CHAPITRE XV

NOUVELLE MÉ'rHODE IK>UR LE TRAITEMENT CHIBURGICAL Dl-S POLYPES NASO-PHARYNGIENS.

Autant les polypes du nez, dans leur forme la plus ordinaire, sont des affections faciles à tt*aiter par les moyens usuels de la chirurgie, autant les polypes du pharynx prt^pa rent de difficultés à l'opérateur, et méritent dès lors d'appeler toute son attention.

TRAITEMENT CUtlURGlCAL DES P0LYFE8 NA80-PHARTNGIENS. ft05

Le mode opeVaiuire que nous avons introduit en chirurgie sous le nom irécrnsement linéaire nous a paru de nature à rendre des services réels comme empêchement aux héniorrhagies que Ton redoute toujours quand il s'agit de toucher à ces tumeurs si défavorahlement situées. C'a été une occasion toute naturelle pour nous d examiner d abord quel était l'état actuel de la pratique chirurgicale sur cette question, et en outre de quelle manière on pourrait faire intervenir dans le traitement de ces tumeurs Temploi de Técrasement linéaire.

Ces tumeurs ne sont pas toujours désignées sous le même nom. On les appelle polypes pharyngiens, polypes naso-pha* ryngiens, polypes de la base du crâne, et quand on parcourt les auteurs qui se sont occirpés des polypes, on ne tarde pas à s'apercevoir que parmi les polypes du nez et les tumeurs sarcomateuses du sinus maxillaire on a rangé des tumeurs qui étaient de véritables polypes pharyngiens, dont les manifestations nasales ou maxillaires, étant prédominantes, avaient exclusivement attiré sur elles l'attention dans tel ou tel cas particulier.

Le point essentiel à préciser dans l'histoire anatomique et chirurgicale de ces tumeurs, c'est le siège précis de leur origine et leur mode d'implantation ; c'est ensuite le mode suivant lequel elles se [)ropageut et s'accroissent vers telle ou telle cavité de la face.

Quoique la dénomination de polypes pharyngiens paraisse indiquer qu'il s'agisse dim lieu assez circonscrit du pharynx, ccst-à-dire de l'apophyse basiiaire, il existe encore d'autres points d'implantation, etl'onemlM'asserait plus complètement le sujet si Ton désignait ces tumeurs sous le nom de polypes delà base du crâne; car l'origine de ces tumeurs a été observée sur des points multiples de celte base et non exclusivement sur l'apophyse basiiaire.

Quoi qu'il en soit, c'est généralement du périoste de l'apophvse basiiaire de l'occipital que se détachent ces productions morbides. Toutefois, ainsi que l'a fait remarquer M. Alph. Robert» les polypes pharyngiens ne s'implantent pas toujours

406 LEÇONS SUR i/éckasement LIHÉinV.

directement sous la muqueuse du pharynx; c'est souvent à qu(d(|ue distance de cet organe, aux environs du trou déchiré aniéi ieui% d;ms le tissu fibro-cartilagineux, qui existe en ce point, que les polypes pharyngiens prennent naissance.

Fomie du pédicule des polypes pharyngiens, — Tantôt ils naissent par une implantation rétrécie et présentent la forme pédiculée d'une manière bien nette et bien distincte: ceuxqoi sont dans ce cas se prêtent parfaitement bien au passage de la chaîne pour Técrasement linéaire; tantôt Tim plantation est en quelque sorte diffuse et occupe une certaine étendue sur les snriaces d'où se détache la tumeur.

Migration des polypes pharyngiens. — l^eiir apparition ao pharynx doit être considérée comme la première étape des migrations successives que présentent dans leur marche envahissante ces tumeurs si remarquables.

Ces polypes, quelle que soit leur origine, soit dans le tissu osseux lui-même, soit dans son périoste, soit dans ses entourages cartilagineux, sont placés d abord en dehors des parois du pharynx, et pour ai river à soulever la muqueuse de cette cavité, ils suivent la marche que voici.

Les parois du pharynx à la partie supérieure de ce con- •duit n'étant constituées que par Ta pouévrose céphalo-pharyngienne et (jueiques fibres clair-seroées du constricteur supérieur, lu tumeur produit un éraillemenl de ces 6bres et vient faire saillie dans la cavité pharyngienne, tout en restant coiffée par la membrane muqueuse.

Tel est le premier degré de cette évolution successive qui va nous tuontrer la tumeur envahissant les diverses cavités de la face.

Lorsque le polype, arrivé dans le pharynx, y a atteint un dévelop|>ement plus ou moins considérable, il tend à pénétrer dans toutes les cavités qui se présentent sur son |>assage. Il y envoie des espèces de digitations qui refoulent le tissu osseux, le détruisent et pénètrent quelquefois jusque dans la cavité orbitaire et même dans la cavité encéphalicpie.

Indiquons maintenant les divers sens dans lesquels

niimiBIIT CQHUJgGICAL DES POLYPES MASO-PHARYNGIENS. 607

se propagent les digitations que fournissent ces polypes.

1* Digitation des simis sphénoïdaux, — Plusieurs exemples de cette pro|>Qgation ont été soumis à la Société de chirurgie. Ainsi, sur une pièce présentée par M. Giraldès, on voit que lun des prolougemenis de la tumeur entre dans le sinus sphé* Doïdal, agrandit cette cavité, amincit, use ses parois et les traverse du côté du crâne par des prolongements secondaires {Bull. delaSoc. de chir. y séance du 3 avril 1850). Sur une autre pièce appartenant à M. Huguier, on voit également que les cavités spbénoïdales étaient remplies par le tissu morbide qui, en les dilatant, avait fini par soulever la selle turcique dont lexcavation n'existait plus. Il résultait de cette disposition que le chiasma des nerfs optiques était soulevé et comprimé entre la tumeur et la face inférieure du cerveau (Soc, de chir.^ 26 février 1851).

2^ DigitaUùnnaseUe.^-KWe se prolonge tantôt dans Tune des narines, tantôt dans les deux narines ù la fois, en détruisant la cloison. Chez certains sujets, elle atteint jusqu'à Torifice antérieur des narines et dilate les ailes du nez, quelquefois même la racine de cet organe ; chez d'autres, elle n'occupe que les parties profondes de la fosse nasale. A l'intérieur de la cavité nasale, le développement progressif de la digitation dont nous parlons agrandit cette cavité par le refoulement de ses parois osseuses; quelquefois cette digitation déprime de haut en bas la voûie palatine, et vient, à travers cette cloison ostéomembraneuse, iaire directement saillie dans la bouche.

S* Digitation du sinus maxillaire, — Elle n'est habituellement qu^une dépendance de la digitation nasale, qui, après avoir détruit la paroi externe de la fosse nasale, envahit le sinus maxillaire.

U* Il en est de même de la digitation des sinus frontaux dont nous avons eu un tns bel exemple sur un sujet qui a été opéré par nous.

5* Digitation zygoinatique, — Cc4ie branche, qui vient contourner la face externe et postérieure de los maxillaire supérieur, tandis que la digitation du sinus y pénètre par son

/^08 LEÇONS SUR LEGRASEMI£NT LINÉAIRB.

Qeiitre, se développe du côte de la joue, soit qu'elle détruise Tiipophyse piérygoïde, soit que, passant au moyen d'un pédicule étroit à travers le trou sphéno-f>alatin plus ou raoias n};randi, elle vienne former une tumeur secondaire qui proé* mine à lu région génale. Pour M. A. Robert, la présence de cetie tumeur zygomatique serait tellement caractéristique, qu'il aurait pu dans deux cas, à première inspection du malade, reconnaître la nature de laffection rien que par le&it de lu déformation de la joue.

ù'' Digitation orhiiaire. — Elle n est aussi, elle, qu'une dépendance de la digitation nasale. Elle se produit par la destj:ucliou de la portion plane de letlmioïde. Elle donne liea aux apparences d'une tumeur lacrymale, avec intégrité ou ulcération de la peau. Elle peut se manifester sur un seul des orbites ou sur les deux en même temps, ainsi que nous en avons vu un exemple qui sera rapporté plus tard (Obs.de M. Du val). Elle peut même déterminer un certain degré dexophthalmie.

7* Digitation encép/ia ligue, — Dans certains cas, et notamment quand elle s'est développée dans les sinus sphénoïdaax et jusque dans les tissus frontaux, la tumeur n'étant plus séparée de l'intérieur du crâne que par une lame osseuse très fine, elle peut détruire cette dernière «t se mettre en communication dii^ectc avec riutérieur de la boUe crânienne, arriver au contact de la dure-raére, et quelquefois même la perforer.

En résuméf partis de l'apophyse basilaire ou des régions y attenantes, tant en avant que sur les côtés, les polypes fibreux ou fibro*plastiques de la base du cràue semblent s'irradier comme d'un centre d'où se propagent, sous forme d'appendices, des |jortions de la tumeur primitive qui, désignées par leur situation topographique, sont les suivantes:

1* La digitation pharyngienne, c'est celle qui constituée proprement |)arler hi tuuicur, puisque celle-ci ne peut ac* quérir le moindre dévelop, eineut sans donner lieu à un relief qui apparaisse à la partie supérieure du pharynx derrière le voile du palais, de telle sorte cpien portant le doigt au fond

TBAIT£ilEMT CUIAUftGlCAL DES POLYPES NASO'PHARYKGIENS. A09

de la bouche on peut en circonscrire la partie inférieure. 2* I^a digitation nasale. C'est la plus imporuinte de toutes, parc&que c'est d'elle que pix)viennent la plupart des autres prolongements.

5* Les digitations des tissus sphénoïdaux, niaxillaires, etbmoïdaux et Frontaux.

(i* La digitatîon zygomatiqiie.

5* («a digitatîon orbitaire.

6*" La digitatîon encéphalique.

A pi^ésent que nous avons des idées bien nettes sur l'origine habituelle de la tumeuret sur ses divers embranchements, nous serons beaucoup plus à même d'apprécier la valeur des méthodes qui, aux diverses époques de la science, mais particulièrement h 1 époque contemporaine (car c'est surtout une question de ce siècle)se sont disputé l'honneur d'être adoptées par les praticiens pour le traitement chirurgical des polypes naso-phnryngiens.

Ces méthodes sont : 1* la cautérisation ; 2» la ligature ; y l'excision, k* enfin l'écrasement linéaire.

!• La cautérisation. — Il nous suffira de i*appeler que nous avons eu plus d'une fois à en faire l'appréciation à l'occasion de la plupart des tumeurs dont il a été question dans ce travail. Le lecteur trouvera dans les chapitres précédents tous les éléments nécessaires pour se former une conviction sur la valeur que pouri*ait avoir la cautérisation comme moyen prin-^ cipal, et surtout comme moyen exclusif de traitement pour les polypes de la base du crâue.

2^ Xa ligature. — On pourrait mettre tout d'abord ce moyen hors de cause en opposant à Tidée qu'il représente le seul fait de la configuration bizarre et des prolongements multiples que fournissent ces polypes. Il n'est donc point nécessaii^e de rappeler tous les inconvénients de Taciion lente, horriblement douloureuse et putréfiante delà ligature sur les tumeurs placées à l'entrée des voies digestives et respiratoires, pour que lu lecteur comprenne à l'instant même la nécessité d*e>x)ure l'emploi de ce moyen.

MO LEÇONS SUH LECHASEMKNT LINÉAIIB.

Z' L excision, — Cesl ici que se sont révélés les efforts les mieux combinés pour résoudre la difficulté. Déjà un pas très imporinut fut fuit vers la solution de lu question le jour où Manne conseilla de diviser le voile du palais pour agir plus direciemeut sur les polypes pharyngiens d'une extirpation difficile. Quoiqu'il n'y ait pas grande ressource à tirer de cttte opération, elle est d'un grand mérite à nos yeux. Elle indiquait la voie dans laquelle il fallait s'engager; elle apprenait aux chirurgiens à faire le sacrifice intelligent d'organes parfaitement sains pour arriver à la destruction de parties malades. Pour tout dire en un mot, elle nous apparaît comme le germe fécoiid d'où sont émanées les tentatives bien autrement audacieuses qui ont été faites depuis.

Toujours est-il que quand on lit les anciens auteurs, les observations de Ledran, par exemple, et celles rapportées par Levret, on conserve l'idée d'une douloureuse impuissance de la chirurgie. Dupuytren lui-même, dans les opérations qu'il a faites pour ce genre de tumeurs, n'a point obtenu de résultats dignes d'être cités, et ceux qui ont suivi sa pratique savent qu'à cet égard elle n'était pas brillante. Il faisait de nombreuses incisions pour fendre le nez, les lèvres et les joues, afin de mettre à découvert toutes les ramifications du polype, et le succès même n'était obtenu qu'au prix d'une grande difformité. Indiquons donc avec ordre les diverses méthodes qui ont été proposées pour l'excision :

1* Procédé de Manne. — C'est celui ({ui consiste à fendre verticalement le voile du palais. Le mode de constniction de ce voile membraneux, qui, très mince près de son extrémité libre, où il peut s'écarter facilement, devient très épais vers sa base où sa division ne rend presque aucun service, ne permet de tirer qu'un très faible |)arti de l'mcision conseillée par Manne C'est autre part qu'il faut chercher la valeur et l'importance de cette modification ingénieuse qui, comme nous Tavonsdii, est la source de plusieurs autres procédés.

2« ablation du maxillaire supérieur. — Cette ablation peut être totale ou partielle.

TRAITEMBIIT CimUieiCAL DBS POLYPES NASO- PHARYNGIENS. &11

Ablation totale. — M. Flaubert (ils, ayant à opérer un malade qui avait déjà été opéré par son père, eut recours à ce procédé. Il s^agissaitd'un polype Bbreuxdu pharynx récidivé, avec développement considérable et couiplication d embranchements dans les cavités voisines. Pour éviter une opéralion trop dirScile» M. Flaubert ju^ea préférable d'enlever Tos maxillaire supérieur, a6n de séparer sûrement le pédicule du polype. Le succès répondit à son attente ; mais cette opération fiut assez mal accueillie alors par les chirurgiens et fut lobjet de critiques assez vives.

En 1848, M. Michaud de Louvain, ayante traiter un cas semblable, eut recours aussi a rablation du maxillaire supérieur, et communiqua son très heureux résultat à TAcadémie de médecine de Belgique.

En i8/ii9, M. Robert présenta à la Société de chirurgie un polype fibreux pharyngien offrant des embranchements multiples qui s'étendaient Tun dans la fosse zygomatique, l'autre dans les fosses nasales, un troisième jusqu'au larynx. Ce polype avait été enlevé sur un jeune homme de dix-neuf ans par le procédé de Tablation du maxillaire supérieur. L'opé^ ration fut très longue et très douloureuse, mais le résultat fui aussi satisfaisant que possible. M. A. Robert avait déjà opéré dans sept ou huit cas semblables par le même procédé sans perdre aucun malade.

Voici les raisons qui s'élèvent en faveur du procédé de M.i'^laubert : i^ Plusieurs chirurgiens pensent que, d'après la disposition la plus habituelle des polypes du pharynx, il est impossible de les enlever par des o|)érations partielles. Il faut du jour etdefespace pour pratiquer de pareilles ablations, et le moyen d en avoir, c'est d'enlever le maxillaire supérieur correspondant à la tumeur. 2* Un des principaux avantages du même procédé, c'est d'ouvrir une portion de la voûte palatine, voûte qui est le plus grand obstacle à laction des doigts , la(|uelle est bien supérieure à celle des instruments. 3" Il est souvent utile, pour arrêter les hémorrhagies redoutables auxquelles donne lieu, dans certains cas, la destruction

&t2 • LlilÇONd SUR L ÉCRASEMENT MNÉAtRE.

définitive du poiirt d'implantation des polypes, de pratiquer des cautérisations soit avec le fer rouge, soit avec le caustique de Vienne (1). Or ces cautérisations seraient difficiles, si l'os maxillaire supérieur n'était pas enlevé. U* Enfin rablationda maxillaire supérieur a donné d'excellents résultats entre les mains de quelr|ues chirurgiens, et particulièrement de >f. A. Robert, qui a opéré plus de huit malades par ce procédé «ans en perdre un seul.

Les arguments qui ont été dirigés contre le procédé de M. Flaubert sont les suivants :

1° On a dit que les polypes du pharynx pouvant être exiir* pés complètement sans recourir à une mutilation aussi considérable que Tablation de Tos maxillaire supérieur, iiétait peu rationnel de recourir à un pareil procédé. Cette objection a pour nous peu de valeur. Elle suppose que Téradication complète de ce genre de polypes ne constitue pas une opération très difficile. Or c est précisément là le contraire de ce qui est.

2« On a encore dit que des opérations beaucoup moins graves que Tablation du maxillaire supérieur, et qui consistent, soit à enlever Fapophyse montante de cet os, soit à ouvrir largement le sinus maxillaire, soit à fendre le voile du palais, pouvaient suffire pour mettre le chirurgien a même d atteindre le but qu'il se propose^ Cette objection n'est pas sans valeur. Car il est évident que tout ce qui est fait de trop en pareille circonstance est mauvais, et que là où une ablation partielle du maxillaire supérieur pourrait suffire pour la bonne exécution du procédé opératoire, il serait parfaitement dérdisonnnhie de ne pas se contenter de cette ablation incomplète. Du reste, nous aurons occasion d'examiner plus à loisir celte question en nous occupant de la résection partielle.

Que lablaiion du maxillaire .supériein^ tout entier, avec son rebord alvéolaire et le soutien naturel que son squelette donne (i toute une partie de la face, soit une perte regrettable, c'est assurément là une chose évidente et palpable; maisqu'uo

(i) Voyei Philipeaux, TrAÎté jnrati«iu€ de im caMt^nsAfiOM, Farisj i956.

TRAITEMENT CHIBUHeiC AL DES POLYPES NASO-PUARYNGIEMS. ^ll3

iiialude incomplètement debarrîissé triiii polype du pharynx périsse par le fott d*une répullulation opiniâtre et des accidenta i]ui s*y rattachent, c est un malheur j)his (;rand encore. Or, entre deux maux, le bon sens nous dit qu'il faut choisir le moindre. Ce n'est pas en gémissant sur lablation du maxillaire supérieur et la mutilation qui en résulte, qu on détournera les chirurgiens de la voie dans laquelle ils tendent à s'engager de |>lns en plus. Ce n'est qu*en lem* donnant des moyens sûrs d'arriver à Textirpation complète des polypes pharyngiens par des procédés autres que celui de lablation du maxillaire supérieur, qu'on pourra les faire renoncer à celte grave mutilation. C'est ce que M. Nélaton a tenté par un procédé que nous indiquerons bientôt, c'est ce que nous avons tenté nous-méme par un procédé que nous ferons connaître plus tard.

On peut donner comme type de l'application du |)i océdé par oblation totale du maxillaire le tait suivant présenté par < &i. Âlph. Robert à la Société de chirurgie, dans la séance du 17 octobre 1849.

Il s'agit d'un jeune homme de dix-neuf ans, chez lequel un polype s'était développé dans la narine gauche depuis plusieurs années et avait répullulé après avoir été enlevé à diverses reprises. L'accroissement de la tumeur la rendit perceptible dans plusieurs points; le voile du palais fut refoulé par elle; la joue gauche devint saillante, et la tumeur atteignit jusque vers le larynx.

M. Huguier examina cette tumeur avec M. Robert, et tous deux recoimurent un polype fibreux paraissant implanté dans les hauteurs du pharynx, et inaccessible ainsi aux procédés 0|)ératoires anciens.

Une seule incision fut faite aux parties molles, commençant à la commissure des lèvres et aboutissant à l'os de la pommette. La tutueur, mise à découvert, fut disséquée et reconnue de nature fibreuse ; elle avait une racine dans la fosse zygomatic|ue. L'apophyse malaire et Tafiophyse montante de l'os maxillaire, ayant été divisées [)ar la scie, permirent de dé«

bih LSÇOMS SUR L'ÉCRàSBMBNT LUfÉAIBl.

tacher la masse poly pense, dont la portion inférieure fut ëDU*> cléëe avec facilité, à la manière d'un corps Bbreux. Son implantation à la surface supérieure du pharynx, vers la colonne vertébrale, par un pédicule assez adhérent, fut détachée avec les ongles. L'artère maxillaire interne fut cautérisée, ainsi que le point d'implantation du polype aux vertèbres.

M. Robert a présenté à la Société ce polype fibreux dans son entier, c est^à-dire avec les embranchements qui s étendaient dans la fosse «ygomatique, dans les (bsses nasales, et jusqu'au larynx.

M. Robert convient cependant que l'opération a étéaffreasement douloureuse et a duré plus d'une demi-heure. Le pansement n'a été fait que cinq heures a|>rès l'opération, et la plaie a été réunie à l'aide de six points de suture. De la glace a été ap|)li(|uée sur la tétc.

L'état du malade après l'opération fut assez grave ; mais le pouls, élevé d'abord, s'abaissa ensuite; les points de suture furent enlevés au ciu(|uième jour. Le seul accident qui suit survenu, c'est un érysipèle de la face, mais il n'a pas oftertde gravité.

Le malade, examiné au moment de sa sortie, présenta peu de difformité extérieure.

On a été embarrassé de savoir si le polype était implanté à h base du crâne ou sur la colonne vertébrale. M. Robert incline à penser que l'implantation avait lieu sur les vertèbres.

Il rappelle cju'un hiatus assez large du voile du palais avait été la conséquence de l'opération. Or il a vu, en inspectant la bouche, la réunion ( xacte de cett(! division du voile du palait^ et une cicatrice parfaite, sans qu'iincnn moyen chirurgical eût été dirig<'* dans ce sens. {Bull, de In Soc de c/ûr.^ p. 397, 450 ).

Résultat de l'oftération, — Dans la séanre du 19 décembre 1849, M. Robert a présenté le jeune homme chc» lequel il avait pratiqué l'opération ci-dessus décrite.

Ce chirurgien fait remar(]uer que dans le cas actuel il n'y a ni dépression de la joue, ni prolapsus de la paupière; les deux sections osseuses ont été faites avec la bcie à chaîne très nette-

nAlTEUBirr GBIIOMICAL des polypes HASO-raAMTlIGlBlfS. bi5 ment, et, dans la dissection des parties molles, rinstrumeot trancliaot a rasé Tos; lugglutiiiation des deux lambeHux da voile du palais s'est effectuée comme M. Robert lavait indiqué lors de sa première communication, et Ton sent enfin vers le bord antérieur de la joue une bride fibreuse, résistante, et qui parait osseuse. Cette circonstance tient à ce que los ayant été rasé de très près lorsque les parties molles ont été détachées, le périoste est peut-être resté dans Tintérieurde la plaie. De là sans doute aussi la raison pour laquelle la joue se trouve soutenue au lieu d'éti*e déprimée. (Vest pour la même raison (|ue, selon M. Robert, il y aurait eu avantage aussi à disséquer la membrane muqueuse palatine et à la laisser dans le lambeau.

Quant au résultat de l'opération à rintéi*ieur de la bouche, il présente l'ouverture produite par l'ablation de l'os, ouverture communiquant avec la cavité nasale et limitée en arrière par la cicatrice du voile du palais. Cette cicatrice, à peine perceptible, s'est consolidée pour ainsi dire par une bride résistante, qui lui sert de soutien et remplace le point d appui formé pi^écédemment par le bord postérieur de l'os maxillaire.

M. Robert est porté à croire que là aussi une portion dti périoste a été conservée à l'avantage de la cicatrisation, et il conclut de ce résultat qu'il serait rationnel en principe de ménager le |>érioste comme un élément profitable au travail de réparation.

Il fait observer enfin que l'hiatus formé par l'ablation d'une moitié de la voûte palatine a diminué de diamètre, et qu'au fond de la bouche, dans le pharynx, existe une sorte de tubérosité. C'était la racine ou le pédicule du polype que M. Ro^ bert persiste à ronsidérer comme ayant eu son point d'insertion sur la colonne vertébrale ( loc. ei7., p. 478).

Ce qui prouve (|ue le procédé de Tahlation totale, malgré l'espace con.^idérablequ'd donne, ne garantit nullement contre la récidive, c'est l'observation suivante communiquée par M. Robert à la Société de < hirurgie, le 28 septembre 1853. U s'agit d'un malade sur lecjuel notre collègue a enlevé un polype fibreux naso-pbaryngien.

Al 6 LEÇONS SUK LéCnASEMEGIT LINÉAftC. '

Il avait dû, pour atleinJre le pédicule, sacrifier le maxillaire supérieur. L'ipérateur uvait eu soio de ruginer et de cautériser le point d'implantation de la tumeur.

Pendant deux ans, le tnalade était dans un état parfait; mais depuis il y a eu récidive. Actuellement le vide résultant de 1 ablation du maxillaire est en partie comblé par la tumear nouvelle qui se présente sous la forme d'un énorme champignon.

Lors de la première opération, la tumeur présentait, comme cela a lien quel(|uefois, une excessive vascularité. Des hémoiTbagies incessantes avaient considérablement altéré la constitution, et M. Robert, avant d agir, dut soumettre ce malade à un régime tonique.

Aujourd'hui la tumeur se présente dans les mêmes conditions, et la constitution s'est également appauvrie. Aussi Topération ne devra-t-elle être faite que lorsque les forces dti malade auront été ré|>arées.

La tumeur fut, du reste, facilement mise A nu et enle\'ée.

Le nerf facial, divisé pendant l'opération, reprit ses fonctions aprùs douze ou quinze mois; les parties paralysées reprirent leur vitalité.

Nous avons à nous occuper maintenant des i^sections partielles du maxillaire supérieur en tant qu'elles sont destinées à facliter faction chirurgicale dans la partie supérieure do pharynx.

D'abord il est évident pour nous quïsla destruction du plancher de l'orbite est une chose tout à (ait superflue, et dès lors condamnable, quand il s'agit d'attaquer les polypes du pharynx; car le procédé «l'extirpation, qui est énortnément faà' lité par la destruction de la voûte palatine, ne tire absoltiment auctm avantage de la destruction du plancher de l'orbite.

Cette considération sufKrait à elle seule pour nous ranger parmi les défenseurs de l'ablation partielle contre ceux de l'ablation totale du niaxillaire supérieur. On peut acquérir toute l'étendue d'action néccssnire pour les opérations les plus délicates et les plus complicpiées dans le pharynx parie

TRAITEMENT CHIRORCICAL DIÎS POLYPES NASO-PRARTNGIENS. ftl7

seul sacrifice du plateau constitu<^ par la voûte palatine avec son arcade alvéolaire. Nous allons en donner la preuve en rapportant un cas dans lequel Topération, avec conservation du plancher orbitaire, nous a permis de faire Textirpation complète d'un cancer qui occupait la partie supérieure et latérale du pharynx.

OuBiTATiOs 8 1*. — Cancer da pharynx, de Tamygdale et du voile da palau. Opération par un nouveau procédé.

Au mois de juillet iS&9, M. Gossclin, désirant avoir lavis de ses collègues de la Société de chirurgie, leur présenta une Femme chez laquelle existait une tumciu' de naiure douteuse au côté gauche du voile du palais.

f^ Société, partageant Topinion de M. Gosselin, pensa qu'il s'agissait d'une tumeur cancéreuse du voile du palais, de lamygdale et d'une portion de la paroi latérale gauche du pharynx. Plusieurs membres firent aussi remarquer que Tun des ganglions maxillaires, vers l'angle de la mâchoire, était déjà envahi. L'événement démontra la parfaite exactitude de ce diagnostic.

Il y eut quelques dissentiments sur la question du traitement. Quelques membres pensèrent qu'avant de recourir a l'opération il serait utile d'employer d'une manière explorative l'iodure de potassium. M. Monod, sans s'opposer à l'opération, Ri remarquer que le ganglion situé à l'angle delà mâchoire inFérieure pouvait bien n'être que le premier anneau d'une chaîne ganglionnaire malade s'étendant en chapelet jusqu'à la tnmeur, et qu'il serait sage de commencer l'opération par l'extirpation de ce ganglion afin de savoir s'il y avait lieu, suivant que cette supposition se réaliserait ou non, de ne pas aller plus loin ou de passer outre à l'ablation do la tumeur.

Je crus pour mon compte que tout cela ne constituait* pas une contre-indication absolue, et que l'on pouvait, par un plan dopérafion bien combiné, faire l'extirpation de cette tumeur dont les progrès allaient avant peu terminer les jours de la malade par suffocation et par empêchement de la déglutition.

416 LEÇONS sun lécrasemeht lihéaibe.

£u conséquence, voici le projet d'opération que je soumis à la

Société de chirurgie:

1** Ligature de la carotide ;

9° Section de la joue et décollement de la lèvre supérieure, (]e manière à rendre la fosse nasale gauche accessible aux pinces incisives de Liston;

3* Section antéro-postérieure de la voûte palatine ;

6* Section du plateau alvéolaire supérieur gauche;

De la sorte j aurais eu une portion osseuse mobile servant en quelque sorte de manche à la tumeur.

J avais eu une pensée que je n ai point réalisée ici, mais qui dans certaines opérations me paraît utilement applicable. Je voulais, avant de lier définitivement la carotide, passer sous elle un fil que j eusse fait tenir sans le nouer, puis me servant de ce fil pour empêcher Técoulement du sang, et prévenir les hémorrhagies anastomotiques, j*aurais lié définitivement ù la fin ou dans le cours de l'opération, s'il y avait eu nécessité.

Ces opinions ayant été formulées en présence de nos collégués, M. Gosselin, à qui la malade était recommandée, voulut bien me charger de faire cette opération, et il fut convenu que la malade entrerait dans mon service à l'hàpitul Saint- Antoine.

Queliiues jours se passèrent sans que j'entendisse parler de cette femme, et bientôt on m'apprit qu'elle était entrée à la Cbrite dans le service de M. Velpeau. Malgré le bien léger désappointement que je pouvais éprouver en voyant m'échappcr le cas dapplication d'une opération dont le plan s'était présenté depuis longtemps à mon esprit, et que je navals encore jamais pu mettre à exécution sm* le sujet vivant, je ne pouvais que me féliciter pour la malade et pour nioi-mcaie de voir Sux prises avec cette redoutable affection, Thabilcet savant chirurgien de la Charité.

Ce ne fut donc pas sans quelque surprise que j appris quelques jours plus tard que la malade, sur lavis de M. Velpeau, avait renoncé à Tidce de se faire opérer et qu'elle était retournée dans son pays. Les choses en restèrent là» et je n enleu'

TBAITEMENT CHIRURGICAL DES POLYPES NASO-PHARYNGIENS. (|19

dais plus parler de la malade, lorsqu'un matin elle se présenta a la consultation de Thôpital Saint- Antoine, et me dit que les médecins de son pays (c'est une sage-femme de Roraorantin) me l'adressaient de nouveau, puisque j'avais à une certaine époque avancé que lopération était exécutable et que je m'en chargerais.

La tumeur avait sensiblement augmenté ; une portion plus considérable du pharynx était envahie; les ganglions sousmaxillaires, carotidiens et sus-claviculaires étaient engorgés. L'auscultation de la poitrine, Faite par M. Beau, lui fit constater l'existence d'une caverne pulmonaire.

La malade fut reçue dans mon service, et voici quel fut le résultat de mou examen, le lendemain, à la visite.

Cette femme, i(^ée de quarante-trois ans, d'une constitution en apparence bonne, présente à la voûte palatine une (umeur du volume d'un çros œnf de poule, tumeur s*étendant vers le pharynx et offrant les limites suivantes : A la partie antérieure, la tumeur s'avance jusqu'à deux travers de doigt de Tarcade alvéolaire ; eu arrière, si l'on cherche à circonscrire avec le doigt rccourbé en crochet la face postérieure delà tumeur, on arrive dans le pharynx, sur les parois duquel elle appuie sans y adhérer, tandis qu'elle fait corps avep lui par sa partie latérale externe; à droite, celle tumeur envahit la voûte palatiae par delà la ligne médiane, et refoule fortement la luette, tendant ainsi à obtorer Tisthme du gosier.

Considérant les progrès de la tumeur, redoutant les effets qui devaient résulter de sa présence sut les fonctions de la respiration et de la déglutition, et enfin Fimminence d'une terminaison funeste, je me décidai à pratiquer ropératioD, le jeudi i6 août 1849» ^^ '^ manière suivante :

Je commençai par faire la li{]ature de la carotide primitive pour me prér munir contre toute chance d^hémorrhn{vie, d'nutant mieux que la tumeur se troavaic adossée à Papophyse coronoïde; mais cette ligature ne fut pas aussi facile qu'elle semhiait devoir Tétre, parce qu'un {^an^lion lymphatique l'allon^ geait na-devant de l'artère, simulant une anomalie vasculaire; il fallut donc l'cDiever préalablement et prolonger ainsi la durée de l'opération.

La ligature rt.int faite, une longue incision rommencée à la commissuro labiale fendit toute la joue jusqu'à l'angle de la mâchoire, en passant au-dessous du canal de Sténon, qu'il fallait ménager.

La dissection du lambeau supérieur permit à un aide de le relever.

Une perte de substance fut alors pratiquée à la paroi antérieure du sinus maxillaire. L'ouverture ainsi obtenue permit d'introduire une des branches de la pmce de Liston, au moyen de laquelle fut divisée la |iaroi interne di^ tinas, et par conséquent la paroi externe de la foiie nasale CQnespQqdante.

A 20 LEÇONS SDR lV.crasemrnt linéaire.

C'est de Li même manière qae fut divisée la partie eiteme da sinns. Une troisième siciion fendit la vuûte palatine depuis Tentrée de la narine çaoclit jusqu'au voile du palais Les parties osseuses qui retenaient encore ce fragment consiituc par le pintcnu palatin furent poursuivies et sec lion nées arec le secours de la cisaille de Liston, et le fragment osseux fut complètement mobilisa. Dès lors, la tumeur put être facilement disséquée, et son abUtioii fut faite, ainsi que celle de la portion d*os comprise entre les deux coopei faites par Tinstrument.

Le c;an((lion situe derrière V»tiQ\e de la mâchoire fut détaché. La plaie d« In paroi buccale fut réunie par la sulure entortillée; l'adhésion fut prompte et à peu près complète dès le troisième jour, excepte dans un point resté fisfuleux et dans le pertuis occupé par le fil de la Ugatore.

Je n'avais pas voulu soumettre la malade au chloroforme, si ce n'est pour la ligature de la carotide; mais l'effet anesiliésique s'etnnt soutenu, j'ai dû m profiter. L'opération n'avait duré que douze ou quinze minutes.

La tumeur était de nature cancéreuse, sans offrir cependant d'une minicTe piécise les caractères de telle ou telle forme de cancer. Elle ressemblait à bo squirrhe ramolli plutôt qu'à une tumeur encéphaloîde, malgré les vaisseaoi développés h sa surface. Quant à l'amygdale, il n'en restait aucun vestige. La voûte palatine ne présentait pas la moindre altération.

L'opération s'est accomplie sans accidents, et le résultat semblait devoir en être très satisfaisant. La ligature était tombée le quinrième jour; mais sept jours après la chute de la ligature, le 6 septembre, la malade a fucconbé. Voici les résultats de Pantopsie :

Presque tout le voile du palais, une portion de la voûte palatine ofsense, le pilier antérieur du voile du palais et la portion attenante de la paroi et pharynx avaient été enlevés. Il ne restait pas la moindre trace da tissa laalade;il y avait cicatrisation complète des parties osseuses et de la plaie da pharynx.

11 n'existait aucun ganglion malude sur le tr.njet de la carotide, ni dans h région sus-claviculairr, ce qui prouve que, suivant la conjecture émise avant l'opération, les ganglions engorgés dans la région sus-claviculaire n'étaieot pas cancéreux.

Dans le médiasiin antérieur, existait, à quatre travers de doigt aa-dessoiu de la fourchette du sternum, un abcès qui m'a paru être de natare métait»' tique. Au sommet du poumon gauche, poumon qui répondait aa côté opéré) existaient de vastes cavernes rameuses parfaitement cicatrisées. Il y avait aussi plusieurs noyaux tuberculeux récemment ramollis.

Il y avait un abcès tuberculeux k la racine des bronches du poumon droit. La trachée, ainsi que les bronches, était remplie de matière purulente. Larynx parfaitement intact. Il y avait eu de l'aphonie pendant la vie. La carotide liée offrait deux caillots adhérents l'un au-dessus, l'autre audessous do point sur lequel avait été appliquée la ligature. -« Le premier remontait jusqu'à la bifurcation de la carotide primitive; l'autre descendait jusqu'à 1 centimètre de la concavité de la crosse de l'aorte.

TBAITElfENT CHiaUfiGlCAL DKS POLYPES MASO-PHARTHGIENS. 621

Le nerf pneumogastrique présentait une inlerruptioa dans sa continuité. Comme la li(;alure était tombée depuis sept jours, et qu'un travail ulcératif s'était produit dans l'intérieur de la plaie, il me reste quelques incertitudes sur la cause de cette interruption. Est-elle duc à une section du nerf lors de TablaiioD du ganglion que j'avais enlevé sur le trajet de la carotide? est -elle due à ce que j'aurais compris le nerf dans la même li(];ature que l'artère? Vuilà ce sur quoi des doutes pourraient s'élever. Mais ce qui reste pour la sciencr, c^esl que l'aphonie qui a eu lieu dans ce cas parait incontestablement due à la solution de continuité du pneumogastrique. Cesi encore que cette solution de continuité^ accompagnée de la ligature de la caroiide, n'a produit aucun trouble dans les fonctions de l'intelligence, aucune suffocation , et dans le poumon lui-même aucun desordre qui puisse lui élre spécialement attribué.

Quoique cette observation n*ait pas pour objet un polype du pharynx, mais bien un véritable cancer, nous avons cru pouvoir la rapporter ici comme preuve que Fenlèvement du plateau maxillaire supérieur, sans ablation de la totalité de los, pouvait ménager au chirurgien tout l'espace nécessaire pour exécuter dans le fond du pharynx les opérations qui, de leur nature, seraient les plus délicates et même les pins dangereuses.

A propos de la nature de la tumeur enlevée, nous ferons remarquer que les cancers du pharynx qui débutent par l'amygdale ne doivent |)as être aussi rares qu'on pourrait le penser. Nous avons en ce moment même sous les yeux deux malades, dont Pun a été opéré par M. Demar(|uay pour une hypertrophie en apparence bénigne de lamygdale droite. C est un jeune homme chez lequel lu marche du cancer a coexisté avec le développement d'une syphilis constitutionnelle parfditement caractérisée, syphilis traitée par notre excellent confrère M. Ricord, qui a bien voulu me prêter son concours pour une opération que j ai dû pratiquer à ce malade, et sur laquelle j'aurai à m'expliquer dans la suite. Le second cas m'a été offert par un magistrat de Nancy, sur lequel M. le docteur Schaken avait pratiqué cinq mois auparavant lablation de lamygdale droite atteinte d'une hypertrophie simple en apparence, et qui n était autre chose que le début d'une affection cancéreuse dont les caractères indubitables ont été mis

/k2S LEÇONS sun l*écrasement mnéaire.

en évidence dans plusieurs consultations, pour lesquelles

j'ai réclamé le concours de MM. Velpeaii, Cruveilhier et

Ricord.

On a vu que chez la sage-femme dont nous avons rapporté Tobservalion, et qui offre un assez curieux exemple de la coexistence du cancer avec le tubercule, il y avait une chaîne ganglionnaire commençant à la région sous-maxillaire et se [)rt)pageant le long de la carotide. A cette occasion nous rappellerons que l'existence de Tadénite syraptomatique exclut d'emblée, pour M. Ricord, la présence des accidents tertiaires de la syphilis dans les cas où Ton pourrait mettre en doute si Ton a affaire à une tumeur cancéreuse ou à une tumeur syphilitique de la gorge ot de la base de la langue.

Nous avoiïs eu plus d'une fois l'occasion de reconnaître la justesse de cette vue du chirurgien de Thôpital du Midi. Toutefois il y aurait peut être quelque exagération à lui donner une valeur absolument pathognomonique.

Dans la discussion qui eut lieu à la Société de chirurgie avant l'opération que j*eus à praticpier chez la malade dont l'observation vient d'être rapportée, M. Monod avait exprime l'opinion qu'on pouvait commencer l'opération par l*ablation des ganglions engorgés : on eût ainsi obtenu un critérium pour juger s'il y avait lieu de passer outre à la totalité de l'opération, ou s'il convenait de s'arrêter à cette première paitie ; de plus, on eût éloigné une complication dans l'opération principale.

Quoique nous n'ayons point mis à exécution cette pensée de notre judicieux collt^'gue, nous estimons qu'elle est d'une vtileur réelle et qu'il pourra en être tenu compte avec avnntage dans des cas analogues.

Plusieurs membres de la Société de chirurgie avaient insiste sur la nécessité de l'emploi préalable de Tiodure de potassium, comme dernier moyen d'éclairer le diagnostic. Ccst assez généralement une pratique, à laquelle, comme beaucoup d'autres chirurgiens sans doute, je ne manque jamais de recourir avant d'en venir aux moyens opératoires, et lorsqu'il