AMPUTATION DU COL DR L UTÉRUS

a affieiire à une de ces altérations que Part peut bien détruire sur place, mais qu'il ne saurait modifier.

Aussitôt qu'on est édifié sur la nature du mal, une question pratique du plus haut intérêt se présente : Quelle est la limite de Taltération? Envahit-elle le corps de lorgane? ne l'envahit* elle pas? Ce n'est évidemment que par tâtonnements et sans certitude absolue qu'on peut résoudre une pareille difficulté. Supposez alors que dans deux ou trois cas successifs le chi« mrgien ait mal jugé (ce dont on ne saurait lui feire un crime) delà limite exacte des parties altérées; supposez que l'envahissement du corps de l'organe ait déjà commencé ; n'est-il pas évident qu'en outre des périls inhérents à l'opération, dans quelques conditions qu'elle soit faite, se joint le danger d'une récidive immédiate; et alors, trompé coup sur coup dans ses calculs et dans ses espérances, le chirurgien sera bien près de renoncer pour toujours peut-être à un genre d'opération qui lui offre des compensations si insuffisantes en échange des dangers immédiats qu'elle fait courir.

L'impossibilité de reconnaître avec précision et dans tous les cas la limite de l'altération du col, est donc une des grandes difficultés pratiques pour la solution de cette question: Faut-il amputer le col de l'utérus? faut- il le respecter?

Ce qui a contribué encore à amoindrir dans l'opinion des praticiens la valeur de l'amputation du col utérin, ce sont les applications abusives dans le genre de celles qui consistent à pratiquer une pareille opération pour une simple hypertrophie du col de l'utérus.

Aujourd'hui que les recherches microscopiques donnent la facilité de constater sur une simple parcelle des tissus malades la nature de la lésion à laquelle on a affaire, le retour de pareils abus ne nous semble pas autant à craindre. Restent donc, comme ca uses d'éloignement pour cette opération : 1* certaines difficultés d exécution; S'^les dangers nombreux auxquels elle expose.

Cest parce que nous avons la conviction qu^il est au pouvoir de la méthode que nous allons faire connaître de diminuer

Hlh Ll^ÇONS SUIl LÏ:C11A8EMENT LINÉAIRE.

très nolablement les dangers dont il s'agit, que nous espérons réhabiliter en (|uel(|ue sorte, dans lopinion des praticiens, Tamputation du col de l'utérus.

Examinons d'abord quels sont les dangers que Ton reproche au; procédés employés jusqu'ici pour l'amputation du col utérin. Ce sont :

i^" L'hémorrhagie. C'est un accident qui est mentionné dans tous les relevés oii 6gure un nombre même peu considérable d'observations, et dans (|iiclques-uns même de ces relevés, il est indiqué pour un chiffre considérable. Ainsi, nous voyons dans un relevé de M. Pauli, que l'hémorrhagie est survenue sept fois sur un nombre de treize opérations, et que dans trois de ces cas elle a cause la mort des malades dans l'espace de quelques heures.

2° La péritonite. Elle a été signalée comme très Fréquente.

3"* Les inflammations purulentes du bassin.

k^ La phlébite. Cet accident fut observé sur une malade opérée par Blandin.

5*" La perforation du péritoine, du rectum ou de la vessie.

8° La récidive.

On ne pourrait étal)lir la proportion de ces divers accidents, eu égard à leur degré de fréquence, que sur des tableaux numériques très exactement et très sincèrement présentés; mais ce qui est une pierre de touche d'une grande valeur dans la question, c'est ([ue le cours des choses a conduit presque tous les hommes qui avaient le phis pratiqué cette opération à y renoncer peu à peu, ou à ne la laire que très>arement, et cela précisément à l'époque de leur carrière oii ils étaient le plus à même d'en apprécier définitivement la valeur.

Ainsi, nous voyons dans un résumé de huit cas d'opérations de ce genre faites par M. Velpeau, qu'une des malades mourut le troisième jour de l'opération, une autre au bout de six semaines, cjue quatre furent atteintes de récidive, et (|ue deux seulement guérirent sans accident. On conçoit c|uen face d'un pareil résultat, le savant chirurgien que mous venons de citer ne fût plus très emi>ressé de recourir à ce genre d'opération.

AIIPUTATIOM DU COL DK l'utÉRUS. 275

Nous savons» d'un autre côté, que Dupuytren, après avoir

pratiqué Topération quinze ou vingt fois, avait fini par Taban-

donner. II en fut à peu près de même d'Osiander qui, ayant été

sinon le premier, du moins l'un des premiers, à concevoir et à

exécuter cette opération, n a dû y renoncer que sur de très

bonnnes raisons.

Enfin, Lisfranc qui Tavait pratiquée quarante ou cinquante

ibis» avait fini aussi par n'y avoir plus recours que très rarement. Il reste donc bien établi tant par la conduite des hommes qui

ont le mieux connu et le plus souvent pratiqué cette opération» que par la connaissance des dangers auxquels elle expose» que dans les conditions où elle se trouve encore actuellement, c'est une opération des plus graves. Il y a dès lors opportunité réelle à s'enquérir de tous les moyens qui peuvent la rendre moins désastreuse, et c'est là le but que nous poursuivons en exposant une méthode en faveur de laquelle s'élèvent & la fois les données du raisonnement et un commencement d'expérience. Si TopérAtion était condamnée en principe et pour des motifs inhérents à la nature même des choses, il serait fort inutile de diercher des perfectionnements à son mode d'exécution; mais du moment que son utilité est reconnue, il y a lieu de donner suite à toutes les améliorations dont elle est suscep* tible, et c'est là le moyen de lui ramener l'opinion.

Établissons d'abord un point capital en matière de pratique» à savoir, la question des indications. La première indication, c'est qu'il soit aussi bien reconnu que possible par l'observation la plus attentive de la marche de la maladie, par la constatation de l'impuissance des autres modes de traitement, ou bien par l'examen direct fait au microscope d'une parcelle de la tumeur, que Ton a affaire à l'une de ces productions faétéromorphes ou homœomorphes que l'expérience a démontré être incurables par tout autre moyen thérapeutique qne la destruction surplace, à l'aide soit des caustiques, soit de l'instrument tranchant.

Il faut ensuite que l'altération des tissus soit, autant qu'il

276 LEÇONS SUR l'écrasement LlNÉAtAE.

est donné à nos moyens d exploration de le reconnaître, étrnn* gère au corps de l'utérus, aux ovaires, aux ganglions lymphatiques du bassin; en un mot, qu'elle soit circonscrite dans la portion qui doit être extraite, portion qui remonte jusqu'à la hauteur des cul-de-sacs antérieur et postérieur du vagin.

Il y a toutefois ici une restriction à faire au sens absolu dans lequel on pourrait prendre la prescription des limites auxquelles doit s'arrêter l'action chirurgicale, et voici, suivant nous, comment doit être entendue celte restriction.

En principe, tout mode de destruction du cancer qui reste dans son action en deçà des parties altérées, et laisse une portion des tissus malades, est une opération mauvaise , sans avenir, plus compromettante pour le chirurgien qu'elle n'est vraiment utile pour le malade. Tel est le principe, telle est Ja vraie doctrine chirurgicale. Mais ici, comme en beaucoup d'autres choses, à côté de la règle se place l'exception, a côté de l'absolu, la question relative.

D'abord, nous le demandons, n'y a-t-il de justifié, en cbi« rurgie, que les opérations qui aient en vue une cure radi« cale? Est-ce que tous les jours, dans un but de prolongation d'existence, on ne fait pas, à litre palliatif, des opérations qui seraient absurdes au point de vue d'une guérison radicale regardée comme impossible? Eh bien! il faut savoir cjuil est des cancers utérins fatalement récidivables, sur lesquels existent d'énormes champignons fongueux remplissant une grande partie du vagin, et donnant lieu à des hémorrhagies fréquentes. Ces fongositcs précipitent, par leur présence, la marche de la maladie vers un terme très prochain, et leur destruction amène d'abord un soulagement extrême dans l'état des malades, un ralentissement notable dans la marche des accidents ; en un mot, une cure palliative qui est encore un bienfait pour les malades, bienfait relatif, le seul qu'il soit en notre pouvoir de leur offrir. Ce genre de soulagement, 1 écrasement linéaire, combiné ou non avec la cautérisation par le fer rouge, le procure sans faire courir

AMPUTATION DU COL DE l'uTÉRUS. 27Tf

les dangers inhérents à Temploi des autres méthodes de traitement.

Certaines exagérations de volume du corps de Tutérus ne sont pas une contre-indication, attendu qu on a vu des femmes arriver à guérison, quoique ayant ofFert un accroissement de volume de près du double dans le corps de Tutérus.

L'engorgement des ganglions pelviens et celui des ovaires coQstiluent au contraire une contre-indication absolue quand ils se joignent a un état évidemment cachectique.

Ayant déjà suffisamment indiqué les motifs qui ont porté les chirurgiens prudents à resserrer dans d'étroites limites les ablations du col de Tutérus par l'instrument tranchant, et regardant cette méthode comme à peu près condamnée, il ne nous reste plus qu'à faire connaître l'application de Técrasement linéaire; après quoi, nous comparerons deux observations qui nous sont propres. Tune dans laquelle on se fera une idée du résultat obtenu par l'instrument tranchant, lautre qui est un très bel exemple d'application de Iccrasement linéaire. Nous y ajouterons un fait très curieux dû à notre honorable et savant confrère, M. le docteur Depaul, et dans lequel on verra que l'ablation d une partie de l'utérus a été faite avec succès par la méthode de l'écrasement.

Pour l'écrasement linéaire, comme pour toute autre méthode, une question préliminaire doit être posée. L'opération sera-t-elle faite l'utérus étant en place et ne subissant aucun tiraillement, ou bien anra*t-on recours à l'abaissement préalable pour amener le col de l'utérus à la vulve? Si la ((uestion était posée d'une manière absolue et abstraction faite des moyens d'exécution, il n'est pas nn praticien qui ne la résolût par l'affirmative, en faveur de l'opération exécutée sans abaissement préalable. Car, toutes les fois qu'on peut se dispenser d'ajouter aux dangers inhérents à l'action même du procédé ceux qui résultent des tiraillements nécessaires pour obtenir l'abaissement, il est de toute évidence qu'on doit s'en abstenir. Mais lorsqu'il s'agit de porter les instruments tranchants à une grande profondeur, de les faire agir sans les voir, la

278 LEÇONS SUR L'ÉGRASEIIBNT UNÉAIRE.

question change de face, et Ton renonce aux avantages que présente Tablation sur place, ceux-ci étant moindres que

La planche XXIII fait connaître le mode de construction de l'instrament. — A indique la gaine de l'inslruiiient ; B, Pun des cliquets latéraos; C, la partie des crémaillères sorUnt du talon de rinsimment dans nae certaine étendue; D, la chaîne de l'^raseur ; CC', les branches mâle et femelle des crémaillères y se terminant par dans resiforts élastiques ; EE', les deoi tj£;e8 c'Iastiqucs auxqueHes sont atuchées les extr^mit^ de la chaîne.

PI. XXIIt.

rpiix qnon troiivo l\ aj^ir sur des parties soiunises k In vue.

AMPUTATION DU COL DE l'uTÉRUS. 270

Sur ce point, nous croyons pouvoir le dire, la mélhode de 1 écrasement a une grande supériorité sur les moyens habituels, attendu qu'elle n'exige point au même degré que les autres méthodes rabaissement préalable, qui (et cela est encore à la charge de l'amputation ordinaire) n est pas toujours exécutable. Avec Técraseur courbe, on peut opérer sur place, et Ton peut opérer avec la même sécurité que si les parties avaient été amenées sous les yeux du chirurgien.

La planche XXIII est destinéeà donner TidéedeTundes perfectionnements les plus importants de lappareil à écrasement linéaire, nous voulons parler de la courbure que nous avons donnée à Tinstrument, pour satisfaire à certaines indications d'un grand intérêt pratique.

Nous avons déjà eu loccasion d'insister sur l'avantage qu'il y aurait à opérer la section des polypes utérins et celle d*uoe partie de l'utérus lui-même, sans faire subir à cet organe un déplacement [Tréalable qui n'est pas sans inconvénient, et qui, dans certains cas , est même complètement inexécutable.

Avec Técraseur droit il était très difficile de faire l'opération sur place; l'écraseur courbe pouvait seul lever la difficulté, mais une sorte d'impossibilité mécanique nous arrêtait dans la construction d'instruments appropriés à ce but. Voici comment le problème a été résolu : la gaine de l'instrumenta été fortement courbée à l'une de ses extrémités ; mais, comme les crémaillères ne pouvaient fonctionner que sur un trajet rectiligne, chacune d'elles a été armée à son extrémité d'une ti^»e élastique flexible qui peut occuper alternativement et sans difficulté soit la partie courbe, soit la partie rectiligne de la canule.

Nous donnerons donc le conseil d'employer, toutes les fois que cela sera possible, Tccraseur courbe et d'opérer sans abaissement préalable. Si nous n'avons point agi ainsi dans l'observation que nous rapporterons plus loin, c'est qu'à l'époque où l'opération a été pratiquée, le problème de la courbure des écraseurs n'était pas encore j*ésolu, et que, d'autre part, chez

280 LEÇONS SUR l'écrasement UNE AIRE.

la femme qui fait le sujet de 1 observation, rabaissement préalable n'offrait aucune difficulté.

Cette question de l'abaissement préalable étant vidée, nous nous occuperons du procédé opératoire tel que nous l'exécutons ; toutefois, comme il peut arriver que l'opérateur n*ait à sa disposition qu'un écraseur rectiligne, nous ferons connaître les modifications du procédé dans l'un et l'autre cas.

Dans les jours qui précèdent l'opération , nous avons coutume de faire prendre à la malade l'alcoolature d'aconit à la dose de 2 grammes, afin de l'élever progressivement à celle de 5 grammes.

Nous donnons aussi, la veille de l'opération, des pilules d'extrait de ratanhia de 15 centigrammes chacune, une toutes les deux heures.

Le matin même de l'opération, la malade prend un ou deux lavements, et Ton doit, avant de procéder à l'opération, s'assurer par examen direct, que le rectum est vide de matières fécales.

Position de la fenime. — La malade est placée sur le bord d'un lit, comme dans l'opération de la taille latéralisée; les membres inférieurs maintenus écartés par deux aides. Un autre aide fixe la tête et les bras.

Introduction du sjyéculum. — Le spéculum, enduit de cérat, est glissé doucement dans Taxe du bassin et conduit jusqu'au siège du mal, en appuyant principalement sur la commissure postérieure de la vulve. On incline l'instrument plus ou moins en avant, en arrière ou de côté, selon que le col se présente plus ou moins complètement à l'extrémité du spéculum. Si le spéculum est brisé, on l'ouvre de manière à déplisser le vagin et à mettre le mal entièrement a découvert. Le spéculum bivalve est celui que je préfère toujours pour les opérations de ce genre.

A défaut de spéculum, deux doigts de la main gauche sont d'abord poités jusqu'au fond du vagin. L'opérateur conduit ensuite sur leur face palmaire la pince fermée, l'ouvre en arrivant sur la tumeur, et implante les crochets aussi haut que possible sur une partie saine du col. Avec cette pince, Torgane