Guérison

28o DE L'ÉRYSIPÈLE DE LA TÊTE.

Obs, XLIV. — Belliard , p#iitonnier^ âgé de 28 aps , constitution très-forte , a eu , dans l'espace de trois ans , deuxérysîpèles, qui ont cédé à des saignées et à l'application de sangsues. —2 mars, après avoir été occupé^ pendant plusieurs jours, à des travaux sur le Rhin , il ressentait des douleurs très vives dans le trajet du nerf sciatique et poplité externe. La douleur persistant, il entra à l'hôpital le 5, où il offrit tous les symptômes de la sciatique. Deux saignées pratiquées les deux premiers jours et un vésicatoire placé sur la tète du péroné ne diminuèrent pas les douleurs. ■ — 18. Apparition d'un érysipèle au côté gauche du visage, qui s'étend bientôt sur toute cette partie et sur le front. — 21. Tuméfaction, chaleur, rougeur, douleurs considérables ; les paupières surtout sont le siège d'un gonflement remarquable. Insomnie, céphalalgie^ pesanteur de tète; le pouls est dur, fréquent^ la peau chaude^ la langue un peu rouge à ses bords, soif vive; diarrhée légère : une saignée de 10 onces et deux épistaxis produirent une diminution dans les symptômes. La douleur névralgique ne se fait plus sentir que par intervalles, et disparaît insensiblement. L'érysipèle parcourt la marche ordinaire à cette affection; l'engorgement des paupières diminue, l'épiderme tombe par larges écailles et le malade est guéri de cette phlegmasie et de sa sciatique (Malle. Loc. cit.^ p. c548.)

Obs. XLV. — Un manœuvre, âgé de cinquantecinq ans, fit une chute sur la tète d'un lieu peu élevé; transféré à l'Hôtel-Dieu, le 3 avril 1812, il offrait

une plaie légère au sommet de la tête, et une autre un peu plus considérable à la tempe droite.

Les trois premiers jours, il ne survint aucun accident.

Le quatrième jour, délire furieux, face animée, langue sèche^ pouls fréquent et dur, insomnie : saignc'c du pied, potion avec cinquante gouttes de laudanum. Ces moyens n'apportent aucun calme.

Les jours suivans, les symptômes deviennent plus intenses ; l'inflammation, d'abord bornée aux environs de la plaie du sommet de la tête, se prolonge bientôt au cuir chevelu et à la face, en même temps continuation du délire, vociférations continuelles, langue sèche , défaut absolu d'appétit , amaigrissement sensible de tout le corps.

Huitième jour. On pratique une incision cruciale sur la plaie située au sommet de la tête, et l'on place de la charpie entre les lambeaux : sinapisme aux jambes; à l'intérieur, eau de veau.

Neuvième jour. Cessation du délire, diminution de l'inflammation des tégumens du crâne; on excite la suppuration de la plaie.

Dixième et onzième jour. Retour du sommeil et de l'appétit, résolution complète de l'inflammation, desquammations de la peau, du crâne et chute d'une partie des cheveux.

Quinzième jour. Le malade sort guéri, seulement son intelligence un peu faible , paraît avoir été altérée par l'intensité du délire. (Pâtissier. Clinique de Dupujtren^ loc, cit. p. 46.)

Obs. XLVI. — Au n. &Q dé la salie Sainte-Marthe est couché depuis quelque temps un malade, dont l'affection n'avait pu être bien caractérisée. Il est âgé de ^4 anSi d'une assez bonne constitution, mène des chevauxet transporte des pierres à Paris. Depuis quatre mois, ulcères qui ont détruit plusieurs portions des tégumens du crâne. Il avait reçu les soins de plusieurs médecins; quelques-uns, croyant à une cause vénérienne, (le malade avait été affecté de cette maladie), lui firent subir plusieurs traitemens qui n'apportèrent aucune amélioration dans son état ; un des derniers qu'il consulta ouvrit quelques abcès qui s'étaient formés sous les tégumens; mais les collections purulentes occupaient la partie supérieure du crâne; on ne pratique pas de contre-ouverture aux parties déclives du crâne j pour permettre l'écoulement de la suppuration; il en résulte un décollement de presque tous les tégumens crâniens, des ulcères, des fistules, la perte de l'œil gauche, et une nécrose des deux tiers de la table externe du crâne. C'est dans cet état qu'il a été amené à l'Hôtel-Dieu. On croit aux suites d'une affection vénérienne, traitement antisyphilitique, pas de soulagement. Dupuytren reconnaît alors que cette affection est due à un érysipèle phlegmoneux; puis le malade se ressouvient d'être tombé sur la tête en chargeant de moellons une de ses voitures; quelques jours après cet accident, malaise, céphalalgie, insomnie, bientôt douleurs vives à la tête , inflammation œdémateuse dos tégumens du crâne qui s'est propagée à la face, la peau s'enfonçait

sous la pression du doigt et conservait long-temps son empreinte , sensibilité exti ême de la peau du crâne, fièvre violente. Aucun médecin ne fut appelé, état comateux puis suppuration.

Alors il réclame des hommes de l'art, qui eurent recours aux moyens précédemment indiqués

Voici Tétat dans lequel il entra à THôtel-Dieu : ulcère large occupant la portion droite du coronal , remontant vers la suture de cet os avec les pariétaux en suivant la direction, et venant se terminer en s'élargissant à la tempe du côté opposé. Second ulcère de la largeur d'une pièce de six francs, occupant tout le pariétal droit; d'autres plus petits occupent les côtés opposés de la base de l'occipital ; enfin, douze plaies, tant ulcères que points fistuleux. Un de ces derniers, partant de l'ulcère qui occupe le coronal , est venu passer sur l'arcade orbitaire du côté gauche, et , en y laissant pénétrer la suppuration , a détruit l'œil. — Dupuytren sonde les abcès , reconnaît une nécrose du frontal et du pariétal gauche. A l'aide d'une pince, il enleva plusieurs portions de la table externe du frontal jusque près du sinus, et une tenaille incisive acheva de séparer la table externe nécrosée du pariétal droit. Ces portions d'os, lavées et réunies, forment à peu près les deux tiers du crâne; leurs faces externes sont lisses, polies, tandis que leurs faces internes sont rugueîises.^ — Mardi , 6 novembre, vingt-quatre heures après l'opération , le malade est très-bien. — Jeudi , ay décembre, presque toute la table externe et une grande

portion de la table interne ont été enlevées à là suite de leur nécrose, ces. parties d'os réunies forment plus des deux tiers du crâne. Quelques accidens , la fièvre-j le dévoiementj étant survenus, Dupuylren a suspendu renlèvement des portions d'os qui restent; si le malade survit, si pendant le travail éliminatoire qui reste à se faire il n'éprouve plus d'accidens, il ne lui restera que les méninges pour protéger le cer^ veau. Il serait facile de suppléer à la perte de la voûte osseuse par une calotte en cuir bouilli. Autant de temps, dit Dupuytren, que l'arachnoïde ne sera pas mise à nu, on^pourra conserver quelque espoir de guérison. On craint qu'il n'existe entre la table interne et la dure-mère une collection purulente; il serait inutile de recourir ici à l'application d'une couronne de trépan pour donner issue à la suppuration, car il existe des ouvertures à la table interne. On soutient le malade par îes toniques. ( Aussandon. Clinique de Dupujtren. Lanc et. franc, ^ t. YI^ p. 449 et 535. i832. )

i3° DE l'érysipele du tronc.

L'érysipéle du tronc est surtout remarquable par la forme qu'il prend le plus communément^ et qui représente celle d'une demi-ceinture ou d'une ceinture entière; disposition qui l'a fait nommer zona ^ zoster y hemizona: cette altération est connue dès la plus haute antiquité. Pline avait même porté sur son pronostic une sentence beaucoup plus célèbre

qu'elle n'est juslifiée par les faits; il avait dit en parlant de cet érysipélc : si cinxerit ^ enecat. Or, nous en avons vu deux formant une ceinture entière, et dont les caractères n'ont pas été plus graves que ceux de l'hémizona; des faits de ce genre se trouvent également consignés dans les observateurs. Une difficulté se présente ici : doit-on ranger le zona dans la classe des érysipèles? Les avis sont partagés; il peut exister de bonnes raisons pour et contre; nous ne chercherons pas même à les apprécier; nous suivrons l'opinion qui nous semble moins contestable^ et qui de plus a l'avantage d'être la plus ancienne et la plus généralement partagée. D'ailleurs ce vice de position , en admettant qu'il existât, ne présentera rien de contraire au diagnostic et au traitement de la maladie.

Lassus : a Le zona , ceinture de feu , ceinture dartreuse, est une affection cutanée qui participe de l'érysipèle et de la dartre..,, elle n'attaque que les adultes et jamais les enfans; .... se manifeste surtout chez les personnes d'un tempérament bilieux.... ordinairement sur un des côtés de la poitrine ou du bas-ventre^ par l'apparition de petites vésicules blanches, séreuses, delà grosseur d'un grain de millet, qui se réunissent par plaques et forment sur ïla peau, qui devient très-rouge, une demi-ceinture large àe quatre à cinq travers de doigt ^ laquelle s'étend depuis le sternum jusqu'aux vertèbres dorsales, d'un seul côté.... sans jamaisfaire le tour du tronc... la rougeur de la peau augmente, prend une teinte éry-

sipélateuse , les petites vésicules s'ouvrent et il s'établit une exsudation séreuse puriforme, quelquefois aussi abondante que celle d'un vésicatoire.... sa durée est de ^5 à 3o jours. » (Loc. cit, p. 12.)

Renauldin : « L'érysipèle qui entoure en manière de demi-ceinture quelque partie du tronc comme • la poitrine^ le dos, l'abdomen , a, par cette raison, reçu le nom de zona^ zoster. Il est caractérisé par des vésicules très-rapprochées qui couvrent en partie la rougeur érysipélateuse et qui sont de couleur blanche ou rougeâtre , nous ignorons pourquoi dans ces derniers temps on a voulu ranger cet exanthème aigu dans la classe des affections *dartreuses dont il diffère évidemment par ses symptômes, sa marche, sa durée et son traitement. » (Lot. cit. p. 1Q2»)

Pinel : « Le zona a des symptômes et une marche qui paraissent le rapprocher également de l'érysipèle et de la dartre... ses prédispositions, ses causes^ sont peu connues, elles paraissent être en grande partie les mêmes que celles de ces deux maladies... cette éruption inflammatoire est surmontée de vésicules ou de petites pustules très-rapprochées.)) {JjOC. cit. p. .90 et 92.)

Boyer : « L'érysipèle pustuleux ou zona, zoster , est une inflammation de la peau qui paraît affecter plus particulièrement le tissu réticulaire de cette membrane, et qui est toujours accompagné d'une éruption de pustules nombreuses et rapprochées. Cette espèce d'éiysipèle est caractérisée par une rougeur plus ou moins vive, disposée autour du

corps en forme de bande, demi-circulaire , continue ou composée d'une suite de plaques, par des pustules qui couvrent la rougeur et qui la précèdent quelquefois, par des picotemens et une douleur cuisante qui précèdent et accompagnent l'éruption érysipélateuse , enfin par le dessèchement des pustules et leur transformation en croûtes qui tombent sans se renouveler et terminent la maladie dont la durée est de 20 à 3o jours il participe de la dartre et peut avoir son siège dans toutes les parties du corps , mais il se manifeste ordinairement sur le tronc... il dépend toujours d'une cause interne. « (Lot. cit, p. 26 et 28.)

Marjolin : « L'érysipèle pustuleux ou zona diffère de l'érysipèle simple , parce qu'il est constamment produit par cause interne; il est ordinairement sporadique^ quelquefois épidémique, il affecte de préférence les adultes et les vieillards, paraît surtout au printemps et dans l'automne, attaque ordinairement le tronc, y forme une demi-ceinture qui peut être transversale ou oblique, est presque toujours précédé de symptômes bilieux généraux.

La partie qui doit être affectée rougit avec chaleur âcre^ douleur vive , prurit insupportable , tension , etc. ; paraissent ensuite des vésicules de la grosseur d'un grain de millet , transparentes , circonscrites par une aréole inflammatoire. Leur sérosité devient trouble, s'écoule après l'ouverture de la vésicule, irrite les parties, augmente l'inflammation , se dessèche et forme des croûtes. » (Leçons orales^ 181 3.)

^88 DE L'ÉRYSIPÈLB DU TRONG.

Bateman : « Le zona, zoster ou shingles est regardé comme une variété de l'érysipèle par les uosologistes et par plusieurs praticiens; mais cet état est invariablement une éruption de vésicules, non de bulles, et présente tous les autres signes caractéristiques de rherpès. Cette maladie suit une marche semblable à celle de l'exanthème accompagné de fièvre. Elle est précédée d'anorexie, frisson, etci Le malade commence par éprouver sur quelque partie du tronc un sentiment de chaleur, de démangeaison et de fourmillement. L'on aperçoit sur les parties douloureuses, plusieurs taches rouges, irrégulières, situées à peu de distance l'une de l'autre. Ces taches deviennent proéminentes, plus nombreuses et sont réunies entre elles; leur surface est vésiculeuse, leur volume augmente, elles deviennent dans l'espace de ^4 heures, grosses comme des petites perles et sont remplies d'un fluide qui leur donné un aspect transparent. Le diamètre des pelotons des vésicules varie depuis un jusqu'à i ou 3 pouces^ et une inflammation vive se manifeste à leur base et se propage sur les parties ambiantes. De nouvelles vésicules s'élèvent successivement pendant 3 ou 4 jours... ordinairement elles entourent le milieu du corps, elles ont la forme d'un demi ceinturon ou du baudrier d'un épée qui passe sur l'épaule. Pendant que de nouveaux pelotons vésiculaires se développent, les anciennes vésicules perdent de leur trans* parence, sont laiteuses ou jaunes dés le quatrième jour, leur base et le liquide qu'elles contiennerit^

prennent une couleur bleue et livide^ les nouvelles vésicules deviennent coniluentes, elles s'aplatissent de manière à ce que plusieurs d'entre elles sont presque oblitérées. Elles sont ordinairement ouvertes à à cette époque et elles donnent issue à un liquide se» reux qui se transforme en croûtes noires destinées à remplacer les vésicules. Ces croûtes sont bient<î>t très consistantes, et elles adhèrent à la peau d'une manière très forte jusqu'à ce qu'elles se détachent ce qui arrive vers le douzième ou le quatorzième jour, etc. » (^Loc. cit. p. 278 et 279.)

Brett, Cazenave et Schedel : «Le zona a été regardé comme une espèce d'érysipèle et cette erreur est tellement peu fondée qu'il suffît presque de la signaler... Il est caractérisé par la présence de plaques irrégulières, d'étendue variable^ d'un rouge vif qui sont recouverts de vésicules agglomérées et qui se présentent sous la forme d'une demi-ceinture ou zone sur le tronc ou les membres, ordinairement c'est d'un point de la ligne médiane du corps que part la zone pour se rendre au point opposé sans jamais dépasser cette ligne. » (Zoc. cit. p. 109.)

Alibert : « Le zoster eczème , se manifeste par une éruption de vésicules agglomérées qu'entoure une auréole rouge et inflammatoire. Ces vésicules se rassemblent communément en manière de ceinture sur un des côtés du corps, depuis l'épine du dos jusqu'à la ligne blanche... On l'observe aussi sur une des parties latérales du cou y figurant une sorte de cravate; ou une jarretière autour des genou^c. Il y détermine

2f)o DE L'ERYSiPÈy: Mî fïRONC.

une sensation brûlante et prurigineuse. Après quelques jours les \6sicules se dessèchent et laissent sur la peau des taches rougeâtres qui disparaissent avec le temps. j) {Loc. cit. p, Sp.)

Rayer : L'herpès zoster est ainsi nomme' parcequ-il apy>arait le plus ordinairement sur un des côtés du corps, sous la forme d'une bande demi-cîrculaire formée pai: plusieurs groupes de vésicules agglomérées susceptibles de se transformer par leur réunion en bulles irrégulières et dont la guérison est ordinairement complète après 2, 3 ou 4 septénaires. L'éruption peut être discrète... plus rarement confluente...je n'ai point observé le zona sous forme chronique... il peut se développer sur toutes les régions du corps, le plus souvent sur le tronc, quelquefois au cou , au cuir chevelu, aux bourses et sur les membres; comme l'érysipèle et plus rarement que lui, il est quelquefois précédé de frisson, de céphalalgie, etc.» (Loc. cit p, 33o.)

Roche et Sanson :«Une éruption successive de taches rouges, surmontées de vésicules transparentes et de pustules blanches et rouges, disposées en denii^ ceinture depuis la colonne vertébrale jusqu'à la ligne médiane, autour du thorax ou de l'abdomen avec ardeur et vive démangeaison de la peau, quelquefois avec symptômes de gastro-entérite ; cette éruption , disons-nous, a reçu le nom de zona.» {Loccit.^ p. 319.)

Broussais ; a Des pustules paraissant à la surface de l'érysipèle, onejî voit dans presque toutes les v^-

riôtcs , mais plus particulièrement dans le zona qui est un crysipéle comme un autre, qu'on nedoit point isoler maigre sa forme particulière. Si l'on objecte qu'il est en rapport avec des affections gastriques, je répondrai qu'il peut être indépendant et primitif comme les autres, je l'ai bien constaté.» (Zoc. cit.^ p. 109). Le zona {zoster^ igjiis sacevy Pline; zona ignea^ Hoffmann; ceinture de feu, ceinture dartreuse, herpès cenchria$ ^ Lassus; érysipèle pustuleux, Boyer, Marjolin ; eczéma zoster^ Alibert ; shingles^ Bateman; herpès zoi-^er, Biett, Cazenave, Schedel , Rayer ; érysipèle miliaire de quelques auteurs, est une inflammation érysipélateuse, participant, quant à sa forme, des caractères de l'éczème et de l'exanthème; quant à ses prédispositions, ses causes, sa marche et son traitement, offrant à peu près toutes les conditions de l'érysipèle bilieux c, peut affecter toutes les parties, mais son siège de prédilection spéciale est le tronc sur lequel il se développe ordinairement à la portion thoracique, plus rarement à l'abdominale, et de manière à parcourir presque toujours obliquement l'une des moitiés de la circonférence , de la liorne blanche à la série des épines vertébrales. Dans quelques dispositions très rares on l'a vu former un cercle complet. Il affecte communément l'âge viril, les tempéramens bilieux, se manifeste surtout vers la fin des étés brûlans, sous l'influence d'une mauvaise alimentation , des viandes faisandées, salées, etc. etc. En un mot, dans la grande majorité ùes cas, ces causes prédisposantes, immédiates, occasionnelles, sont

292 DE L'ÉRYSiPÈLE DU TRONC.

précisément celles de l'érysipèle bilieux. Nous renvoyons , dès lors , à cet article pour les généralités de l'étiologie et même du traitement, nous bornant ici à l'examen des spécialités que l'une et l'autre peuvent nous offrir.

Après un, deux ou trois jours, des symptômes précurseurs de l'état bilieux , apparaissent au siégede la maladie, quelquefois sur un lieu très-circanscrit , soit quelques points rougeâtressur lesquels s'élèvent bientôt des vésicules d'apparence milia're, soit d'abord ces vésicules qui s'entourent immédiatement d'une auréole inflammatoire ; nous avons observé ces deux modes; la rougeur est ordinairement foncée, la chaleur acre, cuisante , prurigineuse , brûlante, quelquefois même les malades ressentent profondément, et sous le siège de l'altération, des douleurs vives, lancinantes, analogues à celles que produirait une lame acérée.D'autresvésiculesou d'autres points rougeâtres s'élèvent progressivement^ et bientôt naissent des plaques formées par la disposition agminée de ces vésicules séparées par des intervalles enflammés de deux ou trois lignes, ou davantage, et quelquefois à peine distincts suivant le degré de la confluence. Les plaques sont elles-mêmes incomplètement isolées par des portions de peau moins rouge et placées de manière à former une ceinture de 3 à 4 doigts en largeur, à bords très inégaux, à surface marbrée, et sur laquelle on voit communément se dessiner la forme des côtes par des stries plus rouges, lorsqu'elle recouvre le thorax. Ce n'est qu'après trois, six,

DE L'ÉRYSIPÈLE DU TKOISc;. 293

huit ou dix jours même que celte hemiceiiilure est complétée; l'inflammation étant toujours ici progressive, comme dans la plupart des autres variétés de rérysipèle et les premières vésicules formant déjà des croûtes 5 lorsque les dernières apparues sont encore à l'état naissant ; de telle sorte qu'après le temps indiqué, l'on peut sur le même zona voir d'un seul coup d'œil , toutes les phases de l'éruption vésicu* laire en remontant par degrés des points les derniers envahis à ceux que l'exanthème a d'abord affectés.

Du reste, les accidens relatifs à la métastase, à la suppuration , etc. , etc. , sont analogues à ceux que nous avons assignés à l'érysipèle proprement dit. Nous avons vu le zona chez un homme d'une forte constitution , d'un tempérament lymphatico-sanguin , âgé de 47 3ns, souvent affecté de rhumatismes vagues, offrir trois invasions dans la même année au prin4 temps, à la fin de l'été, de l'automne et dans là dernière passer à l'état chronique et se prolonger pendant cinq mois. C'est le seul cas de ce genre que nous ayons observé. Un fait important et relatif a cette variété, s'est offert huit ou dix fois à notre examen. Vers la fin de ladesquammation et chez quelques sujets, six mois, un an même, après la disparition entière des symptômes locaux, les malades ont éprouvé, dans le siège même de l'altération, le retour de ces élancemens pongitifs que nous avons signalés au début de la maladie, sans que nous pussions apercevoir à la peau qui recouvrait le siège de ces élancemens

294 DE L'ÉRYSIPÈLÈDtJ TRONC.

aucune rougeur, aucun caractère morbifique, noti plus que dans les parties sous-jacentes, qui supportaient la pression nnême avec soulagement. Nous dirons quel moyen on peut employer avec le plus de succès dans cette pénible comj)lication qui nous a semblé une sort^ d'effort exanthématique incomplet, d'autant mieux que cet accident reparaissait à peu près sous rinfluence dès mêmes prédispositions* L'ikumorisme trouverait peut-être ici matière a discussion, nous livrons ce fait sans en chercher une interprétation plus complète : « M. Chomel et beau-^ coup d'autres observateurs ont déjà signalé le fait sur lequel nous appelons l'attention des pathologistes: « Le zona ne mériterait pas non plus que nous en fissions une mention spéciale^ si je n'avais à vous faire observer que tous les auteurs ont remarqué la permanence de l'ardeur et de la douleur cutanée dans le siège de l'éruption long^temps après que la maladie avait disparu, mais que personne n'a signalé les douleurs rhumatismales qui précédent cette maladie et qui constituent en quelque sorte les prodromes de son invasion.» [Cliniq. deM. Chomel. Lanç, franc, i83i..t* y* p. 162.)

Le traitenient du zona rentre pour les généralités dans les indications de l'érysipèle bilieux, boissons acidulés, évacuais, dièt^^ etc. Chez quelques sujets pléthoriques, hémorrhoïdaires, etc., il exige les saignées ou les sangsues au siège, etc., moyens qu'il faut employer avec discrétion,... Les complications typhode, adynamique, etc.^ se trouvent égalemeriE

prévues, nous n'y reviendrons pas; mais il est des parlicularités relatives au traitement de cet exanthème sur lesquelles nous devons insister, d'autant mieux que chez les vieillards et âscns le zona confluent, il existerait dû danger à laisser marcher la maladie avec les seules ressources de lia nature. Examinons les moyens locaux les mieux appropriés .

ï° Topiques émolUens. Beaucoup de médecinsr ont blâmé les fomentations^ et surtout les cataplasmes. « Ils calment les douleurs, mais seulement pour un temps, après lequel ils reparaissent avec une nouvelle vigueur, ces moyens ont en outre le trèsgrave îoconvénient de favoriser là formation d^ulcères qui résistent souvent à toutes les médications.» ( Toel, Annuaire médico-chirurg. 1827, p. 286. )

N'ous avons bien des fois employé ces moyens sans y reconnaître les graves inconvéniens qu'on leur attribue; cependant," comme topiques de cett*e caté-^ gorie, nous préférons les lotions par intervalle et les pommades que nous avons conseillées dans l'érysipèle ordinaire. ^ ^

a!" Topiques répercussifs. Quelle que soir l^i*^ nature, nous les considérons comme dangereux, et^ si l'on réfléchit aux caractères communs du. zona, qui lui-même devient quelquefois ciâtiquei <i'uTïef autre maladie, comme Ju-W. G^ildbra^d en ^ cite) lin exemple remarquable, et dans leqmel^oîî. voit^^def* vertiges épileptiformes disparaître enfcièi'cineiit après l'établissement d'un ifosber,, on sc^itii^^cpujo djK toutes

les variétés de i'érysipèle, ..c'est peut-être celle dont la délitescence peut deveuir le plus dangereusement métastatique , et par conséquent celU qui doit être évitée avec le plus de soin.

3° Onctions mercurielles. Leur emploi offrirait moins d'inconvéniens, mais il n'est point encore, surtout dans ce cas, assez positivement sanctionné par l'expérience pour que nous puissions le conseiller.

4° Méthode ectrotique. M. Serres a surtout fait l'essai de cette médication dans le zona, d'autres l'ont répétée jmais toutes les tentatives n'ont pas été couronnées de succès, du moins dans les diverses modifications de cet exanthème, M. Rayer fait observer, d'après sa propre expérience, 1° qu'en touchant trèslégèrement les vésicules ouvertes avec le nitrate d'argent la durée est diminuée ; qu'elle est prolongée si la cautérisation est trop profonde 5 2," que les vésicules convenablement cautérisées sont plus rarement suivies d'escharres; 3° que cette méthode, qu'on peut négliger dans le zona discret, doit être employée dans le confluent, sur les groupes où l'on peut craindre les excoriations; 4** qu'en touchant légèrement la surface des taches rouges qui précèdent les vésicules, et notamment celles qui apparaissent après les premiers groupes, on arrête presque toujours leur développement, mais sans modifier les douleurs vives qui les accompagnent.

M. Alibert conseille également cette méthode. M. Piorry (Lanc. franc. ^iS35,t, vu, p. 26) rap-

DE L'ÉRYSIPÈLE Dt TKOINC. 297

porte, à cette occasion , l'expérience suivante , faite sur un hemizona du tronc : La moitié des vésicules fut cautérisée avec le nitrate d'argent^ le lendemain il n'y avait plus de douleur sur les points qui leur correspondaient et leur guérison fut prompte, l'autre moitié, traitée par les cataplasmes, resta trèsmalade et très-douloureuse, et c'est seulement par les narcotiques , qu'on put parvenir , après plusieurs jours , à faire disparaître les douleurs. Nous ne possédons point assezde faits, pour décider les avantages ou les inconvéniens de cette méthode , mais nous devons ajouter que dans une inflammation exanthématique de ce genre, les moyens abortifs nous inspirent trop de craintes , pour ne pas leur préférer une médication, disons-le, plus conforme aux efforts, et peut-être au vœu de la nature.

5° P^ésicatoires. Ils offrent pendant le cours de l'exanthème, les effets que nous leur avons reconnus dans l'érysipèle proprement dit, nous n'ajouterons rien sur ce point, mais il est une circonstance du zona, dans laquelle nous les avons trouvés supérieurs à toute autre médication, c'est lorsqu'il s'agit de combattre ces douleurssi violentes qui suivent quelquefois à delongs intervalles, l'entière disparition des symptômes locaux ; dans les cas de cette nature , nous avons avec un entier succès, chez six malades sur huit , fait disparaître immédiatement les élancemens indiqués, par l'apphcation d'un vésicatoire sur le siège même de la douleur, avec l'attention de l'entretenir pendant huit à dix jours , alors que les émolliens , l'opium, la

jiîsqiiiaaie, la belladone > le stramonium à Fintérieur et à l'extérieur ^avaient complètement échoué. Nous ajouterons à cette occasion j que Brigbt (Lond. med. gcLZ*^ t. X , p. 328) , a guéri de ces mêmes douleurs, une vieille femme , en lui faisant prendre tpqk fois par jour , un gros de §ous-cârbonate de fepi

Obs, XLVn. -— M. J. de C"^*^ tempérament bilieux, constitution forte, âgé deS^ ans, faisant biï usage habituel des liqueurs alcooliques et du tabac à fumer , après s'être échauffé dans une partie de chasse qui. avait duré huit jours, éprouva le 19^ août 182*7 des lassitudes avec frissons irréguliers^ céphalalgie susorbitaire , dégoût;, bâillement, pendicula-^ tion, bouche pâteuse, amère, langue jaune et sabarrale. Repos, orangeade nitrée, diète.

20. Rêvasseries pendant la nuit^ quelques boutons épars sur la poitrine, avec prurit, sécheresse, aridité de la peau ; un bain général.

.21. Même état, un peu de fièvre, constipation, urines briquetées : lavement émoliient.

22. Plaques rouges sous le sein gauche > avec prurit vif, chaleur locale : dans la journée, vésicules miUaires sur les pla(|ues dont les progrès dessinent déjà la forme du zona. ; it.<ir;L. ,..;., .;. ..

23. Marche régulière de* la ifialadie qui s'étend obliquement du tiers inférieurdu sternum à l'épine,^ en passant sous l'angle inférieur de l'omoplate gauche, dans une largeur de quatre doigts dans certains points , de deux seulement dans plusieurs autres: li<;>aiJjLpj^ 4e veau, tisane de tilleul et de ^re»u.

24. Apparition au dos d'un exanthème semblable de côté droit, seulement plus discret et moins douloureux, mais formant après deux jours un cercle irrégulier, k peu près complet avec celui du côté gauche -j et présentant comme lui le caractère vésiculeux. Sur l'éruption, lotions par intervalles, avec une infusion de mélilot tiède, papier de soie très légèrement enduit de crème de limaçon et souvent renouvelé.

^5, 26 et 27. La maladie n'offre plus rien de particulier dans sa marche. Déjà la formation des croûtes et même un commencement de desquammation se manifestent dans les points les premiers en-!vahis.

4 septembre. La fièvre n'existe plus depuis plusieurs jours, un peu de constipation et d'anorexie : une once et demie d'huile de ricin.

6, Guérison, seulement un peu de rougeur et de sensibilité sous le sein gauche, siège de la première invasion; les derniers symptômes se dissipent après quinze jours.

8 février 1828. Le malade nous fait appeler pour des élancemens violens sous le sein gauche, survenus sans cause connue, mais qu'il nous dit avoir éprouvés avec moins de force, toujours dans le même point, par intervalle de six à huit jours, depuis la disparition du zona. Nous employons, sans aucun succès, pen-^ dant huit jours, la belladone , l'opium, le datura strâ^ monium, la jusquiame sous toutes les Ibrmes, les cataplasmes émolliens , les bains, les laxatifs, etc.

5o0 PB JU^ÉRYSIPÈLE Dtj TRONC.

cette cruelle douleur qui revient par crises de quelques minutes, trouble le sommeil et fait éprouver au malade, la sensation ^xxn poignard enfoncé dans les parois pectorales. 1\ nous vient à la pensée d'essayer l'application d'un vésicatoire camphre de trois pouces précisément sur le siège de la douleur ; elle est Faite le 17 à huit heures du soir. Nuit calme, la douleur cesse complètement et ne reparait plus. Nous faisons suppurer le vésicatoire pendant douze jours, par précaution.

Depuis cette époque, nous avons employé le niême moyen sur cinq malades, avec un égal succès. Sur deux autres, il n'a pas réussi.

Obs, XLVIIL — Venet François, maçon , constitution forte et robuste , tempérament sanguin , était affecté d'un zona boutonneux depuis sept jours, lorsqu'il entra à l'hôpital, le 2 1 août 1 8 1 8 : langue jaune , bouche amère^ légère douleur à l'épigastre, selles rares et difficiles, soif vive, appétit presque nul, pouls peu élevé et peu fréquent. Le zona s'étemîait depuis la région vertébrale jusqu'au niveau de l'ombilic; il présentait une largeur d'environ trois travers de doigt; la rougeur était vive, inégale, interrompue çà et là; un nombre considérable de petits boutons était répandu sur sa surface; ces boutons, un peu plus gros que des grains de millet^ étaient d'un blanc terne (analogues à ceux produits par la ponamade d'Autenrieth). Le zona, borné en arriére et en avant sur la ligne médiane, était très-douloureux. Le ma--

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lade accusait une cuisson semblable à celle causée par l'application d'un fer rouge.

22 août. M. Serres cautérisa avecle nitrate d'argent trempé dans l'eau toute la partie antérieure du zona. Cette opération n'a provoqué aucune douleur : limonade végétale , deux pots; diète absolue.

23. La partie cautérisée est grise; le sommet des petits boutons est brun et un peu affaissé. Le malade, dit n'avoir éprouvé aucune douleur vers la partie cautérise'e; il se plaint ^ au contraire, d'un prurit trèsvif vers la région vertébrale. M. Serres se décide alors à pratiquer la cautérisation sur cette partie : limonade végétale, deux pots; diète absolue , bain.

24. Le malade va beaucoup mieux. Les boutons de la partie antérieure sont presque affaissés, ceux de la partie postérieure sont encore saillans; la douleur a entièrement disparu; la partie cautérisée est brune en avant et grise en arrière. La soif a diminué; l'appétit commence à se faire sentir. Même prescription que la veille; le quart pour aliment.

25. \enet veut sortir. Le zona a entièrement disparu ; il ne reste plus que les traces de la cautérisation. Les boutons sont déprimés et remplacés par une bande noire, effet du nitrate d'argent; les symptômes gastriques ont cédé en même temps que le zona. L'appétit est très-vif; demi-portion pour aliment. Limonade, deux pots; un bain.

29. Le malade sort parfaitement guéri. (Serres. Annuaire médico-chirurg, 1826. p. 379.)

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14** DE l'ÉRYSIPÈLE des MEMBRES.

Jj'érysipèle des membres nous offre également plusieurs considérations intéressantes relativement à son développement, à sa marche, à ses complications 5 à sCvS indications thérapeutiques; nous devons dès-lors en faire un article particulier.

Rayer : « L'érysipéle est le plus souvent borné à l'avant-bras ou à la jambe, lorsqu'il s'est établi dans le voisinage des articulations il est quelquefois accompagné de l'inflammation des membranes synoviales. Si l'inflammation s'est propagée profondes ment au tissu cellulaire sous-cutané, le volume ôes parties peut être singulièrement augmenté : j'ai vu le bras acquérir presque les dimensions de la cuisse. Les membres sont le siège le plus ordinaire de l'érysipèle phlegmoneux , le repos et une attitude conyenable sont deux conditions indispensables pour obtenir une guérison rapide. » ( loc. cit*^ p. i55. )

Dupuytren : « Dans les diverses régions le phlegmon érysipélateux diffus se termine fréquemment par résolution, mais aux membres inférieurs la suppuration s'établit constamment. Le tissu cellulaire de ces parties tombe aussi rapidement en suppuration que celui des paupières et des bourses. » (/oc. cit,^ p. 295. )

L'érysipèle des membres thoraciques, de même que celui des membres pelviens est assez souvent traumatique, et c'est particulièrement après les con-

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lusions , les piqûres, les déchirures, etc., des doigts, de la paume de la main^ des orteils, de la plante du pied,, que s'effectue leur développement ; il est aisé d'en concevoir la raison, puisque ces parties des membres sont en même temps les plus sensibles et constituées par des tissus les plus propres à favoriser rétranglement inflammatoire; c'est ainsi que nous avons vu une simple piqûre d'une aiguille au doigt indicateur amener un phlegmon diffus mortel, après s'être emparé successivement de la main , de l'avantbras, du bras et même d'une partie des parois pectorales, ces faits ne sontpas rares dans les fastes de la chirurgie. Ce premier caractère de l'érysipéle traumatique des membres doit a[)peler toute l'attention du praticien, puisqu'il faut agir surtout au point de départ del'inflammation par des débridemens appropriés , si l'on veut en arrêter les progrés et les désordres ultérieurs. Le principe émis par Dupuytren relativement au phlegmon diffus des membres pelviens, en le supposant même un peu trop exclusif, n'en doit pas moins conduire à faire de bonne heure sur les points affectés des incisions suffisantes à l'écoulement d'une suppuration qu'il est à peu près impossisible d'empêcher.

Le phlegmon œdémateux semble chez les vieillards avoir fait élection des membres pelviens, c'est en effet presque toujours aux pieds, aux jambes surtout qu'on l'observe alors, soit comme déterminant l'œdème, soit, et ce cas est je plus ordinaire , comme vendant s'unif à ce xJjSfnifr. C'est particulièrement

3o4 Ofi L'ÉRYSIPÈLE DES MEMB&ES.

dans l'érysipèle des membres à divers degrés que l'on observe les engorgemens ganglionaires souvent à distance cousidérable du siège principal de l'inflammation, tantôt sans intermédiaire capable d'expliquer cette coïncidence, tantôt avec des cordons rougeâtres étendus sur la partie interne des membres du premier point vers le second. — C'est enfin dans ces localités que les complications de la phlébite et de l'engioleucite ont été le plus souvent observées.

La thérapeutique de cette variété nous offre également quelques principes à poser ainsi : les émissions sanguines doivent être plutôt veineuses, pratiquées loin du siège de l'inflammation, que capillaires et sur le siège même de l'érysipèle. Ce précepte est d'une grande importance, lorsque l'inflammation affecte les mains ou les pieds. Les applications de sangsues effectuées sur ces parties ont presque toujours l'inconvénient majeur d'augmenter le gonflement et l'étranglement inflammatoire, plus d'une fois nous les avons vues devenir la cause occasionelle de la gangrène, — lorsqu'il n'existe pas de contr'indication patente, c'est dans les érysipèles des membres que l'on peut avec le moins d'inconvéniens employer les méthodes réfrigérente , mercurielle, ectrotique , etc. — C'est également sur ces parties que la compression plus facilement effectuée peut compter un plus grand nombre de succès; toutefois elle ne doit pas inspirer une sécurité trop absolue : chez quelques sujets où l'on espérait d'en obtenir des résultats satisfaisans , le calme apparent qu'elle

avait d'abord semblé produire n'était que le résultat delà mortification des parties comprimées! Ce principe applicable spécialement au phlegmon diffus, n'est point relatif à l'érysipèle œdémateux, surtout chea les vieillards. Nous avons retiré dans ce cas des avantages nombreux de l'application d'un bandage méthodiquement roulé sur les pieds, les jambes et même les cuisses, toujours alors cette compression , dans les cas curables, favorise la résolution, le dégorgement des parties , et prévient le retour des accidenSjCn la continuant d'une manière permanente. Jusqu'ici du moins, nous n'avons observé aucun inconvénient de son emploi raisonné dans la spécialité que nous indiquons.

Obs. XLIX. — au n*^ 56 bis ^ salle Sainte-Marthe, a été couché un cuisinier, âgé d'une cinquantaine d'année , constitution athlétique. En tombant dans un escalier , cet homme se fît une contusion accompagnée d'une petite plaie au coude du côté droit. Érysipèle, gonflement phlegmoneux énorme dans tout le bras; réaction gastrique, inflammatoire. C'est dans cet état qu'il est entré à l'hôpital. Cataplasmes émolliens ; pas de saignée. Un seul abcès s'est formé, qu!on a ouvert. Le mal paraît actuellement marcher vers la guérison. ( Clinique de M. Roux. Lancet. franc, ii février i836,t. X, p. 70.)

Obs, L.— John Goulding, 3o ans , avait une inflammation érysipélateuse violente de la convexité du pied droit. La fièvre et les autres symptômes accoutumés existaient. Il avait lui-même fait usage, sans

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aucun avantage, des applications froides. On prescrivit les onctions avec l'onguent mercuriel double, mais sans aucune autre médication interne. Le plus grand succès fut obtenu. Dès le lendemain, il restait fort peu de traces d'inflammation, et, deux ou trois jours après^ il put reprendre ses occupations habituelles. {^Lanc. franc, i832 , t. Vî , p. SgS. )

Obs, LI. — Au mois de juillet 1688, l'on me vint chercher pour voir une petite demoiselle, âgée de trois mois, fille de M. de Saint-Pierre, qui était malade depuis trois jours d'un érysipèîe, qui occupait depuis la hanche jusqu'au pied^ du côté gauche, avec une plainte et uneinquiétude continuelles; cette enfant n'ayant reposé depuis ce temps là ni jour ni nuit, je lui tirai sur-le-champ une petite palette de sang; à mesure que le sang sortait du vaisseau, les plaintes et l'inquiétude de l'enfant diminuaient, et cessèrent entièrement dès que le bras fut bandé. Je l'enveloppai dans une serviette, trempée dans le vin tiède et bien exprimée. Cette petite malade mangea de la bouillie , téta et s'endormit depuis neuf heures du soir jusqu'à quatre heures du matin, sans s'éveiller. Je fis une seconde fois chauffer du vin , dans lequel je trempai cette serviette, l'exprimai et l'apphquai sur l'érysipèlc, comme j'avais fait le soir; la petite demoiselle se rendormit, et ne s'éveilla qu'à neuf heures du matin, et se trouva parfaitement . guérie, n'étant resté qu'un peu de rougeur aux parties , sans tenaion ni douleurs. (Lamotte, Loc.cit, p. 4l2.)

DH L'ÊKYSIPKD: des MEMBUES. 007

06s. LU. — -Jeune ieiume, ^5 ans, biaiicliisscusc, bonne conslilulion , terDpérarueriL lymphatique, reçvie dans une salle de médecine pour des accidens occasionnés par une suppression des règles: saignée du pied. La lancette fut enfoncée à trois reprises sur la malléole externe droite sans qu'on ait pu obtenir du sang. Un élève plus adroit ouvre facilement la saphéne du côté gauche. Les premières piqûres avaient été très-douloureuses; cette douleur persista. — 10 jours après la saignée le pied droit était fortement tuméfié. La tuméfaction augmenta et s'étendit à la jambe; peau rouge, chaude , tendue; douleurs très-vives^ insomnie^ fièvre brûlante : sangsues à plusieurs reprises et en grand nombre, bains , cataplasmes émoiliens. •

L'inflammation continue et gagne le genou; la jambe tout entière était d'un volume énorme, en quelques points déjà fluctuation; délire , envies de vomir, dévoiement, sensibilité morbide à l'abdomen. C'est dans ceî état qu'elle fut transportée dans le service de Dupuytren , 20 jours environ après l'accident.

Aussito^L saignée au bras; sur le dos du pied, deuxlongues incisions qui donnèrent issue à une grande quantité de pus fétide et sanieux ; enfin . troisième incision large, profonde à la partie supérieure et interne de la jambe où existait également une vaste collection purulente. Le délire continua toute la nuit , et le lendemain les vomissemens persistaient : 3o sangsues sur l'épigaslre.

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Troisième jour. —Peau de la face dorsale du pied tombée en gangrène^ extenseurs des orteils misa nus, cessation du délire, 'accablement, dévoiement , cuisse très-tuméfiée , très-enflammée : 4o sangsues sur cette partie.

Quatrième jour. — Fièvre moins forte, soif modérée , dévoiement léger ; mais une nouvelle collection purulente s'est formée à la région inférieure externe de la cuisse : large incision par laquelle s'écoule une prodigieuse quantité de pus sanieux, comme pour les autres ouvertures on maintient béantes les lèvres de celle-ci à l'aide de bandelettes de linge; large cataplasme émollient. Le décollement de la peau du pied et de la jambe font chaque jour de nouveaux progrès, lès forces delà malade se soutiennent. Dupuytren songe à l'amputation du membre, il recule cependant devant les contr'indications. Le membre est pansé deux fois par jour. Six semaines après le début de la maladie, l'inflammation parut franchement céder. Les tendons des extenseurs s'exfoliaient et tombaient dans le bassin à pansement; le travail de recollement et de reproduction de la peau commençait à s'opérer; plus de dévoiement ni de fièvre. >— Au bout de deux mois, teint naturel, appétit, sommeil bon^ pas de douleurs; incisions à la cuisse et à la jambe cicatrisées; plaie résultant de la destruction de la peau couverte de bourgeons charnues, celluleux et vasculaires , encore entourée d'un gonflement assez prononcé, mais sans caractère inflammatoire. Le

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linge fin, troué et enduit de cérat, la charpie, les compresses constituentlesappareils du pansement. On recommande expressément à la malade de ne pas exécuter des mouvemens qui auraient pu déchirer la cicatrice déjà commencée. Tous les trois jours, on réprimait avec le nitrate d'argent l'exubérance des bourgeons charnus. — Vers la fin du troisième mois, petit foyer purulent derrière la malléole externe du pied droit, fluctuation. On en fait l'ouverture, le pus s'écoule, guérison au bout de 8 jours. Peu de jours après les règles surviennent, marche rapide vers la guérison. Sortie de l'hôpital vers le milieu du quatrième mois. De faibles mouvemens avec le membre malade peuvent seuls être exécutés. Au bout de quelque temps cette jeune fille en voulant courir, fait une petite déchurure à la cicatrice du pied et revient à l'hôpital. Guérison en peu de jours, mais on lui conseille de porter longtemps un bas de peau lacé et d'éviter tout effort capable de reproduire le même accident. (Dupuytren, loc, cit, p. 298.)