ET DE LEUR TRAITEMENT

Dans l'état actuel de la science il n'est plus possible d'envisager l'érysipèle comme une maladie toujours identique par sa nature , sa marche et les indications fondamentales sur lesquelles doit reposer son traitement. L'expérience nous apprend en effet chaque jour, que sous ce mode inflammatoire en apparence uniforme, se trouvent enveloppées des lésions morbides qui n'ont souvent de commun que cet aspect extérieur, et dont le génie, la gravité, la thérapeutique appropriée diffèrent essentiellement.

Pour traiter un sujet de cette importance avec la clarté qu'il exige et l'intérêt qu'il mérite, nous suivrons une marche simple , naturelle , favorable aux applications raisonnées de l'expérience clinique. Après avoir présenté les principaux caractères anatomiques de la peau, considérée sous le point de vue pathologi(jue, nous étudierons l'érysipèle, i^ d'une manière

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générale ; :2° relativement aux différentes espèces qu'il peut offrir.

De la peau considérée sous le point de vue patho'

logique.

Pour bien comprendre et bien préciser le siège de l'érysipèle simple , pour suivre positivement les empiétemens de cette maladie dans l'érysipèle compliqué , nous devons nécessairement rappeler les principales conditions de composition et de texture du tissu que cette altération affecte; aujourd'hui surtout que les utiles progrés de l'analomie pathologique lient directement la connaissance de l'organe à celle de la lésion morbide. Si nous avions besoin de jus-? tifîer encore cette marche , il nous suffirait de citer l'opinion suivante: « La connaissance intime de la peau et de ses dépendances n'est pas moins utile au chirurgien qu'au physiologiste. Nul tissu ne fait mieux ressortir les avantages de l'anatomie la plus fine ^ la plus délicate ; sa texture , sa forme , ses rapports, impriment aux nombreuses maladies qui peuvent l'affecter^ des caractères dont le pathologiste doit absolument tenir compte s'il veut s'en faire une idée nette, il n'est pas un de ces élémens qui ne soit le siège ou le point de départ de quelque lésion spéciale.... La contexture des tégumens donne donc la raison de presque tous les phénomènes pathologiques dont ils sont le siège dès que l'on prend la peine d'en

étudier avec quelque soin les divers élémens. » (Velpeau , Anat. chirurg.j t. i, p. i — 15.)

Le peau ( Aep/^xa ^ nzkoç ; cutis ^ pellis , etc.) forme chez les hommes et chez les animaux l'enveloppe extérieure avec diverses modifications relatives a leur constitution , à leurs besoins; elle offre toujours deux usages essentiellement différons , mais également utiles: i** par sa consistance elle protège physiqueïiient les organes sous-jacens; 2° par son excitabilité elle met l'organisme en relation sensitive avec les corps extérieurs. Partout continue avec le tissu muqueux, que l'on peut envisager comme une modification du sien, elle s'arrête là où commencent les surfaces internes que ce même tissu muqueux doit également revêtir et protéger.

Si nous envisageons la peau sous le rapport de son organisation^ point de vue spécialement relatif à notre objet, nous trouvons quelques dissidences parmi les auteurs qui l'ont étudiée, au nombre desquels nous devons particulièrement citer Galien, Albinus, Hunter, Wolff, Meckel, Malpighi, Chaussier, Bichat , Béclard, Gall, MM. Breschet, Velpeau , Gauthier^ Fohman , Cruveilhier, etc.

Le nombre des parties constituantes de la peau n'est pas le même pour tous ces auteurs , et depuis Chaussier, Gordon, qui les réduisent à peu près à deux, le derme et l'épidermc, jusqu'à Gauthier qui porte le nombre de ces parties à six, il existe des intermédiaires que nous aurons soin d'indiquer en pro-

cédant à cet examen de la face profonde à îa face superficielle de l'enveloppe cutanée.

La peau se trouve appliquée sur les organes sousjacens avec des modifications importantes à signaler. Dans presque tous les points de celte application un tissu cellulaire modifié diversement, sert à la lier d'une manière plus ou moins intime aux organes qu'elle recouvre. Dans quelques points, sur la ligne médiane, à la plante des pieds, à la paume des mains, etc., le tissu cellulaire dense, presque fibreux, unit le derme aux aponévroses d'une manière à peu près inamovible. Dans plusieurs autres plus souples, filamenteuses, feutrées, ces mailles fibreuses détachées de la peau s'épanouissent en une membrane aponévrotique très mince nommée fascia siiperficialis , et laissent à la peau les conditions d'une plus ou moins grande mobilité. Si les mouvemens de la peau doi- \ont être plus grands encore et s'effectuer sur des parties dures, osseuses, des bourses synoviales s'unissent à ces dispositions du fascia superficialis pour favoriser les glissemens. Dans un grand nombre ,de lieux oii la peau doit offrir en même temps une sorte de tension et d'élasticité, le tissu cellulaire se combine en proportion variable au tissu adipeux. Enfin, dans certains points très multipliés chez les pachydermes , bornés chez l'homnje à la plante des pieds, à la paume des mains, au cou, à la face, au cràne^ etc., le fascia sous-cutané s'associe des expansions musculaires connues sous le nom àe peauciers-^ de manière à donner au derme une véritable motilité

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en lui comniunicjuanl les (]c[)!accnuMis cjne certains auteurs et notamment Osiander ont attribués à sa propre texture. Ajoutons à ces premières considérations la manière dont la peau, chez Thomme, reçoit ses vaisseaux au péricrâne comparativement aux autres parties. Dans le premier point, les artères, après avoir acquis un assez grand volume rampent sous le derme avant d'y pénétrer, de telle sorte que la peau du péricrâne peut être assez largement décollée sans perdre ses principaux moyens de nutrition; tandis que 5 dans la plupart des auties lieux, ses vaisseaux vont immédiatement se ramifier dans la peau qui ne peut plus être décollée d'une manière large, entière de son tissu celluleux sans rupture des petits vaisseaux, et dès-lors sans mortification. C'est un point d'anatomie très important, indiqué surtout par Dupuytren 5 et qui trouvera ses applications dans l'histoire de Férysipèie phlegmoneux.

Il est déjà facile de comprendre, d'après ces premières notions, les différences que l'érysipèle compliqué devra naturellement présenter dans sa marche, et ses ravages suivant la manière dont la région cutanée qu'il affecte se trouve liée aux organes sousjacens.

Ainsi, comme le fait très-bien observer M. Velpeau dans les considérations pleines d'intérêt qu'il noug a fournies sur le tissu cellulaire sous-cutané, les parties très-rapprochées du derme sont à l'un ou à Taulre de ces deux états : i'' filamenteux ou feutré; 2*^ celluleux ou^réolaire, avec ou sans vésicules adi-

peuses, tandis que celles qui répondent aux aponévroses sont à ce troisiènîe état; S"* lamelleux^ d'une grande laxité , dépourvue de ces vésicules adipeuses. Dès-lorSp si l'érysipèle se borne aux tissus filamenteux et ce//i^/ez/^, qui, par leur texture et leur disposition y peuvent circonscrire l'inflarnmation et la suppuration. La première ne mérite pas encore le nom d'érysipèle phlegmoneux, et la seconde se borne à quelques petits foyers purulens, qui tendent à s^ouvrir vers la surface libre de la peauo Mais dès l'instant où cette phlegmasie s'étend au tissu lanielleux, l'érysipèle phlegmoneux commence, l'inflammation n'a plus d'autres bornes que les adhérences dont nous avons indiqué les dispositions, ou celles que peut établir le travail morbide, et la suppuration, limitée d'un côté par les aponévroses, de l'autre par le d.erme, s'étend au loin en constituant Fabcès diffus avec des ravages proportionnés ^toutes choses égales d'ailleurs, à la quantité du tissu adipeux compromis dans cette fonte purulente, à l'étendue, à la profondeur des décollemens cutanés. C'est unpointdeFanatomie pathologique relativeàl'érysipèle phlegmoneux, bien précisé dans le passage suivant : «Si la phlegmasie reste diffuse depuis le commencement jusqu'à la fin, il en résulte des clapiers plus ou moins vastes, qui peuvent comprendre la totalité du membre dont toute la circonférence alors est transformée en une espèce de sac par le décollement complet des tégumens qu'il recouvre. C'est un fait que j'ai maintes fois constaté, mais jamais d'une

manière plus évidente que chez un malade près duquel M. le docteur d'Huc me fit appeler vers la fin de l'année i83l. Il y avait un érysipèle phlegttioneux, suite d'une saignée, la fluctuation qui s'étendait de la racine des doigts au-dessoUs de l'épaule, occupait en mêrtte lenips toute la périphérie de l'a- Vant-bràs et du bras. Il s'en écoula plus de trois livre? de pus, les incisions permirent de reconnaître que la peau n'était pas dénudée et que le fluide morbide reposait à nu sur l'aponévrose ( Velpeau, Anat, chir.^ t. i, p. 21 ). » Nous verrons en traitant du phlegmon diffus le parti que l'on peut tirer de ces connaissances anatortiiques pour justifier l'emploi des incisions nombreuses, dans le but de prévenir les décollemens cutanés, et pour expliquer la possibilité ou l'impossibilité, lorsqu'ils sont survenus de rétablir la peau dans ses conditions physiologiques.

En pénétrant dans la structure de cette membrane par la surface dotit nous venons d'étudier les rapports, nous y trouvons les élémens suivans, avec les modifications relatives aux théories deâ âuteiirs.

i° Le Derme OU chorion admis pat^ tou^ les âhâtomistes,constitue la base fondamentale de la peau, lui donne sa principale épaisseur, en méiliê tethps que ses conditions d'extensibilité, de résistance iet d'élasticité; sa trame fibreuse, et comme feutrée par la surface profonde, reçoit de et côté des vésicules adipeuses qui, dans certains points surtout, semblent en former une des parties constituantes. Aussi ,

M. I^ohaian admet-il ce premier élément comme formé de deux parties: i° le paonicule graisseux; 2" la couche interne du derme caractérisée par des mailles fibreuses ; et, vers sa face superficielle des aréoles plus ou moins serrées que traversent des paquets celluleux et vascuîaires, qui s'y trouvent étranglés dans le furoncle et l'anthrax, de manière à constituer ce produit éliminatoire, auquel on donne le nom de bourbillon. Le derme jouit d'une tonicité tellement voisine de la contractilité^ que, sous l'influence du froid^ de certaines passions dépressives^ il donne à la peau cet aspect rugueux, vulgairement connu sous le nom de chair de poule^ et qu'Osiander l'a cru musculaire surtout à sa surface interne. Contrairement à l'opinion de Gordon et de Chaussier, Béclard le croit d'autant plus vasculeux que l'on se rapproche davantage de l'épiderme. M. Larrey ( Cliniq, chirurg.^ t. I, p. 62 ) s'exprime ainsi, relativement à ce point en litige : « J'ai acquis la connaissance de la disposition des vaisseaux qui composent le derme dans les préparations anatomiques et les injections très-fines que j'ai vues en Allemagne, dans les cabinets des célèbres Proschaska et Sœmmering. Ces injections, dont je possède une partie, sont assez bien préparées pour qu'on distingue sensiblement au microscope les deux couches de vaisseaux. La plus superficielle est toute composée de veines, et la seconde de vaisseaux artériels qui se continuent profondément par des réseaux plus ou moins épais dans l'épaisseur du derme. » D'après

M. Velpeau, la densité du derme n'est pas cc^alcdans tous les points de son épaisseur, c'est an centre qu'elle est le plus considérable, elle diminue de ce point vers les surfaces; il en infère naturellement que les inflammations développées dans le tiers superficiel du chorion ont plus de tendance à marcher vers l'épiderme que vers les aponévroses, tandis que celles qui s'établissent dans son tiers profond offrent plus de propension à marcher vers les aponévroses que vers l'épiderme. Quant à l'épaisseur de ce premier élément, elle suit à peu près les modifications que présentent celles de la peau tout entière , trèsconsidérable au talon , très-mince aux paupières, elle offre dans les autres points des intermédiaires entre ces deux extrêmes. Egalement différente suivant les âges, les sexes, les tempéramens, les constitutions, circonstances qui souvent imprirnent des modifications importantes aux maladies de la peau chez les divers sujets, cette épaisseur peut acquérir des proportions énormes dans l'érysipèle chronique, et notamment dans l'éléphantiasis, etc.

2°. Bourgeons VASCULAiREs de M. Gauthier. Corps PAPiLLAiREs de M. Cruveilhier. — Le premier fait consister cet élément en bourgeons vasculaires unis deux à deux sur les rainures qu'il admet à la face superficielle du derme, et fournissant par leur sommet un canal qui va se ramifier dans un autre élément plus rapproché de l'épiderme et qu'il nomme couche albuginée superficielle ^ et par leur base un autre conduit qui vient se distribuer au bulbe des poils.

H explique ainsi l'analogie que l'on voit ordinairement exister, sous le rapport de la coloration, entre ces derniers et la peau. Le second , sdus le nom de coj'ps papillaire ^ admet pour cet élément une réunion de petites éminences diversement placées, offrant un tissu spongieux érectile dans lequel se distribuent des nerfs, des vaisseaux artériels et veineux. C'est à cet élément que M. Fohman donne le nom Accouche du réseau vasculaire^ composée, d'après lui, des vaisseaux lymphatiques y de la dernière distribution des vaisseaux et des nerfs, réunis par un peu de matière animale.

3°. Couche albuginée profonde de M. Gauthier. — Également épaisse dans toutes ses parties, et laissant dès-lors subsister les sillons constitués par les bourgeons vasculaires qu'elle recouvre entièrement. Réseau lymphatique de M. Cruveilhier. Déjà figuré par Mascagni, injecté par Lauth, Panizza, Fohman et M. Cruveilhier lui-même, ce réseau lymphatique, d'après l'auteur que nous venons de citer, est plus superficiel que celui des vaisseaux sanguins; il est entièrement indépendant de tout autre genre de canaux circulatoires^ offre des ampoules ou renflemens par intervalles, est dépourvu de valvules et d'ouverttures à la surface de la peau; il présente deux plans distincts : l'un superficiel, très-délié; l'autre profond et formé de vaisseaux plus apparens.

4*". Substance brune de M. Gauthier, et qu'il regarde comme le siège naturel de la matière colorante. Pigmentum de M. Cruveilhier dont il admet trois

INTRODUGTIOiN.

variétés, blanc, cuivré, noir. îl ne la croit pas contenue dans des vaisseaux comme le supposait Bichat 5 mais déposée sous l'épiderme en couche uniforme^ et pense qu'elle est l'ournie par les vaisseaux des papilles et d'après un mécanisme analogue à là production du pigmenîum choroïdien. M. Gauthier attribue cette sécrétion aux bourgeons vasculaires, dont les conduits excréteurs indiqués l'apportent d'une part à la peau, de l'autre au bulbe des poils. M. Breschet admet, pour cette élaboration, de petits organes glanduleux situés dans les sillons extérieurs du derme et surmontés d'un grand nombre de tubes excréteurs qui verseraient son produit sous l'épiderme. Cet élément et le précédent réunis forment ce que Malpighi nomme réseau muqueux ^ envisagé par Gall comme analogue à la matière grise du cerveau. M. Fohman donne au pigmentum cutané le nom de mucus de Malpighi.

5°. Couche albuginée superficielle de M. Gauthier. — Disposée de manière à f^ire disparaître les sillons précédemment indiqués, en donnant à la peau l'uniformité qu'elle offre extérieurement. Cet élément ne trouve point d'analogue dans les auteurs que nous venons de citer.

6°. L'épiderme , — ou surpeau, cuticule, épichor^07^, couche la plus superficielle de la peau, est reconnu par tous les auteurs précédens , mais avec des modifications dans sa forme, sa nature et sa production. Ainsi, Numberger, Klinkosck, Mascagni, Fontana , M. Mojon , etc. , l'ont regardé comme

12 lîNTRODUGTION.

foi aie de fibres, de lames, de vaisseaux, cl: dès-lors comme juaissant de tous les caractères de l'organisation et de la vie. Il paraît aujourd'hui démontré que ces auteurs, comme l'avaient déjà fait W. Hunter, Kaaw, ont pris des débris filamenteux pour des ramifications vasculaires. Humbold a démontré que ces prétendus vaisseaux n'étaient que des plis. Béclard, MM. Panizza, Breschet, Cruveilhier^ Gauthier, et la plupart des anatomistes^ l'envisagent au contraire comme un simple produit de sécrétion transformé en pellicule par un dessèchement progressif, mais sans revêtir, à l'état physiologique, les conditions essentielles de l'organisation et de la vitalité ; participant, du reste, aux altérations du réseau muqueux et de la couche albide supertlcielle , comme on le voit dans le porrigo , la teigne furfuracée, etc. , etc. Quelques anatomistes l'avaient cru formé d'écaillés imbriquées à la manière de celles qui recouvrent les poissons, tandis qu'il offre dans l'état normal une membrane uniforme, continue et perforée. Il adhère fortement, par sa face interne, aux élémens cutanés sous-jacens par des prolongemens filamenteux diversement envisagés par les auteurs; par Cruikshank, comme des irradiations de sa substance qui s'enfoncent dans les aréoles du derme; par Kaaw, Boërrhaave et G. Hunter, Chaussier, Bichat, comme des vaisseaux soit exhalans , soit absorbans ; par Bidloo , Eichoi'n , comme des canaux sud ato ires , sudorifères, etc.; par Béclard, comme des trac tus mU' queux, résultant de l'alongement de la substance du

INTRODUCTION. lo

même nom lors du soulèvement de l'épidermc. Toutefois, on peut en effectuer le détachement par la vésication sur le vivant, et par la macération sur le cadavre. M. Breschet admet, pour sa sécrétion , de petites glandes rougeâtres situées au centre des vésicules adipeuses sous-cutanées, du sommet desquelles partirait un canal excréteur qui traverserait le derme pour s'ouvrir à la surface de ces sillons superficielles. La plupart des auteurs ont attribué sa sécrétion précisément à celle de la matière muqueuse de Malpighi, et sa formation au dessèchement des couches les plus superficielles de cette matière; toutefois, après avoir été détruit, il se sépare avec une étonnante facilité, jouissant de pî'opriétés hygrométriques marquées; il s'épaissit et se durcit par la pression , de manière à former les cors, les durillons, etc. , etc.

Ainsi constituée, la peau nous offre par sa surface libre des plis différens, et que l'on peut surtout rapporter : i° aux intervalles papillaires; 2° à la contraction des peauciers; 3" à la flexion des parties; 4° à l'amaigrissement, etc.

Comme parties accessoires de la peau, nous devons simplem.ent énumérer les cryptes cutanées, les poils naissant par des ampoules jusque dans les vacuoles du derme, et sortant obliquement à la surface épidermoïde, les ongles, et^ chez divers animaux, les cornes, les plumes, les écailles et les coquilles.

Tel est le tissu qui devient^ dans quelques-unes de ses parties ou dans toute son épaisseur, en raison

i/f INTRODUCTION.

de l'état de simplicité ou de complication , le théâtre de la maladie que nous allons étudier. Il nous sera désormais facile, ayant sous les yeux les parties constituantes et les annexes de ce même tissu, d'y préciser le siège de l'érysipèle, et d'y suivre les progrés de cette altération. Les membranes muqueuses n'en sont-elles pas aussi quelquefois affectées? C'est une idée qui n'est pas nouvelle; et lorsqu'Hippocrate parlait des érysipèles de la matrice, des poumons, du pharynx , etc., peut-être envisageait-il ces maladies en conséquence de l'opinion que nous venons de soulever, et se trouvait-il plus près de la vérité que ne l'ont imaginé pljpieurs de ses critiques, en ne comprenant pas bien sa pensée. Quelques travaux de notre époque semblent destine's à rappeler l'attention des praticiens sur cette question, peut-être un peu trop légèrementrésolue. Nous attendrons de nouveaux faits pour prononcer dans une matière aussi délicate, et nous nous bornerons, dans l'état actuel de la science, à considérer l'érysipèle seulement comme une maladie particulière à l'enveloppe dermoïde.

Afin d'étudier l'érysipèle sous tous les aspects dont il est susceptible^ nous diviserons ce travail en deux parties : i° de l'érysipèle en général; 2^* des différentes espèces d'érysipéle? en particulier^