PL XVI

I..1 |)liiiiclie WIl représifiite une coupe du li.i^siii ayant pour objet de faire rumprrndre rnlilniion d^un polype encore tout rniicr, contenu d^ns la caricé du riTlum. — B indique la cavité du rectum ouverte sur la ligne ni'*dinneï C indifpm la tumeur; £ indique rrcinscur; T) montre le lieu dans lequel la cliaine de Pécraseur contourne le pf5di( ule du polype ; F indique la coup>* de9 fausses veilèhrcM du sncrum; A. la moitié l.itérale dioite d'une coupe médiaiir II- •

L'observation suivante donnera une idée du procédé opératoire auquel nous avons recours en pareil cas , et des heureux résultats qu'on obtient par cette méthode.

OH8KitvATio;< 'J17*. — Daillant, Antoine, «oixante-huit' aii4, l)ra«seur, rue de la Tonnellerie, 17, est entre a lliôpital Saint-Antoine, le 3o août i853.

C(> vieillard préitenfe an portour de l'anus une tumeur du volume et de la

ROUVEAD T1IAITEMENT DE LA FISTULE A l'aNUS. 164

fonne dl*ao gland dont le prépuce serait ramené à la base. Cette tumeur a lu consistaoce d^uneeicroissnnce charnue avec un pédiruh' très court 8a >uiface par;«lt tapUéëe par la muqueuse iJu rectum i|ui s*e»t culisée; son aspcttest blaiicbilre.

Le malade est atteint de cette affection depuis environ trente ans; nous avioni d*abord pensé qu'il s'agissait d*une tumeur hémorrhoïdale, puis nous BOUS sommes arrêté à l'idée d'un polype. L'examen microscopique qui a été bk par M. Ch. Robin a démontré que nous avions affaire à une tumeur de nature 6bro-plastique qui se serait développée à la surface d*une tumeur érectile veineuse.

La présence de cette tumeur à l'ouverture rectale qu'elle obture complètement, gène considérablement la marche, la station assise et l'acte de la dcfécation. Pourunt elle n'a jamais donné lieu à aucune hémorrhagie. L'exploration de la partie affectée est singulièrement redoutée par le malade, auquel le iimple toucher sur la tumeur fait éprouver des douleurs trèa vives.

Le sujet ayant été endormi au chloroforme, on introduit le doigt dans Taims et on le ramène en crochet de manière à porter avec la pulpe digitale b tamenr au dehors. On aide muni d'une ligature très forte sans être volumiseose, embrasse dans la même anse le doigt du chirurjjicn et le collet de la toneur. Il commence la constriction avant que Topéraienr ait retiré le diiigt, seoieoient il serre modérément la ligature et la fait glisser peu à peu jusqu'à te qu'elle arrive sur l'ongle du chirurgien, puis au moment où celui-ci dégage soo doigt, Taide serre tout à coup très fortement et étrangle de cette manière le pédicule du polype.

Oo embrasse alors facilement le collet de la tumeur avec l'anneau de la cbaioe métallique, et à l'aide d'une constriction lente et progressive on sépara le polype.

L« succès fut complet, il ne s'écoula pas une goutte de sang. La plaie fat anpoudrée de poudre d'amidon.

Le 5 septembre, pas de douleurs, pas d*hémorrhagie, pas d'inflammation ; U défécation ne fait éprouver aucune souffrance au malade, l^ 8 septembre, la plaie est presque cicatrisée. Le II septembre, cicatrisation complète; le malade sort guéri.

CONCLUSIONS

1* Une distinction importante au |K)int de vue dti traitement chirurgical des polypes du rectum, c'est celle qui consiste i séparer ceux qui naissent uu-dessous du sphincter anal de ceux qui naissent au-dessus.

2* Les différences qui ont été signalées dans la texture anatomique des polypes du rectum rendent compte de leur tendance variable aux hémorrhagies. Les uns sont fermes,

162 I.EÇOIIS 8UR LÉCBASKMBNT LUfÉAIII.

consistants, Formés par un tissu dense et fibreux, les autres mous, fongueux, parfois variqueux, dans certains cas même composés d'un véritable tissu érectile.

y Les accidents habituels auxquels donnent lieu les polypes du rectum sont les suivants : état de gène permanent, douleurs vives, hémorrhagies, et chez certains SMJets un suin^ tement puriforme.

6* Les difficultés auxquelles donne lieu la mobilité des polypes du rectum, tant sous le rapport de leur exploration que sous celui des manœuvres opératoires qu'ils nécessitent, peuvent être résolues par Finjecnoo préalable d un liquide, l'introduction dans Tanus du doigt recourbé en crochet, et enfin Temploi d*un pessaireGariel.

5* La cautérisation employée comme méthode de traitement des polypes du rectum est çmjourd'hui coiuplétepient abandonnée, à cause des difficultés de son application et des dangers qu elle entraîne.

ô*" La ligature appliquée au traitement des polypes du rectum doit être rejetée comme ayant donné lieu plifsieurs fois à des accidents graves et comme ayant causé la mon dans certains cas.

7" T^a méthode de Texcision appliquée au traitement des polypes du rectum expose au double dfinger de rhémorrbagia et de la blessure de certains organes importants de la cavité pelvienne.

8"* Pour appliquer I écrasement linéaire au traitement d^ polypes du rectum, il fout avant tout pédiculiser la tumeur, et, dans le cas où le polype est profondément situé, recourir à remploi du spéculum bivalve et fixer la tumeur avec une pince à griffes.

9"* Ce n'est qu après a vofti' obtenu la pédiculisation du polype par les moyens sus-indiqué^ qu pu peut introduire la chaîne de Técraseur en la glissant sur le serre-nœud jusqu'à la hauteur du fil pré^ialtlcment placé*

NOUVBAO TRAITEMENT DE LA FISTULE A l'aNUS. 165

CHAPITRK Vf.

NOUVELLE MÉTHODE POUB LE TRAITEMENT CHiaUHGlGAL DE LA FISTULE A LANUS (ÉCBASEMENT LlNÉAlfiE).

Un es<i|meD rapide des moyeas employés dans le traitemeni chirurgical de la fistule à lanus nous servira de poiiii de départ pour apprécier la valeur de la ii^éthocle nouvelle que nous proposons aujourd'hui. Ues moyens que nous avons à examiner sont les caustiques, |a ligature, la compression, Vincision et Texcision.

r Caustiques. — Ils sont généralement abandonnés aujour* dliui, et c*est avec raison. Parmi leurs nombreux inconvé-i Dieots, il suffira de rappeler: 1* que TetPet des caustiques, aussi bien que celui du fer rouge dans la région anale, est toujours difficile à circonscrire sur le point précis qu'on veut cautéi riser; 2*" que les brûlures prodi^ites dans cett^ région se cicatrisent avec beaucoup de lenteur, causent des inflammations quelquefois dangereuses et laissent souvent à leur suite des cicatrices vicieuses propres à entraver Texercice normal des fonctions; 5* qu'en employant les caustiques il n y a pas h redouter que leur insuccès pur et simple, mais encore un^ aggravation quelquefois très fâcheuse de la maladie primitive, car ils peuvent donner lieu à un état phlegmoneux suivi de suppurations abondantes et d*un décollement beaucoup plus éteodu que celui qui existait d'abord.

V La ligature. — Ce procédé est tellement défectueux, que tous les chirurgiens sérieux y ont depuis longtemps comr. plëtement renoncé. Il est donc parfaitement inutile de rappeler ici quelques-unes de ces tentatives de ligature qui apparaissent de loin en loin et q^i sont comme de vagues ressouvenirs du passé.

Parmi les inconvénients reconnus des ligatures, il faut notei* : l^que leur action est extrêmement lente; 2*" qu'elle est très douloureuse et cause dans certains cas des accidents nerveux ;

i6& LEÇONS SUR l'écrasement LINÉAIRE.

5* que les fistules complk|uées, multiples, profondes, ne guérissent joiDais par remploi de ce moyen; Z^*" enfin, comme dernière preuve de Timpuissance et de la lenteur d'action des ligatures, nous ajouterons que quand on lit les observations de fistules à Tanus traitées par ce moyen, on voit qii au bout de trois semaines à un mois on est très souvent obligé de terminer par incision Topération que n'a pu achever la ligature. On peut consulter une observation de Boyer dans laquelle on voit que ce chirurgien fut obligé de recourir à Texcision chez un malade qui depuis trois semaines portait déjà une ligature. La seule chose que nous ayons conservée du procédé par ligature, cest l'emploi des moyens ingénieux à Taide desquels on engage les fils dans le trajet fistuleux lorsqu'on a affaire à des cas difficiles. Ainsi, l'usage du fil de plomb comme conducteur de la chaîne et l'emploi de la pince gorgeret de Desault nous paraissent très utiles pour ramener par l'anus la ligature qui doit conduire la chaîne.

5« Compression. — Il n'y a peut-être pas de région où la compression soit d'une application aussi difficile qu'elle Test à la région anale pour la guérison des trajets fistuleux. C'est donc par suite d'une véritable aberration qu'on a pu songer à l'emploi de ce moyen pour le traitement de la fistule à l'anus. Aussi la compression est-elle universellement abandonnée.

k* Incision, — Le traitement par la méthode de l'incision, traitement qui est aujourd'hui le plus généralement employé, a cependant des inconvénients et (ait courir quelquefois des dangers qui doivent entrer en ligne de compte dans l'appréciation des divers procédés mis en usage pour la cure radicale de la fistule à l'anus.

L'accident le plus à craindre est Thémorrhajjie. « Le sang « que fournit la plaie mérite quelquefois l'attention la plus » {;rande par l'abondance avec laquelle il s'écoule. La profbnw deur des vaisseaux qui le fournissent ne permet pas tou- • jours d'en apercevoir la source. » (Sabatier, Méd. opér.^ t. n,p. 3/i4.)

La phlébite et la résorption purulente ne sont pas très

900VEAD TBAITEMENT DE LA FISTULE A LANUS. 165

rares à la suite des opcralions de fistule anale par incision; on voit aussi quelquefois survenir des érysipèles, des abcès, la péritonite, etc.

LVrysipèle est surtout une complication plus fréquente et plus fréquemment mortelle qu'on ne pense à la suite de lopératioD par incision. En voici un exemple que nous avons recueilli en 4845 à THôtel-Dieu.

OmiYATiOR a8*. — Fistule h tanus, — Opération par incision. — ÈrysipèU (fûngrêneux s'étendant h la verge et au scrotum, — Accidents ataxoady» lumi^tief. — Mort.

Delame, vingt et an ans, entre le 3o mai i845 à THotel-Dieu, salle Saint- Cème, n* 19, pour y être opëré d'une fistnie h i*anus, consécutive à un abcès lie cette région. L'opération ne présenta rien de remarquable et le pansement fbt fait comme dans tous les cas de cette espèce*

Sans aucune cause appréciable, autre que la constitution érysipélateuse qai régnait alors à rHôtel-Dieu, un érjsipèle partit de Tincision faite, envahit les légions ingiÛDale», iliaques et fessière gauche, puis remonta vers Tabdo- ■eo jusqu'au uiveau de Fombilic. Il s'étendit en même temps au scrotum et à la peau de la verge, et bientôt après, de larges eschares gangreneuses se détachèrent ; laissant à nu les testicules et le gland. L'émétiqne fut administré & le début; on couvrit de coton cardé les surfaces malades, mais rien ne ptt arrêter les progrès du mal.

Le Balade tomba rapidement dans une adynamie profonde; prostratioD, décobitus dorsal, pouls fréquent, petit, misérable, sueurs erratiques, langue Uaoche et sèche, diarrhée, etc.

Dans les derniers jours, il y eut des accidents du côté du cerveau qui ne hissèrent aucun doute sur Texistence d'une méningite, délire continuel, mouvouents <ronvulsifs des muscles du visage et des membres ; la camisole dut ^re appliquée. Applications de sangsues derrière les oreilles, sinapismes aux janbes.

Mort le 3o mai.

L'aatopiie n'a pu être faite.

Quelques praticiens ont signalé la blessure possible du péritoine.

Enfin, il y a tendance aux récidives après Tincision dans les eu de fistules calleuses, multiples, profondes. C'est même cet inconvénient qui a fait donner par quelques chirurgiens la préférence à Texcision.

S* Excision. — Si la méthode de l'incision a des inconvé-

169 LEÇONS SUR l'ÉCRASEMEUT LlNÉAIRfe.

nients graves, que doit -on penser d'une méthode qui exagère à un haut degré tous ces inconvénients et tous ces dangers? Aussi l'excision, à part quelques protestations insignifiantes en sa faveur, est-elle aujourd'hui généralement abandonnée. Quelle nécessité y a-t-il, en effet, là où une incision simple peut suffire, de compliquer cette incision d'une perte de substance parfaitement inutile et entraînant dès lors tous les dangers inhérents A un traumatisme très étendu? C'est par suite des idées tout à lait fausses qu'on s*était faites sur la nature des callosités, que la méthode de Texcision avait pris quelque consistance, f.e temps a fait justice de ces idées erronées, et par conséquent de la méthode qui leur devait son origine.

Les inconvénients signalés par tous les chirurgiens qui ont vu pratiquer l'excision sont les suivants :

1* Vliémorrhngie, — Celle-ci a même été de la part des chirurgiens l'objet d'une attention toute particulière; nont n'en voudrions pour preuve que les divers moyens qui ont été {proposés pour arrêter le cours du sang après l'opération. « U » faut alors, dit Sabatier, passer le doi{}t successivement sur » tous les points de la surface de la plaie et le fixer sur celui 9 dont la pression est suivie de la suspension de l'hémor- » rhagié. On applique ensuite un bourdonnet lié par le milieu » avec un fil en plusieurs doubles trempé dans Teau styptique » ou dans l'eau alumineuse et fortement exprimé.

f Si, malgré ce moyen , l'hémorrhagie persiste, un petil v bouton de sulfate de cuivre appliqué sur l'embouchure dii » vaisseau qui fouinit le sang est le meilleur moyen dont on » puisse se servir. >» ^Sabatier, Méd, opér.j t. Il, p. 346.)

C'est dans la même intention que Levret, après une opéra* tion de fistule anale, employa une vessie de mouton^ à laquêlU il attacha solidement le syphon d'une seringue, et introduis!) peu à peu cette vessie dans le fondement du malade. Ce tlioyet avait déjà été employé par Blégny pour remédier à tme choti du rectum.

•2" Tnc inflaininntion phlegmoiieuse tros étendue se propa géant jtis(|u'à la région fessière et dans l'exiuivation du bassin

NOUVEAU mAITBMBNT DB LA PI8T0LB A LANUS. 197

y Des suppurations proloiif^ées amenant Tépuisement du malade.

4"" La phlébite et rinfection purulente, eonséquences toutes naturelles de la blessure triin grand nombre de reines inévitablenaent intéressées dans une solution de continuité d une aussi grande étendife;

5® Lerysipèle.

6* Le rétrécissement de lorifide anal, résultat du travail considérable de cicatrisation qu'exige une grande perte de lobstance.

En résnméi l'excision est une méthode barbare qui exposé à des hémorrhagies abondantes et rebelles, à des suppurations prolongées, à rérysi|)èle, à la phlébite et à Tinfection pumlente, et enfin à des rétrécissements plue ou moins considérables de fanus.

Avant Tépoque où j*eus recours à Técrasem^ht linéaire pour le traitement des fistules à l'anus, j'avais fait h Thôpital Saint- Aotoioe quelques tentatives pour arriver à obtenir la réunion par première intention immédiatement après l'opération de la iistnie a fanus faite par un nouveau procédé.

J avais été conduit à ces tentatives par suite de quelques idées particulières sur la pathologie des fistules anales. Beaucoup de chirurgiens pensent que la fistule s'établit le plus sou- Teot par une perforation qui commence à l'intestin, donné lieu i un abcès et se complète au dehors par louverture de cet abcès. Telle n'est point notre opinion sur la pathogénie de la fistule à l'anus. Nous pensons c|ue l'immense majorité des fistules ne reconnaît pas d autre origine que l'existence d'un abcès à la marge de l'anus, abcès qui s'ouvre à ses deux extrémités, l'extrémité anale et l'extrémité cutanée, par des modes divers, à savoir : le décollement de la muqueuse et son amindsienient, par un travail ulcératif spontané, et enfin par Tinstrument du chirurgien^ qui crée pour ainsi dire l'orifice externe de la fistule en ouvrant à la peau l'abcès anal.

La maladie, dans cette manière de voir, ne commence donc pas à l'un des orifices du trajet fistuleux, elle débute par un

163 LtÇOlNS SUR LÉCHASEMENT LIMÉAIBE.

fovi r purulent primitif qui ne s'ouvre qu'ultérienrement à Tune ou lautre de ses extrémités, et quelquefois à ses deux extrémités à peu près en même temps.

En somme, la fistule à 1 anus n'est pas autre chose que la suite d*un abcès qui a été mal ouvert, soit par la nature, soit par Tart. Aussi, toutes les fois que je pratique Touverture d'un abcès à l'anus, j ai toujours soin de le fendre tout entier d'une extrémité à l'auti^e, c'est-à-dire dans toute la longueur du décollement.

D'après ces idées sur le mode de production de la fistule à l'anus, je fus conduit à penser que Ton pourrait tenter la réunion primitive à la suite de l'opération chez un certain nombre de sujets.

Eu conséquence, le samedi 2A avril 1852, à l'hôpital Saint- Antoine , une opération de fistule à l'anus fut exécutée de la manière suivante :

Je dois dire que la fistule était récente , qu'elle venait de s'ouvrir spontanément à la peau peu de jours auparavant; que le foyer n'était ni con8idérai)le, ni très anfractueux, quoique offrant des irrégularités; le décollement de la muqueuse n'offrait pas plus d'un pouce carré d'étendue, mais la muqueuse était excessivement amincie. Voici le principe ou le point de départ de l'opération : si à la surtiace irrégulière et suppurante du foyer fistuleux on substituait, par une sorte de décortication de cette surface, une plaie à deux parois susceptibles de se juxta-poser exactement au moyen de la suture, ne pourraiton pas obtenir une réunion par première intention, comme on le ferait après une plaie simple ci sans perte de substance?

J'ai commencé par opérer la fistule par incision à la méthode ordinaire. Gela fait, j'ai introduit le doigt indicateur dans l'anus, et le recourliant en crochet, j'ai ramené fortement au dehors toute la masse indurée servant de gangue à la fistule. Deux érignes ont été implantées, l'une dans la lèvre droite, l'autre dans la lèvre gauche de la solution de continuité. Lie bistouri a été alors conduit par abrasion de manière à peler en quelque sorte toute la surface de la solution de continuité.

NOUVEAU TBAITBMENT DK LA FISTULE A L*ANUS. 169

Jen*ai pas besoin de dire que la muqueuse avait étë fendue jusqu'à Textréme limite profonde du décollement.

Cette partie de l'opération s'est faite sans donner lieu à aucune blessure d'artère.

Après cela jai passé, au moyen d'aiguilles courbes et de mon aiguille imitée de celle d'A. Cooper, des li[*atures doubles qui ont été serrées assez fortement pour obtenir la juxta-position des parois du foyer. Puis pansement à plat.

On vient de voir que nous avons fait usage de la suture à points séparés. C'est , en effet , à ce mode de suture quil faut donner la préférence. La suture entortillée serait trop raide dans cette région.

Pour ramener à distance accessible les parties qu'on devra réunir par des points de suture, on pourra ou se servir du doigt recourbé en crochet, ou tirer sut* les anses inférieures, les premières placées et non encore nouées; ou bien encore on ferait deux sutures enchevillées dans le sens de la longueur du décollement.

A la suite de cette opération, il sera important que le malade reste un certain temps sans aller à la selle.

QaiâificitioD des fistules k l'anus.

Ou peut diviser les fistules anales en deux grandes classes: dans la première se trouvent réunies les fistules qui ne sont accouipagnées d aucune complication grave; dans la seconde je place les fistules compliquées de vastes décollements, soit à la région intra-pelvienne, soit dans les régions fessières et périnéale.

Parmi les fistules de la première classe, je distingue trois groupes :

i*" Les fistules tout à fait superficielles siégeant sous la peau et sous la muqueuse, et que j'appelle intra-sphinctériennes ou margeilaireSj parce (|u elles occupent la marge de l'anus.

2* Celles qui remontent jusqu'au-ilessus de l'anneau formé par le sphincter en rampant sous la muqueuse. Ce sont les

170 LEÇONS SUB LÉGBASBMBNT LIIIÉAIBB«

fistules que je nomme intéro^phinciériennes. Elles sont à Tintérieur du sphincter et remontent au-dessus de lui.

30 Celles qui contournent Tanneau sphinctérten par sa circonFérence externe et que j'appelle extéro^tphmciiriennet. Parmi les fistules non compliquées, ce sont les plus dangereuses > et celles qui , suivant nous, donnent le plus souyeni lieu aux vastes décollements qui s observent dans les fistules de la deuxième classe;

Pour le traitement par Tincision ou par Técrasement linéaire, il n est peut-être pas d'un grand intérêt de déterminer si ta fistule est simplement borgne externe ou complète; car, dans Fun comme dans Tautre cas, la paroi intestinale doit être fendue) muis eu égard à Temploi de Tinjection iodée, un diagnostic exact n est pas sans importance, attendu que si l'emploi de cette Inéthode de traitement a une application légitime, c'est surtout dans le cas de fistule borgne externe. Nous avons eu plusieurs (bis recours, comme moyen de diagnostic prétjs, à remploi des injections colorées conseillées par tous les auteurs. Ainsi ^ dans l'observation suivante^ on verra que les injections de lait nous donnèrent la certitude que la fistule était réellement borgne externe.

Obsertation ^9*. — Fistule anaté ttorgne eiîèhiè, — Fiux hémorrkotdmi depuis l'enfance. — - Injections de lait employées comme moyen tTexplormtion. — Opérmtion pmrmdsiûn. — Quérisfm,

Baillou Heiitardihe, cinquante et un ans, coalurière, entre le 5 mal 1S49 ^ I*h6pital Saint-Aiiloine.

Depuis Tàge de onze ans, elle est sujeue à des pertes de lan^ par l'aDUi, qui n*ont cessé définitivement que depuis deux ans environ. Elle est ordinaii«ment tuhstipêè.

En juin 1848, cette malade fit une longue marche qui fut bientôt tuivie de Tapparition à Tanus d'une petite tumeor cutanée de la grosseur d'un pois, tumeur qui aurait disparu d*elle-méme au bout de huit jours.

Au mois de janvier 1849, course très longue, également suivie de la sortie d'une tumeur héiriorrhoTdalé du rolUme d*un oèuF de pigeon et située entre Torificp anil ei la fetie gauche. Quelques jours après, une seconde tumeur, de même nature et de même ffrosseur que la précédente, se montrait au-dessous de celle-ci. Applicaiiun de dou/.e sang<<ues au |>érinée; formation de deux petits abcès qui, ouverts avec le bistouri, donnent lieu h une fistule anale.

NOUVEAU TBAITEMERT D« LA FI8TULB A L*ANUS. 171

Le 5 saiy la naïade eotre à l'hôpiuil Saint-Antoine; on trouTe du côté gauche de Torifice anal une petite ouverture laissant écouler un liquide mucosopurulent qui tache le linge. Après diverses tentatives pour découvrir an moyen du stylet Touverture interne communiquant avec le rectum, on pratique dana le trajet Bstuleux del injections de lait qui ne peuvent (lénétrer dan4 Tinlestin, bien qu'il n'y aii qu'une paroi extrêmement mince entre le «lylet et le doigt introduit dans le rectum. On diagnostique donc une fistule borgne externe; cette exploration, pratiquée deux fois, ne laisse plus aucub doute.

Le i8 jtiÎD, an moyen de la sonde cannelée, on perfore la muqueuse et l'eft incise la pont qui sépare les deux ouvertures. Pansement avec la niècho cératée ; on excise eu même temps le bourrelet hémorrhoïdal. Le 19, sommeil bon, pouls calme. Même pansement. Le 31, suppuration peo abondante; bon aspect de la plaie, (laé dfe gat^érobes. On donnera tous les matins un lavement avant la pansement.

Le 37^ cautérisation au nitrate d'argent; on touche en même temps une f»»ore interfessière qui existait coïncidemment avec la Hstule.

Le 1** juillet, constipée depuis trois jours. Eau de Sediiix. ïrois gardéerobes.

Le 34 pouls calme, langue bonne^ retour de Tappétit. Cautérisation avec là ioiuiion de nitrate d'argent ; mérhe cératée.

Le 3, la malade se lève et peut s asseoir assez longtemps pour travailler* Même traitement.

Les jours suivants, on cautérise avec le l;rayon de nitrate d^algenL Le 10, on ne touche pas la plaie, qui est en voie de dvatrlsatidn. Le 16, cicatrisation complète. Régularité de toutes les fonctions. Le ai juillet, exeat.

Qaant aux fistules compliquées de décollements très éteo* dus {fistules dweniculaires )^ il est à remarquer que ces déool* leaients peuvenl se propager^ soit dans la région périnéale eu marchaDt vers la racine des bourses, soit vers la région fca- »ère, soit enfin dans lexcavation intra-pelvienne.

Quoique ces trois départements soient parfaitement di»> tinots, il y aurait abus à multiplier les divisions en feisant autant de variétés de fistules coitipiiquées qu'il y a de direo^ lions dans lesquelles peut se propager le décollement.

il suffit de rappeler aux praticiens les différents points sur ie^ipiels dnit se porter leur attention (particulière, [lour qu'ils se demandent sur quelle région et dans quelle étendue doit être bit le débridement. (Vest ici le lieu de rappeler, en les rësumani, nos recherches sur le traitement des fi*stules à lanus

compliquées de vastes décollements dans Texcavation pelvienne et dans ta région périnéale. {Gaz. des lôp.^ numéro da 27 septembre 1853.)

Autant les fistules anales ordinaires sont simples et faciles à opérer, autant les 6stules (|ui s accompagnent de larges décollements dans rcxcavation pelvienne constituent une affection grave et dont lu cure définitive exige beaucoup de persévérance et de tact de la part du chirurgien, de hardiesse et de suite dans ses déterminations. Il faut bien comprendre avant tout que la plupart du temps cette affection ne peut être guérie que par une série d'opérations successives/I^es premières sont destinées à préparer le succès de celles qui seront exécutées ultérieurement. Il faut avoir sans cesse sous les yeux Tétat général du sujet en même temps que les exigences locales et opératoires. On doit, avant d'opérer, améliorer la constitution du malade, et pourtant, le meilleur moyen d'y parvenir, ce serait quelquefois l'opération elle-même.

Cette opération présente des dangers qui ne se rencontrent pas dans les opérations qu'exigent les fistules ordinaires; telles sont la blessure du ])éritoine, l'hémorrhagie et les chances d'inflammation violente.

La conduite des suites de l'opération exige une attention soutenue, des soins persévérants et minutieux. Il y a là une œuvre chirurgicale beaucoup plus incidentée et beaucoup plus complexe qu'on ne le croirait quand on n'a encore opéré que des fistules simples.

Un problème aussi difficile à résoudre que celui de guérir les vastes décollements intra-pelviens mérite pourtant d'appeler au plus haut degré l'attention des chirurgiens. D'abord il est certain que pour les fistules auxquelles nous faisons allusion, il n'y a point d'effort de la nature qui soit suseptible d'amener la guérison spontanée. L'intervention chirurgicale, et son intervention dans son acception la plus élevée, peut seule réussir, il faut savoir, d'autre part, que faute d'un Iraitenient convenable, le malade est voué à une mort certaine.

Parmi un nombre considérable de fistules anales opérées

NOUVEAU TBAITEMENT DE LA FISTULE A l'aNUS. 17 S

pendant un espace de dix années dans les divers hôpitaux de Paris et dans la praiicpie civile, nous n'avons eu à traiter qu'un très petit nombre de ces cas à larges décollements pelviens , ce qui nous ftiit penser (|ue les observations de ce genre doivent être relativement assez rares. Dans trois de ces cas, dont nous avons la note sous les yeux, nous avons étë assez heu* reux pour réussir au delà de nos espérances, et les enseignements qui en sont résultés pour nous sont de ceux qui ne soublient pas facilement.

OisBiiTATioei 3o*. — Gustave Famelart, vingt et un ans, peintre en bâtî- ■ents, entre le a8 mars i854 ^ Thôpital Saint-Antoine.

Ce jeune homme est d'une taille au-dessus de la moyenne, très élancée ; il |ireteotedao8 son ensemble les attributs d'une constitution délicate, quoiqu'il n'ait d^ailleurs aucun stigmate de Taffection scrofuleuse. Le système musralajreest peu développé; la peau semble quelque peu œdémateuse.

La santé de ce jeune homme s'est considérablement altérée depuis dix-huit ■ois. Il a des sueurs nocturnes, une tuux fréquente, est cousidérahleroeni maigri, a eu parfois des diarrhées opiniâtres; toutefois, l'auscultation ne doDoe encore que des signes trop insuffisants pour qu'on puisse considérer le malade comme tuberculeux, quoique l'on soit obligé d'admettre qu'il est dans an état de consomption progressive.

An commeucement de décembre i85a, à la suite d*unc marche prolongée, eejeone homme ressentit au pourtour de l'anus, sur le côté gauche, une dou- W rive qui céda cependant sous l'influence de topiques émollients et cal- ■ants. Mais bientôt la douleur reparait, et cette fois elle s'accompagne des pbéoomènes précurseurs d'une suppuration aiguë; douleurs pulsatives, ron- (nir, tuméfaction considérable à la paitie interne de la fesse gauche. Au iniot de quinze jours les téguments se perforent spontanément et donnent iisiie à une qnantité notable de pus ; il y en avait à peu près la moitié d'un veire, au dire du malade. Dans le principe, l'ouverture n'était pas considéralile; mais l'état ulcéreux s'étant emparé des parois du foyer, cette ouverture prit d'assez grandes dimensions.

Le 4 janvier i853, ce jeune homme entre à l'hôpital Saint-Antoine. Nous le trouvons dans un tel éiat d'épuisement que toute tentative opératoire ini- »édiate nous paraît aussi contraire anx lègles de la bonne rhirur(;ie qu'aux limplcs notions do bon sens. Après avoir examiné : i** IVtat général du iQJtt; 3* l'état du périnée, qui présente un vaste décollement se prolongeant eo forme de diverticule en avant, vers la racine des bourses, en arrière vers le coccyx et latéralement vers la fesse; 3* Tétat de l'excavation pelvienne, dans bqneUe uoos constatons, d'une part, un décollement du rectum , qui renoote aussi haut que le doigt peut remonter lui-même; d'autre part, it$ espèces de cloisons donnant lien sur leurs parties latérales à des godets

17 A LEÇONS SDR L*ÉCRASEMKBIT LIliiAIBB.

«emblables k ^^ poclies de portefeuille, nous formulonfl les iodicatioDf suivantes :

lo On cherchera à améliorer la constitution du snjet à l'aide d'une médication reconstituante, médication que nous employons fréquemment aussi bien cheï des sujets épuisés par des suppurations longues, que chei ceui qai portent les traces de l'affection scrofuleiise ;

a** Dès que l'état général du sujet le permettra, on fendra dans toute leur longueur les décollements sous-cutanés.

3* Après ces opérations préliminaires, on s'occupera de l'état de Tescafalion \ |a paroi latérale gauche du rectum sera fendue dans tonta |a hantMr de son décollement ; les cloisons fibreuses seront également divisées paf ip incisions multiples.

Voici en quelques mots les bases de ce que nous entendant par inédication reconstituante : huile de foie de morue, pilules d'iodure de fer, solution dlodure de potissium suivant les cas, frictions avec la pommade à l'iodura de potassium toutes les deux heures, bains sulfureux tous les deux jours, boone alimentation.

An bout de quelque temps de cette médication, des signes sensibles d'aro^ lioraiion dans Tétat général commencèrent à se manifester, et nous étions sqrle point dp procéder au traitement chirurgical proprement dit, lorsqu'une fièvre intense se déclara ; c'était la fièvre d'invasion d'une variole non confluente, mais aussi intense que peut Tétre une variole discrête. Cette circonstance dqt faire ajourner l'opératioq, car la convalescence des fièvres éruptives est pour nous une contre-indication formelle de toute opeVation qui n'est pas nécea» sairement exécutable sur-le-champ. 11 nous parait même prudent d*acrorder aux malades quelques semaines de séjour an dehors de l'hôpital avant de rien entreprendre. Le malade sortit donc le lo mars et ne revint que le a8 da même mois.

On constate de nouveau à la partie interne de la fesse gauche un vaste décollement cutané et une excavation profonde dans la fo&se ischio-rectale. En cherchant à préciser les désordres survenus dans la région périnéo-rectale profonde par suite de la destruction du tissu cellulo-adipeux, on signale dans cette espèce de caverne périnéale trois prolongements principaux :

I* Un prolongement périnéal sous-cutané qui se porte en avant jusque dans le pli génito-crural ;

2" Un autre prolongement qui pénètre d'avant en arrière sur le côté gauche du rectum ;

3** Un dernier prolongement qui se dirige en dehors vers la tubérosité ischiatique.

Le malade est mis à Talcoolaturc d'aconit, d'après les vues qui ont été formulées dans une communication faite à la Société de chirurgie dans sa séance du 6 février i85o.

Le 2 avril, le malade étant placé dans la position des sujets auxquels on va pratiquer l'opération de In taille pcrinéale, est soumis à Taction du chloroforme, les téguments sont incisés dans toute l'étendue de leur décollement.

NOUVEAU TBAITEMBMT DB LA FISTULB A L ANUS. 175

Ltt trois proloogemciiu, le rectal, le |>érinéal et rischiatique sont successivenent dÎTÎséa, puis on procède à la sei-tion du rectum dans toute la hauteur d^ son décollement et à celle des cloisons intra-pelviennes dont il a été parlç phis haoï. On lie une artère qui donnait assez fortement, et après avoir introduit Due mèche Tolamineuse qui est conduite le long de la portion de la paroi du rectum qpposét à Tincision pqur être couchée dans tonte la longueur de la plai« verticaU, depuis la partie epcpre annulaire du rectum jusque sur U €nse, on la maintient dans cette position au moyen d*un grosbourdonnetde charpie qui, à la manière d*un coin, sert à tasser cette mèche dans toute U laa^eut de la plaie d'opération.

1^ 3 avril, ]p miilade q*a souffert q«fl pendant une heure environ après lopcration ; la nuit a étfS calme.

Bn eaplorant l'état de la plaie avec le doigt, on sent sur la partie latérale gauche an rectum trois enfoncements ou godets séparés par deua brides

Do reste, pas d'bémorrhagie* Longue mèche cératée; pansement comme Hier.

Le 6, eau de Sedlitz ; selles abondantes et involontaires.

Le 8, plus de mèche cératée; suppuration abondante et de bonne nature; liât gciMral satisfaisant.

Le 1 6, la plaie se recouvre de boqrgeons charnus qui en diminuent la proliBadtar. On perçoit encore, mais à un degré moindre, les traces de clqifOD- Bemeot dont nous avons parlé. Les crêtes deviennent mousses et épaisses, lef (adets moins profonds. Attouchement avec la solution à 5 grammes; panse» ncot simple.

La aS, absence de dimlenv daqs le lieu de Popération ; les fonctions da ipliincter semblent se rétablir. En parcourant avec le doigt Ifi surface c|e |j| plaie, on sent que les anfractuosités se comblent peu à peu.

Le 3o, la réparation marche avec un peu plus de lenteur, en égard aux progrès qu'elle feisait dans les preifiiers temps qui suivirent l'opération.

he 8 ii)ai, le ms\Udp a pris de reinl>onpoiot ; la coloration des téguipenti m Dotableroent meilleure qu à I e|)oque où l'opération a été faite. BourgeoQoement ch.irnu qui relève la plaie extérieure d'abord déprimée.

Le ao, phis de trace des anfiracluosités ; on ne trouve plus dans le lieu de rppératiqn qu*nne gouttière conduisant directement à la cavité du rectum.

Le 3o, état général ef pellept; \^ plaie ne donne plus qu'an suintement nmqoenx.

Le malade quitte l'hôpital dans la première quinzaine de juin; il eut revenu BOBS voir à la consulution. Sa guérison s'est défioitivement confirmée. Il a repris sestravaus.

Parmi les préoccupations que devait foire naître l'exécu- ÛOD d'une opération aussi considérable, se trouvait celle de rbémorrliagie, qui nous paraissait presque inévitable à la suite

d*iiiie incision aussi étendue des parois du rectum; et dans quel lieu? Sur sa partie latérale, c'est-à-dire dans la région de cet intestin à Inquelle abordent la plus gi^ande partie de ses vaisseaux. On sait, eu effet, qu'ils arrivent surtout au rectum par sa partie latérale et par sa partie postérieure. Il était donc naturel de penser qu'un ou plusieurs vaisseaux d*un calibre plus ou moins considérable seraient ouverts; mais il est i présumer que les conditions pathologiques propres à 1 état qui nous occupe amènent quel(|ues conditions qui diminuent les chances d*hémorrhagie, car chez le malade dont il vient d*étre question, il n'a été nécessaire d'appliquer qu^une seule ligature, et chez tous les autres on n'en a apphqué aucune. On conçoit que pour avancer qu'il y a une sorte d'immunité hémorrhagique en Faveur de l'opération dont il s'agit, il faudrait un bien plus grand nombre de faits analogues. Toutefois, il est digne de remarque que cet accident n'ait pas eu lieu chez un seul de nos opérés, et si les praticiens qui nous liront ne trouvent pas dans cette circonstance un motif de sécurité complète, ils y puiseront peut-être plus de confiance que nous n'en avions la première fois qu'il nous est arrivé de fendis ainsi la paroi du rectum dans une très grande étendue. Ce qui, du reste, fuit le danger de Thémorrhagie en pareil cas, c'est beaucoup moins le calibre des vaisseaux que la profondeur à laquelle ils sont placés, car il laut bien remarquer que presque tous les moyens qui ont été proposés contre les hémorrhagics du rectum supposent dans leur mécanisme la continuité non interrompue de l'ampoule rectale. Cette continuité étant divisée dans toute sa hauteur, il n'y aurait plus le même fond à faire sur des moyens d'ailleurs excellents.

Un autre danger auquel peuvent exposer ces graves oj)éo rations, c'est celui d'atteindre le péritoine, puisqu'on porte les instruments à une grande profondeur et qu'on les fait manœuvrer sans les voir. Nous ne savons pas au juste pourquoi la pensée de cette blessure péritouéule ne s'était pas ofterteà ncius ; mais quand M. Gerdy est venu proposer à la Société de chirurgie l'emploi de la pince entérotome pour diviser la paroi

NOUVEAU XnAITKMENT DE LA FISTULE A l'aNUS. 177

(lu rectum, il nous a semblé que cette manière de faire était propre à délivrer l'opérateur d'une double inquiétude parfai* tement fondée.

Du moment qu*on reconnaît la gravité des opérations appropriées à ces vastes décollements pelviens, il est tout naturel de se reporteranx ressources des injections iodées, dont notre honorable collègue, M. Boinet, a eu à se louer dans le traitement des fistules à Fanus ; mais nous ne saurions croire à Tef Gcacité de ce moyen dans lafFection qui nous occupe.

Dans les deux premières classes de fistules anales, nous concevons Faction efficace des injections iodées. Dans les décollements pelviens, au contraire, et au milieu des grandes excavations que nous avons observées, la présence de Tiode sans le secours des modifications topographiques qu'une opération bien faite peut amener, nous parait vouée, smon a une inefficacité absolue, du moins à une lenteur de résultats dont la chirurgie ne saurait se contenter. Toutefois, pendant l'espace de temps où l'état général du malade imposerait Tobligation d'une conduite expectante, nous ne verrions pas d'ob* jection à l'usage de quelques injections iodées comme moyen modificateur de l'état ulcéreux des crevasses pelviennes.

A part les phénomènes d'incontinence Fécale observés dans les premiers temps qui ont succédé à lopération, nous n'avons remarqué dans le fait qui précède l'existence d'aucune complication, eu égard aux fonctions de l'intestin rectum. Si quelque chose peut même donner l'idée du degré au(|uel s'élève la puissance réparatrice après les opérations de ce genre, c'est, d'une part, la rapidité avec laquelle cesse i'incontmence;(rune autre part, le peu de dérangement apporté dans^les phénomènes de la défécation; mais ce serait une erreur grave de croire qu'il en soit toujours ainsi. Chez le malade d'un de nos plus respectables confrères-, M. le docteur Jolly, de rAcadén)ie de médecine, nous avons eu à combattre, à la suite d'une opé* ration de ce genre, une rétention de matières fécales donnant lieu aux accidents les plus graves. Sons Tinfluence de Tincrtie forcée à laquelle se trouve réduit le rectum complètement

178 LEÇONâ 6UU L bCllASLMENT LINÉAIRK.

divisé sur une de ses fac«?s; d'un autre côté, [lar suite des vastes anfractuosités dont Texcavation pelvienne est creuséei des matières sétaient accinnulées et avaient pris consistance de manière à former une masse compacte dont le bol Fécal, chez certains vieillards, ne donne (|u*une idée insuffisante. Ce ne fut qu'au moyen de la curette pour Topération de la taille qu'on parvint à dissocier celte espèce de bloc. Deux Ibis des accidents de ce genre eurent lieu, et ils n'ont été prévenus plus tard qu'à {jrand'peine et à la condition de douches quotidiennes et vivement poussées dans l'intérieur de l'excavation pelvienne.

Mous serons compris des praticiens en disant que dans un traitement aussi difficile le moindre détail a son importance. On ne sera donc pas étonné de nous voir indiquer le procédé qu'il faut suivre pour faire pénétrer les lavements et pour placer les mèches.

Quand on veut introduire les mèches, qui doivent être très longues et d'un certain volume, il est indispensable de les conduire jusque |)ar delà les limites de l'incision longitudinale du rectum, dans le lieu oii il reprend sa forme cylindrique. Autrement, la mèche ne remplirait pas son but; elle ne resterait même en place que très peu de temps. Mais il ne faut pas croire que l'on rencontre toujours facilement l'orifice intestinal dans lespèce de cloaque où il vient s'ouvrir. On parvient cependant à se guider d'une manière assez sure vers cet orifice en portant le doigt contre la portion de l'intestin qui n'a pas été divisée, et en la suivant sans interruption et aussi loin que possible.

La môme manière d'agir doit être employée pour conduire la sonde élastique très longue qui sert à pousser les injections. Si Ion emploie une canule ordinaire, elle va heurter contre les parois de Texcavation, cause des douleurs plus ou moins vives, et ne donne lieu (pi'à un lavage très imparfait de la ])oche, sans amener une véritable défécation, il est donc bien entendu que le liciuidedoil être porte directement jusque dans la cavité de rintestin, et c'est son expulsion ultérieure, par

NOUVEAU TBIITEMENT Db LA FIHTULI!; A LAM.S. 179

le» coDtractions péristaltiques, qui produite la Fois une défé* cation véritable et un lavage suffisant du cloaque pelvien.

De nouveaux faits sont venus confirmer les résultats qui viennent d*étre signalés. Nous citerons entre autres l'observation suivante :

OMMVAnoH 3i*. — Fistule h l'anut avec vastes décollements dans te bassin

et dans la fesse.

t*alou (Joies), âgé de cinquante-deux ans, raFHiieur, demeurant rue de Nantes, aS (Grande-VilleUc), est entré le 25 août i854 à rhôpital la Kibbîsière.

Ce malade a fait, il y a un au, une chute sur le sié^e, chute ^ la suite de laqoelle s^est développé un abcès qui a clé ouvert, mais dont ToQTerture est restée fittoleute.

Le 8 février, il est entré à l'hôpital Saiut-Louisdans le service de chirur* {;ic, et a été opéré d'abord par M. DenonvilIicrS} puis par M. Mal^ai{;iic. il est sorti de Thôpital le 7 avril ets*est fait traiter chez lui par la dilntniion à l'aide des mèdies jusqu'au 35 août i854) époque à laquelle s*aperceva ut qu'il ne guérissait paS) il se décida à entrer à Thùpital.

A soo entrée, on constate par Pezploration de vastes décollements dans le l»a»ta ainsi que dans la fesse.

Le 33 septembre, on procède à l'opération; on débride avec les ciseaux les décollements pelviens. Le rectum est fendu dans une (jrande partie de sa bauleur. Quant au prolongement iistnleux qui, de l'orifice externe de la fistule, se dirigeait vers la région fessière, il est débridé avec le bistouri. Cette upération e«t faite dans de mauvaises condition», car le malade est affaibli et par le soinfement continuel auquel donne lieu la fistule, et par le séjour prolon|^ au lit, séjour commandé par rimpossibilité où se trouvait Patou de se livrer a la marche. Malgré ces conditions fâcheuses et malgré un crysipèle qui «Vit développé sur les bords de la plaie et s'est accompagné de rioflammatioo des ganglions de Taine, le résultat a été des plus remarquables.

La plaie est devenue le siège d'une suppuration de bonne nature, et l'emploi (les mèches n'a été nécessaire que pendant huit jours.

Le I*' novembre, la fistule est cicatrisée, et le malade aurait pu sortir s'il n'avait été pris de douleurs rhiiinatismales dans les membres inférieurs.

\a: 18 décembre, ces douleurs avaient disparu, et le malade put sortir de Tiiôpital complètement guéri. Alors, par le loucher rectal, on sent que le (l<)i^t pénètre dans une espère d'infondibulum où il n'est plus possible de reconnaître la présence du sphincter. Le malade dit, en effet, que les gax aécliappent, san> qu'il en ait conscience, par l'orifice anal. Il n'y a pas incontinence complète de matières fécales. Celles-ci sont bien retenues, lotiqu'ellei ont une certaine consistance. Le m.ilade ne les laisse échapper Hue lorsqu'elles sont Uquides .

180 LEÇONS SUR l'écrasement LIIIIÏAIBE.

Entre autres obser^'ations du même genre, je nippellerai un iîiit plus remarquable encore, c'est celui d*UD jeune Américain, M. H..., opéréà Thôtel du Rhin, place Vendôme, conjointement avec M. le docteur Higgins , et avec l'assistance du docteur Cooledge (de Boston), compatriote et ami do malade.

Cette fistule présentait les trois diverticules, savoir: le divers ticule intéro-pelvien, le diverticule périnéàl et le diverticule de la région fessière.

Trois débridements Faits avec de forts ciseauxfurent dirigés sur toute la longueur des décollements. Il s'écoula une assex grande quantité de sang au moment même de l'opération; mais nous n'eûmes aucune hémorrhagie consécutive. Le malade est en parfaite voie de guérison. Il n'a eu qu'une seule fois les accidents de rétention fécale dont nous avons parlé. M. H..., de retour d'Italie en 1855, a été de nouveau examiné par M. le docteur Higgins et par moi. Sa guérison était complète. Il ne se plaignait que d'un léger suintement anal, dont remploi de la solution de nitrate d'argent à 5 grammes a fait très promptement justice.

Toutes les fistules à l'anus, quel que soit leur état de 8im«plicitc ou de complication, peuvent être opérées par l'écrasement linéaire. Afin d*aller tout d'abord au cœur de la question, montrons l'application du moyen dans les cas difficiles. Le problème une fois résolu à l'égard de ces derniers, la question des cas simples se trouvera par cela même suffisamment élucidée. Nous décrirons donc l'application de la méthode en choisissant le cas le plus complexe, celui d'une fistule compliquée des trois diverticules» l'un périnéàl, l'autre fessier, le dernier intra -pelvien.

Voici comment nous procédons :

La veille ou l'avant- veille du jour de l'opération, nous avons recours aux dispositions préparatoires que voici :

A travers l'orifice de la fistule, nous sondons avec un instrument mousse le diverticule périnéàl. Quand nous avons trouvé son extrême limite en avant, nous faisons sortir dans le point

NOUVEAU TRAITEMENT DE LA FI8T0LE A i/aNUS. 181

de cette limite, et du dedans au dehors, la pointe de laiguille à coulisse de M. Gerdy ou la pointe d'un petit trocart dont la canule nous sert à introduire un fil conducteur. Par cette ma oœavre, nous engageons une anse de fil qui embrasse toute la longueur du décollement périnéal. L'anse, une fois passée, est nouée très lâchement et doit rester là en manière de séton ou de boucle d*oreille, en attendant Tusage qu on en fera ultérieurement et qui sera indiqué plus bas.

Au moyen d'une manœuvre exactement identique, on engage dans le diverticule de la région fessière une anse sem* blable à celle de la région périnéale.

Une troisième anse, et c'est la seule qui offre des difficultés réelles dans son installation, c'est celle qui doit comprendre toute la hauteur du décollement rectal. L'indicateur de la main gauche est introduit dans l'intestin jusqu'à la limite la plus élevée du décollement pelvien. Une sonde cannelée, dé* pourvue de cul-de-sac à sou exti*émité, est introduite dans la fistule et vient arc-bouter à Textérieur de l'intestin contre la pulpe du doigt indicateur gauche.

On exerce alors avec la pointe de la sonde une pression suffisante pour perforer les tuniques intestinales dans le point (|ui a été indiqué. Nous n'admettons la perforation volontaire (pie dans le cas où l'extrémité de la sonde cannelée ne rencontre pas un orifice fistuleux qui la conduise à l'intérieur de Imtestin.

Il s agit alors, et ce temps est exécuté par un aide, de glisser dans la cannelure de la sonde un fil d*ar{;ent recuit. On pourmit employer dans le même but, soit une sonde de Belloc, soit QU long stylet en caoutchouc ou en baleine, soit une petite iK)ugie élastique, de manière à permettre au doigt qui est dans Hutestin de ramener par l'ouverture anale un fil destiné à fermer l'anse rectale. On éviterait ainsi de violenter les parties que le fil doit circonscrire. Le gorgeret brisé de Desault serait très propre à faciliter ces manœuvres.

Cette opération préparatoire a donc pour objet d'établir un fil conducteur dans chacune des trois directions sur les-

182 LEÇONS SUn i/ÉCRASEMBNT LINEAIRE.

quelles devra porler récrasement, pour le moment de Topé» ration définitive.

Celle-ci a lieu le lendemain ou le surlendemain de Tintroduction des fils. Chacun de ceux-ci conduit la chaîne d'un écraseur, de telle sorte que Ion ait autant d'instruments en position qu'il y a de points à diviser.

L'opération ne consiste donc plus qu a mettre en monvenient les écraseurs, ce qui s effectue avec le secours d'un ou de deux aides, et suivant le mode accoutumé. Les chaînes de la région périnéale et de la région fessière peuvent marcher assez rapidement. Il n en est pas de même de celle qui est

PI. XYUI.

liA lettre A indique la vessie ;B indique le rectum; C indique le lieu dans lequel la chaîne de Térraseur E vient de pënëtrer dans la perforation intrstinalc; D indique par un trait le retour de la chaîne de IVcraseur E pour la formation de Tante qui doit diviser le diverticule rectal; H indique l*érnisear destiné à diviser le diverticule fessier; F^ le point où la chaîne de cet écraseur pénètre dans ce diverticule; G, le trajet de celte chaîne dans la profondeur des parties ; J indique Iccraseur destine au diverticule périncal; î, la chaîne de cet écraseur qui, f;râre a la roupe, peut ^tre vue dans tout son trajet «ns interruption.

XnCVEAUTRUTEMRNT DE I.A FISTULK A I. AMS. 185

destinée h la section verticale du rectum. Cest, en effet, le débridement pelvien qui expose le plus aux chances (1110 inorrha{}ie.

I^ planche XVIII donnera une idée exacte de cette mé tbode opératoire. En offrant une coupe faite sur la ligne médiane, elle met à même d'apprécier le placement simultané des trois chaînes.

L'opération terminée, on place avec précaution, et d'après le modus faciendi qui a été indiqué, une mèche très longue dont Textrémité supérieure doit être conduite jusque dans la partie du rectum qui, placée à la limite supérieure du débridement^ conserve la (bnne annulaire. Après quoi un pansement à plat est fait au moyen d'un linge fenêtre enduit de cérat, de la charpie et d'un bandage en T.

Dans Tobservation suivante, on verra que nous n*avons eu à combattre qu'une seule des difficultés, celle du débridement rectal proprement dit , qui a dû être exécuté à une assez grande profondeur.

OwBBTàTiOH 3a*. -* Fiiîule k tanut opérée par écrmtêmmt linéaire.

Rleio (Georges), quarantc-deox ads, journalier, forte conslitation, entre ^ 10 octobre i854 ^ l'hôpiul la Riboisière.

A b loîie d*nn abcèt qai 8*ett ouvert spontanément, il y a six semaines, re ■oïlaHe sVst aperçu que la cicatrisation ne 8*opcraitpas et c|ue son lin(;e^init toujoors tacbé de pus. Néanmoins, il n*éprouvait pas de vives douleurs, si ce oeil au moment de la défécation et quand les matières étaient dures.

On reconnaîL, eu examinant les parties malades, Fexistence d*une fistule des mieui caracte'risérs. A quatre ou cinq millimètres nu-dessous de l'anneau inférieur du sphincter, se voit une ouverture irrrp,ulière. Si l'on introduit un ifylet par cet orifice et si l'on porte en même temps le doigt dans l'anus, le **yw et le doigt viennent se rencontrer à trois travers de doigt à peu près 'Q-dessos de l'aiius. I^ trajet fistuleux est à peu près droit et sans complica- •'ûb. Seulement on sent que le doigt, placé dans le rectum, est s<^parc du Mjutpar une as^ez grande épaisseur de tissu. Cest que dans ce point le '«jet fistuleux se trouve en dehors du sphincter, tandis que l'orifice supérieur '« situé au-dessus de cet anneau musculeux. Cest celte variété de fistule ({Qenous appelons extéro-iphinctérieune.

A?jnt de procéder chei ce malade à l'application de l'écrasement linéaire, je lui fis subir une opération préparatoire qui consiste dans la manœuvre "ûîaule :

Le 16 octobre, une sonde canneleV recourbée fut introduite dans Torifiee externe de la Kstule et conduite junque dans Tintesiin. Dès que cette sonde eut été sentie dans l'iniestin au moyen du doigt qui y était déjà placé, je fis glisser dané la cannelure de la sonde uu stylet aiguillé armé d*Qn fil, et je tentai de ramener la pointe du stylet par Tanns. Le premier stylet, qui était d'acier, se brisa. Un stylet d'argent fut ramené avec le fil^ mais non sans difficulté. Je parvins à lamener au dehors au moyen d'une pince de Roux pour la staphylorapbie.

J'avais donc, dans cette opération préliminaire, passé un fil qui compre* nait dans son anse toute la portion de tissu circonscrite entre le trajet dt la fistule et la cavité de l'intestin. Je nouai le fil en anneau 1res lâche, sans exercer aucune coustriction. C'est à cela que se borna la manœuvre préparatoire.

Le lendemain, je me mis en devoir de conduire, au moyen du fil placé la veille, la chaine à écrasement. Je me demandai s'il fallait la conduire de TuriHce cutané de la Hsiule vers rorifice intestinal de celle-ci, ou 8*il fallait agir en sens inverse Cest à ce dernier parti que je nrarrétai, dans la crainte qu'en faisant pénétrer, de la peau vers la muqueuse, un corps un pea mousse, comme l'extrémité de la chaine à écrasement, je n'amenasse un peu de décollement de la muqueuse.

Je fixai donc à l'une des extrémités du fil la chaîne de l'écraseur, qui occupa bientôt tout le trajet fisluleux. La partie de la chaine ain^i amenée au dehors fut fixée sur l'instrument, et de cette manière une sorte de pont musculo* cutané se trouva compris dans l'anse formée par la chaine de Técrascur.

Alors je fis agir l'instrument, ec la constriction produite par la mise en jeu des crémaillères amena au bout de huit minutes la section des parties éiian* glées. Le sphincter se trouva ainsi divisé, puisque la fistule, ainsi qu'on se le rappelle, était sous-jacente à ce muscle. Il n'y eut pas d'hémorrh.igie, quelques gouttes de sang s'écoulèrent à peine. Il résulta de l'opération une petite plate tiiangulaire à base inférieure. Mèche cératée, maintenue par des compresses fixées à un bandagt* de corps. Bouillons, potages.

Le 18, pas de douleur*^, pas d'hémorrtiagic. Une selt^ uu peu sanguinolente. Les matières fécales sont mélangées de quelques petits caillots noirâtres.

Le 19, pas de fièvre, pas d'hémorrhagie. Le malade se lève et demande à manger.

Les jours suivants, la plaie se cicatrise sans accidents. Quatre portions. Il ne reste <|u*un léger suintement se produisant par la plaie dans l'intervalle des selles.

Le malade ne porte plus de mèches. Au moment du toucher, on retire le duigi légèrement taché de sang.

Le a8 décembre, guérison.

Nous avions donc ufFaire chez ce malade à une fistule profonde, séparée de Tintestîn dans une partie de son trajet par