement retentir dans 1 intérieur de la poitrine un bruit léger et aigu, analogue à

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la vibration d’une corde métallique que l’on touche du bout du doigt.

Le tintement métallique dépend toujours de la résonnance de l’air agité par la respiration, la toux ou la voix, à la surface d’un liquide qui partage avec lui la capacité d’une cavité contre nature formée dans la poitrine. Il 11e peut, par conséquent, exister que dans deux cas : i° dans celui de la coexistence d’un épanchement séreux ou purulent dans la plèvre avec un pneumo-thorax; 2" lorsqu’une vaste excavation tuberculeuse est pleine, en partie seulement, d’un pus trèsliquide.

Pour f{ue le pneumo-thorax joint à l’empyème ou à i’hyclropisic de la plèvre donne lieu au tintement métallique, il est nécessaire, en outre, que la plèvre communique avec les bronches au moyen d’un conduit fistuleux, tel que ceux qui sont produits par une vomique tuberculeuse, un abcès du poumon, ou une escarrhe gangréneuse, ouverts à la fois, d’un côté dans la plèvre, et de l’autre dans quelque rameau bronchique.

Le tintement métallique peut, par conséquent, être regardé comme le signe pathognomonique de cette triple lésion. L’air extérieur, communiquant alors librement avec la cavité de la plèvre , frémit et s’agite entre la surface du liquide qu’elle renferme et les parois de la poitrine, toutes les fois que le malade tousse, parle ou respire, et produit l’espèce de résonnance que nous venons de décrire.

Le tintement métallique peut, en outre, servir à faire connaître et la largeur du conduit fistuleux qui fait communiquer la plèvre aux bronches, et la quantité respective du liquide cl de l’air épanché-, carie phénomène est d’autant plus sensible que le diamètre du conduit fistuleux çst plus considérable 5 et l’on dis- .

DU TINTEMENT MÉTALLIQUE. Il5

lingue évidemment, par l'étendue des vibrations du tintement, celle de l’espace vide , ou plutôt occupé par l’air.

On peut encore estimer l’étendue de cet espace assez exactement en auscultant à l’aide du stéthoscope , et percutant en meme temps dans différons points : on entend alors une résonnance semblable à celle d’un tonneau vide, et mêlée par moment de tintement.

Le tintement est aussi, en général, d’autant plus fort que la quantité de gaz existant dans la poitrine est plus considérable. Ainsi, lorsqu’il est peu marqué, on peut présumer que l’épanchement puriforme est très-abondant, et qu’il y a peu d’air dans la cavité de la plèvre. Je crois cependant (mais je n’appuie cette conjecture que sur un petit nombre de laits) que s il y avait trèspeu de pus et beaucoup dair dans la plèvre, le tintement serait moins fort que dans le cas où la quantité des deux épanchemens est à peu près égale.

Quelquefois le tintement métallique se change en un phénomène analogue : c’est un bourdonnement toutà-fait semblable à celui que l’on produit en soufflant dans une carafe ou dans une cruche -, je l’appellerai , par conséquent, bourdonnement amphorique : la toux, la respiration et la voix peuvent également le produire. Quelquefois l’une de ces actions produit le tintement métallique, et l’autre le bourdonnement amphorique. D autresfois, l’un de ces phénomènes succède a 1 autre, ou alterne avec lui pendant un temps plus ou moins long; quelquefois ils s’entendent simultanément.

Les cas où la résonnance amphorique existe seule, ou beaucoup plus habituellement que le tintement métallique, m’ont paru coïncider avec les circonstances suivantes : i,J lorsqu’il existe deux ou plusieurs communications fistuleuses entre la cavité occupée par l’air

n6 de d’auscultation de divers bruits, etc. elles bronches; 2" lorsque celle cavité est extrêmement vaste, et ne contient qu’une très-petite quantité de liquide.

Le tintement métallique peut encore être déterminé par une circonstance indépendante de la voix , de la toux et de la respiration, et dans des cas où il n’y a aucune communication fistuleuse entre la plèvre et les bronches. Lorsque l’on fait mettre sur son séant un malade attaqué de pneumo- thorax avec épanchement liquide, il arrive quelquefois qu’une goutte restée au haut de la poitrine tombe au moment où l’on explore, et produit un bruit semblable à celui d’une goutte d’eau qu’011 laisserait tomber dans une carafe aux trois-quarts vide, et qui est accompagné d'un tintement métallique très-évident.

Je soupçonnais depuis long-temps que le tintement métallique et le bourdonnement amphorique devaient s’entendre dans la Cavité de la plèvre après l’opération de l’empyème : j’ai vérifié cette conjecture au mois d’avril 1822, me trouvant présent au pansement d’un malade auquel j’avais fait faire l’opération de l’empyème environ un mois auparavant, de concert avec mon confrère M. Rullier. Je remarquai que lorsqu’on poussait lentement une injection dans la poitrine, on entendait, à l’oreille nue, le bruit de la chute du liquide qui tombait par gouttes sur celui qui existait déjà dans cette cavité. Celle chute déterminait d'une manière très-marquée ^e tintement métallique (1). J’appliquai ensuite le stéthoscope sur la poitrine : le bruit respi-

(1) Ce bruit de la chute du liquide ne peut se faire entendre que quand il est injecté par saccades, et assez faiblement pour qu’il tombe sur celui qui existe déjà dans la poitrine sans toucher les parois de cette cavité. ( Note de l’auteur. ']

nu TINTEMENT MÉTALLIQUE. I t 7

ratoirc pulmonaire était toujours nul ; mais l’entrée de l’air dans la cavité de la plèvre à chaque inspiration, et sa sortie pendant 1 expiration, produisaient un bourdonnement amphorique extrêmement marqué. Une tente ayant été introduite dans la plaie , on n’entendait plus qu’un silllement sourd et léger produit par le passage moins abondant de l’air ; mais alors, à chaque parole que prononçait le malade, le tintement métallique proprement dit se faisait entendre distinctement. Ce dernier fait semble prouver qu’une communication trop large avec l’air extérieur tend à transformer le tintement métallique en un simple bourdonnement amphorique. Il est à remarquer qu’il n’y avait aucune communication fistuleuse entre la plèvre et les bronches; que l'air ne pénétrait dans la poitrine que par la plaie , et que, par conséquent, le tintement métallique était déterminé seulement par les vibrations qu imprimait à cette masse d’air la résonnance de la voix dans le poumon, qui cependant était fortement comprimé sur le médiastin, et maintenu dans cette position par une fausse membrane déjà très-consistante.

Le tintement métallique et le bourdonnement amphorique 11’ont jamais lieu quand l’épanchement aérilorme ne communique pas avec l’air extérieur, si ce n’est dans le cas rare exposé ci-dessus (p. n5). Je soupçonne néanmoins que si l’épanchement aériforme était très-considérable, on obtiendrait, en percutant la poitrine et l’explorant en même temps par le stéthoscope, une résonnance qui aurait quelque analogie avec ces phénomènes; mais depuis long-temps l’occasion de vérifier cette conjecture ne s’est pas présentée à

moi (1).

(') Il suit de ce qu’ou vient de lire : i° que le tintement métal-

lïB DE L AUSCULTATION DE DIVERS BRUITS, F, TC.

Il est un phénomène de nulle valeur comme signe,' qu’un observateur inexpérimenté pourrait peut-être prendre pour le tintement métallique, en faisant l’expérience dont il s’agit. Si, le stéthoscope étant appliqué, on vient à percuter la poitrine , à peu de distance surtout de l'instrument, on entend un cliquetis métallique fort analogue à celui que produit le maniement des armes dans l’exercice militaire. Ce cliquetis s’entend même quelquefois, mais plus légèrement, lorsque les secousses de la toux ébranlent fortement une poitrine dont les côtes ont beaucoup de mobilité : il est évidemment déterminé par le froissement des parties semi-dures les unes contre les autres. Il suffit, pour s’en convaincre, d’obturer son oreille en y appliquant Je poignet, et de frotter un peu fortement le pouce contre le doigt indicateur.

Je pense que l’observation fera par la suite connaître quelques autres phénomènes étrangers à ceux que donnent naturellement la respiration, la voix ou les battemens du cœur , et propres à constituer les signes de certains cas particuliers ; mais il est également probable qu’ils seront peu nombreux, puisque, depuis la publication de la première édition de cet ouvrage, les

lirjue est un phénomène assez rare, qui se lie à la présence d’un gaz et d’un liquide dans une cavité contre nature formée dans la poitrine, et qui paraît dépendre de la vibration du premier à la surface du second quand il est agité par la respiration, la voix ou la toux ;

i" Que ce phénomène a lieu dans deux circonstances seulement: celle d’une vaste excavation tuberculeuse à moitié pleine d’un pus très-liquide, et celle d’un pneumo-thorax avec épanchement séreux ou purulent dans la plèvre. Dans ce dernier cas, le tintement métallique dénote en outre que la plèvre communique avec les bronches au moyen d’un conduit fistulcux : du moins est-il très-rare qu’on l’cutendc lorsque cette communication n’a pas lieu. ( M. L. )

DK l’AUSCOLTATION DE DIVERS BRUITS , EfC.' IIQ

recherches auxquelles je me suis livré, ainsi que celles qui ont été laites dans presque tous les hôpitaux de Paris par un grand nombre de médecins ou d’élèves qui ont bien voulu me faire part de leurs observations, ne m’ont fait connaître qu’un seul fait de ce genre : je le dois à M. le docteur Honoré, mon successeur dans le service de l’hôpital Necker. Dans le cours du printemps de 1824, il me prévint qu’il avait à l’hôpital un homme qui, à la suite dune pleuro-péripneumonie , présentait dans le côté affecté un bruit semblable à celui de deux corps durs qui se froisseraient l’un contre l’autre dans les mouvemens d’inspiration et d’expiration. Je ne pus voir ce malade , qui sortit peu de temps après de l’hôpital; mais le même cas s’étant représenté chez un autre sujet vers la fin de juin, M. Honoré eut la complaisance de me l’envoyer lorsqu’il fut pleinement convalescent. Je trouvai le bruit respiratoire faible dans toute l’étendue de la poitrine, et presque nul dans la partie inférieure et latérale gauche, qui avait été le siège de l’épanchement. E11 appliquant le stéthoscope sur la quatrième côte, à environ trois pouces de sa réunion avec son cartilage, on entendait, dans l inspiration et l’expiration, un bruit sourd semblable à celui que produit sous le stéthoscope le froissement du doigt contre un os, et accompagné de la sensation d an corps qui semblait, monter et descendre en bottant avec un peu d’âpreté contre un autre. Ce phénomène se passait évidemment à très-peu de distance des parois thoraciques. Il n’était bien sensible (pie dans les grandes inspirations ; le malade en avait alors la conscience ; et par l’application de la main on éprouvait une sensation analogue à celle que donnait le stéthoscope, mais beaucoup plus obscure. J’ai retrouvé depuis le même phénomène chez douze ou quinze autres

120 DE L’AUSCULTATION DE DIVERS BRUITS, ETC. sujets , et avec des circonstances variées qui m’ont mis sur la voie pour en connaître la cause.

Ce phénomène, que je désignerai sous le nom de bruit de frottement ascendant et descendant , dépend, au moins dans le plus grand nombre des cas, de l'emphysème interlobulaire du poumon; il en est, avec le râle crépitant sec à grosses bulles, le signe pathognomonique, et peut présenter beaucoup de variétés que nous exposerons en parlant de cette maladie.

En jetant un coup d’œil sur toutes les lésions organiques connues du poumon et de la plèvre, il est un autre cas dans lequel on pourrait soupçonner l'existence possible d’un phénomène analogue : c’est celui où le poumon contiendrait une tumeur cartilagineuse , osseuse, ou même tuberculeuse ou squirrheuse, d’un certain volume, et saillante à sa surface. On conçoit que, dans ce cas, l’abaissement et l’élévation successive du diaphragme , ainsi que la dilatation des côtes, peuvent changer assez les rapports des points ; opposés de la surface du poumon et de la surface interne des parois thoraciques, pour qu’il y ait réelle- • ment frottement; et cet effet doit être plus sensible encore si, par suite d’un épanchement pleurétique nouvellement absorbé, la dilatation du poumon ne se faisant encore qu’incomplètement , la respiration est presque I entièrement diaphragmatique. Les adhérences pulmonaires encore molles ne peuvent s'opposer à ce mouvement ; et plus tard même , lorsqu’elles ont acquis la consistance du tissu cellulaire naturel , il n’est pas probable quelles en diminuassent sensiblement l’étendue. ) Ceci, au reste, n’est qu’une conjecture (1); mais si elle 1

(i) Des observations très-coacluautes recueillies par M. Keyuaud