CHAPITRE DIXIÈME

DIA«^OIITIC.

Le diagnostic comporte une double nécessité : reconnaiti^ la maladie, en différencier les variétés.

Ce sujet n'a point été approfondi par les auteurs. Si Ton en excepte M. Rostan, qui, dans son savant Traité de médecine citiitr/iif , s'est appliqué à spécifier les diverses névroses, ils s^» sont bornés, pour la plupart, à analyser les éléments de la convulsion en elle-même, à préciser les signes par lesquels se traduisent les attaques. Ce n'est qu'incidemment, et comme par hasard, qu'ils ont, par quelque phénomène essentiel, tel, entre autres, que le cri initial, l'écume, la perte de sentiment, la contraction du pouce , essayé d'établir des nuances délimitalives avec les autres espèces nerveuses. Aucun d'eux n'a, dans un ordre méthodique et d'une manière rigoureuse, suivi le parallèle dans tous ses détails , de point en point. Tissot n'a pas consacré de chapitre au diagnostic; Portai a fait une simple description ; partout enfin, il y a, sous ce rapport, défaut didactique ou insuffisance.

Parmi les objets de ces comparaisons incomplètes et disséminées, on a compris, du reste, certains états morbides s'éloignant assez du mal caduc, par leur origine et leiu^ symptômes, pour rendre, en quelque sorte, toute distinction superflue.

Apoplexie. — Galien, par exemple, rapprochant Tépilepsie de l'apoplexie, a opposé aux phénomènes de la première quel-

DIAGNOSTIC. 3ô:

qiies accidents propres à la seconde. Mais qu'ont de commun les deux formes pathologiques : Tune consistant dans une congestion ou une hémorragie cérébrale, Tautre dans un simple spasme nerveux; Tapoplexie, exceptionnellement passagère, s'accompagnant de coma, et où les convulsions, quand eUes se montrent, sont isolées, faibles, incohérentes ; Tépilepsie, accès fugitif, dont les spasmes, plus ou moins violents, apparaissent sous forme de secousses, et ayant surtout un mode spécial de production, de marche et de terminaison ?

11 peut arriver, sans doute, que Tébranlement nerveux, causé par le mal caduc, donne lieu à la congestion cérébrale. Cette circonstance se produit tous les jours; et c'est vraisemblablement pour ravoir constatée chez plusieurs malades que Cœlius Aurelianus s'est décidé à admettre son espèce apoplectique. Qu'on distingue cette variété de la congestion ordinaire, cela n'a rien que de convenable et ne saurait éti*e sans profit ; mais, alors, l'examen comparatif aurait changé d'objet puisqu'il porterait, non plus sur la manifestation épileptique elle-même, mais seulement sur ses conséquences.

Tissot ajoute qu'il y a toujours dans Tapoplexie une gène respiratoire dont Tépilepsie serait exempte quand les muscles thoraciques ont cessé d'être convulsés. Ce nouveau caractère, même ne serait pas absolu, la respiration demeurant libre chez un grand nombre d'apoplectiques.

Sykcope. — On a également, et sans des raisons beaucoup plus plausibles, mis la syncope en regard de l'épilepsie. Cette dernière affeclion est essentiellement liée à te convulsion, la syncope à la suspension plus on moins marquée de l'action circulatoire ; et cette diversité dans le principe du mal en amène une correspondante dans les phénomènes. La pt»rtc de connaissance })eut être commune aux deux états ; mais, habituellement complète dans le premier, elle est rarement portée aussi loin dans le second. 11 y a, eh outre, dans la syncope, refroidissement de la peau, décoloration des tissus extérieurs,

7hn DIAGNOSTIC.

imperceptibilité du pouls, défaillance et résolution des forces, tandis que, d'ordinaire, dans la crise épileptique, la chaleur est générale, les traits plus ou moins Tultueux, le pouls rapide et la TÎlalité nerreuse surexcitée.

EcLAMPsn. — M(Hns indûment, on a comparé Féclaoïpsie au mal caduc. Cette dénomination n'a pas une acceptiofi bien définie dans la science. Etendue, parfois, à diverses es* pèces, elle a été appliquée plus particulièrement, soit aux convulsions de Tenfance, soit à celles des femmes enceiates, surtout pendant le travail de la parturition.

Pour les anciens, Téclampsie était Tépilepsie du jeune âge. De nos jours, plusieurs praticiens, entre autres M. Trousseau, tendent à la considérer également comme une variété épileptique. M. Cazeaux ne lui reconnaiti*ait d'autres traits différentiels que les conditions où elle prend naissance : les crises présenteraient^ avec une physionomie similaire, les mêmes phénomènes de début, de marche et de terminaison. M. Marrotte, lui-même, dans une observation servant de base aux appréciations de son mémoire, constate une pareille analogie. Aussi ^ n'a-t-il pas fait un usage habituel du mot éclampsie, par suite de la difficulté de distinguer sûrement les convulsions sympathiques de celles de Tépilepsie elle-même.

Pour nous , d'après Fensemblc des opinions, et notre propre expérience, Téclampsie se produit sous deux principaux aspects : l'un, plus spécialement propre aux femmes enceintes, consisterait dans une congestion apoplectiforme où , suivant la remarque de Desormeaux, prédomineraient, tantôt le coma, tantôt l'agitation convulsive ; le second, particulier surtout aux enfants, où les convulsions correspondraient à une sorte d'irritation ou d'éréthisme cérébral.

Une démarcation fondamentale nous semble séparer ces états, évidemment organiques, des spasmes nerveux du mal caduc ; mais il n'est pas toujours aise d'en préciser l'opposition dans les manifestations fonctionnelles.

DIAGNOSTIC. t59

Lorsque les accidents éclampsiques reyêtent la forme comaieuse, riudécision n^est guère possible : il suffit, alors, pour établir le diagnostic, d'envisager les conditions où ils appa» raissent. Dans le cas contraire, il y a, souvent, entre les sym* ptômes respectifs, une identité apparente assez formelle pour tenir Tesprit en suspens: en effet, les crises, comme celles de Tépilepsie, ont quelquefois une durée circonscrite, s'annoncent par le cri initial, sont caractérisées par des secousses et suivies d'écume.

Cependant cette similitude n'est pas constante. On voit des malades, chez lesquels, au lieu de présenter cette circonscription nette, ces périodes successives et distinctes , les mouvements spasmodiques ont, au contraire, une étendue indéterminée, un vague extrême, quelque chose de fortuit, des inégalités nombreuses, se continuent et s'enchaînent, pour ainsi dire, de manière à n'offrir ni isolement, ni indépendance. Mais, «dors même que la ressemblance paraît complète, il existe encore, peut-être, des particularités différentielles. 11 est rare, par exemple, queFaccablement congestionnaire ou la rigidité cérébrale, survivant aux rémissions, ne se trahisse point par ce qu'on nomme vulgairement, chez les enfants, convHlêionê tnttrnes. D'autre part, tenant, en général, à une disposition pathologique, l'éclampsie en subit les alternatives : aussi, ces ét'its étant pour la plupart passagers, disparait-elle avec eux sans retour ; ce qui justifierait la théorie de Borsieri et de quelques modeities, définissant cette affection : une épUepsie récente, transitoire et peu susceptible de récidive : « nam recentem, transeuntem nec iterato revertentem malum eclampsiam nominâre. »

11 est, d'ailleurs, à remarquer que la lésion morbide, source des accidents nerveux, s'accompagne d'autres phéncmiènes qui lui sont propres, et peuvent concourir à révéler la nature de la maladie: turgescence faciale, accélération du pouls, chaleur de la peau, vomissements, troubles digestifs, etc. L'éclampsie s'associe seulement à ces symptômes, dont elle n'est en quelque

2e« DIAGNOSTIC.

sorte qu'un accident détaché : tout atteste, en un mot, qu'on n^a point affaire ici, comme dans Tépiiepsie, a une simple dévia* tion fonctionnelle, mais bien à des désordres convulsifs résultant d'une affection positive et directe des organes.

M. Herpin admettrait, et assez justement suivant nous, utie autre différence : dans la plupart des faits éclampsiques, le sentiment ne serait point aboÛ au même degré que dans le mal caduc. Ajoutons que des expériences réitérées auraient établi la présence, presque constante, de Talbumine dans l'urine des individus atteints d'éclampsie, tandis que cette substance ne se rencontre point dans celle des épileptiques.

Hystérie. — Les vraies formes comparables, et qui, par leur affinité avec Tépilepsie, motivent plus sérieusement un parallèle, sont Thystérie, la catalepsie et Textase. Toutes appartiennent à la catégorie des névroses, ont un cachet apyrétique, apparaissent par explosions soudaines, avec perte plus ou moins profonde de sentiment, peuvent, en certains cas, offrir les mêmes conditions d'évolution et de durée, prendre des aspects similaires, associer leurs attributs et accroître ainsi la confusion.

Parmi ces dispositions nerveuses, Thystérie est surtout celle que la fréquence et l'analogie de ses symptômes rapprochent le plus de l'affection épileptique, M. Herpin a reproché à Maisonneuve et à M. Beau d'avoir, dans leurs exemples d'hystérie ou d'hystcrio-épilepsie, confondant les deux états, méconnu des épilepsics avortées. 11 fait observer, contrairement au premier de ces auteurs, que le mal caduc ne s'accompagne pas toujours de l'abolition du sentiment, et, comme preuve à l'appui, il invoque, dans les cas contestés, la marche spéciale des accès.

Mais, en vain, nierait-on Tunion possible des deux genres de phénomènes, et, chez certains malades, leurs anomalies décevantes, l'expérience acquise à la Salpêtrière, où ce mélange se montre assez communément, viendrait établir, au besoin,

combien, parfois, il est difficile d'isoler les indices respectifs et d'assigner aux accidents leur type réel.

Est-il, pourtant, entre les paroxysmes épileptiques et hystériques, une distinction fondamentale? Dans les premiers, les symptômes sont plus cérébraux ; dans les seconds, si Ton peut ainsi dire, plus thoraciques. D^abord, la perte de connaiss;mce n'est, dans l'hystérie, presque jamais absolue. La plupart des malades peuvent entendre, répondre, accepter des médicaments, ou, tout au moins, conserver, après la crise, une certaine conscience de ce qui s'est passé autour d'eux. Pour les épileptiques, cette faculté est exceptionnelle. Les secousses convulsives, chez ces derniers, proviennent du cerveau : c'est dans la tète que réside le foyer de l'explosion. Chez les hystériques, le sentiment de boule, émanant de l'hypogastre, semble, par la constriction laryngienne qu'il détermine, tenir en partie l'appareil symptomatique sous sa dépendance. Les convulsions ne sont plus alors purement automatiques, mais à demi volontaires : on dirait, qu'impuissants à se délivrer de l'obstacle respiratoire qui les opprime, les patients, en proie à une espèce de délire, s'abandonnent à une rage désespérée. Ils se lamentent, se frappent, se déchirent, se tordent, cherchent, en se jetant dans toutes sortes de directions, comme une diversion à leurs soufirances, et résistent aux efforts mis en jeu pour les contenir.

Ces différences ne sont pas les seules. L'hystérie, qui atteint fréquemment la femme, est rare chez l'homme. Ce n'est là, nous le savons, qu^une démarcation négative ; mais, à quelques exceptions près, les convulsions affectent des apparences distinctes, en rapport avec la triple cause qui les produit, saveur : d'une part, l'influx nerveux , de l'autre, le besoin instinctif et la volonté d'échapper à la douleur. Celles de l'hystérie sont vagues, irrégulières, largement cloniques, très-distantes, en un mot, de la secousse limitée et de la contracture uniforme de l'épilepsie, où tout est forcé, aveugle, fatal.

lia même diversité se montre dans la succession des phéno-

mènes, d'où est généralement exclu le cri initial, et où se rei>contrent la tuI tuosité de la face plutôt que sa li vidité, et, comme solution critique du paroxysme, des sanglots ou des pleurs au lieu d'écume.

Si, de temps à autre, les accès hystériques ont, comme ceux de Tépilepsie, une rapidité fugace, de nature à jeter quelque incertitude sur le diagnostic, cependant leur durée, d'ordinaire beaucoup plus longue, établit, dans la majorité des cas, unnou* veau trait de dissemblance. La plupart des femmes, lorsqu'elles entrent dans la période convulsive, restent soumises, avec des exacerbations variables, à Tinfluence hystérique pendant des journées entières. A la vérité, l'état de mal épileptiqiie pourrait être alors une source de méprise ; mais, outre que ces attaques complexes ne constituent pas la manifestation la plus commune de l'épilepsie, il sufQt, pour éviter la confusion, de considérer le caractère des accès partiels, la n^gularité de leur évolution, leur peu de persistance qui leur créent une individualité distincte, absolument étrangère aux convulsions inégales et plus ou moins enchaînées de l'hystérie, sujette seulement à des rémissions.

Au besoin, les deux affections se différencieraient encore par des éléments moins immédiats. On met, en général, un terme aux crises hystériques les plus intenses, [lar des moyens appropriés, qui sont loin d'avoir pour l'épilepsie la même efficacité. Dans ses retours, cette maladie obéit à une sorte de nécessité périodique, indépendante, en quelque sorte, des occasions susceptibles d'en accélérer ou d*en diminuer les accès. L'h jstérie, échappant communément à cette fatalité, se reproduit surtout sous l'empire de causes morales. Enfin , leur gravité réciproque est tout autre, le mal caduc entraînant presque inévitablement l'incurabiiité ; l'hystérie, au contraire, guérissant, le plus souvent, d'une manière spontanée, sans médication continue, et, chez les femmes, ne survivant guère à l'âge critique.

De ce tableau, ressort une série d'oppositions propres à éclairer les cas équivoques. Ainsi, quand l'hystérie s'accom-

UIAGNOSTir. u^

pagne de perte de connaissance, et qu'il s'y surajoute parfois <lcs mouvements épileptiques, la physionomie de FaccèS) les circonstances de son apparition , sa durée, son mode de terminaison peuvent encore le faire reconnaître ; à plus forte rai- ^n, cette distinction devient-elle possible dans les observations trépilepsie où Ton ne constate point Tabolition du sentiment et Tensemble des signes pathognomoniques. La rapidité des i^rises, le déroulement des symptômes, la périodicité des retours, toutes ces particularités significatives concourrent alçrs suffisamment à en dévoiler la nature.

CiT.iLEPSiE. — Moins commune que la forme hystérique, la <:atalepsie offre, en général , des éléments diagnostiques plus saillants. L'insensibilité, il est vrai, s'y rencontre au mémo degré que dans Tépilepsie : on peut pincer, piquer ou brûler le malade sans qu'il en témoigne de douleur ou qu'il en reste trace dans ses souvenirs. Mais les phénomènes extérieurs, loin d'avoir cette analogie, s'offrent sous un aspect diamétralement contraire. Les contractions alternatives et les secousses répétées du mal caduc sont remplacées, dans la catalepsie, par une rigidité continue, qui maintient les parties dans la situalion où la convulsion les a fixées.

Certains cataleptiques ne sont plus, en apparence, que des troncs inertes, de froides statues, des corps sans vie. La science est pleine, à cet égard, de faits étranges qu'on serait tenté de récuser, si leur authenticité ne semblait établie par le nombre des observations et l'autorité personnelle des narrateurs. Déplacc-tron les membres d'un cataleptique, ils prennent et con- -servent l'attitude nouvelle qu'on leur imprime : en un mot, d'une part, agitation violente, effrayante, irrésistible ; de l'autre, immobilité plus ou moins complète, rigidité pour ainsi dire cadavérique : le contraste ne saurait être plus formel et plus saisissant.

L'analyse montre, en outre, d'autres pariicularités différentielles. La respiration, bruyante et convulsive dans le spasme

épileptiquey est, d'ordinaire ; dans la catalepsie, normale, insensible, ou tout au plus suspirieuse. Troublée dans le premier cas, la circulation reste presque toujours régulière dans le second. On sort de la crise cataleptique comme d'un sommeil lourd et pénible ; Tengourdissement se complique parfois de convulsions plus ou moins fortes et durables.

Cette affection s'éloigne surtout du mal caduc par la persistance des accès. Dans son beau Traité de la cataUpsie^ M. Bourdin désigne un malade dont les attaques, suivant ses expressions mêmes, n'excédaient point Tespace de six pater. Mais ce fait est exceptionnel : l'immobilité cataleptique, dans les conditions les plus favorables, ne dure guère moins d'une demi-heure ; souvent, elle se maintient des heures entières ; on l'a vue, enfin, persévérer pendant plusieurs jours, une semaine même, avec ou sans oscillations.

Toutes ces distinctions ont leur valeur et leur portée. La catalepsie, en effet, ne se présente pas toujours avec une physionomie si simple et si nette. Elle se mélange quelquefois de symptômes soit hystériques, soit épileptiques : ou la perte de ^ connaissance est alors incomplète, ou l'on peut observer simultanément la rigidité dans plusieurs parties, et l'agitation épileptiforme dans les autres. Le mal caduc, à son tour, par la prédominance contractile et la durée des attaques, est susceptible de revêtir une sorte de cachet cataleptique. Dans ces cas vagues et douteux, nos indications, en permettant d'apprécier les diverses nuances symptomatiques, et de remonter au principe de leur séparation, pourront servir utilement à délimiter ces états, qui contrastent, d'ailleurs, à d'autres égards. La catalepsie, par exemple, a des retours d'ordinaire moins rapprochés ; elle offre également une moindre gravité respective, ayant cela de commun avec l'hystérie, qu'elle ne résiste guère au coiu*s des années, tandis que l'épilepsie tend à grandir et à s'éterniser.

ExTASK. — Quant a l'extase, elle se manifeste sous un dou-

ble as})ect, important à considérer. Le spasme nerveux, qui en marque le premier degré, imprime aux facultés intellectuelles et morales une direction absolue. L'extatique, accessible encore aux impressions externes, s'absorbe, néanmoins, dans h travail intime qui ravit sa pensée et dans le monde fantastique qui lui est ouvert. Cette sorte de contemplation forcée, ce délire supérieur, admirablement décrit par sainte Thérèse, donne lieu à de célestes visions, à des entretiens mystiques, à des communications mentales, plus ou moins suivies.

Passagère ou durable, Textase est subite ou graduelle, et, la plupart du temps, amenée par des circonstances spéciales. Son immobilité extérieure n'a, du reste, rien qui ressemble à la roideur cataleptique ; elle résulte du détournement de Pinilux musculaire par la tension morbide de la pensée.

On voit combien, dans atte nuance initiale de l'affection, l'ensemble des symptômes diffère des grandes attaques épi> leptiques. Ces symptômes, moins éloignés des simples vertiges, offriraient surtout extérieurement un point d^affinité avec les absences où la physionomie demeure fixe et arrêtée ; mais cette analogie est la seule : les traits, pâles dans l'épilepsie la plus légère, se colorent dans l'extase ; celle-ci est persistante^ l'autre fugace, et lors même que le ravissement intellectuel n'aurait qu'une durée momentanée, comme Thistoire Tindique pour Socrate, il se distinguerait encore des phénomènes opposés, dus à l'abolition fugitive de l'intelligence, puisqu'on remarque dans cette disposition extatique : action, travail^ souvenir, et, pour ainsi dire, éréthisme spirituel.

Dans le second degré, que distingue un caractère spécialement morbide, et qui coïncide quelquefois avec les formes partielles de la folie, la convulsion cérébrale, accrue d'intensifé, ne borne plus seulement son influence aux facultés morales ; elle envahit les puissances corporelles. Moins libre dans son action, le cerveau produit, au lieu des transports et des voluptés qui enlèvent l'âme dans la simple extase, des sensations |)énibles, imparfaites, des visions terrifiantes, un trouble pro-

fond. Les muscles sont plus ou moins atteints de rigidité ; le malade, accessible encore aux impressions de Fexistence normale, sourit quelcpiefois aux interrogations qu^on lui adresse, et réagit, en quelque sorte, contre son propre silence, par la coloration du visage, qui revêt alors une expression ironique, comme si le mutisme était volontaire. On peut même, au moyen de fortes diversions qui équilibrent le spasme nerveux, brusquement suspendre cette rêverie et arracher à Textatique quelques monosyllabes; mais c'est tout : la pondération se brise et le malade échappe de nouveau à la vie externe.

11 y a loin de là à la perte de sentiment et à Tagitation convulsive de Fépilepsie.

Cette forme de Textase, à part le fonctionnement mental intérieur, se rapproche beaucoup plus de la catalepsie. Ses affinités, avec cette dernière, sont assez marquées pour qu'elle puisse prendre, selon nous, le nom à^extase cataleptique. Peut-être même, ces deux variétés de la disposition morbide <]ue nous venons de décrire, ne seraient-elles que des degrés affaiblis d'une même afiPection, dont la catalepsie formerait le dernier terme.

Pour le premier degré, spasme purement cérébral, action facile et douce de la pensée ; pour le second, spasme moral et nmsculaire, trouble, contemplations pénibles, tableaux sombres et douloureux ; pour le trobième, spasme ou état cataleptique, tellement violent qu'en exagérant l'influx nerveux, porté sur les muscles, il anéantit toute élaboration mentale; en sorte qu'il y aurait là origine commune, identité pathologique, bien qu'entre les points extrêmes de ces différentes formes, se fissent remarquer les oppositions les plus diverses et des modifications infinies. 11 ne suffit pas d'avoir mis en relief les traits distinctifs de l'épilepsie qui, en général faciles à saisir, laissent peu de place à l'hésitation. L'essentiel serait d'arriver, par la détermination de ses variétés, à asseoir une médication rationnelle.

Ce diagnostic individuel est, par malheur, entouré d'assez grandes obscurités.^ Pour la plupart des cas , les apparences physiognomiques ne tranchent pas d'une manière formelle, et les classiGcations, motivées par des particularités, souvent vagues et fugitives, n'ont pas toujours une confirmation dans les effets du traitement ou les résultats de Tautopsie. Une large voie est ouverte, siu* ce terrain , à l'esprit de spéculation et d'aventure : aussi, est-ce avec une légitime réserve que nous allons essayer de préciser les données délimitatives des trois groupes idiopathique, symptomatiquc et sympathique dont se compose l'épilcpsie.

Espèce idiopathique. — On conçx)it aisément, d'après le sens attaché à l'expression d'idiopathique, qu'une déviation purement fonctionnelle se limite exclusivement, dans ses manifestations aux symptômes constitutifs des attaques. Il ne saurait s^y produire d'indices dénotant une altération organique préexistante, soit locale, soit éloignée : les crises, par suite, doivent offrir moins de fréquence, moins d'intensité et une résistance moins soutenue.

Tels sont, en effet, les caractères assignés aux épilepsies dites essentielles, notamment par Maisonneuve qui, pour établir leur bénignité relative, cherche à démontrer, par des faits, qu'elles atteignent surtout les natures nerveuses, les femmes et les enfants ; qu'elles proviennent de causes morales actives ou d'impressions physiques passagères, puisent souvent leur mobile reproducteur dans les mêmes circonstances; qu'en bien des cas le spasme convulsif, qui les distingue, d'ailleurs, trèsrapide, se circonscrit à la face et aux extrémités supérieures ; qu'elles sont à la fois exemptes d'accidents prodromiques et de salivation spumeuse, susceptibles de suspension, plus accessibles, enfin, à la salutaire influence du temps ou de traitements appropriés.

Mais cette description fait peut-être une trop large part à la fantaisie. Il se rencontre, en effet, des épilepsies symptomati-

\b$ DIAGNOSTIC.

ques ayaiil les nuances légères indiquées par Maisonncuve, et des épilepsies essentielles qu'accuse la violence des phénomènes, quoique l'examen cadavérique n'y révèle, plus tard, aucune altération njatérielle.

Ce caractère conjectural des inductions, cette insuflisance de preuves se montre à un égal degré dans les observations dn même auteur, relatives aux épilepsies héréditaire et connée. II considère ces deux états comme appartenant à l'ordre idiopathique, et non sans justesse, puisqu'à part les circonstances où existent des vices de conformation, on ne trouve, dans l'une ni dans l'autre, de lésions organiques appréciables. 11 en rapproche, d'ailleurs, en partie, les phénomènes, ajoutant toutefois que cette forme épileptique s'accompagne constamment d'écume, et que, tout en étant rarement suivie des accidents consécutifs des accès, elle aurait une tendance marquée à dégénérer en paralysie et en idiotie.

En admettant ainsi, dans cette double variété idiopathique, la production de l'écume et une propension à la d^nérescence cérébrale, Maisonneuve réunit, ce nous semble, des éléments contradictoires, et donne un démenti direct à son assertion de bénignité.

On le voit, tout ici demeure hypothétique et repousse les affirmations absolues. La pensée admet sans effort qu'une épilepsie essentielle, toute spontanée, ne provoque d'abord que de légers phénomènes, contrairement aux cas plus graves résultant d'une lésion organique ou d'un ébranlement considérable. Mais combien de fois aussi, la lésion, primitivement faible, ne produit-elle, au début, que des manifestations peu sensibles?

Le seul moyen, selon nous, de reconnaître, ou du moins de présumer avec certitude, soit l'épilepsie idiopathique, soit les espèces héréditaire et connée que Maisonneuve a rattachées à cette division fondamentale de la maladie, c'est de rechercher : pour la première, les grandes commotions morales de surprise, de douleur ou d'effroi, qui ont pu marquer son on-

DIAGNOSTIC. l>f.d

gine; pour la seconde, l'existence ou la filiation du genre épileptique dans la famille ; pour la troisième , l'apparition du mal peu de temps après la naissance, et les accidents qui, survenant pendant la grossesse ou le travail de la parturition, ont pu créer, chez l'enfant, des prédispositions constitutionnelles.

Espèce symptomatique. — Si la forme idiopathique, par la difficulté de découvrir des analogies et des dissemblances correspondantes aux causes passagères ou insaisissables qui la produisent, se refuse à la catégorisation, ne constitue, et en quelque sorte, qu'un seul genre, il en est autrement de la forme symptomatique, dont les espèces sont aussi nombreuses que les lésions dont elles émanent.

Ces épilepsies appartiennent à deux ordres : Tun, dans lequel l'altération porte directement sur le cerveau et ses enveloppes; Fautre , où ces organes sont immédiatement modifiés dans leurs fonctions par une disposition générale de réconomie, une dégénération constitutionnelle, susceptible même de les atteindre matériellement.

Enumérer les signes différentiels des variétés si nombreuses de l'épHepsie symptomatique serait un soin superflu : n'étant autres que ceux qui servent à constater les lésions elles-mêmes, on les trouve naturellement décrits, dans tous les traités, aux articles relatifs à chacune d'elles.

Latentes, obscures, lentement formées, pour la plupart, ks désoi^nisations cérébrales peuvent se dérober longtemps à Texamen. En soupçonnât-on Texistence, comment décider qu'il s'agit d'un vice non apparent de conformation, d'un squirrhe, d'une exostose, d'un tubercule, d'un ramollissement, d'un kyste hydatique, d'une coque cartilagineuse, d'ossifications ou d'une foule d'altérations dissimulées?

D'autres indices, l'ancienneté, l'antériorité, la permanence de douleurs encéphaliques, Faccroissement successif des accidents, une pesanteur gravative du front, desétourdissements

répétés dans Fintervalle des accès , particulièrement après le* repas, une somnolence habituelle, la fréquence des congestions, rinsomnie , la teinte pflle ou cachectique du TÎsage, rendent, sans contredit, probable un traTail cérébral intime, mais ils ne permettent pas toujours d'en spécifier exactement le genre et le caractère.

Quelle que soit la variété nerveuse, son appréciation exige, du reste, Tobservance d'une règle dont on a pu déjà entrevoir la nécessité. On doit, évitant de confondre les complications avec la maladie, les coïncidences avec les causes , remonter à Torigine des accidents, en suivre les phases , en étudier les conséquences, ou s'efforcer d'établir que la persistance du mal dépend d'un état morbide appelé, par une sorte de substitution, à remplir un rôle étiologique.

Supposons, par exemple, que l'épUepsie résidte d'une altération consécutive aux convulsions de l'enfance; outre cette circonstance originelle, elle se traduira souvent par différents signes confirmatifs : c'est surtout alors qu'elle se complique d'idiotie, ou, du moins, d'une certaine débilité mentale, d'affaiblissement hémiplégique , d'une prononciation imparfaite, de déviation faciale, et, parfois aussi, de contracture des membres dans un des côtés du corps, sinon même dans leë deux côtés.

On serait autorisé à présumer la présence d'un cancer, ayant déterminé l'épilepsie , si la douleur cérébrale , plus ou moins fixe , avait le caractère lancinant propre à cette affection ; si des tumeurs analogues apparaissaient dans d'autres organes ; si, enfin, des signes extérieurs dénotaient l'existence d'une cachexie cancéreuse.

Des remarques analogues, un marne procédé d'analyse seraient applicables aux tubercules du cerveau, aux ramollissements ou indurations de cet organe ; aux kystes hydatiques ou aux foyers apoplectiques contenus dans les hémisphères, et, en général, à tous les désordres locaux, auxquels peuvent être subordonnés les accès.

L'invasion soudaine des crises a été indiquée par Fernel comme un signe distinctif des épilepsies cérébrales ; mdis nous pensons avoir déjà prouvé contradictoirement que, non-exclusifs à l'épilepsie sympathique , les accidents précurseurs n'étaient incompatibles avec aucune forme du mal caduc.

Suivant Sennert, les attaques seraient en même temps plus violentes et apparaîtraient de préférence dans la pleine ou la nouvelle lune. Pour accepter la dernière remarque, il faudrait que l'influence lunaire fût d'abord mise hors de contestation. Quant à la jM^mière, elle se trouve contredite par les observations précédemment exposées , à propos du diagnostic de l'épilepsie essentielle.

On aurait cru, en outre, trouver dans l'insomnie une révélation significative. L'absence du sommeil se comprend certainement, mais ne peut-elle pas résulter aussi bien de la congestion déterminée par les accès que du trouble occasionné par l'altération cérébrale? Quelle valeur accorder, enfin, à l'abondance de l'écume, plus habituelle, au rapport des auteurs, dans cette épilepsie que dans les deux autres?

Èpilepêie par agents irriiafUs ou délitires. — Au second ordre des épilepsies symptomatiques, ne s'attachent pas de moins Créquentes incertitudes. Nul caractère spécial n'a été assigné aux crises provoquées par les substances irritantes. C'est seulement, en rapprochant leur apparition de leur cause, qu'il est permis d'en conjecturer la nature et les suites. On n'a guère mieux déterminé FinQuence des agents délétères : Wepfer s'est contenté, dans les huit exemples qu'il attribue à la ciguë, de mentionner cette variété , sans chercher à la dififérencier des manifestations les plus ordinaires de la maladie.

Il est, néanmoins, relativement à ce dernier genre d'épilepsies,une distinction importante à faire. S'éteignant souvent avec l'élément malfaisant qui s'épuise, elles sont susceptibUs quelquefois de lui survivre ; ce qui les fait, alors, rentrer, d'ime manière plus ou moins complète, dans les conditions pro-

près aux épilepsies idiopathîques. Mais , demeurant, dans le premier cas, sous l'immédiate dépendance de l'action toxique, et n'en constituant pas Tunique phénomène , l'ensemble des autres symptômes, avec lesquels elle se confond , peut contribuer efficacement à en fixer le diagnostic.

Épilepsie saturnine. — L'épilepsie saturnine fournit de ce fait une preuve convaincante. M. Tanquerel des Planches, dans le parallèle circonstancié cpi'il en a tracé , rapporte les principaux traits différentiels que présente cette forme, à l'inlluence générale exercée par l'intoxication sur les fonctions du cerveau. Les accidents convulsifs ne sont alors, selon lui, que des épiphénomènes qui, outre les coliques, la teinte bistre de la peau et le liseré ardoisé des gencives, indiquant la présence du plomb dans les tissus, suivissent au sein du coma, déjà signalé par StoU , ou au milieu du délire hallucinatoii'e, particulier à l'cncéphalopathie satiumine.

De notables diversités marqueraient, d'ailleurs, 1rs attaques qui, indépendamment d'une plus longue durée et de l'absence de symptômes précurseurs, atteindraient bien souvent un degré de violence presque tétanique, ne donneraient point communément lieu à la formation de l'écume, et, participant enfin des allures sur-aiguës de l'affection toxique elle-même, se multiplieraient pour aboutir, dans un intervalle, toujours circonscrit, à une terminaison funeste ou à une guérison définitive.

Épilepsie alcoolique. — On peut en dire autant de certains cas, amenés par des excès de boisson, et auxquels s'appliquerait, par cette raison, la dénomination d'épilepsie alcoolique. Le mal s'accompagne alors des signes précédemment décrits de la folie ébrieuse : stupeur, hallucinations, surtout nocturnes, mélange d'idées déraisonnables et d'idées justes, etc.

Il ne faudrait point, pourtant, s'abuser: si ces aberrations mentales dérivent de l'épilepsie, celle-ci, à son tour, comme

nous lavons exprimé ailleia-s, en est aussi plus soiivonl une explication. — Quoi qu'il en soit, les accès, plus ou moins répétés pendant la période morbide, ne se reproduisent guère ensuite que sous l'empire des mêmes écarts de régime. Tissot avait déjà noté, dans cette variété convulsive, le tremblement musculaire auquel venait s'ajouter l'anxiété précordiale.

Epilepsie mercurieîle. — Les ravages du mercure étant lents et gradués, il est, en général, difficile de bien particulariser l'espèce épileptique due à cette substance , et qui ne difiere point, par ses caractères et sa marche, du type commun de la maladie. On ne s'est pas, du moins, préoccupé sérieusement d'en rechercher les éléments diagnostiques, et ce n'est pas, comme les quelques exemples relatés le prouvent, sur la forme même des attaques qu'on s'est fondé pour en déterminer la nature.

Quand à l'action du vif-argent, isolée d'autres causes, se joint la salivation ou le tremblement, on peut assez suremen augurer l'existence d'une epilepsie mercurieîle ; mais la difficulté devient grande, lorsque l'agent métallique, au lieu d'avoir pénétré l'économie par une absorption lente, qu'explique la profession, a été opposé à la syphilis, également susceptible de susciter elle-même les accidents du mal caduc. Le traite» ment tombe ici sous la dépendance du hasard : aussi n'est-ce qu'avec une extrême hésitation, et en tâtonnant, qu'on s'est décidé, dans les cas cités, à combattre la mercurialisation ou à insister sur la médication antisyphilitique.

Epilepsies humorales et métastatiques, — On n'a point distingué, par des nuances plus directes et plus accusées, les epilepsies consécutives aux suppressions ou répercussions. Les hémorragies, en se supprimant, donnent lieu à une pléthore accidentelle, d'où peut surgir un indice révélateur; mais, cette circonstance exceptée, pour ce cas et pour les autres, la nature du mal n'est décelée d'abord que par son origine, et ulté-

rieurenient par les incidents de sa marche. Quand, survenue à la suite d'un écoulement tari, d'une éruption répercutée, l'épilepsie subit les vicissitudes de la cause, renaissant lors^ que cette cause s'efface, s'effaçant quand elle renaît ou est suppléée par un moyen thérapeutique, tout fait croire à la solidarité de l'une et ,de l'autre.

Epilepsies par déperditions excessives^ amaigrissement ^ obésité. — Les epilepsies provenant soit de déperditions excessives, soit d* amaigrissement ou d'obésité, ont été seulement constatées; on n'en a point précisé les caractères : la confirmation de leur réalité est tout entière dans Tabsence d'autres causes appréciables.

Epilepsie pléthorique. — Maisonneuve a cherché , d'après Tissot, à délimiter l'épilepsie pléthorique. Dans cette espèce, la forme symptomatique serait généralement comateuse. Un délire frénétique, et même des paralysies d'une persistance variable, suivraient les crises ; mais tous ces accidents peuvent dépendre du seul ébranlement cérébral.

La fréquence de l'épilepsie pléthorique que Maisonneuve suppose très-marquée chez les femmes et les vieillards, sujets, les uns aux suppressions menstruelles, les autres aux congestions apoplectiques ; les intervalles éloignés qui séparent entre eux les accès ; leur retour, favorisé par tout ce qui est susceptible d'amener l'engorgement des vaisseaux sanguins; ces diverses circonstances n'ont, de leur côté, en lait de diagnostic, qu'une importance secondaire. On ne saurait, avec quelque certitude, attribuer à la pléthore la production ou, du moins, le développement des paroxysmes, qu'autant qu'on retrouve dans la constitution générale des attributs de cette disposition ; que Ijs malade» sont visiblement soumis à l'influence de la congestion cérébrale, ou qu'enfin, les médications ordinairement opposées à l'état pléthorique exercent une influence salutaire sur le mouvement du mal caduc.

Epilepsies scrofuleuses, rachitiques, etc. — Que dire des épilepsies scrofuleuses, scorbutiques, racbitiques, cachectiques, rabiques, sinon que ces formes, d'ailleurs rarement observées, se reconnaissent également par la concomitance des symptômes généraux ou locaux, particuliers aux diatbèses morbides dont elles semblent une dépendance?

Epilepsie vénérienne. — Force est de s'en tenir au même procédé conjectural à Tégard des epilepsies vénériennes. Les signes permanents de Tinfection, consistant dans des douleurs ostéocopes de la tète et des membres, se faisant sentir plus spécialement la nuit ; la présence d'ulcérations, d'exostoses et de tumeurs syphilitiques, qui permettent de supposer dans le cerveau et ses enveloppes des altérations analogues, sont les seules présomptions dont s'éclaire le diagnostic.

On a cru pouvoir, d'ailleurs, en analysant plusieurs des faits recueillis, doter les accès épileptiques d'une notable intensité. Les deux exemples mentionnés par Maisonneuve, d'après Cullerier, laisseraient, toutefois, l'assertion douteuse, puisque si, dans l'un d'eux, l'écume était abondante, dans l'autre, la salivation, comme la pâleur, était presque nulle.

Epilepsies par fièvres continues ou exanthématiqaes. — Les epilepsies, liées aux fièvres continues ou exanthématiques , sollicitent une distinction particulière. 11 faut séparer celles qui apparaissent au début, ou dans le fort du trouble pyrétique, de celles qui peuvent s'associer à la convalescence ou lui succéder.

Ces dernières ne différent pas sensiblement des accès ordinaires, tant pour la physionomie que pour la marche. Dans le cas qui nous a semblé appartenir au choléra, parce qu'en effet sa première manifestation avait été consécutive à la guérison de cette grave maladie, les attaques se renouvelaient plusieurs fois chaque jour, exemptes de toute complication.

Lorsqu'au contraire, elles viennent à éclore dans les période s

aiguës, elles se rapprochent plutôt, par l'absence de prodromes, la non-existence de l'écume et la continuité des accidents , des convulsions vagues dues à l'irritation des centres nerveux que de l'affection purement fonctionnelle : c'est moins, en un mot, une épilepsie caractérisée qu'un mouvement épileptiforme.

Ce cas est, sous le rapport du diagnostic, assimilable à ceu de Fépilepsie saturnine.

Epilepsie par fièvre intermittente. — Quant aux accès qui font comme explosion dans la fièvre intermittente, s'ils ne s'éloignent pas généralement, dans leur cours et l'économie de leurs phénomènes, des caractères communs du mal caduc, ils offrent une grande tendance à se substituer, par le type, aux paroxysmes fébriles, soitqu'ilsles remplacent, soit qu'ils se combinent avec eux, en sorte qu'on est en droit de soupçonner, (jfuand celte analogie de périodicité se rencontre, l'influence étiologique d'un génie intermittent.

Epilepsie sympathique, — Déjà, nous avons fait connaître, à loccasion des prodromes, une des principales circonstances sur lesquelles s'appuie le diagnostic des épilepsies sympathiques. Prétendre qu'elle n'admette point d'exception serait l)cut-être trop s'avancer. La communication immédiate du joint lésé au cerveau ne répugne point aux notions médicales. D'autre part, on conçoit, par des raisons inverses et plus puissantes encore, que, pour les épilepsies dérivant des centres nerveux, le spasme, comme nous l'avons établi , puisse avoir dans les organes éloignés son retentissement et sa manifestation première : les vomissements , par exemple, ne sont-ils \fO\ni l'unique signe qui trahisse parfois le début d'une affection cérébrale ?

Ce fait montre la circonspection nécessaire , en pareille occurrence, pour l'appréciation des indices précurseurs. Toutefois, quand les accès ont constamment leur point de départ

dans un même lieu, il est rationnel de penser avec Stalh qu^ls y ont aussi leur cause. La nature de la lésion est souvent difficile à déterminer : c'est seulement par l'analyse comparée des symptômes qu'on arriverait à la distinguer des autres altérations qui, en raison de leur siège, pourraient être confondues avec elle.

Epilepsie thoracique. — Il règne un vague extrême sur les épilepsies provenant de la lésion des organes thoraciques. La science, eu égard au petit nombre des observations recueillies, ne possède à leur sujet que des notions très-imparfaites, et c'est plutôt de l'examen nécroscopique que de l'étude relative des accidents qu'est découlée la présomption de leur existence.

Pourtant, quand les crises sont précédées de palpitations, d'anxiétés, de douleurs précordiales; que dans l'intervalle qui les sépare, la circulation est diversement troublée ; que l'angine est habituelle ; qu'il se produit des défaillances ; que la face est plus ou moins pâle et violacée ; qu'enfin, l'exploration physiqpie permet de constater, dans la région cardiaque, des changements morbides, on peut alors rapporter, sans trop d'hésitation, à une altération du cœur ou de ses annexes la formation de la maladie.

On sera, au contraire, porté à croire que celle-ci a son siège dans l'appareil pulmonaire, si l'oppression, plus généralisée ou particularisée à d'autres points de la poitrine, coïncide avec des désordres reconnus de la plèvre ou du poumon.

Epilepiie gastro-ifUestinale. — Les auteurs se sont surtout préoccupés des épilepsies qui dépendent des organes de la digestion. Plusieurs conditions symptomatiques seraient de nature à les faire soupçonner : F habituelle souffrance et les fréquents dérangements de l'estomac et des intestins, leur sensibilité, leur tension ; des douleurs gravatives, des tiraillements et des constrictions dans l'épigastre, les hypocondres ou tout autre point de l'abdomen ; la difficile tolérance des .

t78 DIAGNOSTIC.

aliments; la diminution ou la recrudescence du mal caduc, corrélative à Famélioration ou à Taggravation des accidents ; Tutilité des évacuants, etc. Le doute n'est plus, pour ainsi dire, permis lorsque le début des crises est, en même temps, caractérisé par des symptômes qui, partant du ventre, s'irradient vers la poitrine pour remonter jusqu'au cerveau.

Maisonneuve donne pour cachet saillant à l'épilepsie gastrointestinale la pesanteur de tête, dont quelques autres médecins ont fait, peutrétre à tort, le propre de la forme sympfomatique. On a dit aussi que les défaillances et les vomissements de sang, pendant ou après les attaques, constituaient un nouvel indice. Toutefois, l'accablement céphalique est souvent un résultat et non un signe de l'épilepsie.

Quant aux vomissements de sang avec défaillances, la maladie crée, par eUe-même, un trouble si profond dans l'économie que ce phénomène, apparaissant d'une manière isolée et fugitive, n'aurait qu'une signification équivoque.

Sennert, s'appuyant plutôt sur des conceptions théoriques que sur des faits, ajoute que l'épilepsie gastrique n'a pas, à beaucoup près, l'intensité de l'épilepsie cérébrale : cette assertion est repoussée par Maisonneuve qui signale, au contraire, comme des circonstances révélatrices, la violence et la durée des paroxysmes.

Tissot aurait, à son tour, constaté chez des enfants tous les symptômes de l'embarras intestinal : visage pâle, bouffi, regard abattu, gros ventre, lourdeur, accablement, tristesse.

Epilepsie vermineuse. — Pour l'épilepsie provoquée et fomentée par les vers, les considérations sont analogues. Elle devient probable, d'après l'opinion des auteurs , quand se montrent les signes permanents de la présence des entozoaires. Leur expulsion est aussi une indication diagnostique ; en effet, quand elle coïncide avec un notable amendement du mal, il en résulte un motif nouveau et sérieux de croire à la réalité de l'influence vermineuse. En ce cas, le principe de

Taura réside, en général, dans la profondeur des intîstins. Cette épilepsie, du reste, s^accompagne fréquemment d'accidents cérébraux, surtout comateux, quUl importe de considérer avec attention, en raison de leur ressemblance avec ceux de Fencéphalite.

Efilepsie hépatique et splénique. — Si la maladie aTait pour cause une lésion de la rate ou du foie, on comprend que les signes de la souffrance et les spasmes nerveux devraient partir eux-fnémes des régions hypocondriaques.

Epilepsie utérine. — Moins obscur est le diagnostic des épilepsies utérines : cette forme, par suite des fonctions toutes spéciales départies à Tutérus, présente, en général, un ensemble aisément reconnaissable. Non-seulement, elle se complique assez fréquemment de symptômes hystériques, mais affectant, d'ordinaire, les retours périodiques des menstrues, elle s^aggrave avec leurs irrégularités ou s'apaise avec leur réapparition normale, spécialement lorsqu'elle est résultée de leur suppression. Les malades éprouvent, dans le bassin et aux aines, des douleurs qui se propagent parfois, suivant Senncrt, aux membres inférieurs. Il y a aussi tympanite , palpitations, suffocations habituelles, et, d'ailleurs, variété de phénomènes, correspondant à la cause locale : congestion, cancer, kyste ovarique, etc.

On trouve, dans Maisonneuve, relativement au diagnostic de Tépilepsie utérine, des particularités qu'il convient de noter.

Les traits qu'il assigne à la période prodomique offrent, par exemple, la plus grande analogie avec ceux dont les accès hystériques sont ordinairement précédés, entre autres le sentiment de boule qui, de l'hypogastre, s'élève à la poitrine et aboutit à la constriction laryngienne. Rarement, les muscles de la face seraient envahis par les convulsions, qui porteraient à la fois sur les parties internes et externes. Enfin, les attaques dureraient^ au minimum ^ un quart d'heure, et, frc-

?8i) DIAGNOSTIC.

quemment, s'accompagneraient de vomissements d'un sang^ vermeil, non taché d'écume. Mais, ainsi que M. Marrotle Ta fort justement observé, Tindécision des faits que Maisonneave invoque, laisse obscurs ces divers points de la question.

Epilepsie vaporeuse ou hypocondriaque, — Dans sa classification, cet auteur a admis une epilepsie vaporeuse ou hypocondriaque. Elle serait pour les honunes ce qu'est Thystérie pour les femmes, aurait pour causes Texcitabilité nerveuse, la faiblesse du tempérament, des troubles digestifs occasionnés par la misère, le chagrin, le mauvais régime ; pour symptômes, la sensation d'une boule, d'un vent ou d'une odeur, déterminant la strangulation ou la suffocation ; des borborygmes, des flatuosités, des chutes rapides, des crises plus ou moins intenses, l'absence de l'écume, et, à la suite des accès, une irritabilité voisine de la manie.

On sent tout le vague de ces signes, qu'on retrouve dans la plupart des autres espèces, notamment de l'épilepsie intestinale , et qui résultent seulement pour Maisonneuve de trois observations imparfaitement étudiées.

Epilepsie à siège externe. — Après avoir passé en revue les épilepsies sympathiques qui reconnaissent un siège viscéral, il nous reste à déterminer celles qui proviennent d'une douleur ou d'une altération locale extérieure. Le moyen diagnostique est le même que pour les genres précédents; mais les phénomènes précui*seurs, compris sous la dénomination d* aura y ont ici une importance considérable, et souvent même exclusive. On conçoit que , variables de forme et d'intensité, ils empruntent encore un cachet de diversité au point spécial d'où ils émanent. Du reste, au chapitre des Prodromes, les circonstances qui se rattachent à l'aura ont été assez complètement élucidées, et les exemples ajoutés au texte sont assez significatifs et assez nombreux pour qu'il soit sans utilité de leur donner, en ce lieu, une place nouvelle.

L'eiiamen de la partie supposée malade n^accuse pas toujours la trace d'une lésion morbide, et le caractère de l'affection reste^ dès lors, entièrement conjectural. D'autres fois, la seule pression proToque la douleur et occasionne des mouvements nerveux révélateurs. Souvent encore, une altération matérielle apparente, des changements survenus dans la grosseur, la forme et les fonctions des parties rendent la nature du fait moins obscure.

Si le mal affecte les membres, on peut tirer de la ligature des inductions précieuses pour le diagnostic ; car elle suspend, en bien des cas, le cours des crises. 11 en est de même des tiraillements artificiels auxquels le membre peut être soumis. La marche des accidents, comme l'ont remarqué Maisonneuve et M. Herpin, est susceptible, enfin, de devenir une présomption diagnostique importante, notamment quand les premiers accès, faibles et circonscrits au point malade, et gagnant graduellement en intensité et en étendue , ont poussé ces empiétements successifs jusqu'à envahir le cerveau.

CHAPITHE ONZIÈME.

l)e tout temps, Tépilepsie a été considérée comnie une affection très-grave : quand elle n'occasionne pas d'accidents prématurément funestes, elle conduit presque infaUliblement à i incurabilité par de lentes dégradations. On trouve, à la vérité, un assez grand nombre de guérisons mentionnées dans les recueils périodiques ou les traités. Mais ces collections de faits , grossies d'âge en âge, ne forment en réalité, par rapport à la masse des observations, qu'une imperceptible minorité. Les exemples, d'ailleurs, soit insuffîsance diagnostique, soit absence ou nouveauté de la date marquant la terminaison des crises, soit incertitude des indications concernant la situation ultérieure des malades , n'offrent pas, pour la plupart, une suffisante authenticité.

Parmi les médecins anciens, Hippocrate admettait qu'en des circonstances données, on pouvait triompher de l'épilepsie. Galicn se plaçait au même point de vue. A des époques moins éloignées, Morgagni et, plus tard, Boerhaave restreignirent à quelques cas spéciaux la possibilité du succès. Tissot, qui rapporte plusieurs cures, est un de ceux qui, en reconnaissani la gravité du mal caduc, en ont le moins désespéré. En somme, on a longtemps, sans dénier ses dangers, classé cette affection au nombre des maladies contre lesquelles les ressources de l'art pouvaient être assez fréquemment efficaces.

Plus rigoureux dans l'examendes données et danslarecher* che des preuyes, notre siècle s'est, à cet égard, montré moins optimiste. Ceux des praticiens^ que leur position spéciale dans les hôpitaux mettait en rapport incessant et direct avec les maladesy rendus circonspects par l'expérience, ont, surtout, porté un pronostic fâcheux. Pour Pinel, Tépilepsie était rarement curable ; Maisonneuve en jugeait de même ; Georget, également imbu de cette opinion , a remarqué, en outre, qu'on s'abuse fort souyent sur la portée des améliorations qui se produisent, en quelques cas, par les seuls efforts de la nature ou l'action transitoire des médications. Esquirol, de son côté, regarde les traitements comme à peu près inutiles. Cette direction d'idées a été commune à une foule de médecins non moins distingués, entre autres, Hufeland, MM. Bouchet et Casauyieilh, Lélut, Brierre de Boismont, Beau, Moreau, Valleix, Monneret etFleury, Sandras, etc.

Toutefois, M. Herpin, se plaçant à une perspective opposée, émet, dans son livre, une doctrine et consigne des résultats qui , s'ils étaient fondés, modifieraient puissamment l'impression presque unanime des contemporains. 11 semble persuadé qu'à moins de circonstances exceptionnelles, il est possible , dans la pluralité des cas, de guérir le mal caduc.

D'abord, aux pronostics fâcheux, à l'espèce de découragement des observateursqui précèdent, il oppose le témoignagede différents auteurs qui, moins timides ou plus heureux, auraient ajouté foi, conune lui, aux succès enregistrés dans la science, et espéré que de nouveaux moyens thérapeutiques en viendraient accroitre le nombre. Odier, de Genève, ressuscitant en quelque sorte la foi enthousiaste de Paracelse, aurait réussi chez la moitié de ses malades. De la Rive, autre compatriote de M. Hapin, sans être aussi explicite qu'Odier, ne se montre pas moins rassurant. Portai, et plus tard M. Debreyne, auraient également compté de notables cures. M. Foville, enfin, blâme, à l'imitation de Tissot, la tendance stérile qui, par suite d'une présomption d'incurabilité, fait trop sou-

vent négliger l'emploi soutenu d'une médication régulière.

Mais c'est surtout à sa pratique personnelle que M. Herpin a demandé un point d'appui pour ses opini(His, notamment à 68 observations qui offrent des conditions variables d'ancienneté et de gravité. Le traitement qu'il emploie, toutes les fois que la maladie est récente et se reproduit peu souvent, jouit, selon lui, de propriétés curatives à peu près constantes. Sur 38 malades, observés ponctuellement durant une période de dix années, 1 7 auraient éprouvé, dans leurs accès, une suspension assez persistante pour être considérée comme une guérison. Chez quelques autres, l'amélioration aurait été très-sensible.

Une seconde série embrasse trente exemples, et bien que ni l'analyse faite, ni la médication suivie n'aient eu, cette fois, les mêmes éléments de régularité, M. Herpin y comprend encore neuf réussites ; ce qui en élève le taux, dans les deux catégories, à un chiffre relativement considérable.

11 est évident qu'à prioriy de pareils faits sont propres à frapper l'attention, à raffermir la conlîance, à provoquer des espoirs consolants. M. Herpin en a noté, d'ailleurs, les particularités diverses avec un soin minutieux, qui semblerait devoir fortifier cette impression. Mais, tout en rendant ainsi pleine justice à la sincérité de l'auteur, il est malheureusement impossible, après examen, d'accepter complètement ses conr victions, ses chiffres et les déductions qu'il en a tirées.

Par le vague qu'elles comportent, quelques-unes de ses observations n'auraient pas dû trouver place dans ses relevés ; d'autres ont trait à des malades dont la guérison est difficile à constater, et n'offrent que des présomptions indécises, par la forme des accès ou le moment de leur apparition ; pour d'autres encore, la cessation des crises, en l'admettant comme réelle, peut s'expliquer par différentes circonstances, qui ont leurs analogues dans les faits connus; en un mot, presque aucun des cas personnels, donnés conune preuve curable par M. Herpin, n'est exempt d'objections fondamentales.

Ces considérations critiques pourraient avoir ici leur limite,

et rester, par conséquent, dans l'esprit de ce travail, qui a eu pour but de préciser Tétat de la science plutôt que d'engager avec les auteurs une polémique de détail. Mais l'ouvrage de M. Herpin, couronné par l'Académie, a fait une sensation trop profonde, et l'efficacité qu'il accorde à son traitement, et, en général, aux médications appropriées, est de nature à entretenir trop d'illusions, pour que nous ne cherchions pas à motiver nos défiances par une analyse sommaire d'une partie des faits qu'il invoque.

Ainsi, parmi les dix-sept observations de la série à laquelle il attache une importance plus directe, on remarque, sous les chiffres 20, 21 et 22, trois cas où les malades n'auraient eu qu'un seul accès. Ces faits, où le diagnostic n'a pu être que rétrospectivement établi, dont le médecin n'a pu suivre luimême le développement phénoménal, qui se sont bornés à une crise unique, ne sauraient, il nous semble, suffire à caractériser une épilepsie incontestable, et doivent être nécessairement rejetés de toute statistique probante. Qui n'aurait alors traité une foule d'épilepsies?

La septième observation de M. Herpin a une signification également douteuse. Comment baser un diagnostic certain sur le fait d'une jeune fille qui, au dire de sa famille, aurait éprouvé, pendant sa première enfance, de légers vertiges, renouvelés quatre années plus tard sous la forme d'accès faibles et d'une durée de quelques jours à peine ?

Conunent encore rapporter sérieusement au mal caduc l'exemple huitième, où un enfant de dix mois fut présenté à la consultation de M. Herpin, comme ayant eu, depuis cinq mois, des accès convukifs, et qui, soumis dès lors à sa médication, aurait cessé d'en ressentir?

Même remarque pour les observations 14 et 13 : la première, où un enfant de sept mois aurait été en proie, pendant douze jours, à des mouvements de tremblement supposés épileptiques; la seconde, relative à un jeune homme de Berne, ayant, à en juger par la description, ressenti, pendant deux

semaines seulement, moins des crises que des défaillances, dont M. Herpin, d'ailleurs, n'aurait pas été témoin.

Le cachet de la maladie ne parait pas mieux accusé dans les trois cas suivants. Se montre-t-il, en effet, avec quelque évidence, dans ces berlues morales ou tournoiements de tête que le sujet de la dixième !|observation aurait subis tous les deux, trois ou six mois pendant dix années,) et qui auraient miraculeusement cédé aux premières applications thérapeutiques de M. Herpin? N'est-il pas moins saillant encore dans la onzième, marquée, pendant une période très-passagère, de crampes fréquentes du doigt, suivies une fois ou deux de convulsions, mais sans vertiges, ni abolition de sentiment? Peut-on plus sûrement considérer comme épileptique ce jeune homme de quatorze ans (obs. 14] qui, pris deux fois, dans un intervalle de sept mois, d'une sorte de syncope avec convulsions, en aurait eu, deux ans après, une troisième, et sV*n serait vu depuis lors délivré?

Si, sous le rapport diagnostique, les observations 6 et 18 sont moins contestables, il n'en est pas de même de la disparition des crises, de la solidité de la guérison. L'exemple 6 concerne un vieillard de soixante-treize ans, tourmenté, depuis dix années, par des accès se reproduisant tous les deux ou trois mois, et auxquels le traitement de M. Herpin aurait mis fin pendant les trois dernières années de sa vie. Mais, d'une part, ces accès étaient généralement faibles et nocturnes, c'est-à-dire de ceux qui peuvent se soustraire à l'attention; d'autre part, ce vieillard avait eu, de l'aveu même de l'auteur, postérieurement à la médication, deux crises avortées; enfin, il a succombé à une lésion chronique de la poitrine, laquelle, par une loi commune aux affections intercurrentes, a pu suspendre l'action de la maladie convulsive.

A plus forte raison, se défiera-t-on de la cure de cette jeune fille de treize ans, atteinte d'épUepsie pendant six semaines seulement, et succombant, quatre mots après^ aux progrès d'une phthysie tuberculeuse.

L'observation 9 soulève deux objections sérieuses. U s'agit d'une perscmne qui, sujette à des vertiges pendant deux ans, et n'ayant rien ressenti durant les sept années suivantes, aurait alors subi une seule attaque qui avait marcpié la terminaison du mal. Les vertiges, en ce cas, consistant dans de simples absences d'esprit dont la malade avait conscience, et l'attaque elle-même n'ayant été que vaguement observée par la mère, sont loin d'entraîner la conviction. U est, d'ailleurs, si facile de méconnaître les phénomènes des premiers degrés de l'épilepsie qu'on ne saurait jamais en garantir sûrement la disparition.

Dans l'exemple 19, signalé par des symptômes successivement multipliés, débutant, pendant une espace de douze jours, |)ar une hémiplégie faciale; aboutissant, quelques années après, à des crises nerveuses, sans perte de connaissance et plutôt épileptiformes qu'épileptiques ; se continuant par une incurvation de l'épine dorsale, des tumeurs fluctuantes dans le dos, le développement d'une gibbositéet une paralysie croissante, on ne peut voir, au lieu d'une simple névrose, que le progrès et les péripéties d'une grave altération organique.

Une sorte de doute plane encore sur le fait douzième, relatif à un enfant de douze ans et demi, qui aurait eu trois crises assez nettement caractérisées, à trois mois de distance, et deux autres, six ans après. Il serait ensuite resté cinq autres années sans qu'elles se reproduisissent. En tenant, dans ce cas, l'affection pour réelle, les intervalles qui en séparent les paroxysmes sont trop éloignés, pour qu'on soit en droit de compter sur une cure définitive, puisque cette périodicité lointaine n'est pas étrangère à la marche normale des accidents.

Enfin, il nous parait difficile d'accorder une importance plus grande aux deux derniers faits de la première série, nr* 16 et 17. Non-seulement, il n'est pas certain que les vertiges ou accès aient complètement cessé dans l'espace assez court de 14 i 15 mois, date de la dernière manifestation ner^ vcuse, mais, s'étant produits chez deux individus adonnés à la

iK9 PRONOSTIC.

boisson, les crises ont été accompagnées des symptômes du délire ébrieux. Elles apparaîtraient donc, ainsi qu'on Ta tu déjà, comme phénomène d'un état plus général, aux retours duquel elles seraient naturellement subordcmnées, et constitueraient une variété spéciale qu'il convient de n'admettre qu'avec réserve dans l'appréciation pronostique du mal caduc.

On peut juger du faible appui que ces observations circonstanciées, et dont la réunion forme, en apparence, un ensemble si imposant, prêtent à un pronostic favorable. Restreints à une brève énonciation, sans mention de symptômes dont puisse s'aider le diagnostic, les exemples de la seconde catégorie ne sont pas plus concluants. L'un d'eux s'est borné à ime seule attaque. Chez trois femmes, la nature des convulsions aurait présenté, d'après M. Herpin lui-même, les caractères de l'épi lepsie et de l'hystérie, et cette dernière condition aurait siu^ tout marqué l'unique crise à laquelle il aurait assisté.

Pour les autres malades, le peu de temps écoulé depuis la cessation des accès ou la périodicité normalement éloignée des réapparitions suspend également, sur la réaUté des guérisons, un épais voile d'incertitude.

Force est, ainsi, de^-enoncer partiellement aux espérances que le groupement des chiffres de M. Herpin pouvait susciter, non qu'il entre, sans doute, dans notre pensée de regarder comme absolument stériles les faits exposés par ce savant praticien. Ces faits portent, dans une certaine mesure, leur signification ; mais, évidemment, ils n'ont pas cette décisive autorité qui, en supposant un cas incontesté d'épilepsie s'oflrant dans des termes suffisants de simplicité morbide, c'est-à-dire avec une récente origine et des attaques moyennement fréquentes, puisse induire à lui assigner, par une analogie expresse, une somme de chances déterminée.

En doit-on conclure que le mal caduc soit fatalement déshérité de toute chance heureuse? Nul, parmi ceux qui l'ont envisagé avec le plus de défiance, n'a jeté ce cri de déti*esse. Quelquesunes des cures, inscrites dans la science, semblent asseï foi^

melles pour éloigner le doute. Hufeland estime à un vingtième le chiffre desguérisons radicales. Telle est aussi la proportion qui ressort et des relevés de M. Beau et des données recueillies par Maisonneuve. '

Celte limite, sans contredit, est fort restreinte. Elle suffit, néanmoins, pour garantir le médecin d^une incrédulité qui pourrait avoir celte conséquence fâcheuse de le porter à déserter la cause des malades et à les laisser en proie, comme on en a exprimé la crainte, aux spéculations du charlatanisme. 11 est présumable, d'ailleurs, qu'à Taide de soins mieux entendus, d'une hygiène plus prévoyante et de médications plus attentivement expérimentées, on parviendrait à diminuer notablement le nombre des échecs. On ne comprendrait point, en effet, que, dans une foule de circonstances, où le mal, proc'uit par une cause rapide, dépend, par exemple, d'une simple modification nerveuse, cette disposition ne s'effaçât pas, sinon spontanément, du moins sous des influences habilement combinées'et provoquant une perturbation en sens contraire.

Ici, comme en beaucoup de choses, il y a un juste milieu à conserver. Si un manque de foi trop absolu comporte des périls, une fausse sécurité aurait également les siens, en arrêtant l'essor des recherches, et en fomentant des espérances non justifiées par le résultat. Involontairement, nous partageons quelque peu, sur ce point, la circonspection de Georget. Comme à lui, les guérisons nous paraissent trop souvent sans certitude, sans consistance, et l'expérience nous fait aperce-* voir aussi, dans la manière d'envisager les suspensions, une cause naturelle de confusion et d'erreur. La marche de Tépilepsie est essentiellement capricieuse. Comment décider si une longue inmiunité décèle une cure réelle , ou si, quand les attaques se reproduisent, il s'agit ou non d'une récidive?

Ajoutons, suivant une observation presque unanime, que toute médication est, en général, suivie d'amendement dans les accès. Il s'opère alors une sorte de maladie médicamenteuse, qui, par la commolion physique ou le contre-coup moral, dé-

termine une interruption dans le cours des accidents, à l'instar des affections intercurrentes. Seulement, par un complément d'analogie, les phénomènes primitifs reparaissent dans la majorité des cas, dès que Faction du traitement \ient à cesser; en un mot, et quel qu'en soit le mobile, les rechutes sont fréquentes, et laissent ainsi Tobservateur dans une hésitation profonde.

En ce qui nous concerne, cette indécision se présente, chaque jour, dans notre service spécial de Bicêtre. Rien de plus ordinaire que des rémissions diversement prolongées. Par exemple, à côté de deux épileptiques qui ayant été sujets à des paroxysmes en quelque sorte incessants, s'en sont vus délivrés spontanément, il y a quinze mois, et dont, par suite, l'intelligence ainsi que la santé se sont raffermies, s'en rencontrent deux autres : l'un qui, après quatre années de santé parfaite, a été frappé de deux attaques, Tautre qui, après trois années d'immunité complète, a dernièrement éprouvé une crise violente. Rien même n'établit [)our nous la réalité de ces longues suspensions, et ne prouve, malgré le scrupule que les surveillants ont pu mettre à noter les accès, qu'il n'y en ait pas eu d'inobservés : les malades, on le sait, les oublient ou les dissimulent.

Sans devancer l'avenir, il nous semble donc, en définitive, qu'il est besoin d'autres recherches , de résultats plus précis, de faits moins contestables , avant de pouvoir sensiblement modifier l'opinion actuelle de la science sur la gravité pronostique du mal caduc. Au surplus, à en juger d'après l'extrême insistance avec laquelle il s'appesantit sur le diagnostic de ses exemples de guérison, la foi de M. Herpin lui-même serait, à cet égard, chancelante et peu solidement assise.

Quoi qu'il en soit, le pronostic ne doit pas être renfermé dans un cercle trop général : il faut, au contraire, l'individualiser, pour ainsi dire, aux cas particuliers qui, suivant les circonstances, font varier, pour chaque malade, les présomptions de succès ou d'incurabilité.

Sous ce rapport, la question des espèces s'offre en première

ligne. Boerhaaye, avec son habituel laconisme, formulait dans trois axiomes le pronostic de l'afTection : « Héréditaire, disait- « il, elle ne guérit pas; idiopathique , elle guérit rarement; « sympathique, elle est fréquemment curable. »

EpUepsie idiopathique. — On conçoit, à priori^ dans des conditions données de simplicité, la possibilité d'une terminaison heureuse pour l'épilepsie idiopathique essentielle : pure né\TOse, et tenant, comme Odier le suppose, à la seule excitabilité des parties, elle semble , en effet, susceptible de pouvoir disparaître avec le temps , ce puissant modérateur de l'excitabilité nerveuse. Son pronostic n'est donc point entièrement défavorable ; et Ton aurait incontestablement tort d'adopter, à l'exemple de Dehaen, la théorie de Tissot qui lui attribuait une gravité spéciale , en ce qu'elle dénotait , pensait-il , une dangereuse convulsibililité du cerveau.

Il n'est pas indifférent, suivant quelques auteurs, de considérer, en cette circonstance, la nature de la cause, son degré d'intensité, le plus ou moins de persévérance de son action. En général, les influences déprimantes, la peur, la misère, le chagrin, etc., imprimeraient au mal caduc un plus fâcheux caractère. Il en serait de même des émotions violentes. La colère, à en juger par les faits que cite Maisonneuve, laisserait des traces moins profondes. Des mobiles, légers en apparence, I>ourraient enfin, sous l'empire de certaines prédispositions cérébrales, acquérir une importance accidentelle. Ces assertions, (lu reste, ne s'appuient pas toutes sur des données bien positives.

Epilepsie héréditaire et connée, — Cette variété serait, contrairement à l'espèce précédente, presque inévitablement re- Ijelle aux efforts de la nature ou de l'art. Tenant à des vices d'oi^anisation, à des diathèses constitutionnelles, l'âge, loin d'en atténuer les effets, contribue plutôt à les exagérer : « Il n'est, dit Sennert, ni temps ni médecin qui la puisse com-

292 Pronostic.

battre. )> Tissot, Bosquillon et beaucoup d'autres en ont porté le même jugement. M. Herpin, à la vérité, ne lui suppose pas des conséquences si désastreuses ; mais ce savant confrère s'est montré si facile dans Tadmission de ses cures, et si enclin à reconnaître partout des indices d'hérédité, que son sentiment ne saurait ici prévaloir contre l'opinion commune.

On conçoit, toutefois, que certaines épilepsies héréditaires puissent exceptionnellement échapper à cette loi d'incurabilité. Il est, à n'en pas douter, des altérations natives que le prc^rès des années et les médications spéciales sont susceptibles de modifier avantageusement. Si le mal, par exemple, était lié, soit à une constitution strumeuse, soit à une dégénération syphilitique, on serait pleinement fondé à en attendre la disparition des moyens habituellement dirigés contre ces états morbides.

Epilepsie symptomatique. — Dans l'épilepsie symptomatique, le pronostic est divers. Lorsqu'elle dépend d'une désorganisation locale, sa terminaison est, pour l'ordinaire, plus ou moins rapidement funeste : la majeure partie des lésions du cerveau ou de ses enveloppes, cancers, tubercules, ramollissements, indurations, etc., tendent, non à s'amender, mais à s'accroître. Le péril est moins grand, les chances meilleures, lorsque les symptômes convulsifs sont occasionnés par la présence d'esquilles, de balles, de corps étrangers de nature à disparaître par l'extraction ; de tumeurs, soit vénériennes, soit autres, pouvant se résoudre à la faveur d'un traitement approprié.

Par la raison indiquée déjà pour l'épilepsie essentielle héréflitaire, il n'y a pas non plus à désespérer de la forme symptomatique, subordonnée à une disposition cachectique ou constitutionnelle.

Beaucoup d'exemples, recueillis par les auteurs, attesteraient la possibilité de guérir le mal caduc, entretenu ou provoqué par la pléthore.

En combattant par des moyens spéciaux la débilité ou la détérioration générale, on ne triompherait pas moins fréqiiem-

Inenty selon toute vraisemblance, des épilepsies causées par des déperditions de san^, d'humeurs, ou bien par Tamaigris^ sèment. Celles qui proviendraient de Tobésité seraient naturellement plus tenaces , puisqu'il est moins facile de neutraliser la tendance à l'embonpoint que de fortifier la constitution. U faudrait, au reste, pour fixer ce point de pronostic, que la science possédât des faits plus explicites et plus nombreux.

Quant aux cas résultant d'une suppression sanguine ou humorale, de la répercussion d'une affection psorique, d'une métastase goutteuse, rhumatismale ou autre, on tirerait une présomption favorable des guérisons ou des améliorations que procurent alors, assez fréquemment, le retour des accidents primitifs ou les lésions artificiellement formées pour les suppléer.

Le mal est-il dans la dépendance d'un principe syphilitique? Upeut céder, en bien des circonstances, comme l'établissent les recherches deCuUerier, Maisonneuve et M. Ebrard de Jujurieux, à l'influence soutenue d'un traitement antivénérien.

Est-il sous la domination saturnine? Trop souvent, il participe à l'excessive gravité des phénomènes d'intoxication auxquels il s'associe, et dont il contribue lui-même à accroître le danger. Le rapport qui les unit est, d'ailleurs, si intime que quand les symptômes plombiques, par une moindre intensité ou l'heureux effet des remèdes, viennent à disparaître, rarement, ditM.Tanquereldes Planches, le mal caduc leur survit.

L'épilepsie alcoolique suggère de semblables observations. Toutefois, elle ne menace pas ordinairement l'existence d'une manière aussi immédiate ; elle n'aboutit même qu'exceptionnellementàune terminaisonfuneste. Soitvertu particulière, soit périodicitémécaniquenée de l'habitude, le mal persiste souvent après la cessation des phénomènes ébrieux. Ajoutons que les congestions cérébrales, dont peut s'accompagner cette forme épileptique, la rendent quelquefois dangereuse, notamment dans la phase suraiguë du delirium trêrnem.

Î9* PnONOSTIC.

Une perspective, en quelque sorte identique, s'offre encore à Fappréciation pour diverses épilepsies du même genre, c'està-dire dans lesquelles les convulsions se confondent avec uii autre ensemble de symptômes. A part le pouvoir périodique, capable, en dépit des efforts, de perpétuer la maladie, le résultat dépend alors du degré de curabilité de Taffection dont les accès ne sont qu'une des manifestations. Les paroxysmes, qui surgissent, entre autres, dans la période d'invasion des fièvres continues et exanthématiques, s'évanouissent presqu'infailliblement avec le trouble cérébral et fébrile qui leur donne naissance.

U n'en est pas, tout à fait, de même de ceux qui se déclarent pendant la convalescence. La plupart, sans doute, s'efiacent progressivement avec le raffermissement de la santé ; mais, bien souvent aussi, ils se reproduisent indéfiniment de manière à se rapprocher des cas ordinaires ; ce que j'ai mentionné pour le choléra ; ce qu'on observe, quelquefois, pour la fièvre typhoïde et l'état puerpéral.

De toutes les variétés épileptiques, celle qui succède à la fièvre intermittente^ en revêt le type et en emprunte le génie, est, peut-être. Tune des plus susceptibles d'une issue favorable, puisqu'en général, il suffit, pour la combattre avec succès, de lui opposer la médication antipériodique.

Epilepsie sympathique. — En ce qui concerne les épilepsies sympathiques, la mesure du pronostic s'établit également d'après le plus ou moins de résistance qu'offre la cause morbide à l'action de la nature ou de l'art. L'arrêt médical à porter relève ici directement du diagnostic de la lésion d'où émanent les symptômes convulsifs, de la persistance qu'on lui suppose, des suites qu'elle peut entraîner.

L'opinion a peut-être exagéré la bénignité relative de cetle espèce nerveuse. 11 est certain, du moips, que, dans l'énumération des guérisons, on a eu plus égard à quelques faits ayant un point de départ à l'extérieur, qu'à ceux vraisemblablement

plus nombreux, mais peu saillants, qui dérivent d'un désordre viscéral.

S'il s'agit d'une altération superficielle, aisée à reconnaître, accessible aux moyens chirurgicaux, comme seraient la piqûre d'un nerf, une tumeur fibreuse placée sur son trajet, un corps étranger siégeantdans les tissus, un abcès, une carie, etc., on conçoit tout ce qu'on doit attendre, alors, des opérations qui s'attaquent directement au mal même, ou des applications topiques, propres, sinon à le guérir toujours, du moins à en atténuer les edets.

L'épilepsie dentaire, pour les enfants comme pour les adultes, présente, sous ce rapport, des chances relatives, puisque, suivant l'occurrence, l'incision des gencives, le frictionnement des dents ou leur extraction suffisent souvent pour mettre un terme aux crises.

Néanmoins, dans ces diverses occasions, la réussite est loin d'être constante. Parfois, les accès continuent, soit que la cause présumée n'ait point été la véritable, ou que, sous l'influence répétée des mouvements spasmodiques, l'organisme, comme nous l'avons déjà exprimé fréquemment, ait contracté une aptitude favorable à leur reproduction.

Quand l'affection est interne, le pronostic s'aggrave. Les attaques résultant d'une lésion chponique du cœur ou de la poitrine sont nécessairement incurables. On en pourrait dire autant de celles qui tiennent à un vice semblable du foie, de la i'ate, des reins, ou à la présence de calculs dans ces organes, si ce n'est, qu'en ce dernier cas, l'expulsion spontanée ou provoquée des concrétions morbides, ne vienne à ouvrir au patient une voie de salut, à la vérité, très-hasardeuse.

Moins inquiéL'mte, l'épilepsie gastro-intestinale guérit quelquefois. En général, pourtant, elle se montre rebelle; ce qui tient, non point, certes, à l'intensité convulsive admise par quelques auteurs et déniée par d'autres à juste raison , mais à ce qu'elle est d'ordinaire subordonnée à une affection organique, difficilement modifiable, et donnant lieu surtout à des recru-

descences qui ne permettent pas, au sein des améliorations les plus appairentes, de nourrir une complète sécurité.

Des probabilités favorables existent pour l'épilepsie véritablement vermineuse, ainsi que le démontre un certain nombre de succès enregistrés dans Fhistoire de Fart, et qui doivent à leurs circonstances spéciales un caractère de réalité non équivoque. La variété des entozoaires n'est pas, du reste, sans influence sur le plus ou moins de facilité des cures. On aurait, par exemple, à triompher d'une résistance plus opiniâtre, lorsque le mal est entretenu par le ténia que lorsqu'il est produit par les lombrics et les ascarides. Par malheur, nous l'avons dit, les vers ne sont fréquemment qu'une complication, et, dès lors, leur expulsion ne fait que tempérer les convulsions sans les détruire.

On doit placer sur la même ligne, quant aux présomptions de curabilité, Tépilepsie utérine, dont s'est spécialement occupé Sennert, et àlaquelle un de nos savants confrères, le docteur Marrotte, assigne trois conditions pronostiques.

A ses yeux, le jugement à porter, quelle que soit l'intensité des crises, ne serait pas moins favorable que celui de l'hystérie; mais il varierait suivant Tétat des individus. Si les accès dépendent simplement d'une irritation utérine, on peut en espérer la guérison. Quand, à l'action de l'utérus, se joint une cause morbide, influant, à différents degrés, sur la pix)duction ou la repi-oduction des accidents, les chances sont plus incertaines. M. Marrotte range, enfin, dans une troisième catégorie, les cas de dysménorrhée ou d'aménorrhée , qui donnent au mal une ténacité exceptionnelle, alors surtout qu'ils sont l'expression d'une altération organique quelque peu profonde.

Presque tous les auteurs, sans y mettre la même précision, ont pressenti les distinctions de M. Marrotte. On a, en particulier, remarqué que, lorsque les paroxysmes épileptiques précèdent chez les filles nubiles la première éruption mensuelle, ils ne résistent pas, d'ordinaire, à l'établissement fonctionnel de la puberté.

Importantes à considérer dans la question du pronostic, les espèces convulsives ne la dominent pas entièrement. La nature des crises, leur intensité, leur fréquence, leur marche, leurs complications, leur degré d'ancienneté, leurs suites, en un mot, les influences diverses susceptibles de les aggraver, de les atténuer ou même de les faire disparaître, réclament également une part d^attention et d^examen.

Natiu^llement, on a dû penser que plus les crises étaient violentes, plus, en raison de l'ébranlement et des arrêts de circulation qu'elles déterminent, elles devaient être dangereuses, et par la dégénérescence physique qui en est la conséquence, et par la prédisposition périodique qu'elles affermissent.

Une idée, pourtant, s'est insinuée dans la science. On a supposé qu'au double point de vue de la dégradation cérébrale et des éventualités de la guérison, les vertiges étaient plus graves que les attaques elles-mêmes. Cette théorie a-t-elle pour base des faits avérés, ou seulement une prévention née de la manière dont on interprète les phénomènes?

Il est à croire qu'en attribuant moins de portée à ime forte crise qu'à un faible accès, et qu'en rattachant ce dernier à une modification plus profonde, on ne s'est arrêté qu'à une vue générale, à une distinction d'ensemble. Les vertiges étant plus multipliés, quoique moins intenses, on a compensé la véhémence par le nombre ; ou plutôt, on a présumé que leur répétition, au lieu de dépendre d'une simple disposition nerveuse, provenait d'une lésion fixe, matérielle, soumise à un développement fatal et comportant une issue funeste.

En effet, la fréquence des attaques nous semble entraîner plus de péril encore que leur intensité. Les manifestations épileptiques, par leur succession rapide, ne permettent point au cerveau de s'équilibrer suffisamment pour offrir à de nouveaux chocs une énei^que résistance. L'habitude se fortifie; elle devient difficile à rompre; il s'établit graduellement, par la permanence congestionnaire, de sourdes altérations qui engendrent de l'engourdissement, de la stupeur, de la paralysie et

riinminence d'une terminaisou que Tart devient impuissant à retarder.

Les épilepsies qui se reproduisent par paroxysmes ou itat de mal sont spécialement très-dangereuses; car, il en résulte or- •dinairement des coups de sang dont quelques-uns finissent par abréger Texistence.

On doit mieux présumer des épilepsies à intervalles éloignés. La plus simple réflexion indique que des attaques ne se répétant que tous les six mois, tous les ans ou tous les deux ans, ne sont pas de nature à atteindre aussi essentiellement les fonctions vitales, et que, sans rendre peut-être la cure plus •certaine, elles semblent évidemment se prêtera une longévité plus considérable. En outre, les suspensions durables, soit qu'on les regarde comme de simples rémissions, ou comme des guérisons positives, deviennent d'un bon augure, surtout alors que les accès, ayant été très-multipliés dans le cours de la maladie, se sont, sous le rapport de la fréquence, successivement amendés.

Il ne faudrait point, toutefois, attribuera ces assertions une importance trop absolue.

L'épUepsie nocturne est réputée, sans preuve, plus rebelle que l'épilepsie diurne. S'il faut en croire M. Herpin, cette résistance appartiendrait plutôt aux cas où se produirait ime sorte d'égalité entre les accès de nuit et de jour; mais il convient qu'à cet égard, on ne saurait tirer des faits une conclusion formelle.

Une condition , celle de l'ancienneté, tient sa place dans le pronostic. Seulement, son degré de gravité demeure fort équivoque. On voit des épileptiques dont la maladie récente va s'aggravant, en dépit des eflbrts et des particularités favorables d'intensité, de fréquence et de santé générale ; d'autres , au contraire, dont l'affection de longue date subit d'heureuses modifications, s'efface et disparait même avec la vieillesse. A la vérité, ce changement inespéré ne saurait être toi^ours considéré comme une guérison avérée, puisqu'il arrive quel-

PRONOSTJC. 209

quefois, comme pour d'autres états pathologiques, que la lésion, qui, dans son premier développement, cause les convulsions épileptiques, cesse de s'exprimer sous cette forme, quand Taltération devient plus profonde; ce qui subordonne, dans ce cas, la cure de l'épUepsie à une progression réelle de la désorganisation qui l'a produite.

Indépendamment de ces circonstances, les phénomènes anormaux dont se compliquent parfois les accès, et qui en font varier la physionomie, fournissent encore à l'appréciation du mal des données intéressantes. Le coma prolongé, indice d'une épilepsie symptomatique ou d'une tendance à la distension vasculaire, est d'un augure fâcheux. Une présomption également défavorable s'attache aux vomissements réitérés; le retentissement convulsif, qui s'opère alors sur les organes de la digestion, dénotant ou laissant craindre une dégénération organique promptement funeste. Les crises qui s'accompagnent d'une gène extrême de la respiration, où l'asphyxie parait imminente, ont fréquemment, pour conséquences, de graves désordres encéphaliques ou pulmonaires. 11 serait inutile d'insister sur le danger de celles dans lesquelles le malade, tombant violemment sur la tête, est exposé à des blessures mortelles. Suivant Quarin et Portai, les chutes soudaines sont plus redoutables encore , en ce qu'elles accusent généralement une lésion cérébrale, et mettent, en bien des cas, l'épileptique dans l'impuissance de réclamer des secours ou de se garantir lui-même. Enfin, toutes les fois que les convulsions affectent une moitié du corps, et qu'il s'y joint surtout de la débilité paralytique, cette atteinte partielle est un témoignage presque infaillible d'une altération analogue, localisée, plus ou moins profonde, cancer, ramollissement, foyer apoplectique, dont le propre est de subir un développement gradué et, pour ainsi dire, inévitable.

Le délire plus ou moins furieux , l'agitation maniaque qui se déclarent chez les épileptiques, ajoutent sensiblement à la gravité de l'affection. Pourtant, ce désordre intercurrent, tout

accidentel chez certains individus, et qui, si la maladie élaif curable, ne constituerait point un ob<itacle insurmontable à la guérison, est, en général, moins périlleux que cette autre complication, appelée par nous congestion méningilique, qui se reproduit à la moindre incitation, amène un redoublement des crises où elle a pris naissance, et finit par donner rapidement la mort.

Une stupidité permanente, dégénérant en démence, et la marche croissante de la paralysie entraînent forcément Fincurabilité. Ce triste résultat n'est pas moins probable lorsque raflaiblissement de la sensibilité générale ou partielle, Tamaurose, la perte de Fouie ou du tact trahissent la lente formation d'un abcès dans le crâne, ou le progrès latent de quelque ramollissement de Tencéphale.

On peut voir encore une indication alarmante dans la coexistence de ridiotisme et de Tépilepsie. L'idiotie, toutefois, perdrait de sa signification menaçante, si, produit des crises nerveuses, et ne correspondant point à une désorganisation locale, il était, dès lors, permis d'espérer qu'on remédierait à l'infirmité mentale en guérissant le mal caduc.

Plaçons, enfin, sur la même ligne une foule de maladies chroniques, de détériorations des organes engendrées par la succession des accès, et qui, inquiétiintcs déjà par leur nature propre, trouvent un véhicule incessant dans le renouvellement des convulsions.

Le pouls, de son côté, subit des oscillations qui ne sont point àdédaigner.Sarégularitcest naturellement une condition heureuse. Lorsque, au contraire, il reste irrégulier, violent, accéléré, pendant l'intervalle des crises, la situation s'aggrave pai* suite de la gêne circulatoire, ordinaire prélude d'affections cérébrales, de congestions pulmonaires et de désordres digestifs.

A l'exception des cas, presque toujours mortels, où le mal frappe les nouveau-nés, on s'accorde généralement à reconnaître aux épilepsics du jeune âge un caractère plus rassurant qu'à celles qui se manifestent aux autres périodes de la vie.

Fréquemment , en effet , les premières se dissipent spontanément, ou, comme le remarque Tissot, elles ne résistent pas à la puberté, même après récidive.

Néanmoins, Hippocrate et les anciens se sont, suivant nous, trop avancés en déclarant incurables les attaques survenues après vingt-cinq ans. La vieillesse même ne donne pas lieu constanunent, malgré l'opinion de Sennert, à des inductions pronostiques absolument défavorables, puisque l'activité du mal, si capable d'augmenter la projiension naturelle à l'apoplexie, peut, quelquefois, par Feffet des années, s'affaiblir avec la susceptibilité nerveuse.

Le sexe n'a pas une influence proportionnelle bien déterminée. Les appréciations, à cet égard, sont fort diverses. Viro$ mulieribus facilius remediari , dit Scribonius. M. Herpin croit , au contraire , que , proportion gardée , le nombre des guérisons est plus considérable chez les femmes. La puberté, d'après Tissot, ne triompherait que des épilepsies qu'elle a fait naître.

On a supposé, plutôt que démontré, la prédominance exercée sur l'intensité des crises par la constitution sanguine. Les tempéraments nerveux auraient surtout pour résultat d'entretenir le mal et d'ajouter à sa durée. Les tempéraments scrofuleux et mélancoliques seraient aussi des circonstances aggravantes.

En général, favorisés par une température douce et uniforme , les retours sont souvent accélérés et la cure entravée par les saisons rigoureuses et les variations atmosphériques.

Cette remarque est applicable aux climats dont l'action salutaire ou nuisible dépend des conditions que nous venons de signaler. En les supposant hostiles à Torganisation des malades, ils ne constitueraient, du reste, un élément pronostic fâcheux qu'autant que, par le déplacement, on ne pourrait leur en substituer de meilleurs.

Parmi les professions, celles de cérusier, de chauffeur, d'écrivain ou autres, dont nous avons précédemment indiqué

les inconvénients; certaines habitudes , ronanisme, l'ivrognerie, la colère, etc., sont aussi de nature à exagérer la maladie et à précipiter son dénoûment.

Il en est de même encore de chagrins renaissants, d'une existence trop laborieuse, et surtout d'une misère profonde, incompatible avec un régime, des soins et le repos nécessaires.

A son tour, le mariage est communément préjudiciable. Il ne concourt guère à la guérison que dans les cas où il rétablit chez les femmes des fonctions dont Tirrégularité seule avait occasionné les spasmes nerveux, et dans les circonstances, plus rares encore, où les sensations voluptueuses viennent apaiser, exceptionnellement, Forgasme utérin qui porte le trouble dans l'économie.

La grossesse se présente sous deux aspects. En s'associanl au mal caduc, elle amène fréquemment dans son cours une interruption susceptible, quoique rarement, de devenir définitive. Loi'sque l'épilepsie est, au contraire, le produit de la gestation, elle ne reparaît presque jamais après la délivrance. Il faudrait, cependant, en excepter, d'après Landré Beauvais, les attaques plus persistantes et moins curables qui se manifestent à une époque voisine de l'accouchement.

Il est ici, en passant, une réflexion à faire quant à la grossesse : certaines épilepsies, par un procédé mécanique spécial, pourraient être modifiées sous son influence , notamment la variété de l'espèce utérine, provenant d'une tumeur de la matrice ou d'un engorgement de l'ovaire : on a vu le dévelopjiement du globe utérin, vraisemblablement par l'effet de la pression, contribuer à résoudre ainsi des engorgements chroniques invétérés. On s'explicpie, du moins, de cette façon, comment certaines femmes ont pu , après l'enfantement, jouir d'une santé meilleure que par le passé.

L'épilepsie, consécutive aux couches, est particulièrement opiniâtre.

Est-il besoin de remarquer qu'un état valétudinaire crée des obstacles à la guérison? M. Herpin affirme n'avoir obtenu

d^améliorations notables que chez des personnes douées d'une bonne complexion, et dont la constitution n'avait point souffert.

Ajoutons, en terminant, que les suspensions, amenées dans répilepsie par les affections intercurrentes , tendraient à en faire préjuger la complète disparition, s'il s'était écoulé mi long intervalle sans accès.

On verra, dans le chapitre suivant, ce qu'on doit attendre, au point de vue curatif , des efforts spontanés de la nature, ou des moyens hygiéniques et thérapeutiques plus ou moins préconisés.