NOUVEAU TRAITEMENT DE LA FISTULE A L ANUS

rectam est frès douloureuse, et Too sent parfailement une forte constriction lin splûocler.

Sur le pourtour de Tanus oo trouve deux tumeurs bémorrhoîdales peu Tolumineases, dont Tune a cependant la grosseur d'une petite noix. Eut général bon ; moral peu affecté.

Le i3 avril, on procède à Topération après avoir assoupi le malade par le

chlorofbme : i* On dilate le sphbcter par les deux index introduits dans

l'anus, s* Un stjlet muni d'un 61 est introduit par Torifice externe de la fistule

jasque dans le rectum, puis ramené à rextérieor par l'anus. L'un des chefs do

fil est fixé par un nœud à l'extrémité libre de la chaîne de Técraseur, et sert a

roodnire eeUe chaîne dans le trajet de la fistule et à la ramener à l'extérieur

par Fanas. Cette extrémité libre de la chaîne est fixée k la tige qui lui corres*

pond, de manière à former une anse dans laquelle se trouve compris Tespèce

de pont qui sépare l'anus du trajet de la fistule. L^instrument est mis en jeu, et

en une minute et demie, le pont dont il vient d'être question est détruit sans

qBH s'écoule une goutte de sang. 3* On procède à l'ablation des hémorrhoïdes ;

oa saisit les tumeurs avec une érigne et l'on tire un peu sur elles pendant

<p'oQ met une forte ligature à leur point d'implantation pour former un pëdi-

ciile. L'anse de la chaîne de Fécraseur est placée sur le pédicule ainsi formé

etiaienée k bonne constriction. On fait avancer la crémaillère d'un cran

tOQtesles quinxe secondes, et Ton parvient ainsi à couper les tumeurs è leur

point d'implantation en six minutes et demie, sans donner lieu au moindre

ctottlement sanguin.

On place quelques rondelles d'agaric sur la plaie, poid on les maintient en place par un bandage en T. Le soir, le malade est très bien, sans douleurs ni fièvre. Le lendemain, le malade ayant eu une selle, n'a pas souffert au moment ^t la défécation.

Continuation du mieux les jours suivants. Roux sort le 17 avril en voie de guérison, et se rend è pied à son domicile.

Si les malades atleints de fistules anales exemptes de totites complications ont à se louer de la rapidité de leur guérisou, qoe bat-il dire de ceux qui, ainsi que le malade dont Tobserration vient d être rapportée, se trouvent délivrés à la fois de trois affections donnant lieu chacune à des accidents qui Itii sont propres, de telle sorte que par leur réunion elles accumulent chez un même individu des causes multipliées de souffrance et d'assujettissement? Aussi n'est-ce qu'en étant témoin du bien-être et de la surprise qu'éprouva le malade da docteur Rodenberg, en comparant Tétat dans lequel il était depuis plusieurs semaines avant l'opération, avec les

li)0 LEÇONS SUK LÉCBASEMENT LL\ËAlfiE.

conditions nouvelles que cette opératioD lui avait créées, qu'on pouvait se faire une idée du changement subit et vraiment extraordinaire survenu tout à coup chez ce malade. D'une autre part, et comme enseignement pour Tavenir, il est à noter que lablation de la tumeur hémorrhoïdale, Topération de la Bstule à Tanus et celle de la dilatation ont été faites dans la même séance, sans aucun des inconvénients auxquels pouvait donner lieu un pareil ensemble de manœuvres opéra* toires. On pouvait douter qu'il fût avantageux de réunir ainsi des opérations qu'on est dans l'habitude de pratiquer d'une manière successive; mais il est resté démontré pour nous, autant du moins qu'une seule opération puisse être con« cluante eu pareil cas, (]u'il y a un très grand avantage pour le malade à être délivré en une seule séance, au lieu d'avoir à subir des 0])érations successives. Ce fait, s'il n'autorise pas à établir le principe de la simultanéité de ces opérations, constitue du moins un précédent qui permettra de faire de nouvelles tentatives dans cette voie.

Eu égard au pansement par les mèches, soit après Temploi de l'écrasement linéaire, soit après lemploi de Fincision, nous croyons (|ue les chirurgiens pourront tirer avantage des remarques suivantes :

Dans certains cas où le décollement produit par Fabccs qui a déterminé la Bstule à l'anus remonte à une certaine dislance au-dessus du point où se trouve lorifice intestinal de la fistule, il arrive souvent qu'après ro|>éralion la paroi membraneuse située au-dessus de lorifice fistuleux reste décollée pendant un temps |)his ou moins long, et forme ainsi une sorte d éperon ou de valve flottante. Il survient alors une série de difficultés dont voici l'explication.

Si, en introduisant la moche qui doit séparer les deux h'vrcs de Tincision, on la couche exactement au fond de la solution de continuité, Textrémiié de cette mèche et de l'instrument qui la conduit va presque inévitablement heurter contre le cul-de-sac dû au décollement de lespèce de valve formée par la paroi rectale. Dès lors :

NOUVEAU TRAITEMENT DE LA FISTULE A l'aMJS. 191

1* L'introduction de la mèche est excessivement douloureuse, si on veut la faire pénétrer à une profondeur convenable.

2« Si la mèche et Tinstrument qui la conduit se trouvent arrêtés par le cul-de-sac dont il a été question et par la douleur que Ton cause au malade, en insistant pour la (aire pénétrer davantage, on ne la conduit qu'à une profondeur insuffisante, elle se déplace facilement et ne remplit point le but auquel elle est destinée.

3* Un autre inconvénient de la direction fâcheuse donnée à la mèche et de son séjour dans Texcavation ci-dessus mentionnée, c'est d'entretenir» la suppuration dans cecul-desac. Afin de remédier à cet inconvénient, dans les cas oii un calde-sac d'une certaine étendue est reconnu, après Tincision de la fistule d'un orifice à un autre, on divise avec des ciseaux boutonnés à leur extrémité l'espèce de valve formée au-dessus de l'orifice intestinal de la fistule par le décollement delà paroi intestinale.

Quand ce complément de procédé opératoire a été bien eiécuié, les mèches peuvent être conduites dans toute la longueur de la solution de continuité faite par Iç chirurgien, jusqu'au point où le sommet de cette incision se confond sans éperon avec la cavité intestinale.

CONCLUSIONS

!• La difficulté de circonscrire l'action des caustiques et du fer rouge, la lenteur de la cicatrisation dans les brûlures delà ri'gion anale, les suppurations prolon^jces et les cicatrices vicieuses auxquelles donne lieu l'emploi de la cautérisation, doivent faire proscrire la cautcris«ntion dans le traitement de la fistule à l'anus.

2* Action très lente, douleurs vives et accidents nerveux, inapplicabiltté dans les cas de fistules compliquées, multiples et profondes; tels sont les inconvénients qui doivent faire rejeter la n>ëthode de la ligature [)onr le traitement des fistules il lanus.

192 LEÇONS SUR LÉCRASEMENT LI9IÉAIRE.

3^ Les dangers auxcpiels expose la méihode de rincision, tels que Thémorrhagie, la phlébite, la résorption purulente, Térysipèle, les abcès, la péritonite, et enfin la tendance aux récidives, doivent Faire considérer cette méthode comme étant beaucoup moins inofFensive qu on ne le pense généralement.

k* L'excision étant une méthode barbare qui expose A des hémorrhagies abondantes et rebelles, à des suppurations pro« longées, à Térysipèle, à la phlébite, à Tinfection purulente, et enfin & des rétrécissements plus ou moins considérables de Tanus, doit être bannie de la saine pratique chirurgicale.

5* Les fistules anales peuvent se diviser en fistules simples et en fistules conipli(|uées. Aux premières, peuvent être rattachés trois groupes distincts sous le nom de fistules superficielles ou margellaires, de fistules profondes, divisées en fistules intéro-sphinctériennes et extéro-sphinctériennes; enfin les fistules compliquées ou diverticulaires sont constituées par l'existence isolée ou simultanée de trois diverticules : lepérinéal, le fessier et Tintra-pelvien.

ô"* L'un des effets fâcheux de Topéiation employée pour la cure des fistules compliquées par de larges décollements pelviens, c'est la difficulté de la défécation, laccumulation des matières dans la crevasse pelvienne , et leur conversion en . un bloc plus ou moins résistant.

7* L'éci*asement linéaire appliqué aux fistules du rectum comprend deux opérations, Tune préparatoire, lautre définitive. La première a pour objet d'établir des fils conducteurs destinés à diriger les chaînes a écrasement autour des parties à diviser; la seconde, c'est l'acte même de Fécrasement.

8* Par l'écrasement linéaire on peut guérir les fistules à Tanus avec autant de certitude et beaucoup moins de dangers (|ue par aucune des méthodes employées jusqu'ici.

Depuis que ce travail est terminé, j'ai eu en traitement à l'hôpital la Riboisière plusieurs malades atteints de fistules à l'anus, et qui ont été opérés par écrasement linéaire avec des résultats qui réalisent toutes les espérances que nous avions