TRAITEMENT CHIRURGICAL DES POLYPES NAS0-PHÂRTNG1EN.S. &2S

peut rester le moindre doute en feveur de ce que Ton peut appeler une solution pacifique. Je repoussai ce moyen terme dans le cas particulier, parce que toute temporisation, au point cil les choses en étaient arrivées, devait être regardée comme une perte de temps peut-être irréparable. Il faut bien se défier, dans les cas où Ton a atteint l'extrême limite de Texpectation,de ces moyens palliatifs dans l'emploi desquels s'endorment les inquiétudes du malade, et un peu aussi la sollicitude du chirurgien, qui ne se réveille quelquefois qu'au moment où il n^y a plus rien à faire.

On m*a reproché dans le cas dont il s*agit d'avoir eu recours à la ligature préalable de Tartère carotide. Plusieurs de mes collègues se sont rattachés à l'idée qu'un fil passé sous cette artère en manière de ligature d'attente eût suffi pour donner toute la sécurité nécessaire pendant l'opération sans rien engager de définitif à l'égard de l'oblitcraiion du vaisseau. L'idée de la ligature d'attente, je l'accepte, mais je ne conseillerai jamais h un chirurgien de s'engager dans une ablation de cancer envahissant la partie supérieure et latérale du pharynx, et dont les limites ne sont pas rigoureusement déterminées avant l'opération, sans avoir pris au préalable la garantie temporaire ou définitive d'une ligature de la carotide primitive ; car il pourrait fort bien arriver qu'au milieu de la dissection de la tumeur, l'ouverture de la carotide interne ftt périr sur-lechamp le malade entre les mains de l'opérateur.

Ce qui prouve encore qu'il valait mieux prendre ses sûretés h l'égard de la carotide pendant qu'on pouvait le faire dans un Calme parfait et avant aucun incident opératoire capable de causer du trouble, c'est Tcxistencede ce ganglion fusiforme qui, écarté fecilement pendant une opération régulière et lente, eût donné naissance aux plus sérieux embarras pendant une ligature faite avec précipitation et sous le coup de l'Iicmorrhagie.

L'observation curieuse i\ plus d'un titre (|ue nous venons de rapporter l'est encore eu égard h Tinterrupiion de continuité qui fut obser\éc sur le nerf pneumogastrique, circonstance au sujet de laquelle il nous fut difficile de savoir si ce nerf

&2& LEÇONS SUA l'écrasement UNÉAIBE.

avait été compris réellemeDt daus la ligature de la carotide oa s'il avait été le siège d'un travail ulcératif. Ce qui nous a empêché de résoudre la question dans un sens affirmatif à Tégard de la ligature du nerf, cest d abord que nous y avions regardé à plusieurs fois avant de serrer le fil, précaution tellement empreinte dans Tesprit du chirurgien, et surtout du chirurgien auatomiste, qu'il nous parait bien difficile que ce genre de iné* prise ait eu lieu ; c est ensuite que dans les jours qui suivirent l'opération, on ne vit pas survenir les accidents auxquels on doit s'attendre après la ligature du pneumogastrique chez riiomme. En effet, l'aphonie incomplète qui a été observée dans ce cas peut bien faire supposer la ligature ou la section d'une des branches du pneumogastrique, mais est à coup sûr insuffisante pour représenter toutes les conséquences de la coustriclion subite d'un nerf aussi important. Quoi qu'il en soit, il y avait interruption de ce nerf, et cela a contribué sans aucun doute à l'issue fâcheuse observée chez cette malade.

Ce qu'il importe de constater, et c'est là le but principal de la relation (|iic nous avons faite de l'observation précédente, c'est que la seule ablation du plateau maxillaire, sans intéresser la paroi inférieure de l'orbite, a suffi pour l'exécution complète du procédé opératoire. Il est donc permis de penser qu'ilen sei^ait de même pour l'ablation des polypes du pha* rynx, quel(|uc difficile que fût cette ablation.

M. Uuguier, dans le but de ne faire subir également qu'une perte de substance partielle au maxillaire supérieur, et surtout d'éviter la destruction de l'arcade alvéolaire et des dents qu'elle sup|K)rte, a eu recours au procédé que nous allons dé crire.

Une incision verticale partant du grand angle de l'œil aboutit à la lèvre, en longeant le côté droit du nez, qui est disséqué et déjeté à gauche dans ce premier lambeau. Pareille dissection est faite à droite, en mettant à nu l'os maxillaire supérieur. La base de son apophyse montante est sciée avec la petite scie à crête de coq, et la partie antérieure du sinus est mise à découvert à l'aide de la gouge et du maillet. 1^

TBAITBMENT CHIfiOAGlCAL DES POLYPES NASO-PUÂRYNGIENS. &25

paroi osseuse externe des fosses nasales, ayant été ouverte ainsi» permet alors de voir tout le polype et de le couper à sa base avec de grands ciseaux courbes.

Un cautère rougi à blanc est appliqué sur la racine du pédicule; le lambeau des parties molles est réuni par la suture entortillée.

Procède de M. Nélaton.

Dans le but de faciliter lapplication des caustiques, après iablatiou des polypes naso-pbaryngiens, M. Nélaton ouvi*e de la bouche au pharynx, à travers le voile et la voûte du palais, un large passage, au fond duquel on voit à nu les implanta* tiens du polype, et par où il est aisé de porter le caustique.

L'opération se divise en quatre lemps.

Premier temps. — Le chirurgien fait ouvrir largement la bouche du patient, saisit avec une pince convenable le voile du palais qu'il divise sur la ligne médiane a Taide du bistouri ou des ciseaux, et prolonge cette incision sur la vuùte palatine dans rétendue de 2 centimètres. Il doit avoir soin défaire pénétrer le bistouri jus((u'aux os.

Deuxième temps. — • A l'extrémité antérieure de cette première incision, ([ue Tou peut regarder comme la branche verticale d\in T, il en fait une seconde d'une longueur égale, mais dirigée transversalement; puis il décolle la muqueuse à droite et à gauche avec un grattoir, un crochet mousse, ou même une spatule.

Troisième temps. — A Taide des ciseaux droits dirigés transversalement le long du bord postérieur de lu voûte, il sépare la lame supérieure du voile du palais de la lame inférieure dans rétendue de 1 centimètre de chaque côté e sans toucher en rien aux lambeaux palatins décollés.

Quatrième temps. — Chacun de ces lambeaux est accroché au moyen d'une érigne maintenue par un aide; la voûte est perforée avec un poinçon aux deux extrémités de la section palatine transversale, et d'un seul coup la pince de Liston fait

h*16 LEÇONS SUR LÉGRASKMENT LINÉâUB.

éclater la portion osseuse intermédiaire aux deux perforatkms et avec elle une bonne portion du vomer.

En retirant les parcelles d'os restées adhérentes à la muqueuse des fosses nasales, il itiut prendre garde de ne pas enlever cette membrane. On se borne à la diviser sur la ligne médiane, et à la rejeter au besoin à droite et à gauche; cir plus tard, accolée à la membrane palatine, elle donnera naissance à une nouvelle sécrétion osseuse ou cartilagineuse.

L'opération capitale terminée, il devient facile d*agir sur le polype et d'en foire Fexcision avec des ciseaux courbes. [Retm médic.'chîrur.^ août 1850, p. 92.)

Par la section de la voûte palatine, on a découvert la masse du polype. M. Nélaton le saisit alors avec des pinces de Museux, ou bien il enroule autour de la base du polype un fil très Fort plié en plusieurs doubles, l'attire à lui, puis, h laide de ciseaux très solides, il en excise, séance tenante, la plus grande partie en approchant avec finstrument le plus près possible des insertions de la tumeur. M. Nélaton revient pln> sieurs fois dans le cours du traitement à Texcision pour avoir toujours à nu une surface nette sur laquelle le caustique puisse mordre plus énergiquement. M. Nélaton ne pratique pas la cautérisation immédiatement après l'opération: il attend quelques jours pour que Thémorrhagie ne nuise pas à l'action des caustiques. Il emploie l'acide azotique monohy* draté, au moyen d'un tube de verre ouvert à ses extrémités, et dans lequel on |)ousso avec une baguette de fil de fer une petite boulette de coton imprégnée d'acide jusqu'au contact de la tumeur. Cette opération est répétée tous les jours ou tous les deux jours.

La staphylorapliie est employée comme opération complémentaire dans le but de rétablir les parties dans leur état primitif, quand on a détruit le mal jus(|ue dans ses dernières racines. (Thèse de M. Ferrier, Paris, 1855.)

Le procédé savant et ingénieux dont nous venons de donner l'analyse nous parait signaler un progrès réel dans le traitement des polypes pharyngiens. D'abord il onvrc ane voie de

TRAITEMEWT GHlRUftGICAL DES POLYPES NASO-PHARYNGIENS. 42t

plus pour arriver à ces tumeurs. Eu second lieu, il répond à une indication très importante, celle qui naît du Fait de leur tendance à la répullulation. Nous avouerons que, n*éiait Tapplicntion rendue plus Facile de Técrasetnent linéaire, par le procédé que nous allons décrire comme nous appartenant, nous aurions cru devoir nous en tenir à celui de M. NélatoUi d'autant mieux qu'il compte déjà des succès avérés.

Ablation des polypes du pharynx et des polypes sarcomateux du nez par une nouvelle méthode. (Écrasement linéaire.)

Le procédé conçu par nous pour lapplication de Técrase* ment linéaire aux polypes de la voûte du pharynx aussi bien qu'aux polypes nés sur un point quelconque des Fosseâ tiâsales, quand l'extraction de ces polypes est difficile, comprend deux temps distincts, Tun qui s'exécute au moyen des agents habituellement employés pour la section des os et des parties tnolles, l'autre qui constitue le broiement linéaire lui-même.

L'emploi du broiement linéaire est justifié ici parce Fait d'observation, que l'ablation des polypes dont nous nous occupons a donné lieu quelqueFois à des hémorrhagies compro* mettantes pour la vie du malade ou susceptibles par leur violence d'arrêter l'exécution commencée du procédé opératoire. Ainsi nous trouvons dans les Bulletins de la Société de chi* rurgie une observation très curieuse rapportée par M.Giraldès, et dans laquelle on voit que l'opérateur, après avoir attaqué les parties antérieures d'un volumineux polype nasal, vit survenir une bémorrliagic très abondante, qui l'obligea de remettre à d'autres temps le complément de son opération. Voici dans quels termes le Fait est rappoi*té par M. Giraldès.

OeSEnvATioN 83*. — Un jeune homme de vin(rt-deux ans est entré le 5 mari i85o dans le service de M. Giraldès pour se faire opérer d*un polype des fosses nasales. Ce malade avait déjà élé opdrc en province un an auparavant l^r la ligature et rarrachomont.

La tumeur» au moment où il fut admis à Thôpital, offrait on volume consid(>rnl)lr;r)le occupait loiitc lu fosse nnsale gauche dont la cavité se trouvait agrandie par le refoulement en dehors et en dedans des parois osseuses. Le

428 LEÇONS SUR LÉCRASEMF.NT LIMÉAIBE.

polype se portait surtout en avant : il avait dilate les ailes du nés et la radoe de cet organe; on le voyait à travers la narine; il se prolongeait également en arrière, et Ton reconnaissait très bien le prolongement postérieur en portant le doigt au fond de la bouche, où Ton trouvait, an-dessous du voile da palais, une tumeur arrondie facile k circonscrire à sa partie inférieure.

La dilatation considérable des fosses nasales, la tendance de la tomenr à se porter en avant^ ont fait croire à M. Giraldès que son pédicule 8*insérai( à la partie moyenne des fosses nasales, et qu'on pourrait Ten lever sans être obligé d'enlever partie ou totalité de Tos maxillaire supérieur. Pour mettre ceue idée à exécution, il a fendu la narine dans toute sa hauteur. Il se disposait à enlever Tapophyse montante, si la première incision ne lui avait pas donné assez de pince pour exécuter Topération. La tumeur, mise à découvert, a été' attaquée d'avant en arrière à laide d*un bistouri boutonné et de ciseau courbes. Sa partie supérieure fut divisée sans difficulté; mais ce temps de l'opération a été suivi d'un écoulement de sang assez abondant pour nécesiiler l'ablation rapide de la portion de la tumeur qui avait été divisée, et qui était adhérente à la paroi externe. Il fallut diviser ces adhérences.

La moitié antérieure de la tumeur étant enlevée et l'hémorrhagie un moment arrêtée, il explore avec soin la fosse nasale; il reconnaît alors que la partie restante se détachait de la surface basilaire de l'occipital par un pédicule épais, et qu'en outre elle se confondait avec les parois interne et externe des fosses nasales. Il resta démontré dès lors que Tcnlèvement complet de cette masse ne pouvait se faire qu'à la condition d'enlever l'os maxillaire sapérieur. Or, comme l'opéré avait perdu beaucoup de sang, qu'il était 1res fatigué, et que d'ailleurs on n*avait pas sous la main les instruments nécessaires à l'ablation du maxillaire, on pensa qu'il serait prudent d'attendre que ropérc fût guéri de cette première tentative, et d'enlever plus tard la totalité de la tumeur, après avoir enlevé l'os maxillaire.

Le malade, porté dans son lit, succomba seize jours après à une gangrènt du poumon et à une inflammation couenneuse des voies aériennes.

Il est donc évident qu avec Temploi du bistouri, et même des ciseaux, conseillt^s aujourd'hui par tous les auteurs qui de nos jours se sont occupés de cette question, on ne peut jamais rester dans une sécurité parfdite pendant tout le temps que dure Texcision, quelquefois laborieuse, de ces polypes. Il y avait donc là, selon nous, place à une intervention légitime de la part du broiement linéaire.

Comme lopération que nous avons proposée et déjà mise à exécution, sinon d'une manière complète, du moins dans son plan général, est constituée par la réunion de deux modes d*action très distincts, nous apprécierons chacun de ces deux

TBAITEMEirr GRIIIDIIGICAL DES POLYPES NASO -PHARYNGIENS. &29

modes en particulier. Nous allons exposer d'abord les bases, ou, si Ton veut, le point de départ de notre procédé.

Il s'appuie sur les considérations suivantes :

1* L'ouverture naturelle de Torifice antérieur des fosses nasales, c|uand cette ouverture est agrandie par Tablation de lauvent nasal, donne vers In voûte du pharynx, aussi bien que vers la voûte des fosses nasales dans toute son étendue, le plus large accès qui ait encore été ouvert par la médecine opératoire vers la base du crâne.

2* La présence des polypes fibreux, fibro-plastiqucs ou caU' céreux des fosses nasales ayant presque toujours détruit soit le vomer, SJ'it les cornets, il résulte de là qu'une fois le premier temps de notre opération exécuté, le chirurgien a immé* dintement sous les yeux la tumeiu* à extraire.

3* I /agrandissement de Torifice nasal par lablation de I auvent nasal raccourcit le diamètre antcro-postérieur de la voûte naso-phnryngienne, de telle sorte que le doigt a la longueur suffisante pourpénétrer directement et sans difficuliésur tous les points, quels qu'ils soient, de l'implantation du polype.

Il n'est aucun procédé opératoire qui donne un accès aussi large et aussi facile sur tous les embranchements des polypes Daso-pharyngiens. Pour s'assurer de cette vérité, qu'on veuille bien un instant, et par la pensée, mettre en regard chacun des procédés successivement proposés avec cette série de digita-tions qui commence à la digitation frontale pour finir à la digitatton sphéiroïdale, et Ton aura sur-le-champ une idée nette de la valeur des divers procédés à cet égard.

Il n'est aucun procédé qui soit d'une exécution aussi rapide, car il ne suppose aucune opération préliminaire difficile.

Ce procédé est celui qui expose le moins aux inconvénients de l'écoulement du sang dans la gorge pendant l'opération. Car on peut faire une grande partie de celle-ci en évitant, par la seule inclinaison de la tête en avant, tout écoulement de sang dans le pharynx.

La vue pénètre au fond du pharynx beaucoup plus facilement par ce procédé que par aucun autre.

A30 LEÇONS SUA (.' ÉCRASEMENT LlN^AIHIi.

Oq ne sait pus toujours cjuel est le lieu précis d'implaotation des polypes naso-pharyngiens. L'expérience a démontré quil peut se trouver sur les cornets, sur la cloison , sur îles points inattendus. Or cette circonstance, qui peut dcveuirim grave empêchement dans l'emploi dcis autres procédés, o'est jamais la cause d'uqe surprise déconcertapte avec la méthode que nous proposons.

Si notre procédé s'attaque à la confbrmatioà des parties, il respecte toutes les fonctions importantes ; car il ne compromet ni la mastication, ni l;i déglutition, ni la parole.

La gucrison est plus rapide que par aucun autre procédé. En effet, il ne s*agit plus que d*une simple restauration autoplastique, dont le lambeau se rcapplique facilement aussitôt après Tablation du polype.

Ce procédé permet mieux qu'aucun autre lemploi le plus direct, et par opposition les uns aux autres, de deux doigts introduits dans la bouche et recourbés derrière le voile du palais, et de deux doigts conduits d'avant en arrière dans la fosse nasale. Il permet aussi bien, et mieux qu'aucun autre, l'application immédiate des caustiques sur les points d'implantation de la tumeur. Il u'eutralne que fort peu de difformité; mais cela ne sera complètement vrai que quand on aura soio de laisser adhérer au lambeau cutané l'auvent nasal formé par les os propres du nez.~Les faits daposképarnismos a:)nt là pour établir la possibilité d'une réunion après détachement d'une partie osseuse formant pièce commune avec les téguments.

Quel est dune maintenant ce procédé opératoire?

Faisons connaître d'abord Tapparii! nécessaire |)onr son exécution. Il comprend, outre les objets d'usage général , les instruments suivants :

i"" Le petit trépan perforatif qu'emploie M. Langier pour la saignée des os ;

2*" La forte pince de Liston ;

3* Trois scies à chaîne toutes disposées à l'avance ;

b» Un davier et un élévatoire;

5* Une curette, de» teqettes volumineuses CHunine pour

TRAITEMENT GHlIiUAGlCAL DES POLYPES NASO-PHAEYNGIENS. hZ%

lopération de la taille , une gouge, des sacs de baudruclie remplis de glace, eoBu Técraseur linéaire.

L'appareil étant ainsi disposé, on procède à lopératiQu de la manière suivante;

Lie malade, assis sur un siège peu élevé, sans dossier, et placé un peu obliquement en face d'une fenêtre, a la tête sou-» tenue par un aide. Une alèze qui enveloppe les bras vient se nouer en haut à la nuque, et en bas à la hauteur des reins.

L'opérateur, placé en face du malade, pratique une incision transversale d'uueorbiteàlautre, fait tomber sur celtepremière incision, du côté gaupbH) yn^sectioq vurlifUile descendante un peu oblique ;piiS|arrivéi nu pivaaudê ^^ pnrtieinférieure de l'orifice des narines, change brusquement de direction et pratique une incision transversale qui s'étend (le gauche à droite dans toute la largeur de la pqf(ii inférieure du nez. De cette manière, le nez se trouve insfirit d^Rs un jfunbcau rectangulaire qui ne tient plus que par un seul oAté au reste de la face.

Les tissus cutané et cartilagineux qui constituent l'enveloppe extérieure et une partie de la charpente nasale sont alors séparés par de larges et rapides incisions, de manière à permettre de rejeter ce lambeau nasal tout d'une pièce sur la joue droite.

La fleure XXXY U représenie le moHient où le iambeaa nasnl, ayaat élé coinpléCemeot détacliti m kaot, en bas cC sur la partie latérale (^aiiclie, est eiilièremeat renversé lur la joue droite, et laisse apercevoir la cavité des fosses largement béante par suite de la destruction de la cloison et do refoulement des cornets. — B indique la bosse frontale; A, le lambeau nasal renversé et vu par sa partie postérieure ; G indique le relief formé par le polype.