La plaie est presque entièrement cicatrisée

2g. Cicatrisation complète. I^xeat.

TRAiraiBVT GHiaUBGICAIi PU SARGOGÈLE. 911

Dans lobservation qui précède, on voit que, bien qu on Ait arrivé au neuvième jour à dater de ropération , une hémorrhagie abondante a pu être fournie par une artère de la cloison du dartos. Les hémorrhagies de ces artères sont difficiles à arrêter, soit à cause de Tabsence de contre-appui résistant propre à faciliter la recherche du vaidseau et l'emploi des moyens hémostatiques ; soit, mais ce n'est là (|u'une supposi-. tien, parce que ces artères, à cause de la direction quelles présentent, se trouveraient ouvertes latéralement ou en bec de flûte. Aussi fut-on obligé, dans le cas dont il s'agit, de recourir à une ligature médiate faite au moyen de l'aiguille courbe introduite successivement dans trois points, de manière à comprendre une certaine partie de la surface d'où l'échappait le sang.

L'observation qui suit est un exemple curieux d'hémorrhagie par suite de louverture des vaisseaux de la cloison. Ce qui donne à cette observation un cachet spécial à Tégard de riicmorrhagie scrotale , c est que la perte du sang s'est présentée sous la double forme d'accident primitif arrêté par la ligature des vaisseaux, et d'accident consécutif dont on n'a triomphé que par le tamponnement.

OuKUsATio^n 5i^. ^Sarcocèle. — Encéphaloide de i'épididyme du côté ^auche^-^ Ablation par l'instrument tranchant. — Guirison, (OUenrttion recueillia par M, Chaînai, interne à l'hôpital la Riboisière.)

Le nommé Steckl^, âgé de quarante-huit ans, cordonnier, originaire de Bàle en Soitse, demeurant \ Paris, rue de Montmorency, 19, entre le i5 février iS55 à l'hôpital la Riboisière, salle Saint-Augnstin, n® i3.

Antécédents. — Ce malade ne pcni nous donner aucun renseignement sur Usante de ses parents, il sait seulement qu'ils sont morts après une courte maladie.

Pour lui-même, quoique d'une constitution assez faible, il n*a jamais été mnladc. H a eu, il y a vingt-quai rc ans, une blennorrliagie, laquelle n*n été suivie ni d*orchitc, ni de bubon. Enfin ce mnlade ne présente aucun symptôme de Cuberculisation.

Comme antécédents, on trouve seulement au testicule droit une tumeur dont le malade fait remonter le début à trente ans environ, tumeur dont il ne s* est jam.nis inquiété, puisqu'elle ne lui causait ni gène, ni douleur, et que, maigre îa présenee, il conservait l'intégrité parfaite de ses fonctions génitales.

3l!l LEÇONS SUR LÉCRASEMEIIT LINÉAIBB.

Début, — Les choses en étaient là , lorsqaHl y a trois mois le malade ressentit subitement an milieu de la nuit une douleur vive dans le testicule gauche et dans la région lombaire correspondante ; dès le lendemain, le testicule avait sensiblement augmenté de volume. Pendant les quinze jours sni- Tants, les douleurs ayant persisté et le testicule ayant pris un volume considérable, le malade se décida enfin à appeler un médecin , qui fit appliquer cinquante sangsues sur le trajet du cordon , et prescrivit des bains tous les deux jours. Ce traitement, suivi pendant deux mois, semblait avoir amené dm légère diminution dans le volume de la tumeur, mais sans changer en rien Tintensité des douleurs. M. Monod, consulté alors et reconnaissant un sarcocèle, conseilla au malade dentrer immédiatement à Thôpital poar se h\n opérer. Dès le lendemain, i5 février i855, Stecklé entrait à laHiboisière dam le service de M. Chassaignac.

Symptômes. — A Texamen, le malade se présente dans l'état suivant : Le testicule droit est le siège d'une tumeur du volume et de la forme d*on œuf, dont la grosse extrémité occupe la partie supérieure, tandis que la petite extrémité est à la partie inférieure (disposition inverse de celle que prôente habituellement Thydrocèle). Cette tumeur est parfaitement lisse et sans bosselures; cependant, par la sensation qu'elle donne à la pression, on peut la diviser en deux parties : une première partie, formée par les deax tiers sapérieurs de la tumeur, est dure et complètement insensible; tandis que la seeonJe partie, c'est-à-dire le tiers inférieur, présente une dureté moins coosidéraUs et donne au malade la sensation qui est particulière au testicule froissé. Oo constate, en outre, l'absence complète de transparence.

Le testicule gauche présente un volume à peu près triple de celui do testicule droit ; il est le siège de douleurs spontanées, lancinantes, astei vives, et qui s'irradient jusque dans la région lombaire correspondante. Le scrotum est fortement distendu, la peau est rouge, les veines honteuses superficielles sont dilatées. La pression réveille les douleurs lancinantes, et fait constater, eo outre, que cette tumeur, qui dans certains points est molle et fluctuante, présente, au contraire, dans d^autres points, une dureté et une résistance aiseï considérable. Examinée par transparence, elle donne une obscurité complète. Sur le trajet du cordon, entre Tanneau inguinal externe et la tumeur dont nous venons de parler et qui semble formée par le testicule, existe une seconde tumeur du volume d'une petite noix, laquelle est elle-même le siège d« douleurs vives s'cxaspérant par la pression. L'examen de la portion inguinale do cordon, l'exploration de la région lombaire par la dépression des parois abdominales, ne font constater l'existence d'aucune autre tumeur dans l'une us l'autre de ces régions.

Diagnostic, — L*absence d'antécédents syphilitiques, l'absence de transparence, et surtout la nature des douleurs, font diagnostiquer pour le testicule gauche l'existence d'un sarcocèle.

Opération. — Le aS févrijîr, avant de commencer l'opération, M. Cbassaignac fait au côté gauche trois ponctions exploratrices : Tune, pratiquée à Is partie la plus déclive de la tumeur, donne issue à 3o grammes eoviroa d'uo

TtAlTBIlENT CHIRURGICAL DU SARCOCÈLB. 51S

iiqaide citrio, analofQe au liquide de l'hydrocèle ; une seconde, faite vert la partie sopërîeare de la tnmeor, fournit quelques gouttes d'un liquide sérosanguiDoleot; la troisième eofio, pratiquée vers le milieu de la tumeur et dant un poiot oà celle-ci prtente assez de résistance, ne donne aucun résultat. On procède «lors à l'opération.

Le acrotam est incisé à sa partie antérieure et dans toute sa hauteur; on dissèque la tumeur et la partie infe'rieure du cordon ; une forte ligature est placée le plus baut possible sur le trajet de ce dernier, que Ton coupe ensuite entre la ligature et la petite tumeur dont nous avons déjà parlé, à a millimètrea enviroD aa-dessos de cette tumeur.

Anaîomie pathologique de la tumeur, — Le testicule ainsi enlevé forme nœ osasse ovoide dont la grande circonférence, allant d'une extrémité à Fantre, mesure 27 millimètres, et la petite circonférence, allnnt d*un bord à Tantre, 33 millimètres* Son poids total est de 345 grammes.

Ekaminée avec soin, la tumeur présente à Textérieur les particularités suivantes : Quelques fibres du crémaster enlevées avec la tumeur sont manifeste* meut hypertrophiées; les deux feuillets de la tunique vaginale sont adhérents Fan à Tantre dans presque toute leur étendue, si ce n*est vers la partie iofériewe où ces deux feuillets sont séparés et forment là une poche qui semble correspondre an point où a été faite la première ponction exploratrice; la toBÎqae vaginale ne présente que de faibles adhérences avec la tunique albugioée ; Tépididyme et la glande ne forment qu'une seule masse dans laquelle il est à peu près impossible de reconnaître ce qui appartient à Tune ou à faatre de ces deux parties.

Une coupe pratiquée du bord inféro-antérieur au bord épididymaire, et saivant le grand axe de la tumeur, montre un épaississement considérable de la tnniqne aibnginée, surtout vers la partie inférieure. Cette coupe nous montre encore que la tumeur est formée dans son intérieur de deux parties bien distinctes : une première partie qui correspond au bord épididymaire et présente tout à fait Paspect du caucer encéphaloïde ; une seconde partie, beaucoup plus volumineuse, qui occupe la place du parenchyme du testicule, et offre assez exactement l'aspect extérieur d'un caillot sanguin en voie de résorption (apparence qui] fait croire à l'existence d*unc hématocèle}. Cette seconde partie est creusée d'un assez grand nombre de loges on cellules communiquant assez largement entre elles et remplies d'un liquide séro-sanguin semblable au liquide obtenu par la seconde ponction exploratrice. Cette substance est faiblement unie à la tunique albuginée et s'en sépare facilement. La petite tumeur située sur le trajet du cordon présente aussi l'aspect du cancer encéphaloïde; elle adhère au canal déférent, mais ces adhérences sont peu iutimes, et le canal déférent semble paifaitement sain.

L'examen microscopique, que je dois à la bienveillance de M. Verneuil, confirme Pexistence du cancer enccphaloiMe dans les points où il a été indiqué, mais infirme complètement l'existence de l'hématocèle. En effp|,la portion de la tumeur, qui d'abord avait été prise pour un caillot^ semble n*étre autre diose qu'une hypertrophie de la glande avec altération des conduits séiuini-

51& LBÇOII8 SUR LÉGRASBMBIIT LIHÉAIU*

fères, car, eiaminé dans tes différanU points, la teiticala n* praMOla <|«adM dëbrU de ces tubes et des cellules d'épitkéliuni plus on aïoiiui altiraas, saM qu'il soit poutbie d'y rencontrer des cellules cancéreusaa.

En résumé, on peut donc admettra dans cette tumaor daai paitias hiaa distinctes : Tune cancéreuse et semblant occuper Tépididysia, l'aBlro ferans par la glande elle-même, et présentant une altération partioulièra i|ii'il acaMe difficile de qualifier exactement.

Tenninaison, -^ Depuis Tupération, le malade a présenté rtftalioîvant:

Dans la journée même de l'opération, une hémorrbagie astos abondante ii déclare ; on parvient à l'arrêter en liant quelques arlariolas d« la oWUoBt La soir, le malade est considérablement affaibli par laperta de sang.

La a4 février, le malade se trouve assea bien; on ne toucha paa aa| ment dans la crainte de ramener rhémorrhagie.

Le 35 février, la malade est bien ; il n'a pas eu de nouveaua arcsdanCa*

liC 26 février, la suppuration commence; la pansement est caleré i tement. La plaie présente un très bon aspect.

L'état général s'améliore de jour en jour; tontes les fonctlcoa aa font biaa^ Le pansement est renouvelé tous les matins; la plaie est touchéa taus las jours avec una solution de nitrate d'argent au siiièma, La cicatnsatioa ii fait bien.

Le i3 mars, dans la journée, hémorrhagie secondaire, aans eauae appé> ciable, arrét«fe par le tamponnement.

Depuis ce jour plus d'accidents.

Le I*' mai, le malade sort parfaitement guéri. Son état général est très boa; le testicule droit est un peu plus volumineux qu'il n'était au moment de rentrée, mais n'est le siège d'aucune sensibilité anormale, Dn c6té gaacbe,la cordon, au niveau de sa section, présente une petite tumear^ mais la preasioa n'y détermine pas de douleur.

Indications. — La castration nest pratiquée aujour« d'hiii que pour les nnaladies incurables du testicule, pour les désorganisations de la glande séminale par suite d'une lésion trauiuatique quelconque, pour les afFeciiont cancéreuse, tuberculeuse, la fonte purulente de Foi^ne, ou les tumeurs érectiles. Il importe, pour que Topération soit profitable, que rafTeclion encore locale n ait point retenti dans les viscères, ou cpie le cordon ne soit pas envahi jusqu'à une grande profondeur dans Tanneau. îjcdran,Na?gele,ont cependant poursuivi la dégénérescence du cordon jusque dans la fosse iliaque.

Parmi les méthodes proposées au\ diverses époques de la science pour le traitement du cancer du testicule , il en est

TRAITBMEirT CHIRUBGIGAL DU SAHCOCÈLE. SIS

quelques-unes qui portent un cachet d'ignorance et de bruta* lilé qui les ont (ait reléguer depuis bien longtemps au nombre (les choses cju'il faut oublier. Tels sont les procédés barbares de Tattritioni de Técrasement, de larrachement ou de I4 déchirure.

Il en est d'autres qui, grâce à des noms très honorablement placés dans la science et à la faveur d'une sorte de vernis scientifique, de raisonnements spécieux et de faits mal ob-* serves, ont pu jouir d'un crédit momentané, mais qui sont aujourd'hui appréciés par tous les hommes sensés à leur justq valeur. Tel est le procédé de Maunoir (|ui, faisant au sarco* cèle l'application très intempesiive de quelques faits relatifs à des guérisons de tumeurs par la ligature de gros vaisseaux, comme la carotide ou la fémorale, eut la singulière idée de lier l'artère spermatique pour remédier au cancer du testicule. Telle est encore, mais avec un degié d absurdité de plus, la uéthode, si méthode il y a, du docteur Morgan, qui met à découvert le canal déférent, Tisole, en excise ensuite un lambeau de 1 à 2 pouces et referme immédiatement la plaie.

Quant nu procédé habituel , nous en donnerons le résumé eo indiquant les points par lesquels il laisse à désirer.

Il comprend trois temps distincts : 1° Tincision des envo« loppes et l'isolement du sarcocèle; 2"" la section du cordon et l'application des moyens hémostatiques ; y le pansement.

lêoiemetU de la tumeur, — Ou fait une incision que l'on pro« longe en haut jusqu'à l'anneau, en bas jusqu'à la partie infé<« rieure du scrotum. On dissèque ensuite la tumeur en évitant de blesser la cloison du dartos, l'urètre ou le testicule du côte opposé. Si, comme cela esc préférable, on veut enlever une portion de peau, on pratique une double iucision elliptique au lieud*une incision verticale simple.

La section de la peau par le bistouri et la dissection faite pour séparer la tumeur testiculaire de ses enveloppes expose à un inconvénient beaucoup plus grave qu'on ne le croirait à priori\ et dont tous ceux qui ont fait l'opération du sarcocèle

s 16 LEÇONS SUR L ECRASEMENT LINéAlRE.

ont dû être témoins une ou plusieurs (bis ; nous voulons parier de la tendance à Tinfiltration purulente au milieu des diverses couches dont se compose le scrotum. Cette infiltration, une fois qu'elle s'est emparée du tissu lâche et celluleux qui forme le darlos, se propage avec une facilité surprenante, soit vers le cordon, et de là dans la région inguinale, pour remonter jusque vers le flanc ou dans le tissu cellulaire péritonéal de la fosse iliaque; soit en contrebas dans le cul-de-sac qui restée la partie inférieure du scrotum, et (|ui, dans une opération de castration bien faite, doit toujours être incisé jusqu'à soo extrême limite. On avait si bien senti cet inconvénient, qu'on avait proposé, pour éviter la stagnation du pus et Texisteoce d'une cicatrice en avant, de faire Tincision scrotale en arrière ou en dessous.

Si Tétat des parties restait ce qu'il est au moment de Topération, l'infiltration scrotale serait assez difficile lorsque l'incision ne pèche pas parinsuftisance de longueur; mais aussitôt que l'inflammation traumatique s'est emparée du scrotum, lés parois de ce sac membraneux s'épaississent, deviennent roides et tendent à se refermer sur la solution de continuité qui a été faite au sac testiculaire. Aussi donne-t-on le conseil de réséquer les lambeaux quand ils sont trop larges pour éviter leur enroulement, qui rendrait la guérisou lente et difficile. Les chirurgiens expérimentés ont bien recours, en pareil cas, à l'emploi de mèches destinées d'une part ii faciliter l'écoulément au dehors des produits purulents, et d'autre part à maintenir entre-bàillée l'extrémité inférieure du cul-de-sac scrutai; mais ces mèches sont souvent impuissantes à lutter contre la tendance à la rétention du pus, tendance résultant de l'état pathologique des téguments du scrotum. Il y a donc ici possibilité, nous dirons même fréquence, d'un échec grave à la suite de l'opération faite avec le bistouri, tandis que le mode opératoire propre à l'écrasement linéaire ayant pour objet de condenser les tissus restants au lieu de les étaler, comme le fait la dissection qu'on exécute avec le bistouri, expose beaucoup moins au genre d'accident dont nous venons de parler,