DE LA PÉRIPNEUMONIE

parois du thorax, on sentait ie frémissement des crachats dans les bronches. (Tartre stibié neuf grains, et sirop diacode deux onces.)

Diagnostic : les crachats indiquent le commencement de la suppuration , dans quelques points au moins.

3o avril, fièvre et prostration, dyspnée plus grande, expectoration plus difîicile ; crachats comme la veille, presque aussi blancs que s’ils eussent été teints par du lait; angine et coryza assez forts, point de vomissement, cinq selles dans les vingt-quatre heures; respiration partout assez bonne à droite, et accompagnée de râle crépitant vers la racine du poumon seulement; respiration meilleure aussi à gauche, mais toujours accompagnée, dans le dos, d’un râle crépitant, mêlé ce jour-là d’un râle muqueux fort; légère bronchophonie dans le côté à gauche. (Même prescription; saignée de huit onces.)

Diagnostic : la résolution a commencé à droite et meme à gauche, où cependant un point très-dense existe dans le côté près de la surface du poumon.

icr mai , même état général , prostration plus grande encore; gonflement œdémateux du nez ; difficulté extrême à avaler, même les liquides; découragement, voix presque éteinte, agonie; mort à onze heures du matin.

Ouverture du cadavre faite vingt-quatre heures après la mort. — Cadavre d'un homme de vingt-deux ans, taille au-dessus de la moyenne, cheveux et barbe bruns, peau blanche, belle conformation , embonpoint musculaire assez notable.

Tète. L’arachnoïde était couverte, à sa surface exhalante, vers la partie supérieure des hémisphères cérébraux, par une très-légère exsudation albumineuse

1)E LA. l'ÉRIPN EU MON I E . 5'a5

tout-à-fail incolore, el semblable à du blanc d’œuf délayé d'un peu d eau ; elle avait d ailleurs sa transparence naturelle.

La pie-mère était infiltrée de sérosité limpide et incolore. Les circonvolutions cérébrales étaient légèrement aplaties j les ventricules cérébraux contenaient chacun à peu près une once de sérosité ; il y en avait autant au moins à la base du crâne. La substance cérébrale était assez ferme et un peu humide (i).

Poitrine. Le poumon droit adhérait intimement à la plèvre costale au moyen d'un tissu cellulaire très-court, très-serré, et d une fermeté telle qu elle se rapprochait en plusieurs points de celle du tissu fibreux. Il était assez volumineux, quoique un peu flasque, à cause de la pression qui avait été nécessaire pour l’arracher; quoique crépitant, ii était évidemment plus pesant, plus compacte et plus élastique que dans l’état ordinaire. Incisé longitudinalement dans toute son épaisseur, sou tissu offrait une couleur rouge-jaunâtre pâle, mêlée de nuances d’un gris cendré très-léger. Il était piesque aussi sec que dans 1 état naturel, et laissait suinter seulement parla pression, ou en raclant fortement avec le scalpel, une sérosité légèrement fauve et un peu spumeuse. Ses vaisseaux contenaient peu de sang. Vers sa racine et sa partie postérieure-inférieure, on voyait quelques points ou noyaux plus rouges, plus denses, plus compactes, et laissant suinter une sérosité sanguinolente. Ces noyaux , bornés en général dans un seul lobule, mais dont quelques uns en comprenaient

1 1 ) exhalation soreuse survenue dans les dernières vingt-quatre heuies, et sans doute en grande partie dans les derniers inomens,

puisque le malade a conservé sa connaissance jusqu a la mort. Note de l'auteur .

5aG DE LA PÉniPNKUMONlE.

deux ou trois, n’étaient cependant ni exactement circonscrits, ni à un degré d'induration uniforme. La plupart, plus durs au centre, où ils offraient la texture pneumonique grenue, et line rongeur plus ou moins violette, présentaient dans leur circonférence une dégradation de ton qui passait insensiblement par le gris-violet à la couleur jaune-rougeâtre des parties saines environnantes. Les parties grises-violettes, infiltrées d’une assez grande quantité de sérosité spumeuse, n’offraient plus rien de grenu, et présentaient quelquefois la texture vésiculaire d’une manière reconnaissable.

Un assez grand nombre de taches grises-violettes, sans induration centrale notable, existaient en outre çà et là dans le tissu du poumon 5 elles étaient presque toutes de la grandeur d’une lentille, ou tout au plus doubles, et placées au centre d’un lobule (1).

Les glandes bronchiques qui entouraient la bronche principale de ce coté étaient toutes plus ou moins volumineuses, rougeâtres, mais flasques. Lune déliés était farcie d’un grand nombre de tubercules miliaires, presque tous jaunes et opaques, qui formaient une petite masse par leur agglomération vers une des extrémités de la glande.

Le poumon gauche était également adhérent partout au moyeu dun tissu cellulaire ties-ierme, mais beaucoup moins serré que celui qui unissait les feuillets de

( ,) Ces caractères anatomiques indiquaient la résolution d'une péripneumonie lobulaire, c'est-à-dire qui avait commencé dans un jrpand nombre de points à la lois , et n était arrivée au degi é d induration hépatique que dans ces points. I.a pesanteur et la compacité des parties crépitantes indiquent qu’elles avaient été atteintes de l'engouement , dont la résolution n’était pas encore parfaite [Note de l'auteur.)

DE LA PÉRIPNEUMONIE. 5?.7

b plèvre droite. Ce tissu accidentel, sain et seulement un peu rougeâtre à la partie postérieure de la plèvre, offrait, à la partie antérieure-inférieure et latérale, dans un espace un peu plus grand que la main, une infiltration de pus concret et d’un peu de sérosité semblable à du petit-lait qui le remplissait en entier. L’exsudation albumineuse, d’un jaune-citron foncé, et de consistance égale à celle du blanc d’œuf cuit, tapissait de tous côtés les lames du tissu cellulaire d’adhérence, remplissait même quelquefois l’intervalle laissé par ces lames, et dans les intervalles les plus grands seulement on trouvait un peu de sérosité (i).

Le tissu pulmonaire offrait deux états fort distincts. 11 était, antérieurement et supérieurement, à peu près dans les conditions naturelles, c’est-à-dire crépitant, et seulement un peu plus élastique, plus ferme et plus compacte que dans l’état ordinaire (2). Dans les trois quarts postérieurs , il était plus dense, plus compacte encore, aussi élastique, mais moins crépitant. Le tissu pulmonaire avait, dans toute celte partie, une couleur lie-de-vin pâle ou légèrement violette, qui tranchait assez brusquement sur la couleur rougeâtre des parties antérieures. Il laissait suinter en petite quantité, et par le raclage ou la pression seulement, une petite quantité de sérosité fauve, un peu spumeuse, et mêlée dun peu de liquide puriforme divisé en petits grains.

0 Ceci est un exemple d’une pleurésie partielle développée dans un tissu cellulaire pleurétique ancieu. L’exsudation albumineuse qui comprimait eu cet endroit le tissu pulmonaire, et l’engorgement pneumonique plus marquée! plus superficiel dans la partie subjaccnte du poumon, étaient les causes de la bronchophonie observée le 3o avril. ( Note de l'auteur.

<‘i) Indices de la résolution d’une péripneumonie qui n’avait probablement pas passé le premier degré. {Idem.)

5 tafi DE LA. PÉRIPNEUMONIE.

Des noyaux péri pneumoniques, encore rouges el granulés vers leur centre, se voyaient à la racine du poumon, vers sa partie latérale moyenne postérieure, et à sa base. Dans tout le reste de cette partie postérieure, colorée en violet pâle, on distinguait la texture vésiculaire du poumon, meme dans des points plus rouges et plus denses à la fois, disséminés çà et là dans les engorgemens denses situés à la racine et vers la base du poumon : la densité et l’aspect granulé allaient toujours en diminuant du centre à la circonférence.

Les deux poumons, quoique crépitans et élastiques en grande partie, avaient une pesanteur spécifique beaucoup plus grande qu’elle ne l’est ordinairement.

La muqueuse bronchique était partout fort rouge. Cette rougeur se propageait, quoiqu’à un moindre degré, jusqu’à la trachée et au larynx, qui n’offraient d’ailleurs aucune altération.

Le cœur égalait en volume les deux poings réunis du sujet. Il était distendu par un sang noir et liquide, dans lequel nageaient quelques caillots polypiformes jaunâtres et tremblolans. Le ventricule gauche était assez vaste, et offrait des parois assez minces (à peu près quatre lignes). Le ventricule droit avait la capacité ordinaire; peut-être même était-elle un peu augmentée. Ses parois étaient presque aussi épaisses que celles du ventricule gauche. L’oreillette droite était couverte, à sa surface externe et vers son appendice surtout, par un grand nombre de petites granulations cartilagineuses de la grosseur et à peu près de la forme de la moitié d’un grain de chenevis ou de millet, développées entre l'oreillette et le feuillet du péricarde qui la revêt, et auquel elles adhéraient intimement.

Abdomen . La muqueuse gastrique offrait des lignes d’un violet foncé, larges de trois à six lignes, évidem-

DK LA. PEH1PNKUMON1E.

ment dues à latranssudation du sang à travers les parois des vaisseaux propres de I organe, dont elles dessinaient toutes les ramifications : cette membrane était d’ailleurs très-pale, et semblait seulement un peu plus molle qu’elle ne l’est ordinairement (i).

La muqueuse intestinale offrait une couleur lie-devin (i) dans quelques points de son étendue. On n’y voyait d’ailleurs aucune ulcération.

Les autres viscères étaient sains.

Résumé des signes stéthoscopiques des affections du tissu

pulmonaire.

i. Les signes de 1 emphysème du poumon diffèrent suivant que l’emphysème est vésiculaire ou interlobulaire.

i. Dans le premier cas, et si l’emphysème est universel, la poitrine rend partout un son très-clair, et affecte une forme bombée et presque cylindrique. Lorsque l’emphysème n’affecte qu’un seul poumon ou est plus fort dans un poumon que dans l’autre , le côté affecté est évidemment plus bombé, plus volumineux, et rend un son plus clair par la percussion, quoique l’autre résonne bien.

3. A cette grande sonoréité de la poitrine se joint un bruit resp>itoire très-faible , souvent même tout-à-fait nul par endroits, variable, reparaissant tout-à-coup là où naguère on ne l’entendait point, et presque toujours accompagné çà et là d’un léger râle sibilant ou analogue au cliquetis d’une petite soupape.

4. Ces derniers signes sont communs à l’emphysème du poumon et au catarrhe sec avec lequel ii est presque toujours réuni. La forme arrondie de la poitrine et l’exagération de sonoréité qu’elle

(i) Ce ramollissement léger, Ion commun dans tous les cadavres n est, à mon avis, non plus que la transsudation sanguine décrite précédemment , que l’effet d’un commencement de décomposition. ( Note de l’auteur. j

{1 Congestion sanguine de l’agonie. Idem.

53o RÉSUMÉ DES SIGNES STÉTHOSCOPIQUES.

présente suffisent toutefois pour distinguer l'emphysème puimo liai rc du simple catarrhe sec dans lequel on ne les observe pas.

j. L’emphysème interlobulaire est caractérise par le râle crépitant scc à grosses bulles {V. ci-dessus, p. to8), râle que l’on entend quelquefois aussi dans l’emphysème vésiculaire, et qui sans doute se rattache alors à la rupture de quelques vésicules trop distendues ; mais, dans ce cas , ce râle est rare et de courte durée, tandis qu il est continuel ou à peu près dans l’emphysème interlobulaire.

6. Le raie crépitant sec à grosses bulles est souvent accompagné d un bruit de frottement ascendant dans l’inspiration et descendant dans l’expiration, et l’on a en conséquence pensé que ce bruit de frottement se rattachait aussi à l’existence de l’emphysème interlo bulairc du poumon ; mais de nouvelles observations doivent porter à croire que ce phénomène se rattache à une altération de la plèvre

7. Les signes de V œdème du poumon se tirent de la diminution en général peu notable de la sonoréité de la poitrine 5 de la diminution beaucoup plus appréciable du bruit respiratoire comparativement aux efforts d’inspiration que semble faire le malade, et à la manière dont la poitrine se dilate ; enfin de l’apparition dun râle crépitant léger qui ne se distingue de celui qu’011 entend dans la pneumonie au premier degré qu’eu ce que les bulles dont il est formé semblent plus grosses et plus humides. Toutefois l’existence de ce râle crépitant ne permettrait guère de distinguer ces deux affections, si l’on ne devait s’aider des symptômes généraux.

8. Les signes de l’œdème du poumon deviennent très-obscurs, ou mieux tout-à-fait nuis, quand cette affection se joint à l’emphysème des poumons ou au catarrhe sec. Le seul signe qui puisse alors la faire soupçonner est le râle sous-crépitant, qui se montre encore quelquefois pendant la toux ou les très-fortes inspirations.

ç). L'apoplexie pulmonaire se reconnaît à un son mat circonscrit et d’ordinaire peu étendu, a une diminution notable ou à une absence complète du bruit respiratoire dans le même point, et à un râle crépitant qui existe seulement autour de ce point. On peut aussi observer la respiration bronchique et la bronchophonie là où manque le bruit respiratoire. On entend en outre près des grosses bronches un râle muqueux à grosses bulles, qui semble, à l’oreille, se faire dans un liquide plus ténu que la mucosité bronchique.

10. Ces signes sont souvent obscurs en raison du peu d’étendue de l'engorgement hémoptoïque ou de sa dissémination dans un grand nombre de lobules pulmonaires. Ils le deviennent davantage encore si l’apoplexie pulmonaire est jointe à une pneumonie. Né an

H K SI) MF. DES SIGNES ST ÉTUI >$COP IOIJ ES. f* /» I

moins dans presque tous les cas ia nature de l'expectoration et la marche de la maladie leur donnent une valeur suffisante.

h. l.a suppuration d’un noyau circonscrit d’apoplexie pulmonaire, et par suite la formation d’une excavation dans le poumon peut donner lieu à la pectoriloquic , au râle Caverneux et à la respiration caverneuse. La nature de l'expectoration permet encore de distinguer ce cas de celui d’une excavation tuberculeuse ou autre du poumon.

12. Les signes de la pneumonie varient dans les diverses périodes de cette maladie, selon que vaiie elle-même l'alteration du poumon qtii la constitue.

i5. Lorsqu'il n’y a encore cpiengou ■ m nt du tissu pulmonaire , le son fourni parla percussion est peu ou point altéré, et ne s’obscurcit guère qu autant que i’engouemeut est étendu et déjà voisin de l’hépatisation ; le bruit respiratoire est seulement affaibli et plus ou moins masqué par te râle crépitant , phénomène caractéristique de ce degré de la maladie. L'ctendue dans laquelle on entend le râle crépitant indique celle de la partie enflammée du poumon

14. Lorsque l'inflammation du poumon est arrivée au degré d'/iépatisalion, le son fourni par la percussion est plus ou moins complètement mat, suivant, que l’altération du tissu pulmonaire est superficielle ou profonde; le bruit respiratoire manque entièrement, et est remplacé d’ordinaire par la respiration bronchique; une bronchophonie plus ou moins marquée sc fait entendre dans tous les points où manque le bruit respiratoire, et où le son de ia poitrine est mat, et comme ce dernier devient d’autant plus sen sible que l’hépatisation est plus superficielle.

15. En même temps que ces phénomènes se manifestent, le lâle crépitant disparaît pour se porter plus loin, marchant ainsi en quelque sorte au devant des signes de l’hépatisation qui le remplacent au furet à mesure.

16. Lorsque l’inflammation du poumon est arrivée au degré d’mfiltrcition purulente , les signes précédons persistent, et il s’v joint d’ordinaire un râle muqueux plus ou moins marqué.

17. Lorsqu'il se forme une collection de pus ilaus ie tissu pulmonaire, et que ce pus vient à s’évacuer dans les bronches, on peut observer ia pectoriloquic, le râle, la toux et la respiration caverneuses là où précédemment on n’entendait que de la bronchophonie et une respiration bronchique. On peut même, suivant que le foyer purulent est voisin de la surface du poumon ou a des parois minces et molles, entendre la respiration soufflante ou ic bruit de souffle

53a RÉSUMÉ UES SIGNES STÉTHOSCOPIQUES.

voilé V. pag. 58 ) ; mais il ne faut pas oublier que les abcès du poumon sont très-rares, que les phénomènes bronchiques se rap prochenl quelquefois beaucoup (les phénomènes caverneux, cl que la respiration soufflante eL le souffle voilé eux-mêmes peuvent avoir lieu dans la simple induration du tissu pulmonaire , pour peu que celte induration entoure des rameaux bronchiques volumineux, ou soit séparée de la surface du poumon par une portion non indurée.

18. La résolution de la pneumonie s’annonce par la disparition du râle crépitant et le retour du bruit respiratoire pur si l'altération du poumon n’a pas dépassé le degré d’engouement; par le retour du raie crépitant d’abord , puis du bruit respiratoire si l’affection était arrivée au degré d’hépatisation ou d’infiltration purulente. Dans ce dernier cas, le retour du râle crépitant est ordinairement précédé par du râle muqueux ou sous-muqueux, et quelquefois est remplacé par l’apparition d’un râle sous-crépitanl d’assez longue durée, et qui dénote qu’un œdème pulmonaire a succédé à la pneumonie.

ig. Les signes de résolution de la pneumonie se manifestent ordinairement d’abord , quand la pneumonie est très-étendue, dans les points les derniers affectés ; mais quelquefois le contraire a lieu.

20. Les signes stéthoscopiques de la pneumonie sont quelquefois difficiles à saisir en raison de ce que l’inflammation du poumon est centrale, très-circonscrilc ou disséminée dans plusieurs lobules éloignés les uns des autres. Il est très-rare néanmoins que, dans ce dernier cas, un examen attentif de la poitrine ne fasse percevoir çà et là quelques traces de râle crépitant ou de bronchophonie. 11 est plus rare encore qu’une pneumonie centrale échappe à une exploration bien faite, lorsqu’elle occupe une étendue notable. Une oreille un peu exercée ne manque presque jamais alors, en même temps qu’elle entend le bruit respiratoire s’exécuter librement dans les parties superficielles du poumon, de saisir soit uu râle crépitant, soit une respiration bronchique et une bronchophonie profonde qui , avec lesprogrès de la maladie, semblent se rapprocher chaque jour de la surface du poumon, et finissent par l’envahir. Enliu quand la pneumonie est centrale et très-circonscrite, il n’y a presque jamais iieu de regretter de l’avoir méconnue.

21. Les signes stéthoscopiques de la pneumonie peuvent aussi être rendus difficiles à saisir par la complication de cette affection avec uu catarrhe pulmonaire ou une pleurésie. Toutefois il est rare que dans le premier cas les râles bronchiques variés qui peuvent exister empêchent lout-à-fait d’entendre soit le râle crépitant , so