CHAPITRE III

LÉSIONS VITALES DE l'apPAREIL COPULATEUR

Les affections qui remplissent ce nouveau chapitre de l'histoire (les obstacles apportes aux conditions physiologiques du coït chez la femme sont les névroses vulvo-vaginales, depuis la simple hyperesthésie qui rend l'union sexuelle pénible et douloureuse jusqu'au vaginisrae qui, outre les souffrances qu'il impose à la femme, est un empêchement à l'intromission de la verge dans le vagin.

Je vais donc dire ce que nous savons sur les causes et le traitement de ces névroses douloureuses et spasmodiques.

Hyperesthésie vulvo-vaginale. — Sans arriver à cet état douloureux et spasmodique dont je parlerai tout à l'heure sous le nom de var/inisme, l'appareil copulateur est souvent le siège d'une hyperesthésie qui rend toujours pénibles et quelquefois impossibles les rapports conjugaux.

L'hystérie est incontestablement la cause prédisposante la plus commune de cet état douloureux; Landry, qui avait fait une étude particulière de l'hyperesthésie vulvo-vaginale, admettait si bien cette cause qu'il cautérisait, avec le nitrate d'argent, les points hyperesthésiés, dans l'intention non-seulement de calmer la névralgie vulvo-vaginale, mais encore les autres manifestations de l'hystérie.

L'arthritisme,rherpéti>me, sont aussi des causes fréquentes de cette hyperesthésie qui, bien souvent encore, se fixe sur la cicatrice d'une lésion produite par l'accouchement.

M. Noël Gueneau de Mussy pense que, dans beaucoup de cas, le point douloureux rencontré dans le cul-de-sac utérin est un retentissement de l'hyperesthésie ovarienne, et que c'est à elle seule qu'il faut rapporter la douleur que les femmes éprouvent pendant le coït lorsque la verge porte sur ce point.

L'hyperestlicsic ovarienne, selon M. Noël Giieneau de Mussy, est toujours reconnaissable : « elle est souvent accompagnée, dil-il, de névralgies dans les nerfs lombaires, sciatiqiies, quelquefois même intercostaux. . Leur coïncidence avec la névralgie lombaire me paraît sous la dépendance d'une loi que j'ai eu souvent l'occasion de vérifier : c'est que les névralgies viscérales sont presque toujours compliquées de névralgies de nerfs spinaux; ainsi j'ai presque toujours vu la névralgie intercostale compliquer la gastralgie, etc. (1). »

Quoi qu'il en soit et pour en revenir à l'hypéresthésie soit vulvaire, soit vaginale, je dirai que, si d'une manière absolue elle n'empêche pas la copulation, elle rend les approches si douloureuses pour la femme, que le coït physiologique n'existe plu? et que les conditions les plus douces sont détruites.

A tous les points de vue, il importe donc de remédier à cet état,

La cause qui le tient sous sa dépendance sera d'abord combattue; dans un cas où l'hypéresthésie vulvaire semblait liée à l'herpétisme, M. Gueneau de Mussy associa au traitement local dont je vais parler une solution d'arseniate de soude dont il n'eut qu'à se louer.

Avec le traitement général approprié à la cause qui produit l'hypéresthésie , on fait, sous différentes formes, des applications locales émollientes, calmantes, sédatives ou narcotiques, telles que les suppositoires suivants, dont la formule appartient à M. Gueneau de Mussy :

La thérapeutique de la névrose vulvo-vaginalc comprend encore des moyens chirurgicaux, comme la dilatation, le mas-

Beurre de cacao

Bromure de potassium Extrait de belladone. .

2 grammes.

30 centigrammes.

(1) Gazette des hôpitaux, août 1871.

DÉFAirr d'intromission. — VAftliMSME. /i23

sage, etc., dont je vais parler à l'article suivant, consacré au vaginisme qui n'est eu quelque sorte qu'une exagération de l'hyperestliésie vulvo-vagiuale.

Vaginisme. — Ce mot a été proposé, en 18()1, par M. Marioii Sims dans un mémoire qu'il présentait à la Société obstétricale de Londres, pour désigner a l'hyperestliésie excessive de l'hymen et de la vulve, associée à cette contraction spasmodique et involontaire du sphincter vaginal qui s'oppose au coït » (1).

Sans doute ce sujet avait été entrevu par les observateurs qui nous avaient précédé, et, — pour ne parler que des travaux parus en France^ — depuis Guillemot qui, en 1828, publia dans le Journal universel des sciences médicales , la première observation authentique de coarctation vulvo-vaginale , la question avait été préparée par les travaux de Dupuytren, de Lisfranc, de Tanchou, d'Hervez de Ghégoin et surtout de Huguier.

Mais c'est à partir de 1860 que les communications de Debout, Michon et Marion Sims donnèrent à cette question rimportance qu'elle méritait, et la marquèrent du sceau de la nouveauté par la physionomie, le traitement et le nom qu'ils imposèrent à l'affection.

Le vaginisme est caractérisé par deux phénomènes dont la présence simultanée constitue toute la maladie ; ces deux phénomènes sont la douleur et la contraction du sphincter vulvovaginal.

Dans le repos de l'organe copulateur, c'est-à-dire en dehors du coït et des investigations médicales, la douleur est assez généralement peu intense ; quelquefois ce n'est qu'une sensation de sécheresse, de tension aux parties sexuelles ; dans d'autres circonstances la douleur s'accentue par la marche, par l'émis -

(1) Marion Sims, Noies clinù/ues sur la chirurgie utérine dans ses rapports avec la stérilité, (rnduit par Lhériticr. Paris, 1806, p. 38i.

/l2/i IMPUISSANCE CHEZ LA FEMME,

sion des urines ou des règles et surtout par le moindre frottement. Une dame à qui je donnais des soins ne pouvait s'asseoir un peu brusquement ni croiser les jambes sans éprouver une douleur vive qui lui arrachait un cri ; dans quelques cas et chez les femmes éminemment nerveuses, le souvenir seul des souffrances endurées éveille une sensation pénible et souvent même douloureuse.

La douleur ne revêt pas, chez toutes les malades, le même degré d'acuité ; il y a ici, comme dans tous les états pathologiques, des inégalités qui vont de la simple hyperesthésie à la souffrance la plus excessive.

Mais c'est surtout par le coït que la douleur devient intense ; cet acte est pour la malade un véritable supplice qu'elle redoute d'abord et auquel elle finit par se refuser d'une manière absolue. Si par amour, par raison ou par tout autre motif elle s'arme d'assez de courage pour braver les tourments qui l'attendent, ses forces la trahissent souvent, et la malheureuse tombe, au milieu de cris et de mouvements désordonnés, dans un évanouissement qui la rend insensible à tout. Mais malgré la résignation de la femme, et malgré son insensibilité syncopale, le coït est même rendu presque toujours impossible par la contracture vaginale.

L'examen des malades permet d'établir tout à la fois le siège de la douleur et celui de la contracture.

L'hyperesthésie s'étend à toutes les parties de la vulve, depuis le méat urinaire jusqu'à la fourchette ; mais il y a quelquefois des points plus douloureux les uns que les autres : tantôt la sensibilité la plus vive se remarque à l'orifice de la glande vulvo-vaginale, tantôt elle se trouve au point où l'hymen prend son origine, ou plus bas à la fourchette même, là oii cette membrane s'épanouit.

Les grandes et les petites lèvres ne restent pas étrangères à celte hyperesthésie de toute la vulve, et sont elles-mêmes le

DÉFAUT d'intromission. — VAOINISMK. /»25

siège d'une sensibilité douloureuse que ie moindre frottement exaspère.

Sous l'empire de cet état douloureux, le sphincter vaginal se contracte d'une manière spasmodique, entraînant presque toujours avec lui la contracture du sphincter anal et celle du muscle transverse du périnée.

Si la douleur fait repousser par la femme le rapprochement sexuel, celui-ci est rendu impossible par le resserrement de l'anneau vulvaire dont l'étroitesse permet à peine quelquefois le passage d'un simple stylet.

Dans ces conditions la femme est doublement inhabile au coït et par suite à la fécondation.

Aux motifs tirés de l'impossibilité d'introduire le pénis dans le vagin, Scanzoni croit devoir ajouter une autre explication pour rendre compte de la stérilité qui accompagne le vaginisme. Selon lui, les contractions du sphincter vaginal se communiquent non-seulement aux fi])res du releveur de l'anus qui l'avoisinent, mais encore à celles qui arrivent au vagin sous les aponévroses pelvienne et recto-vaginale, de teUe sorte que ces contractions, non-seul, ment empêchent l'entrée du sperme dans le vagin, mais encore repoussent violemment la moindre quantité de liquide qui a pu s'y introduire.

Quelle que soit la réalité de cette explication, le vaginisme, arrivé à un certain degré, frappe la femme qui en est atteinte tout à la fois d'impuissance et de stériUté.

Heureusement, comme nous le dirons tout à l'heure, l'affection n'est pas au-dessus des ressources de l'art et cède ordinairement à de simples moyen-; médicaux, sans qu'il soit nécessaire, ainsi qu'on l'a préconisé, de recourir à de? opérations sanglantes et qui, quelquefois môme, ne sont pas sans danger.

Mais pour établir d'une manière rationnelle les bases de cette médication, il importe de se bien fixer sur les origines de

rafToction et de pcnéirer les causes qui lui donnent naissance et l'entretiennent.

En ce point de patliogénie deux opinions sont en présence : pour les uns, le vaginisme est toujours sous l'empire d'une lésion organique, soit de l'appareil copulateur, soit de quelque partie plus profonde de l'appareil génital ; pour les autres, sans contester l'influence des lésions organiques locales ou éloignées, l'affection est, dans beaucoup de cas, idiopatliique et rentre dans le cadre des affections nerveuses spasmodiques.

Les premiers, prenant pour tQrme de comparaison la fissure à l'anus, donnent pour type des lésions locales, causes du vaginisme, la fissure de la muqueuse qui recouvre l'anneau vulvovaginal; puis, s'appuyant sur la loi établie par Boyer que les fibres musculaires recouvertes d'une muqueuse deviennent le siège d'une contracture spasmodique quand la muqueuse s'enflamme, ils reconnaissent pour causes du vaginisme la vulvite, la vaginite, simples ou spécifiques, les érosions, l'eczéma, l'herpès ; des érosions diverses, des excroissances verruqueuses, polypeuses; les corps étrangers dans le vagin, l'accouchement, etc., en un mot, tout ce qui peut produire un état inflammatoire de la muqueuse vulvo-vaginale.

Enfin, appelant à leur aide les actions réflexes, ils placent également parmi les causes du vaginisme les lésions d'organes plus ou moins éloignés du siège de l'affection, telles que certaines maladies de l'anus, du rectum, de l'utérus, des ovaires, etc., etc.

Sans nier l'influence de ces divers états pathologiques sur la production du vaginisme, nous nous rangeons volontiers à l'opinion de ceux qui admettent, dans un grand nombre de cas, l'essentialité de l'aflection ; pour nous, cette conviction nous est venue non-seulement après de nombreuses observations personnelles, oii il nous a été impossible de constater la moindre lésion organique, mais encore après avoir lu attentivement les

DÉFAUT d'intromission. — VAGINISME. /jS?

l'iuts rapportés par les. adversaires mômes de l'essentialité.

Cette manière de voir trouve une nouvelle confirmation dans les différents modes do traitement qu'il nous reste à exposer, et qui tous se recommandent, à des degrés divers, à l'attention du praticien.

Le traitement du vagi nisme peut être médical ou chirurgical.

Le traitement médical est général ou local.

Le premier comprend tous les agents de médication antispasmodique et narcotique, et s'adresse surtout aux constitutions essentiellement nerveuses; l'arsenic a, de son côté, rendu de réels services dans les cas où la vulve est le siège d'eczéma, de prurit, etc.

Mais le médicament par excellence, celui que quelques praticiens considèrent comme le spécifique du vaginisme, est le bromure de potassium, dont l'action est inexplicable, si des lésions organiques précèdent toujours la contracture douloureuse du sphincter vaginal. Raciborski, qui s'était fait son avocat le plus chaud, le donnait, au début, à la dose de 2 grammes par jour, et arrivait jusqu'à ZI et 6 grammes dans le même espace de temps.

Nous ne partageons pas la confiance absolue que le bromure de potassium inspire à quelques-uns. Nous l'avons souvent administré, et sauf deux ou trois circonstances oii il nous a paru modifier heureusement des dysménorrhées existantes, il ne nous a pas donné les résultats d'un spécifique ; il nous a semblé seulement un adjuvant utile à la médication locale.

Celle-ci, bien évidemment, doit d'abord s'adresser à la lésion, s'il en existe une, et est par conséquent aussi variable que les accidents qu'il faut combattre; la vulvite, la vaginite, r herpès, l'eczéma, la fissure, etc., pour ne parler que des affections locales, exigent chacune un traitement topique spécial que nous n'avons pas à décrire ici. Mais parmi les moyens locaux plus particulièrement dirigés

contre la contracture douloureuse du vagin, se placent les bains généraux ou de siège, tiède-, simples on contenant du son, de la jusquiame, de la morelle, etc; les lavements narcotiques ou antispasmodiques, de laudanum, de belladone, de castoréum, de valériane, d'asafœtida, etc. ; les fumigations avec les mêmes agents; les embrocations avec lo liuiment chloroformé ou la pommade belladonée ; les cataplasmes émoUients, laudanisés, appliqués sur la vulve; les injections hypodermiques ou sousmuqueuses, pratiquées avec le sulfate neutre d'atropine ou le chlorhydrate de morphine; les suppositoires belladonés, dans lesquels on peut, à l'exemple de M. Gueneau de Mussy, incorporer du bromure de potassium. Enfin le pansement avec la poudre d'iodol'orme, comme le propose M. Tarnier (1).

Le traitement chirurgical s'est enrichi, dans ces dernières années, d'opérations qui ne sont.ui sans douleur ni sans danger, et auxqueUes nous ne conseillerons d'avoir recours que lorsqu'auront échoué toutes les autres médications.

Parmi les moyens que le chirurgien doit d'abord tenter, se trouve la dilatation, qui peut être faite soit d'une manière graduelle, soit d'uno manière brusque.

La dilatation graduelle est pratiquée avec toutes espèces de corps dont on augmente progressivement le volume : de ce nombre sont les mèches enduites de pommade belladonée, l'éponge préparée, la racine de gentiane, des appareils en caoutchouc, en bois, en ivoire, et enfin les doigts mêmes de l'opérateur dont à volonté il gradue l'écartement.

La dilatation brusque ou forcée a été inspirée par le procédé que Récamier employait contre la contracture anale.

On commence d'abord par ancsthésier la malade, puis, l'insensibilité obtenue, l'opérateur introduit dans le vagin ses deux doigts indicateurs, et, les recourbant en crochet, il tire en sens

(t) Tarnier, Archives de gynécologie, novembre 1875.

DÉFAUT d'intromission. — VAGINISME. À29

inverse et transversalement l'anneau vulvo-vaginal qu'il distend facilement.

Cette distension peut également s'opérer avec le spéculum trivalvo ou bivalve que l'on introduit fermé et qu'on retire brusquement ouvert.

Pour être profitable, la dilatation forcée exige des soins consécutifs sur lesquels on ne saurait trop insister : non-seulement il faut continuer la dilatation progressive avec les mèches belladonées, les éponges préparées, la racine de gentiane, etc., mais encore persévérer dans les moyens médicaux dont nous avons parlé plus haut, tels que bains, lavements, suppositoires, embrocations, etc.

Parmi les opérations sanglantes, toutes n'offrent pas le même degré de gravité. U incision de la muqueuse, imaginée par Michon, est sans inconvénient et peut être tentée quand ont échoué les moyens exposés ci-dessus. Cette opération consiste ù pratiquer sur la muqueuse vaginale quelques incisions superficielles et à faire ensuite la dilatation progressive avec des mèches beliadonées.

La division du sphincter vulvaire avait été faite en France bien longtemps avant que M. Marion Sims la préconisât en Amérique. Huguier est le premier qui en ait eu l'idée et le premier aussi qui l'ait pratiquée en 183/i. Plus tard, Pinel- Grandcliamp et Dupuytren suivirent cet exemple, ainsi que Michon qui, en 1850, y ajouta la dilatation d'arrière en avant et latéralement.

Malgré de semblables recommandations, la division du sphincter vulvaire et celle du sphincter anal ne doivent point être entreprises à la légère. Nous sommes loin de les proscrire de notre arsenal thérapeutique, mais nous estimons qu'il les faut réserver pour les cas rebelles et qui n'ont cédé à aucun des autres traitements.

A la statistique de M. Marion Sims qui, sur trente neuf

cas de vaginisme traités par la section du sphincter, compte trente-neuf guérisons, j'oppose celle de Scanzoni, qui affirme avoir guéri plus de cent malades, sans avoir eu jamais recours à une opération sanglante.

Je suis certainement de cet avis, dans lequel me confirme une longue expérience personnelle.