NOUVEAU PROCÉDÉ POUR LA CURE RADICALE DU VARICOCÈLE

Il est bien démontré aujourd'hui que, si le varicocèle n'est, dans bien des cas, qu'une infirmité gênante et dont les malades ne s'aperçoivent même pas, il constitue parfois une affection pénible, très compromettante, sinon pour la vie même du sujet, du moins pour l'intégrité de ses facultés viriles et même pour l'ensemble de ses fonctions.

Nous n'invoquerons point ici des altérations testiculaires graves qui, à nos yeux, n'ont existé conjointement avec le varicocèle qui titre de coïncidences. Car il ne nous est nulle* ment démoniré que ces altérations aient été, comme on l'a

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pensé, la conséquence directe du varicocèle. Mais nous rappellerons que l'atrophie testiculaire a été notée par tous les bons observateurs comme l'un des effets possibles et même assez fréquents de Texistence d'une dilatation variqueuse des veines du cordon ; et nous ajouterons 'que dans certains cas des névroses d une extrême gravité ont été observées comme coexistant avec le varicocèle, soit que la maladie locale en eût provoque l'apparition, soit qu'elle les eût seulement aggravées*

Toujours est-il que chez certains sujets il y a des indications réelles de combattre par des moyens énergiques Texistence du varicocèle, et c'est là sans doute ce qui explique pourquoii aux diverses époques de la science, des tentatives sérieuses ont été faites pour arriver à la cure radicale de cette afïectioD.

Avant de nous livrer à l'appréciation des diverses méthodes qui ont été imaginées, nous rappellerons brièvement les accidents que l'on a attribués à l'existence du varicocèle. Mous nous bornerons à foire remarquer que plus d'une fois on a méconnu ou exagéré les accidents du varicocèle» parce qu'on n'a pas suffisamment pris garde à l'état antérieur de la santé chez les malades qu'on observait. Au lieu de se demander, par exemple, si chez tel sujet atteint à la fois de varicocèle et d'hypochondrie, ces deux afFections n'étaient pas indépendantes, on a souvent attribué au varicocèle les troubles nerveux généraux qui coïncidaient avec lui sans qu'ils en fussent la conséquence directe.

Si, dans nombre de cas, il arrive qu'on porte le varicocèle sans s'en douter, il peut se faire aussi que les individus qui en sont affectés, éprouvent de la gène et une pesanteur incommode dans les bourses, quelquefois des tiraillements dans le scrotum, dans l'aine et jusque dans les reins. On n signalé aussi un léger engourdissement et des douleurs sourdes dans le testicule du côté affecté. Généralement les bourses sont molles, pendantes et prennent un volume gênant sous l'influence de la chaleur ou des marches forcées. C'est probablement dans ces cas qu'on observe, selon M. Landouzy, une augmentation particulière et incomi«~le de la sécrétion scro*

PtLOCÈnÉ POUB LA CURE RADICALE DU VARICOCÈLE. 293

taie cutanée. Il n'est pas rare que la moindre marche amène un sentiment de Ëitigue exagéré, de lanhélation avec production d'une sueur abondante sur le visage et altération des traits; de plus, à la dépression des forces physiques, se joint souvent une dépression des facultés intellectuelles et morales qui peut aller jusqu^à Thypochondrie, et qui se traduit par du découra* gement, de l'ennui et des idées de suicide.

I^es très nombreux procédés qui ont été imaginés pour la cure radicale du varicocèle, s'ils n'ont pas mis l'art en possession d^une méthode efficace et généralement adoptée, ont du moins fourni matière à une série de remarques pratiques très intéressantes, touchant la manière dont le varicocèle se comporte à l'égard des divers modes d'action chirurgicale.

Il est résulté de tout cela que nous possédons aujourd'hui un ensemble de données q^ui nous mettent à même de formu* 1er les règles d'une bonne opération pour le varicocèle.

Ce sont ces résumés de l'expérience des tem|)s passés aussi bien que du temps présent que nous allons exposer comme conditions du problème à résoudre :

1* L^expérieuce apprend que toute opération dans laquelle 00 agît directement avec l'instiiiment tranchant sur les veines variqueuses expose à des accidents graves et même mortels. Cela s'observe même quand on se borne à traverser par de simples sutures la cavité des veines.

2* Toute opération dans laquelle on n'interrompt le cours du sang que sur un point du trajet des veines variqueuses est à peu près nulle dans ses résultats, parce que la récidive est très prompte.

5^ Des interruptions multiples, s'il n'y a pas eu même temps suppression d'une portion plus ou moins étendue du cylindœ veineux, ne mettent point à l'abri de la récidive. Toutefois nous devons reconnaître que plus ces interruptions sont nombreuses sur une même veine, moins la récidive est prompte.

4* L'emploi d'une constriction permanente exercée sur les veines expose, si elle est trop forte, à la phlébite, si elle est insuffisante, à une récidive de la maladie.

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5« La perméabilité a beaucoup de tendance à se rétablir dans les veines qui ont été oblitérées. Il résulte de là qu'il esc peu de maladies plus sujettes à la récidive que le varicocèle.

Si Ton considère les propositions qui viennent d'être énoncées comme pouvant servir de base d'appréciation en ce qui concerne lu valeur des procédés opératoires^ on voit d abord que toutes les méthodes ima(;inées autrefois contre le varicecèle^ telles que la mise à découvert des vaisseaux suivie de la ligature, Fexcision entre deux ligatures, Tincision, doiventèlre rejetées et méritent loubli dans lequel elles sont tombées.

Quant aux procédés modernes, ils ont été généralement inspirés par des vues de |)rudence qu'on ne saurait trop louer, mais il faut bien reconnaître (puis pèchent pour la plupart par insuffisance d'action (1). Cest même là, il faut le dire, la principale cause de leur muliiplicité.

Il ne saurait nous appartenir, en proposant un procédé nou* veau, de présenter sous un jour défavorable ces procédés du reste aussi ingénieux cpie rationnels, imaginés denos jours par d'habiles chirur^^iens dont plusieurs n'ont pas dit leur derniermot à ce sujet, et dont quelques-uns n'ont même pas encore publié avec des détails suffisants les résultats de leur pratique. Les seules critiques que nous puissions nous permettre, nous ne les puiserons que dans IVxauien des observations publiées, et non dans notre propre appréciation.

Si nous consultons, par exemple, les observations consi* (;ncos dans le très bon Mcuioire de M. Lundouzy sur la cure nulicale du f'fï/7toct7e, nous voyons (pie le procédé du Ureschet détermine, au monieut de l'application des pinces, des douleurs très vives qui s'exaspèrent chaque fois qu'on serre la vis de Tinstrument, quelquefois des syncopes (obs. 1 et 3); dans tous les cas. des tiraillements |)énibles qui donnent lieu chez la plupart des malades à des insomnies entretenues |Kir des érections douloureuses (obs. 1,2,3,5,6); qu'il pi*oduit

(i) Voyez Vidal île Cansi.H, De la cure tadicale du varicocèle par Ventoulc" ment des veines du cordon spermatique^ l*nri«, i85o, in-S ; Traité de pnlkolo*

ijU t \ivnn\ P.nis, i-Sr»:"), i. V, p. -^3.

PROCÉDÉ toOA La GURË radicale du VARICOCÈLE. 295

chez quelques sujets des épididyiiiites, des orchites(obs. i,S, 6, 8, 12), des pollutions nocturnes (obs. 1, 12), des érysipèles (obs. /i), des gonflements et des infiltrations des bourses (obê. S), la cystite et la rétention d urine, de la fièvre et des mouveoients convulsife (obs. ^ et 7); enfin qu'il laisse à la suite de son application des tuméEeictions douloureuses et des cicatrices difFormes (obs. 12). Nous ajouterons que ce procédé expose encore à des récidives, ainsi que le prouve l'observa* lion ft de M. Landouzy, dans laquelle on voit que le malade a dû être opéré deux fois et n a éprouvé chaque fois qu'un sou* lagement peu marqué.

Le procédé qui consiste à isoler les veines variqueuses et à passer entre le conduit déférent et les veines une forte épitigle tar laquelle on jette un fil ciré qui doit étreindre ces dernières et les oblitérer, nVst pas non plus à l'abri de tout accident. Si la phlogose peut être légère dans quelques cas, elle peutaussi, dans certains autres, être d'une grande intensité. Qu'on se rappelle les expériences de M. Davnt sur les animaux, et il sera facile de se convaincre que le procédé des épingles n'est pas toujours sans danger {^rch, gén. de méd,, 1833, t. 11.). Si Ton serre trop fortement le fil autour de l'épingle, on court risque d'intéresser tout d'abord les parois des veines et de détermiuer une phlébite, et si cette constriction est insuffisante, la circulation veineuse ne sera pas entièrement arrêtée.

Voici d ailleurs le résumé textuel des quatre observations recueillies dans le service de M. le professeur Velpeau, et publiées dans le Journal hebdomadaire : « Ce |)rocédc, dilTau* tcur des observations, M. DuFresse, appliqué à quatre cas de varicocèle, a été suivi chez tous, et surtout chez les trois premiers, d'une vive inflammation terminée dans deux cas par suppuration. Chez deux, la tunique vaginale s'est enflammée; sa cavité est devenue le siège d'une ahondaûte suppuration qui, pour être évacuée, a nécessité l'incision de ses parois. »

Quant aux procédés dans lesquels on entoure les veines variqueuses par des ligatures de chanvre ou de métal condviilcs âu-dessous de la peau d'après les principes de la

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méthode sous-cutanée, nous n avons pas, jusquàce jour, les éléments nécessaires pour en apprécier la valeur.

Nous en dirons autant des méthodes fondées sur Temploi de la cautérisation, et nous rappellerous à ce sujet un ingé* uieux procédé dû à M. le professeur Laugier, et dans lequel on applique le caustique de Vienne sur les veines variqueuses au moyen d'un anneau destiué A prévenir la diffusion du caustique et son action sur les parties environnantes.

On voit donc, en résumé, que dans Tétat actuel de la question, le traitement opératoire du varicocèle laisse encore beaucoup à désirer.

Encouragé par les résultats si remarquables dus à l'écrasement linéairedans le traitement d'un certain nombred*afFections cliirurgicales, nous avons songé à faire l'application de nos appareils sur des sujets atteints de varicocèle.

La valeur de cette méthode nouvelle ne saurait être encore déterminée. Ce nest quà Taide de faits nombreux qu'on pourra définitivement lui assigner la place qu'elle doit occuper.

Qu'il nous suffise, pour le moment, défaire connaître notre procédé et de rapporter un fait dans lequel son application a été suivie d'un plein et entier succès.

La préoccupation dominante du chirurgien doit être, en commençant cette opération , de s'assurer préalablement de la situation exacte du canal déférent et des moyens de le sauvegarder contre les atteintes de la manœuvre opératoire.

Le sujet est debout, et il a dû rester quelque temps dans cette attitude, afin que les veines se trouvant bien dilatées^ on soit plus sur (le n'en laisser échapper aucune.

Pendant que de la main gauche le chirurgien retient le canal déférent et Fi sole très exactement des veines spermatiques, il plonge de la inain droite et vers la partie la plus élevée du varicocèle une première aiguille armée d'un fil.

Cela fait, il jette une anse autour de cette première aiguille, et la serre afin de fermer au sang veineux toute retraite du

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côté de Fabdomen, cela dans le but de maintenir les veines toujours dilatées.

Uoe seconde, puis une troisième aiguille» sont placées sur le trajet d'une ligne descendanteà partirde la première aiguille et à distance Tune de Tautre d'un travers de doigt.

On a soin que Faiguille la plus déclive ne descende point assez bas pour être exposée à transpercer la tunique vaginale. Dans Tintroduction de chacune de ces aiguilles, on doit prendre les mêmes précautions pour isoler avec les doigts le canal dé« ferent. Kon-seulement il faut s^assurer de la situation du canal déférent appartenant au cordon gauche, mais encore avoir constaté la position du canal déférent du côté droit.

Quand les aiguilles ont été placées, ainsi que nous venons de le dire, on engage une anse de fil qui passe sous ces trois aiguilles à la fois, les ramène de la profondeur vers la surface, et qui, étant serrée, donne lieu à un pédicule dans lequel les aiguilles se trouvent implantées.

Cesi sur ce pédicule qu'est appliqué Técraseur, que Ton doit faire marcher très lentement, et qui ne doit opérer la séparation des tissus qu*au bout de quinze à vingt minutes.

On obtient ainsi une perte de substance qui donne lieu à une plaie non saignante.

On doit alors pratiquer plusieurs points de suture entrecoupée, dans le but de réunir par première intention, si cela est possible, la solution de continuité qu'on vient de faire. Après quoi on applique un pansement simple.

Jusqu'au placement de la première aiguille et du point de suture entortillée qui est applique sur elle, le malade peut rester debout. On peut même la laisser dans cette attitude jusqu'à l'introduction des trois aiguilles et jusqu'à l'application de l'anse de fil destinée à former le pédicule. Mais quand on se dispose à faire agir Técraseur, il est nécessaire de placer le malade dans la position horizontale.

Le but qu'on se propose en mettant un point de suture entortillée sur la première aiguille aussitôt qu'elle est en place, c'est de retenir le sang qui gonfle les veines et de maintenir

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celles-ci dans un degré suffisant d^évidence jusqirà la fin d« Topération. L'nnse de fil qui est serrée nu-dessous des trois aiguilles est destinée à former un pédicule sans lequel Tapplioation de Técraseur serait difficile.

Après les détails dans lesquels nous venons d^entrer, nous n'avons plus qu'à fnire connaître lobservation du malade que nous avons présenté à F Académie de médecine. {Bulkîinét F Académie de médecine^ t. XX, p. 561; Ift février 1855.)

OMERVâTioa 4B*. — Varicocèle gaudie opéra par técnuemeni liniaire,

Rigault ( Alexis), menuisier, vin(rt-trois ans , constitutioo robuste, eiili«« li 12 novembre i854, salie Saint-Louis, n* a6, à rhôpital la Riboisière.

Il esc atteint fl*iin varlcocèle à gauche. Il s'en est aperçu depuis deux ans par un sentiment de pesanteur et de géae, qui est allé en eroissam. Il attribue son mal à des efforts nécessités par des travaux pénibles. La fatigue qii*ea éprouva le mnlade le décida h venir réclamer les secours de Tart. Si Ton fait marcher le mnlade, et si on l'cxnmine debout, on constate, au côté gauche des bourses, une tumeur noueuse et bleuâtre dont le fonil déborde de beaucoup le scrotum; au toucher, sensation de cordes molles enirelacëet. Pat de ênê'» leurs à la pression; testicule normal non atrophié; tumeur diminaant b^ncoup par le décubitus dorsal. Le malade éprouve, non pas précisément des dou« leurs aiguës au niveau de son varicncèle, mais la même gène qu*il sent depuis deux ans, surtout s*il reste debout longtemps on travaillant. Bientôt surviennent sous cette influence, dit-il, de violents maux de tétc accompagtiéa ds tralible de la vue. Le mnlade est triste et préoccupé; notons quelques douleurs It long; du cordon.

■ 7 octobre. On prntiquo Topéraiion d'après le prorédé que nous avons décrit, et Ton obtient une plaie trian{;ùl<iire à base festonnée du eôté des téguments ; on réunit par une suture entortillée.

i8. Il y a eu Hèvrr, agitation ^ soif vive, anorexie. Groseille, deuE potîous* Diète.

a3. On ôtc li>s aiguilles. Plaie suppurante; quelques douleurs; œdème modéré. Les Jours suivants la suppuration continue; point de complications. Trois portions. Étal général bon.

1 1 novembre. I^ plaie se détergc et se rétrécit; on la touche avec la soin* tion de nitrate d*argent. L*œdème scrotal des premiers jours a disparu.

Ln {*uérison paraît assurée, i.'t la cicatrisation s'opère de jour en jour,