LE GORGERET TRANCHANT D’HAWKINS

Si le chirurgien pouvait, dans l’opération de la taille périnéale chez l’homme , proportionner à son gré la longueur et la profondeur de l’incision de la prostate, ainsi que celle du col et du corps de la vessie , au volume de la pierre , il pratiquerait toujours avec certitude une ouverture suffisamment large pour saisir promptement le calcul , fût-il même assez gros, et pour l’extraire avec facilité , sans craindre de confondre ou de déchirer les parties qui doivent lui livrer passage. Mais quand le calcul est très-volumineux > on ne peut tenter son extraction par le périnée , parce que l’espace trian-

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gulaire compris entre l'arcade du pubis, la branche de l’ischion et le col de la vessie, a trop peu d’étendue; et, d'un autre côté, Fincision de la base de la prostate et du col de la vessie ne peut être prolongée au-delà de certaines limites, sans donner lieu à une infiltration de l’urine, et, consécutivement, à des abcès et à la gangrène du tissu cellulaire sous-péritonéal, situé entre l’intestin rectum et la vessie.

On a dit que Raw extrayait des calculs volumineux par le périnée , avec la plus grande facilité et un succès constant, en incisant le corps de la vessie assez haut pour laisser le col intact; mais cette opération est une simple conjecture d’Albinus , qui n’est appuyée sur aucun fait certain et démontré. Tous ceux qui connaissent l’histoire de la chirurgie, savent que les méthodes de Foubert et de Thomas , dont le but était le même, tombèrent promptement dans le discrédit : ils ne peuvent ignorer non plus que l’opération de la taille , pratiquée suivant la méthode de Celse, est le plus souvent suivie d’accidens très-graves , toutes les fois que le calcul est d’une grosseur telle qu’il ne peut s’engager dans l’orifice de la vessie, et le distendre ainsi que ie col de l’urètre (i) ; et que,

(1) Il est inexact de désigner, ainsi qne le font des chi-

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pour l’extraire , l'incision tombe nécessairement sur la partie latérale gauche du corps de la vessie , au-dessus de la prostate.

L’anatomie chirurgicale a fait voir que jusqu’à présent le moyen le plus avantageux qu'on puisse employer pour extraire , par le périnée, des calculs d’un gros volume , consiste d’abord à pratiquer l’incision latérale de la prostate dans une étendue et à une profondeur déterminées, et à terminer ensuite l’opération en dilatant doucement et graduellement le commencement de l’urètre et l’orifice de la vessie. En effet, depuis qu’on a fait subir ces modifications importantes à l’opération de la taille périnéale , et depuis que les chirurgiens , au iieu de borner l’incision de la prostate à une petite étendue , n’ont pas craint de la diviser en entier, et de couper jusqu’à une certaine profondeur, mais non complètement , la base de cette glande, en même temps qu’une petite

rurgierïs et des anatomistes, sous le nom de col de ia vessie , ce qui est , à proprement parler , ie col ou Je commencement de V urètre , lequel s’étend de l’orifice de la vessie compris par la prostate (per entro délia prostrata) au commencement de la portion membraneuse de l’urètre , et qui n’appartient en aucune manière à la vessie. Celle inexactitude a été très-fréquemment la cause de la grande obscurité qu’on rencontre dans les descriptions de l’opération de la taille.

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partie de la circonférence de l'orifice vésical 3 depuis, disons-nous, que ces changemens ont été introduits dans le mode opératoire , on n'a plus été obligé d’exercer une distension violente pour saisir et attirer la pierre , comme cela avait lieu dans le grand appareil; car il suffit d’une dilatation médiocre des parties divisées, pour extraire heureusement des calculs d’un volume assez considérable : tels sont ceux du poids de trois onces et demie, et de seize lignes dans leur petit diamètre. C’est donc avec raison qu’on regarde le grand appareil latéralisé , ou , pour mieux dire, la taille latérale , comme le le plus haut degré de perfection auquel on puisse porter l’opération de la taille périnéale.

Quelle que soit la précision avec laquelle la taille latérale ait été pratiquée , le chirurgien n’en est pas moins obligé de dilater jusqu’à un certain point l’orifice de la vessie et le commencement de l’urètre. Cette dilatation , quoique très-bornée , est toujours indispensable pour le passage d’un calcul de moyenne grosseur. A la vérité, l’orifice de la vessie d’un homme adulte s’ouvre pour ainsi dire spontanément , de manière à présenter une ouverture de cinq lignes de diamètre, ainsi qu’on peut s’en convaincre sur le cadavre , en enfonçant le bout du doigt par la cavité de la vessie dans le col de l’urètre.

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Or , dans la taille latérale pratiquée dans de justes limites , on fend le corps et la base de la prostate , à la profondeur de quatre lignes onde cinq lignes au plus, lesquelles, réunies aux cinq autres qui résultent de la dilatation naturelle de l’orifice vésical , forment une ouverture de dix ou douze lignes. Mais, chez un homme adulte , un calcul de volume ordinaire et de forme ovale a seize lignes dans son petit diamètre : or, si l’on ajoute à cette épaisseur celle des mords des tenettes , on voit que dans ce cas , quoique l’opération de la taille soit pratiquée avec la précision la plus scrupuleuse , on ne peut extraire la pierre , bien qu’elle soit d’une grosseur médiocre , si l’on n’agrandit pas de huit lignes environ l’ouverture faite par l’instrument tranchant , en dilatant peu à peu la base de la prostate et l’orifice de la vessie. Cette dilatation, opérée lentement et graduellement , ne déchire pas les parties , parce que la portion de la base de la prostate qui n’a pas été incisée , offre une résistance supérieure à celle de l’orifice de la vessie , qui est à la fois très-extensible et élastique.

Mais on doit bien se garder d’inciser dans l’étendue de huit lignes Sa base de la prostate ainsi que l’orifice de la vessie et une portion du corps de cet organe , afin d’éviter la distension

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nécessaire pour produire cet élargissement ; car Fincision, ainsi prolongée, cause une infiltration de l’urine dans le tissu cellulaire intermédiaire au rectum et à la vessie , qui donne lieu consécutivement aux abcès gangréneux , aux fistules et à d’autres accidcns graves. En effet, Sharp (1) nous apprend , que dans ses premières opérations Cheselden incisait une portion du corps de la vessie , et qu’il fut obligé d’abandonner cette manière d’opérer, à cause des accidcns qui résultaient de l’infiltration de l’urine entre le rectum et la vessie (2).

Les mêmes accidens ont été également signalés par Bromfield (3) , et , après lui , par

(1) Ricerche entiché , cap. V.

(2) Cheseldenus , ut omnia tentaret , vesicam aquâ hordei implebat, quantum ægri ferre poterant ; dein vesicam incidebat, sed infausto successu, propter uriuam inter vesicam et partes vicinas remorantem , undè gangræna quâ ^ exdecetn , oclo moriehantur. Camper, Démonst . anat. , lib. II , pag. 14.

(3) Chirurg \ ohs.{Trad. latine.) Licet plerique chirurgi, quod sciam , glandulam prostatam per totam suam crassitiem dividere optent , ego tamen nollem factum. Dodranlem , nut paulo minus proximè adpartem urethræ membranosarn salins etutiiius, quàmper totam sui crassitudinem dividi pro certo habeo. Nam primo nullibi alias præter quam in ea parte calcul o obsistitur , et vesicæ cervix citra pmnem lacerationem sufficienter dilatatur. Deinde parlions cilius sanandi facullatem hoc fortasse dabit , sphincter revalescente , quàm si perpetuo per eas transiret urina; licelque rnihi , si foret opus , liquido

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plusieurs autres habiles chirurgiens (i). Une longue expérience avait aussi démontré à Franco (2) , le plus célèbre lithotomiste de son temps , tous les dangers que peut occasioner une incision trop profonde et trop étendue de la base de la prostate et de l’orifice de la vessie, et il dit à ce sujet : Bref, ii est requis de tenir médiocrité. Comme le sommet de la prostate est la partie qui oppose le plus de résistance à l’introduction des te nettes et à l’extraction de la pierre, il faut toujours avoir l’attention, dans l’opération de la taille périnéale , de l’inciser complètement Quant à l’incision latérale du corps et de la base de cette glande, il suffit qu’elle pénètre à la profondeur de cinq lignes dans toute son étendue, en intéressant un peu

jurare, nunquam post ullam mearum operationum fistulam remansisse, quod sæpe usu crescit illis qui gîanduîam usque ad membranosam vesicæ partein persecuei unt. Nam, tametsi aliter visum sit multis scriptoribus , fateor tamen, me won posse non putare valdè perniciosum esse partem membranosam vesicæ sauciari , et si nihii aliud affert rnali, fistulas exindè orituras maxime est verosimile.

(1) L’Aphorisme d’Hippocrate (XVIII, sect. 6) sur la létlialifé des plaies de la vessie , est une vérité de fait, relativement à celles qui ne laissent pas un libre cours à l’urine , et qui produisent un épanchement dans la cavité du péritoine* ou dans le tissu cellulaire intermédiaire à l’intestin rectum et à la vessie.

(2) Traite cîe la Taille , chap. XXXII!'

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l'orifice de la vessie, pour qu’il en résulte une ouverture suffisante pour extraire une pierre d’un volume plus qu’ordinaire , à l’aide d une dilatation graduelle et modérée , et sans qu’on ait à craindre de contondre beaucoup , et de déchirer les bords de l’incision.

Chez les enfans, l’orifice de la vessie et la base de la prostate sont susceptibles d’une distension facile; chez les vieillards, l’orifice vésical et le col de l’urètre sont généralement beaucoup plus larges que chez les adultes. Il résulte de ces différences que, chez les premiers, il suffit d’inciser le corps et la base de la prostate seulement à deux lignes, et à une profondeur moindre de cinq lignes chez les gens âgés, pour opérer l’extraction d’un calcul de grosseur ordinaire, en ajoutant d’ailleurs une dilatation médiocre des parties. Il ne peut y avoir que les pierres assez volumineuses, dont le petit diamètre a plus de vingt lignes , qui obligent à couper latéralement toute l’épaisseur de la base de la prostate, et à pénétrer ainsi jusqu’au tissu cellulaire qui l’avoisine postérieurement , en intéressant quelquefois le corps de la vessie. Mais, comme il arrive constamment qu’une incision latérale pratiquée aussi profondément donne lieu à une infiltration urineusc, à des abcès gangréneux, ainsi qu’à des fistules entre la vessie et l’intestin rec-

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tum , il est évident qu’on ne doit jamais extraire par le périnée un calcul de cette dimension.

11 existe donc dans la taille latérale des limites qu’on ne peut pas franchir sans exposer le malade à des accidens plus graves que ceux qui résultent de la présence d’une pierre dans la vessie. Le praticien ne doit pas perdre de vue cette remarque importante, non plus que la nécessité absolue où l’on est constamment, dans cette opération, de produire une dilatation plus ou moins grande de l’orifice de la vessie et de la base de la prostate, afin d’ajouter à l’étendue de l’ouverture faite par l’instrument tranchant. Ces deux considérations réunies constituent , suivant moi , le principe fondamental de la lithotomie par la méthode latérale , et peuvent servir a apprécier la juste valeur des nombreux instrumens qu’on a proposés pour pratiquer promptement et sûrement cette opération.

A cette occasion , je crois devoir rappeler ici que les partisans de la méthode de Lecat (i) ont trop exagéré les avantages de la taille latérale sur le grand appareil, et plus encore Futilité des instrumens qu’ils ont proposés pour la pratiquer : ils ont présenté ces avantages sous un aspect tel, qu’on pourrait croire, que lors-

(i) Pièçes concernant l’opération de la Taille , pag. 60-100.

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que la taille latérale est faite, îa pierre peut sortir spontanément de la vessie, sans qu’il y ail nécessité de dilater ultérieurement.

Cheselden , qui laissa un nom célèbre dans les fastes de la Chirurgie, en créant une seconde fois la taille latéralisée,, employait , pour pratiquer cette opération , un couteau de son invention , à tranchant convexe, large de quatre lignes , et monté sur un long manche. Avec ce simple instrument il incisait latéralement la prostate dans toute salongueur, et à la profondeur de quatre ou cinq lignes ; quand cette incision était faite , il dilatait lentement et graduellement le col de l’urètre et l’orifice delà vessie, et extrayait ainsi d’assez gros calculs, sans exposer les malades à des accidens graves , consécutifs à l’opération.

Cependant, il n’est pas aussi facile qu’on pourrait le penser, surtout quand on est peu familiarisé avec cette opération , de diriger un couteau sur le eoi de l’urètre , et de l’inciser jusqu’au-delà de l’orifice de la vessie. On conçoit, en effet , que dans le trajet qu’on doit parcourir i! est aiséde dévier quelquefois, et môme beaucoup, de îa direction latérale de la prostate ; qu'on ne l’incise pas toujours à la profondeur nécessaire , et particulièrement sa base , qui entoure l’orifice de la vessie. Cela peut dépendre de ce que îa pointe du couteau s’arrête contre la cannelure

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du cathéter; ou bien de ce que le tissu de la prostate oppose ordinairement une résistance assez grande au tranchant du couteau pour le repousser du côté opposé. En outre, cette glande fuit quelquefois devant l'instrument, de telle sorte que le chirurgien croit qu’il la incisée assez profondément , lorsqu’il a à peine entamé sa partie antérieure , et qu’il n’a fait qu’effleurer le corps et la hase de cet organe.

Ce fut pour aplanir ces difficultés , et suppléer à cette extrême dextérité que possédait Cheselden , et dont tous les chirurgiens ne sont pas également doués, que Hawkins proposa son gorgeret , qui , suivant lui , présente deux grands avantages : celui d’exécuter d’une manière invariable la taille latérale de Cheselden , et celui d’éviter constamment , pendant le cours de l’opération , que l’intestin rectum ne soit lésé ainsi que l’artère honteuse profonde.

On ne peut révoquer en doute ce dernier avantage , puisqu’il est évident que la convexité de la gouttière de l’instrument met l’intestin rectum à l’abri de toute lésion ; et comme le bord tranchant n’est pas incliné horizontalement vers la tubérosité et la branche de l’ischion , mais qu’il est tourné en haut, quand on le fait pénétrer suivant l’axe longitudinal du col de l’urètre , on ne peut craindre aucune-

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ment de blesser Tarière honteuse profonde^ Quant au premier avantage de cet instrument, c’est-à-dire celui d’exécuter exactement la taille latérale de Cheselden , il faut convenir que Hawkins n’a pas atteint complètement le but qu’il s’était proposé ; car le bord tranchant de son gorgeret ne s’élève pas assez au-dessus du niveau du cathéter, pour pénétrer à une profondeur suffisante dans le tissu du corps et de la base de la prostate, et les inciser convenablement. En outre, comme ce même bord tranchant est trop tourné en haut, il n’incise pas la prostate latéralement, mais dans sa partie supérieure, qui répond au haut de la branche de l’ischion et à l’arcade du pubis , région du périnée qui est précisément la plus rétrécie et la moins favorable au passage d’une pierre contenue dans la vessie.

Enfin j j’ajouterai que l’extrémité de la gouttière a une largeur tellement disproportionnée au calibre de la portion membraneuse de l’urètre , qu’il arrive souvent que l’instrument sort de la cannelure du cathéter , par suite de la résistance qu’on éprouve à le faire pénétrer, et qu’il s’insinue alors entre la vessie et l’intestin rectum. Ce grave accident est arrivé assez fréquemment, et même à des praticiens habiles et très-exercés aux grandes opérations de la chirurgie.

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Quelques années après, plusieurs chirurgiens célèbres cherchèrent à donner une nouvelle forme au gorgeret tranchant d’Hawkins ; mais ces diverses modifications n’eurent aucun résultat avantageux , parce qu’on négligea de comparer exactement la position des parties qu’on divise dans la taille latérale de Chéselden avec l’élévation et l’inclinaison du tranchant de l’instrument qu’on se proposait de perfectionner. Bell (1) diminua bien la largeur de la gouttière, mais il donna au tranchant une direction horizontale. Dessault (2) 9 Kline, Cruikshank , conservèrent à la lame tranchante sa situation horizontale ^ mais ils élargirent la gouttière , firent disparaître sa concavité et la transformèrent en lame plate (3) ; de sorte

(1) S/item oj Surgery -, t. II , pl. XIII.

(2) Œuvres chirurg . , t. II.

(3) Richerand , Mcni.de la Soc. mèd. d’ Emule, t. IV : Le procédé d’Hawkins est celui avec lequel on évite le plus sûrement rhémôrrhagie , pourvu toutefois que l’on se serve du gorgeret de l’inventeur ; le tranchant de l’instrument tourné en haut ne peut intéresser les vaisseaux du périnée. On pourrait les ouvrir, si l’on faisait usage du gorgeret corrigé par Dessault ou par Kline. Les changemens que ces chirurgiens ont fait subir à l’instrument d'Hawkins, bien loin d’avoir ajouté à sa perfection, font au contraire privé de tous scs avantages.

Heschamps, Journ . de mèd., t. XX : Nous avons vu le gor-

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qu’ils ue firent rien autre chose que de convertir le gorgeret tranchant d’Hawkins en un couteau , qui est le moins propre de tous les instrumens employés pour la taille latérale , el qui est certainement moins sûr et moins approprié à cette opération que celui de Cheselden.

Néanmoins , les chirurgiens que je viens de citer avaient bien reconnu que la direction horizontale du tranchant de l'instrument exposait inévitablement à léser l’artère honteuse profonde , et c’est pour éviter cet accident qu’ils ont conseillé d’incliner le manche du cathéter sur l’aine droite du malade, et de faire glisser dans la cannelure du cathéter le gorgeret, incliné lui-même, de manière que son bord obtus soit tourné du côté de l’intestin rectum , et que son tranchant soit suffisamment éloigné de la tubérosité et de la branche de l’ischion , pour qu’on n’ait pas à craindre de blesser l’artère honteuse. Je sais bien qu’en se servant du couteau de Cheselden iL faut également incliner le manche du cathéter sur l’aine droite du malade , afin que l’instrument incise la prostate latéralement, et ne blesse pas l’intestin rectum

geret d’Hawkins , que l'anglomanie voulait à force préconiser, subir tant et tant de corrections , que d’un gorgeret on en a fait une lame plate et tranchante dont on ne se set t plus.

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ou l’artère honteuse ; mais il suffit qu’on ait l’habitude de cette opération , pour savoir coin» bien il est difficile de donner au cathéter le degré d’inclinaison qui est exactement nécessaire : en outre , cette inclinaison est arbitraire , difficile à maintenir au même degré , et gênante pour l’opérateur , comparativement à la position dans laquelle le manche du cathéter est perpendiculaire au corps du malade , de sorte que la concavitéde l’instrument se trouve appliquée contre l’arcade du pubis; car, en un mot, c’est de la fixité du cathéter que dépendent la sûreté et la précision de la taille latérale.

Après avoir soigneusement comparé le gorger et d’Hawkins , tel qu’il fut proposé par ce chirurgien, avec les parties qu’il faut diviser, en considérant la direction , l’étendue et la profondeur que doit avoir l’incision dans la taille latérale, j’ai reconnu que les imperfections de cet instrument consistaient d’abord dans la trop grande largeur de la gouttière, spécialement de son extrémité ; et en second lieu , en ce que la lame tranchante ne s’élève pas assez au-dessus du niveau de la cannelure du cathéter , et que l’inclirïaison du tranchant ne répond pas exactement à l’axe du col de l’urètre et de la prostate.

Le diamètre du col de l’urètre, chez un

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homme âgé de trente à quarante ans, a trois lignes à l’extrémité de la prostate , quatre lignes à sa partie moyenne, et cinq lignes près de l’orifice de la vessie. La prostate a un peu plus de deux lignes d’épaisseur à son extrémité ; elle en a quatre à sa partie moyenne , et six, quelquefois même huit, à sa base, qui embrasse l’orifice de la vessie. Chez un adulte de taille moyenne et de dix-huit à vingt-cinq ans, l’épaisseur de la base de la prostate a environ deux lignes de moins que chez un homme de quarante ans, et d’une haute stature.

Chez l’homme adulte, la ligne précise suivant laquelle doit être faite l’incision latérale de la prostate , est inclinée sur l’axe longitudinal du col de l’urètre et de la prostate, de manière à former avec lui un angle de 69°. Conséquemment à ces remarques , qui résultent d’un examen attentif de la structure des parties , le conducteur du gorgeret tranchant d’Hawkins^ que j’ai fait représenter ici (1), n’a que quatre lignes de largeur et deux de profondeur, et cette largeur diminue insensiblement vers l’extrémité de l’instrument (2). Son bord tranchant est véritablement un bistouri droit près de sa

(1) PL I, fig. i, a, a.

(2) PL I, fig. 1, 0.

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pointe , mais qui se relève graduellement et devient convexe au-dessus du niveau du cathéter; de sorte que dans sa plus grande convexité (1) il a six lignes de largeur. En outre, lmclinaison de la lame tranchante sur l’axe longitudinal du conducteur est telle, qu’elle forme exactement un angle de 69° , c’est-à-dire qu’elle est la même que celle du côté gauche de la prostate sur l’axe longitudinal du col de l’urètre.

On se sert de cet instrument de la manière suivante : Lorsque le cathéter est introduit dans la vessie, sa courbure correspond exactement" à celle de l’axe du col de l’urètre et de la prostate, et son bec , qui doit être un peu plus allongé que celui du cathéter ordinaire , pénètre ainsi dans l’étendue d’un pouce et demi à l’intérieur de la vessie; après avoir fait, à la manière accoutumée, l’incision extérieure et celle de la portion membraneuse de l’urètre, sans toucher au bulbe, le chirurgien , maintenant avec la main gauche le cathéter solidement appuyé contre l’arcade du pubis et perpendiculairement au corps du malade, saisit alors de la main droite le gorgeret tranchant, introduit son extrémité dans la cannelure du cathéter ^ de manière que la convexité de la gouttière porte directement sur l’in-

(1) PI. I , fig, i, d , e.

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tesjtki rectum. Alors, par un léger mouvement simultané des deux mains , il abaisse un peu le pavillon du cathéter avec îa gauche , tandis qu avec la droite il relève tant soit peu l'extrémité du gorgeret , qu’il fait glisser dans la direction la plus parallèle possible à l’extrémité horizontale du cathéter situé dans îa vessie , et il ne s’arrête que lorsqu’il sent que le bec de l’instrument est rendu dans le cul-de-sac de la cannelure.

On retire alors le cathéter de la vessie et du canal de l’urètre , et F on introduit les tenettes au moyen delà gouttière du gorgeret, qu’on retire lui-même ensuite doucement dans la direction qu’on avait suivie pour l’y faire pénétrer. Lorsqu’on a reconnu d’une manière positive la situation de la pierre , on écarte peu à peu les mords des tenettes , et par leur moyen on dilate graduellement le col de l’urètre et l’orifice de la vessie , de manière à faciliter l’extraction du calcul, et à l’effectuer sans contondre ou déchirer les bords de l’ouverture.

Un fait certain que m’ont confirmé des observations multipliées , et les mesures que j’ai prises sur un grand nombre de cadavres d’individus adultes , c’est que la ligne qui rencontre l’axe du col de l’urètre et de la prostate sous un angle de 69% indique exactement le véritable trajet de l’incision latérale qu’il faut pratiquer

TAILLE LATÉRALE

VÔ

sur le corps et la base de la prostate pour extraire un calcul par le périnée , car elle n’est ni trop près de l’arcade du pubis , ni trop voisine de la face inférieure et postérieure de la prostaie (1). Or , le tranchant du gorger et offre exac-

(i) La face antérieure de la prostate est moins- étendue que sa face postérieure, et le col de l’urètre ne traverse pas précisément le centre de cette glande, mais bien la portion qui est la plus rapprochée du pubis. Il résulte de celte disposition , qu’en ayant égard au peu de longueur du col de l’urètre , ainsi qu’au peu d’épaisseur de la prostate, le trajet le plus court qu’on ait à parcourir pour pénétrer de la portion membraneuse de l’urètre dans la vessie , est celui qu’on peut se frayer en incisant la prostate par sa face antérieure ; mais une incision pratiquée dans cette partie de la prostate répond immédiatement au dessous de l’arcade du pubis , qui formerait un grand obstacle à la sortie de la pierre. Cette considération démontre donc que, quoique la taille latérale comprenne la plus grande longueur et toute l’épaisseur du corps et de la base de la prostate , elle n’en est pas moins incontestablement préférable à la taille de la partie antérieure de cette glande (* * ).

(*) Les dimensions que présente la prostate sont toujours en rapport avec son volume total , qui varie suivant les âges. Moindre proportionnellement chez l’enfant que chez l’adulte, plus considérable dans la vieillesse que dans l’âge moyen, cette glande offre ordinairement à cette époque, que nous prenons pour terme de comparaison , treize lignes en hauteur sur la ligne médiane , et dixneu/’lignes en largeur vers sa partie moyenne. Quant à son épaisseur, elle est assez difficile à bien préciser , parce qu’elle va en diminuant du centre vers la circonférence : dans le premier point, ou dans la partie traversée par l’urètre , elle est de dix à douze lignes environ.

Mais il est d’autres dimensions importantes à connaître , ce sont

TAILLE LATÉRALE

le ment la meme inclinaison sur Taxe longitudinal de la gouttière; de sorte qu’en tenant cette dernière dans la direction naturelle de l’axe du col de l’urètre et de la prostate, et le

parallèlement possible à la cannelure du

cathéter, quand on enfonce l’instrument dans la vessie, la pros tate, ainsi que l’orifice vésical, sont incisés latéralement, et suivant le trajet le plus avantageux pour l’extraction de la pierre (i).

celles mesurées par des rayons, ayant pour centre commun l’urètre ; car c’est de ce point , comme on le sait, que partent les incisions pratiquées dans les différentes méthodes de taille sous-pubienne. Les voici telles que M. Senn (*) les a rencontrées un grand nombre de fois sur le cadavre :

De l’urètre à la partie inférieure et moyenne. 7 — 8 lig.

De l’urètre directement en dehors . . 9 lig.

De l’urètre à la partie inférieure et externe. . 10 — 11 lig.

M. Béclard avait depuis long temps remarqué cette différence d’étendue des rayons partant de l’urètre comme d’un centre et se îendant à la circonférence de la prostate. Cette observation anatomique lui faisait penser que l’inclinaison de la lame tranchante du gorgeret modifié par Scarpa était trop oblique en haut, et que si elle avait en bas l’obliquité qu’elle a dans l’autre sens, on pourrait donner à l’incision une profondeur plus grande que celle indiquée par Scarpa, en évitant aussi sûrement la lésion du rectum et l’artère honteuse. C’est, en effet, dans cette direction qu’il faisait son incision dans la taille latéralisée. Voy. le Mémoire sur la taille transversale bilatérale. (Addition du traducteur. )

O R“rkerches sur les différentes méthodes de taille sous-pubienne. Dissert, inaug. Paris, i8a5.

(1) La confection de cet instrument exige de la part de l’artiste beaucoup de soin et d’intelligence (*).

(*) Dans une lettre que M. Scarpa m’a adressée récemment, ü

TÀILLE LATÉRALE.

Quand on tient le cathéter perpendiculairement au corps du malade , et appuyé solidement contre l’arcade du pubis , et qu’on enfonce le gorgeret exactement suivant l’axe du col de l’urètre et de la prostate , de manière que sa convexité soit tournée du côté de l’intestin rectum, on suit la marche la plus sûre pour fendre latéralement la prostate sous un angle rigoureusement déterminé, et dans le lieu le plus convenable pour l’extraction d’un calcul. 11 est d’autant plus facile de suivre exactement la règle que j’indique, en pratiquant ainsi l’opération, que le cathéter se place, pour ainsi dire de luimême, sous l’arcade du pubis; que cette situation est la plus commode pour l’opérateur,

m’engage à joindre de nouveaux détails à cette simple note. Il est de la plus grande importance que l’angle formé par l’inclinaison de la lame tranchante de l’instrument soit exactement semblable à celui qui est indiqué , au trait , sous le n°. 4 , PL. I , et qu’ainsi il ait 69°. Pour peu que cette inclinaison soit différente, le gorgeret n’a plus les avantages qui viennent d’etre énumérés. En outre, il faut que l’instrument ait peu d’épaisseur ; que l’extrémité de la gouttière soit peu large , afin que l’instrument puisse pénétrer avec plus de facilité dans la vessie; il est également important que la lame tranchante soit d’une bonne qualité et bien trempée, pour qu’elle coupe net et promptement. Je puis assurer , ajoute M. Scarpa, que si le gorgeret est construit exactement comme je l’indique, et qu’on suive scrupuleusement, en l’employant, les règles que j’ai prescrites, il n’est point d’instrument avec lequel on puisse pratiquer la tailla latérale plus facilement, plus sûrement et d’une manière plus précise. ( Addit. du Trad. )

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et celle qui peut le moins varier pendant l’opération.

Quant à la profondeur de l’incision , je dois faire remarquer que la gouttière de l’instrument dont je parle a quatre lignes de largeur et deux de profondeur, et que son tranchant , pour un homme de trente à quarante ans , et d’une haute stature , a six lignes dans la plus grande largeur de sa convexité. Au moment où le gorgeret tranchant s’engage dans la portion membraneuse de l’urètre, qui a trois lignes de diamètre . et qu’entoure l'extrémité antérieure de la prostate , cette portion de la glande se trouve incisée complètement dans toute son épaisseur, qui a un peu plus de deux lignes. L’instrument, en pénétrant ensuite dans le col de l’urètre, embrassé sur ses côtés par le corps de la prostate , qui a quatre lignes d’épaisseur , et par la base de cette glande , qui en a six et quelquefois huit, parcourt un canal qui a quatre lignes de diamètre , de même que la gouttière du gorgeret. Dans ce trajet , il est un peu repoussé contre la paroi du canal opposée à celle que l’on incise , parce que la densité de la prostate présente une assez grande résistance au tranchant de l’instrument ; et, comme cette portion du canal est susceptible d’un certain degré d’extension , le corps de la prostate ne se trouve pas

TAILLE LATÉRALE

fendu dans une profondeur entièrement égale à la largeur de la lame , et il y a environ une ligne de moins; néanmoins il est incisé complètement. Enfin , quand le gorgeret est rendu jusque dans

le cul-de-sac du cathéter , il se trouve dans Fin-

térieur de la vessie , à un pouce et demi de Forifice vésical ; mais si Fon se rappelle que cet orifice est susceptible presque spontanément d’une dilatation de cinq lignes, que la gouttière du gorgeret n’en a que quatre , et que la résistance que le tissu de la prostate oppose au tran- *

chant de l’instrument , rend Fincision moins profonde d’une ligne , on voit qu’il en résulte que la base de la prostate n’est coupée que dans la profondeur de cinq lignes environ , quoique la lame tranchante ait six lignes de largeur.

L’observation (démontre que le degré d’épaisseur de la base de la prostate varie suivant les sujets : or, il est facile de concevoir, d’après ces diverses considérations , que la profondeur de l’incision étant toujours la même , elle peut laisser intacte une portion de deux ou trois lignes d’épaisseur de cette glande , suivant que cette partie de la prostate est plus ou moins épaisse. Cette circonstance est très-avantageuse au succès de l’opération , ainsi que je l’ai dit plus haut, puisqu’elle s’oppose à l’infiltration de l’urine , à la formation d’abcès gangréneux

TAILLE LATÉRALE

et de trajets fistuleux entre la vessie et le reetum. Quant à cette portion de la base de la prostate qui n’a pas été incisée , elle n’oppose qu’une très-faible résistance à la dilatation qu’il faut nécessairement opérer toutes les fois qu’on extrait ainsi une pierre de la vessie.

Toutes les remarques que nous venons de faire ici , sont exactement applicables à la taille qu’on peut pratiquer sur un jeune homme de dix-huit à vingt-cinq ans , et de taille moyenne ; mais alors le gorgeret doit présenter des dimensions différentes ; sa lame ne doit avoir que cinq lignes environ de largeur , ainsi qu’on le voit sur celui qui est représenté à la planche Pe.

Quand on pratique soigneusement la taille latérale avec le couteau de Cheseîden sur le cadavre d’un individu de quarante-cinq ans et d’une constitution robuste , on trouve l’extrémité de la prostate divisée complètement , tandis que l’incision de la base de cette glande pénètre seulement à quatre ou cinq lignes au plus de profondeur. Ge résultat est, comme on le voit , précisément le même que celui qu’on obtient en pratiquant la taille latérale avec le gorgeret d’Hawkins qui a subi les modifications que j indique , et dont la lame tranchante a six lignes de largeur dans sa plus grande convexité.

Cet instrument est aussi parfaitement en

TAULE LATÉRALE

rapport avec le lithotorne cache du frère Cosme. En effet , si l’on pratique la taille sur le cadavre d’un adulte avec ce lithotome ouvert au ri0. 12 ou i5 , on voit constamment , en disséquant ensuite ces parties, que l’extrémité de la prostate est coupée dans toute son épaisseur, et que le corps , ainsi que la base de cette glande qui entoure l’orifice de la vessie , ne sont incisés que dans la profondeur de quatre ou cinq lignes ; ce qui coïncide entièrement avec les résultats que j’ai obtenus en pratiquant l opéralion de la taille sur un très-grand nombre de cadavres, à l’aide du gorgeret modifié.

Mais je dois faire observer d’abord que , pour arriver aux résultats que j’ai indiqués, en pratiquant la taille avec le couteau de Cheselden , dont la lame n'a que quatre lignes de largeur, il est nécessaire de l’enfoncer profondément dans la vessie, et d’avoir soin, en le retirant, de presser sur le dos de l'instrument en élevant le manche , afin d’inciser suffisamment la base et le corps de la prostate., dont le tissu présente une résistance assez grande pour le repousser du côté opposé, de sorte que ces parties ne sont incisées qu’à une petite profondeur. En second lieu, quand on se sert du lithotome du frère Cosme , il est indispensable, en retirant l’instrument qu’on a ouvert dans la

26 TAILLE LATÉRALE

vessie, d’élever la main pour inciser à une juste profondeur la base de la prostate et l’orifice de la vessie , et il faut ensuite abaisser de nouveau la main pour couper complètement l’extrémité de la prostate.

Or , on conçoit combien il est facile à une main peu exercée de dévier en plus ou en moins de la ligne directe que l’instrument doit parcourir, quand on exécute ces mouvemens d’élévation et d’abaissement , et il peut arriver alors que l’on n’incise pas assez profondément soit le corps, soit la base de la prostate; ou bien encore on divise complètement la base de • cette glande. Enfin, on peut ajoutera ces divers inconvéniens, que l’opérateur n’étant guidé par aucune règle certaine quand il incline la lame de l’instrument avant de le retirer de la vessie , il peut s’écarter facilement de la direction juste et précise qu’il faut suivre dans la taille laté raie, et blesser alors l’artère honteuse profonde ou l’intestin rectum (i).

(i) Deschamps , Traité historique et dogmatique de V Opération de la taille , tom. III, §. 95. « Il est peut-être, de tous les » instrumens , celui qui conviendra le moins aux jeunes praticiens. » Il ajoute, §. 916 : « Je dirai plus, de tous les inslrumens » connus pour pratiquer l’incision du col de la vessie, celui du » frère Cosme sera peut-être le plus dangereux , quand il ne » sera pas conduit avec prudence , parce qu’il peut , s’il est

TAIILE LATÉRALE.

Quand, au contraire, on pratique l’opération de la taille à l’aide du gorgeret d’Hawkins, ainsi que je l’ai modifié, on est toujours certain que l’incision est faite dans la direction et à la profondeur convenables , et qu’elle est bornée à de justes limites. Car la situation du cathéter, qui est maintenu perpendiculairement au corps de l’opéré, et l’inclinaison de la lame tranchante sur l’axe du col de l’urètre , sont deux circonstances qui mettent sûrement à l’abri de la lésion de l’artère honteuse profonde, et à plus forte raison de celle du rectum , et qui empêchent que la base de la prostate ne soit complètement divisée.

Lorsqu’on incise la portion membraneuse de l’urètre, si l’on ne porte pas la pointe du couteau au-delà et au-dessous du bulbe , on peut aisément ouvrir le rameau profond de l’artère honteuse (1), qui, naissant delà honteuse commune quand elle descend le long de la tubérosité de l’ischion , va se rendre dans le bulbe de l’urètre , avec un grand nombre de ramifica-

» plongé trop avant dans la vessie, intéresser la partie pos- » térieure de ce viscère ; il peut aussi manquer l’incision » projetée, s'il n’est pas poussé assez avant dans cet organe. » La manière de le placer en le retirant influe encore sur la 3) régularité de l’incision. »>

(i) Voyez le Traité de V Anévrysme , pl. IV , 7,

a 8 TAILLE LATÉRALE.

lions. On peut également blesser ce vaisseau quand on retire l'instrument , si la lame est trop inclinée vers la branche ou la tubérosité de l’ischion , soit qu’on ait opéré avec le cou-' teau de Cheseiden ou avec le lithotome caché du frère Cosme. Mais on n'a aucune de ces craintes en faisant usage du gorgeret modifié , parce que sa lame est obliquement dirigée en haut , et qu’elle ne dépasse jamais le corps et la base de la prostate, de manière à pouvoir léser l’artère dont il est ici question.

Parmi les avantages que les partisans du îithotome du frère Cosme attribuent à cet instrument , ils désignent surtout la facilité et la sûreté avec laquelle on peut agrandir l’incision du col de l’urètre, au moyen du lithotonie ouvert au numéro 5 , quand la première incision n’a pas produit une ouverture proportionnée au volume de la pierre à extraire. Je dois dire d’abord que je ne pense pas qu’on ait besoin de répéter ainsi l’incision , quand on la pratique avec le gorgeret modifié, dont la lame a des dimensions relatives à celles de la prostate d’on homme adulte : quoi qu’il en soit, si l’on se trouve forcé d’agrandir l’incision laite d’abord , soit avec le lithotome ou avec tout autre instrument tranchant , lorsqu’il a été retiré , l’avantage que présente alors le lithdtome , dit -on .

TAILLE LATÉRALE

c’est de pénétrer exactement dans la première incision ; c’est aussi ce qui a lieu quand on emploie le gorgeret modifié, qui^partage cet avantage avec le lithotome, ainsi qu’il est facile de s’en convaincre.

L’incision intérieure étant faite, on introduit l’indicateur de la main gauche le long de la gouttière de l’inslrument dans la vessie , et si l’opérateur juge nécessaire d’inciser davantage la base de la prostate, il lui suffit d’appuyer l’indicateur sur le bord obtus de la gouttière de l’instrument, tandis qu’avec la main droite il pousse la lame tranchante d’avant en arrière en lui imprimant un mouvement de scie. Il agrandit ainsi l’incision du col de l’urètre et de îa prostate autant qu’il le juge convenable. 11 est bien certain qu’on a moins îa crainte de pratiquer ainsi une nouvelle incision , que lorsqu’on se sert dans ce cas du couteau de Ghcselclen ou du lithotome du frère Cosme , quand l’un ou l’autre a été retiré de îa vessie.

Leschamps dit, au sujet des instrumens de chirurgie , en général , et en particulier de ceux qu’on a proposés pour l’opération de la taille, que ce sont ceux auxquels on n’a jamais voulu faire subir de changemens , qu’on peut considérer comme vraiment parfaits et d’une utilité réelle. Cette opinion, généralement vraie, ne

TAILLE LATÉRALE

peut jeter aucune défaveur sur le gorgeret d'Hawkins , puisque les modifications qu’y apportèrent successivement Bell , Dessault , Kline et Cruikshank, loin d’être des corrections , ne consistaient qu’en des changemens contraires aux principes d’après lesquels l’auteur avait d’abord construit son instrument. Ceux que je lui ai fait subir, sont moins une correction qu’une modification de sa forme première , qui remplit bien plus exactement le but important, qui consiste à inciser la prostate latéralement et à une juste profondeur, comme le pratiquait Cheselden , sans courir les risques de blesser l’artère honteuse profonde ou l’intestin rectum.

Les essais répétés que j’ai faits sur le cadavre, et le succès des opérations que j’ai pratiquées sur le vivant , dans celte école , en présence de nombreux élèves > m’autorisent à penser que cet instrument mérite d’être placé au rang des instrumens de chirurgie d’une utilité réelle , et qu’on doit en recommander l’usage, surtout aux jeunes praticiens.

LITHOTOMIE.