TACHES PIGMR^TA]RES

peu nombreuses chez les uns, très muhiplices chez les autres, et plus le sujet sera avancé en âge, plus seront multipliés ces accidents de coloration cutande. Chez quelques vieillardsi toute la surface du corps en est pour ainsi dire diaprée.

De cette opposition en(re les résultats de Texamen de la surface de la peau à la naissance, puis aux diverses époquet de la vie, et du contraste qui naît de cette comparaison, il est impossible de ne pas conclure que Timmense majorité des taches pigmeutaires ne doivent point être rangées parmi les affections congénitales, mais appartiennent au contraire aux affections acquises.

Autre remarque encore relative à une erreur assez généralement répandue sur la composition de ces taches. On croit communément qu'elles sont constituées uniquement par une accumulation de matière pigmentaire ; c*est une erreur.

Dans un grand nombre de ces taches, il y a, outre la matière pigmentaire, un tissu que j appelle fongoïde, et qui existe en quantité très appréciable. Ce tissu a quelque chose de spongieux qui le fait ressemblera de la moelle de roseau ; il ne parait parérectile, et nous avouons cpie sa nature intime ne nous est pas connue.

Il y a enfin une autre cause d'erreur à laquelle on n'échappe que par une attention particulière. Parmi les taches, il en est qui sont vasculaires et qui renferment du sang en circulation; ce sont celles dont nous avons traité longuement déjà sous le nom de tumeurs et de iac/ies érectiles. Il en est d auti^es qui doivent leur coloration à la matière colorante du sang, mais à cette matière fixée sous Tépiderme et sans qu'il y ait circulation sanguine. Ces taches paraissent érectiles, et cependant elles sont simplement pigmenlaires. La cause de cette er^ rem- provient de ce c|ue partout où Ion voit la coloration sanguine, on suppose qu'il y a vascularisation. Voici à Taide de quels signes clini(pies on évite ce gem*e d*erreur.

Toutes les fois que vous comprimez avec le doigt une tache véritablement érectile, vous la fîiiies pùlir. Toutes les fois, au contraire, cpie vous pressez sur la tache que l'on pourrait

5A2 APPKNDICK.

appeler pigmenlaire sanguine, elle ne chiinge pas de ronlenr. Ce signe différentiel est certain, il ne nous a jamais trompé.

J'ai observé, au n** 2 de la salle Sainte-Marthe, à l'hôj>ilal Saint-Antoine, chez une femme atteinte d'une fracture de rotule, un naevus très curieux, en ce sens, qu'il était évidemment formé par la matière colorante du sang, et présentait l'aspect d'une tumeur érectile veineuse; mais ce qui constituait un caractère pathognomonique, c'est que la pression très forte du doigt ne déterminait pas la moindre pâleur, tandis tiue dans le cas de lumeur érectile vraie, il y a par la pression décoloration de la tache.

Enfin, tine dernière remanjue se rap|)orte à la marche et au développement de ces triches jûgmentaires.Ce développement est tel, qu'il les fait rentrer, pour la plupart du moins, dans le genre de productions que j'appelle productions ou tumeurs proportionnel les, ce qui veut dire qu'une fois établies sur un point de Téconomie, ces tumeurs ou productions semblent marcher dans leur dévelop|)euient du même pas que le reste du corps. C'est ainsi qu'une tache qui se sera montrée vers la quinzième année de la vie |)résentei*a, relativeineul à elle même, et lorsqu'on l'eximinera cinq ans, dix ans plus tard, un accroissement (|ui paraîtra en proportion rigoureuse avec 1 accroissement de tout le sujet dans le même espace de temps.

il serait assez digne d'intérêt de pouvoir préciser à quelle époque de la vie apparaissent eu plus grand nombre ces taches dites improprement maternelles. On arrivera facile* ment à un résultat, sons ce rapport, en companint de nom* breuses séries d individus ayant le tnéme.age. Si Ton reconnaît, par exemple, que sur cent individus quelconques âgés de dix ans on ne trouve qu'im irès petit nombre de taches pigmentairesy et que sur une autre série de sujets âgés de vingt ans on en trouve un bien plus grand nombre, il sera difficile de ne pas admettre que l'époque de la puberté ne soit le signal de lappariiiou de beaucoup de ces taches. Mais revenons à la question thérapeutique.

TACIIf:.S PiGMRNTAIRES. 563

I.e point essentiel de nos reclierches snr ce genre ci anomalies, c'est tl'étublir qu'on peut sans iiucnn danger, et par une combinaison bien appropriée dans i emploi des caustiques, faire disparaître ces taches et leur substituer une cicatrice non couturée, nullement désagréable, et qui se confond sans distinction choquante avec Tensemble des téguments. C'est le résultat auquel nous sommes parvenu par le moyen de la cautérisation sèche, telle que nous lavons pratiquée chez IVl. Raoux.

Voici en (pioi consiste ce moyen, qui ne peut s'appliquer d'une manière sure qu'à de faibles épaisseurs des tissus vivants. Aussitôt (pion a produit, au moyen du caustique de Vienne, une eschare suffisamment épaisse pour le but qu on se propose, on lave avec un peu d'eau vinaigrée, ei Ton essuie parfaitement la surface de cette eschare, après quoi on applique sur cette derniore un morceau d'amadou bien souple qui a exactement la forme de la partie cautérisée.

Si l'on prévient l'accès de toute humidité, l'amadou s'identifie tellement avec l'eschare, qu'il ne tombe qu'avec elle, et que celle-ci ne se détache elle-même des parties vivantes qu'après cicatrisation complète des tissus cjui lui sont subjacents. Cette adhésion de l'amadou est une condition sine cjuà non de la réussite.

Il n'est pas une tache cutanée, quelle que soit son étendue, qui ne puisse être détruite, en laissant une cicatrice à peine visible, une simple dépression de la peau. Si par impossible la su|)puration se déclarait sous la placpie d'agaric, comme elle ne se produit presque jamais tout d'un coup après la cautéri* sation, et comme il se passe toujours quelque temps avant que l'amadou soit décollé, elle est alors sans danger et ne s'accompagne ni d'érysipèle, ni dephlegmasie diffuse du tissu cellulaire.

C'est du reste le mode de traitement auquel j'ai constamment recours pour les cancers cutanés de la face (cancroïdes), et presque jamais je n'observe de su])puraiion. Dans le seul cas où j'aie reucontré cet accident, le pansement par

5^ft APPENDICE.

occlusion et Temploi de lu soliilion de niirale d argent à 5 grammes pour 30 graninies d*eau ont suffi pour aroeiuT une bonne cicatrisation. Encore faut-il notL*r que le sujet, par gon âge avancé (quatre-vingt-six ans), par Tépuisemeut de sa constitution et par Tëtat de vascularisation de toute la peau circonvoisine, était dans les conditions les moins favorables. Ce cas m'a prouvé qu'on peut détruire une certaine (Hcndue de peau sur la face dorsale du nez sans qu*d soit nécessaire de recourir à lautoplasiie.

La conclusion véritablement importante de tout ce (|ui précède, conclusion que je crois avoir établie le premieri c'est quM nest point de tache pigiiientaire, si étendue qu'elle soit, et si défavorablement placée qu'on la suppose, qui ne puisse être détruite en totalité, et sans danger ni difformité, pourvu qu'on procède avec beaucoup de temps et de patience par la méthode des cautérisations sèches et partielles, telle que je l'ai instituée. Nous ferons remarquer que, la destruction d'une tache spongoïdo- pigmenta ire ayant eu lieu chez M. Raoux en tmis ou quatre fois, cette observation résume à elle seule plusieurs expériences dans aucune desquelles il n'y a eu de suppuration.

Observation i i5*. — JVœvus maternus guéri par la cautérisation an moyen du caustique de Vienne. (Observation recueillie par M. Raoux.)

Baoux (Louij^ vingt-deux an*, étudiant en médecine, porte sur le front, au-dessus de l'wil gauche, à 4 ou 5 millimètres du sourcil, un nœuu^ maternusi qui existe depuis la naissance, mais qui a suivi dans son développement celui de la [veau du front.

Dans la première enfance, la tache était d*un rouge clair, {grande comme une pièce de ao centimes et très légèrement mamelonnée. Plus lard, un dépôt noir se tit danti la partie inférieure, et le reste de la tache prit une teinte plus foncée, surtout sur ses bords. Au huui de quelque temps, cette tache, se développant toujours, offrait, mais avec d s dimensions beaucoup moindres à cette époque, le même aspect (|u\lle présente aujourd'hui.

Vers l'âge de sept ans environ, à la suite d'une chute sur le front, il se pruduisii vers la partie médiane du iioïvus une plaie transversale sVtenJaiit tlo bord externe au centre. La cicatrice lésuhant de cette plaie c>t toujours resiée blanche.

Aujourd'hui, 1 5 novembre 1 85a, la tache offre l'aspect suivant: irrcçuliè-

TACIll^S PtGMGNTAlRES. 5k5

rement ovalairr, ayant sa grosse extr^mitc lournrc du côté de la ligne médiaue, elle |)réseii(e retendue d'une pièce de 5 franc» environ. Son diamètre transversal, qui mesure 5o millimètres, est plus çrnnd que son diamètre ver* lirai, qui n*a que 33 millimètres. La moitié enxiron du diamètre tranivertal est occupée par une ligne bluoclie qui n'est autre choie que la cicatrice doal nous avons parU.

Les deux tiers supérieurs de la tache ont une coloration louge brun Mtet claire au centre, un peu plus foncée sur les bords. Le tiers inférieur est oc» cupé par deux mamelons aisez saillants, d'une couleur brune très foncée et légèrement érhnncrés sur la portion de leur circonférence par laquelle ils se correspondent. Ces mamelons sont parcourus à leur surface par une foule de petits sillons peu profonds, s*entrecroisant entre eux et circonicrivant de très petites sailhes mamelonnées parfaitement distinctes les unes des autres.

La portion de la tache qui entoure la cicatrice et avoisine les mamelons est de niveau avec la peau environnante, sauf quelques reliefs linéaires di* rigés en {général dans le sens transversal, et ayant, ainsi que les bords, une couleur plus foncée que les parties non saillantes.

Cette coloration ne di^parait nullement par la pression. Cette tache uVst donc point érectilc. Elle est due à une accumulation anormale de matière piçmentaire. •

En effet, lorsqu'on examine le nsevus à la loupe, on lui trouve une structure spongieuse, et la coloration brune parait dépendre d'un dépôt de pigment dans les mailles de ce tissu, dépôt inégalement réparti sur les divers points de la tumeur.

Du i5 novembre i853 au i5 juin i853, la tache a été attaquée par des cautérisations faites avec la solution de nitrate d'argent à différents degrés, d'abord à 5 {«ranimes de ce sel, puis à lo giammes pour 3o grammes d'eau. Ces cautérisations étaient renouvelées tous les deux jours. Mais lorsqu'on suspendait les attouchements afin de juger de l'effet obtenu, on était bientôt convaincu de l'insuffisance de ce moyen et de la nécessité de recourir à. des remèdes plus énergiques. Cependant la coloration noirâtre des deux mamelons inférieurs qui avait cédé à Faction des premières cautérisations n'a pas reparu, mais le reste de la tumeur n*a nullement été modifié.

On résolut de recourir à l'emploi de la pâte de Vienne.

al juin i853. Une première application fut faite sur la moitié interne du tiers moyen immédiatement au-dessus des mamelons. Le caustique fut laissé pendant quatre minutes, après quoi il fut remplacé par un morceau d'amadou. Celui ci, maintenu à l'aide d'un bandage pendant quatrc^ou cinq jours, adhéra ensuite solidement à la partie cautérisée, et l'on put se dispenser d'appliquer un bandeau sans qu'aucun inconvénient en résultât. La douleur se fit rrssentir pendant les deux ou trois premières heures qui suivirent l'application du caustique, puis elle disiparut pour ne plus revenir.

Pas de céphalalgie, pas d'inflammation. Les phénomènes d'élimination de l'eschare et de cicatrisation s*opérèrent presque à sec. Nous disons presque k sec, parce qu'à cette époque de l'année l'abondance de la transpiration décol*

lait pat'fuis la portion inférieure de l'amadou. Il y avait alors un U-^cr siiin-

teiueui de lymphe plastique luclangée de pus.

Dans les premiers jours du mois d'août Tamadou se détacba : la cicaiiire était complète ; un très petit bourgeon charnu restait qui fut excisé ; un morceau de sparadrap servit à i^ecouvrir la plaie qui, an bout de quelques juur«, était entièrement cicatrisée et d*un rose pâle. La cicatrice, depuis cette époque a été se fortifiant et se décolorant de plus en plus Tout à fait à la paitic interne, il est resté une petite étendue de la tache que le caustique n'a pa» détruite. Celle petite surface demeurée intacte est contiguë aux mamelons.

13 octobre i853. La pàtc de Vienne, appliquée sur les deux niameluns resta huit minutes eu place, puis ou pansa avec Tamadou qui adhéra pionipie* ment avec Teschare, et rendit inutile tout bandage au bout de dix-huit heures. Il n*y eut ni suintement, ni céphalalgie, ui^cumplication d'aucune es|>èce, ni même de douleur locale, autre que celle qui succéda immédiatement à la cautérisation. Parfois les mouvements du malade décollant un peu l'amadou, un suintement de lymphe plastique avait lieu, mais toujours pur et sans mél.mge de pus.

Vers le i5 novembre, l'amadou se détacha. 11 reste encore un petit bourgeon, qui est traité comme le précédent, mais au milieu de la cicatrice ora aperçoit une traînée transversale de tissu spongieux qui prouve que le caus-* tique n'a |>as agi assez longtemps. La cicatrice est très solide.

10 février i854. On attaque le tiers supérieur de la tache. Le caustique esft laissé cinq minutes en place. La douleur a été plus intense que d'ordinaire, eC s'est étendue jusqu'au voisinage de la suture fronto-pariétaîe droite. Proba-^ blement quelque hlet nerveux a été atteint. Le caustique enlevé, l'aïuadou a étc; appliqué. Au bout de quelques heures, toute douleur avait disparu ; mais 1;» sensibilité physiologique de la peau, au-dessus de la portion cautérisée, s'esc rétablie assez lentement. La cicatrisation ti'a eu lieu qu'au bout d'un certaiiv temps, à cause de l'étendue de la surface cautérisée, et c'est le i5 avril que la guérison de cette partie a été complète.

Ces trois cautérisations terminées, il restait encore entre le tiers moyen et le tiers inférieur un petit îlot qui n':ivait point été attaqué. 11 en était de mèm^ d'une petite surface déprimée comprise dans la moitié externe du tier« moyen.

17 mai 1 85 4. Ces deux points furent cautérisés. La pâte de Vienne est laissée trois minutes en place ; puis deux morceaux d'amadou sont appliqués. Lorsqu'ils se détachent, le i5 juin, la cicatrice est complète.

1 1 septembre. Restait encore un petit mamelon dans le tiers moyen de la tache. Il est attaqué k son tour. Même durée <Ic l'applicilion du caustique ; même pansement, (ruérison complète le 2 5 octobre i854.

Ainsi ce iiîrvus a été attaqué en cinq fois. La pâte de Vienne a été appliquée cliaciue fois pendant trois, quatre, cinq et huit minutes, suivant l'épaisseur que présentait la

TACIIICS PIGMBNTAIRRS. 5ill7

plaque giir la(|uellc on agissait; chaque parlic cautcirisée a été couverte d nu morceau d'amadou. Ceiui-ci, mainteuu par une bande pendant quelques heures, a suffisamment adhéré à Teschare pour qu'on pût se dispenser de cette bande au bout d'un ou deux jours. Lamadou n*a occasiomié ni gène, ni douleur, et ne s'est détaché que quand la oi6a(i*isaiion a été (:om|)Iète.

Aujourd'hui la cicatrice est unie, hsse, blanche dans les points les plus anciennement cicatrisés, légèrement rosée sur les parties récemment traitées ; elle pâlit de jour en jour. Les mouvenienis de la peau sont parfaitement conservés. Chaque cautérisation n'a nécessité qu'un seul pansement. Enfin il y a eu absence complète de douleur, excepté au moment de la cautérisation.

Avant d'employer la cautérisation pour les larges taches pigmeutaircs de la face, j'ai longtemps recherché si Templài du nitrate d'argent en solution et à diverses doses aurait la puissance de faire disparaître d'abord la matière pigmentaire déjà sécrétée, et de modifier ensuite, en vue d'un résultat durable, les organes sécréteurs du pigment.

Des expériences suivies avec soin et peudant longtemps, notamment chez M. Raoux, m'ont prouvé qu'il n'y avait rien à attendre de ce genre de moyen. On n'obtient par lui que des résultais purement passagers. Voici i\ quelle occasion j'avais' été conduit à rechercher quel serait le mode d'action du nitrate d'argent en ()areil cas.

Parmi les enfants qui venaient à la consultation de l'hôpital Saint-Antoine, s'en trouvait un qui avait les cheveux rouges, Je traitais cet enfant pour une conjonctivite compliquée de blépharitc meibomienue. Tous les jours j'instillais sous les paupières un collyre de nitrate d'argent à 1 décigramme pour 30 grammes d'eau.

Or, tandis que chez les autres sujets, soit enfants, soit adultes, le collyre ne laissait aucune trace sur la peau, je

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trouvais toujours chez ce petit malade, le lendeuiaîn du jour où le collyre avait été employé, des macules disséminées sur les joues, macules consistant dans une couleur roussàtre avec prédominance d'une teinte tantôt brune, tantôt rousse,

Pouvait-on, d'après ce fait d'observation, déterminer le rôle des pigments dans les colorations de la peau par Vazoïate d'ar{;enl ?

tl ne nous n pas paru qu'après un certain temps d'applica* tion de la solution à 10 grammes, on eût pu détruire ou modifier le tissu proilucteur de la matière pigmentaire brune.

Il est un certain nombre d'opérations par écrasement dont les observations n'ont pu trouver place dans notre traité : ce sont celles quêtai pratiquées tant en ville qu'à Thôpital, dans le mois de septembre et jusqu'au 15 octobre 1855. ' Voici quelles sont ces opérations :

9 septembre. — Amputation d*an sarcocèle par écrasement. 17. — Ablation d*an bourrelet hëmorrhoïdal à la Riboisière. 21. — Écrasement d*un bourrelet bcmorrhoîdal aux Néothermes.