A QUELQUES REMARQUES SUR LA LITHOTOMIE

Dans un Mémoire inséré dans les Med . chirurg. Transact. de Londres (vol. VIII), et qu’il a rapporté depuis dans son Dictionnaire de chirurgie-pratique , M. Sam. Cooper s’e.st proposé de démontrer que le perfectionnement de la taille latérale interne consiste uniquement à faire une large incision à la vessie (a free incision in the bladder), et que le gorgeret d’Hawkins, malgré les corrections que je lui ai fait subir, est, de tous les instrumens inventés jusqu’à ce jour, le moins convenable pour pratiquer sûrement la taille latérale interne .

Le seul argument valable que l’auteur avance pour soutenir la première assertion , c’est que le frère Jacques, Raw, Cheselden et le frère Gosme , ont toujours fait une large incision à la vessie en pratiquant l’opération de la taille , et que les succès nombreux qu’ils ont

LITHOTOMIE.

obtenus, eî auxquels ils doivent leur grande réputation , témoignent en faveur de cette manière d’opérer.

Je dois rappeler à ce sujet, à M. Sam. Cooper, que le frère Jacques fut très-malheureux dans ses opérations , tant qu’il incisa le corps de la vessie dans la taille latérale interne , et qu’il ne commença à obtenir des succès constans qu’à 1 epoque où Méry et plusieurs autres chirurgiens distingués de ce temps lui eurent fait connaître les avantages du cathéter cannelé, et lui eurent enseigné à borner l’étendue de l’incision profonde à toute la longueur de la prostate, y compris l’orifice de la vessie.

La même réflexion est applicable à Raw, dont la méthode, quoique restée inconnue dans ses détails , consistait toujours à inciser complètement la prostate jusqu’auprès de l’orifice de la vessie , mais sans toucher aucunement à son corps, ainsi que le faisait le frère Jacques , lorsqu’il taillait suivant son procédé.

M. Sam. Cooper ne peut pas igoorernon plus que Cheselden, qui prétendait opérer suivant la méthode de Raw, fut excessivement malheureux dans les premiers temps de sa pratique : ses opérations eurent alors des suites presque constamment funestes, parce qu’il incisait toujours une portion du corps de la vessie, soit en portant

LITHOTOMIE»

ffff

l'instrument trop bas , lorsqu’il le dirigeait de dedans en dehors pour en engager la pointe dans la cannelure du cathéter , ou quand il l’enfonçait de dehors en dedans, le long de la cannelure du cathéter, dans l’intérieur de la vessie; de sorte qu’en le retirant il incisait une partie du corps de cet organe près de son orifice. Ce fut après avoir abandonné cette pratique vicieuse, que Cheseiden acquit, en Angleterre et à l’étranger , la réputation d’un lithotomistè aussi heureux qu’habile ; et lui-même n’a pas craint de dire qu’une expérience malheureuse lui avait appris que dans la taille latérale interne on doit borner l'incision au niveau de l'orifice de la vessie , en divisant la prostate dans toute sa longueur. (Voyez son ouvrage intitulé Ânatomy of tke human body.)

Quant au F. Cosme, il est généralement reconnu que ni lui ni ceux qui pratiquent l’opération delà taille suivant son procédé, ne prolongent leur incision , dans la taille latérale interne ; au-delà de l’orifice de la vessie ; et il est bien certain, d’après des expériences nombreuses et faites sans prévention , que le lithotome caché n’intéresse point inévitablement une partie de la vessie , ainsi que quelques chirurgiens l’ont avancé dans les écrits où l’on discuta les avantages et les inconvénient de cet instrument.

lithotomie.

En outre , ii est aussi généralement reconnu que? les méthodes de Poubert et de Thomas sont tombées dans l’oubli) parce qu’elles avaient presque constamment donné lieu a des accidens trèsgraves , résultant de l’incision d’une portion du corps de la vessie.

Telles sont les seules et véritables causes mentionnées dans l’histoire de la lithotomie , qui aient fait déterminer d’une manière invariable, par les premiers maîtres de l’art, les limites que doit avoir la taille latérale interne , causes bien différentes de celles qui sont assignées par M. Sam. C'ooper , dont la doctrine est tout arbitraire, et en même temps tellement vague et incertaine, qu’elle ne pourrait qu’induire en erreur ceux qui étudient cette partie intéressante de la chirurgie.

Parmi les accidens fâcheux qui peuvent résulter de l’incision latérale interne , prolongée au-delà de l’orifice vésical , sur le corps de la vessie , les auteurs ont spécialement signalé l’infiltration de T urine dans le tissu cellulaire intermédiaire à la vessie et au rectum : accident qui peut avoir des suites très-graves. Si cette infiltration de l’urine ne pouvait réellement pas avoir de conséquences funestes, Sharp, Bromfieïd, Camper, et plusieurs autres chirurgiens célèbres qui en ont observé des exemples «

LITHOTOMIE.

n'auraient pas insisté d'une manière aussi expresse sur l’attention que l’on doit avoir, de ne pas blesser le corps de la vessie quand on pratique l’incision latérale interne. Quand bien môme , ajoutent ces auteurs , cette manière d’opérer ne causerait pas ultérieurement des abcès gangréneux ou de mauvaise nature , il en résulterait toujours un retard dans la guérison du malade. En outre , à mesure que l’urine serait déposée dans la vessie , les contractions de cet organe chasseraient plutôt ce liquide par la plaie extérieure que par l’orifice naturel de la vessie ; et l’on conçoit facilement que le passage continuel de l’urine par la plaie exposerait alors le malade à une fistule au périnée. C’est , en effet , ce qu’il n’est pas rare d’observer chez les enfans qu’on opère par le petit appareil * parce que, chez eux, le chirurgien ne pouvant, à l’aide de ses deux doigts , introduits dans Fanus , pousser le calcul assez en avant contre l’orifice de la vessie^ il est obligé d’inciser d’un côté l’orifice lui-même, ainsi qu’une portion du bas-fond. M. Sam. Cooper demande pourquoi l’on a cessé d’observer les infiltrations urineuses et les abcès gangréneux, depuis qu’on a perfectionné la taille latérale ? La raison en est simple : c’est que depuis cette époque les opérateurs ont cessé de prolonger l’incision interne au-delà

36 LITHOTOMIE*,

de l'orifice de la vessie, sur le corps de coi organe.

Ce qui précède prouve d une manière irrécusable , que nos premiers maîtres , en perfectionnant successivement la méthode suivant laquelle il faut pratiquer l'incision latérale interne , reconnurent de quelle importance il est de laisser intact le corps de la vessie, c’est-àdire d’inciser simplement le corps de la prostate dans toute sa longueur , jusqu’à l’orifice de la vessie inclusivement. Conséquemment , ils se bornèrent dès-lors, dans l’extraction de la pierre, ainsi que nous le faisons , à dilater graduellement et plus ou moins l’orifice de la vessie, selon le volume plus ou moins considérable du calcul à extraire. L’expérience leur démontra, ainsi qu elle nous le démontre , que cette partie de l’opération de la lithotomie n’est pas aussi redoutable dans ses conséquences que M. Sam. Cooper paraît vouloir le faire présumer ; il est au contraire très-remarquable de voir presque journellement avec quelle facilité on dilate l’orifice de la vessie , même à un point considérable , quand il a été incisé latéralement un peu profondément, et qu’il n’est plus ainsi resserré et rendu plus résistant par la base de la prostate qui l’entoure. Cette dilatation est suffisante pour livrer passage à de gros calculs sans eau-

LITHOTOMIE.' 3 'J

ser une irritation bien vive de la vessie , ou un déchirement notable de son orifice.

Albinus , ainsi que je l’ai rappelé dans le mémoire précédent, nous a appris que Raw exécutait cette seconde partie de la lithotomie avec un talent particulier , et que , par des mouvemens lents, doux et sans secousses, il dilatait l’orifice de la vessie d’une manière graduée et insensible. Cette remarque , très-importante, démontre, d’un côté , que Raw n’incisait pas le corps de la vessie au-delà de son orifice ; de l’autre, elle prouve de la manière la plus convaincante que l’orifice de la vessie, après avoir été incisé latéralement , peut être élargi au moyen d’une dilatation lente et méthodique, jusqu’au point de rendre facile l’extraction de calculs d’un volume plus qu’ordinaire, sans qu’il en résulte de suites fâcheuses. On sait 9 en effet , que le succès couronna constamment les nombreuses opérations pratiquées par Raw.

D’où vient donc aujourd’hui que M. Sam. Cooper avance que les neuf dixièmes des opérés de la taille , succombent à la suite des accidens causés par la dilatation ? On serait porté à croire , d’après une assertion semblable, que cet auteur ne veut pas parler de la méthode latérale proprement dite , mais bien du grand appareil 9 par le moyen duquel on ne peut pas extraire

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une pierre d’une grosseur ordinaire , sans déchirer une grande partie de la prostate avant que Forifice de la vessie ait commencé à éprouver de la dilatation. Mais les résultats de la dilatation sont bien différens, comme je Fai dit ailleurs , sur le tissu dense et résistant de la prostate, ou sur Forifice de la vessie; la prostate se déchire plutôt qu’elle ne se laisse dilater, tandis que l’expérience prouve que Forifice vésical peut céder graduellement à une distension suffisante pour livrer passage à un gros calcul , sans que son tissu soit aucunement altéré. Il est peut-être convenable, pour achever de réfuter cette opinion ^ de rappeler que, parmi les chirurgiens anglais modernes , il en est quelques - uns qui reviennent actuellement à la méthode anciennement employée chez la femme pour l’extraction de la pierre, je veux parler de la dilatation graduelle de Forifice de la vessie. Sans examiner ici si ce procédé peut dans tous les cas procurer une guérison complète sous tous les rapports, je me bornerai à faire observer qu’on peut opérer lentement et peu à peu la dilatation de Forifice de la vessie chez la femme , même à un degré assez considérable, sans qu’elle donne lieu à quelques symptômes d’une irritation vive de la vessie. Il est vrai que, chez elle, l’orifice de cet organe5

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n’est pas, comme chez l’homme, entouré par la prostate ; mais il est à remarquer que lorsque la prostate a été incisée dans toute son épaisseur, ainsi que l'orifice de la vessie, cet orifice se trouve alors à-peu-près dans les mêmes conditions qu’il est chez la femme.

Je pense donc que l’opinion de M. Sam. Cooper est dénuée de fondement, lorsqu’il dit que le perfectionnement qu’on a apporté à la taille latérale interne consiste en ce qu’on pratique une large incision au corps de la vessie ( a free incision in the bladder ). C’est également à tort que cet auteur avance que la dilatation de l’orifice de la vessie, après l’incision du tissu résistant qui l’entoure, peut donner lieu à des accidens fâcheux.

Examinons maintenant les remarques de M. Sam. Cooper au sujet dugorgeret tranchant .

Il suppose d’abord que je conseille de faire une petite incision a la prostate (sniaîl incision in the prostate ) , quand on pratique la section profonde; et pour qu’il n’existe aucun doute à cet égard , il ajoute dans son Dictionnaire : « il » est évident que ce professeur est partisan

» d’une incision peu étendue » ; mais dans

quel endroit de mes écrits M. Sam. Cooper a-t-il trouvé cette proposition? Ce n’est certainement pas dans mon mémoire sur le gor-

LITHOTOMIE.

geret tranchant : car j'y dis, au contraire, que l’incision doit s’étendre du sommet de la prostate à i’orifice de la vessie inclusivement. S’il eût essayé une seule fois sur le cadavre le gorgeret tranchant , construit d’après les proportions de celui dont je me sers, et qu’il l’eût employé exactement suivant les règles que j’ai indiquées , il se serait convaincu qu’on peut , avec cet instrument , inciser latéralement la prostate dans toute sa longueur , d’une manière aussi sûre que facile , et qu’on coupe en même temps assez profondément l’orifice de !a vessie. Il reste seulement dans la partie la plus élevée de la base de la prostate , et en dehors , une épaisseur de deux lignes environ, qui n’est pas divisée. Si l’incision est prolongée au-delà de cette étendue, alors on ouvre le bas-fond de la vessie , ainsi qu’on peut le voir en jetant les yeux sur les figures 1 , Il (pi. III), qui démontrent clairement que l’incision latérale qu’on fait avec le gorgeret que j’ai modifié , est exactement la même que celle qui résulte de l’incision latérale interne , pratiquée suivant les règles prescrites. Il est d’ailleurs facile de connaître avec précision quelle est l’étendue de l’incision faite par le gorgeret tranchant , en examinant extérieurement la prostate, et en considérant que l’instrument coupe toute la portion de l’urètre

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qu elle embrasse , c’est-à-dire que cette glande est divisée depuis son sommet jusqu’à l’orifice de la vessie inclusivement. Or, je ne crois pas que M. Sam. Cooper ait raison d’appeler une section semblable , « une petite incision de la » prostate , au moyen de laquelle on ne peut » extraire que des calculs d’un très-petit vo- » lume. » Cette assertion est évidemment fausse.

Cette erreur vient probablement de ce que M. Sam. Cooper a confondu le gorgeret primitif d'Hawkins avec celui que j’ai modifié. Cet instrument est , à la vérité , très-imparfait : il a trop de largeur et une trop grande épaisseur à son extrémité; de sorte qu’il dilate les parties plutôt qu’il ne les divise. En outre , le bord tranchant, qui est peu relevé, n’offre point une inclinaison qui corresponde au côté gauche de la prostate. Dans le gorgeret que j’ai modifié, au contraire , le bord tranchant s’élève à six lignes au-dessus du niveau du fond de la gouttière ; et sa forme est calculée de telle sorte, que chez l’adulte il peut fendre la prostate dans toute sa longueur et profondément, depuis son sommet jusqu’à la base , y compris l’orifice delà vessie. L’extrémité de la gouttière est mince , s’introduit facilement dans la cannelure du cathéter, pour pénétrer dans la vessie. En un mot , te bord tranchant de l’instrument ressemble à un

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bistouri convexe, placé sur le côté gauche de ia gouttière , incliné sur l’axe longitudinal de la prostate, et conséquemment sur celui du col de l’urètre, de manière à opérer convenablement la section de ces parties jusqu’à l’orifice de la vessie inclusivement.

M. Sam. Cooper prétend que l’incision latérale interne faite par le gorgeret que j’ai modifié, ne correspond pas à l’incision externe ; mais cette objection repose sur des principes erronés. Il me suffît , pour le prouver, de faire observer que , lorsque la vessie est vide, la prostate se trouve située dans la direction d’un plan incliné de l’arcade du pubis au coccyx, et que sa face postérieure appuie sur l’intestin rectum, ainsi qu’on peut le voir dans l’ouvrage de Camper (1); en conséquence, le côté gauche de la prostate* sur lequel on a pratiqué l’incision latérale interne , correspond alors parfaitement à l’incision extérieure qui est dirigée obliquement de la base du scrotum à la tubérosité de l’ischion gauche. Dans l’opération, quand on maintient le cathéter perpendiculairement contre l’arcade sous-pubienne , et qu’on en abaisse le pavillon avec la main gauche, tandis qu’avec la droite 011 enfonce le gorgeret tranchant dans

(j) Dentonst. anat. palkolog. , lib. II, la b. lîî , *«g, ÎI.

LITHOTOMIE, /j 5

la vessie , il est certain que la prostate est alors relevée vers l’arcade du pubis; mais aussitôt que le cathéter et le gorger et sont retirés de la vessie , la prostate reprend la situation oblique qu’elle avait auparavant , et il en résulte que l’incision pratiquée sur son côté gauche , et dans toute sa longueur, jusqu'à l’orifice vésical inclusivement, se trouve exactement dans la même direction que celle de la plaie du périnée. On en a d’ailleurs une preuve palpable , quand on introduit le doigt directement de la plaie extérieure dans la vessie, ainsi que les teneües; en outre, l’urine n’éprouve aucune espèce d’obstacle, et s’écoule librement par la plaie , de même que cela a lieu après la taille latérale interne pratiquée avec le couteau de Cheselden ou lelitbotomecacbédu frèreCosme.

J’ai fait à ce sujet un très-grand nombre d’expériences comparatives sur le cadavre, et toujours avec le même résultat, c’est-à-dire, qu’il m’était impossible de reconnaître une différence appréciable entre l’incision faite avec mon gorgeret, et celle que je pratiquais avec l’un ou l’autre des deux instrumens que je viens de désigner ; bien plus, c’est que j’ai toujours observé, avec l’incision faite par ces deux instrumens, cette même portion de la base de

LITHOTOMIE.

la prostate, d une ou deux lignes d'épaisseur, qui n’avait pas été divisée, et dont l’extension facile favorise la dilatation de la plaie. On pourrait croire, au premier abord, qu’en coupant la prostate de dedans en dehors, et de haut en bas, avec le couteau ou îe lithotome caché, ! incision dût correspondre à la partie la plus épaisse et la plus inférieure de la prostate ; mais il en est autrement , parce que lorsqu on retire à soi l’un ou l’autre de ces instrumens , le tranchant est tourné obliquement en bas vers la tubérosité de l’ischion gauche, dans la direction de la plaie des tégumens, et ne peut couper que latéralement la prostate dans son tiers supérieur. Four que îa portion la plus épaisse et îa plus inférieure de cette glande fût incisée, il faudrait que la lame du couteau ou du iitho» tome fût retirée de la vessie perpendiculairement sur l’intestin rectum, qui pourrait alors être blessé. Indépendamment de cette circonstance, comme la portion prostatique de l’urètre n’est pas située dans le centre de la prostate, mais bien dans îe tiers supérieur de cette glande , la pression qu’on exerce pour îa fendre dans sa partie latérale,, quoique légère, imprime à toute îa glande un petit mouvement de rotation, duquel il résulte que sa portion

LITHOTOMIE.

la plus épaisse et la plus inférieure se soustrait , pour ainsi dire, à Y incision latérale qu’on

pratique sur elle.

Quoi qu’il en soit , si M. Sam. Coper se fût borné à dire qu’il préférait le couteau simple à tous les instrumens inventés jusqu’ici pour pratiquer l’incision latérale interne dans l’opération de la taille , je suis bien convaincu qu’il n’eût éprouvé de contradiction de la part de personne , parce qu’il est certain que les procédés opératoires les plus simples sont ordinairement les plus sûrs, et que îe couteau ordinaire employé par une main habile et exercée , peut suffire pour pratiquer la taille latérale; mais puisqu’il convient lui-même qu’un grand nombre de chirurgiens se hasardent à foire cette opération sans avoir toutes les connaissances nécessaires pour éviter les accidens auxquels elle peut donner lieu, et qu’il peut même arriver à des praticiens fort instruits et très -habiles en lithotomie, de faire quelquefois l’incision latérale interne trop peu étendue, ou de dévier rie la juste direction que doit conserver l’instrument, de sorte que l’artère honteuse profonde ou l’intestin rectum peuvent être blessés , je crois que le gorgeret d’Hawkins que j’ai modifié , au moyen duquel on donne constamment à i’incfo sion latérale interne l’étendue et la direction

46 LITHOTOMIE

convenables sans craindre de léser Fartère houleuse, et encore moins l’intestin rectum, n’est point un instrument qu’on doive reléguer parmi les instrumens inutiles, ainsi que le veut M. Sam. Cooper , puisque les succès qu’on a obtenus de son usage, tant en Italie qua l’étranger, ont prouvé ses avantages et son utilité.

TAILLE HYPOGASTRIQUE.

MÉMOIRE

s un

LA TAILLE HYPOGASTRIQUE.

Quand on réfléchit sur l’origine et les progrès de la lithotomie , on est étonné de voir que les deux meilleurs procédés opératoires qui soient mis en pratique aujourd’hui pour extraire une pierre de la vessie , la taille latérale et la taille hypogastrique , aient eu pour inventeurs , le premier, un charlatan (1) , et le second , un chirurgien (2) , distingué d’ailleurs , mais qui a considéré lui-même son opération comme un acte d’imprudence extrême, et qui a conseillé de ne pas suivre son exemple , vraisemblablement parce qu’Bippocrate dit , dans ses Aphorismes , que les plaies de la vessie sont mortelles.

(1) Jacques Beaulieu , dit freve Jacques.

(2) Pierre franco , Traité des Hernies , pag. 109. Qui est rit à moi grande folie — Le patient fut guarry ( non obsiant que il en fut bien malade) et la playe consolidée. Combien que je ne conseille à homme d’ainsi faire.

TAILLE HYPOGASTRIQUE,

C’est en partant de principes inexacts et mal établis , que Méry , Clieselden , Morand , Douglas , Ledran et le frère Cosme , guidés par l’anatomie et une expérience raisonnée , surent éclairer d’une manière si heureuse cette partie importante delà chirurgie, qu’ils Font, pour ainsi dire, élevée au degré de perfection qu’elle a de nos jours. L’histoire des sciences et des arts présente ainsi plus d’un exemple où la gloire d’une découverte utile appartient moins à son auteur qu’à celui dont le génie supérieur a su la rendre avantageuse à l’humanité, en la dépouillant d’erreurs véritables.

Les règles fondamentales de la méthode laté-° raie ont été tracées avec trop d’exactitude par les auteurs , pour que les chirurgiens modernes aient pu ajouter quelque chose aux notions qui leur avaient été transmises. Aussi n’ont-ils pu que se borner à apporter quelques améliorations aux instrument nécessaires pour cette opération , ou à en inventer qui fussent propres à rendre son exécution plus prompte et plus sûre, surtout pour les praticiens peu versés dans l’anatomie , ou peu exercés dans ce genre d’opération. C’est dans ce but ^ en effet , qu’ont agi Moreau, Leeat, Pallucci, le frèreCosme, Brômfield, Hawkins , Fouteau cl plusieurs autres. Mais ces modifications n’ont changé en

TAILLE HYPOGASTRIQUE. 4Q

rien la méthode indiquée pour la taille latérale , dont les préceptes sont restés invariablement les mêmes, et desquels la taille recto-vésicale ne fera pas dévier , malgré les avantages qu’on lui suppose.

C’est également ce qui est arrivé pour la taille hypogastrique , quant à son principal but, c’està-dire l’extraction de la pierre par dessus le pubis, en incisant la paroi antérieure de la vessie. Mais le procédé opératoire a subi de trèsgrands changemens , et les améliorations qu’on y a apportées depuisRoussetet Douglas jusqu’au frère Cosme , n’ont pas été bornées à l’emploi de quelques instrumens nouveaux ; mais le mode opératoire lui-même a été modifié de telle sorte, que la taille hypogastrique est aujourd’hui une opération beaucoup moins imparfaite qu’elle ne l’était jadis. C’est ainsi que le frère Cosme, tout en continuant de pratiquer l’incision de la paroi antérieure de la vessie , fit voir qu’il était possible de rendre cet organe saillant au-dessus du pubis , et de le maintenir dans cet état sans avoir besoin de recourir à la distension de ses parois par l’accumulation de l’urine ou par des injections réitérées ; moyens qui étaient trèsdouloureux, souvent insupportables, et inexécutables chez la femme. Cette modification importante dans le procédé opératoire, et qui équi-

TAULE HYPOGASTRIQUE.

vaut à une nouvelle méthode , et les moyens qu’il employa à cet effet , seront à jamais un monument de gloire pour leur auteur.

Cependant , quand on soumet à un examen rigoureux le procédé du frère Cosme, et qu’on l'envisage surtout relativement au danger de pénétrer dans la cavité du péritoine , et à la facilité de pratiquer sans accident l’incision de la paroi antérieure de la vessie , on reconnaît que ce mode opératoire n’est pas sans quelques imperfections , que nous allons indiquer dans ce mémoire , en présentant à leur sujet des corrections que nous croyons avantageuses.

En pratiquant la taille hypogastrique, le frère Cosnie incisait d’abord les tégumens communs immédiatement au-dessus du pubis, dans la direction de la ligne blanche , qu’il découvrait ainsi dans l’étendue de trois travers de doigt , ou un peu plus chez les sujets adultes ; il prenait alors un trois-quarts portant une lame tranchante (1) , et il en dirigeait la pointe de haut en bas, au-dessus du bord supérieur et interne du pubis, en l’enfonçant obliquement vers la face

(i) Nouvelle méthode pour extraire la pierre ; i y y g* Celle Jame tranchante était susceptible de s’écarter de la gaine, près du manche , tandis que son autre extrémité lestait fixée ^ ce qui était l’inverse du lithotome caché. V oy. PI. II, hg. f. ( Note du traducteur, )

TAILLE hypogastrique. 5 î

Interne de cet os, jusqu’au tiers ou à la moitié de la longueur de l’instrument, suivant l’âge des individus et l’épaisseur différente des parois abdominales qu’il devait traverser. Mais comme cet instrument était peu convenable pour percer facilement un tissu assez dense, il était obligé d’employer une certaine force, qui l’exposait au danger de dévier de la direction qu’il devait suivre.

« L’opérateur, dirigeant ensuite le tranchant » du bistouri trois- quarts 9 du centre de la ligne » blanche vers l’ombilic, il fend cette aponévrose » autant que l’écartement de la lame de sa gaine » peut le permettre en l’ouvrant : tandis que la » main gauche éloigne cette lame du talon de sa » tige, la main droite tient le manche du trois- » quarts fixé contre le pubis, afin d’étendre, au- » tant qu’il est possible , cette incision de la » ligne blanche. Mais cette ouverture, toujours » étroite , n’était que préparatoire et dans le but » de frayer la route au bistouri lenticulé qu’on » engageait ainsi sous la ligne blanéhe, entrecette 35 aponévrose et le péritoine, le tranchant tourné » vers l’ombilic. Par son moyen on incisait de » bas en haut cette aponévrose jusque vers » l’angle supérieur de la plaie des tégu mens, dans » l’étendue d’un pouce et quelques lignes (1). »

(î) Loc. cit.,pag. 4^.

TAULE HYPOGASTRIQUE,

La ligne blanche était alors suffisamment ouverte, pour qu’on put extraire ainsi une pierre d’un volume assez considérable.

Cette première partie du procédé du frère Cos me était , comme on le voit évidemment , difficile et dangereuse dans son exécution , car la forme deFinstrument, et la résistance des parties qu’il fallait traverser , exigeaient qu’on employât beaucoup de force ; et , d’un autre côté, parce qu’aucune règle précise ne déterminait l’inclinaison qu’il fallait donner à l’instrument, et la profondeur à laquelle il devait être enfoncé. En outre, le tranchant du bistouri, au lieu de couper nettement l’aponévrose , la déprimait ou la déchirait seulement dans quelques points de son attache au pubis.

J’ai examiné avec attention sur un grand nombre de cadavres, la situation spéciale et relative des parties qui se trouvent intéressées dans cette première partie de la taille hypogastrique, et j’ai observé qu’il existe constamment entre la face interne de l’os pubis , ainsi que dans une certaine étendue au-dessus du bord de cet os et la cavité du péritoine, là où cette membrane remonte derrière la paroi postérieure de la vessie pour tapisser la face interne des muscles abdominaux , un espace considérable^ rempli de tissu cellulaire lâche , extensible et graisseux ,

TAILLE HYPOGASTRIQUE.

qui maintient le péritoine écarté du pubis et de l’insertion de la ligne blanche à cet os(i). Il suffit de réfléchir un instant à cette disposition, pourvoir qu’il était nécessaire qu’un tissu cellulaire extensible fût interposé dans ce point,

afin de favoriser l’élévation de la vessie au-dessus

du pubis, quand elle est pleine d’urine , et conséquemment, qu’il doit exister entre le péritoine, le bord supérieur du pubis et l’attache delà ligne blanche , un écartement proportionné au volume que présente alors la vessie.

En effet , s’il n’existait pas naturellement dans cette région un intervalle rempli de tissu cellulaire qui éloignât le péritoine delà face interne du pubis , il serait impossible , lorsque la vessie est vide , que le bistouri trois-quarts pût être enfoncé dans le tiers ou la moitié de sa longueur , sans ouvrir la cavité péritonéale , ou sans blesser la vessie elle-même. En outre , ce qui n’est pas moins remarquable , c’est que ce tissu adipeux et susceptible d’une extension facile , qui se trouve immédiatement derrière l’attache de la ligne blanche , existe chez tous les sujets , même les plus maigres , et chez ceux qui ont été affaiblis par une longue maladie. Cette circonstance me fit reconnaître,

(i) Voyez PI. Y, fig. t ,G; PI. VI, H ; PI. VII , E.

TAILLE HYPOGASTRIQUE.

dès l’année 1785, en faisant un cours d’opérations , non seulement la possibilité , mais même Futilité de supprimer le bistouri trois-quarts du nombre des instrumens qu’on employait pour le haut appareil, et je conçus qu’on pouvait inciser la ligne blanche à l’aide d’un procédé plus simple que celui du frère Gosrne , et qui ne pût laisser aucune crainte de blesser le péritoine : c’est ce que je vais indiquer avec détail.

On se sert d’un bistouri convexe sur le tranchant , avec lequel on incise les tégumens , suivant la direction de la ligne blanche et du pubis, vers l’ombilic, daqs l’étendue de trois travers de doigt , ou un peu plus dans les sujets adultes : de cette manière , on met la ligne blanche à découvert , particulièrement vis-à-vis son insertion au pubis, entre les muscles droits et les pyramidaux quand ils existent. O11 la fend alors légèrement et àplusieurs reprises, dans une longueur de trois ou quatre lignes au plus , de bas en haut, et en commençant le plus près possible du bord du pubis. Si les muscles pyramidaux s’attachent dans le même point , il faut alors écarter leurs fibres ou les diviser pour découvrir l’insertion de l’aponévrose. On continue de la diviser en coupant successivement chaque fibre, pour ainsi dire l’une après l’autre, et en prolongeant Vincision du pubis vers l’ombilic , de

TAILLE HYPOGASTRIQUE. 55

manière que l’aponévrose ne soit pas divisée dans toute son épaisseur près de son attache au pubis.

Aussitôt que la ligne blanche a été divisée ainsi dans Fétendue de trois ou quatre lignes, près le bord supérieur du pubis , on voit sortir par l’ouverture un flocon de tissu adipeux , rougeâtre, et qui prouve que l’ouverture correspond précisément a l’intervalle qui existe naturellement entre l’aponévrose abdominale , le bord du pubis et la cavité du péritoine. On introduit alors , par cette ouverture , qui est toujours suffisamment grande , une sonde cannelée ordinaire dont le bec est tourné en haut, et on l’enfonce avec précaution de bas en haut, le long de la face interne de la ligne blanche , c’est-à-dire entre cette aponévrose et le péritoine , dans une étendue à-peu-près égale à celle de l’incision de la peau. Par le moyen de cette sonde on prolonge l’incision de l’aponévrose de bas en haut, autant qu’il est nécessaire pour le passage de la pierre à extraire , et sans avoir la moindre crainte de léser le péritoine.

11 n’est pas de chirurgien qui ne puisse exécuter avec la plus grande facilité cette première partie de la taille hypogastrique , qu’on peut pratiquer sans contredit avec beaucoup plus de sûreté , que lorsqu’on enfonce un troisquarts entre la face interne du pubis et le

TAULE HYPOGASTRIQUE.

péritoine , dans une direction mal déterminée , et à un degré de profondeur qu’une longue pratique n’a pas même appris à fixer d’une manière invariable.

Lorsque l’incision de la ligne blanche a été faite dans une étendue justement proportionnée au volume du calcul à extraire ,, l’opérateur porte l’extrémité de son doigt entre la face interne du pubis et la paroi antérieure de la vessie , afin de chercher à rencontrer l’extrémité de la sonde à dard , à l’aide de laquelle on relève la vessie au-dessus du pubis. Il doit surtout, alors, éviter avec soin de déchirer dans une trop grande étendue le tissu cellulaire et adipeux qui revêt la paroi antérieure de la vessie , et qui , supérieurement , sépare le péritoine de la face interne du pubis. Cette exploration est très-importante , non-seulement pour que l’incision de la paroi antérieure de la vessie , se trouve exactement en rapport avec celle des tégumens ; mais encore pour qu’elle divise nettement le tissu cellulaire dont nous avons parlé, afin d’éviter l’infiltration de l’urine et les abcès qui en sont la suite , ce qui a lieu toutes les fois que l’urine ne peut pas s’écouler librement et directement par la plaie extérieure.

La seconde partie du procédé opératoire du frère Cosme n’est pas moins exempte d’imper-

TAILLE HYPOGASTRIQUE. 5 7

fection que la première. C’est alors, ainsi qu’il le fait remarquer, qu’il est de la plus grande importance de maintenir la vessie élevée audessus du pubis, afin de pouvoir inciser sa paroi antérieure avec sûreté et dans une direction convenable. C’est dans ce précepte que consiste , à proprement parler, la supériorité de la méthode du frère Cosme sur celles de Rousset , de Douglas et de Cheselden.

Quant à l’exécution de ce précepte, je rappellerai que le frère Cosme, après avoir percé la vessie avec sa sonde à dard, saisissait avec le pouce et l’indicateur delà main gauche le bec de la sonde, de sorte qu’il le tenait assujéti au-dessus du pubis avec la portion de vessie qui le recouvrait, cc Les » choses ainsi disposées, l’opérateur prend de » la main droite un bistouri courbe et fixe dans » son manche, et il introduit sa pointe dans la » rainure de la flèche , le tranchant tourné vers » le pubis; et dirigé par cette rainure , il fran- » chit la portion de la vessie, qui n’est qu’une » ouverture préliminaire pour le guider avec » sûreté dans sa capacité. (1)

(1) Loc. cit . , pag. 47.

Idem , pag. 66. « L'opérateur conduit la pointe du bistouri par la cannelure de la flèche qui se montre par la plaie, et la pousse en descendant pour fendre la vessie jusqu’au fond de Ja courbure de la sonde. »

TAILLE HYPOGASTRIQUE.

Dans celle partie de l’opération il arrivait souvent qu'aussilôt que le bistouri pénétrait dans la vessie, l’extrémité obtuse de la sonde cessait de former un point d’appui et de soutenir ce viscère au-dessus du niveau du pubis, de sorte que la sonde elle-même franchissait l’ouverture de la plaie extérieure. Il en résultait à l’instant même un affaissement subit de la vessie, qui s’enfoncait derrière et au-dessous du bord du pubis, ce qui entravait ainsi la terminaison de l’opération, parce qu’il devenait difficile d’achever l’incision de la paroi antérieure de l’organe. Lorsque cet inconvénient n’avait pas lieu, c’était, je pense, parce qu’en élevant le fond de la vessie avec la sonde , il poussait l’extrémité de l’instrument avec une telle force contre la membrane muqueuse, que les

parois de la vessie formaient alors une saillie

conique au-delà de la plaie des tégumens, de sorte que le bout de îa sonde se maintenant quelques instans dans cette espèce de cul-de-sac, retenait la vessie élevée au-dessus du pubis , assez long-temps pour que l’opéra^ îeur pût introduire son doigt dans la cavité de ce viscère.

L’auteur paraît avoir reconnu cet inconvénient quand il a ajouté, que le chirurgien» rc- » tient toujours en place le bec de la sonde avec

TAILLE II Y P O G A ST R i Q L E .

». son doigt observateur (i). « Mais je puis assurer qu’il n’agissait pas ainsi , et que d’ailleurs cette manœuvre n’était pas possible sans entraver l’opération d’une autre manière. Car, lorsqu’on enfonce le bistouri en bas dans la rainure de la flèche, le pouce , l’indicateur et le médius de la main gauche sont employés à maintenir solidement la sonde et à l’assujétir de telle sorte, que la pointe du bistouri ne puisse dévier ou sortir de la rainure ; et , Sors même qu’il serait possible d’allonger l’indicateur ou le médius pour l’appuyer sur l’extrémité obtuse de la sonde, cela ne pourrait empêcher quelle cessât de former un point d’appui qui soutînt la vessie élevée aussitôt , qu’on engage 3a pointe du bistouri dans la cannelure de la flèche.

il était curieux de voir avec quelle promptitude et avec quelle dextérité ( ce dont j’ai été plusieurs fois le témoin oculaire (2) , le frère Cosme obviait â cet inconvénient , quand il se présentait, en introduisant son bistouri lenli^

(1) Loc. ci t . , pag. 66.

(2) Pendant mon séjour à Paris , j’eus l'avantage d’assister à plusieurs opérations de taille hypogastrique, particulière» ment sur la femme, pratiquées par le frère Cosme, faveur qu’il accordait difficilement aux gens de l’art , nationaux ois étrangers.

60 TAILLE HYPOGASTRIQUE.

calé le long du manche de la sonde , ou bien son bistouri caché. A l'aide del’unou de l’autre de ces deux instrumens il prolongeait l’incision de la paroi antérieure de la vessie autant qu’il le fallait , et il introduisait le doigt dans la cavité de ce viscère, quoiqu’il fût enfoncé sous le pubis, pour aller toucher la pierre. Néanmoins , on ne peut douter que le défaut d’un point d’appui pour maintenir la vessie élevée au-dessus du pubis , quand on incise la paroi antérieure de cet organe , est un grand obstacle à la promptitude et à la précision nécessaires dans cette partie de l’opération, fût-elle même pratiquée par le chirurgien le plus adroit et le plus exercé.

En réfléchissant à cet inconvénient , il se présenta naturellement à ma pensée un moyen de l’éviter. Lorsque le fond de la vessie est relevé par la sonde à dard , il suffit alors de commencer l’incision de sa paroi antérieure , non pas exactement le long de la tige de la flèche , mais à une ligne et demie environ du point oû elle a traversé la vessie ; de cette manière l’extrémité arrondie de la sonde, sur laquelle appuie ainsi une bride formée par la paroi de la vessie , maintient son fond relevé, sans qu il y ait à craindre que cette poche membraneuse glisse et abandonne l’instrument pendant que î’opé-

TAILLE HYPOGASTRIQUE.

rateur incise de haut en bas la paroi antérieure dans l’étendue proportionnée au volume de la pierre à extraire.

Afin qu’on put pratiquer cette incision dans une direction exactement parallèle à l’axe longitudinal de la vessie, j’ai fait pratiquer dans la concavité de la sonde une large gouttière (1) , dont les bords sont assez relevés latéralement pour qu’il soit facile de les reconnaître par le toucher, à travers la paroi antérieure de la vessie avant de l’inciser. Le fond de cette gouttière se trouve partagé en deux par la saillie que forme la tige de la flèche (2) , et la pointe du bistouri chemine dans l’une ou dans l’autre de ces rainures , de manière qu’il est impossible que le tranchant puisse vaciller, quand on incise de haut en bas. Rousset proposa, pour remplir ce but, un cathéter ordinaire, cannelé sur sa convexité; mais je ne conçois pas comment il a pu présumer qu’on pourrait retourner le cathéter dans la vessie, de manière ace qu’il présentât sa convexité du côté antérieur de la vessie , pour en faciliter l’incision.

L’Héritier (3) pensait qu’un cathéter ordi-

(1) PI. II , fig. II, a a , h b.

(2) PL II , fig. Il, c.

(3) Deschanips, Traité de V opération Je la taille , vol. II , pag. 338.

() 2 TAILLE H Y î1 0 G A S T R I Q Ü È .

naire , ouvert dans sa concavité , pouvait suppléer au défaut de sonde à dard. C’est ce que je crois d’autant plus probable , que tout récemment la taille hypogastrique a été pratiquée avec un plein succès, chez l’homme, en employant un cathéter ordinaire et solide. Néanmoins il est certain que la sonde à dard , qu’on peut ainsi faire saillir au-dehors de la plaie extérieure , est le moyen le plus prompt et le plus sûr de soulever la vessie et de la maintenir

ainsi relevée au-dessus du pubis ; et c’est de

cette dernière circonstance , comme on le sait , que dépendent la facilité et la certitude d’inciser la paroi antérieure de la vessie , sans craindre de léser le péritoine : aussi je considère la sonde à dard comme un instrument fort utile. La gouttière que je propose d’y ajouter n’est pas une simple rainure creusée dans l’épaisseur de la sonde , mais bien une gorge à bords relevés sur les côtés de l’instrument. Celte modification n’apporte d’ailleurs aucune difficulté dans l’introduction de la sonde à dard dans la vessie, et surtout chez les femmes. Quand on se sert du cathéter commun , spécialement chez l’homme, pour qu’il puisse relever convenablement la vessie au-dessus du pubis, il faut que son extrémité soit très-prolongée et recourbée.

TAILLE HYPOGASTRIQUE.

Lorsque la ligne blanche a été incisée suivant la méthode , tout à la fois sim pie “et sûre , que nous avons indiquée précédemment, l’opérateur introduit l’index de la main gauche dans le fond de la plaie , précisément dans cet espace rempli de tissu cellulaire adipeux, qui sépare la face interne du pubis de la portion correspondante du péritoine. Il saisit alors de l’autre main la sonde à dard, dont l’extrémité est déjà engagée dans la vessie ; et en combinant le mouvement de ses deux mains , il parvient à relever peu à peu cet organe au-dessus du pubis, de sorte qu’il vient faire saillie entre les bords de la plaie extérieure : cette manœuvre est sur-

tout facile chez la femme, et chez les individus dont la vessie est ample et assez extensible. L’opérateur éloigne ensuite , à l’aide de l’indicateur de la main gauche , l’extrémité de la sonde du point où le péritoine se réfléchit sur le fond de la vessie , afin que cet organe soit percé par l’instrument à une certaine distance. Quand ce point est bien déterminé , il fait pousser le dard de la sonde par un des aides, et l’instrument sort par la plaie extérieure en traversant les parois de la vessie.

L’opérateur saisit alors la tige de l’instrument avec le pouce , l’indicateur et le médius de la main gauche, tandis qu’avec l’autre

64 TAILLE HYPOGASTRIQUE.

main il enfonce la pointe d’un couteau à tranchant convexe (1) dans l’épaisseur de la paroi antérieure de la vessie , à une ligne et demie de l’endroit où elle est traversée par la flèche de la sonde , et il la fend dans l’étendue nécessaire , en dirigeant le bistouri de haut en bas le long de la gouttière qui occupe la concavité de la sonde. Une incision de dix ou douze lignes au plus suffit pour l’extraction d’une pierre d’un volume assez considérable , pourvu que l’aponévrose abdominale ait été assez largement incisée , car elle est la seule des parties intéressées dans cette opération, qui pourrait alors opposer quelque résistance. Si l’incision de cette aponévrose avait , en effet , une ligne de moins que l’étendue nécessaire au passage du calcul embrassé par les tenettes, elle empêcherait qu’on ne pût l’extraire , quels que soient les efforts qu’on mettrait en usage pour y parvenir.

Le bistouri courbe dont se servait le F. Cosme n’est pas aussi avantageux pour pratiquer cette incision que le bistouri droit à tranchant convexe , car lorsque sa pointe a percé la vessie , elle abandonne la cannelure de la sonde et s’enfonce dans l’épaisseur de la paroi antérieure de

(i) PI. Il , fig. IV. Pour de jeunes sujets le couteau doit avoir une lame plus étroite que celle qui est représentée ici.

TAILLE HYPOGASTRIQUE.

la vessie, aussitôt que l’opérateur élève un peu sa main; en outre, avant de retirer le couteau convexe sur son tranchant, on se sert du talon de sa lame pour glisser le doigt indicateur de la main gauche dans la cavité de la vessie , et l’on fait alors retirer la sonde par un aide. Ce même doigt , à l’aide duquel l’opérateur touche la pierre, sert en même temps de guide pour introduire le crochet suspenseur ( 1) , que l’on donne à tenir à un aide placé au côté droit du malade, et qui, par son moyen, soutient la vessie relevée, et empêche que les intestins ne la dépriment. L’opérateur porte ensuite les tenettes le

(i ) PI. II , fig. Y. « Pour se servir du crochet suspenseur de » la vessie , l'opérateur introduit îe crochet annulaire dans sa » capacité, par l’incision faite a cet organe , et le substitue à » l’index de sa main gauche qu’il y avait introduit d’abord et » recourbé sous l’angle supérieur de la plaie de la vessie, vers » l’ouraque , pour la soutenir ainsi que la cloison du péritoine » poussée par les intestins. Le suspenseur ainsi disposé , l’opé- » rateur le confie à un aide, qui saisit la plaque ou le manche )> entre le pouce et les deux premiers doigts de l’une de ses » mains, pour le tenir ferme, et soutenir la paroi supérieur e de » la vessie , ainsi que le péritoine , en soulevant ce crochet et » îe tirant obliquement en haut vers Pombilic , mais avec » modération et circonspection.

» Cet instrument facilite l’opération , en ce qu’il occupe » beaucoup moins de place que le doigt de l’opérateur , pour » soutenir la paroi supérieure de la vessie, et qu’il lui rend » sa main gauche libre pour charger et tirer la pierre. » ( Ouv. cité , pag. 264 , explic. des fig. ) Addil . du Trad.

TAILLE HYPOGASTRIQUE.

long de son doigt, saisit la pierre et l’extrait en suivant les règles prescrites pour cette partie de l’opération (1).

J’ai dit plus haut que l’avantage du procédé opératoire du F. Cosme, sur celui de Roussel et de Douglas , consistait principalement en ce que l’élévation de la vessie au-dessus du pubis n’était pas déterminée par la rétention de l’urine ou par l’injection d’une quantité abondante de liquide dans sa cavité , moyens qui sont inexécutables chez la femme et chez les individus très-irritables. En admettant , d’ailleurs , qu’on pût toujours les mettre en usage, il est évident que le liquide s’écoulerait à la première ponction de la vessie, qui s'affaisserait alors instantanément et s’enfoncerait derrière le pubis,

(1) Sir Everard Home emploie , pour cette partie de l’opération , un instrument différent des tenettes ordinaires : c’est une espèee de pince dont les branches, fort alongées et trèsétroites, sont recourbées à-peu-près comme celles d’un forceps; elles s’écartent ou se rapprochent au moj^en d’un ressort placé entre leurs extrémités supérieures, plus larges que les inférieures 5 à ces dernières est fixé un réseau de soie trèsfort, assez lâche pour former une espèce de sac quand elles sont rapprochées, et qui s’étend jusqu’au tiers environ de leur longueur. Il s’est servi de cette pince dans une opération de taille hypogastrique , qu’il a pratiquée avec succès en iutroduisant la sonde à dard par le canal de l’urètre. Transact. philos. '1820. ( Archiv . gcn . de mcd., tom. II, pag. 142. ) ( Ad dit. du traducteur. )

TAILLE HYPOGASTRIQUE* 67

circonstance qui rend l’opération au moins trèsdifficile, si elle ne s’oppose même à son exécution. On voit donc que, malgré la modification avantageuse due à l’emploi de la sonde à dard, le procédé du F. Cosme présente â-peuprèsies mêmes inconvéniens que ceux de Rousset et de Douglas , et qu’ils n’existent pas quand on le pratique avec les légers changemens que je viens d’indiquer.

Après l’extraction de la pierre , le F. Cosme introduisait, par le canal de l’urètre, dans la vessie, une sonde d’un gros calibre, par laquelle l’urine pouvait s’écouler librement. La présence de cette sonde dans la vessie est d’une nécessité indispensable jusqu’à la guérison delà plaie intérieure ; il faut prendre la même précaution chez la femme. Quant au pansement de la plaie , immédiatement après que la pierre était extraite , il consistait dans l’introduction d’une bandelette de linge fin , effilée sur ses bords , large d’un pouce et longue de six , qu’il faisait pénétrer entre les lèvres delà plaie, et qu’il enfonçait jusque dans la cavité de la vessie (i).

(1) « Quant à la plaie de l’hypogastre, le pansement coo » siste particulièrement , d’abord , après la sortie de la pierre v et l’introduction de la canule par le périnée masculin, ou î' l’urètre féminin , à porter avec la pincette à anneau, et à » la faveur du doigt observateur, le bout d’une bandelette de

TAILLE HYPOGASTRIQUE.

Cette méthode me paraît devoir être modifiée, car l'expérience m’a démontré qu autant il est avantageux d’introduire dans la plaie de l’hypogastre une bandelette qui pénètre jusqu’au tissu cellulaire, intermédiaire au pubis et au péritoine, dans le but d’éviter l’épanchement d’urine dans les parties voisines de la vessie , autant il est inutile et même dangereux d’introduire cette bandelette jusque dans la cavité de la vessie, et de l’y laisser pendant les trois premiers jours qui suivent l’opération, ainsi que le faisait le F. Co-s me. J’ai observé, en effet, que l’écoulement de l’urine s’effectuait très-facilement par la plaie extérieure, sans que la bandelette fut enfoncée de

» linge, large d’un pouce et longue de six on sept, au fond » de la plaie dans la vessie, pendant qu’on place l’autre » bout à côté de la plaie externe, afin que le dégorgement de cette plaie , s’il y en a , coule au dehors à la faveur de » cette petite bande, qu’on couvre avec la plaie, d’un plumas- » seau plat et d’une compresse qu’on change à volonté , lors- » que l’humidité excessive ou quelque autre raison l’exige.

» Parvenu au deuxième ou au troisième jour, on retire » celle petite bande , et on se borne à contenir les lèvres de » la plaie, à moitié rapprochées, par le moyen d’un emplâtre 3) ou petite plaque de toile longuette , de six à sept pouces, et » large de deux pouces ou environ , fenêtrée dans son milieu 3> et enduite dans toute sa longueur avec la colle susdite, ets » appliquée transversalement sur les lèvres de la plaie. » Loc cit pag. Ci.

TAILLE HYPÔGÀâTRÏQtrÉ. 69

manière à plonger dans la vessie. Celte méthode est d’ailleurs évidemment vicieuse, et l’on conçoit tous les inconvéniens qui peuvent résulter de rintroduction d’un corps étranger entre les lèvres de la plaie de la vessie , surtout pendant les trois premiers jours, époque à laquelle , comme on sait, se développe l’inflammation adhésive „ et qui est alors sans résultat , puisqu’on s’oppose au rapprochement des bords de la plaie. 11 est vrai que souvent, après l’opération de la taille hypogastrique , de même qu’après la taille latérale du périnée, on voit la plaie prendre, dans les premiers jours, un aspect grisâtre , soit que cette altération dépende immédiatement du froissement produit par l’introduction des instrument ou la sortie du calcul, ou quelle soit causée ultérieurement parle contact irritant de l’urine. Néanmoins, quoique cet accident, qu’on pourra éviter en déchirant le moins possible le tissu cellulaire intermédiaire à la vessie et au pubis , retarde la réunion de la plaie , il n’entraîne jamais aucune suite fâcheuse, et au bout de six ou sept jours, cette surface grisâtre se sépare complètement. des parties sous-jacentes et laisse à découvert une plaie vermeille.

Les modifications que j’ai apportées au procédé opératoire du F. Cosmc, pour la taille

70 TAILLE HYPOGASTRIQUE.

hypogastrique, furent employées, en 180.8, dans cette école , en pratiquant cette opération chez la femme , et le succès que j’en

espérais répondit pleinement à mon attente. Tout me porte à croire que la taille hypogastrique, pratiquée ainsi que je viens de l’exposer, particulièrement chez les femmes, ne doit plus être considérée comme une opération aussi dangereuse qu’on l’avait pensé jusqu’il présent.

Les circonstances qui peuvent décider à pratiquer la taille hypogastrique dans les deux sexes, sont, à mon avis, subordonnées à plusieurs considérations qu’il est important de signaler. Les auteurs qui ont écrit sur la lithotomie, à l’exception de Deschamps, conseillent d’extraire la pierre de la vessie par-dessus le pubis, toutes les fois qu’elle est d’un volume tel qu’elle remplit la plus grande partie ou la totalité de la capacité de la vessie, parce qu’alors son extraction est impossible parle périnée. Je pense que ce précepte général, de même que celui de Celse : Me lias anceps qitàm milium af ferre remedium 1, présente ici quelques exceptions , ainsi que pour d’autres opérations trèsgraves, et qu’on ne doit pas s’en prévaloir pour opérer dans tous les cas. Quand la pierre est volumineuse et qu elle séjourne depuis long™

TAILLE HYPOGASTRIQUE.

temps dans la vessie , les parois de cel organe sont toujours alors plus ou moins épaissies , moins irritables et moins contractiles, et dispo sées à contracter une inflammation chronique qui amène à sa suite l’ulcération de ces parois, et consécutivement celle des uretères et du tissu des reins.

Tous les auteurs , en effet , qui ont tracé une histoire exacte des maladies en général, ont parlé de cet état morbide de la vessie, lors™ qu elle est irritée depuis long-temps par la présence d une pierre. Puiisch (1) a trouvé dans ce cas les parois de cet organe d’un doigt d’épaisseur; Rivière (2) et le F. Cosme (5) les ont vues offrir un épaississement d’un pouce , et Camérarius (4) en cite un de deux pouces. Nous possédons dans le Cabinet d’anatomie pathologique de cette école une vessie dont la capacité est presque entièrement remplie par un énorme calcul : ses parois ressemblent plutôt, par leur épaisseur et leur dureté, à une large bourse de cuir qu’à un organe creux , dont les parois sont naturellement formées par

(1) Obs. 8().

(2) Praxis mcd., lib.1V, png. 27,

(3) Loc. cit., obs. VIII, pag. 148.

(4) Ephem. N. C art. 3 , obs. /\ 0 .

7 2 TAILLE HYPOGASTRIQUE. ,

l'entrelacement de fibres musculaires déliées, recouvertes par une membrane moile et trèsmince. Enfin des observations ultérieures et assez nombreuses ont confirmé cette remarque de Morand (1) : que les grosses pierres ne se trouvent que dans les vessies racornies .

On conçoit que dans des circonstances analogues à celles dont il est ici question , la taille hypogastrique est d’une exécution bien plus difficile et même dangereuse, à cause de la difficulté qu’on éprouve à introduire la sonde a dard entre la pierre et la paroi antérieure de la vessie ; et, d’un autre côté, parce que les parois de cet organe, contractées et épaisses, ne sont plus susceptibles d’une extension assez grande pour qu’on puisse les relever au-dessus du pubis (2). En outre, si l’on considère l’altération

(1) Haut appareil , pag. qi.

(2) Muller (Joh. Sigis.) a rapporté un exemple remarquable de l’épaississement des parois de la vessie chez un enfant âgé de huit ans; elles étaient en même-temps tellement contractées sur un calcul qui remplissait exactement leur cavité, que l'extraction en fut impossible. Voy. Ha ram de calculo vesicæ observationem al que cpicrisin , etç. Franci’ort-sur-le-Mein, 1768. L’expérience a dérnontré;depuis longtemps que l’épaississement des parois de la vessie est le plus souvent causé par la présence d’un ou plusieurs calculs. Sœnitnering , Traité des maladies de la vessie et de V urètre Paris, 1824* {Note du traducteur.)

TAILLE HYPOGASTRIQUE,

profonde du tissu de ces parois , qui sont généralement épaissies et endurcies , on a tout lieu de craindre que leur incision , au lieu de se réunir sous l’influence du développement d’une inflammation adhésive , ne fasse que hâter les progrès delà phlegmasie chronique et ulcéreuse dont elles sont le siège, et consécutivement la mort du malade.

Quoique la taille hypogastrique soit un moyen certain d’extraire de la vessie des calculs trop volumineux pour que leur extraction soit possible par le périnée, on voit donc quelle est, comme toutes les grandes opérations de la chirurgie, subordonnée à certaines circonstances qu’on doit toujours prendre en considération. C’est pourquoi je pense que, lorsque la présence d’une pierre très-grosse dans la vessie est accompagnée d’un écoulement contin uel d’urine trouble et fétide , avec fièvre et amaigrissement du malade, que la vessie est dure, racornie, retirée derrière le pubis, de sorte qu’il soit impossible d’introduire la sonde entre la pierre et la paroi antérieure de 3a vessie, il ne faut pas pratiquer la taille hypogastrique dans le but d’enlever la cause de ces divers accidens , parce que l’opération ne peut alors que hâter la terminaison funeste de la maladie.

La possibilité de pratiquer avec succès la

7 4 taille hypogàst h I Q ü E .

laiüe hypogastrique chez l’homme , sans qu’il soit nécessaire de faire une incision au périnée . a été démontrée par l’observation queM. Home a consignée dans les Philos. Transact . , 1820, P. 11. Cet habile chirurgien a opéré ainsi avec un succès complet un jeune homme de seize ans. Ce fait ne concourt-il pas à prouver que la taille hypogastrique semble toucher au plus haut degré de perfection qu’elle puisse atteindre (1)?

(1) Au lieu de faire une boutonnière au périnée, le chi-

rurgien anglais introduit la sonde dard par l’urètre ; se sert

d’un bistouri simple, au lieu du trois quarts bistouri , et fa-

vorise l’écoulement de l’urine , en plaçant une sonde de gomme élastique dans la vessie, par l’urètre. En résumé , la méthode sus-pubienne est loin d’exposer à tous les graves inconvéniens qu’on lui attribue, et les cures nombreuses obtenues par son moyen prouvent au contraire en sa faveur. On peut consulter à ce sujet la thèse de mon compatriote et condisciple, le docteur Hunault , intitulée : Recherches comparatives sur la lithotomie. Paris, 1824. On a surtout reproché à cette méthode de donner lieu à des accidens funestes , résultant de l’infiltration urineuse. Des expériences faites récemment à cesujet par mon ami , M. Pinel- Grandchamp , et qu’il vient de communiquer h l’Académie royale de Médecine, démontrent la possibilité d’éviter ces épanchemeDS , quelle que soit l’étendue de la plaie de la vessie , par l’application de la suture. Les résultats constamment heureux qu’il a obtenus et que j’ai observés, permettent d'espérer que peut-être 011 pourra , plus tard , donner par ce moyen plus de certitude au succès de la faille hypogastrique. Noie du Trad. )

TAILLE RECTO- VESICALE.